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COLANGITIS
DEFINICIÓNLa colangitis, también conocida como Colangitis aguda
ascendente o Sepsis Biliar, se refiere a una inflamación y/o infección de los conductos hepáticos y biliares comunes asociados con la obstrucción del conducto biliar común.
Favorece el paso de gérmenes a la circulación portal y linfática, produciendo episodios de bacteriemia con
septicemia o sin ella.
Descrita por Jean-Martin Charcot en 1877
CLASIFICACION
Colangitis aguda (ascendente) (tratada en este artículo
Colangitis esclerosante relacionada con SIDA
La colangitis aguda suele clasificarse de acuerdo a su gravedad en colangitis leve (si solo presenta la triada de Charcot) y colangitis
grave (Si se complica con la pentada de Reynolds o desencadena choque
séptico).
Clasificación de Longmire
entidad en 5 tipos:
colangitis aguda secundaria a colecistitis aguda,
colangitis no supurativa aguda,
colangitis supurativa aguda,
Colangitis supurativa aguda obstructiva
colangitis supurativa aguda acompañada de absceso hepático.
Tokyo Guidelines – Criterios para el manejo de esta enfermedad, que
clasifica a los pacientes en 3 grupos:
Colangitis Leve (Grado I), cuando responde al tratamiento
Colangitis moderada (Grado II), cuando no responde al tratamiento pero no hay
compromiso orgánico
Colangitis Grave (Grado III) cuando está asociada con la aparición de disfunción
orgánica.
EPIDEMIOLOGÍALa prevalencia de colelitiasis en la
población general es de aproximadamente un 10-15% en Estados Unidos y en Europa.
En los pacientes con colelitiasis asintomática,
La mortalidad de la colangitis aguda, que era cercana al 50% antes de la década de los ochenta,
ha descendido de forma relevante desde la introducción rutinaria de las técnicas endoscópicas para el drenaje de la vía biliar obstruida, siendo actualmente del 3-10%.
La colangitis es resultado:
complicación del 1% de los casos de colelitiasis
Incidencia en personas
> 70a
Prevalencia en EEUU de 2 casos por cada 1000 admisiones
hospitalarias (2011).
La colangitis aguda secundaria a cálculos
biliares
predominante en mujeres
La edad predominante
personas > 70a
trastorno inusual en
personas < 50a
ETIOLOGÍA
La obstrucción del conducto biliar común causa una rápida proliferación de bacterias en el árbol biliar, principalmente E. Coli
Las causas más comunes de obstrucción del conducto biliar son los cálculos que migran de la vesícula biliar
Las causas secundarias incluyen estenosis, las cuales forman después de la cirugía o la endoscopia o que puede ser secundaria a colangitis esclerosante, quistes, divertículos, malformaciones congénitas; coledococeles, pancreatitis, neoplasias de páncreas o del colédoco
Parásitos (Ascaris lumbricoides o Fasciola hepatica) obstrucción en un tubo de drenaje, o una compresión extrínseca.
También se puede ocasionar por contaminación iatrogénica de un árbol biliar obstruido por Colangiopancreatografía Retrógrada Endoscópica (CPRE) o colangiografía transhepática percutánea (CTHP).
Causas menos comunes incluyen la colangitis esclerosante primaria y la colangitis esclerosante asociada con el VIH.
MICROBIOLOGÍA
FISIOPATOLOGÍA
En condiciones normales, las vías
biliares son estériles:
El esfínter de Oddi, evita el reflujo de microorganismos a partir del tracto
digestivo.Factores inmunológicos hepáticos
Función fagocitaria células de Küpffer presentes en los
sinusoides
Propiedades antibacterianas de las sales biliares
Secreción local de IgA
Se ha observado que la vía biliar está colonizada
16% de los pacientes
sometidos a cirugía
abdominal no biliar,
44% de las colangitis crónicas,
50% de los casos con
obstrucción de la vía biliar,
72% de los pacientes con colangitis
90% de los pacientes con
ictericia secundaria a coledocolitiasi
s.
La colonización bacteriana de la vía biliar
Obstrucción de su luz (Principalmente)
FACTORES
La vía ascendente es la principal puerta de
entrada de microorganismos, procedentes del
duodeno
Elevación de la presión de la VB
debido a la obstrucción del colédoco distal.
la presión se transmite retrógradamente hacia la
VB intrahepática y produce disrupción de las uniones intercelulares a nivel hepatocelular,
Provoca la translocación de bacterias y
endotoxinas de la VB hacia el sistema
vascular –el llamado reflujo colangio-venoso-
septicemia, sepsis grave, shock
refractario, falla multiorgánica y
muerte.
