癌治療のコスト考察； 特に肺癌の最新治療について

平成２８年４月４日 日本赤十字社医療センター 化学療法科部長

國頭 英夫

資料１－２

肺がんの予後（５年生存率）

I期 II期

III期

IV期

全体

日本（がん研究振興財団）

日本（全国がんセンター協議会）

71.7% 83.6%

38.3% 49.0%

18.6% 22.9%

4.3% 5.0%

35.8% 44.6%

米国 （American Cancer Society HP ‘16）

49% 30% 5~14% 1%

英国 （Cancer Research UK HP ‘16）

35% 20% 6% 10%

1

2

がん細胞の特徴

増殖シグナルの自己完結

増殖抑制シグナルへの不応性

浸潤と転移

無限の自己複製能力

血管新生

細胞死からの回避

Hanahan and Weinberg, Cell, 100, 57-70, 2000

3

Metastasis Angiogenesis

myc cyclin D1

Jun Fos

R R

EGFR Signal Transduction in Tumor Cells

K K

Gene transcription and

cell cycle progression

MAPK

MEK

RAS RAF

SOS

GRB2

Proliferation

PI3-K

AKT

Inhibition of

apoptosis

P P

P

4

肺がんの種類 形態分類 バイオマーカー（増殖メカニズム）による分類

腺癌

扁平上皮癌

5

Gefitinibの登場による 生存期間の変化

EGFR遺伝子変異有り EGFR遺伝子変異無し

JCO 2008;26:5589 After approval群：2002年7月から2004年12月まで Before approval群：1999年1月から2001年7月まで

6

分子標的薬剤の治療

• 効果：当たると大きい

– 「標的」を外すと全く無効

– 全員に効くわけではない；事前に「標的」で患者選択を行うことが何より重要

• 限界：いずれ効果はなくなる（耐性）

– 腫瘍を根絶させることはできない（らしい）

– 通常1年内外で効果は失われる（例外的に3年以上続くものもあるが）

7 7

抗がん剤の薬価（1ヶ月あたり）

50歳男性・BH 170cm, BW 68kg, BSA 1.784 8

正常細胞 がん細胞

DNA (遺伝子)

勝手にどんどん増え出す (細胞周期・増殖抑制回路の異常)

周囲とのつきあいがおかしくなる (細胞接着の異常)

薬が効かなくなる (薬剤耐性)

まともに育たない (分化異常)

生体防御から免れる (免疫系の異常)

免疫細胞

血管を呼び寄せ、血管に出入りする (血管新生と転移の始まり)

死ななくなる (細胞死の異常)

9

9

PD-1抗体およびPD-L1抗体の作用機序 ・抗腫瘍活性をもつTリンパ球に表面にはPD-1分子が発現しており、これが腫瘍表面のPD-L1もしくはPD-L2と結びつくと、活性が落ちる。 ・PD-1受容体などを抗体でブロックすることにより、このnegative signalingを遮断し、Tリンパ球の抗腫瘍活性を回復させる。

10

Overall Survival

Presented By David Spigel at 2015 ASCO Annual Meeting

CheckmMate 017試験OS

11

Nivolumab is coming…

• 有効率はさほど高くない（20～30％？）

• 有効例での効果持続期間は非常に長い

–「もしかしたら治ったのか？」

• 有効な集団が治療前に特定できない

• 有効例では、いつまで使うべきか不明である

–ということはずっと投与を続けるのがデフォルト

• 「無効」例で、「pseudoprogression」がある

–やめどき（諦め時）がわからない

12

Topalian. SL, et al. N Engl J Med. 2012;366:2443-54 13

各種治療法比較

特性

化学療法

分子標的薬剤

血管新生阻害剤

Checkpoint

inhibitor

効果 （持続期間）

小〜中 （4〜6ヶ月）

大 （1〜＞2年）

小 （+2〜3ヶ月）

大 （＞2年？）

患者選択 （有効率）

不可 （30〜50％）

可能 （70〜90％）

不可 （不明）

不可 （20〜30％）

有効時 継続投与

△ （維持療法）

○ ○ ○

無効時 継続投与

× △ (beyond PD)

