coagulazione e fibrinolisi -...
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COAGULAZIONE E FIBRINOLISI
Dr.ssa Marta Greco Scienze
Infermieristiche
IL SANGUE • Il sangue è un tessuto fluido
attraverso il quale si realizza il
trasporto di sostanze nutritive,
gas, ormoni e prodotti di
rifiuto.
• Il sangue, inoltre, trasporta
cellule specializzate che
difendono i tessuti periferici da
infezioni e malattie.
Queste funzioni sono
assolutamente essenziali in
quanto un'area completamente
priva di circolazione può morire
nel giro di pochi minuti.
H2O
Sali minerali
Enzimi
Vitamine
Ormoni
Molecole nutritive
IL PLASMA (parte fluida) 55%
Cellule per trasporto di sostanze (GR=Emoglobina)
Cellule difensive (GB) Piastrine)
- fibrinogeno
SIERO
90% H O
Sali ionizzanti
Proteine
Lipidi
Glicoproteine
zuccheri
2
IL SANGUE
Globulo rosso
Disco biconcavo senza nucleo,per circa un terzo emoglobina Diametro approssimativo: 8mm
Trasporta ossigeno e una piccola quantità di biossido di carbonio
Neutrofilo Di dimensioni circa doppie di un globulo rosso; nucleo con 2-5 lobi
5.000.000 per mm 3
Distrugge particelle relativamente piccole mediante fagocitosi
62% dei g.b.
Eosinofilo
Di dimensioni circa doppie di un globulo rosso; nucleo con due lobi
Azione antinfiammatoria; attacca i parassiti
2% dei g.b.
Basofilo
Di dimensioni circa doppie di un globulo rosso; nucleo con due lobi
Libera sostanze anticoagulanti e istamina, causa di infiammazioni
meno dell’1% dei
g.b.
Monocita Due-tre volte più grande di un globulo rosso; la forma del nucleo varia da tonda a lobata
Dà origine al macrofago, che distrugge particelle relativamente grandi mediante fagocitosi
3% dei g.b.
Linfocita Interviene nella risposta immunitaria
Poco più grande di un globulo rosso; il nucleo riempie in pratica la cellula
32% dei g.b.
Globuli
bianchi
7500 per
mm 3
Piastrina Frammento citoplasmatico dei megacariociti presenti nel midollo osseo
Importante nella coagulazione 250000 per mm3
I granuli citoplasmatici contengono pigmenti che, in presenza dei coloranti, danno reazione acida ed assumono il colorante diventando di colore arancio
Che cos’è il Processo EMOSTATICO ?
E’ un meccanismo di difesa del nostro organismo
per evitare perdite di sangue
L’emostasi consiste in una serie di reazioni biochimiche e cellulari, sequenziali e
sinergiche, che hanno lo scopo di riparare le lesioni vasali e arrestare la perdita di
sangue dai vasi (emorragia). Quindi serve per:
Mantenere il sangue allo stato liquido, non coagulato nei vasi normali
Indurre la veloce e localizzata formazione del coagulo emostatico dove sia presente
un danno vascolare.
AUMENTO RIDUZIONE
TROMBOSI EMORRAGIA
EMOSTASI
ALTERAZIONI DELL’EMOSTASI
L’emostasi può essere vista
come la successione di eventi
separati ma correlati
EMOSTASI
PRIMARIA SECONDARIA
Vasocostrizione
Fattori Endoteliali
Aggregazione Piastrinica
COAGULAZIONE
“TROMBO BIANCO” “TROMBO ROSSO”
“TROMBO BIANCO”
“TROMBO ROSSO”
Il 1° evento della emostasi è la VASOCOSTRIZIONE, che riduce l’afflusso del
sangue limitandone la perdita; viene innescata dalla serotonina e da altri
composti liberati dalle piastrine circolanti laddove l’endotelio che riveste la
superficie interna dei vasi sanguigni risulta danneggiato. Il restringimento del
vaso favorisce l’agglomerarsi delle piastrine e la formazione del tappo
piastrinico
EMOSTASI PRIMARIA
Rapida formazione di un
tappo piastrinico a livello della
lesione (Trombo bianco).