La hiperbilirrubinemia presente, también altera los factores inmunológicos de la
VB
También puede producirse colonización bacteriana por
siembra hematógena a partir del sistema venoso
portal y linfáticos periductales, pero esta ruta es mucho menos común
MANIFESTACIONES CLINICAS
En los pacientes con colangitis a menudo hay una historia previa de patología biliar
colelitiasis, colocación de una prótesis biliar y
cirugía de vesícula biliar, entre otras,
incluido el antecedente de
colangitis.
La edad media de los pacientes es de
50 a 60 años.
Las manifestaciones clínicas se extienden
desde una sintomatología leve, sobre todo en las
fases iniciales, hasta una sepsis fulminante.
La fiebre es el síntoma más constante, ya que está presente en
más del 90% de los casos.
En aproximadamente 2 tercios de los casos se aprecia ictericia
70% dolor en el hipocondrio derecho.
La tríada de Charcot completa está presente hasta en la mitad de los
pacientes.
TRIADA DE CHARCOT
En 2 tercios de los pacientes son prominentes los escalofríos, que suelen correlacionarse con la presencia de
bacteriemia.
Aproximadamente un 30% de los enfermos presenta hipotensión y entre el 10-20% letargia o confusión mental.
La inestabilidad hemodinámica y la alteración del nivel de conciencia, junto a la tríada de Charcot, constituyen la “péntada” de Reynolds, descrita por este autor en 1959.
Este síndrome está presente en alrededor del 3-14% de los casos y suele indicar la presencia de una colangitis muy grave.
PENTADA DE REYNOLDS
Se aprecia fiebre elevada, ictericia y dolor intenso a la palpación en el
hipocondrio derecho.
La presencia de signos de irritación peritoneal puede observarse en el 14-
45% de los pacientes.
Dolor abdominal, HD / MG puede ser intermitente, agudo, tipo cólico o sordo, puede irradiarse a la
espalda o debajo del omóplato derecho
Ictericia (triada de Charcot).
Cuando se añade confusión mental y shock se denomina Pentada de Reynolds, se
asocia con una colangitis supurada grave.
EXPLORACIÓN FÍSICA
Esta entidad suele cursar con leucocitosis con desviación a la izquierda,
elevación importante de la proteína C reactiva
Elevacion de la velocidad de sedimentación globular.
La elevación de las enzimas hepáticas es prácticamente constante, sobre todo de las indicadoras de colostasis (ALP – GGT)
Las fosfatasas alcalinas y la gammaglutamiltranspeptidasa están elevadas en más del 90% de las ocasiones,
los valores de bilirrubina están por encima de la normalidad en el 70-90% de los enfermos.
EXAMENES LABORATORIO
Entre el 20 y el 80% de los enfermos presentan bacteriemia asociada.
El pronóstico de la enfermedad es variable, siendo especialmente grave en pacientes
con obstrucción completa de la vía biliar,
DIAGNÓSTICOEl diagnóstico se basa en la presencia de una clínica compatible, asociada con la existencia de marcadores biológicos de inflamación y alteración de las pruebas hepáticas, y con alteraciones de las vías biliares observadas en las técnicas de imagen.
• a) historia de enfermedad biliar; • b) manifestaciones clínicas compatibles; • c) alteraciones de laboratorio con signos inflamatorios y de obstrucción de la vía biliar,• d) técnicas de imagen indicativas de la presencia de obstrucción biliar o que muestren una etiología capaz de causar colangitis.
Tokio Guidelines ha establecido criterios diagnósticos basados en 4 puntos:
TÉCNICAS DE IMAGENLas técnicas de imagen no invasivas
Ecografía
Tomografía Computarizada (TC)
Colangiorresonancia magnética (CRM).
TECNICA DE ELECCION INICIAL: por su costo,
su facilidad de realización y la ausencia
de efectos
Aunque su sensibilidad para el diagnóstico de
litiasis vesicular es muy elevada
Para la detección de la presencia de coledocolitiasis es poco sensible (50%
de los casos)
ECOGRAFÍA
La ecografía endoscópica es una técnica invasiva muy sensible
Hallazgo de obstrucción de la vía biliar asociada.
Es muy útil cuando la causa de la colangitis es un tumor pancreático.
• Su costo es superior al de la ecografía, • la emisión de radiaciones• Contraindicada durante el embarazo• El empleo de contraste, que puede ser deletéreo en pacientes con insuficiencia renal, • No se puede diferenciar entre estenosis benigna y maligna.
