cntf im olfaktorischen system - opus würzburg · körperreaktion gegen das implantat, ausgehend...
TRANSCRIPT
1
1 Einleitung
Unter Hydrozephalus versteht man eine Ventrikelerweiterung aufgrund einer gestörten
Liquorzirkulation, meist in Form eines behinderten Liquorabflusses. Liegt das
Hindernis intrazerebral, z.B. bei einem Tumor, spricht man von Hydrocephalus non-
communicans bzw. occlusus, bei extrazerebraler Blockade nach Meningitis oder
Blutung von kommunizierendem Hydrozephalus. Selten liegt eine Überproduktion von
Liquor wie beim Plexuspapillom oder eine echte Resorptionsstörung bei venösen
Abflussstörungen zugrunde (Rekate 2001).
Die Therapie des Hydrozephalus ist operativ und besteht meist in der Implantation eines
Schlauchsystems (Liquor-Shunt) zwischen den Ventrikeln und dem Peritoneum bzw.
dem rechten Vorhof. Ein Shunt besteht aus einem Ventrikelkatheter, einem
zwischengeschalteten Ventil und einem Peritonealkatheter mit Schlitzen oder offenem
Ende. Er kann aus einem Teil bestehen (sog. One-Piece-Shunt) oder aus mehreren
Einzelteilen mittels Konnektoren zusammengesetzt werden (Drake and Sainte-Rose
1995). In vielen Fällen eines Hydrocephalus occlusus lässt sich das Passagehindernis
auch durch einen intrakraniellen Shunt beseitigen, indem auf endoskopischem Weg der
dritte Ventrikel in die basalen Zisternen geöffnet wird (Kestle et al. 2000, Garton et al.
2002).
2
Die Implantation von Liquorshunts zur Behandlung des Hydrozephalus ist zwar
mittlerweile eine Routineoperation, hat aber trotz einer Vielzahl technischer
Veränderungen und neuer Designs die höchste Komplikationsrate unter den
neurochirurgischen Eingriffen (Awad et Little 1992, Hassan et al. 1996). In großen
Multicenter-Studien wurden schon nach einem Jahr bei 29 - 40 % aller implantierten
Shunts Komplikationen beobachtet, die eine operative Revision erforderten (Di Rocco
et al. 1994, Drake et al. 1998). Als mittlere revisionsfreie Zeit für einen Shunt wurde in
einer Studie 656 Tage angegeben (Drake et al. 1998).
Die peritoneale Ableitung hat die früher übliche Ableitung des Liquors in den rechten
Vorhof inzwischen weitgehend verdrängt (Bondurant et Jimenez 1995, Sgouros et al.
1995). Denn bei letzterer wurden zwar nicht häufigere, aber ernstere Komplikationen
beobachtet: Thrombosen, rezidivierende Lungenembolien und Cor pulmonale,
bakterielle Endokarditis und Shuntnephritis. Dazu kam die Tatsache, dass die
intravasalen Katheter häufig wachstumsbedingt revidiert werden mussten. Die
peritoneale Ableitung hat den Vorteil der intraperitonealen Katheterreserve, so dass der
Katheter während des Wachstums nicht vollständig aus dem Bauchraum herausgleiten
kann (Di Rocco et al. 1994). Aber auch diese Methode ist mit zahlreichen
Komplikationen belastet. Sie können eingeteilt werden in (Drake et Iantosca 2001):
3
1.1 Mechanische Komplikationen
1.1.1 Unterdrainage
a. Obstruktion des Ventrikelkatheters durch Plexus choroideus, Blut- und
Fibrinklumpen u.a., oder des Peritonealkatheters durch
Omentum, Debris (siehe unten), Fibrinklumpen, Narben-
gewebe u.a.
b. Migration des Shunts durch Lösung von Kontaktstellen (Diskonnektion),
Katheterrisse oder durch fehlende Fixierung. Beides führt
meist sekundär zu einer Obstruktion.
c. Ventilunterfunktion Auch das Ventil kann durch Debris (siehe unten),
Liquoreiweiß und Blut verlegt werden oder aufgrund eines
Fertigungsfehlers zu einer sog. Ventilunterfunktion führen.
Eine Veränderung des Ventilwiderstandes nach Implantation,
bedingt durch narbige Kapselbildung um das Ventil kann
ebenfalls zur Unterfunktion führen.
Begünstigend für die Obstruktion sind die Sogwirkung des Ventils beim stehenden
Patienten, enger Kontakt des Ventrikelkatheters mit der Ventrikelwand, die Fremd-
körperreaktion gegen das Implantat, ausgehend vom Omentum oder Plexus choroideus,
sowie eine latente Shuntinfektion (Frykberg et Olden 1983, Le Roux et al. 1988, da
Silva and Drake 1990-91, Sainte-Rose et al. 1991-92, Foltz 1993).
4
Debris besteht aus Konglomeraten von Riesenzellen, Fibrin, Makrophagen,
mesothelialen Zellen, Lymphozyten und Fibroblasten und wurde in obstruierten
Peritonealkathetern nachgewiesen (Le Roux et al. 1988, Drake and Sainte-Rose 1995).
Sogar Fremdkörper wie Haare, Baumwollfasern und Talg wies man in den
Konglomeraten nach (Sekhar et al. 1982). Le Roux und Mitarbeiter meinen, dass die
zelluläre Reaktion durch Proteine im distalen Katheter stimuliert wird oder sekundär
durch anhaftendes Gewebe zustande kommt (Le Roux et al. 1988). Gower und
Mitarbeiter glauben in obstruierten Peritonealkathetern eine verzögerte
Hypersensitivitäts-Reaktion gegen Silikon nachgewiesen zu haben, da sie keine
derartige Reaktion bei elektiv entfernten Shunts beobachteten (Gower et al. 1984). Eine
weitere Untersuchung ließ eine ähnliche Reaktion bei einem Teil der untersuchten
Shunts vermuten (Snow et Kossovsky 1989).
Bei einer Shuntobstruktion werden meist Zeichen des erhöhten Hirndruckes beobachtet:
Erbrechen, Aktivitätsminderung, Bewussteinsstörung, Kopfschmerzen und am Augen-
hintergrund u.U. Stauungspapillen. Radiologisch zeigt sich die Obstruktion meist an
dilatierten Ventrikeln (Drake et al. 1996)
1.1.2 Überdrainage
Überdrainage durch Sogwirkung des Ventils, welche zu einem unteratmosphärischen
intrakraniellen Druck führt. Nimmt der Patient eine aufrechte Körperposition ein, so
entsteht durch die Liquorsäule im Schlauchsystem ein hydrostatisches Druckgefälle,
weil Bildungs- und Resorptionsort des Liquors (Plexus choroideus und Peritoneum)
weit auseinander liegen (Watson 1994). Beim gesunden Menschen ist dieser Abstand
minimal und liegt zwischen Plexus choroideus und den Arachnoidalzotten, welche
5
entlang den venösen Sinus konzentriert sind (Aicardi et al. 1998). Außerdem sinkt der
Druck im Sinus sagittalis in aufrechter Körperposition nur wenig unter den
atmosphärischen, weil die Venen am Hals kollabieren (Watson 1994). Die Sogwirkung
des Peritonealkatheters, nach angloamerikanischem Sprachgebrauch der sog.
Siphoneffekt, kann je nach Körpergröße bis zu 40 cm Wassersäule betragen und den
Öffnungsdruck des Ventils weit übertreffen (Drake et al. 1996). Eine entsprechende
Überdrainage der Liquorräume ist die Folge. Sie kann intermittierend wirken, z.B. bei
Säuglingen, die für nur kurze Zeit eine aufrechte Position einnehmen, oder fast
kontinuierlich, nur durch den Schlaf unterbrochen, vorhanden sein.
Die Überdrainage wird für 8-40 % aller Shuntrevisionen verantwortlich gemacht
(Sainte-Rose et al. 1991-92, Czosnyka et al. 1998, Drake et al. 1998). Die starke
Entleerung der Ventrikel kann zu einem Kollaps des Gehirns führen. Folgen sind z.B.
Subduralergüsse bzw. -hämatome und Schädelverformungen bei Säuglingen, Unter-
druckbeschwerden mit Kopfschmerzen in aufrechter Position bei älteren Kindern, und
das sog. Slit-Ventricle-Syndrom (SVS) (Oi and Matsumoto 1987, Di Rocco 1994,
Shenandoah et al. 2002). Bei letzterem handelt es sich um therapeutisch schwer
beeinflussbare Episoden einer intrakraniellen Drucksteigerung mit massiven Beschwer-
den bei radiologisch engen Ventrikeln (Oi and Matsumoto 1987, Benzel et al. 1992, Di
Rocco 1994). Nicht immer folgt eine Besserung der Symptomatik nach Änderung der
Ventileigenschaften (Epstein et al. 1988, Benzel et al. 1992). Enge oder kollabierte
Ventrikel erhöhen das Risiko einer Ventrikelkatheter-Obstruktion im Vergleich zu
normalen oder erweiterten Ventrikeln (Sainte-Rose et al. 1991-92, Foltz 1993, Drake et
al. 1996).
6
1.2 Shunt-Infektion
Die infektiösen Komplikationen umfassen Wundinfektion, Meningitis, Ventrikulitis,
und Peritonitis (Raimondi et al. 1977, Choux et al. 1992). Ursache ist meist die
intraoperative Kontamination mit Staphylokokken und Ansiedlung der Bakterien im
Katheterlumen, wo sie durch Aufbau einer Schleimkapsel geschützt sind (Costerton et
al. 1987, Drake and Sainte-Rose 1995). Der geringe Zellgehalt im Liquor kann das
Bakterienwachstum nicht hemmen. Die Therapie der Infektion besteht in der Regel in
der Shuntexplantation, der vorübergehenden Anlage einer externen Ventrikeldrainage
und der Reimplantantion eines Shunts nach Infektsanierung (Walters et al. 1984).
Als Infektionsraten werden in der Literatur Werte zwischen 0.33 und 15.6 % angegeben
(George et al. 1979, Choux et al. 1992, Piatt Jr. und Carlson 1993, Drake et al. 1998,
Cochrane and Kestle 2002, McGirt et al. 2002, Hanlo et al. 2003).
1.3 Ventilsysteme
Das Ventil eines Liquor-Shunts muss sehr vielen Anforderungen gerecht werden. Es
sollte vor allem den Liquordruck unabhängig von der Körperlage normalisieren und
einen Rückfluss von Liquor verhindern. Es sollte zuverlässig arbeiten, in seinen
Abmessungen für kleine Säuglinge geeignet sein und auch wirtschaftlich vertretbar sein.
Die große Zahl verschiedener kommerzieller Ventilsysteme lässt vermuten, dass keines
die genannten Anforderungen optimal erfüllt. Systemspezifischen Vorteilen stehen
meist ebensolche Nachteile gegenüber. In dieser Arbeit werden zwei Systeme im
klinischen Einsatz näher untersucht und hinsichtlich ihrer hydrodynamischen
Eigenschaften miteinander verglichen: Das sog. Unishunt-System und das Delta-
System.
7
Der Unishunt® der Firma Codman (Fa. Codman & Shurtleff, Inc., Raynham,
Massachusetts) wurde 1976 von Raimondi unter der Vorstellung entwickelt, dass ein
einfaches System mit simplem Design eine geringe Komplikationsrate haben müsste
(Raimondi et al. 1977). Um das Risiko einer Diskonnektion und einer intraoperativen
bakteriellen Kontamination zu minimieren, wurde der Unishunt ohne Konnektions-
stellen als sog. One-piece-System hergestellt. Da erst 1983 ein Reservoir integriert
wurde, konnte der Shunt ursprünglich nicht punktiert werden, womit die Möglichkeit
einer sekundären bakteriellen Kontamination entfiel. Auch ein Pumpen wollte man
vermeiden, weil Plexusgewebe angesaugt werden könnte, welches den
Ventrikelkatheter obstruieren könnte. Der Unishunt, ein durchgehender Silikonkatheter
unterschiedlicher Länge (62, 78, 90, 102 cm), besteht aus einem Ventrikelkatheter mit
seitlichen Löchern an seiner Spitze und einem Peritonealkatheter mit distal gelegenen
Schlitzen, welche sich bei Druckanstieg im Katheterlumen öffnen (siehe Abb.1). Er ist
in drei unterschiedlichen Druckstufen (Low, Medium, High) erhältlich, die sich aus der
Länge der distalen Schlitze ergeben. Wenn das Ventil aber einmal geöffnet ist, z.B. bei
aufrechter Körperposition, so zeigt es einen geringen Fliesswiderstand und neigt zur
Überdrainage (Drake et al. 1996, Drake et al. 1998). Es gilt deshalb als Niederdruck-
System, welches den Fliesswiderstand weniger über die Katheterschlitze als über die
Länge des Peritonealkatheters erzeugt (Aschoff 1994). Akute Komplikationen durch die
unphysiologische Liquordrainage versucht man dadurch zu reduzieren, dass Säuglinge
postoperativ für einige Wochen nur kurze Zeit in eine vertikale Position gebracht bzw.
ältere Kinder erst nach einigen Tagen mobilisiert werden.
8
Abbildung 1 Unishunt mit Ventrikelkatheter (oben), Reservoir (Mitte) und
Peritonealkatheter (unten), mit Bezeichnung der Druckstufe (Mitteldruck = zwei
Punkte) und distalem Schlitz-Ventil mit eingelegtem Streifen zur Markierung.