Avviene in pochi secondi.
Fondamentale per arrestare
la fuoriuscita di sangue dai
vasi capillari e dalle venule
Sempre l'endotelio secerne il fattore di Von Willebrand (vWF), che fa
aderire ad esso le piastrine, che a loro volta liberano ADP e TROMBOSSANO
A2, con l'effetto di richiamare altre piastrine.
L'iniziale danno alla superficie interna del vaso provoca il rilascio da parte
delle cellule dello stesso tessuto di alcuni fattori chiamati ENDOTELINE, che
inducono il restringimento del vaso a livello della lesione, in modo tale da
contrastare l'eventuale perdita di materiale.
EMOSTASI SECONDARIA
Attivazione del Sistema della
Coagulazione Formazione
della Fibrina Rafforza il Trombo
Emostatico Primario.
Richiede alcuni minuti.
Importante soprattutto per
bloccare la fuoriuscita di sangue
dai vasi di calibro maggiore.
Il Tappo piastrinico non è in grado di ostruire la lesione per il tempo necessario
alla ricostituzione dell’integrità delle pareti del vaso; per tale motivo, sostituito
dal più resistente coagulo, la cui formazione avviene attraverso una sequenza di
reazioni e richiede l’intervento coordinato di fattori già presenti nel plasma.
vaso
Lesione di continuo sottoendotelio
w w w w w
w w w w w
FASE VASO-
PIASTRINICA
COAGULAZIONE
A. VASOCOSTRIZIONE
1: FASE VASCOLARE
Lesione del vaso
sanguigno
Vasocostrizione
reattiva
Riduzione
transitoria del
Flusso Ematico
2: FASE PLASMATICA
(Emocoagulazione)
Danno Vascolare
Sintesi dei Fattori della
Coagulazione dalle cellule
endoteliali e dalle Piastrine
Cascata della
COAGULAZIONE
LA COAGULAZIONE DEL SANGUE
La coagulazione costituisce la fase più complessa del processo
di emostasi, attraverso il quale avviene l’arresto spontaneo di
una emorragia, cioè del sanguinamento dai vasi lesionati in
corrispondenza di una ferita.
La stabilizzazione dell'aggregato
piastrinico avviene grazie
all'attivazione della FIBRINA.
La fibrina si trova normalmente sotto forma di FIBRINOGENO che non può
dar luogo ad un aggregato.
Per far sì che il fibrinogeno venga attivato esistono due vie, una INTRINSECA
ed una ESTRINSECA, ma la divisione tra queste non è così netta, poiché
elementi dell'una possono influenzare l'attivazione dell'altra.
Queste due vie differiscono tra di loro principalmente per:
1) l'agente iniziale che le attiva;
2) il numero di fattori coinvolti nella cascata.
Le due vie si congiungono, originando la via comune, che ha inizio con
l'attivazione del fattore X.
1) La VIA ESTRINSECA è più rapida per il minor numero di fattori che vi
prendono parte.
Essa viene attivata quando una lesione di un vaso sanguigno produce la
liberazione, dalle cellule danneggiate, di fosfolipidi e di un complesso
proteico detto FATTORE TISSUTALE o TROMBOPLASTINA
TISSUTALE. I fattori attivati, oltre il fattore tissutale, sono i fattori
plasmatici VII, X e V.
1) La VIA INTRINSECA è più lenta, perché comprende, oltre i tre fattori
dell'altra via, anche i fattori XII, XI, IX e VIII, tutti fattori plasmatici.
Questa via è innescata dall'attivazione del FATTORE XII, o fattore di
HAGEMAN, la quale si verifica quando il sangue entra a contatto con la
matrice extracellulare, in particolare con le macromolecole di collagene.
Ovviamente una lesione tissutale attiva entrambe le vie della coagulazione;
infatti, la lesione non solo determina la liberazione della tromboplastina
tissutale, ma anche, danneggiando i vasi sanguigni, consente al sangue di
venire a contatto con superfici diverse da quelle endoteliali.
