参考様式第１－１号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　आधार फारम १ – १ 　

特定技能外国人の履歴書विशेष सीप भएकाविदेशीहरूको व्यक्ति�गत विरण

① 氏名१ नाम

英字अंगे्रजीमा

② 性別२ लि%ंग

男・女पुरुष・मविह%ा

漢字खान्जीमा

③ 生年月日३ जन्म मिमवित

年　　月　　日ष- मविहना तारिरख

④ 国籍・地域४ रामि0यता・क्षेत्र

⑤ 十分に理解できる言語५ राम्रोसँग बुझ्ने भाषा

⑥ 本国又は居住国における住所६ जापान अथा हा% बसोबास गरिररहेको ठाउँको ठेगाना

（電話　　　　－　　　　－　　　　　）(फोन - - )

⑦ 学 歴 ・ 職 歴७ शैक्षिक्षक योग्यता ・कामको अनुभ

年ष-

月मविहना

最終学歴・主たる職歴अन्तिन्तम शैक्षिक्षक योग्यता・मुख्य कामको अनुभ

⑧ 資格・免許८ योग्यता・अनुमवितपत्र

⑨ 過去に技能実習生として本邦に在留していた場合は，その在留歴९ यो भन्दा पविह%े प्राविमिधक ताक्ति%मको %ाविग जापानमा बसेको भए, त्यसको विरण

年ष-

月मविहना

在留資格बसाइको योग्यताको

所属機関等काम गरेको संस्था आदिद

監理団体पय-ेक्षक समूह

（注意）ध्यान दिदनुपनP कुराहरू１　①の「英字」及び「漢字」氏名は，旅券上の表記を記載すること。१ १ को 「अंगे्रजी र「खान्जी」को नाम, पासपोर्ट-को नाम %ेख्ने। ２　⑤は，特定技能外国人が十分に理解できる言語（母国語に限らない。）について記載すること。२ ५मा राम्रोसँग बुझ्ने भाषा(मातृभाषा बाहेक)को बारेमा %ेख्ने। ３　⑨は，在留資格「技能実習」をもって本邦に在留していた期間，実習実施者（機関）及び監理団体（団

体監理型技能実習の場合のみ）について詳細に記載すること。३ ९मा विदेशमा बसेको विकक्तिसममा「प्राविमिधक ताक्ति%म」को %ाविग जापानमा बसेको समय, ताक्ति%म गराउने विनकाय (संस्था) र पय-ेक्षक

समूह (कौश% प्रक्तिशक्षणको भएमा समूहगत रुपमा पय-ेक्षण गनP) को बारेमा विबस्तृत जानकारी %ेख्ने।

上記の記載内容は，事実と相違ありません。माक्तिथ %ेखिखएका सबै कुरा सत्य हुन्।

　　　　年　　　月　　　日　　作成 ष- मविहना तारिरख बनाइएको

特定技能外国人の署名विशेष सीप भएका विदेशीको हस्ताक्षर

参考様式第１－３号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　आधार फारम १ भाग – ३

健康診断個人票स्ास्थ्य जांचको व्यक्ति�गत फारम

氏　名नाम

生年月日जन्म　मिमवित

年　月　日ष- मविहना तारिरख

検診年月日जांच गरेको ष- मविहना तारिरख

年　月　日ष- मविहना तारिरख

性　　別लि%ंग

男　・　女पुरुष・मविह%ा

年　　　齢उमेर

歳ष-

業務歴कामको विरण

血 　 　 圧 （mmHg）रक् तचाप（mmHg）

貧血検査एविनमिमयाको जांच

血 色 素 量 （ /g dℓ）सेतो र�कोषको मात्रा（ /g dℓ）

赤血球数（万/mm³）रातो र�कोषको संख्या（万/mm³）

既往歴क्तिचविकत्सा विबस्तृत विबरण

肝機能検査क%ेजोको काय-क्षमताको जांच

Ｇ　 Ｏ 　Ｔ　（ /IU ℓ）Ｇ　 Ｐ 　Ｔ　（ /IU ℓ）

- γ Ｇ Ｔ Ｐ　（ /IU ℓ）

自覚症状आफै थाहा हुने %क्षण

血中脂質検査रगतमा बोसोको स्तरको जांच

LDL コ レ ス テ ロ ー ル（ /mg dℓ）LDL को%ेस्रे्टरो% （ /mg dℓ）HDL コ レ ス テ ロ ー ル（ /mg dℓ）HDL को%ेस्रे्टरो% （ /mg dℓ）ト リ グ リ セ ラ イ ド （ /mg dℓ）दि\ग्लिग्%सराइड （ /mg dℓ）

他覚症状अरुबार्ट पविन थाहा हुने

%क्षण

血 　糖 　検 　査　 　（ /mg dℓ）रगतमा सुगरको जांच （ /mg dℓ）尿検査विपसाबको जांच

糖सुगर

蛋　白प्रोदिर्टन身 長 ( )cm

उचाइ ( )cm体 重 ( )kgजन ( )kg

心電図検査ई%ेक्\ो-कार्डिडंयोग्राम जांच

その他の検査त्यस बाहेकको जांच

ＢＭＩ 医師の診断डाक्र्टरको सल्%ाह

腹　　囲 ( )CMपेर्टको गो%ाइ( )CM 視 力 देख्ने

右दाविहने

（　　　　）

क्षमता 左देबे्र （　　　　）

聴 力सुने्न

क्षमता

右 1,000Hz　 4,000Hzदाविहने1,000Hz　 4,000Hz

１ 所見なし　　２ 所見あり१ सामान्य २ असामान्य１ 所見なし　　２ 所見あり१ सामान्य २ असामान्य

備　考दिर्टप्पणी

左 1,000Hz　 4,000Hzदेबे्र1,000Hz　 4,000Hz

１ 所見なし　　２ 所見あり१ सामान्य २ असामान्य１ 所見なし　　２ 所見あり१ सामान्य २ असामान्य

結核等क्षयरोग आदिद

胸部エックス線検査छातीको एक्स-रे जांच

フィルム番号विफल्म नं

　　直接　　　　　　間接 प्रत्यक्ष अप्रत्यक्ष 　　撮影　　　年　月　日 खिखचेको ष- मविहना गते

.Noनं所見：दिर्टप्पणी:

（注意）ध्यान दिदनुपनP कुराहरु

１　ＢＭＩは，次の算式により算出すること。　　　　　　　　体重 ( ㎏ ) 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　身長( )m ²

१ ＢＭＩ %ाई त%को सूत्र प्रयोग गरेर पत्ता %गाउने ＢＭＩ ＝जन ( ㎏ ) 　　　　　　　　　　　 उचाइ( )m ²２　「視力」の欄は，矯正していない場合は（　）外に，矯正している場合は（　）内に記入すること。२ 「देख्ने क्षमता」को स्तंभमा सुधार भएको खण्डमा （　）को बाविहर, सुधार नभएको खण्डमा （　）को क्षिभत्र %ेख्ने। ３　「胸部エックス線検査」の欄に異常所見がある場合は，喀痰検査を実施し，活動性結核を否定すること。३ 「छातीको एक्स-रे जांच」को स्तंभमा असामान्यता देखिखएको खण्डमा थुकको जांच गरेर क्षयरोगका विकर्टाणुहरुको सकृयता जांग गनP। ４　「医師の診断」の欄は，異常なし，要精密検査，要診療等の医師の診断を記入すること。४ 「डाक्र्टरको सल्%ाह」स्तंभमा असामान्य छ छैन, अन्या जांचको आश्यकता आदिदका बारेमा डाक्र्टरको दिर्टप्पणी %ेख्ने। ５　現在治療中の疾病があるときには，「現病歴，病名等医学的に特記すべき病状を記載すること。また，その

場合は，処方されている全ての薬剤について備考欄に記載すること。५ 　हा% उपचार गराइरहेको रोग भएमा, 「हा%को रोगको विबस्तृत विबरण, रोगको नाम आदिद क्तिचविकत्सकीय विनर्दिदंष्ट दिदनु पनP रोगको अस्था

उल्%ेख गनP। साथै, क्तिचविकत्सक%े उल्%ेख गरिरएको सबै औषधीहरुको दिर्टप्पणी स्तंभमा %ेख्ने।

前記の者は，本邦において安定・継続的に就労活動を行うことについて，上記に示す感染症に感染しておらずまた，健康上の支障はありません。

माक्तिथ %ेखिखएका विरणको व्यक्ति�मा जापानमा स्थिस्थरताका साथ विनरन्तर रूपमा काम गन-को %ाविग माक्तिथ %ेखिखएका सरुा रोग न%ागेको र स्ास्थ्यका विहसाब%े पविन कुनै समस्या छैन।

作成年月日　　　　　年　　　月　　　日बनाएको दिदन सा% मविहना तारिरख

ＢＭＩ＝

（医　　師）署名(डाक्र्टर) हस्ताक्षर

参考様式第１－３号（別紙）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　आधार फारम १ भाग – ३

受診者の申告書जाँचको रिरपोर्ट-

私は，通院歴，入院歴，手術歴，投薬歴の全てを医師に申告した上で，医師の診断を受けました。

मै%े, अस्पता%मा गएको इवितहास, अस्पता%मा भना- बहेको इवितहास , शल्यविuया को इवितहास, क्ति%इरहेको औषधीको इवितहास सबैको बारे डाक्र्टर%ाई भविन, सोविह अनुरुप डाक्र्टरको विनदान /डाइग्नोक्तिसस पाए।

作成年月日　　　　　年　　　月　　　日बनाएको दिदन सा% मविहना तारिरख

申 請 人 の 署 名घोषणा गनP मान्छेको हस्ताक्षर

　　　　　　　　　　　　　　　

参考様式第１－５号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　आधार फारम १ भाग – ५ 　 　

特定技能雇用契約書विशेष सीपको रोजगार सम्बन्धी सम्झौता पत्र

特定技能所属機関　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　（以下「甲」という。）とविशेष सीप भएका विबदेशीहरु संग्%न संस्था 　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　(त% 「पविह%ो पक्ष」 भन्ने|) र

特定技能外国人（候補者を含む。）　　　　　　　　　　　　　　　（以下「乙」という。）は，विशेष सीप भएको विदेशी (कामको उम्मेदार सविहत|) 　　　　　　　　　　　　　　　 (त% 「दोस्रो पक्ष」 भन्ने|) %े

別添の雇用条件書に記載された内容に従い，特定技能雇用契約を締結する。त%को रोजगार सम्बन्धी विनयमहरूको पा%ना गनP गरेर, विशेष सीपको रोजगार सम्झौतापत्रमा हस्ताक्षर गरिरनेछ।

本雇用契約は，乙が，在留資格「特定技能１号」又は「特定技能２号」により本邦に入国して，特定産業分野であって法務大臣が指定するものに属する法務省令で定める技能を要する業務に従事する活動を開始する時点をもって効力を生じるものとする。यो रोजगार सम्बन्धी सम्झौता पत्र, दोस्रो पक्ष%े बसोबासको योग्यता 「 विशेष क्षमता पविह%ो भाग」अथा 「 विशेष क्षमता दोस्रो भाग」मा आधारिरत भएर जापानमा प्रेश गरी विक्तिशष्ट औद्योविगक के्षत्रमा न्याय मंत्रीद्वारा आदेश गरिरएको ठाउँमा सं%ग्न भै, न्याय मंत्रा%य का फैस%ाबार्ट विनधा-रिरत सीप काय-को आश्यकता भएको व्यसायमा सं%ग्न गराउने गवितविबमिध शुरुगनु- प्रभाकारी हो%ा।雇用条件書に記載の雇用契約期間（雇用契約の始期と終期）は，乙の入国日が入国予定日と相違した場合には，実際の入国日に伴って変更されるものとする。रोजगार सत-पत्रमा %ेखिखएको रोजगार सम्झौता अमिध (रोजगार सहमवितपत्रको सुरु र अन्त्य), दोस्रो पक्षको जापानमा प्रेशको योजना अनुसार नभएमा, जापान प्रेश गरेको दिदनबार्ट %ागू हुने गरी परिरत-न गरिरने छ।

なお，雇用契約を更新することなく雇用契約期間を満了した場合，及び乙が何らかの事由で在留資格を喪失した時点で雇用契約は終了するものとする。तर, रोजगार सम्झौतापत्र%ाई नविकरण नगराई रोजगार सम्झौताको अमिध सविकएमा साथै दोस्रो पक्ष%े कुनै कारण%े बसोबासको योग्यता गुमाएको त्यही समयमा यो रोजगारी सम्झौता सविकने छ।

本雇用契約書及び雇用条件書は２部作成し，甲乙それぞれが保有するものとする。यो रोजगारी सम्झौतापत्र र रोजगारी सत-पत्रको २ र्टा कपी बनाएर, पविह%ो पक्ष र दोस्रो पक्ष%े राख्नेछन्।

　　　　　　　　　　年　　　　月　　　　日　　締結ष- मविहना दिदन (दता- गरिरएको)

甲　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　乙　　　　　　　　　　　　　　　　（特定技能所属機関名・代表者役職名・氏名・捺印） 　　　　　（特定技能外国人の署名）पविह%ो पक्ष 　　　　　　　　　　　　　　　　　　छाप दोस्रो पक्ष　　　　　　　　　　　　　　（विशेष सीपमा सं%ग्न संस्थाको नाम・प्रवितविनमिधको पद・नाम・छाप） （विशेष सीप भएको विदेशीको हस्ताक्षर）

参考様式第１－６号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　आधार फारम १ भाग – १ 雇用条件書

रोजगारी सत- पत्र年　　　月　　　日

ष- मविहना गते　　　　　　　　　　　　　　　殿　　　　　　　　　　　　　　　　ज्यू　

特定技能所属機関名　　　　　　　　　　　　　　　　 विशेष सीप भएका विबदेशीहरु संग्%न संस्थाको नाम

　　　　　　　　　　　　　　　　 所在地　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

स्थान 　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 रे्टक्ति%फोन नं 　　　　　　　　　　　　　　　　　

代表者　役職・氏名　　　　　　　　　　　　　　　　 प्रवितविनमिध पद・नाम　 　　　　　　　　　　　　　　 छाप

Ⅰ．雇用契約期間Ⅰ．रोजगार सहमवितको अमिध　１．雇用契約期間　　（　　　　年　　月　　日　～　　　　　年　　月　　日）　　　　　　　　入国予定日　　　　年　　月　　日

१．रोजगार सहमवितको अमिध　　（　　　　ष-　　मविहना　　गते　～　　　ष-　　मविहना　　दिदन）　　　　जापान प्रेशको योजना 　　ष-　　मविहना　　गते

　２．契約の更新の有無२．सम्झौताको नीकरण स्थिस्थवित

　□　自動的に更新する　　　　　□　更新する場合があり得る　　　□　契約の更新はしない

□　स्त: नीकरण गनP 　　　　　□　नीकरण गनP सम्भाना छ 　　　□　सम्झौता नीकरण नगनP 　　　※　上記契約の更新の有無を「更新する場合があり得る」とした場合の更新の判断基準は以下のとおりとする。