Im Bewusstsein, dass derartige Maßnahmen nur begrenzt wirksam und für den
Patienten unbequem sind, hat man versucht, die Überdrainage durch konstruktive
Änderungen der Ventile zu vermeiden. Zu den Neuentwicklungen in der Shunt-
Technologie gehören die Anti-Siphon-Devices (ASD), die Siphon-Control-Devices
(SCD), Schwerkraft-gesteuerte Ventile und extern programmierbare Systeme (Portnoy
et al. 1973, Sampson et Cardoso 1993, Reinprecht et al. 1997, Zemack et Romner
2002). Zu den jüngsten Entwicklungen zählt die Ableitung des Liquors in den venösen
Sinus transversus, womit das hydrostatische Druckgefälle vermieden wird (Boergesen
et al. 2002).
9
Das Delta-System der Firma PS Medical (Delta® Valve, Medtronic Neurologic
Technologies, Goleta, USA) besteht aus einem Standardmembran-Ventil mit
integrierter Antisiphon-Vorrichtung, welches im Liegen wie ein gewöhnliches Ventil
funktioniert (siehe Abb.2). Die sog. Siphon-Control-Device (SCD), liegt distal des
Ventils und besteht aus zwei flexiblen Membranen, die bei aufrechter Körperlage und
damit resultierender Sogwirkung durch den über die Kopfhaut wirkenden
atmosphärischen Druck gegen einen Ring gedrückt werden (Portnoy et al. 1973).
Dadurch soll der Fliesswiderstand erhöht und die Fliessrate reduziert werden (Watson
1994, Drake and Kestle 1996). Der Peritonealkatheter des Delta-Systems endet offen.
Das Delta-System ist in drei unterschiedlichen Druckstufen erhältlich: Stufe 1.0, 1.5
und 2.0, entsprechend 7.0, 10.5 und 12.0 cm H2O Öffnungsdruck (Hassan et al. 1996).
Es soll laut Hersteller den intrakraniellen Druck unabhängig von Liquorproduktion und
Körperlage in seinem physiologischen Rahmen halten und in aufrechter Position eine
Überdrainage und die damit verbundenen Folgen verhindern (Watson 1994).
10
Abbildung 2 Oben: Delta-System mit angeschweißtem Peritonealkatheter, der
sich direkt an die Antisiphon-Vorrichtung des Ventils anschließt. Der Pfeil be-
zeichnet die Druckstufe (Delta 1.0) und ist röntgendicht.
Unten: Funktionsschema des Delta-Ventils, Liquorflussrichtung von links nach
rechts, Punktionskammer in der Mitte, rechts anschließend das Membranventil
(schwarz), danach anschließend das Anti-Siphon-Ventil.
11
2 Fragestellung
In der vorliegenden Arbeit sollen die beiden vorbeschriebenen Systeme verglichen
werden mit der Frage, ob die Antisiphon-Vorrichtung (Siphon-Control-Device = SCD)
im Delta-System gegenüber dem Unishunt einen Vorteil bei der Behandlung des
kindlichen Hydrozephalus bietet. Folgende Punkte sollen geklärt werden:
● Kann die Langzeitfunktion durch das SCD verbessert werden, d.h. nimmt
die revisionsfreie Zeit (= Überlebensdauer des Shunts) zu?
● Kommt es zu weniger Überdrainage-Komplikationen als mit dem Unishunt?
● Werden die Ventrikel weniger stark entleert?
12
3 Patienten und Methodik
Krankenakten, Operationsberichte, Anästhesieprotokolle, Verlaufsbeobachtungen und
computertomographische bzw. sonographische Bilder werteten wir in einer retro-
spektiven Untersuchung aus. Erfasst wurden 199 Kinder im Alter zwischen 1 Tag und
10.4 Jahren, die in der Abteilung für pädiatrische Neurochirurgie der Universitätsklinik
Würzburg im Zeitraum vom 01.01.1985 bis zum 01.03.2002 wegen eines Hydro-
zephalus erstmalig einen Shunt mit Verwendung eines Unishunts (n=138) oder eines
Delta-Systems (n=61) erhielten. Revisionsoperationen berücksichtigten wir in dieser
Untersuchung nicht. Patienten mit zystischen Fehlbildungen (z.B. Arachnoidalzyste)
oder Pseudotumor cerebri und solche, bei denen es keine postoperativen Informationen
gab (8 Patienten), weil sie nicht an Kontrolluntersuchungen teilnahmen, schlossen wir
ebenfalls aus.
Beim Unishunt wurde ausnahmslos die peritoneale Ableitung gewählt, während beim
Delta-System einmal atrial und 60 Mal peritoneal abgeleitet wurde.
Beide Systeme wurden nicht nebeneinander, sondern überwiegend nacheinander
verwendet. Den Unishunt implantierte man zwischen dem 01.01.1985 und 16.11.1998,
das Delta-System vom 28.06.1995 bis 01.02.2002. Die Auswahl des Systems für den
jeweiligen Patienten lag allein im Ermessen des Operateurs.
Informationen über die Ursache des Hydrozephalus, die klinischen bzw. radiologischen
Zeichen für erhöhten Hirndruck, den intraoperativ gemessenen Ventrikeldruck, das
Alter bei Operation wurden ebenso gesammelt und ausgewertet wie über die
13
postoperative klinische Entwicklung, die prä- und postoperative Ventrikelweite und
schließlich Zahl, Zeitpunkt und Ursache der Revisionen.
3.1 Operationsverfahren
Das Operationsverfahren in beiden Perioden wurde verglichen im Hinblick auf
präoperative Vorbereitung, Hautpräparation, Abdeckmodus, Infektionsprophylaxe,
einzelne Operationsschritte, beteiligte Operateure, Operationsdauer und Tageszeit. Aus
den Operationsberichten war ersichtlich, dass die Operationsschritte bei beiden Ventilen
überwiegend identisch waren. Ein Unterschied bestand darin, dass beim Delta-System
der Ventrikelkatheter mit dem Ventilkörper manuell verbunden werden musste, was
beim Unishunt entfiel. Ein weiterer Unterschied bestand in der Infektionsprophylaxe:
• Die einmalige, präoperative Antibiotikagabe (sog. One-Shot-Prophylaxe), die 1990
eingeführt und seitdem konsequent verabreicht wurde, erfolgte zwischen 1985 und 1990
bei 25 % der Patienten nicht. Sie setzte sich aus einer systemischen (meist ein
Cephalosporin) und einer topischen, intraventrikulären Antibiotikagabe zusammen
(Gentamycin, ab 1992 Vancomycin).
• Ab 1990 kamen Folien zum zusätzlichen Abdecken des Operationsfeldes bzw. als
Kontaminationsschutz für die Katheter zum Einsatz. Es sollte ein Kontakt des Shunts
mit der Haut und mit Abdecktüchern vermieden werden und somit die Kontamination
der Katheter vor der intraperitonealen und -ventrikulären Versenkung minimiert
werden. Bis zu diesem Zeitpunkt wurde mit Abdecktüchern gearbeitet und der Katheter
mit feuchten Kompressen bedeckt, um das Anhaften von Schwebteilchen durch
elektrostatische Effekte zu unterbinden.
14
Aus den Operationsberichten ergab sich der folgende Operationsablauf:
• In Rückenlagerung und Seitwendung des Kopfes erfolgte umschriebene Haarrasur,
Waschen und Desinfektion des OP-Feldes, einmalige präoperative Antibiotikagabe.
• Hautinzisionen wurden paraumbilikal und meist okzipital, seltener auch frontal
angelegt. Nach Unterminierung der Haut von kranial nach kaudal mit einer Hohlsonde
und Einführen des Peritonealkatheters (ggf. mit anhängenden Delta-Ventil), wurde die
Sonde über dem System herausgezogen, so dass dieses nun subkutan zu liegen kam. Der
noch frei liegende Teil des Katheters wurde nun mit Folien (früher Abdecktüchern) und
feuchten Kompressen geschützt, ohne dass dieser mit den Operationstüchern in Kontakt
kam.
• Nun wurde ein - meist okzipitales - Bohrloch angelegt, welches nicht größer als 7 mm
sein sollte, die Dura punktförmig eröffnet, der Kortex koaguliert und mit einer stumpfen
Kanüle der Seitenventrikel punktiert. Vorgegeben war, dass die Größe des Duraloches
so klein wie möglich gehalten werden sollte. Der Ventrikelkatheter wurde eingeführt
und seine Lage im Ventrikel sonographisch oder radiologisch kontrolliert. Seine Spitze
sollte vor dem Foramen Monroi im Frontalhorn liegen.
• Die Wahl der Druckstufe lag im Ermessen des Operateurs.
• Das Peritoneum wurde mit einem Trokar punktiert oder unter Sicht, für den Katheter-
durchmesser passend, inzidiert und dieser mit einer ausreichenden Reservelänge von
minimal 30 cm intraperitoneal versenkt.
• Mit dem schichtweisen Wundverschluss und sterilem Verband wurde der Eingriff
beendet.
Tabelle 1 gibt eine Übersicht über die Varianten der Operationstechnik.
15
3.2 Operationstechnische Daten
Bohrloch Unishunt Delta-System
okzipital 97.8 % ( n=135 ) 93.4 % ( n=57 )
frontal 2.2 % ( n=3 ) 6.6 % ( n=4 )
rechts 86.2 % ( n=119 ) 83.6 % ( n=51 )
links 13.8 % ( n=19 ) 16.4 % ( n=10 )
Tabelle 1 Verteilung der Lokalisation des Bohrlochs
3.3 Nachbeobachtung
In der Abteilung für Pädiatrische Neurochirurgie wurde grundsätzlich eine Nachbeob-
achtung der operierten Patienten in regelmäßigen Abständen empfohlen. Dabei wurde
nach Hirndruckzeichen, Infektion und Hinweisen auf eine Diskonnektion eines Systems
gefahndet. Die Rückbildung des Hydrozephalus verfolgte man sonographisch bzw. bei
älteren Kindern in größeren Abständen computertomographisch, bis die Ventrikelweite
normal bis unternormal oder wenigstens stabil war.
3.4 Studiendauer
Die individuelle Studiendauer war durch das Datum der Revisionsoperation bei
Patienten mit Komplikationen bzw. der letzten Untersuchung bei solchen ohne
Komplikationen definiert. Bei verstorbenen Patienten wurde der Todeszeitpunkt als
Endpunkt der Untersuchung definiert, wenn sich dieser nicht aufgrund einer Shunt-
komplikation ereignete. Im Untersuchungszeitraum starben sechs Patienten mit Delta-
System und sieben Patienten mit Unishunt, jeweils an shuntunabhängigen Krankheiten.
16
Ein weiterer Patient mit Unishunt starb aufgrund zentralnervöser Dekompensation bei
zu spät erkannter Shuntinsuffizienz.
3.5 Shuntkomplikationen
Als Shuntkomplikation werteten wir einen nach der Erstoperation erforderlichen
weiteren operativen Eingriff wegen einer mechanischen Komplikation oder Infektion.
Im Interesse einer strikten Definition wurden Funktionsanomalien, die nicht zur
operativen Revision führten, nicht als Komplikation gewertet. Dazu gehörten z.B. nicht
behandlungsbedürftige Subduralergüsse.
Definition der einzelnen Shuntkomplikationen:
Unterdrainage
Als klinische und bildmorphologische Hinweise auf Liquordrucksteigerung galten:
vorgewölbte Fontanelle, klaffende Schädelnähte, unphysiologische Zunahme des Kopf-
umfanges mit Schneiden der Perzentilen, Stauungspapillen und Chiari-Symptomatik bei
Patienten mit Myelomeningozele, subkutanes Liquorpolster, Zunahme der Ventrikel-
weite im CT, MRT oder in der Sonographie. Als hirndruckverdächtige Symptome
wurden Kopfschmerzen, Übelkeit oder Erbrechen, Somnolenz, allgemeine Unruhe und
Vigilanzminderung gewertet.
Proximale Obstruktion bezeichnete die Blockade des Ventrikelkatheters.
Distale Obstruktion wurde definiert als Blockade des Peritonealkatheters. Das
Herausgleiten des Peritonealkatheters aus dem Peritoneum durch das Längenwachstum
galt ebenfalls als distale Obstruktion.
17
Als Migration wurde der radiologische Nachweis einer Wanderung des Shunts in
Verbindung mit Zeichen einer Unterdrainage bezeichnet.
Als Diskonnektion galt die radiologisch oder intraoperativ nachgewiesene Lösung von
Konnektionsstellen bzw. ein Katheterriss. Auch ein Riss im Unishunt wurde als
Diskonnektion gewertet.
Als Ventilunterfunktion wurde eine Unterdrainage ohne Hinweis auf proximale oder
distale Katheterblockade bezeichnet. Dafür sollte intraoperativ der Nachweis einer
Fehlfunktion des Ventils mittels Steigrohr erbracht werden. Eine Verlegung des Ventil-
körpers durch Gewebe, Detritus oder Eiweiß zählte ebenfalls dazu. Eine Ventilunter-
funktion ist beim Unishunt wegen der Konstruktionsweise mit einer distalen
Obstruktion identisch.
Zur Überdrainage zählten operationspflichtige Subduralergüsse, eindeutige
Unterdruckbeschwerden und das Slit-Ventricle-Syndrom. Letzteres wurde definiert als
Hirndrucksteigerung bei radiologisch engen Ventrikeln. Entscheidendes Kriterium für
die statistische Wertung einer Überdrainage war stets die operative Revision.
Häufigkeit und Zeitpunkt der Normalisierung bzw. Kollaps der Ventrikel und das
Auftreten von Subduralergüssen wurde mit Hilfe der Sonographie und CT-Bildern
untersucht, um das Ausmaß der Überdrainage morphologisch zu erfassen. Wir
unterschieden dabei zwischen schlitzförmig engen, normal weiten und dilatierten
Ventrikeln. Ausreichende Informationen zur Ventrikelweite standen bei 51 Patienten
mit Delta-System und bei 81 Patienten mit Unishunt zur Verfügung.