Protrombina Trombina
VIA
ESTRINSECA
VIA
INTRINSECA
VIA
COMUNE
PROTROMBINA TROMBINA
FIBRINOGENO FIBRINA
La fibrinolisi è il processo mediante il quale un reticolo di FIBRINA viene dissolto
così da evitare che il coagulo duri più del necessario e la formazione di trombi.
La fibrinolisi ha origine con la trasformazione del PLASMINOGENO in
PLASMINA grazie agli attivatori del plasminogeno come l’UROCHINASI
FIBRINOLISI
Plasminogeno Plasmina
Fibrina
Prodotti di degradazione
della fibrina
Urochinasi
Streptochinasi
D-dimero
ALTERAZIONI DELLA COAGULAZIONE
STRUMENTI PER STUDIARE I DIFETTI DELLA
COAGULAZIONE
Test di laboratorio:
Di Screening
Emocromo (Conta Piastrinica)
Aggregazione Piastrinica
Tempo di Protrombina (PT)
Tempo di Tromboplastina Parziale Attivato (aPTT)
Di Approfondimento
Tempo di Trombina (TT)
Dosaggio del Fibrinogeno (Fib)
Dosaggio del D-dimero (DD)
Dosaggio altri Fattori
TEST DI AGGREGAZIONE PIASTRINICA
Si esegue utilizzando sostanze che stimolano o inducono l’aggregazione
delle Piastrine.
La variazione della Densità Ottica nel tempo consente la
determinazione degli Indici di Aggregazione:
• Tempo di Reazione
• Massima variazione della Densità Ottica
• Tempo di Latenza (tra l’aggiunta dell’aggregante e l’inizio della variazione
della densità ottica)
• Ampiezza o variazione della Densità Ottica Iniziale
TEMPO DI PROTROMBINA (PT)
Il Test viene eseguito su plasma Citrato povero di piastrine.
Si definisce come il Tempo necessario (9-10 sec.) affinchè
un’aliquota di plasma coaguli in seguito all’ aggiunta di un
estratto Tessutale di origine umana o animale
(Tromboplastina) e ioni Calcio a 37°C.
Esplora la VIA ESTRINSECA (Deficit in malattie congenite).
Identifica i deficit acquisiti o congeniti dei fattori VII, X, V, protrombina (II) e
fibrinogeno (I).
Monitoraggio della terapia anticoagulante orale con dicumarolici ed il Warfarin
che inibiscono l’attivita’ dei fattori VII, IX, X e della protrombina.
PT corto privo di significato patologico
PT lungo - epatopatia
- deficit vitamina K
- CID (Coagulazione intravasale disseminata)
- sindrome nefrotica
- farmaci
TEMPO DI PROTROMBINA (PT)
TEST DI LABORATORIO
TF-VII
TF-VIIa
X
Xa -Va V
IX XIa XI
IXa- VIIIa
VIII-vWF
TROMBINA
protrombina
Fibrinogeno
Fibrina monomerica
Fibrina polimerica Fibrina
stabile
XIII XIIIa PT
Via
Estrinseca
Indica il Tempo medio di coagulazione del campione rispetto ad un
campione di riferimento (progressione della coag. nel Tempo).
Si definisce come il Tempo necessario (secondi) affinchè un’aliquota di
plasma povero di piastrine, coaguli in seguito all’ aggiunta di un Attivatore
della fase di contatto, di fosfolipidi (al posto delle piastrine) e di ioni Calcio
a 37°C.
Esplora la VIA INTRINSECA (Deficit in Emopatie).
TEMPO DI TROMBOPLASTINA
PARZIALE ATTIVATO (aPTT o PTT)
Identifica i deficit acquisiti o congeniti dei fattori IX, VIII, e XI
Monitoraggio della terapia anticoagulante orale con eparina.
