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埼玉医科大学病院Saitama Medical University Hospital
Copyright © 2013 Saitama Medical University Hospital. All rights reserved.
感染症科・感染制御科
感染症に対する基本的な考え方
1.発熱=感染症、ではありません
2.病原微生物と生体との関係
発熱があればすぐに感染症と考え抗菌薬や解熱薬を使用し
がちですが、実際には感染症以外で発熱を呈することがたくさ
んあります。不明熱(fever of unknown origin; FUO)として入院し
た患者においては、30~40%が感染症、10~25%が悪性腫瘍、
10~25%が膠原病で全体の約2/3を占め、残りの約1/3がその他
の疾患および原因不明となっています。
したがって、感染症の存在を疑うためにはそれなりの証拠が
必要ですし、病原微生物の存在を常に意識しておかなければな
りません。
まず「感染」とは病原体が生体内に侵入・定着・増殖し、生体に
何らかの病的変化を与えることをいいます。しかし必ずしも発病
を意味するものではありません。つまり症状として現れなくとも
感染が成立することがあります(不顕性感染)。次に「感染症」と
は感染によって炎症を生じた状態であり、自覚的あるいは他覚
的症状を示していわゆる発病している状態です(顕性感染)。一
方、菌は存在するが菌量が少なく炎症反応の上昇が認められな
いものを「定着」と定義します。病原体と生体との関係は大きくこ
の3つに分けられますが、このほかにも我々が病原微生物を検
出しようとして検体を採取するときに誤って本来関係のない菌
が紛れこんでしまうことがありえます。これを「コンタミネーショ
ン」といい、微生物検査の評価の際は常にコンタミネーションの
ことを考えておく必要があります。これらの4つの定義を模式化
すると図のようになります。
微生物が生体に定着し、ある程度の量まで増え生体の防御能
が低下すると感染を呈します。さらに生体に炎症を生じさせるよ
うになると感染症になるのです。
3.分離菌と感染症の関係
細菌検査で菌が分離されたからと言って、その菌が感染症の
原因菌と確定されるわけではありません。分離された菌が感染
症の原因菌と判断するには根拠が必要です。逆に菌が分離され
ていないからといって、ある菌が感染症の原因菌でないともい
えません。
一般に常在菌とされる菌種(α-Streptococcus, Neisseria, CNS
(コアグラーゼ陰性ブドウ球菌))では、分離されても定着・保菌
(colonization)と考えます(一部には常在菌で炎症を起こすこと
もあります)。MRSAや緑膿菌は入院患者や基礎疾患を有する患
者にはしばしば常在しているため、分離されてもほとんどの場
合は定着菌です。逆に、病原性が高い菌(肺炎球菌やインフルエ
ンザ菌など)では定着よりも感染症を起こす頻度が高いです。
したがって治療を考慮する際は、ある程度原因菌を推測した
うえで、経験的に抗菌薬を選択すること(empiric therapy)が重
要となります。例えば敗血症の診断には血液培養における病原
微生物の検出が必須と以前は考えられてきましたが、Sepsis(セ
プシス)の診断には必須でなくなりました。また血液培養検査で
は検体採取手技によりコンタミネーションが生じることがしばし
ばあります。したがって培養検査を過大評価しないことも重要で
す。
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4.耐性菌が分離された場合の考え方
細菌検査でMRSA などの耐性菌が分離された場合、以下の
5つの項目を確認しましょう。まず細菌検査結果から(1)菌量
(2)グラム染色における貪食像、患者の状態から(3)全身の
炎症反応(4)局所の炎症反応(5)患者の全身状態、です。
これらを総合的に判断するのですが、分離された耐性菌が感
染症の原因菌である割合はわずか 10%ほどと考えられていま
す。
感染症の原因菌であると判断した場合のみ、その耐性菌に
有効な抗菌療法を検討しますが、それ以外の場合は定着であ
るため、抗菌療法は必要なく院内感染防止対策(ほとんどの
場合は接触感染防止対策)を行えば充分です。
感染症科・感染制御科
感染症に対する基本的な考え方