　　　 ※　माक्तिथको सम्झौताको नीकरण स्थिस्थवितमा “नीकरण गनP सम्भाना छ” भनेर भविनएको खण्डमा, नीकरण विनण-य मापदण्ड विनम्न अनुसार हुनेछ।

□　契約期間満了時の業務量　　　　□　労働者の勤務成績，態度　　　　　□　労働者の業務を遂行する能力 □　सम्झौता अमिध पूरा भएको बे%ाको कामको परिरमाण　　□　कामदारको काय- नवितजा र आचरण □　कामदारको काम गन- सक्ने क्षमता □　会社の経営状況　　　　　　　　□　従事している業務の進捗状況　　　□　その他（　　　　　　　　　　　　　　　）□　कम्पनीको व्यस्थापन स्थिस्थवित　　　　□　गरिररहेको कामको प्रगवित स्थिस्थवित　 　　□　अन्य（　　　　　　　　　　　　　　　）

Ⅱ．就業の場所Ⅱ．काय-स्थ%

□　直接雇用（以下に記入）　　　　　　　　　　　□　派遣雇用（別紙「就業条件明示書」に記入）□　प्रत्यक्ष रोजगारी ）　□　कामदार सप्%ाई गनP संस्थाबार्ट रोजगारी （अक� पानाको 「कामको विनयमहरू प्रकाश पानP पत्र」मा %ेख्ने）

事業所名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　कामको स्थान 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　所在地　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　स्थान 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　連絡先　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　सम्पक- नं　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

Ⅲ．従事すべき業務の内容Ⅲ．कामको प्रकृवित 　１．分　　野（　　　　　　　　　　　）

१． क्षेत्र （　　　　　　　　　　　）　２．業務区分（　　　　　　　　　　　） २． कामको विभाजन （　　　　　　　　　　　）Ⅳ．労働時間等Ⅳ．काम गनP समय आदिद

1． 始業・終業の時刻等 १．सुरु・अन्त्यको समय　(1) 始業　　（　　時　　分）　　　終業　　（　　時　　分）　　　（１日の所定労働時間数　　　時間　　分）

(1) सुरुात　　（　　बजे　　मिमनेर्ट）　　　अन्त्य　　（　　बजे　　मिमनेर्ट）　　　（एक दिदनको काम गनP समय　　　घण्र्टा　　मिमनेर्ट） (2) 【次の制度が労働者に適用される場合】

(२) 【त%को प्रणा%ी%ाई अ%म्बन गरेको खण्डमा】　　□ परिरर्डितंत समय प्रणा%ी：（　　　　）को दरको परिरर्डितंत समय

□ परिरर्डितंत समय प्रणा%ी：（　　　　）को दरको परिरर्डितंत समय※　１年単位の変形労働時間制を採用している場合には，乙が十分に理解できる言語を併記した年間カレンダーの写し及び労働基準監督

署へ届け出た変形労働時間制に関する協定書の写しを添付する。

※　एक ष-को दर%े परिरर्डितंत समय प्रणा%ी अ%म्बन गरेको खण्डमा，दोस्रो पक्ष%े राम्रोसँग बुझ्ने भाषामा %ेखिखएको क्या%ेण्डरको कपी अथा श्रम व्यस्थाको विनरीक्षण काया-%यमा पेश गरिरएको परिरर्डितंत समय प्रणा%ीसँग सम्बन्धिन्धत सम्झौता पत्र यसैसँग सं%ग्न गरिरएको छ।

　　□　交代制として，次の勤務時間の組合せによる。□　फेरबदर प्रणा%ीको रूपमा त%का काम गनP समयको सन्धिम्मश्रण गरिरनेछ।

　　　始業（　　時　　分）　終業（　　時　　分）　（適用日　　　　　　，１日の所定労働時間　　　時間　　分）सुरु （　　बजे　　मिमनेर्ट）अन्त्य （　　बजे　　मिमनेर्ट）（प्रयोगको मिमवित　　　 ，१ दिदनको विनधा-रिरत कामको समय　　घण्र्टा　　मिमनेर्ट）

　　　始業（　　時　　分）　終業（　　時　　分）　（適用日　　　　　　，１日の所定労働時間　　　時間　　分）सुरु （　　बजे　　मिमनेर्ट）अन्त्य （　　बजे　　मिमनेर्ट）（प्रयोगको मिमवित　　　 ，१ दिदनको विनधा-रिरत कामको समय　　घण्र्टा　　मिमनेर्ट）

　　　始業（　　時　　分）　終業（　　時　　分）　（適用日　　　　　　，１日の所定労働時間　　　時間　　分）सुरु （　　बजे　　मिमनेर्ट）अन्त्य （　　बजे　　मिमनेर्ट）（प्रयोगको मिमवित　　　 ，१ दिदनको विनधा-रिरत कामको समय　　घण्र्टा　　मिमनेर्ट）

　２．休憩時間　　（　　　　分）२． बे्रक समय 　（　　　　मिमनेर्ट）

　３．所定労働時間数　①週（　　　時間　　　　分）　②月（　　　時間　　　分）　③年（　　　時間　　　分）　३．विनधा-रिरत कामको समय 　(१) हप्ता（　　　घण्र्टा　　　　मिमनेर्ट）　(२) मविहना（　　　घण्र्टा　　　मिमनेर्ट）　(३) ष-（　　　時間　　　

分）　４．所定労働日数　　①週（　　　　日）　　　　　　②月（　　　　日）　　　　　③年（　　　　日）

४．विनधा-रिरत कामको दिदन 　(१) हप्ता（　　　　दिदन）　　　　(२) मविहना（　　　　दिदन）　　　(३) ष-（　　　　दिदन）　５．所定時間外労働の有無　　　□　有　　　　□　無

५． ओभरर्टाइमको सम्बन्धमा　　　□　गनP　　　　□　नगनP　　　○詳細は，就業規則　第　　条～第　　条，第　　条～第　　条，第　　条～第　　条

○विस्तृत रूपमा, कामको विनयमको 　भाग　　बँुदा～भाग　　बँुदा，भाग　　बँुदा～भाग　　बँुदा，भाग　　बँुदा～भाग　　बँुदाⅤ．休日Ⅴ．विबदा (एक दिदनको)　１．定例日：毎週　　　曜日，日本の国民の祝日，その他（　　　　　　　　　　　）　　（年間合計休日日数　　　　

日） १．विनयमिमत विबदा：प्रत्येक हप्ताको　　　बार，जापानको रामि0य विबदा，त्यस बाहेक（　　　　　　　）　　（एक ष-को जम्मा विबदा　　　　दिदन）　２．非定例日：週・月当たり　　　日，その他（　　　　　　　　　　　） २．अविनयामिमत विबदा：प्रवित हप्ता・मविहना 　　　दिदन，त्यसभन्दा बाहेक（　　　　　　　　　　　）

○詳細は，就業規則　第　　条～第　　条，第　　条～第　　条○विस्तृत रूपमा, कामको विनयमको 　भाग　 बँुदा～भाग 　बँुदा, भाग बँुदा～भाग बँुदा

Ⅵ．休暇Ⅵ．%ामो विबदा　１．年次有給休暇　　　６か月継続勤務した場合→　　　　日　　　　　　　　　　　　継続勤務６か月未満の年次有給休暇（□　有　　　　□　無）　→　　　か月経過で　　　日　१．नयाँ ष-को सुरुातको त%बी विबदा　　　६ मविहना %गातार काम गरेको खण्डमा→　　　　दिदन　　　　　　　　　　　६ मविहना भन्दा कम समय काम गदा-, नयाँ ष-को त%बी विबदा（□　छ　　□　छैन）　→　　　मविहना विबतेपक्तिछ　　　दिदन　２．その他の休暇　　　有給（　　　　　　　　　　　）　　無給（　　　　　　　　　　　）

२．त्यसबाहेकको %ामो विबदा　　　त%बी（　　　　　　　　　　　）　　बेत%बी（　　　　　　　　　　　）　３．一時帰国休暇　　　乙が一時帰国を希望した場合は，上記１及び２の範囲内で必要な休暇を取得させることとする。

३．छोर्टो समय देश फर्डिकंने विबदा 　　　दोस्रो पक्ष छोर्टो समयको %ाविग देशमा फकP मा，माक्तिथका २ मध्येको दायरामा रही विबदा दिदने काम गनP। 　○詳細は，就業規則　第　　条～第　　条，第　　条～第　　条○विस्तृत रूपमा, कामको विनयमको 　भाग　 बँुदा～भाग 　बँुदा, भाग बँुदा～भाग बँुदा

Ⅶ．賃金Ⅶ．ज्या%ा

１．基本賃金　　　□　月給（　　　　　　　円）　　□　日給（　　　　　　　円）　　□　時間給（　　　　　　 円）　※詳細は別紙のとおり१．आधारभूत ज्या%ा　　　□　माक्तिसक（　　　　　　　येन）　　□　दैविनक（　　　　　　येन）　　□　घण्र्टाको（　　　　　　　येन）※विस्तृत रूपमा, अक� पानामा भए अनुरूप２．諸手当（時間外労働の割増賃金は除く）　　　　　（　　　　　　　手当，　　　　　　　手当，　　　　　　　手当）　※詳細は別紙のとおり

२．भत्ता（ओभरर्टाइमको ज्या%ाृद्धि� बाहेक）　　　　　（　　　　　　　भत्ता，　　　　　　　भत्ता，　　　　　　　भत्ता）　※विस्तृत रूपमा, अक� पानामा भए अनुरूप

2． 所定時間外，休日又は深夜労働に対して支払われる割増賃金率३．विनधा-रिरत समय बाहेक，एक दिदनको विबदा अथा रातमा काम गरे बापत गरिरने ज्या%ाको ृद्धि�दर

　　(1) 所定時間外　　法定超月 60 時間以内　　（　　　　　）％　　　　　　　　　　　法定超月 60 時間超　　　（　　　　　）％　　　　　　　　　　　所定超　　　　　　　　　（　　　　　）％　　(१) विनधा-रिरत समय बाहेक 　　कानुन विनधा-रिरत मविहनाको ६० घण्र्टासम्म काम गरेमा　　（　　　　　）％　　　　　　　　　　　 कानुनमा विनधा-रिरत मविहनाको ६० घण्र्टाभन्दा बदि� काम गरेमा　（　　　　　）％　　　　　　　　　　　 पू-विनधा-रिरत समयभन्दा बदि� काम गरेमा　　　　　　　　　（　　　　　）％

　　(2) 休日　　　　　法定休日　　　（　　　　　）％，　　法定外休日　　　（　　　　　）％　　(२) विबदाको दिदन　　　　　कानुनीरूप%े पाइने विबदा 　　　（　　　　　）％，　　कानुनीरूप%े पाइने बाहेकको विबदा　　　（　　　　　）

％　　(3) 深夜　　　　　（　　　　　）％

(3) रातको काम　　　（　　　　　）％　４．賃金締切日　　　□　毎月　　　日，　□　毎月　　　日

४．ज्या%ाको विहसाब बन्द गरिरने दिदन　　　□　प्रत्येक मविहना　　　गते，　□　प्रत्येक मविहना　　　गते　５．賃金支払日　　　□　毎月　　　日，　□　毎月　　　日

५．ज्या%ाको पेश्की गरिरने दिदन　　□　प्रत्येक मविहना　　　गते，　□　प्रत्येक मविहना　　　गते　６．賃金支払方法　　□　口座振込　　　　□　通貨払　६．ज्या%ाको पेश्की गनP तरिरका 　　□　बैंकको खातामा जम्मा गनP　　　　□　नगद दिदने７．労使協定に基づく賃金支払時の控除　　□　無　　　　□　有

　　※詳細は別紙のとおり७．श्रम व्यस्थापन सम्झौताअनुसार पेश्की दिदने बे%ा घर्टाउने रकम 　　□　छैन　　　　□　छ

　　※विस्तृत रूपमा, अक� पानामा भए अनुरूप　８．昇給　　　　　　□　有（時期，金額等　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　），　□　無

८．ज्या%ा ृद्धि� 　　□　छ（समय, रकम आदिद　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　），　□　छैन　９．賞与　　　　　　□　有（時期，金額等　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　），　□　無

९．बोनस　　　　　　□　छ（समय，रकम आदिद　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　），　□　छैन　10．退職金　　　　　□　有（時期，金額等　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　），　□　無

१०．सेा विनृत्त भत्ता　　□　छ（समय，रकम आदिद　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　），　□　छैन　11. 休業手当　　　　□　有（率　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

११. छुट्टीको भत्ता　　　　□　छ（दरⅧ．退職に関する事項Ⅷ．काम छोड्ने कुरासँग सम्बन्धिन्धत बँुदाहरू　１．自己都合退職の手続（退職する　　　　日前に社長・工場長等に届けること） १．आफ्नै कारण%े काम छोड्दाको बे%ाको प्रविuया （काम छोड्ने 　　　　दिदन अगाडी काया-%य प्रमुख・कारखाना प्रमुख%ाई भनु्न पछ-। ）　２．解雇の事由及び手続　　　解雇は，やむを得ない事由がある場合に限り少なくとも 30 日前に予告をするか，又は 30 日分以上の平均賃金を支

払って解雇する。特定技能外国人の責めに帰すべき事由に基づいて解雇する場合には，所轄労働基準監督署長の認定を受けることにより予告も平均賃金の支払も行わず即時解雇されることもあり得る。

२．पदच्युत हुने कारण र प्रविuया 　　　पदच्युत गन� पनP कारण आइपरेमा पदच्युत गनP ३० दिदन अमिघ अविग्रम जानकारी गराइने या ३० दिदनभन्दा ब�ीको औसत ज्या%ा दिदएर पदबार्ट हर्टाइनेछ। विशेष सीप भएका

विदेशी%ाई देश नै फका-उनुपनP कारण%े पदच्युत गनु-परेमा श्रम व्यस्थापन काया-%य प्रमुखको अनुमवित क्ति%ई, अविग्रम जानकारी अथा औसत ज्या%ा पविन नदिदई कामबार्ट हर्टाउने अस्था पविन हुन सक्छ।

○詳細は，就業規則　第　　条～第　　条，第　　条～第　　条○विस्तृत रूपमा, कामको विनयमको 　भाग　 बँुदा～भाग 　बँुदा, भाग बँुदा～भाग बँुदा

Ⅸ．その他Ⅸ．अन्य　１．社会保険の加入状況・労働保険の適用状況（□　厚生年金　，□　健康保険　，□　雇用保険　，□　労災保険　，

□　国民年金 ,　　□　国民健康保険　，□　その他（　　　　））

१．सामाद्धिजक बीमामा आब� अस्था・रोजगार बीमा %ागु हुने अस्था （□　विनृक्षित्तभरण　，□　स्ास्थ्य बीमा　，□　रोजगार बीमा　，□ मुआजा बीमा ，□　पेन्सन　□　रामि0य स्ास्थ्य बीमा　，□　अन्य（　　　　））２．雇入れ時の健康診断　　　　　　　　年　　　　　२．भना- हुने बे%ाको स्ास्थ्य परीक्षण 　　　　ष-　　　　　मविहना