Identifica con minor sensibilita’ del PT deficit dei fattori X, V, protrombina
(II) e fibrinogeno (I).
aPTT corto privo di significato patologico
aPTT lungo - deficit di fattori
- presenza di inibitori (anti-fattore, VIII)
- terapia con eparina
TEMPO DI TROMBOPLASTINA
PARZIALE ATTIVATO (aPTT)
TF-VII
TF-VIIa
X
Xa -Va V
IX XIa XI
IXa- VIIIa
VIII-vWF
TROMBINA
protrombina
Fibrinogeno
Fibrina monomerica
Fibrina polimerica Fibrina
stabile
XIII XIIIa
PTT
TEST DI LABORATORIO
Via
Intrinseca
PRINCIPALI CONDIZIONI IN CUI E’
ALTERATO IL PT
Terapia anticoagulante orale
Epatopatia
Deficit nutrizionale di vitamina K
Malassorbimento
Deficit/Inibitori del fattore VII
PRINCIPALI CONDIZIONI IN CUI E’
ALTERATO L’ aPTT
Terapia eparinica
Deficit di fattore VIII (Emofilia A)
Deficit di fattore IX (Emofilia B)
Deficit di fattore XI
Deficit di fattore XII
Inibitori del fattore VIII, IX, XI, XII
PRINCIPALI CONDIZIONI IN CUI SONO
ALTERATI SIA IL PT CHE L’ aPTT
Epatopatia grave
CID
Deficit di fattore X
Deficit di fattore II
Deficit di fattore V
Deficit di fibrinogeno
Diluizione post-trasfusionale
Inibitori dei fattori della via comune
CAUSE DI D-DIMERO ELEVATO
FIBRINOGENO FIBRINA D-DIMERO
Aumentata formazione di Fibrina
Aumentata Fibrinolisi
ELEVATI LIVELLI DI D-DIMERO
Invecchiamento
Gravidanza
Infiammazione
Infezione
Tumore
Tromboembolia venosa
Danno coronarico
Infarto miocardio
Post-chirurgico
ERITRONE = unità funzionale e maturativa degli eritrociti
ERITROPOIETINA = glicoproteina ad attività ormonale (30 Kd) prodotta dalle cellule interstiziali peritubulari renali in seguito ad ipossia.
(nelle Urine 1-4 U/mL)
Regola la maturazione dei normoblasti
Controlla la velocità di duplicazione e di maturazione
Aumenta lo shunt dei pentoso-fosfati
Facilita la fuoriuscita dei reticolociti dai sinusoidi del M.O.
Stimola il rilascio precoce dei reticolociti
Aumenta la velocità di sintesi della Hb
STRUTTURA
- Doppio strato fosfolipidico contenente Proteine integrali
- Proteine del citoscheletro
FUNZIONE
- Mantenere la Deformabilità ed il Bilancio Osmotico
- Supporto per gli Antigeni Superficiali
- Trasporto (Attivo e Passivo) di Ioni e Gas
MEMBRANA degli ERITROCITI
IL GRUPPO SANGUIGNO
Il gruppo sanguigno è determinato da proteine specifiche
presenti sulla membrana dei globuli rossi. Il sangue è infatti
classificato in gruppi, A, B, AB o 0 a seconda della presenza
o meno di proteine specifiche sulla membrana plasmatica dei
globuli rossi. Nel sangue di gruppo 0 entrambe le proteine (A
e B) sono assenti.
Donatore
Universale
Accettore
Universale
Gruppi
sanguigni
GENOMA
combinazione di
alleli
AG antigene
(donatore)
AC anticorpi
(ricevente)
Gli AG possono reagire
con gli AC provocando
l’agglutinazione dei G.R.
A
A
anti-B può donare
può ricevere
B
B
anti-A può donare
può ricevere
AB Accettore
universale
AB può donare
può ricevere
0 Ricevente
universale
L’allele recessivo
non produce AG
anti-A
anti-B
può donare
può ricevere
A AB
A 0
B AB
B 0
AB
AB
A B
AB 0
A B
0
0
DETERMINAZIONE GRUPPI SANGUIGNI
EMOAGGLUTINAZIONE