Als Shunt-Infektion werteten wir klinische und/oder laborchemische Zeichen einer
bakteriellen Infektion mit oder ohne Liquorpleozytose, die nach Shuntexplantation
18
prompt abklangen. Infektionen pulmonaler, gastointestinaler oder urogenitaler Genese
mussten durch klinische und laborchemische Zeichen hinreichend sicher ausgeschlossen
werden.
Eine Shunt-Infektion manifestierte sich in folgender Weise: Ventrikulitis, Meningitis,
Peritonitis mit abdomineller Symptomatik, Bauchdecken- oder subkutaner bzw.
subgalealer Abszess, Wunddehiszenz, Fädenfisteln u.ä.
Im Gegensatz zu einigen anderen Autoren (George et al. 1979, Choux et al. 1992,
Drake et al. 1996, Drake et al. 1998), wurden weder der Erregernachweis mittels Kultur
oder Gram-Färbung, noch die klinische Manifestation innerhalb eines bestimmten
Zeitraumes für die Diagnose einer Shunt-Infektion verlangt.
3.6 Statistische Auswertung
Die statistische Auswertung der erhobenen Daten erfolgte nach Beratung durch Herrn
A. Spahn vom Rechenzentrum der Universität Würzburg mit dem Statistikprogramm
SPSS. Für die Analyse der Daten wurden folgende statistische Tests verwendet:
• Zeitliche Darstellung der Komplikationsrate eines Shunts mit Hilfe der Kaplan-Meier-
Kurve. Verglichen wurden die Faktorstufen mit dem Log-Rank-Test.
• Chi-Quadrat-Test, exakter Test nach Fisher und Man-Whitney-U-Test, um die
Abhängigkeit zwischen zwei Variablen zu prüfen. Zur vergleichenden Quantifizierung
der Testergebnisse wurden Signifikanzschwellen mit p-Werten errechnet.
Bei einem p-Wert < 0.05 wurde ein Unterschied zwischen zwei Variablen als statistisch
ausreichend gesichert angenommen.
19
4 Ergebnisse
Im Zeitraum vom 01.01.1985 bis zum 01.03.2002 wurde in der Abteilung für
Pädiatrische Neurochirurgie der Universitätsklinik Würzburg bei 138 Kindern ein
Unishunt, bei 61 ein Delta-System wegen eines Hydrozephalus implantiert. Vierzehn
Patienten starben während des Beobachtungszeitraumes. Todesursachen waren beim
Delta-System ausnahmslos Tumorerkrankungen (n=6), beim Unishunt
Tumorerkrankungen (n=3), zentrale Atemstörung aufgrund von Chiari-Symptomatik bei
intakter Shuntfunktion (n=3), zentralnervöse Dekompensation zwei Tage nach
Revisionsoperation bei zu spät erkannter Shuntinsuffizienz (n=1) und Tod durch
schwere Aspiration (n=1).
4.1 Unterschiede der Population
Die Geschlechter waren bei beiden Systemen etwa gleich häufig vertreten mit leichtem
Überwiegen der männlichen Patienten: Beim Unishunt waren 55.1 % (n=76) der
Patienten männlich und 44.9 % (n=62) weiblich, beim Delta-System 57.4 % (n=35)
männlich und 42.6 % (n=26) weiblich.
Tabelle 2 zeigt eine Auflistung der einzelnen Hydrozephalus-Ursachen. Die relative
Häufigkeit der einzelnen Ursachen war in den Gruppen ähnlich. Lediglich bei Patienten
mit Tumorerkrankungen zeigte sich ein Unterschied, der jedoch nicht signifikant war.
20
Ätiologie d. Hydrozephalus
Unishunt (%) Delta-System (%)
Intraventrikuläre Blutung 32.6 ( n=45 ) 26.2 ( n=16 )
Myelomeningozele 23.9 ( n=33 ) 26.2 ( n=16 )
Andere Fehlbildungen 4.3 ( n=6 ) 9.8 ( n=6 )
Postmeningitisch 7.2 ( n=10 ) 3.3 ( n=2 )
Tumor 9.4 ( n=13 ) 21.3 ( n=13 )
Andere / Unklar 22.5 ( n=31 ) 13.1 ( n=8 )
Tabelle 2 Absolute und relative Häufigkeit der Hydrozephalus - Ursachen
Der Median des Operationsalters bei Patienten mit Unishunt lag bei 56.5 Tagen, die
Streubreite zwischen 1 und 3202 Tagen. Der Mittelwert lag bei 162.5 Tagen mit einer
Standardabweichung von ± 31.9 Tagen.
Der Median des Operationsalters bei Patienten mit Delta-System lag bei 114 Tagen, die
Streubreite zwischen 1 und 3750 Tagen. Der Mittelwert lag bei 519 Tagen mit einer
Standardabweichung von ± 111 Tagen.
Auswahl der Ventilstufen
Beim Unishunt entschied sich der Operateur in der Mehrzahl (n=91) der Fälle für die
mittlere Druckstufe. Nur zwei Mal (n=2) wurde die niedrige, in etwa einem Drittel der
Fälle die hohe Druckstufe eingesetzt (n=45). Tabelle 3 gibt eine Übersicht.
21
Gewählte Ventilstufe Low Medium High
Uni-
Shunt
( n=2 )
1.4 %
( n=91 )
66 %
( n=45 )
32.6 %
Tabelle 3 Verteilung der gewählten Druckstufen beim Unishunt
Beim Delta-System entschied sich der Operateur in etwa der Hälfte der Fälle für die
hohe Druckstufe (n=30), während die niedrige in 29.5 % (n=18) und die mittlere in 21.3
% (n=13) der Fälle eingesetzt wurde (Tabelle 4).
Gewählte Ventilstufe 1.0 1.5 2.0
Delta-
Ventil
( n=18 )
29.5 %
( n=13 )
21.3 %
( n=30 )
49.2 %
Tabelle 4 Verteilung der gewählten Druckstufe beim Delta-System
4.2 Funktionsdauer der Shuntsysteme
Die Kaplan-Meier-Kurve (Abb.3) zeigt für beide Systeme die Wahrscheinlichkeit einer
revisionsfreien Funktionsdauer oder die „Überlebenswahrscheinlichkeit“.
Aus der Kurve entnimmt man, dass nach einem Jahr jeweils 30.6 % der Unishunts
(Standardabweichung S = ± 4.2 %) und 24.9 % der Delta-Systeme (S = ± 6.1 %) wegen
einer Komplikation revidiert werden mussten. Nach einem Beobachtungszeitraum von
fünf Jahren stieg die Komplikationswahrscheinlichkeit auf 40.91 % beim Unishunt (S =
22
± 4.7 %), beim Delta-System auf 58.0 % (S = ± 11.2 %). Die revisionsfreie
Funktionsdauer der beiden untersuchten Systeme unterschied sich nicht signifikant
voneinander.
Der Median der Überlebensdauer betrug für den Unishunt 3511, beim Delta-System
1276 Tage. Die mittlere Überlebensdauer war beim Unishunt 2896 Tage (S = ± 228
Tage), beim Delta-System 1245 Tage (S = ± 169 Tage). Die maximale Dauer des
Beobachtungszeitraumes betrug beim Unishunt 4996 Tage, beim Delta-System 2734
Tage.
Nach der Kaplan-Meier-Kurve erschien das Delta-System dem Unishunt in der ersten
Beobachtungsphase gering überlegen. Jedoch überkreuzten sich die Kurven schon im
zweiten Jahr und die Revisionrate nahm beim Delta-System zu. Die beobachteten
Unterschiede waren nicht signifikant, wobei die nach etwa 1000 Tagen niedrigen
Nominalwerte der Kurve durch die stark reduzierte Patientenzahl beim Delta-System zu
berücksichtigen sind.
23
Abbildung 3 Zeitliche Darstellung der revisionsfreien Funktionsdauer des Unishunts
und des Delta-Systems in der Kaplan-Meier-Kurve.
24
4.3 Mechanische Komplikationen
Tabelle 5 gibt einen Überblick über die Verteilung der mechanischen Komplikationen
bei beiden Systemen. Zusätzlich sind noch die statistischen p-Werte für die Darstellung
signifikanter Unterschiede aufgelistet (Chi-Quadrat-Test).
Delta-System
n= 16
Unishunt
n= 37
p-Wert
Ventrikelkatheter-
Obstruktion
6.6 %
( n=4 )
6.5 %
( n=9 )
0.99
Peritonealkatheter-
Obstruktion
3.3 %
( n=2 )
12.3 %
( n=17)
0.045
Migration des Shunts 1.6 %
( n=1 )
4.3 %
( n=6 )
0.34
Diskonnektion des
Shunts
6.6 %
( n=4 )
2.2 %
( n=3 )
0.12
Unterfunktion des
Ventils
8.2 %
( n=5 )
0 Nicht ver-
gleichbar
Überdrainage
0 1.4 %
( n=2 )
0.35
Tabelle 5: Verteilung der mechanischen Komplikationen beim Delta-System und beim
Unishunt mit den jeweiligen p-Werten
25
4.3.1 Proximale Obstruktion
Die Blockade des Ventrikelkatheters wurde mit 6.5 % beim Unishunt und 6.6 % beim
Delta-System etwa gleich häufig beobachtet.
4.3.2 Abhängigkeit der proximalen Obstruktion von der Druckstufe
Tabelle 6 zeigt die Anzahl der insgesamt implantierten Druckstufen und die Verteilung
der proximalen Katheterobstruktionen nach Druckstufen beim Unishunt. In den neun
Fällen von proximaler Obstruktion war sechsmal die mittlere, dreimal die höchste
Druckstufe eingesetzt. Die niedrigste Stufe wurde zu selten eingesetzt um eine Aussage
zu erlauben.
Druckstufe Low Medium High
Anzahl implantierter Ventile (n) 2 91 45
Proximale Obstruktionen (n) 0 6 3
Tabelle 6: Anzahl der insgesamt implantierten Ventilstufen und Verteilung der proximalen
Obstruktionen nach Ventilstufen beim Unishunt
26
Proximale Obstruktionen beim Delta-System wurden vor allem bei Ventilen mit
niedrigem Widerstand (1.0) beobachtet, die hohe Druckstufe (2.0) führte nie zu einer
proximalen Obstruktion (siehe Tabelle 7). Der Unterschied zwischen niedrigem und
hohem Widerstand war mit p = 0.034 signifikant (exakter Test nach Fisher). Zwischen
niedriger bzw. hoher und mittlerer Druckstufe ließ sich kein signifikanter Unterschied
feststellen.
Druckstufe 1.0 1.5 2.0
Anzahl implantierter Ventile (n) 18 13 30
Proximale Obstruktionen (n) 3 1 0
Tabelle 7 Anzahl der insgesamt implantierten Ventile und Verteilung der proximalen
Obstruktionen nach Ventilstufen beim Delta-System
4.3.3 Distale Obstruktion und Ventilunterfunktion
Eine Verlegung des Peritonealkatheters ereignete sich beim geschlossenen Peritoneal-
katheter des Unishunts in 12.3 % (n=17), beim distal-offenen des Delta-Systems
dagegen nur in 3.3 % (n=2) der Fälle. Mit p=0.045 war der Unterschied statistisch
signifikant. Da aber beim Unishunt die distale Obstruktion auch einer Ventilblockade
entspricht, müsste für einen statistischen Vergleich beider Systeme die Anzahl der
distalen Obstruktion und Ventilunterfunktion addiert werden. Eine Revision aufgrund
einer Unterfunktion des Delta-Ventils wurde fünfmal durchgeführt, entsprechend 8.2 %
aller implantierten Delta-Systeme. Bildet man nun beim Delta-System die Summe der
Häufigkeiten aus distaler Obstruktion und Ventilunterfunktion, so ergibt sich mit einem
27
Wert von 11.5 % bzw. n=7 (Tabelle 5) eine ähnliche Versagerquote des ableitenden
Systemabschnitts wie beim Unishunt.
4.3.4 Migration und Diskonnektion
Auch in dieser Untergruppe konnte kein signifikanter Unterschied zwischen den beiden
Systemen gezeigt werden. Bei den Fällen von Diskonnektion handelte es sich bei beiden
Systemen ausnahmslos um Katheterrisse. Sie traten bei den beiden Systemen zeitlich
unterschiedlich auf: Beim Unishunt lag der Median bei 2083 Tagen (n=3), beim Delta-
System bei 550 Tagen (n=4). Darüber hinaus wurde beim Unishunt mehrmals ein
Abrutschen des Reservoirs erwähnt. Dies wurde nicht systematisch in den Akten
vermerkt, jedoch war in vier Fällen notiert worden, dass das Reservoir nach distal
gewandert war, ohne dass dies zur Shuntfehlfunktion und damit zur operativen Revision
führte.
4.3.5 Komplikationen durch Überdrainage
Bei zwei Patienten mit Unishunt (1.4 %) kam es zu einer symptomatischen
Überdrainage, die eine Revision erforderte. Einer dieser Patienten entwickelte das Slit-
Ventricle-Syndrom, beim anderen bildeten sich Subduralergüsse, die zusätzlich zur
Shuntexplantation drainiert werden mussten. Beim Delta-System kam keine
operationspflichtige Überdrainage vor. Asymptomatische Subduralergüsse, ebenfalls
Befunde einer Überdrainage, beobachtete man bei 8.6 % der radiologisch ausgewerteten
Patienten mit Unishunt (n=7), jedoch bei keinem Patienten mit Delta-System (n=0).
Asymptomatische Ergüsse konnten ohne Explantation des Shunts durch Flachlagerung
therapiert werden. Der Altersmedian der Patienten mit Subduralergüssen lag bei 102
28
Tagen, der Mittelwert bei 254 Tagen. Damit waren diese Patienten im Mittel nahezu
doppelt so alt wie das Gesamtkollektiv des Unishunts.