　３．初回の定期健康診断　　　　　　　　年　　　　　月　（その後　　　　　ごとに実施）३．पविह%ो पर्टकको विनयमिमत स्ास्थ्य परीक्षण　　ष-　　　　　मविहना　（त्यसपक्तिछ　　　　　का दर%े काया-न्यन गरिरएको）４．本契約終了後に乙が帰国するに当たり，乙が帰国旅費を負担することができないときは，甲が当該旅費を負担する

とともに，帰国が円滑になされるよう必要な措置を講じることとする。४．यो समझदारी पत्रको समान्तिप्तसँगै दोस्रो पक्ष देश फक- नुपनP बे%ामा, फर्डिकंने खच- नभएमा पविह%े पक्ष%े आश्यक खच- बेहोनु-पनP छ र सद्धिज%ोसँग देश फर्डिकंनको %ाविग

आश्यक काय- पविन गनु-पनP छ।

受取人（署名）

प्रापक (हस्ताक्षर)

参考様式１－６　別紙आधार फारम १ भाग – ६　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　

賃金の支払ज्या%ाको पेश्की

1． 基本賃金१．आधारभूत ज्या%ा　　□　月給（　　　　　円）　□　日給（　　　　　円）　□　時間給（　　　　　円）

□　माक्तिसक ज्या%ा（　　　येन）　□　दैविनक ज्या%ा（　　　येन）　□　घण्र्टाको ज्या%ा（　　　येन）

※月給・日給の場合の１時間当たりの金額（　　　　　　円）

※माक्तिसक ज्या%ा・दैविनक ज्या%ाको खण्डमा १ घण्र्टाको त%ब रकम（　　　　　　येन）

※日給・時給の場合の１か月当たりの金額（　　　　　　円）

※दैविनक ज्या%ा・घण्र्टाको ज्या%ाको खण्डमा १ मविहनाको त%ब रकम（　　　　　　येन）

２．諸手当の額及び計算方法（時間外労働の割増賃金は除く。）२．भत्ताको रकम र विहसाब गनP तरिरका（ओभराइमको ज्या%ा ृद्धि�को रकम बाहेक）　　( ) a （　　　　　手当　　　　　円／計算方法：　　　　　　　　　　）

　　(ए) （　　　　　भत्ता　　　　　येन／विहसाब गनP तरिरका：　　　　　　　　　　）

　　( ) b （　　　　　手当　　　　　円／計算方法：　　　　　　　　　　）　　(बी) （　　　　　भत्ता　　　　　येन／विहसाब गनP तरिरका：　　　　　　　　　　）　　( ) c （　　　　　手当　　　　　円／計算方法：　　　　　　　　　　）　　(सी) （　　　　　भत्ता　　　　　येन／विहसाब गनP तरिरका：　　　　　　　　　　）　　( ) d （　　　　　手当　　　　　円／計算方法：　　　　　　　　　　）　　(डी) （　　　　　भत्ता　　　　　येन／विहसाब गनP तरिरका：　　　　　　　　　　）３．１か月当たりの支払概算額（１＋２）　　　　　　 　　　約　　　　　　　　　円（合計）३．१ मविहनाको पेश्की अनुमाविनत रकम（१＋२）　　　　　　 　　　%गभग 　　　　　　　　 येन （ जम्मा ）

４．賃金支払時に控除する項目　　　　४．ज्या%ाको पेश्की दिदने बे%ामा घर्टाइने शीष-कहरू　　　　　　( ) a 税　　　金　　　　　 （約　　　　　　円）

　　( a ) कर 　　　　　 （%गभग　　　　　येन）

　　( ) b 社会保険料　　　　　 （約　　　　　　円）　　( ) b सामाद्धिजक बीमा शुल्क 　　　　 （%गभग　　　　　येन）　　( ) c 雇用保険料　　　　　 （約　　　　　　円）　　( ) c रोजगारी बीमा शुल्क　　　　 （%गभग　　　 　येन）

　　( ) d 食　　　費　　　　 　 （約　　　　　　円）　　( ) d खाना खच- 　　　　 　 （%गभग　　　　येन）　　( ) e 居　住　費　　　　　 （約　　　　　　円）　　( ) e घरको भाडा　　　　　 （%गभग　　　　येन）　　( ) f その他 （水道光熱費） （約　　　　　　円）

　　( ) f त्यसबाहेक （पानी विबजु%ीको खच-） （%गभग　　　　येन）

　　　　　　 　（　　　　　） （約　　　　　　円） （　　　　　） （%गभग　　　　 येन）

　　　　　　 　（　　　　　） （約　　　　　　円） （　　　　　） （%गभग　　　 　येन）

　　　　　　 　（　　　　　） （約　　　　　　円） （　　　　　） （%गभग　　　 　येन）

　　　　　　 　（　　　　　） （約　　　　　　円） （　　　　　） （%गभग　　　　 येन）

　　　　　　 　（　　　　　） （約　　　　　　円） （　　　　　） （%गभग　　　　 येन）

控除する金額　　約　　　　　　　　　円（合計）घर्टाउने जम्मा रकम　%गभग 　　　　　　　　　 येन （ जम्मा ）

　　

５．手取り支給額（３－４）　　　　　　　　　　　 約　　　　　　　　　円（合計）५．हातमा पनP रकम（३－४）　　　　　　　　　　　 　　　%गभग 　　　　　　　　　 येन （ जम्मा ）

※欠勤等がない場合であって，時間外労働の割増賃金等は除く。※काममा अनुपस्थिस्थत नभएको, ओभरर्टाइमको ज्या%ा ृद्धि� रकम नजोविडएको|

参考様式第１－７号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　आधार फारम १ भाग – ७

事 前 ガ イ ダ ン ス の 確 認 書पु- विनदPशनको पुग्लिश्तकरण

１　私が従事する業務の内容，報酬の額その他の労働条件に関する事項２　私が日本において行うことができる活動の内容３　私の入国に当たっての手続に関する事項４　私又は私の配偶者，直系若しくは同居の親族その他私と社会生活において密接な関係を有する

者が，特定技能雇用契約に基づく私の日本における活動に関連して，保証金の徴収その他名目のいかんを問わず，金銭その他の財産を管理されず，かつ特定技能雇用契約の不履行について違約金を定める契約その他の不当に金銭その他の財産の移転を予定する契約の締結をしておらず，かつ，締結させないことが見込まれること

５　私が特定技能雇用契約の申込みの取次ぎ又は自国等における特定技能１号の活動の準備に関して自国等の機関に費用を支払っている場合は，その額及び内訳を十分理解して，当該機関との間で合意している必要があること６　私に対し，私の支援に要する費用について，直接又は間接に負担させないこととしていること７　私に対し，特定技能所属機関等が私が入国しようとする港又は飛行場において送迎を行う必要

があることとなっていること８　私に対し，適切な住居の確保に係る支援がされること９　私からの，職業生活，日常生活又は社会生活に関する相談又は苦情の申出を受ける体制がある

ことについて， 1 म सं%ग्न हुने कामको विबरण, पारिरश्रमिमक रकम र अन्य काय- सत-संग सम्बन्धिन्धत कुराहरु 2 मै%े जापानमा रहेर गन-सविकने विuयाक%ापको विबषयबस्तु3 म जापानमा प्रेश गन-को %ाविग गनु-पनP प्रविuया सम्बन्धिन्धत कुराहरु 4 म या मेरो पवित\पत्नी, नद्धिजकको परिरार अथा सँगै बस्ने परिरार या अन्य मेरो सामाद्धिजक जीनमा एकदम नद्धिजकका माविनसहरु%े, विशेष सीपको रोजगार सम्झौताको अनुरुप मै%े जापानको %ाविग गरिरने विuयाक%ापसंग सम्बन्धिन्ध, ग्यारेन्र्टी बापतको रकम क्ति%ने, त्यसबाहेकको कुनैपविन प्रकारको धनसम्पत्तीको व्यस्था नगरिर, साथै मेरो विशेष सीपको रोजगारीको सम्झौताको पा%न नगरे क्ति%नुदिदनु पनP क्षवितपूर्डितं विनधा-रण गनP सम्झौता, त्यसबाहेकको अनुक्तिचत धनसम्पवितको या अन्य सम्पवितको नामसारी गनP योजना या सम्झौता गरेको छैन साथै भविष्यमा पविन त्यस्तो विकक्तिसमको अनुबन्धको अपेक्षा नगनP ।5 म विशेष सीपको रोजगार सम्झौता आेदनको एजेन्सी या स्देश आदिदमा विशेष सीप १ नम्बरको विuयाक%ापको तयारी सम्बन्धिन्ध स्देशको संस्थामा रकम वितरिरसकेको अस्थामा,उ� रकम र विबस्तृत विबरण%ाई पुण-रुपमा बुझेर, सम्बन्धिन्ध संस्था बीच सहमत हुनुपनP। 6 म%ाई, मेरो सहयोगको %ाविग चाविहने रकम सम्बन्धिन्ध, प्रत्यक्ष ा अप्रत्यक्ष रूपमा बोझ नदिदने गरिर गरेको कुरा।7 म%ाई, विशेष सीप भएका विबदेशीहरु संग्%न संस्था आदिद%े म प्रेश गन- सोचेको बन्दरगाह या हाई अड्डामा स्थानान्तरण गनु- पनP आश्यकता भएको कुरा। 8 म%ाई, उक्तिचत आास पाउनको %ाविग सहायता दिदने कुरा। 9 मबार्ट, व्यासामियक जीन, दैविनक जीन या सामाद्धिजक जीनसंग सम्बन्धिन्धत परामश- या उजुरीको दाखिख%ा गन- सविकने प्रणा%ी भएको कुरा सम्बन्धिन्ध।

　　　　年　　月　　日　　時　　分から　　時　　分までसा% मविहना तारिरख बजे मिमनेर्ट देखिख बजे मिमनेर्टसम्म

　　　　　　　　　年　　月　　日　　時　　分から　　時　　分までसा% मविहना तारिरख बजे मिमनेर्ट देखिख बजे मिमनेर्टसम्म

　　　　　　　　　年　　月　　日　　時　　分から　　時　　分までसा% मविहना तारिरख बजे मिमनेर्ट देखिख बजे मिमनेर्टसम्म

特定技能所属機関（又は登録支援機関）の氏名又は名称विशेष सीप भएका विबदेशीहरु संग्%न संस्था( या दता- सहयता संस्था) को नाम

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

説明者の氏名प्रस्तुतकता-को नाम

　　　　　　　　　　　　　　　　 छाप

から説明を受け，内容を十分に理解しました。また，４について，私及び私の配偶者等は，保証金等の支払や違約金等に係る契約を現にしてお

らず，また，将来にわたりしません。बार्ट विबस्तृत जानकारी क्ति%ई, विबषयबस्तु%ाई पुण-रुपमा बुझे। साथै, ४ सम्बन्धिन्ध , म र मेरो पवित/पत्नी आदिद%े ग्यारेन्र्टी बापतको रकम आदिदको भु�ानी या क्षवितपूर्डितं आदिदसंग सम्बन्धिन्धत सम्झौता

ास्तविक रुपमा पा%ना नगरे भविष्यमा विबस्तार गरिरने छैन।

特定技能外国人の署名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日　विशेष सीप भएका विबदेशीको हस्ताक्षर 　　　　　　　　　　　　 ष- मविहना तारिरख

参考様式第１－８号आधार फारम १ भाग – ८

支払費用の同意書及び明細書पेश्की रकमको सहमवितपत्र र त्यसको विस्तृत विरण पत्र

○　費用を支払った特定技能外国人　

○　रकम वितनP विशेष सीप भएका विबदेशी氏名

नाम性別

लि%ंग 生年月日　　　　　　年　　　月　　　日

जन्ममिमवित ष- मविहना तारिरख 国籍・地域

रामि0यता・के्षत्र○　自国等の機関に支払った費用○　स्देश आदिदको संस्थामा वितरेको रकम

支払先機関の名称रकम वितरेको संस्थाको नाम

名目स्तुगत नाम

支払年月日रकम वितरेको मिमवित

支払額वितरेको रकम

１१

　　年　月　日ष- मविहना गते （　　　　　円）

（　　　　　येन）

２२

年　月　日ष- मविहना गते （　　　　　円）

（　　　　　येन）

３३

年　月　日ष- मविहना गते （　　　　　円）

（　　　　　येन）

４४

年　月　日ष- मविहना गते （　　　　　円）

（　　　　　येन）

５५

年　月　日ष- मविहना गते 　　　（　　　　　円）

（　　　　　येन）計　　　　　जम्मा

（　　　　　円）（　　　　　येन）

（注意）ध्यान दिदनुपनP कुराहरु１　自国等の機関は，特段対象を限定するものではなく，特定技能雇用契約の申込みの取次ぎ又は活

動の準備に関与した全ての機関をいう。१ स्देश आदिदको संस्था भनेर विशेष %क्षको %ाविग मात्र नभई , विशेष सीप रोजगारी सम्झौताको आेदन एजेन्र्टको काम अथा

गवितविमिधको तयारीसँग सम्बन्धिन्धत सबै काम गनP संस्था%ाई भविनन्छ ।

２　支払金額については，現地通貨又は米ドルで記載し，括弧書きで日本円に換算した金額を記載すること。२ वितरेको रकम बारेमा, सम्बन्धिन्धत ठाउँको मुद्रा अथा अमेरिरकन ड%रमा उल्%ेख गरी, कोष्टमा जापानीज येनमा परिरत-न गरेको

रकम%ाई %ेख्ने। ３　名目については，申請人に示した名目どおりに記載すること。३ स्तुगत नामको बारेमा, आेदक%ाई देखाइएको स्तुगत नामको अनुसार %ेख्ने।

特定技能雇用契約の申込みの取次ぎ又は在留資格「特定技能」に係る活動の準備に関して，自国等の機関に対し，上記の費用の額及び内訳について十分に理解した上で支払いました。　また，上記の費用以外の費用については，徴収されていません。

विशेष सीप रोजगारी सम्झौताको आेदन एजेन्र्ट अथा बसोबासको योग्यता 「विशेष सीप」सँग सम्बन्धिन्धत गवितविमिधको तयारीको सम्बन्धमा, स्देश आदिदको संस्था%ाई, माक्तिथ उल्%ेखिखत खच-को विबस्तृत विबरणको बारेमा राम्रोसँग बुझेर वितरें । अविन, माक्तिथको रकम बाहेक कुनै पविन रकम क्ति%इएको छैन।

年　　月　　 日　　作成 ष- मविहना गते बनाइएको

特定技能外国人の署名 विशेष सीप भएका विदेशीको हस्ताक्षर

参考様式第１－１０号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　आधार फारम १ भाग – १० 　　　　