Sin embargo, no permite detectar la presencia coledocolitiasis
Su sensibilidad para la detección de litiasis vesicular biliar es inferior a la de la ecografía.
La TC - detección de abscesos hepáticos
DESVENTAJAS
TC
•Superior a la ecografía en la detección de ColedocolitiasisVENTAJAS
• demuestra la causa y localización de la obstrucción de las vías biliares en un paciente con colangitis,
•Sensibilidad = 95%•Especificidad = 94%.
•Su sensibilidad para diferenciar entre las estenosis benignas y las malignas es del 88%.
•Costo•No puede aplicarse en pacientes con prótesis metálicas o claustrofobia•No permite realizar el drenaje de la vía biliar.DESVENTAJAS
Procedimiento más sensibleDiagnóstico de la presencia de obstrucción (97% de los
casos)Coledocolitiasis (98%),
Permite diferenciar entre estenosis
benigna y maligna
Procedimiento invasivoRiesgo de colangitis, hemorragia digestiva,
perforaciónpancreatitis
Utilización:• Procedimiento
Terapeutico
Permite además, la obtención de muestras
biópsicas para confirmar el diagnóstico anatomopatológico.
CPRE
DIAGNÓSTICO DIFERENCIALColecistitis Aguda
Pancreatitis
Hepatitis
Abscesos Hepáticos
Pielonefritis en lado derecho
Neumonía del lóbulo inferior del pulmón derecho
Apendicitis aguda
Úlcera péptica duodenal
Obstrucción intestinal
Litiasis renal derecha
Cólico Biliar.
TRATAMIENTO
Cuadros Clínicos moderados,
• Estabilidad hemodinámica, • Tx = Médico• Antibióticos• Cuidados de soporte
• Aporte de fluidos y electrólitos, • corrección de la coagulopatía si está presente• analgesia
Criterios de gravedad
Enfermedad progresiva
Drenaje urgente de la vía biliarAsociado con la terapia médica descrita con anterioridad
Tx ANTIMICROBIANOLa Actividad
antimicrobiana frente a las bacterias causantes
de la infección
La gravedad del cuadro clínico
los factores propios del huésped• Función renal o
hepática• antecedentes de
reacciones alérgicas
La adquisición de la infección en el
ámbito comunitario u hospitalario
la presencia previa de manipulaciones o
cirugía de la vía biliar.
Piperacilina 4grs i.v./8h.
Tazobactam 4.5grs i.v./8h.
Ciprofloxacino 200mgsi.v./12h.
Ceftriaxona 1gr i.v/24h.
Metronidazol 500mgs i.v/8h.
Analgésicos, antiinflamatorios y antipiréticos.
DRENAJE DE LA VIA BILIAR•La descompresión de la vía biliar es esencial en los pacientes concolangitis.
•Esta descompresión puede realizarse mediante 3 procedimientos:
•Vía endoscópica,
•Mediante un sistema de acceso percutáneo transhepático
•Cirugía abierta biliar.
Mediante la práctica de una CPRE, es el procedimiento de elección
DRENAJE BILIAR ENDOSCÓPICO
•Definición de la anatomía de la vía biliar•Identificación de otra patología simultánea (estenosis biliares o quistes coledocales)•Muestreo de Bilis para análisis microbiológico•Biosia de tejidos para estudios histológicos•Proporciona una terapéutica eficaz definitiva de la infección
VENTAJAS
Consiste en la colocación de un catéter, guiado por ultrasonidos o por fluoroscopia
En el interior de un conducto biliar intrahepático y/o en el colédoco
En los centros con experiencia se puede obtener más de un 90% de éxito terapéutico.
Indicación estaría reservada a pacientes en los que no se puede realizar un DBE
Las complicaciones más importantes del DBTP
hemobilia, la hemorragia intraabdominal, la sepsis, el neumotórax o hidrotórax y la pancreatitis
DB Transhepático conAcceso Percutaneo
Es raramente una terapéutica de primera línea = morbilidad y mortalidad
asociadas. En los pacientes graves la mortalidad
En este tipo de cirugía se realiza una coledocotomía y se inserta un tubo en T para la descompresión del
árbol biliar.
Su realización de emergencia está reservada a pacientes con alteraciones anatómicas o con fracaso de las técnicas
de drenaje biliar
Drenaje Biliar Quirúrgico
Insuficiencia Renal Aguda
Perfusión Renal = Bacteriemias Agravadas
Perfusión Renal = Bilirrubina
Abscesos Intrahepáticos
Por falla en el Tratamiento de las Colangitis Agudas
COLANGITIS PIOGENA RECURRENTE
(Colangiohepatitis)
COMPLICACIONES