Die Krankengeschichte der zwei Patienten mit Unishunt soll hier näher geschildert
werden, um die möglichen Folgen einer Überdrainage zu verdeutlichen:
Beim ersten Patienten wurde im Alter von 3 2/12 Jahren wegen eines Verschluß-
hydrozephalus bei Hirntumor ein Unishunt (Druckstufe „High“) angelegt, der nach
knapp acht Monaten explantiert werden mußte. Die Ventrikel waren präoperativ stark
dilatiert und der bei der Erstimplantation des Shunts intraoperativ gemessene
Liquordruck stark erhöht. Trotz der hohen Druckstufe des Shunts kam es zu einer
raschen Abnahme der Ventrikelweite und zur Ausbildung von beidseitigen
Subduralergüssen. Es erfolgte die Shuntexplantation, die Anlage einer externen
Ventrikeldrainage und beidseitige Ergussdrainage. Die rechtseitige Ergussdrainage
wurde zwei Tage später revidiert, da sie nicht ausreichend förderte. Es kam zur
Rückbildung der Ergüsse und Normalisierung der Ventrikelweite, so dass die Drainagen
zwei Tage später gezogen wurden. Der Patient wurde in gutem Allgemeinzustand
entlassen und zeigte eine normale körperliche und geistige Entwicklung. Ein neuer
Liquorshunt erwies sich als nicht erforderlich.
Im zweiten Fall entwickelte sich 4 Jahre nach Erstimplantation eines Unishunts ein sog.
Slit-Ventricle-Syndrom:
Bei der Patientin B. wurde nach regulärer Geburt im fünften Lebensmonat ein Hydro-
zephalus unklarer Genese festgestellt. Im Alter von sechs Monaten wurde ein
ventrikuloperitonealer Shunt in Form eines Unishunts, Druckstufe Medium, 78 cm lang,
mit Reservoir implantiert. Intraoperativ wurde ein stark erhöhter Liquordruck
29
beobachtet. Die in regelmäßigen Abständen durchgeführten Kontrolluntersuchungen
zeigten außer normalen bis engen Ventrikeln in der Sonographie keinerlei
Auffälligkeiten.
Vier Jahre nach Erstimplantation kam es erstmals zu einer Episode mit Kopfschmerzen,
Erbrechen und Somnolenz bei morphologisch engen Ventrikeln. Der Shunt wurde
revidiert und erwies sich als unauffällig. Ein Anti-Siphon-Ventil wurde zusätzlich
implantiert. Zehn Monate später kam es erneut zu einer ähnlichen Episode, und kurz
darauf zu einer weiteren. Um sich über die Druckverhältnisse klar zu werden, entschied
man sich zur Anlage einer epiduralen Drucksonde. Es fanden sich massive Druckwellen
bis über 60 mmHg Mitteldruck. Ein Jahr später erfolgte eine Kalotten-Remodellierung,
um die Compliance der intrakraniellen Kompartimente zu verbessern.
Während der nächsten fünf Jahre erfolgten fünf weitere Revisionen, zwei subtemporale
Kraniektomien und eine weitere Druckmessung. Die körperliche und geistige
Entwicklung der Patientin verschlechterte sich wegen eines therapierefraktären
Anfallsleidens mit komplexen Partialanfällen, so dass die Patientin den Anforderungen
des Gymnasiums nicht mehr gerecht wurde. Der Verlauf endet vorläufig mit einem
erfolglosen epilepsiechirurgischen Eingriff.
Abbildung 4 und 5 zeigen die prä- und postoperativen Sonographie-Bilder eines
Patienten mit einem posthämorrhagischen Hydrozephalus, der im Alter von einem
Monat mit einem Unishunt (Druckstufe Medium) versorgt wurde. Einen Monat
postoperativ wurde zufällig ein Subduralerguss entdeckt, der im Weiteren persistierte,
jedoch asymptomatisch blieb.
30
Abbildung 4: Präoperativ beidseits ausgeprägte Dilatation des Ventrikelsystems nach
Ventrikelblutung (Reifgeborenes, 1 Monat alt)
Abbildung 5: Entwicklung eines einseitigen Subduralergusses (Pfeil) beim gleichen
Patienten einen Monat nach Implantation eines Unishunt-Systems. Keine klinischen
Symptome, keine Shuntrevision.
31
4.3.5.1 Ventrikelmorphologie
Der Unishunt führte im Vergleich zum Delta-System etwas häufiger zu normal weiten
oder sogar kollabierten Ventrikeln. Die Häufigkeitsverteilung der Ventrikelweite bei
beiden Systemen zeigt Tabelle 8. Sie zeigt, dass aber auch beim Delta-System die
Ventrikel in der Mehrzahl der Fälle auf normale oder unternormale Größe schrumpfen.
Ventrikelweite Delta-System
51 (100 %)
Unishunt
81 (100 %)
Normal / Kollabiert 31 (68.3 %) 63 (77.8 %)
Plump / Dilatiert 20 (31.7 %) 18 (22.2 %)
Tabelle 8 Häufigkeitsverteilung der Ventrikelweite beim Delta-System und Unishunt.
Mittelwert und Median der Zeitspanne bis zur Normalisierung der Ventrikelweite in
Tagen zeigt Tabelle 9. Berücksichtigt man den Median, so hat das Delta-System die
Ventrikel langsamer als der Unishunt normalisiert. Dieser Unterschied war aber sowohl
im Chi-Quadrat-Test als auch im Man-Whitney-U-Test nicht signifikant (p= 0.42 und
0.95).
Delta-System Unishunt
Mittelwert in Tagen 346 470
Median in Tagen 231 159
Tabelle 9 Mittelwert und Median des postoperativen Intervalls bis zur Normalisierung
der Ventrikelweite in Tagen.
32
4.3.6 Andere mechanische Revisionsursachen
4.3.6.1 Kompartment-Hydrozephalus
Revisionen wegen einer Kompartimentierung der Liquorräume kamen bei beiden
Systemen jeweils einmal vor. Beim Patienten mit Unishunt waren kollabierte Ventrikel
(n=1), beim Delta-System (n=1) eine intraventrikuläre Blutung denkbare begünstigende
Faktoren.
4.3.6.2 Sonstige Revisionsgründe
Bei zwei Patienten mit Unishunt und einem Patienten mit Delta-System konnte die
Ursache der Shuntinsuffizienz jeweils nicht ermittelt werden (n=3).
4.3.6.3 Operationsfehler
Eine zu große Duraöffnung führte beim Unishunt dreimal (n=3), beim Delta-System
einmal (n=1) zur Revision. Anlass der Revision war jeweils ein persistierendes
Liquorpolster. Die verwendeten Druckstufen beim Unishunt waren zweimal High (n=2)
und einmal Medium (n=1), beim Delta-System die hohe Druckstufe (n=1). Alle
Patienten waren jünger als 3 Monate und hatten eine hochgradige Ventrikelerweiterung
mit einer Hirnmanteldicke von unter 1 cm, was die Entwicklung eines subkutanen
Liquorpolsters vorhersehbar begünstigte. Aus diesem Grund wurden diese Probleme als
Operationsfehler gewertet.
33
4.4 Shunt-Infektion
Wegen Infektionen wurde der Unishunt in 11.6 % (n=16) und das Delta-System in 3.3
% der Patienten (n=2) revidiert. Der Unterschied erreichte nicht die Signifikanz-
schwelle. Zu einer Infektion mit Ventrikulitis oder Meningitis kam es beim Unishunt
sechsmal, beim Delta-System einmal. Wundheilungsstörung und Bauchdecken-Abszess
waren jeweils einmal, eine klinisch manifeste Peritonitis zweimal Grund für eine
Revision beim Unishunt. Klinische und laborchemische Zeichen einer Allgemein-
infektion traten beim Unishunt sechsmal, beim Delta-System einmal auf.
Wir untersuchten, welche Faktoren die Infektionsrate beeinflussen könnten und
betrachteten die Infektionsrate in den Zeiträumen 1985-1990 und nach 1990, weil seit
1990 die Abdeckung mit Folien eingeführt und die intrathekale, antibiotische Prophy-
laxe konsequent durchgeführt wurde. Wider Erwarten war die Infektionsrate bei den
Unishunts im erstgenannten Zeitraum mit 5.7 % (drei Infektionen nach 53 Operationen)
niedriger als im Zeitraum danach, als 13 Infektionen nach 85 Operationen (entsprechend
15.3 %) registriert wurden. Im Gegensatz dazu traten bei den 61 Delta-Ventilen, die ja
erst ab 1990 eingesetzt wurden, nur zwei Infektionen auf, entsprechend 3.3 % (s. oben).
Der Unterschied zur Infektionsrate der Unishunts im gleichen Zeitraum war signifikant
(p< 0.025, Chi-Quadrat-Test). Operationszeitpunkt, -dauer und verschiedene Operateure
hatten keinen erkennbaren Einfluss auf die Infektionsrate.
34
5 Diskussion
Die vorliegende Studie sollte untersuchen, ob das Delta-System einen Vorteil gegenüber
dem Unishunt bei der Therapie des kindlichen Hydrozephalus bieten könnte. Insbeson-
dere sollte geprüft werden, ob durch das Delta-System die revisionsfreie Zeit verlängert
wird und eine Überdrainage bzw. die mit ihr verbundenen Komplikationen vermindert
werden können. Zusätzlich sollte mit Hilfe der Bildgebung geklärt werden, inwieweit
der die proximale Shuntblockade begünstigende Ventrikelkollaps verhindert werden
kann.
Die Hypothese, das Delta-System verlängere die Überlebensdauer eines Shunts, konnte
in der vorliegenden Untersuchung nicht bestätigt werden. Hinweise ergaben sich
lediglich dafür, dass beim Delta-System weniger Überdrainage-Erscheinungen auftreten
als beim Unishunt. Dieser Unterschied ließ sich anhand der hier verwendeten Kriterien
jedoch statistisch nicht belegen, weil die Überdrainage beim Unishunt nur selten zur
Revision führte. Die leichte Überlegenheit des Delta-Systems hinsichtlich der
Überdrainage zeigte sich eher morphologisch. Das Delta-System entleerte bzw.
normalisierte die Ventrikel langsamer als der Unishunt. Aber auch dieser Unterschied
war nicht signifikant.
Eine kritische Analyse unserer Studienanordnung führt zu einigen Einschränkungen in
den Aussagemöglichkeiten. So handelt es sich um eine unkontrollierte Fall-Sammel-
Studie mit zwei Kollektiven, die jeweils sequentiell und retrospektiv untersucht
wurden. Die Patienten erhielten das für ihre Situation passend erscheinende
Shuntsystem, sie wurden nicht randomiziert. Auf Grund dieser Tatsachen fehlen
35
wichtige statistische Voraussetzungen für einen aussagekräftigen Vergleich zwischen
zwei Systemen. Dennoch hielten wir es für gerechtfertigt, die Untersuchung in
vorliegender Anordnung durchzuführen, da die Zusammensetzung der Kollektive, die
Operateure und die Operationstechnik im Wesentlichen vergleichbar waren.
Bisher war der Unishunt nicht sehr häufig Gegenstand von Untersuchungen, so dass es
sich als schwierig erwies, die eigenen Ergebnisse mit denen der Literatur zu vergleichen
(Raimondi et al. 1977, Le Roux et al. 1988, Sparrow 1989, Hahn 1994). Das Delta-
System hingegen wurde bereits in zahlreichen Studien untersucht, vielleicht weil es erst
kürzlich auf den Markt kam und vom Hersteller intensiv beworben wurde (Kremer et al.
1994, Watson 1994, Drake et al. 1996, Hassan et al. 1996, Czosnyka et al. 1998, Drake
et al. 1998, Tuli et al. 1999, Davis et al. 2000, Jain et al. 2000, Kestle et al. 2000,
Lundkvist et al. 2001, Czosnyka et al. 2002, Lundkvist et al. 2003). So konnten wir nur
einige unserer Ergebnisse mit denen anderer Untersuchungen vergleichen. Erst eine
kürzlich von Virella und Mitarbeitern veröffentlichte Studie, vergleicht beide Systeme
zum ersten Mal direkt miteinander (Virella et al. 2002).
Jain et al. (2000) verglichen in einem kleinen Patientenkollektiv (50 Patienten) das
Delta-System mit einem konventionellen Differentialdruck-Ventil der Firma PS
Medical ohne Antisiphon-Vorrichtung: Beim Delta-System zeigte sich eine im
Vergleich höhere Infektionsrate und eine geringere Überdrainagerate. Jain et al.
meinten, dass man vielleicht an größeren Studienkollektiven zeigen könne, ob ein
System einem anderen wirklich überlegen ist, oder ob bei der Shuntwahl ein
36
Kompromiss zwischen verschiedenen Komplikationen gemacht werden muss (Jain et al.
2000).
Die Überlebensanalyse mit Hilfe der Kaplan-Meier-Kurve zeigte in dieser
Studienanordnung keine signifikanten Unterschiede in der Funktionsdauer der beiden
untersuchten Systeme. Dies entspricht auch einigen anderen Vergleichen des Delta-
Systems mit Standard-Ventilen (Drake and Kestle 1996, Drake et al. 1998, Davis et al.
2000). Die Überkreuzung der Kaplan-Meier-Kurve innerhalb des ersten Jahres könnte
als statistischer Zufallsfehler gelten, zumal die Differenz der beiden Kurven in diesem
Zeitraum minimal ist. Das Delta-Kollektiv war wesentlich kleiner als das Unishunt-
Kollektiv (138 Patienten mit Unishunt, 61 mit Delta-System), führte deshalb in der
Kaplan-Meier-Kurve zu größeren Ausschlägen als beim Unishunt, was sich vor allem
nach ca. 700 Tagen deutlich bemerkbar machte. Die Aussagefähigkeit der Kaplan-
Meier-Kurve war somit auf die ersten drei Jahre begrenzt.
Unsere Revisionsrate innerhalb des ersten Jahres nach Shuntimplantation von 25 bzw.