技能移転に係る申告書विशेष सीपको स्थानान्तरणसँग सम्बन्धिन्धत घोषणापत्र

○　申告者

आेदक 氏名

नाम性別　　男性　・女性

लि%ंग 　　 पुरुष ・ मविह%ा

生年月日

जन्ममिमवित国籍・地域

राष््टवितयता ・ क्षेत्र

　下記の事項を申告します。त% %ेखिखएका सत-हरू घोषणा गद-छु।

記

私は，日本国における技能実習制度の趣旨が，開発途上地域等への技能等の移転による国際

協力の推進であることを理解しています。

म, जापानको विशेष सीपको ताक्ति%म प्रणा%ीको अथ-, विकासशी% के्षत्रहरु आदिदमा सीप आदिदको स्थानान्तरण गरिरने अंतरा-मि0य सहयोगको प्रचार गन-सविकने कुरा बुझ्छु। 私は，私の本国である　　　　　　　　では修得等が困難である　　　　　　　　に係る技

能等について修得等をし，技能実習を修了しました。

मै%े, मेरो मातृभुमिम 　　　　　　　　मा क्तिसक्न गाह्रो हुने　　　　　　　　सँग सम्बन्धिन्धत सीप आदिद प्राप्त गरिर, सीप ताक्ति%म सम्पन्न गरेँ।

そのため，今後，日本国において修得，習熟又は熟達した　　　　　　　　　に係る技能，

技術又は知識の本国への移転に努めたいと考えています。

त्यसै%े भविष्यमा, जापानमा हँुदा क्तिसकेको, हाक्तिस% गरेको या पुरा गरेको 　　　　　　　　　सँग सम्बन्धिन्धत सीप, प्रविमिध या ज्ञानको स्देशमा स्थानान्तरण गन-को %ाविग कोक्तिशस गनPछु ।

上記の記載内容は，事実と相違ありません。

माक्तिथ %ेखिखएका सम्पुण- विरणहरु सत्य छन|्

　　　　　　　　　　 年　　　　月　　　　日

ष- मविहना तारिरख

　　　　　　　　　　　　　　　　申告者の署名　　　　　　　　　　

घोषणा गनP मान्छेको हस्ताक्षर

参考様式第１－１６号　आधार फाराम १－१६　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

雇 用 の 経 緯 に 係 る 説 明 書रोजगार प्रविuयाहरूसँग सम्बन्धिन्धत कुराहरूको व्याख्यापत्र

特定技能外国人　　　　　　　　　　　　　　　との間で特定技能雇用契約を締結するに当たっての雇用の経緯は以下のとおりです。

विनर्दिदंष्र्ट सीप भएको विदेशी नागरिरक 　　　　　　　　　　　　　　　 सँग विनर्दिदंष्र्ट सीप रोजगार सम्झौता स्थापना गन-को %ाविग गरिरएका प्रविuयाहरू विनम्न अनुसारका छन्।

１　職業紹介事業者（国内）१. काम खोद्धिजदिदने कम्पनी ा व्यक्ति� (देश क्षिभत्र)

１　あっせんの有無१. मध्यस्थकता- छ ा छैन

□　有　　　　　　　　　　　□　無□ छ 　　　　　　　　 □ छैन

２　許可・届出受理番号（受理受付年月日）

२. अनुमवित तथा विनेदन बुझाएको रक्तिसद नम्बर

(विनेदन बुक्षिझएको मिमवित)

－　－　　　　　　（　　年　　月　　日）－　－　　 （ सा% मविहना तारिरख）

３　職業紹介事業者の区分

३. काम खोद्धिजदिदने कम्पनी ा व्यक्ति�को ग�करण

□　有料職業紹介事業者　　　 　□　無料職業紹介事業者□ सशुल्क काम खोद्धिजदिदने कम्पनी ा व्यक्ति� □ विनःशुल्क काम खोद्धिजदिदने कम्पनी ा व्यक्ति�

４　職業紹介事業者の氏名

४. काम खोद्धिजदिदने कम्पनी ा व्यक्ति�को नाम５　職業紹介事業者の住所

（電話番号）५. काम खोद्धिजदिदने कम्पनी ा व्यक्ति�को ठेगाना (फोन नम्बर)

〒　　　－　　　（電話番号　　　－　　　　－　　　　）（फोन नम्बर　　　－　　　　－　　　　）

６　 職 業紹介事 業 者へ支払った費用

६. काम खोद्धिजदिदने कम्पनी ा व्यक्ति�%ाई भु�ानी गरेको खच-

求職者（申請人）

काम खोज्ने व्यक्ति�(आेदक)

額रकम

　　　（　　　　　　　　　円） 　　 （ 　　　　　　 　येन）

名目भु�ानी विषय

　　　　　　　　　　　　　　として बापत

求人者（特定技能所属機関）

काम दिदने व्यक्ति�(विनर्दिदंष्र्ट सीप कामदारको रूपमा आबदध् संस्था)

額रकम

　　　（　　　　　　　　　円） 　　（ 　　　　　　 　येन）

名目भु�ानी विषय

　　　　　　　　　　　　　　として बापत

（注意）(ध्यान दिदनुपनP कुराहरू)１ １欄で無にチェックを付した場合には，２以下の欄の記載は不要とする。१. को%म 1 मा “छैन” मा क्तिचन्ह %गाएको खण्डमा २ र त्यो भन्दा त% %ेख्नु पद�न।２　２から５欄までは，厚生労働省職業安定局ホームページの「人材サービス総合サイト」を活用し，当該職業紹介事業者についての該当す

る情報を記入すること。२. २ देखिख ५ सम्मको को%ममा स्ास्थ्य, श्रम तथा कल्याण मन्त्रा%यको रोजगार सुरक्षा ब्यूरोको "मान संसाधन सेा बृहत साइर्ट" हेरी, सम्बन्धिन्धत काम खोद्धिजदिदने कम्पनी ा व्यक्ति�सँग

सम्बन्धिन्धत आश्यक जानकारी भनु- पनPछ।３　６欄は，求職者及び求人者が職業紹介事業者に支払った額及び名目について記載すること。なお，求職者が日本円以外で費用を支払った

場合は，当該通貨で支払った額及び日本円に換算した額を記載すること。३. को%म ६ मा काम खोज्ने व्यक्ति� तथा काम दिदने व्यक्ति�%े काम खोद्धिजदिदने कम्पनी ा व्यक्ति�%ाई भु�ानी गरेको रकम तथा भु�ानी विषय %ेख्नु पनPछ। साथै काम खोज्ने व्यक्ति�%े

जापानी येन बाहेक अन्य मुद्रामा खच- भु�ानी गरेको खण्डमा, सो मुद्रामा भु�ानी गरेको रकम र त्यस रकम%ाई जापानी येनमा परिरत-न गरेको रकम %ेख्नु पनPछ। ４　職業紹介事業者との間で交わした契約書があれば，その写しを添付すること。४. काम खोद्धिजदिदने कम्पनी ा व्यक्ति�सँग गरिरएको सम्झौतापत्र भएमा, त्यसको प्रवितक्ति%विप पविन सं%ग्न गनु- पनPछ।

２　取次機関（国外）（１で有にチェックを付した場合のみ記載）२. मध्यस्थता विनकाय (देश बाविहर) (१ मा “छ” मा क्तिचन्ह %गाएको खण्डमा मात्र भनु-होस्)

１　取次ぎの有無१. मध्यस्थता विनकाय छ ा छैन

□　有　　　　　　　　　　　□　無□ छ 　　　　　　　　　　 □ छैन

２　氏名又は名称२. मध्यस्थता विनकायको नाम３　所在国३. मध्यस्थता विनकाय भएको देश

４　所在地४. ठेगाना （電話番号　　　－　　　　－　　　　）

(फोन नम्बर　　　－　　　　－　　　　)

５　取次機関へ支払った費用

५. मध्यस्थता विनकाय%ाई भु�ानी गरेको खच-

求職者（申請人）

काम खोज्ने व्यक्ति�(विनेदक)

額

रकम

　　　（　　　　　　　　　円） 　 　 （ येन）

名目

भु�ानी विषय　　　　　　　　　　　として 　　　　　　　　 बापत

求人者（特定技能所属機関）

काम दिदने व्यक्ति�(विनर्दिदंष्र्ट सीप कामदारको रूपमा आबदध् संस्था)

額

रकम

　　　（　　　　　　　　　円） 　 　 （ येन）

名目

भु�ानी विषय　　　　　　　　　　　として 　　　　　　　　 बापत

（注意）(ध्यान दिदनुपनP कुराहरू)１　取次機関とは，職業紹介事業者が求人者に求職者のあっせんを行うに際し，当該職業紹介事業主に対し求職者等に係る情報の取次ぎを行う者をいう。

१. मध्यस्थता विनकाय भनेको काम खोद्धिजदिदने कम्पनी%े काम दिदने व्यक्ति� र काम खोज्ने व्यक्ति�को बीचमा बसेर मध्यस्थता गदा-, सो काम खोद्धिजदिदने कम्पनी%ाई काम खोज्ने व्यक्ति� आदिदसँग सम्बन्धिन्धत जानकारी प्रदान गनP व्यक्ति� ा संस्था हो।

２　１欄で無にチェックを付した場合には，２以下の欄の記載は不要とする。२. को%म १ मा “छैन” मा क्तिचन्ह %गाएको खण्डमा २ र त्यो भन्दा त% %ेख्नु पद�न।３　５欄は，求職者及び求人者が取次機関に支払った額及び名目について記載すること。なお，求職者及び求人者が日本円以外で費用を支払った場合は，当該通貨で支払った額及び日本円に換算した額を記載すること。

३. को%म ५ मा काम खोज्ने व्यक्ति� तथा काम दिदने व्यक्ति�%े मध्यस्थता विनकाय%ाई भु�ानी गरेको रकम तथा भु�ानी विषय %ेख्नु पनPछ। साथै काम खोज्ने व्यक्ति� तथा काम दिदने व्यक्ति�%े जापानी येन बाहेक अन्य मुद्रामा खच- भु�ानी गरेको खण्डमा, सो मुद्रामा भु�ानी गरेको रकम र त्यस रकम%ाई जापानी येनमा परिरत-न गरेको रकम %ेख्नु पनPछ।

４　取次機関との間で交わした契約書があれば，その写しを添付すること。४. मध्यस्थता विनकायसँग गरिरएको सम्झौतापत्र भएमा, त्यसको प्रवितक्ति%विप पविन सं%ग्न गनु- पनPछ।

以上の内容について相違ありません。माक्तिथ %ेखिखएका कुराहरू सबै सत्यतथ्य हुन्।

作成年月日：　　　　年　　　月　　　日तयार गरिरएको मिमवित: सा% मविहना तारिरख

特定技能所属機関の氏名又は名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　विनर्दिदंष्र्ट सीप कामदारको रूपमा आबदध् संस्थाको नाम

作 成責任者 の 氏 名 及 び役職　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　㊞ तयार गनP द्धिजम्मेार व्यक्ति�को नाम र पद 　 　 स्र््टयाम्प

申 請 人 の 署 名 　 　 　 　 　　　 विनेदकको हस्ताक्षर 　 　 　

参考様式第１－１７号　आधार फारम १ भाग – १७　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

１号特定技能外国人支援計画書१. विशेष सीप भएका विबदेशी सहायता योजना

　　　作成日：　　　　年　　　月　　　日बनाएको दिदन सा% मविहना तारिरख

Ⅰ　

支援対象者

सहायताको %ाविग %क्षिक्षत व्यक्ति�

１　氏名 १ नाम

（ほか　　　名）(अरु नाम )

２　性　別२ क्ति%ङ्ग

男　・　女पुरुष ・मविह%ा

３　生年月日३ जन्म मिमवित

　　　　　　年　　　　月　　　　日 सा% मविहना तारिरख

４　国籍・地域 ४ देश ・द्धिजल्%ा

Ⅱ　特定技能所属機関

विशेषसीप भएका विबदेशीहरु संग्%न संस्थाको

（ふりがな） (पदने तरिरका)

１ 氏名又は名称 १ नाम

２　住所 २ ठेगाना

〒पोष्टबक्स नम्बर　　　－

（電話　　　－　　　－　　　　） 　　　　　 (फोन 　－　　　－　　　　）

３　法人番号 ३ विनगम नम्बर４　支援業務を行う体制の概要

४ सहायता व्यसाय गनP प्रणा%ीको संक्षिक्षप्त

支援責任者सहायताको द्धिजम्मेदार व्यक्ति�

（ふりがな）

氏　　名नाम

役　　職 पद

支援を行っている１号特定技能外国人数

सहायता गद�गरेका १ विशेष सीप

名जना

भएका विबदेशीहरुको संख्या 支援担当者数

सहायता द्धिजम्मेार व्यक्ति�को संख्या 名

जना

Ⅲ　

登録支援機関

दता- सहायता संस्था

１　登録番号 १ दता- नम्बर

登　－दता- -

２　登録年月日 २ दता- मिमवित

年　 　月　 　日 सा% मविहना

तारिरख

３　支援業務を開始する予定年月日३ सहायता व्यसाय शुरु गनP योजना मिमवित

年　 　月 　　日 सा% मविहना

तारिरख

（ふりがな）(पदने तरिरका)

４　氏名又は名称 ४ नाम

５　住所 ५ ठेगाना

〒　　　－पोष्टबक्स नम्बर

（電話　　　－　　　－　　　　） 　　　　　 (फोन 　－　　　－　　　　）

法人の場合

विनगम भएमा

　　 　（ふりがな）(पदने तरिरका)

６　代表者の氏名६ प्रवितविनमिधकता-को नाम

７　法人番号 ७ विनगम नम्बर

８　支援を行う事務所の所在地

८ सहायता गनP काया-%यको ठेगाना

〒　　　－　पोष्टबक्स नम्बर　

（電話　　　－　　　－　　　　） 　　　 (फोन 　－　　　－　　　　）

９　支援業務を行う体制の概要

支援責任者सहायताको द्धिजम्मेदार व्यक्ति�

（ふりがな） (पदने तरिरका)

氏　　名नाम

役　　職पद

९ सहायता व्यसाय गनP प्रणा%ीको संक्षिक्षप्त

支援を行っている１号特定技能外国人数

सहायता गद�गरेका १ विशेष सीप भएका विबदेशीहरुको संख्या

名 जना

支援担当者数सहायता द्धिजम्मेार व्यक्ति�को संख्या

名 जना

Ⅳ　支援内容

सहायताको विबषयबस्तु

１　

事前ガイダンスの提供

अविग्रम विनदPशन प्रदान

ア　

情報提供内容等

सूचना प्रदानका विबषयबस्तु

支援内容सहयताको विबषयबस्तु

実施予定काया-न्यन योजना

委託の有　無आयोजक छ छैन

支援担当者又は委託を受けた実施担当者सहायता द्धिजम्मेार व्यक्ति� अथा आयोजन काया-न्यन गनP

द्धिजम्मेार व्यक्ति�実施方法

（該当するもの全てにチェック）काया-न्यन तरिरका

(%ागु हुने सबैमा दिठक क्तिचन्ह %गाउने)氏名

（役職）नाम

(पद )

住所（委託を受けた場合のみ）

ठेगाना (आयोजक भएमा मात्र )

ａ．従事する業務の内容，報酬の額その他の労働条件に関する事項

.a सं%ग्न हुने कामको विबषयबस्तु, पारिरश्रमिमक रकम र अन्य काय- सत-संग सम्बन्धिन्धत कुराहरु