×

○

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治療コスト

薬剤 単価 （円）

一回投与量 スケジュール 年間コスト （円）

イレッサ (Gefitinib)

￥6,712.7 (250 mg)

250 mg 一日一回

連日 2,450,135

アレセンサ (Alectinib)

￥6614.60 (150 mg)

300 mg 一日二回

連日 9,657,316

オプジーボ (nivolumab)

￥150, 200 (20 mg) ￥729, 849 (100 mg)

3 mg/kg BW60 kgだと 180 mg (￥1,330,649)

2週に一回 34,596,874

15

オプジーボの登場

0 2 0 0 4 0 0

エンド キサン

フ ルオロウラ シル

UFT

ビンデシン

カ ルボプラ チン

ネダプラ チン

ド セタ キセル

ゲムシタ ビン

ノ ギテカ ン

ゲフ ィ チニブ

ジオト リ フ

nab-パク リ タ キセル

ク リ ゾチニブ

オプジーボ

万円 後発 先発

50歳男性・BH 170cm, BW 68kg, BSA 1.784

日本経済新聞 2015/8/6

16

Nivolumab is coming…

• 有効な集団が治療前に特定できない

• 有効例では、いつまで使うべきか不明である

• 「無効」例でも、「pseudoprogression」があるので、やめどき（諦め時）がわからない

• 日本の肺癌は2015年推定13万人、非小細胞肺癌は10万人強、少なく見積もっても5万人が対象：1年間使うとすると…

• 3500万円ｘ5万人＝1,750,000,000,000円

17

各国医師とのpersonal communication

• アメリカ – こんなに有効な治療を使わないわけにはいかない。

• ヨーロッパ – 有効な患者を選ばないといけない。いまのヨーロッパ

全体で使えるようにはならない

• アジア – 今のコストで、自国で保険償還される日が来るとは思

えない。さらなる臨床試験は絵空事である

• 日本 – 夢の新薬だ！コストは。。。だけど、投与せざるを得な

い。。。

18

R&D effeciency (Eroom’ Law)

9年ごとに開発コスト倍増

Nat Rev Drug Discov 2012 Scannell

19

我が国の医療費について（１）

20

我が国の医療費について（２）

21

我が国の医療費について（３）

22

がん罹患率～年齢による変化

23

「破滅」の根拠

• これは「一つの疾患に対する一つの薬」に過ぎない

– 新規薬剤は次々と開発、開発コストは上昇の一途

– ジェネリックが出るころにはすでに次に交代

• 「死」をタブーにしたまま、医学は「進歩」し続ける

– 「寿命120年時代」

• 超高齢社会では癌を含め病人は増える

– 救命センターも高齢者ばかり

• 医学・医療では、コストの議論は異端である

– 「コストは国が考えるべきだ」

– 「医療経済は、現場の問題ではない」 24

National Institute of Public Health, Japan

医薬品の費用対効果

既存薬(A)と新薬(B)はどちらが効率的か？

条件：薬はどちらも１年間投与

年間費用は A薬：100万円／人

B薬：150万円／人

効果は5年後生存数

100人中 A薬：60人生存

B薬：80人生存

25

National Institute of Public Health, Japan

医薬品の費用対効果分析

既存薬(A)と新薬(B)はどちらが効率的か？

費用 効果

A薬 1億円 60人

B薬 1.5億円 80人

費用効果比

= 167万円／Life Saved

= 188万円／Life Saved

／

／

・B薬はA薬よりも効率が低いので従来通りA薬を使う？

・B薬の効果が95人（CE比=158万円/LS）だとしたらB薬を使う？

→医療としてはより効果の高い薬を求めるのは当然 重要なのは追加の5千万円を払う価値があるかどうか

26

National Institute of Public Health, Japan

CERとICER

A:対照薬、B:新薬

Cost Effectiveness Ratio (CER)：費用効果比

費用(B) = 効果(B)