30 % ist mit der anderer Studien vergleichbar (Sainte-Rose et al. 1991-92, Di Rocco et
al. 1994, Hahn 1994, Pollack et al. 1999). In der internationalen Multicenter-Studie, in
welcher auch das Delta-System untersucht wurde, kamen Drake und Mitarbeiter auf 39
%. Sie fanden auch dabei keinen signifikanten Unterschied zwischen den verschiedenen
Ventildesigns (Drake et al. 1998, Kestle et al. 2000). Eine nationale Studie aus Japan
mit 4093 Patienten zeigte dagegen für das Delta-System mit 26 % nach einem Jahr die
höchste Komplikationsrate unter allen untersuchten Shuntsystemen (Miyake et al.
1999). O`Kane und Mitarbeiter fanden in der UK Shunt Registry bei 12 950
37
Implantationen unterschiedlicher Ventilsysteme eine Revisionsrate von 27 % im ersten
Jahr. Sie sahen die Revisionsrate unabhängig vom Ventildesign (O'Kane et al. 1997).
Virella und Mitarbeiter registrierten nahezu identische Revisionsraten beim Unishunt
und beim Delta-System (Virella et al. 2002).
Unsere Revisionsraten nach fünf Jahren sind ebenfalls mit denen anderer Studien
vergleichbar (da Silva and Drake 1991-92, Sainte-Rose et al. 1991-92, McGirt et al.
2002). Davis und Mitarbeiter vermuteten, dass Faktoren wie Operationstechnik,
Position des Ventrikelkatheters, Alter des Patienten und Hydrozephalus-Ursache einen
größeren Einfluss auf die Revisionsrate haben als die Anti-Siphon-Systeme (Davis et al.
2000). Di Rocco und Mitarbeiter meinten, dass hauptsächlich Patientenalter und
Hydrozephalus-Ursache die Komplikationsrate beeinflussen, während die Wahl des
Shuntsystems eine untergeordnete Rolle spielt. In seiner Studie traten 81 % der
Komplikationen bei Hydrozephali aufgrund angeborener Fehlbildungen und perinataler
Blutungen auf (Di Rocco et al. 1994).
Bei der Bewertung der vorliegenden Untersuchungsergebnisse muss man schließlich
berücksichtigen, dass für viele chirurgische Operationen sog. Lernkurven gelten, die
abnehmende Komplikationsraten mit wachsender Erfahrung der Operateure zeigen
(Elsmore et Mendoza 2002, Singh et al. 2002). Kestle und Mitarbeiter meinen, dass die
Lernkurven für eine Operation je nach Verfahren unterschiedlich lange andauern
können (Kestle et al. 1999). Sie können auch vom Design und der Anzahl der
implantierten Ventile abhängig sein. Die Druckstufe spiele dabei eine wichtige Rolle.
Wählt der Operateur ein Ventil mit zu hohem Widerstand, so zeige sich dies als eine
Ventilunterfunktion, ohne dass eine Obstruktion durch Gewebe o.ä. vorliegt. In solchen
Fällen könne sogar die Abgrenzung von einem Konstruktionsfehler schwierig sein.
38
5.1 Mechanische Komplikationen
Proximale Obstruktion
In der vorliegenden Studie war die Häufigkeit der Ventrikelkatheter-Obstruktion bei
beiden untersuchten Systemen nahezu identisch. Dabei liegt die Vermutung nahe, dass
die gewählte Druckstufe des Ventils einen Einfluss auf das Risiko der proximalen
Obstruktion haben könnte. Ein Ventil mit hohem Widerstand könnte einen Liquorfluss
durch das Duraloch begünstigen und damit zu einem Liquorkissen mit erhöhtem Risiko
einer Wundfistel führen (Drake and Kestle 1996). Sainte-Rose und Mitarbeiter fanden
andererseits, dass ein Ventil mit niedrigem Widerstand durch Überdrainage zu engen
Ventrikeln führt, die das Risiko einer Blockade durch Plexusgewebe erhöhen (Sainte-
Rose et al. 1991-92). Auch Shenandoah und Mitarbeiter glaubten in einer retrospektiven
Studie mit 200 Patienten eine Korrelation zwischen Ventilstufe und proximaler
Obstruktion gefunden zu haben: Patienten ohne Ventil bzw. mit niedriger Druckstufe
mussten viermal häufiger erneut operiert werden als Patienten mit mittlerer bzw. hoher
Druckstufe des Ventils (Shenandoah et al. 2002). Übereinstimmend damit führte in der
vorliegenden Studie der Unishunt in der höchsten Druckstufe weniger häufig zu einer
proximalen Obstruktion als die mittlere Druckstufe. Auch beim Delta-System
beobachtete man fast alle Obstruktionen bei Patienten mit niedrigster Druckstufe,
während mit der höchsten diese Komplikation nicht auftrat. Aschoff zeigte, dass die
niedrige Druckstufe beim Delta-System relativ ineffektiv ist und die Drainagemenge ab
einer Siphonlänge von 20 cm ansteigt, während erst der höchste Ventilwiderstand den
Liquorabfluss effektiv limitiert (Aschoff 1994). Dies könnte darauf hinweisen, dass die
Druckstufe des Ventils eine wichtigere Rolle bei der Entstehung der proximalen
Obstruktion einnimmt und das Ventildesign nicht den entscheidenden Faktor darstellt.
39
Piatt und Carlson konnten dagegen in einer Studie mit 727 Shuntimplantationen, in der
verschiedene Standardventile benutzt wurden, keine Korrelation zwischen Ventildesign
und proximaler bzw. distaler Obstruktionshäufigkeit zeigen (Piatt and Carlson 1993).
Distale Obstruktion und Ventilunterfunktion
Um beide Systeme adäquat vergleichen zu können, mussten die Zahlen der distalen
Obstruktion und Ventilunterfunktion zusammengefasst werden. Denn das distale Ende
des Peritonealkatheters übernimmt beim Unishunt gleichzeitig die Ventilfunktion, so
dass man distalen Shuntblock und Ventilfehler nicht unterscheiden kann. Fasst man
beide Komplikationsmöglichkeiten zusammen, würde sich kein signifikanter
Unterschied ergeben. Sachgerechter erscheint es aber, dass man beim Unishunt auf eine
Aussage über die Ventilunterfunktion verzichtet, zumal ein wichtiger kausaler Faktor
einer Ventilunterfunktion nur beim Delta-Ventil eine Rolle spielt: die Störung der
Antisiphon-Vorrichtung durch äußeren Druck oder Narbenbildung (siehe weiter unten).
Raimondi et. al und Le Roux et al. berichten in ihren Untersuchungen über den
Unishunt von Obstruktionsraten des Peritonealkatheters von 12 bzw. 15 % (Raimondi et
al. 1977, Le Roux et al. 1988). Dies wäre mit unseren Ergebnissen vergleichbar. Zwar
können sowohl distal-offene als auch distal-geschlossene Peritonealkatheter verlegt
werden. Aber distal-offene Peritonealkatheter wie beim Delta-System sollen das Risiko
einer distalen Obstruktion im Vergleich zu distal-geschlossenen signifikant senken
(Sainte-Rose et al. 1991-92, Di Rocco et al. 1994, Drake and Sainte-Rose 1995,
Cozzens and Chandler 1997). Bei geschlossenen Kathetern wie z.B. dem Unishunt,
entspricht der Raum unterhalb der Schlitze einem Totraum, in dem sich zunehmend
proteinreiches Gewebe ansammelt, welches die Schlitze schließlich verlegt. Noch eine
40
weitere Beobachtung könnte auf ein erhöhtes Obstruktionsrisiko durch die Schlitze
hinweisen, die auch der Hersteller des Delta-Systems an den distal offenen
Peritonealkatheter angebracht hat, die im Falle einer Obstruktion noch einen
Liquorabfluss ermöglichen sollen. So bemerkten Cozzens und Chandler eine erhöhte
distale Obstruktionsrate verglichen mit den offenen Peritonealkathetern ohne derartige
Schlitze. Sie meinten, dass die Schlitze eine Art Tunnel darstellen, an dem sich
Omentum verfangen könnte (Cozzenz and Chandler 1997). Deshalb wurde der
Peritonealkatheter in dieser Studie in der Regel bis über die Schlitze hinweg gekürzt,
bevor er intraperitoneal versenkt wurde. Bemerkenswert ist, dass man in beiden Fällen
von distaler Obstruktion beim Delta-System den Peritonealkatheter nicht gekürzt hatte.
Seitdem man die Kürzung konsequent durchführte, ereignete sich beim Delta-System
keine derartige Komplikation.
Migration
Die Migrationsrate der beiden untersuchten Systeme unterschied sich in der
vorliegenden Versuchsanordnung nicht signifikant voneinander. Die Häufigkeit lag
beim Unishunt etwas höher als beim Delta-System. Beide Ergebnisse sind mit den
Beobachtungen anderer Arbeiten vergleichbar (Sainte-Rose et al. 1991-92, Hahn 1994).
Wahrscheinlich wird das Migrationsrisiko des Unishunts in dieser Studie unterschätzt.
Denn in vier zusätzlichen Fällen wurde ein distales Abwandern des Reservoirs beiläufig
erwähnt, was eine Dunkelziffer vermuten lässt. Diese Fälle erschienen nicht in der
Studie, da sie nicht zur Revision führten. Beide Systeme sollten am Kopf fest fixiert
sein.
41
Diskonnektion und Katheterriss
In allen sieben Fällen von Diskonnektion des Delta-Systems oder des Unishunts
handelte es sich um Risse des Peritonealkatheters außerhalb von Konnektionsstellen.
Sainte-Rose und Mitarbeiter sahen in Konnektionsstellen und in der subkutanen
Verkalkung der Katheter die Hauptursache einer Diskontinuität (Sainte-Rose et al.
1991-92). Nach Drake und Ko-Autoren können grobe Manipulationen während der
Shuntimplantation zu kleinen Beschädigungen bzw. Einrissen führen (Drake and
Sainte-Rose 1995). Echizenya und Mitarbeiter wiesen auf den natürlichen
Alterungsprozess von Polymerisaten wie dem Silikon hin, bei dem es durch Ablagerung
von Calciumphosphat und Aluminium zu Änderungen der physikalischen Eigenschaften
kommt. Dies soll zu einer verminderten Elastizität bzw. erhöhten Brüchigkeit des
Shuntsystems führen (Echizenya et al. 1987, Boch et al. 1998). Raimondi und
Mitarbeiter zeigten, dass Diskonnektionen beim ursprünglichen Modell des One-piece-
Shunts fast vollständig fehlten (Raimondi et al. 1977). Sie hatten beobachtet, dass bei
den zusammengesetzten Systemen die Ligaturen um die Konnektoren häufig zu fest
gezogen waren und dadurch der Silikonkatheter beschädigt wurde, was in der
vorliegenden Studie aber offensichtlich keine Rolle spielte (Raimondi et al. 1977). Piatt
und Carlson glaubten einen signifikanten Unterschied in der Überlebensdauer zwischen
zusammengesetztem und einfachem Shunt gefunden zu haben. In seiner Studie mit
allerdings sehr unterschiedlich großen Gruppen betrug die mittlere Überlebensdauer
beim zusammengesetzten System 11, beim einfachen System 73 Monate (Piatt and
Carlson 1993). Auch in der vorliegenden Studie traten Katheterrisse beim Delta-System
häufiger und frühzeitiger auf, auch wenn der Unterschied nicht signifikant war. Ein
Grund könnte die unterschiedliche Silikonhärte der Katheter sein. Härteres Silikon
42
könnte durch den Alterungsprozess schneller brüchig werden als weiches Silikon. Ein
weiterer Faktor könnte die Imprägnierung der Shunts mit Röntgenkontrastmitteln sein.
Nur die ersten Unishunts waren nicht imprägniert und es kam nur selten zu
Katheterrissen (Raimondi et al. 1977). Später kamen barium-imprägnierte Katheter auf
den Markt, die zu einer Kalzifizierung und einer stärkeren Fremdkörperreaktion führen
sollen (Drake and Sainte-Rose 1995). In unserer Studie waren beide Systeme barium-
imprägniert.
Überfunktion der Antisiphon-Vorrichtung
Einige Untersuchungen weisen darauf hin, dass eine Unterfunktion des Ventils selbst in
bis zu 10 % Ursache einer Shuntkomplikation sein kann (da Silva and Drake 1990-91,
Sainte-Rose et al. 1991-92, Kremer et al. 1994, Drake et al. 1998). Die
Unterfunktionsrate in dieser Studie liegt mit 8.2 % im oberen Bereich. Da Silva und
Drake glauben, dass bei Ventilen mit Antisiphon-Membranen bis 50 % der
Shuntrevisionen durch Überfunktion der Anti-Siphon-Devices (ASD) veranlasst
werden. In ihrer Studie mit 38 Patienten kam es innerhalb von fünf Jahren in 63 % der
Fälle zu Shuntkomplikationen (da Silva and Drake 1991-92). Für eine einwandfreie
Funktion des ASD ist es erforderlich, dass die Membranen frei beweglich sind und das
subkutane Gewebe den atmosphärischem Druck richtig weiterleitet (McCullough 1986,
da Silva and Drake 1990-91). Wie bei jedem Fremdkörper kommt es jedoch zu einer
unspezifischen chronischen Entzündungsreaktion des Gewebes mit Kapselbildung. Die
Kapselkontraktion führt zu einer Erhöhung des subkutanen Druckes und damit zu einem
höheren Widerstand des Ventils mit daraus resultierender Verminderung der Fliessrate
(da Silva and Drake 1990-91, Kremer et al. 1994, Stannard and Rollins 1995, Hassan et
43
al. 1996, Czosnyka et al. 1998, Lundkvist et al. 2001). Da Silva und Drake konnten
diese Verhältnisse in einem Tierexperiment darstellen. Nach Spaltung der Kapsel
normalisierte sich der Ventilwiderstand (da Silva and Drake 1990-91). Hassan et al.
fanden zudem eine Abhängigkeit des Ventils vom äußeren Druck (Hassan et al. 1996).