□有（　　　　　　　　 ）छ (　　　　　　　 ）□ 無 （ 　）छैन (　　　　 　　　 )

有・無छ ・छैन

〒　　　－पोष्टबक्स नम्बर

□　対面　बैठक □　テレビ電話装置　दिर्टभी फोन उपकरण□　その他（　　　　　　　　　　）　अन्य （　　　　　　　　　　）

ｂ．本邦において行うことができる活動の内容

. b जापानमा रहेर गन-सविकने विuयाक%ापको विबषयबस्तु

□有（　　　　　　　　 ）छ (　　　　　　　 ）□ 無 （ 　）छैन (　　　　 　　　 )

有・無छ ・छैन

〒　　　－पोष्टबक्स नम्बर

□　対面　बैठक □　テレビ電話装置　दिर्टभी फोन उपकरण□　その他（　　　　　　　　　　）　अन्य （　　　　　　　　　　）

ｃ．入国に当たっての手続に関する事項

. c जापानमा प्रेश गन-को %ाविग गनु-पनP प्रविuया सम्बन्धिन्धत कुराहरु

□有（　　　　　　　　 ）छ (　　　　　　　 ）□ 無 （ 　）छैन (　　　　 　　　 )

有・無छ ・छैन

〒　　　－पोष्टबक्स नम्बर

□　対面　बैठक □　テレビ電話装置　दिर्टभी फोन उपकरण□　その他（　　　　　　　　　　）　अन्य （　　　　　　　　　　）

ｄ．保証金の徴収，契約の不履行についての違約金契約等の締結の禁止

d. ग्यारेन्र्टी बापतको रकम क्ति%ने, सम्झौताको

□有（　　　　　　　　 ）छ (　　　　　　　 ）□ 無 （ 　）

有・無छ ・छैन

〒　　　－पोष्टबक्स नम्बर

□　対面　बैठक □　テレビ電話装置　दिर्टभी फोन उपकरण

पा%न नगरे क्ति%नुदिदनु पनP क्षवितपूर्डितं शुल्क आदिदको अनुबन्धन विनषेध छैन (　　　　 　　　 ) □　その他（　　　　　　　　　　）

　अन्य （　　　　　　　　　　）ｅ．入国の準備に関し外国の機関

に支払った費用について，当該費用の額及び内訳を十分に理解して支払わなければならないこと

. e जापानमा प्रेशको %ाविग गनु-पनP तयारीको %ाविग विबदेशी संस्थामा वितरेको रकम समबन्धिन्ध, उ� रकम र विबस्तृत विबरण%ाई पुण-रुपमा बुद्धिझ, भु�ानी गनु- पनP

□有（　　　　　　　　 ）छ (　　　　　　　 ）□ 無 （ 　）छैन (　　　　 　　　 )

有・無छ ・छैन

〒　　　－पोष्टबक्स नम्बर

□　対面　बैठक □　テレビ電話装置　दिर्टभी फोन उपकरण□　その他（　　　　　　　　　　）　अन्य （　　　　　　　　　　）

ｆ．支援に要する費用を負担させないこととしていること

f. सहयोगको %ाविग चाविहने रकम%ाई बोझ नहुनेगरिर गरेको

□有（　　　　　　　　 ）छ (　　　　　　　 ）□ 無 （ 　）छैन (　　　　 　　　 )

有・無छ ・छैन

〒　　　－पोष्टबक्स नम्बर

□　対面　बैठक □　テレビ電話装置　दिर्टभी फोन उपकरण□　その他（　　　　　　　　　　）　अन्य （　　　　　　　　　　）

ｇ．入国する際の送迎に関する支援の内容

g. जापानमा प्रेश गनP बे%ा स्थानान्तरण सम्बन्धिन्धत सहायताको विबषयबस्तु

□有（　　　　　　　　 ）छ (　　　　　　　 ）□ 無 （ 　）छैन (　　　　 　　　 )

有・無छ ・छैन

〒　　　－पोष्टबक्स नम्बर

□　対面　बैठक □　テレビ電話装置　दिर्टभी फोन उपकरण□　その他（　　　　　　　　　　）　अन्य （　　　　　　　　　　）

ｈ．住居の確保に関する支援の内容h. आास सुरक्षिक्षत गनP सम्बन्धिन्धत सहायताको विबषयबस्तु

□有（　　　　　　　　 ）छ (　　　　　　　 ）□ 無 （ 　）छैन (　　　　 　　　 )

有・無छ ・छैन

〒　　　－पोष्टबक्स नम्बर

□　対面　बैठक □　テレビ電話装置　दिर्टभी फोन उपकरण□　その他（　　　　　　　　　　）　अन्य （　　　　　　　　　　）

ｉ．相談・苦情の対応に関する内容j. परामश- ・ उजुरीको समथ-न सम्बन्धिन्धत

विबषयबस्तु

□有（　　　　　　　　 ）छ (　　　　　　　 ）□ 無 （ 　）छैन (　　　　 　　　 )

有・無छ ・छैन

〒　　　－पोष्टबक्स नम्बर

□　対面　बैठक □　テレビ電話装置　दिर्टभी फोन उपकरण□　その他（　　　　　　　　　　）　अन्य （　　　　　　　　　　）

ｊ．特定技能所属機関等の支援担当者氏名及び連絡先

i. विशेष सीप भएका विबदेशीहरु संग्%न संस्था आदिदको सहायता द्धिजम्मेार व्यक्ति�को नाम र सम्पक- ठेगाना

□有（　　　　　　　　 ）छ (　　　　　　　 ）□ 無 （ 　）छैन (　　　　 　　　 )

有・無छ ・छैन

〒　　　－पोष्टबक्स नम्बर

□　対面　बैठक □　テレビ電話装置　दिर्टभी फोन उपकरण□　その他（　　　　　　　　　　）

　अन्य （　　　　　　　　　　）（自由記入）（स्तन्त्रतापु-क %ेख्नुहोस्) □有

छ □無छैन

有・無छ ・छैन

〒　　　－पोष्टबक्स नम्बर

□　対面　बैठक □　テレビ電話装置　दिर्टभी फोन उपकरण□　その他（　　　　　　　　　　）　अन्य （　　　　　　　　　　）

イ　実施言語काया-न्यन भाषा

語भाषा

ウ　実施予定時間काया-न्यन विनधा-रिरत समय

合計 時間कु% समय

Ⅳ　

支援内容

（

続き）सहायताको विबषयबस्तु (uमश )

２　

出入国する際の送迎

देशमा आत जात (अध्यागमन ) गनP बे%ाको स्थ

ानान्तरण

支援内容सहायताको विबषयबस्तु

実施予定काया-न्यन योजना

委託の有　無आयोजक छ छैन

支援担当者又は委託を受けた実施担当者सहायता द्धिजम्मेार व्यक्ति� अथा आयोजन काया-न्यन गनP

द्धिजम्मेार व्यक्ति�実施方法

（該当するもの全てにチェック）

काया-न्यन तरिरका (%ागु हुने सबैमा दिठक क्तिचन्ह %गाउने)

氏名（役職）

नाम (पद )

住所（委託を受けた場合のみ）

ठेगाना (आयोजक भएमा मात्र )

ａ．到着空港等での出迎え及び特定技能所属機関又は住居までの送迎

.a आगमन हाई अड्डा आदिदमा स्ागत र विशेष सीप भएका विबदेशीहरु संग्%न संस्था या विनास सम्मको स्थानान्तरण

□有（　　　　　　　　 ）छ (　　　　　　　 ）□ 無 （ 　）छैन (　　　　 　　　 )

有・無छ ・छैन

〒　　　－पोष्टबक्स नम्बर

□　出迎え空港等（　　　　　　　　　空港）　स्ागत गनP हाई अड्डा आदिद

（ 　 　 　 　 　 　 　 　 　 हाई अड्डा）

□ 　 送 迎 方 法 （ 　）　 　 स्थानान्तरण तरिरका (　　　　　　）

ｂ．出国予定空港等までの送迎及び保安検査場入場までの出国手続の補助

.b प्रस्थान गनP योजना भएको देश हाई अड्डा आदिद सम्मको स्ागत र सुरक्षा विनरीक्षण स्थानमा प्रेश नभएसम्म प्रस्थान प्रविuयाको %ाविग सहयोग

□有（契約終了後適宜実施）छ （सम्झौता सकेपक्तिछ उपयु� रुपमा काया-न्यन गरिरने)□無（　　　　　　　　）छैन （　　　　　　　　）

有・無छ ・छैन

〒　　　－पोष्टबक्स नम्बर

□　出国予定空港等　（　　　　　　　空港／未定）　प्रस्थान गनP योजना भएको देश हाई अड्डा आदिद　（　　　　हाई अड्डा／अविनक्षि¨त）□ 　 送 迎 方 法 （ 　）　 　 स्थानान्तरण तरिरका (　　　　　　）

（自由記入）（स्तन्त्रतापु-क %ेख्नुहोस्)

□有छ □無छैन

有・無छ ・छैन

〒　　　－पोष्टबक्स नम्बर

３　

適切な住居の確保に係る支援・生活に必要な契約に係る支援

उक्तिचत आास सुरक्षिक्षत गनP सम्बन्धिन्ध

त सहायता

・

सम्झौता अनुसार जीनको %ाविग आश्यक सहायता

ア　

適切な住居の確保に係る支援

उक्तिचत आास सुरक्षिक्षत गनP सम्बन्धिन्ध

त सहायता

支援内容सहायताको विबषयबस्तु

実施予定काया-न्यन योजना

委託の有　無आयोजक छ छैन

支援担当者又は委託を受けた実施担当者सहायता द्धिजम्मेार व्यक्ति� अथा आयोजन काया-न्यन गनP

द्धिजम्मेार व्यक्ति�実施方法

काया-न्यन तरिरका 氏名（役職）

नाम (पद )

住所（委託を受けた場合のみ）

ठेगाना (आयोजक भएमा मात्र )

ａ．不動産仲介事業者や賃貸物件の情報を 提 供 し，必要に応じて住宅確保に係る手続に同行し，住居探しの補助を行う。また，賃貸借契約の締結時に連帯保証人が必要な場合に，適当な連帯保証人がいないときは，支援対象者の連帯保証人となる又は利用可能な家賃債務保証業者を確保し自らが緊急連絡先となる

.a रिरय% एस्रे्टर्ट द%ा% या भाडाका कोठाहरुको सूचना प्रदान गरिर, आश्यकता अनुसार आास सुरक्षिक्षत गन- प्रविuयामा साथ दिदई, आास खोजीमा सहयोग गनP।साथै, %ीज सम्झौता बनाउदा संयु� ग्यारेन्र्टर नभएको बे%ा सहायताको %ाविग %क्षिक्षत व्यक्ति�को संयु� ग्यारेन्र्टर बन्ने अथा भाडाका कोठाहरुको %ाविग ग्यारेन्र्टर बनाउन मिमल्ने ठेकेदार%ाई सुविनक्षि¨त गरिर वितनीहरु आपतका%ीन सम्पक- गनP व्यक्ति� बन्ने

□有（　　　　　　　　 ）छ (　　　　　　　 ）□ 無 （ 　）छैन (　　　　 　　　 )

有・無छ ・छैन

〒　　　－पोष्टबक्स नम्बर

ｂ．自ら賃借人となって賃貸借契約を締結した上で，１号特定技能外国人の合意の下，住居として 提 供する

.b आफै भाडामाक्ति%ने व्यक्ति� भई, कोठा भाडाको सम्झौता बनाउदा, १. विशेष सीप भएका विबदेशीको सम्झौता अन्तग-त, विनास ठेगानाको रुपमा प्रदान गनP

□有（　　　　　　　　 ）छ (　　　　　　　 ）□ 無 （ 　）छैन (　　　　 　　　 )

有・無छ ・छैन

〒　　　－पोष्टबक्स नम्बर

ｃ．所有する社宅等を，１号特定技能外国人の合意の下，当該外国人に対して住居として 提供 する

.c कम्पनी घर आदिद १. विशेष सीप भएका

□有（　　　　　　　　 ）छ (　　　　　　　 ）□ 無 （ 　）

有・無छ ・छैन

〒　　　－पोष्टबक्स नम्बर

विबदेशीको सम्झौता अन्तग-त, %ागुहुने विबदेशी%ाई विनासको रुपमा प्रदान गरिरनेछ छैन (　　　　 　　　 )

（自由記入）（स्तन्त्रतापु-क %ेख्नुहोस्)

□有छ □無छैन

有・無छ ・छैन

〒　　　－पोष्टबक्स नम्बर

Ⅳ　

支援内容

（

続き）सहायताको विबषयबस्तु (uमश )

３　

適切な住居の確保に係る支援・生活に必要な契約に関する支援

（

続き）उक्तिचत

सुरक्षिक्षत सम्बन्धिन्ध

त सहायता

・

सम्झौता

%ाविग सहायता (

)

ｄ　情報 提供 する又は住居として提 供 する住居の概要（確保予定の場合を含む）

.d सूचना प्रदान गनP अथा ठेगानाको रुपमा प्रदान गनP विनासको सारांश(आास सुरक्षिक्षत गनP योजना भएमा मात्र)

□在留資格変更許可申請（又は在留資格認定証明書交付申請）の時点で確保しているものविनासको योग्यता स्थिस्थवित परिरत-न गनP अनुमवित आेदन (अथा विनासको योग्यता स्थिस्थवित प्रमाक्षिणत गनP प्रमाण पत्र बनाउने आेदन) दिदएको बे%ामा नै सुरक्षिक्षत गरेको कागज □在留資格変更許可申請（又は在留資格認定証明書交付申請）の後に確保するものविनासको योग्यता स्थिस्थवित परिरत-न गनP अनुमवित आेदन (अथा विनासको योग्यता स्थिस्थवित प्रमाक्षिणत गनP प्रमाण पत्र बनाउने आेदन) दिदएपक्तिछ सुरक्षिक्षत गरेको कागज 居室の広さ　 （同居人数計　　　　　　　人）कोठाको चौडाई 　　　 （संगै रहने व्यक्ति�हरूको संख्या　　 人）　　　　□１人当たり 7.5㎡以上 प्रवित व्यक्ति� ७. ५ ㎡भन्दा बदिद□１人当たり 7.5㎡未満　 प्रवित व्यक्ति� ७. ५ ㎡भन्दा कम

イ　

生活に必要な契約に係る支援

उक्तिचत सुरक्षिक्षत

सम्बन्धिन्धत सहायता

支援内容सहायताको विबषयबस्तु

実施予定काया-न्यन योजना

委託の有　無आयोजक छ छैन

支援担当者又は委託を受けた実施担当者सहायता द्धिजम्मेार व्यक्ति� अथा आयोजन काया-न्यन गनP

द्धिजम्मेार व्यक्ति� 実施方法काया-न्यन तरिरका 氏名

（役職）नाम

(पद )

氏名（役職）

नाम (पद )