Incremental Cost Effectiveness Ratio (ICER)：増分費用効果比

費用(B)－費用(A) ＝ 効果 (B)－効果(A)

27

National Institute of Public Health, Japan

医薬品の費用対効果分析

既存薬(A)と新薬(B)はどちらが効率的か？

費用 効果

A薬 1億円 60人

B薬 1.5億円 80人

費用効果比

= 167万円／Life Saved

= 188万円／Life Saved

／

／

1.5億円－1億円 増分費用効果比＝ ＝ 250万円／Life Saved 80人－60人

28

ICR webより

ICR webより五十嵐中先生 29

WHOによる基準

• 各国の経済事情によって異なる

• 大まかに一人当たりGDPを目安：ICER per QALYが

–この1倍以下：very cost effective

–1～3倍：cost effective

–3倍を越える：cost ineffective

• 日本：2015年で約394万円（IMF推定名目ＧＤＰ）

Health Econ 2000; 9: 235-51

Lancet Oncol 2011; 12: 933-80 30

余命一年にかけるコスト

• 余命が１年と告知

• 健康な状態で余命を１年延ばすために 支払うことができる金額

– 「払わない」 32.8％ 18.2%

– 100万円未満 24.3％ 10.9%

– 100-500万円 27.2％ 25.4%

– 500-1000万円 9.5％ 25.4%

– 1000-5000万円 3.6%

– 5000万-1億円 0.4% 18.2%

– 1億円以上 0.1%

– 無回答 2.1%

日本経済新聞2009年01月04日 医学部4年生アンケート

31

費用対効果の解析では不十分

New Engl J Med 2015; 373: 1797 32

The conventional ICER analysis would not suffice, because…

対照群（標準治療）のコストも高くなるから、「それに比べて」だと本当のコストがマスクされてしまう。

「高い薬」はどんどん出て来る。しかもrare diseases（千人単位）ではなくcommon diseases（百万人単位）に対して出て来る。財政を逼迫する。

33

破滅の回避

• 「適正」薬価 – 費用対効果を考慮

– 競合品（「二番煎じ」）の扱い

– 承認にあたっての規制緩和

• 「適正」使用 – 有効例に対し必要最小限度に

– 無効例に対し使用を控える／打ち切る

– 保険査定の厳格化

• 総量規制 – 高額療養費見直し？

– 年齢制限？（現時点で、ニボルマブ投与最高齢は100歳） 34

販売名 オプジーボ点滴静注 ソバルディ錠 ハーボニー配合錠

薬効分類 その他の腫瘍用薬（注射薬） 抗ウイルス剤（内用薬） 抗ウイルス剤（内用薬）

成分名 ニボルマブ（遺伝子組換え） ソホスブビル レジパスビル アセトン付加物／ソホスブビル

薬価収載日等

26年９月 ※ 非小細胞肺がんに係る承認は27

年12月

27年５月 27年８月

薬価 (28年度～)

20mg１瓶 150,200円 100mg１瓶 729,849円

１錠 42,239.60円 １錠 54,796.90円

効能・効果／特徴等

○ 根治切除不能な悪性黒色腫／切除不能な進行・再発の非小細胞肺がん

○ 生存期間が既存の薬に比べて大幅に延長

○ ジェノタイプ２のＣ型肝炎

○ 高い治癒率

○ インターフェロンの併用不要

○ ジェノタイプ１のＣ型肝炎

○ 高い治癒率

○ インターフェロンの併用不要

主な用法・用量等

○ 非小細胞肺がんの場合、１回３mg/kg（体重）を２週間間隔で点滴静注

→ 体重60kgの成人に対し、１年

間継続して投与が行われた場合、 約3,500万円の医療費が必要

○ １日１回１錠を12週間経口投与 → 12週間で約355万円の医療費が

必要

○ １日１回１錠を12週間経口投与 → 12週間で約460万円の医療費が

必要

（参考）

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