Aschoff wies darauf hin, dass ein Delta-Ventil weitgehend blockiert wird, wenn der
Patient auf dem Ventil liegt (Aschoff 1994). Da das Ausmaß der Fremdkörperreaktion
und die Kapselbildung bei jedem Patienten verschieden sind, lässt sich die Fehlfunktion
der ASD individuell und zeitlich nicht vorhersagen (da Silva and Drake 1991-92).
Andererseits sehen Kremer und Mitarbeiter im Delta-System einen kleinen Vorteil
gegenüber früheren Antisiphon-Vorrichtungen, weil der umliegende Silikonring der
Kapselbildung entgegen wirke (Kremer et al. 1994). Auch mussten Davis und
Mitarbeiter nach eigenen Angaben keines ihrer 206 implantierten Delta-Systeme wegen
Ventilunterfunktion aufgrund einer Kapselbildung revidieren (Davis et al. 2000).
Insgesamt sieht die Mehrzahl der Autoren in den ASD bzw. SCD empfindliche und
störanfällige Vorrichtungen (da Silva and Drake 1990-91, da Silva and Drake 1991-92,
Kremer et al. 1994, Hassan et al. 1996, Aschoff 1994)
Überdrainage und Ventrikelmorphologie
Bei der Bewertung der Überdrainage spielt die Definition des Begriffs eine erhebliche
Rolle. Denn wie bereits erörtert, ist auch die Blockade des Ventrikelkatheters zumindest
teilweise als Folge zu enger Ventrikel und damit einer Überdrainage aufzufassen.
Angaben in der Literatur zur Shunt-Überfunktion berücksichtigen diese Problematik in
der Regel nicht. Sie lassen oft auch asymptomatische Subduralergüsse außer Acht und
konzentrieren sich auf klinisch relevante Komplikationen durch Überdrainage wie
44
ausgedehnte Subduralergüsse, Unterdruckbeschwerden und Schlitzventrikel-Syndrom
(Di Rocco et al. 1994, Drake and Kestle 1996, Casey et al. 1997, Drake et al. 1998,
Virella et al. 2002). Auch die eigenen Zahlen basieren auf dieser sehr engen Definition.
Unter diesem Vorbehalt weichen die eigenen Daten von den Angaben anderer Autoren
nur wenig ab (Di Rocco et al. 1994, Casey et al. 1997, Virella et al., 2002, Hanlo et al.
2003). Von höheren Komplikationsraten durch Überdrainage berichten jene Studien, die
auch asymptomatische Subduralergüsse, orthostatische Hypotension bzw.
symptomatische Schlitzventrikel als Überdrainage berücksichtigen (Sainte-Rose et al.
1991-92, Drake and Kestle 1996, Drake et al. 1998, Shenandoah et al. 2002).
In Laboruntersuchungen zeigten Schlitzventile wie der Unishunt extrem niedrige
Widerstände und führten zur exzessiven Überdrainage (Aschoff 1994). Sparow fand
Unterschiede in der Leistung des Unishunts unabhängig von den verschiedenen
Druckstufen, d.h. unterschiedliche Soll-Druckstufen führten zu identischen Fliessraten
bzw. gleiche Soll-Druckstufen zu unterschiedlichen Flußraten (Sparrow 1989). Beim
Delta-Ventil hingegen traten in Laboruntersuchungen keine negativen Drücke innerhalb
des Systems auf (Horton and Pollay 1990, Watson 1994, Czosnyka et al. 1998,
Lundkvist et al. 2003). Die eigenen Untersuchungsergebnisse sprechen tatsächlich
dafür, dass Delta-Ventile der Neigung zur Überdrainage etwas entgegenwirken, ohne
dass sich der Vorteil statistisch untermauern lässt. Auch andere Untersuchungen weisen
auf einen leichten technischen Vorteil des Delta-Systems hin, der klinisch aber nicht ins
Gewicht fällt (Watson 1994, Czosnyka et al. 1998, Davis et al. 2000). Aschoff glaubt,
dass sich die Eigenschaften eines Shunts nach Implantation durch
Gewebe(flüssigkeits)druck, Hautspannung und wiederholten externen Druck ändern
45
können (Aschoff 1994). Er zeigte in seiner Laborstudie an 238 Hydrozephalus-Ventilen,
dass es bei SCDs mit steigendem externen Druck zu einer erheblichen
Widerstandserhöhung kommt (Aschoff 1994, Aschoff 1995). Da Silva und Drake
beobachteten im Tierexperiment eine Widerstandserhöhung des Anti-Siphon-Device
durch eine narbige Kapsel um das Ventil (da Silva and Drake 1990-91). Die klinischen
Erfahrungen zeigen dagegen eine erhebliche Diskrepanz zu den Laboruntersuchungen.
So waren die klinischen Ergebnisse des Unishunts in der eigenen Studie überraschend
befriedigend. Virella und Mitarbeiter konnten hinsichtlich der Überdrainagerate keinen
signifikanten Unterschied zwischen Unishunt und Delta-System finden (Virella et al.
2002). Auch Trost meinte, dass sich die klinischen Resultate der Schlitzventile nicht
wesentlich von denen anderer Ventildesigns unterscheiden (Trost 1995). Weitere
Studien zeigten, dass auch sonstige Standardventile keinen signifikanten Unterschied
zum Delta-Ventil aufweisen (Drake et al. 1998, Davis et al. 2000). Die Ergebnisse von
In-vitro-Untersuchungen muss man deshalb zurückhaltend werten, da sie nur
eingeschränkt die In-vivo-Verhältnisse darstellen können.
Akute Subduralergüsse durch Überdrainage wurden beim Unishunt dadurch verhindert,
dass Säuglinge postoperativ für einige Wochen nur sehr kurze Zeit in eine vertikale
Position gebracht bzw. ältere Kinder erst nach einigen Tagen mobilisiert wurden.
Ohnehin sind Subduralergüsse bei Neugeborenen und Säuglingen seltener, weil der
kindliche Schädel noch verformbar ist und das wachsende Gehirn den Liquorraum
schneller ersetzt (Oi and Matsumoto 1987, Di Rocco et al. 1994). Virella und
Mitarbeiter beobachteten nur bei einem von 141 Patienten Subduralergüsse (Virella et
al. 2002). Die Häufigkeit in anderen Untersuchungen lag bei Neugeborenen und
Kleinkindern zwischen 0.7 und 4 % (Raimondi et al. 1977, Davis et al. 2000,
46
Shenandoah et al. 2002). Verglichen damit liegt bei den eigenen Patienten mit Unishunt
der beobachtete Wert von über 9 % ungewöhnlich hoch. Nur Jugendliche und
Erwachsene entwickeln noch häufiger Subduralergüsse: Die in der Literatur ange-
gebenen Werte bewegen sich im Bereich von 10 bis 20 % (McCullough 1986,
Meixensberger et al. 1993, Zemack und Bertil 2002). Als wesentliche Ursachen gelten
die fehlende Nachgiebigkeit des Schädels und die verminderte Ausdehnungsfähigkeit
des Hirnmantels (McCullough 1986, Horton et Pollay 1990). Zusätzlich dürfte die
Dauer der Liquorzirkulationsstörung eine Rolle spielen. Der Altersmedian der eigenen
Patienten mit Subduralergüssen zum Operationszeitpunkt lag mit 102 Tagen nahezu
doppelt so hoch wie beim übrigen Patientenkollektiv mit Unishunt. Die kleine Zahl
betroffener Patienten lässt aber keine statistische Wertung zu, auch wenn die
asymptomatischen Subduralergüsse berücksichtigt werden. Da Subduralergüsse nach
Liquorshunts bei Kindern ohnehin selten sind, zudem meist asymptomatisch bleiben
oder konservativ beherrschbar sind, fällt ein möglicher Vorteil des Delta-Systems in
unserer Studie nicht ins Gewicht. Davis und Mitarbeiter waren sogar der Meinung, dass
Subduralergüsse unabhängig von der Ventilfunktion aufträten und Anti-Siphon-
Vorrichtungen zur Verhinderung eines derart seltenen Problems entbehrlich seien
(Davis et al. 2000). Andere Untersucher sehen dagegen durchaus einen Zusammenhang
zwischen Überdrainage-Komplikationen und Öffnungsdruck des Shuntventils
(Shenandoah et al. 2002). Drei weitere eigene Patienten mit Unishunt blieben bei der
Berechnung des Überdrainage-Risikos unberücksichtigt, da keine operative Revision
durchgeführt wurde: Es handelt sich um zwei Patienten mit klinischen Hinweisen auf
ein Slit-Ventricle-Syndrom und einen Patienten mit Liquorunterdruckbeschwerden.
Hätte man diese, sowie alle Patienten mit morphologisch nachgewiesenen
47
Subduralergüssen berücksichtigt, wie es Drake und Mitarbeiter in ihrer Multicenter-
Studie getan haben, läge unsere Überdrainagerate immerhin bei 8.7 % (Drake et al.
1996, Drake et al. 1998). Di Rocco und Ko-Autoren ermittelten in ihrer Multicenter-
Studie einen Anteil von 1.4 % revisionspflichtigen bzw. 10.9 % asymptomatischen
Überdrainage-Erscheinungen (Di Rocco et al. 1994). Sainte-Rose und Mitarbeiter
fanden in ihrer Studie mit 1719 Patienten eine Häufigkeit von 7 % (Sainte-Rose et al.
1991-92). Shenandoah und Mitarbeiter haben in einer Untersuchung über
Differentialdruck-Ventile eine symptomatische Überdrainage (Subduralergüsse,
Scaphocephalus, symptomatische Schlitzventrikel) in 15 % der Fälle beobachtet
(Shenandoah et al. 2002).
Die chronischen Komplikationen einer Überdrainage wie z.B. das Slit-Ventricle-
Syndrom (SVS) sind relativ seltene Erscheinungen. Wie man aber insbesondere am
zweiten Patienten mit SVS sieht, handelt es sich um ein schwerwiegendes
Krankheitsbild, das Patienten und Angehörige stark belastet. Man sollte sich deshalb
ernsthaft darum bemühen, solche Erscheinungen zu verhindern. Die Häufigkeit des SVS
liegt je nach Autor bei 0.9 bis 5 %, nur vereinzelt bis zu 24 % (Oi and Matsumoto 1987,
Benzel et al. 1992, Di Rocco 1994, Hahn 1994, Major et al. 1994). Die
unterschiedlichen Häufigkeitsangaben sind auf divergente Definitionen der einzelnen
Autoren zurückzuführen, da die Pathophysiologie des Slit-Ventricle-Syndroms noch
weitgehend unbekannt ist. Da das SVS erst mehrere Jahre nach Implantation eines
Shunts auftritt, spielt auch die Beobachtungsdauer eine Rolle (Oi und Matsumoto 1987,
Di Rocco 1994, Hahn 1994, Major et al. 1994). Tatsächlich wird die Diagnose des Slit-
Ventricle-Syndroms hauptsächlich bei älteren Kindern und Jugendlichen gestellt
48
(McLaurin und Olivi 1987, Oi und Matsumoto 1987, Cardoso et al. 1989, Di Rocco
1994). So bedeutet die in der vorliegenden Studie ermittelte Prävalenz von 0.5 %
wahrscheinlich eine Unterschätzung dieser speziellen Komplikation und die Tatsache,
dass Patienten mit Delta-Systemen kein SVS entwickelten, kann auch mit dem kurzen
Beobachtungszeitraum (1300 Tage) zusammenhängen, ein methodisches Problem, das
auch schon in der Multicenter-Studie von Drake und Kestle diskutiert wurde (Drake et
al. 1996, Drake et al. 1998).
In dieser Studie zeigte sich eine leichte Überlegenheit des Delta-Systems hinsichtlich
der Überdrainage vor allem morphologisch. Trotzdem schrumpften die Ventrikel auch
beim Delta-System meistens auf normale oder unternormale Verhältnisse. Der
Unterschied zum Unishunt war nicht signifikant. Auch Xenos und Mitarbeiter glaubten,
dass das Delta-System verglichen mit einem Standardventil die Ventrikel langsamer
entleert (Xenos et al. 2003). Tuli und Drake fanden dagegen im Rahmen der
Multicenter-Studie unter den drei untersuchten Ventilen (Standard-, Delta- und Sigma-
Ventil) keinen signifikanten Unterschied (Drake et al. 1998, Tuli et al. 1999). Virella
und Mitarbeiter fanden bei 38 von 80 Patienten mit Unishunt schlitzförmig enge
Ventrikel, die jedoch nur einmal zu Beschwerden führten (Virella et al. 2002). Hahn
wies bei 30.3 % seiner Patienten mit Schlitz-Ventilen kollabierte Ventrikel nach, von
denen immerhin 8.5 % ein SVS entwickelten (Hahn 1994). Di Rocco und Mitarbeiter
betonten, dass enge Ventrikel häufig vorkommen und die meisten Patienten
asymptomatisch bleiben (Di Rocco et al. 1994). Diese Daten entsprechen den eigenen
Ergebnissen, denn nur ein kleiner Bruchteil der Patienten mit engen Ventrikeln zeigte
tatsächlich Unterdruckbeschwerden. Die Ventrikelweite hängt laut Foltz von mehreren
49
Faktoren ab: Länge des Peritonealkatheters, intrakranielle Druckverhältnisse und Dauer
der aufrechten Körperhaltung. In seiner Untersuchung mit Differentialdruck-Ventilen
variierte das zeitliche Auftreten von „Schlitzventrikeln“ sehr stark zwischen sechs
Wochen und 12 Jahren (Foltz 1993). Dennoch sollten kollabierte Ventrikel als
Risikofaktor angesehen werden, der mit einer höheren proximalen Obstruktionsrate
einher gehen kann (Sainte-Rose et al. 1991-92). Studien zeigen zum Beispiel, dass die
neuroendoskopische Fensterung des dritten Ventrikels nur zu einer durchschnittlichen
Abnahme der Ventrikelweite von bis zu 35 % führt, ein Hinweis darauf, dass die
Normalisierung des Liquordruckes keinesfalls mit einer normalen Ventrikelweite
einhergehen muss (Schwartz et al. 1999, Kulkarni et al. 2000).