ａ．銀行その他の金融機関における預金口座又は貯金口座の開設の手続の補助

.a बैंक ा अन्य वित्तीय संस्थामा जम्मा खाता ा बचत खाता खोल्ने प्रविuयामा सहायता

□有（　　　　　　　　 ）छ (　　　　　　　 ）□ 無 （ 　）छैन (　　　　 　　　 )

有・無छ ・छैन

〒　　　－पोष्टबक्स नम्बर

□　手続に係る情報提供　प्रविuयासंग सम्बन्धिन्धत जानकारी प्रदान□　必要に応じて手続に同行　आश्यक अनुसार प्रविuयामा साथ दिदने □　その他（　　　　　　　　　）　अन्य （　　　　　　　　　）

ｂ．携帯電話の利用に関する契約の手続の補助

.b मोबाइ% फोन को प्रयोग सम्बन्धिन्धत सम्झौता प्रविuयामा सहायता

□有（　　　　　　　　 ）छ (　　　　　　　 ）□ 無 （ 　）छैन (　　　　 　　　 )

有・無छ ・छैन

पोष्टबक्स नम्बर〒　　　－ □　手続に係る情報提供　प्रविuयासंग सम्बन्धिन्धत जानकारी प्रदान□　必要に応じて手続に同行　आश्यक अनुसार प्रविuयामा साथ दिदने □　その他（　　　　　　　　　）　अन्य （　　　　　　　　　）

ｃ．電気・水道・ガス等のライフラインに関する手続の補助

.c विबधुत ・ पानी ・ ग्यास आदिद %ाइफ %ाइन सम्बन्धिन्धत सम्झौता प्रविuयामा सहायता

□有（　　　　　　　　 ）छ (　　　　　　　 ）□ 無 （ 　）छैन (　　　　 　　　 )

有・無छ ・छैन

〒　　　－पोष्टबक्स नम्बर

□　手続に係る情報提供　प्रविuयासंग सम्बन्धिन्धत जानकारी प्रदान□　必要に応じて手続に同行　आश्यक अनुसार प्रविuयामा साथ दिदने □　その他（　　　　　　　　　）　अन्य （　　　　　　　　　）

□１人当たり 4.5㎡以上 प्रवित व्यक्ति� ४. ५ ㎡ भन्दा बदिद

□１人当たり 4.5㎡未満 प्रवित व्यक्ति� ४. ५ ㎡ भन्दा कम

（自由記入）（स्तन्त्रतापु-क %ेख्नुहोस्)

□有छ □無　छैन

有・無छ ・छैन

〒　　　－पोष्टबक्स नम्बर

４　

生活オリエンテー

ションの実施

जीन अक्षिभमुखीकरण / ओरिरएन्तेस्योन को काया-न्यन

ア　

情報提供内容等

अ सूचना प्रदान विबषयबस्तु आदिद

支援内容सहायताको विबषयबस्तु

実施予定काया-न्यन योजना

委託の有　無आयोजक छ छैन

支援担当者又は委託を受けた実施担当者सहायता द्धिजम्मेार व्यक्ति� अथा आयोजन काया-न्यन गनP

द्धिजम्मेार व्यक्ति�実施方法

（該当するもの全てにチェック）

काया-न्यन तरिरका (%ागु हुने सबैमा दिठक क्तिचन्ह %गाउने)

氏名（役職）

नाम (पद )

住所（委託を受けた場合のみ）

ठेगाना (आयोजक भएमा मात्र )

ａ．本邦での生活一般に関する事項.a जापानमा सामान्य जीन सम्बन्धी

विषयहरू

□有（　　　　　　　　）छ （　　　　　　　　）□無（　　　　　　　　）छैन （　　　　　　　　）

有・無छ ・छैन

〒　　　－पोष्टबक्स नम्बर

□　口頭　मौखिखक□　書面（翻訳含む。）　क्ति%खिखत (अनुाद सविहत)□　その他（　　　　　　　）　अन्य (　　　　　　　）

ｂ．法令の規定により外国人が履行しなければならない国又は地方公共団体の機関に対する届出その他の手続に関する事項及び必要に応じて同行し手続を補助すること

.b विदेशीहरू%े कानुन र विनयमका प्राधानहरुको पा%न गन�पनP देश या स्थानीय सा-जविनक संस्था संगठन%ाई सूचना या अन्य प्रविuया सम्बन्धिन्धत कुराहरु र आस्यकता अनुसार संगै प्रविuयामा सहायता दिदने

□有（　　　　　　　　 ）छ (　　　　　　　 ）□ 無 （ 　）छैन (　　　　 　　　 )

有・無छ ・छैन

〒　　　－पोष्टबक्स नम्बर

□　口頭　मौखिखक□　書面（翻訳含む。）　क्ति%खिखत (अनुाद सविहत)□　必要に応じて手続に同行　आश्यक अनुसार प्रविuयामा साथ दिदने□　その他（　　　　　　　）　अन्य (　　　　　　　）

ｃ．相談・苦情の連絡先，申出をすべき国又は地方公共団体の機関の連絡先

.c परामश- या उजुरीको सम्पक- ठेगाना, आेदन दिदनपनP देश या स्थानीय सा-जविनक संस्था संगठनको सम्पक- ठेगाना

□有（　　　　　　　　 ）छ (　　　　　　　 ）□ 無 （ 　）छैन (　　　　 　　　 )

有・無छ ・छैन

〒　　　－पोष्टबक्स नम्बर □　口頭

　मौखिखक□　書面（翻訳含む。）　क्ति%खिखत (अनुाद सविहत)□　その他（　　　　　　　）　अन्य (　　　　　　　）

Ⅳ　

支援内容

（

続き）सहायताको विबषयबस्तु (uमश )

４　

生活オリエンテー

ションの実施

（

続き）जीन　

अक्षिभमुखीकरण /　

ओरिरएन्तेस्योन 　

को काया-न्यन (uमश )

ア　

情報提供内容等

（

続き）सूचना प्रदान विबषयबस्तु आ

दिद (uमश )

ｄ．十分に理解することができる言語により医療を受けることができる医療機関に関する事項

.d पुण-रुपमा बुझ्नसविकने भाषामा क्तिचविकत्सा उपचार प्राप्त गन- सविकने क्तिचविकत्सा संस्थासंग सम्बन्धिन्धत कुरा

□有（　　　　　　　　 ）छ (　　　　　　　 ）□ 無 （ 　）छैन (　　　　 　　　 )

有・無छ ・छैन

〒　　　－पोष्टबक्स नम्बर

□　口頭　मौखिखक□　書面（翻訳含む。）　क्ति%खिखत (अनुाद सविहत)□　その他（　　　　　　　）　अन्य (　　　　　　　）

ｅ．防災・防犯に関する事項，急病その他の緊急時における対応に必要な事項

.e प्रकोप रोकथाम र अपराध रोकथामसंग सम्बन्धिन्धत कुरा, आपातका%ीन रोग र अन्य आपतका%ीन अस्था सम्हाल्न आश्यक कुराहरू

□有（　　　　　　　　 ）छ (　　　　　　　 ）□ 無 （ 　）छैन (　　　　 　　　 )

有・無छ ・छैन

〒　　　－पोष्टबक्स नम्बर □　口頭

　मौखिखक□　書面（翻訳含む。）　क्ति%खिखत (अनुाद सविहत)□　その他（　　　　　　　）　अन्य (　　　　　　　）

ｆ．出入国又は労働に関する法令規定の違反を知ったときの対応方法その他当該外国人の法的保護に必要な事項

.f आप्रासन या श्रम सम्बन्धिन्धत कानुनी विनयमहरूको उल्%ङ्घन थाहा पाउदा आश्यक गनु-पनP प्रविuया या अन्य विदेशीहरूको कानुनी सुरक्षाको %ाविग आश्यक कुरा

□有（　　　　　　　　 ）छ (　　　　　　　 ）□ 無 （ 　）छैन (　　　　 　　　 )

有・無छ ・छैन

〒　　　－पोष्टबक्स नम्बर □　口頭

　मौखिखक□　書面（翻訳含む。）　क्ति%खिखत (अनुाद सविहत)□　その他（　　　　　　　）　अन्य (　　　　　　　）

（自由記入）（स्तन्त्रतापु-क %ेख्नुहोस्) □有

छ□無छैन

有・無छ ・छैन

〒　　　－पोष्टबक्स नम्बर

□　口頭　मौखिखक□　書面（翻訳含む。）　क्ति%खिखत (अनुाद सविहत)□　その他（　　　　　　　）　अन्य (　　　　　　　）

イ　実施言語 काया-न्यन भाषा

語भाषा

ウ　実施予定時間 काया-न्यन विनधा-रिरत समय

合計　　　　　　時間कु% समय

５　

日本語学習の機会

の提供

支援内容सहायताको विबषयबस्तु

実施予定काया-न्यन योजना

委託の有　無आयोजक

支援担当者又は委託を受けた実施担当者सहायता द्धिजम्मेार व्यक्ति� अथा आयोजन काया-न्यन गनP

द्धिजम्मेार व्यक्ति�

実施方法काया-न्यन तरिरका

जापानी भाषा क्तिसक्ने असर प्रदान

छ छैन氏名

（役職）नाम

(पद )

住所（委託を受けた場合のみ）

ठेगाना (आयोजक भएमा मात्र )

ａ．日本語教室や日本語教育機関に関する入学案内の情報を提供 し，必要に応じて同行して入学の手続の補助を行う

.a जापानी भाषा कक्षाहरू र जापानी भाषा संस्थानहरूको भना- सम्बन्धिन्धत जानकारी प्रदान गरिर, आश्यकता अनुसार संगै भना- प्रविuयाको %ाविग मद्दत गनP

□有（　　　　　　　　 ）छ (　　　　　　　 ）□ 無 （ 　）छैन (　　　　 　　　 )

有・無छ ・छैन

〒　　　－पोष्टबक्स नम्बर

ｂ．自主学習のための日本語学習教材やオンラインの日本語講座に関する情報の 提 供 し，必要に応じて日本語学習教材の入手やオンラインの日本語講座の利用契約手続の補助を行う

.b जापानी भाषा स्ैस्थि«क क्तिसक्न आश्यक सामग्री र अन%ाइन जापानी भाषा पाठ्यuमहरू सम्बन्धिन्धत जानकारी प्रदान गरिर, आश्यकता अनुसार जापानी भाषा पाठ्यuमहरूको प्राप्त गराउने या अन%ाइन जापानी भाषा पाठ्यuमहरूको प्रयोग गन- प्रविuयामा सहयोग गन-

□有（　　　　　　　　 ）छ (　　　　　　　 ）□ 無 （ 　）छैन (　　　　 　　　 )

有・無छ ・छैन

〒　　　－पोष्टबक्स नम्बर

ｃ．１号特定技能外国人との合意の下，日本語教師と契約して１号特定技能外国人に日本語の講習の機会を提供 する

.c १. विशेष सीप भएका विबदेशीको सम्झौता अन्तग-त, जापानी भाषा क्तिशक्षकसंग सम्झौता गरिर, १. विशेष सीप भएका विबदेशी%ाई जापानी भाषाको प्रक्तिशक्षण असर प्रदान गनP

□有（　　　　　　　　 ）छ (　　　　　　　 ）□ 無 （ 　）छैन (　　　　 　　　 )

有・無छ ・छैन

〒　　　－पोष्टबक्स नम्बर

（自由記入）（स्तन्त्रतापु-क %ेख्नुहोस्)

□有छ □無छैन

有・無छ ・छैन

〒　　　－पोष्टबक्स नम्बर

Ⅳ 支援内容

（

続

６ 相談又は苦情

ア

対応内容等

支援内容सहायताको विबषयबस्तु

実施予定काया-न्यन योजना

委託の有　無

支援担当者又は委託を受けた実施担当者सहायता द्धिजम्मेार व्यक्ति� अथा आयोजन काया-न्यन गनP द्धिजम्मेार व्यक्ति�

き）सहायताको विबषयबस्तु (uमश )

への対応

परामश- ा उजूरीको समथ-न

समथ-नको विबषयबस्तु आदिद

आयोजक छ छैन

氏名（役職）

नाम (पद )

住所（委託を受けた場合のみ）

ठेगाना (आयोजक भएमा मात्र )

ａ．相談又は苦情に対し，遅滞なく十分に理解できる言語により適切に対応し，必要な助言及び指導を行う

.a परामश- ा उजूरी, दि�%ानगरिर, पुण-रुपमा बुद्धिझने भाषाबार्ट उपयु� तरिरका%े सम्हाक्ति%,आश्यक सल्%ाह र विनदPशन प्रदान गनP

□有（適宜実施　　　　　）छ （उपयु� काया-न्यन　 ）□無（　　　　　　　　 ）छैन （　　　　　　　 　）

有・無छ ・छैन

ｂ．必要に応じ，相談内容に対応する関係行政機関を案内し，同行する等必要な手続の補助を行う

.b आश्यकता अनुसार, परामश- विबषयबस्तुसंग सम्बन्धिन्धत प्रशासविनक सस्था%ाई देखाई, संगै जाने आदिद आश्यक प्रविuयामा सहायता दिदने

□有（適宜実施　　　　　）छ （उपयु� या-न्यन　 　）□無（　　　　　　　　 ）छैन （　　　　　　　 　）

有・無छ ・छैन

（自由記入）（स्तन्त्रतापु-क भनु-होस्)

□有छ □無छैन

有・無छ ・छैन

イ　

実施方法

काया-न्यन तरिरका

対応時間

काया-न्यन समय

平日काम गनP दिदन

月सोम

火मंग%

水बुध

木विबविह

金शुu

時　～　時बजे ～ बजे

時　～　時बजे ～ बजे

時　～　時बजे ～ बजे

時　～　時बजे ～ बजे

時　～　時बजे ～ बजे

土曜शविनबार

時　～　時बजे ～ बजे

日曜आईतबार

時　～　時बजे ～ बजे

祝日सा-जविनक विबदा

時　～　時बजे ～ बजे

相談方法

परामश- तरिरका

त%का तरिरका अनुसार काया-न्यन（%ागु हुने सबैमा दिठक क्तिचन्ह %गाउने）□　直接面談　प्रत्यक्ष□　電　　話（　　　　－　　　　－　　　　　）　फोन (　　　　－　　　　－　　　　　）□　メ ー ル（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）　मे% 　(　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　）□　そ の 他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）　अन्य 　　（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

緊急対応

आपतकाक्ति%न समथ-न

आपतकाक्ति%न अस्थामा त%का तरिरका अनुसार काया-न्यन（%ागु हुने सबैमा दिठक क्तिचन्ह %गाउने。）□　直接面談　प्रत्यक्ष□　電　　話（　　　　－　　　　－　　　　　）　फोन (　　　　－　　　　－　　　　　）□　メ ー ル（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）　मे% 　(　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　）□　そ の 他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）　अन्य 　　（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

ウ　実施言語काया-न्यन　भाषा

語भाषा

Ⅳ　

支援内容

（

続き）सहायताको विबषयबस्तु (uमश )

７　

日本人との交流促進に係る支援

जापानीज हरुसंगको भेर्टघार्ट ब�ाउने सम्बन्धिन्धत सहायता

支援内容सहायताको विबषयबस्तु

実施予定काया-न्यन योजना

委託の有　無आयोजक छ छैन

支援担当者又は委託を受けた実施担当者सहायता द्धिजम्मेार व्यक्ति� अथा आयोजन काया-न्यन गनP

द्धिजम्मेार व्यक्ति�実施方法

काया-न्यन तरिरका氏名（役職）

नाम (पद )

住所（委託を受けた場合のみ）

ठेगाना (आयोजक भएमा मात्र )

ａ．必要に応じ，地方公共団体やボランティア団体等が主催する地域住民との交 流 の場に関する情報の 提 供 や地域の自治会等の案内を行い，各行事等への参加の手続の補助を行うほか，必要に応じて同行して各行事の注意事項や実施方法を説明するなどの補助を行う

.a आश्यकता अनुसार, स्थानीय सा-जविनक समूहहरू र स्यंसेक समूहहरू आदिद%े आयोजन गनP, स्थानीय बाक्तिसन्दासँगको भेर्टघार्ट गनP स्थान सम्बन्धिन्धत सूचना प्रदान या स्थानीय विनासी संघ, आदिदको बारे गाइड गरिर, प्रत्यकमा सं%ग्न हुने प्रविuयामा सहयोग गनP बाहेक, आश्यकता अनुसार, संगै गएर, प्रत्यक काय-uममा अपनाउनु पनP साधानी कुराहरु र काया-न्यन तरिरकाको बारे बयान गनP जस्ता सहायता गनP

□有（　　　　　　　　 ）छ (　　　　　　　 ）□ 無 （ 　）छैन (　　　　 　　　 )

有・無छ ・छैन

〒　　　－पोष्टबक्स नम्बर

ｂ．日本の文化を理解するために必要な情報として，就労又は生活する地域の行事に関する案内を行うほか，必要に応じて同行し現地で説明するなどの補助を行う

.b जापानको संस्कृवित%ाई बुझ्न आश्यक जानकारीको रूपमा, काम गनP ठाउँ ा जीन विबताउने स्थानको विuयक%ापबारे माग-दश-न गनु-को साथै आश्यकता अनुसार, संगै गएर, उ� स्थान मा बयान गनP जस्ता सहायता गनP

□有（　　　　　　　　 ）छ (　　　　　　　 ）□ 無 （ 　）छैन (　　　　 　　　 )

有・無छ ・छैन

〒　　　－पोष्टबक्स नम्बर

（自由記入）（स्तन्त्रतापु-क %ेख्नुहोस्)

□有छ □無छैन

有・無छ ・छैन

〒　　　－पोष्टबक्स नम्बर

８　

非自発的離職時の転職支援

अनैस्थि«क सेाविनृक्षित्तमा काम परिरत-नको %ाविग सहायता

支援内容सहायताको विबषयबस्तु

実施予定काया-न्यन योजना

委託の有　無आयोजक छ छैन

支援担当者又は委託を受けた実施担当者सहायता द्धिजम्मेार व्यक्ति� अथा आयोजन काया-न्यन गनP

द्धिजम्मेार व्यक्ति� 実施方法（該当するもの全てにチェック）

काया-न्यन तरिरका (%ागु हुने सबैमा दिठक क्तिचन्ह %गाउने)

氏名（役職）

नाम (पद )

住所（委託を受けた場合のみ）

ठेगाना (आयोजक भएमा मात्र )

ａ．所属する業界団体や関連企業等を通じて次の受入れ先に関する情報を入手し提供 する

.a सं%ग्न उद्योग संघ ा सम्बन्धिन्धत कम्पनी आदिदबार्ट अक�

□有（　　　　　　　　 ）छ (　　　　　　　 ）□ 無 （ 　）छैन (　　　　 　　　 )

有・無छ ・छैन

〒　　　－पोष्टबक्स नम्बर

ｂ．公共職業安定所，その他の職業安定機関等を案内し，必要に応じて支援対象者に同行して次の受入れ先を探す補助を行う

.b सा-जविनक रोजगार सुरक्षा काया-%य या अन्य रोजगार सुरक्षा संस्थाहरु%ाई गाइड गरिर, आश्यकता अनुसार सहायताको %ाविग %क्षिक्षत व्यक्ति�संगै अक� रोजगारदाता%ाई खोज्ने सहायता गनP

□有（　　　　　　　　 ）छ (　　　　　　　 ）□ 無 （ 　）छैन (　　　　 　　　 )

有・無छ ・छैन

〒　　　－पोष्टबक्स नम्बर

ｃ．１号特定技能外国人の希望条件，技能水準，日本語能力等を踏まえ，適切に職業相談・職業紹介が受けられるよう又は円滑に就職活動が行えるよう推薦状を作成する

.c १. विशेष सीप भएका विबदेशीको इ«ायका

□有（　　　　　　　　 ）छ (　　　　　　　 ）□ 無 （ 　）छैन (　　　　 　　　 )

有・無छ ・छैन

〒　　　－पोष्टबक्स नम्बर

सत-, कौश% स्तर, जापानी भाषा क्षमता आदिद अनुसार आश्यक काय- परामश-, काममा विनयुक्ति� हुनेगरी अथा सद्धिज%ै काय- खोजीकाम गन- सविकनेगरी क्तिसफारिरश पत्र बनाउछ

ｄ．職業紹介事業の許可又は届出を受けて職業紹介を行うことができる場合は，就職先の紹介あっせんを行う

.d कामको क्तिसफरिरस गनP काय-को अनुमवित र सूचना पाएर कामको क्तिसफरिरस गन- सविकने भएमा,काम खोद्धिजदिदने मध्यस्थकता- बन्ने

□有（　　　　　　　　 ）छ (　　　　　　　 ）□ 無 （ 　）छैन (　　　　 　　　 )

有・無छ ・छैन

〒　　　－पोष्टबक्स नम्बर

ｅ．１号特定技能外国人が求職活動をするために必要な有給休暇を付与する

.e १. विशेष सीप भएका विबदेशी%े रोजगारी खोद्धिज काय- गन-को %ाविग आश्यक सशुल्क विबदा दिदने

□有（　　　　　　　　 ）छ (　　　　　　　 ）□ 無 （ 　）छैन (　　　　 　　　 )

有・無छ ・छैन

Ⅳ　

支援内容

（

続き）सहायताको विबषयबस्तु (uमश )

ｆ． 離 職時に必要な行政手続について情報を提供 する

.f काम छोड्दा आश्यक प्रशासविनक प्रविuयाहरूको सूचना प्रदान गनP

□有（　　　　　　　　 ）छ (　　　　　　　 ）□ 無 （ 　）छैन (　　　　 　　　 )

有・無छ ・छैन

〒　　　－पोष्टबक्स नम्बर

□口 頭　मौखिखक□　書面　क्ति%खिखत □　その他（　　　　　　　）　अन्य (　　　　　　　）

ｇ．倒産等により，転職のための支援が適切に実施できなくなることが見込まれるときは，それに備え，当該機関に代わって支援を行う者を確保する

.g दिदाक्ति%या भएपक्तिछ, रोजगार परिरत-न गन- सविकने अस्था नभएमा, तेविह अनुसार सम्बन्धी संस्थाबार्ट सहयोग गनP व्यक्ति�%ाई सुरक्षिक्षत गनP

□有（　　　　　　　　 ）छ (　　　　　　　 ）□ 無 （ 　）छैन (　　　　 　　　 )

有・無छ ・छैन

〒　　　－पोष्टबक्स नम्बर

（自由記入）（स्तन्त्रतापु-क %ेख्नुहोस्)

□有छ □無छैन

有・無छ ・छैन

〒　　　－पोष्टबक्स नम्बर

９　

定期的な面談

の実施・行政機関への通報

ア　

面談内容等

अन्ता-ता-क

支援内容सहायताको विबषयबस्तु

実施予定काया-न्यन योजना

委託の有　無आयोजक

支援担当者又は委託を受けた実施担当者सहायता द्धिजम्मेार व्यक्ति� अथा आयोजन काया-न्यन गनP

द्धिजम्मेार व्यक्ति�

実施方法（該当するもの全てにチェック）

काया-न्यन तरिरका

विनयमिमत अन्तराता-सञ्चा%न र प्रशासविनक विनकायहरू सूक्तिचत गनP

ाा विबषयबस्तु आदिद

छ छैन (%ागु हुने सबैमा दिठक क्तिचन्ह %गाउने)氏名

（役職）नाम

(पद )

住所（委託を受けた場合のみ）

ठेगाना (आयोजक भएमा मात्र )

ａ．１号特定技能外国人の労働状況や生活状況を確認するため，当該外国人及びその監督をする立場にある者それぞれと定期的な面談を実施する

.a १. विशेष सीप भएका विबदेशीको रोजगारी अस्था र जीन अस्थाको पुमिष्ट गन-को %ाविग, विदेशी नागरिरक र विनरीक्षणगनP ब्यक्ति�संग विनयमिमतरुपमा अन्ता-ता- सञ्चा%न गनP।

□有（　　　　　　　　 ）छ (　　　　　　　 ）□ 無 （ 　）छैन (　　　　 　　　 )

□　対面　अन्ता-ता- □　書面（アンケート配布）　क्ति%खिखत (प्रश्ना%ी वितरण)□　その他（　　　　　　　　 ）　 अन्य (　　　　　　　 ）

ｂ．再確認のため，生活オリエンテーションにおいて 提 供 した情報について，改めて提供 する

.b पुन: पुमिष्टको %ाविग, जीन जीन अक्षिभमुखीकरण/ओरिरएन्तेस्योनमा प्रदान गरिरएको जानकारी सम्बन्धिन्ध कुराहरु फेरिर दिदने

□有（　　　　　　　　 ）छ (　　　　　　　 ）□ 無 （ 　）छैन (　　　　 　　　 )

有・無छ ・छैन

〒　　　－पोष्टबक्स नम्बर □　口頭

　मौखिखक□　書面（翻訳含む。）　क्ति%खिखत (अनुाद सविहत)□　その他（　　　　　　　）　अन्य (　　　　　　　）

ｃ．労働基準法その他の労働に関する法令の規定に違反していることを知ったときは，労働基準監督署その他の関係行政機関へ通報する

.c श्रम मानक अमिधविनयम र त्यो बाहेको रोजगारी संग सम्बन्धिन्धत कानुन र विनयमको प्राधानहरूको उल्%ङ्घन गरेको थाहा पाएकोबे%ा, श्रम मानक विनगरानी केन्द्र या अन्य सम्बन्धिन्धत प्रशासविनक विनकायहरू%ाई सूचना गनP

□有（認知次第実施）छ (थाहा पाउना साथ काया-न्यन )□無（　　　　　　　　）छैन (　　　　 　　　 )

有・無छ ・छैन

〒　　　－पोष्टबक्स नम्बर

ｄ．資格外活動等の入管法違反又は旅券及び在留カードの取上げ等その他の問題の発生を知ったときは，その旨を地方出入国在留管理局に通報する

.d काम गन- योग्यता आदिदको अध्यागमन विनयन्त्रण ऐन विनयमको उल्%ंघन या पासपोर्ट- र विनास काड-को क्ति%ने आदिद अन्य समस्या आएको थाहा भएमा उ� तथ्य%ाई के्षत्रीय आप्रासन र आासीय ब्यूरोमा सूचना गनP

□有（認知次第実施）छ (थाहा पाउना साथ काया-न्यन )□無（　　　　　　　　　）छैन (　　　　 　　　 )

有・無छ ・छैन

〒　　　－पोष्टबक्स नम्बर

（自由記入）（स्तन्त्रतापु-क %ेख्नुहोस्)

□有छ □無छैन　　　　 　　　

有・無छ ・छैन

〒　　　－पोष्टबक्स नम्बर

イ　実施言語काया-न्यन भाषा

語भाषा

ウ　実施予定時期 काया-न्यन योजना अमिध

か月に１回以上प्रत्येक मविहनामा १ पर्टक भन्दा बदिद

（注意）

１　Ⅰ欄は，支援対象者が複数名いる場合であって支援内容が同一の場合に限り，「１　氏名に「別紙の名簿のとおり」と記載し，Ⅰ欄の事項が記載された名簿（任意様式）を添付することとして差し支えない。ただし，申請を同時に行う場合に限る。

２　Ⅱ欄４は，特定技能所属機関自らが１号特定技能外国人支援計画を実施する場合のみ記載すること。３　Ⅲ欄は，１号特定技能外国人支援計画の全部の実施を登録支援機関に委託する場合のみ記載すること。４　特定技能所属機関がⅣ欄１ないし９の各支援を第三者へ委託する場合は， 委託契約書の写しを添付すること。５　Ⅳ欄１から９までの「実施予定」欄は，該当するものにチェックをし，実施予定を「有」の場合は実施時期を簡潔に記載し，「無」の場合は，当該支援を実施しない理由について括弧内に記載すること。６　Ⅳ欄１から９までの「委託の有無」欄は，特定技能所属機関が支援の一部を第三者に委託（登録支援機関に委託する場合を除く。）する場合にのみ「有」と記載し，特

定技能所属機関が自ら支援を行う場合や登録支援機関に支援の全部を委託する場合には「無」と記載すること。７　Ⅳ欄１から９までの「支援担当者又は委託を受けた支援実施者」欄は，特定技能所属機関が自ら支援を行う場合や登録支援機関に支援の全部を委託する場合に選任する

こととされている支援担当者を各支援項目ごとに氏名及び括弧内に役職を記載し，特定技能所属機関から委託の一部を受けた第三者が支援を実施する場合は支援の委託を受けた者の氏名及び所在地を記載すること。

８　Ⅳ欄１から４まで並びに８及び９の「実施方法」欄は，該当するものにチェックをすること。「その他」にチェックする場合は，その実施方法について括弧内に記載すること。９　Ⅳ欄３アｄ「居室の広さ」について，「１人当たり７．５㎡未満」にチェックをする場合は， 提 供 する住居の居室の広さが４．５㎡以上又は未満であるかについて，該当するものを括弧内のチェックボックスから選択すること。

10　Ⅳ欄６イの「対応時間」欄は，対応可能曜日についてその時間帯を記載すること。

(ध्यान दिदनुहोस्)१. Ⅰ को%म, सहायताको %ाविग %क्षिक्षत व्यक्ति�को नाम एक भन्दा बदिदको भएमा सहयताको विबषयबस्तु एउतै भएमा मात्र,「1 १ नाममा 「छुटै्ट कागजको नाम सुचीअनुसार] भविन%ेखिख, Ⅰ को%मको नाम %ेखिखएको क्ति%स्र्ट