Andere mechanische Komplikationen
Ein Ventil mit zu hohem Widerstand, stark erweiterte Ventrikel (dadurch minimaler
Abstand des Liquors zum Duraloch), vor allem aber eine zu große Duraöffnung und die
dünne Haut des Neugeborenen stellen Faktoren dar, die ein Liquorpolster auch bei
funktionierendem Shunt begünstigen können (Drake und Saint-Rose 1995). Insgesamt
wurden in dieser Studie vier derartige Operationsfehler registriert. Alle Patienten hatten
stark bis massiv dilatierte Ventrikel mit dünnem okzipitalem Hirnmantel.
5.2 Shunt-Infektion
In den Infektionsraten unterschieden sich beide Systeme auffällig, wenn auch nicht
statistisch signifikant. Die höhere Infektionsrate betraf wider Erwarten den Unishunt,
was früheren Untersuchungen widerspricht, die ein höheres Infektionsrisiko eher bei
zusammengesetzten Systemen gefunden hatten (Raimondi et al. 1977, Le Roux et al.
50
1988). Der Unishunt hat gegenüber zusammengesetzten Systemen den Vorteil der
einfacheren Implantation und der geringeren intraoperativen Manipulation, während das
Delta-System bis zu drei Konnektionsstellen besitzen kann, die als Eintrittspforten für
Keime dienen können (Raimondi et al. 1977, Hahn 1994). Raimondi und Mitarbeiter
glaubten auch, dass der unterschiedliche Durchmesser des Katheterlumens an den
Konnektionsstellen zu intraluminären Turbulenzen führt, der die Ansiedlung von
Bakterien im Shuntlumen fördert (Raimondi et al. 1977). In der eigenen Studie lässt
sich die niedrigere Infektionsrate des Delta-Systems nicht einfach auf die besonderen
prophylaktischen Maßnahmen zurückführen, die etwa zeitgleich mit dem Delta-Ventil
als Routine eingeführt wurden. Der Abdeckmodus mit Folien schien sich beim Unishunt
sogar eher nachteilig auszuwirken. Dies steht aber im Widerspruch zu Untersuchungs-
ergebnissen der Literatur (French et al. 1976, Nystrom und Brote 1980). Die
Antibiotika-Prophylaxe, die nach der Literatur die Infektionsrate etwa halbieren kann
(Blum et al. 1989, Haines und Walters 1994), wurde nach 1990 sogar konsequenter
durchgeführt als zuvor. Man könnte vermuten, dass nach 1990 die hohe Infektionsrate
beim Unishunt auf Faktoren beruht, die in unserer Studie nicht definiert erfasst wurden.
Vergleicht man die Infektionsrate in der vorliegenden Studie mit Literaturdaten, müssen
unterschiedliche Definitionen der Shuntinfektion berücksichtigt werden. Manche
Autoren legen einen Zeitraum von sechs Monaten fest, in dem die Infektion auftreten
muss - bei zwei eigenen Patienten mit Unishunt wurde die Infektion 230 bzw. 1464
Tage nach Operation manifest - oder sie schließen Patienten mit vorbestehender Liquor-
infektion aus der Analyse aus (ein eigener Patient mit Unishunt) (Choux et al. 1992).
Andere Studien fordern einen kulturellen Nachweis des Erregers (George et al. 1979,
Drake and Kestle 1996, Casey et al. 1997, Drake et al. 1998). Die eigene Infektionsrate
51
der Unishunts läge bei Anwendung dieser Kriterien bei 9.4 %, und wäre dann mit
Ergebnissen anderer Studien vergleichbar (George et al. 1979, Choux et al. 1992,
Haines and Walters 1994, Casey et al. 1997, Drake et al. 1998, Pollack et al. 1999,
Kulkarni et al. 2001, Cochrane und Kestle 2002, Zemack et al. 2003). Sie zeigt
gleichzeitig, dass die Shuntinfektion ein ungelöstes Problem in der Behandlung des
Hydrozephalus bleibt. Fortschritte sind hier vielleicht von neuen Studien mit
antibiotisch imprägnierten Shunts zu erwarten, die über eine Dauer bis zu acht Wochen
eine Wirkung gegen Bakterien zeigen (Bayston et al. 1997). Größere klinische Studien
liegen aber noch nicht vor.
Abschließend lässt sich feststellen, dass die vorliegende Studie für das Delta-Ventil
zwar leichte Vorteile in den hydrodynamischen Eigenschaften, aber keine klinisch
relevante Überlegenheit gegenüber dem Unishunt zeigen konnte. Der gegenüber dem
Unishunt etwa 30 % höhere Preis des Delta-Systems lässt sich damit kaum
rechtfertigen. Die Studie bestätigt darüber hinaus erneut, dass Komplikationen durch
Überdrainage nur einen Teil der Shuntmorbidität ausmachen. Weitere Faktoren sind die
Reaktion des Organismus auf den implantierten Fremdkörper, die Alterung des Silikon-
Polymers, die Änderung der Ventilcharakteristik im subkutanen Narbengewebe und –
immer noch von herausragender Bedeutung – chirurgische Unzulänglichkeiten. Von der
Industrie werden zukünftig Ventile erwartet, die mit einer zuverlässigen Vorrichtung
zur Kompensation der orthostatisch bedingten Überdrainage ausgestattet sind, von
äußeren mechanischen Einflüssen unabhängig sind und Oberflächen mit besserer
Biokompatibilität aufweisen. Von diesen Forderungen ist das hier untersuchte Delta-
System noch weit entfernt.
52
6 Zusammenfassung
Der Unishunt der Firma Codman gilt als Niederdruck-System und führt in aufrechter
Körperposition zur erheblichen Überdrainage. Das Delta-System der Firma Medtronic
hingegen soll durch seinen Ventilmechanismus eine Überdrainage verhindern und den
Liquordruck in einem physiologischen Rahmen halten. Die vorliegende Studie
untersucht die Frage, ob das Delta-System gegenüber dem Unishunt einen Vorteil
hinsichtlich der Überdrainage aufweist, der sich an der revisionsfreien Funktionsdauer
zeigt. Unter Berücksichtigung der Ventrikelweite prüften wir insbesondere, ob die
Überdrainage und die damit verbundenen Komplikationen verringert werden können.
In einer retrospektiven Fall-Sammel-Studie wurden die Patientendaten von 199 Kindern
im Alter zwischen einem Tag und 10.4 Jahren ausgewertet, die im Zeitraum vom
01.01.1985 bis 01.03.2002 in der Abteilung für pädiatrische Neurochirurgie der
Universitätsklinik Würzburg eine Erstimplantation eines ventrikuloperitonealen oder -
atrialen Shunts mit Verwendung eines Unishunts (n= 138) oder eines Delta-Systems
(n=61) erhielten. Gewertet wurden alle mechanischen oder infektiösen Komplikationen,
die zu einer operativen Shuntrevision führten. Bei den mechanischen Komplikationen
unterschieden wir zwischen proximaler Obstruktion, distaler Obstruktion, Migration,
Diskonnektion oder Katheterriss, Ventilunterfunktion und Überdrainage. Als
Überdrainage wurden operationspflichtige Subduralergüsse, eindeutige Unterdruck-
beschwerden und das Slit-Ventricle-Syndrom gewertet. Asymptomatische Subdural-
ergüsse und andere nicht operationspflichtige Funktionsanomalien werteten wir nicht
als Komplikation. Als Shuntinfektion bezeichneten wir klinische und laborchemische
Zeichen einer bakteriellen Infektion, die nach Shuntexplantation abklangen.
53
Die durchschnittliche Funktionsdauer der Shunts wurde in vorliegender Studie durch
das Delta-System nicht verlängert. Die kumulative Revisionswahrscheinlichkeit nach
einem Jahr betrug beim Unishunt 30.6 %, beim Delta-System 24.9 %, lag aber nach
fünf Jahren mit 58.0 % beim Delta-System höher als beim Unishunt (40.9 %). Bei den
mechanischen Komplikationen ergab sich als wesentlicher Unterschied zwischen beiden
getesteten Systemen eine häufigere distale Blockade des Peritonealkatheters beim
Unishunt, die aber durch häufigere Ventilfehlfunktion des Delta-Systems weitgehend
ausgeglichen wurde. Die niedrigste Druckstufe führte beim Delta-System signifikant
häufiger zu einer proximalen Obstruktion als die höchste.
Die eigenen Untersuchungsergebnisse sprechen dafür, dass Delta-Ventile tatsächlich der
Neigung zur Überdrainage entgegenwirken, ohne dass sich dieser Vorteil in der
Revisionsrate bemerkbar macht. Das Delta-System führt zu einer niedrigeren
Überdrainagerate und weniger Überdrainage-assoziierten Erscheinungen wie
Subduralergüssen. Dieser Unterschied war am ehesten morphologisch zu erfassen,
jedoch im Vergleich zum Unishunt nicht signifikant. Der Unishunt war mit einer
höheren Infektionsrate von 11.6 % im Vergleich zum Delta-System (3.3 %) belastet.
Der Unterschied lässt sich weder mit konstruktiven Ventilmerkmalen noch mit
besonderen Maßnahmen der Infektionsprophylaxe erklären. Der im Vergleich zum
Unishunt höhere Preis des Delta-Systems findet keinen Niederschlag in einer
niedrigeren Komplikationsrate des Systems.
54
7 Literaturverzeichnis
Aicardi J with contributions from Martin Max, Christopher Gillberg, Helene Ogier (1998) Diseases of the Nervous System in Childhood. Clinics in Developmental Medicine No. 115/118. Mac Keith Press, Blackwell Scientific Publications Ltd., Oxford. Aschoff A, Benesch C, Kremer P, von Haken MS, Klank A, Osterloh M, Fruh K (1993) The Solved and Unsolved Problems of Hydrocephalus Valves: A Critical Comment. Advances in Neurosurgery, Vol. 21, R Lorenz, M Klinger, Brock M (Eds), Springer-Verlag Berlin Heidelberg 1993. Aschoff A. In-vitro-Testung von Hydrozephalus-Ventilen. Thesis. Heidelberg: Ruprecht-Karls-Universität, 1994.
Aschoff A, Kremer P, Benesch C, Fruh K, Klank A, Kunze S (1995) Overdrainage and shunt technology. A critical comparison of programmable, hydrostatic and variable-resistance valves and flow-reducing devices. Child`s Nerv Syst 11: 193-202. Awad A, Little J. Reoperative Neurosurgery, Chapter 16, Cerebrospinal Fluid Shunts (1992) Williams & Wilkins, Philadelphia. Bayston R, Path F, Lambert E (1997) Duration of protective activity of cerebrospinal fluid shunt catheters impregnated with antimicrobial agents to prevent catheter-related infection. J Neurosurg, Vol. 87: 247-251. Benzel EC, Reeves JD, Kesterson L, Hadden TA (1992) Slit ventricle syndrom in children: clinical presentation and treatment.Acta Neurochir (Wien) 117(1-2): 7-14.
Bierbrauer K, Storrs B, McLone D, Tomita T, Dauser R (1990-91) A Prospective, Randomized Study of Shunt Function and Infections as a Function of Shunt Placement. Pediatr Neurosurg 16: 287-291.
Blum J, Schwarz M, Voth D (1989) Antibiotic single-dose prophylaxis of shunt infections. Neurosurg Rev 12(3): 239-44. Boch AL, Hermelin E, Sainte-Rose C, Sgouros S (1998) Mechanical dysfunction of ventriculoperitoneal shunts caused by calcification of the silicone rubber catheter. J Neurosurg, Vol. 88: 975-82. Boergesen SE, Gjerris F, Agerlin N (2002) Shunting to the sagittal sinus. Acta Neurochir Suppl 81: 11-4. Bondurant CP, Jimenez DF (1995) Epidemiology of Cerespinal Fluid Shunting. Pediatr Neurosurg 23: 254-259.
55
Borgbjerg BM, Gjerris F, Albeck MJ, Boergesen SE (1995) Risk of infection after cerebrospinal fluid shunt: an analysis of 884 first-time shunts. Acta Neurochir (Wien) 136(1-2): 1-7. Borgjerg BM, Gjerris F, Albeck MJ, Hauerberg J, Boergesen SE (1995) Frequency and causes of shunt revisions in different cerebrospinal fluid shunt types. Acta Neurochir (Wien) 136 (3-4): 189-194. Brydon HL, Bayston R, Hayward R, Harkness W (1996) The Effect of Protein and Blood Cells on the Flow-pressure Characteristics of Shunts. Neurosurgery, Vol. 38, No. 3: 498-501. Cardoso ER, Del Bigio MR, Schroeder G (1989) Age-dependent changes in ventricular size. Part I: Review of intracranial fluid collections. Acta Neurochir (Wien) 97 (1-2): 40-6. Casey AT, Kimmings EJ, Kleinlugtebeld AD, Taylor WA, Harkness WF, Hayward RD (1997) The Long-Term Outkook for Hydrocephalus in Childhood. A Ten-Year Cohort Study of 155 Patients. Pediatr Neurosurg 27: 63-70. Choux M, Genitori L, Lang D, Lena G (1992) Shunt implantation: reducing the incidence of shunt infection. J Neurosurg, Vol. 77: 875-880.