(जुनैपाविन तरिरका)बार्ट सं%ग्न गरेपविनसमस्या हुने छैन.तर,एकै समयमा आेदन भरेको बे%ामा मात्र सीमिमत।२. Ⅱ को%म ४,विशेष सीप भएका संस्था%े आफै १ विशेष सीप भएका विबदेशी सहायता योजना%ाई काया-न्यन गनP भएमामात्र %ेख्ने .३. Ⅲ को%म, १ विशेष सीप भएका विबदेशी सहायता योजना सबैको काया-न्यन%ाई दता- सहयोग संस्थाबार्टआयोजक गरेमा मात्र %ेख्ने ४. विशेष सीप भएका संस्था%े Ⅳ को%मको१ देखिख ९सम्मको प्रत्येक सहायता तेस्रो पक्ष%ाई आयोजक गनP भएमा, आयोजन सम्झौताको प्रवितक्ति%विप राख्ने५. Ⅳ को%म १ देखिख ९सम्मको [काया-न्यन योजना]को%म, %ागु हुने सबैमा दिठक क्तिचन्ह %गाई, काया-न्यन योजना%ाई「छ」भएमा काया-न्यन अमिध%ाई छोर्टकरीमा %ेखिख, 「छैन」भएमा,समथ-न सहायता%ाई काया-न्यन नगनP कारण

कोष क्षिभत्र %ेख्ने।६. Ⅳ को%म १ देखिख ९ सम्मको [आयोजक छ छैन] को को%ममा, विशेष सीप भएका संस्था%े सहायताको केही अंश तेस्रो पक्ष%ाई (दता- सहयोग संस्थाबार्ट आयोजन गरिरने अस्था बाहेक।) आयोजना गन- दिदइने खण्डमा मात्र,

「छ」भनेर %ेख्ने। विशेष सीप भएका संस्था आफै%े सहायता गनP खण्डमा ा दता- सहयोग संस्था%ाई सम्पूण- सहायता आयोजनाको द्धिजम्मेारी दिदइने खण्डमा "छैन" भनेर %ेख्ने।७. Ⅳ को%म १ देखिख ९ सम्मको「सहायता द्धिजम्मेार व्यक्ति� अथा आयोजन काया-न्यन गनP द्धिजम्मेार व्यक्ति�」को%ममा, विशेष सीप भएका संस्था आफै%े सहायता गनP खण्डमा ा दता- सहयोग संस्था%ाई सम्पूण- सहायता

आयोजनाको द्धिजम्मेारी दिदइने खण्डमा, प्रत्येक सहायता विषयमा विनयु� गरिरने सम्बन्धिन्धत सहायता द्धिजम्मेार व्यक्ति�को नाम र कोष्ठकमा पद %ेखी, विशेष सीप भएका संस्थाबार्ट कामको केही अंशको द्धिजम्मेारी क्ति%एको तेस्रो पक्ष%े सहायता काया-न्यन गनP खण्डमा, सहायताको द्धिजम्मेारी क्ति%एको व्यक्ति�को नाम तथा ठेगाना %ेख्ने।

८. Ⅳ को%म १ देखिख ४ सम्म %गातार ८ र ९ को [काया-न्यन तरिरका ]को%म , %ागु हुने सबैमा दिठक क्तिचन्ह %गाउने। [अन्य]मा दिठक गरेको भए, त्यसको काया-न्यन तरिरका सम्बन्धिन्ध कोषमा%ेख्ने.९. Ⅳ को%म ३ ア ｄ[कोठाको चौडाई]सम्बन्धिन्ध, [प्रवित व्यक्ति� ७. ५ ㎡भन्दा कम]मा दिठक क्तिचन्ह %गाए, प्रदानगरिरने कोठाकोचौडाई ४.५㎡ भन्दा बदिद, या कम भविन उल्%ेख गरेको भए %ागुहुने कुरा कोषक्षिभत्रको चेक बक्सबार्ट

छनौर्ट गनP१०. Ⅳ को%म ६ イ को[काया-न्यन समय]को%ममा, गन-सविकने दिदन रसमय %ेख्ने

上記のとおり支援を実施します。また，本書面は支援対象者が十分に理解できる言語に翻訳し，支援対象者に交付するとともに，内容について十分に説明しました。माक्तिथ उस्थिल्%खिखत अनुसार सहायता प्रदान गनPछौं।यसको अवितरिर�, यो कागजात सहायताको %ाविग %क्षिक्षत व्यक्ति�%े पूण-रुपमा बुझ्ने भाषामा अनुाद गरिर, सहायताको %ाविग %क्षिक्षत व्यक्ति� %ाई प्रदान गनु-कोसाथै , विबषयबस्तुको बारे पूण-रुपमा बयान गरेकोछ.

上記のとおり支援を実施します。また，本書面は支援対象者が十分に理解できる言語に翻訳し，支援対象者に交付するとともに，内容について十分に説明しました。माक्तिथ उस्थिल्%खिखत अनुसार सहायता प्रदान गनPछौं।यसको अवितरिर�, यो कागजात सहायताको %ाविग %क्षिक्षत व्यक्ति�%े पूण-रुपमा बुझ्ने भाषामा अनुाद गरिर, सहायताको %ाविग %क्षिक्षत व्यक्ति� %ाई प्रदान गनु-कोसाथै , विबषयबस्तुको बारे पूण-रुपमा बयान गरेकोछ.

特定技能所属機関の氏名又は名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印 विशेष सीप भएका संस्थाको नाम

作成責任者の氏名बनाएको द्धिजम्मेार व्यक्ति�को नाम　　　　　　　　　　　　 　　　 छाप

本書面について，　　　　語による翻訳文の交付を受け，その内容について説明を受け十分に理解しました。यो कागजातमा , 　　　　 भाषा को अनुादप्राप्तगरिर, यसकोविबषयबस्तु सम्बन्धिन्धत् जानकारी प्राप्तगरिर पुण-रुपमा बुझे.

署名日　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日सविह सा% मविहना तारिरख

１号特定技能外国人の署名 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　१. विशेष सीप भएका विबदेशीको सविह 　　　

参考様式第１－２４号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　आधार फाराम १－२४

つうさん

通 算ざいりゅう

在 留きかん

期間にかかる

係るせい

誓やく

約しょ

書

जापानमा बसोबास गरेको कु% अमिध सम्बन्धी करारनामा

「とくて い

特定ぎ の う

技能いちごう

１号」へのざいりゅう

在留し か く

資格へん こう

変更き ょ か

許可ま た

又は 「とくて い

特定ぎ の う

技能いちごう

１号」 にか か る

係るざいりゅう

在留き か ん

期間こうし ん

更新き ょ か

許可をう け る

受けるにあ た っ て

当たって，か き

下記のじ こ う

事項についてせ いやく

誓約します。बसोबास योग्यता "विनर्दिदंष्र्ट सीप १" मा परिरत-न अनुमवित प्राप्त गदा- अथा "विनर्दिदंष्र्ट सीप १" सँग सम्बन्धिन्धत बसोबास अमिध नीकरण अनुमवित प्राप्त गदा-, म त% %ेखिखएको कुराको पा%ना गनP ाचा गद-छु।

　「とくてい

特定ぎ のう

技能いちごう

１号」でのつうさん

通算ざいりゅう

在 留き かん

期間がご ねん

５年にた っ し た

達したじ て ん

時点で「とくてい

特定ぎ のう

技能いちごう

１号」のかつどう

活動をしゅうりょう

終 了し，「とくてい

特定ぎ のう

技能２ごう

号」へのい こう

移行をするば あ い

場合等をの ぞ い て

除いてき こく

帰国します。 “विनर्दिदंष्र्ट सीप १” क्षिभसामा जापानमा बसोबास गरेको कु% अमिध ५ ष- पूरा हुने विबक्षित्तकै “विनर्दिदंष्र्ट सीप १” को विuयाक%ाप समाप्त गछु- र “विनर्दिदंष्र्ट सीप २” मा क्षिभसा परिरत-न गनP अस्था आदिदमा बाहेक, म आफ्नो देशमा फक- नेछु।

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日

सा%　　　मविहना　 तारिरख　　　　　　　　　　　　　　　　　申請人署名

विनेदकको हस्ताक्षर　　　　　　　　　　　

参考様式第５－７号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　आधार फाराम ५－७

報 酬 支 払 証 明 書पारिरश्रमिमक भु�ानी प्रमाणपत्र

　　　月分（　 月　 日から　 月　 日　分）の報酬について，以下のとおり支払いました。

मविहना （ मविहना तारिरखदेखिख मविहना तारिरखसम्म） को पारिरश्रमिमक विनम्न अनुसार भु�ानी गरिरएको छ।１　対象労働者

१. सम्बन्धिन्धत कामदार

① 氏名（ローマ字）

① नाम (अंगे्रजी अक्षर)

② 性　　　別

② क्ति%ङ्ग男　・　女

पुरुष ・ मविह%ा

③ 生　年　月　日

③ जन्म मिमवित

④ 国籍・地域

④ देश ा क्षेत्र

⑤ 在留カード番号

⑤ बसोबास काड- नम्बर２　報酬

२. पारिरश्रमिमक

①報 酬 総 額

① पारिरश्रमिमक कु% रकम円

येन

② 現 金 支 給 額

② नगद भु�ानी रकम円

येन

③支 給 日

③ भु�ानी मिमवित年　　　　月　　　　日

सा% मविहना तारिरख（注意）(ध्यान दिदनुपनP कुराहरू)１　上記２①は，控除前の報酬総額を記載すること。१. माक्तिथको २ को ① मा कर्टौती अगाविडको पारिरश्रमिमकको कु% रकम %ेख्नु पनPछ।２　上記２②は，控除後の手取り報酬額を記載すること。२. माक्तिथको २ को ② मा कर्टौती पक्तिछ हस्तान्तरण गनP पारिरश्रमिमकको कु% रकम %ेख्नु पनPछ।

上記の記載内容は，事実と相違ありません。माक्तिथ %ेखिखएका कुराहरू सत्यतथ्य भन्दा फरक छैनन्।

年　　　月　　　日

सा% मविहना तारिरख

特定技能所属機関の氏名又は名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　

विनर्दिदंष्र्ट सीप कामदारको रूपमा आबदध् संस्थाको नाम 　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　

作成責任者　役職・氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　㊞

तयार गनP द्धिजम्मेार व्यक्ति�, पद र नाम　　　　　　　　　　　　　 स्र््टयाम्प

給与支給者　役職・氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　㊞

त%ब भु�ानी गनP व्यक्ति�, पद र नाम　　　　　　　　　　　　　 स्र््टयाम्प

報酬について，雇用条件書どおりの報酬額であることを確認し十分に理解した上で，上記の内容どおり支給を受けました。

पारिरश्रमिमकको बारेमा, रोजगार सत-पत्र अनुसारको पारिरश्रमिमक रकम भएको कुरा विनश्चय गरी, राम्रोसँग बुझेर, मै%े माक्तिथ उल्%ेख गरिरए अनुसार भु�ानी क्ति%ए।ँ

年　　　月　　　日

सा% मविहना तारिरख

特定技能外国人の署名

विनर्दिदंष्र्ट सीप भएको विदेशी नागरिरकको हस्ताक्षर　　　　　　　　　　

参考様式第５－８号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　आधार फाराम ५－८

生 活 オ リ エ ン テ ー シ ョ ン の 確 認 書दैविनक जीन अक्षिभमुखिखकरणको विनश्चयपत्र

１　私の日本での生活一般に関する事項१. मै%े जापानमा जीनयापन गदा- गनु-पनP सामान्य कुराहरू ２　私が出入国管理及び難民認定法第１９条の１６その他の法令の規定により履行しなければならない

又は履行すべき国又は地方公共団体の機関に対する届出その他の手続に関する事項२. मै%े पा%ना गनु-पनP अध्यागमन व्यस्थापन तथा शरणाथ� प्रमाणीकरण ऐनको धारा १९ को अनु«ेद १६ %गायतका अन्य ऐन-

कानुनका प्राधानहरू अथा रामि0य ा स्थानीय प्रशासविनक संस्थाका विनकायहरू%ाई मै%े सूक्तिचत गराउनुपनP विरणहरू तथा अन्य प्रविuयाहरू सम्बन्धी जानकारी

３　私が把握しておくべき，特定技能所属機関又は当該特定技能所属機関から契約により私の支援の実施の委託を受けた者において相談又は苦情の申出に対応することとされている者の連絡先及びこれらの相談又は苦情の申出をすべき国又は地方公共団体の機関の連絡先

३. मै%े थाहा पाइराख्नुपनP विनर्दिदंष्ट सीप कामदारको रूपमा आबदध् संस्था अथा सम्बन्धिन्धत विनर्दिदंष्ट सीप कामदारको रूपमा आबदध् संस्थाबार्ट गरिरएको सम्झौताको आधारमा म%ाई सहयोग गनP द्धिजम्मा क्ति%एको संघसंस्था ा व्यक्ति�सँग मै%े परामश- क्ति%ने ा गुनासो प्राप्त गनP व्यक्ति�को सम्पक- तथा यस्तो परामश- क्ति%ने अथा गुनासो प्राप्त गनु-पनP रामि0य अथा स्थानीय प्रशासविनक संस्थाका विनकायहरूको सम्पक-

４　私が十分に理解することができる言語により医療を受けることができる医療機関に関する事項४. मै%े राम्रोसँग बुझ्न सक्ने भाषामा क्तिचविकत्सा सेा क्ति%न सक्ने स्ास्थ्य संस्थाहरू सम्बन्धी जानकारी５　防災及び防犯に関する事項並びに急病その他の緊急時における対応に必要な事項५. विपद ्रोकथाम तथा अपराध प्रवितरोध सम्बन्धी जानकारीका साथसाथै अन्य आपत्काक्ति%न अस्थामा गनु-पनP कुराहरूबारे आश्यक

जानकारी６　出入国又は労働に関する法令の規定に違反していることを知ったときの対応方法その他私の法的保護に必要な事項

६. अध्यागमन अथा श्रम सम्बन्धी ऐन-कानुनको प्राधान उल्%ङ्घन गरेको थाहा पाएको बे%ा गनु-पनP कुराहरू तथा आफ्नो कानुनी सुरक्षाको %ाविग आश्यक अन्य जानकारी

について， उ� कुराहरूबारे,

　　　　年　　月　　日　　時　　分から　　時　　分までसा% मविहना तारिरख बजे मिमनेर्टदेखिख बजे मिमनेर्टसम्म

　　　　　　　　　年　　月　　日　　時　　分から　　時　　分までसा% मविहना तारिरख बजे मिमनेर्टदेखिख बजे मिमनेर्टसम्म

　　　　　　　　　年　　月　　日　　時　　分から　　時　　分までसा% मविहना तारिरख बजे मिमनेर्टदेखिख बजे मिमनेर्टसम्म

特定技能所属機関（又は登録支援機関）の氏名又は名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

विनर्दिदंष्र्ट सीप कामदारको रूपमा आबदध् संस्था (अथा दता- सहयोग संस्था) को नाम　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

説明者の氏名　　　　　　　　　　　　　　　　㊞

जानकारी दिदने व्यक्ति�को नाम　　　　　　　　　　　　　　　　 स्र््टयाम्प

から説明を受け，内容を十分に理解しました。

बार्ट जानकारी प्राप्त गरेँ र प्राप्त गरेको जानकारी मै%े राम्रोसँग बुझेँ ।

特定技能外国人の署名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日

विनर्दिदंष्र्ट सीप भएको विदेशी नागरिरकको हस्ताक्षर 　　　　　　　　　　　　 सा% मविहना तारिरख