Cochrane DD, Kestle J (2002) Ventricular shunting for hydrocephalus in children: patients, procedures, surgeons and institutions in English Canada, 1989-2001. Eur J Pediatr Surg Dec 12, Suppl 1: 6-11. Corinth MC, Gilsbach JM (2002) What Is the Ideal Initial Valve Pressure Setting in Neonates with Ventriculoperitoneal Shunts? Pediatr Neurosurg 36: 169-74. Costerton JW, Cheng KJ, Geesey GG, Ladd TI, Nickel JC, Dasgupta M, Marrie TJ (1987) Bacterial biofilms in nature and disease. Annu Rev Microbiol 41: 435-64. Cozzens JW, Chandler JP (1997) Increased risk of distal ventriculoperitoneal shunt obstruction associated with slit valves or distal slits in the peritoneal catheter.J Neuro- surg 87: 682-686.
Cuka GM, Hellbusch LC (1995) Fractures of the Peritoneal Catheter of Cerebrospinal Fluid Shunts. Pediatr Neurosurg 22: 101-103.
Czosnyka Z, Czosnyka M, Richards HK, Pickard JD (1998) Posture-related Overdrainage: Comparison of the Performance of 10 Hydrocephalus Shunts in Vitro. Neurosurgery, Vol. 42, No.2: 327-333.
Czosnyka Z, Czosnyka M, Richards HK, Pickard JD (2002) Laboratory testing of hydrocephalus shunts - conclusion of the U.K. Shunt evaluation programme. Acta Neurochir (Wien) Jun 144(6): 525-538, discussion 538.
56
da Silva MC, Drake JM (1990-91) Effect of Subcutaneous Implantation of Anti-Siphon Devices on CSF Shunt Function. Pediatr Neurosurg 16: 197-202.
da Silva MC, Drake JM (1991-92) Complications of Cerebrospinal Fluid Shunt Antisiphon Devices. Pediatr Neurosurg 17: 304-309.
Davidson RI (1976) Peritoneal bypass in the treatment of hydrocephalus: historical review and abdominal complications. J Neurology, Neurosurgery and Psychiatry 39, 640-646.
Davis SE, Levy ML, McComb JG, Sposto R (2000) The Delta valve: How Does Its Clinical Performance Compare with Two other Pressure Differential Valves without Antisiphon Control? Pediatr Neurosurg 33: 58-63.
Di Rocco C (1994) Is the slit ventricle syndrome always a slit ventricle syndrome? Child`s Nerv Syst 10: 49-58.
Di Rocco C, Marchese E, Velardi F (1994) A survey of the first complication of newly implanted CSF shunt devices for the treatment of nontumoral hydrocephalus. Cooperative survey of the 1991-1992 Education Committee of the ISPN. Child`s Nerv Syst 10: 321-327.
Drake JM, Sainte-Rose C (1995). The Shunt Book. Blackwell Science, Ltd., England. Drake JM, Kestle J and The Pediatric Hydrocephalus Treatment Evaluation Group (1996) Rationale and methodology of the multicenter pediatric cerebrospinal fluid shunt design trial. Child`s Nerv Syst 12: 434-447.
Drake JM, Kestle JR, Milner R, Cinalli G, Boop F, Piatt J, Jr., Haines S, Schiff SJ, Cochrane DD, Steinbok P, MacNeil N and Collaborators (1998) Randomized Trial of Cerebrospinal Fluid Shunt Valve Design in Pediatric Hydrocephalus. Neurosurgery, Vol. 43, No.2: 294-303.
Drake JM, Kestle JR, Tuli S (2000) CSF shunts 50 years on-past, present and future. Child`s Nerv Syst 16: 800-804.
Drake JM, Iantosca MR (2001) in Hydrocephalus Classification and Pathophysiology. Pediatric Neurosurgery: Surgery of the developing nervous system, 4th edition, Section 6: 505-521 / editor in chief , David G McLone. Saunders, Philadelphia.
Echizenya K, Satoh M, Murai H, Ueno H, Abe H, Komai T (1987) Mineralization and biodegradation of CSF shunting systems. J Neurosurg, Vol. 67: 584-91. Elsmore AJ, Mendoza ND (2002) The operative learning curve for vestibular schwannoma excision via the retrosigmoid approach. Br J Neurosurg Oct 16(5): 448-55. Epstein F, Lapras C, Wisoff J (1988) `Slit-Ventricle Sydrome`: Etiology and Treatment. Pediatr Neurosci 14: 5-10.
57
Foltz EL, Blanks JP (1988) Symptomatic low intracranial pressure in shunted hydrocephalus. J Neurosurg Mar 68(3): 401-8.
Foltz EL (1993) Hydrocephalus: Slit Ventricles, Shunt Obstructions, and Third Ventricle Shunts: A Clinical Study. Surg Neurol 40: 119-124.
French ML, Eitzen HE, Ritter MA (1976) The plastic surgical adhesive drape: an evaluation of its efficacy as a microbial barrier. Ann Surg 184(1): 46-50. Frykberg T, Olden L (1983) Infection as a cause of peritoneal catheter dysfunction in ventriculo-peritoneal shunting in children. Z Kinderchir Dec 38. Suppl 2: 84-6.
Garton HJ, Kestle JR, Cochrane DD, Steinbok P (2002) A cost-effectiveness analysis of endoscopic third ventriculostomy. Neurosurgery Jul 51(1): 69-77, discussion 77-8.
George R, Leibrock L, Epstein M (1979) Long-term analysis of cerebrospinal fluid shunt infections. A 25-year experience. J Neurosurg 51: 804-811.
Gil Z, Siomin V, Beni-Adani L, Sira B, Constantini S (2002) Ventricular catheter placement in children with hydrocephalus and small ventricles: the use of a frameless neuronavigation system. Child`s Nerv Syst 18: 26-9.
Gower DJ, Lewis JC, Kelly DL (1984) Sterile shunt malfunction. A scanning electron microscopic perspective. J Neurosurg 61(6): 1079-84.
Gruber R (1983) Should "normalisation" of the ventricle be the goal of hydrocephalus therapy. Z Kinderchir 38 Suppl 2:80-3.
Gruber R, Jenny P, Herzog B (1984) Experience with the anti-siphon device (ASD) in shunt therapy of pediatric hydrocephalus. J Neurosurg 61: 156-62.
Hahn YS (1994) Use of the distal double-slit valve system in children with hydrocephalus. Child`s Nerv Syst 10: 99-103.
Haines SJ, Walters BC (1994) Antibiotic Prophylaxis for Cerebrospinal Fluid Shunts: A Metanalysis. Neurosurgery, Vol. 34, No.1: 87-92.
Hanlo PW, Cinalli G, Vandertop WP, Faber JA, Bogeskov L, Boergesen SE, Boschert J, Chumas P, Eder H, Pople IK, Serlo W, Vitzthum E (2003) Treatment of hydrocephalus determined by the European Orbis Sigma Valve 2 survey: a multicenter prospective 5-year shunt survival study in children and adults in whom a flow-regulating shunt was used. J Neurosurg, Vol. 99: 52-57. Hassan M, Higashi S, Yamashita J (1996) Risks in using siphon-reducing devices in adult patients with normal-pressure hydrocephalus: bench test investigations with Delta valves. J Neurosurg, Vol. 84(4): 634-41. Hesham T Abou El Nasr (1988) Modified method for prophylaxis against unishunt system complications with presentation of total intraventricular migration of unisystem ventriculoperitoneal shunt. Child`s Nerv System 4: 116-118.
58
Hirsch JF, Hoppe-Hirsch E, Sainte-Rose C (1991) Overdrainage in the treatment of hydrocephalus. Pediatrie 46(8-9): 617-23. Hoppe-Hirsch E, Laroussinie F, Brunet L, Sainte-Rose C, Renier D, Cinalli G, Zerah M, Pierre-Kahn A (1998) Late outcome of the surgical treatment of hydrocephalus. Child`s Nerv System 14: 97-99. Horton D, Pollay M (1990) Fluid flow performance of a new siphon-control device for ventricular shunts. J Neurosurg 72: 926-932.
Jain H, Sgouros S, Walsh AR, Hockley AD (2000) The treatment of infantile hydrocephalus: "differential-pressure" or "flow-control" valves. A pilot study. Child`s Nerv System 16: 242-246.
Kalia K, Swift DM, Pang D (1993) Multiple Epidural Hematomas following Ventriculoperitoneal Shunt. Pediatric Neurosurgery 19: 78-80.
Kestle J, Milner R, Drake J for the collaborators (1999) The Shunt Design Trial: Variation in Surgical Experience Did Not Influence Shunt Survival. Pedriatic Neurosurgery 30: 283-87.
Kestle J, Cochrane D, Alisharan R (2000) The initial treatment of hydrocephalus: an assessment of surgeons' preference between third ventriculostomy and shunt insertion. Neurol Res Jan;22(1): 65-8.
Kestle J, Milner R, Sainte-Rose C, Cinalli G, Boop F, Piatt J, Haines S (2000) Long-term follow-up data from the Shunt Design Trial. Pediatr Neurosurg 33: 230-236.
Kestle JR, Drake JM, Cochrane DD, Milner R, Walker ML, Abbott R, Boop FA (2003) Lack of benefit of endoscopic ventriculoperitoneal shunt insertion: a multicenter randomized trial. J Neurosurg, Vol. 98: 284-90. Korinth MC, Gilsbach JM (2002) What Is the Ideal Initial Valve Pressure Setting in Neonates with Ventriculoperitoneal Shunts? Pediatri Neurosurg 36: 169-74. Korinth MC, Weinzierl MR, Gilsbach JM (2003) Experience with a new concept to lower non-infectious complications in infants with programmable shunts. Eur J Pediatr Surg Apr 13(2): 81-6. Kremer P, Aschoff A, Kunze S (1994) Risks of using siphon-reducing devices. Child`s Nerv Syst 10: 231-235.
Kulkarni AV; Drake JM; Armstrong DC; Dirks PB (2000) Imaging correlates of successful endoscopic third ventriculostomy. J Neurosurg Jun 92(6): 915-9. Kulkarni AV, Drake JM, Lamberti-Pasculli M (2001) Cerebrospinal fluid shunt infection: a prospective study of risk factors. J Neurosurg; Vol. 94: 195-201.
59
Le Roux P, Berger M, Benjamin D (1988) Abdominal X-ray and Pathological Findings in Distal Unishunt Obstruction. Neurosurgery, Vol. 23, No.6: 749-752.
Lundkvist B, Eklund A, Kristensen B, Fagerlund M, Koskinnen L, Malm J (2001) Cerebrospinal fluid hydrodynamics after placement of a shunt with an antisiphon device: a long term study. J Neurosurgery, Vol. 94: 750-56.
Lundkvist B, Eklund A, Koskinen L-OD, Malm J (2003) An adjustable CSF shunt: advices for clinical use. Acta Neurol Scand 108: 38-42. Major O, Fedorcsak I, Sipos L, Hantos P, Konya E, Dobronyi I, Paraicz E (1994) Slit ventricle syndrom in shunt operated children. Acta Neurochir (Wien) 127: 69-72. Mapstone T, Rekate H, Nulsen F, Dixon S, Glaser N, Jaffe M (1984) Relationsship of CSF Shunting and IQ in Children with Myelomeningocele: A Retrospective Analysis. Child`s Brain 11: 112-118. McCullough DC, Wells M (1983) Complications with anti-siphon devices in hydrocephalics with ventriculoperitoneal shunts. Concepts in Pediatric Neurosurgery 2: 63-75.
McCullough DC (1986) Symptomatic Progressive Ventriculomegaly in Hydrocephalics with Patent Shunts and Antisiphon Devices. Neurosurgery Vol. 19, No. 4: 617-621.
McGirt MJ, Leveque JC, Wellons JC, Villavicencio AT, Hopkins JS, Fuchs HE, George TM (2002) Cerebrospinal Fluid Shunt Survival and Etiology of Failures: A Seven-Year Institutional Experience. Pediatr Neurosurg 36: 248-255.
McLaurin RL, Olivi A (1987) Slit ventricle syndrom: a review of 15 cases. Pediatric Neurosci 13 (3): 118-124. Meixensberger J, Grimm M, Janka M (1993) Complications and Clinical Course After Shunting of Normal Pressure Hydrocephalus. Advances in Neurosurgery, Vol. 21, R Lorenz, M Klinger, M Brock, Springer Verlag, Berlin, Heidelberg. Miyake H, Ohta T, Kajimoto T, Ogawa D (1999) A clinical survey of hydrocephalus and current treatment for hydrocephalus in Japan: analysis by nationwide questionnaire. Child`s Nerv Sys 15: 363-368. Nowak TP, James HE (1989) Migraine headaches in hydrocephalic children: a diagnostic dilemma. Child`s Nerv System 5: 310-314. Nystrom PO, Brote L (1980) Effects of a plastic wound drape on contamination with enterobacteria and on infection after appendicectomy. Acta Chir Scand 146: 65-70. O'Kane MC, Richards H, Winfield P, Pickard JD (1997) The United Kingdom Shunt Registry. Eur J Pediatr Surg., Dec 7 Suppl 1: 56.
60
Oi S, Matsumoto S (1987) Infantile hydrocephalus and the slit ventricle syndrome in early infancy. Child`s Nerv Syst 3: 145-150.
Piatt JH Jr., Carlson CV (1993) A Search for Determinants of Cerebrospinal Fluid Shunt Survival: Retrospective Analysis of a 14-Year Institutional Experience. Pediatr Neurosurg 19: 233-242.
Piatt JH Jr.(1995) Cerebrospinal Fluid Shunt Failure: Late is Different from Early. Pediatr Neurosurg 23: 133-139.
Pollack IF, Albright AL, Adelson PD (1999) A randomized, controlled study of a programmable shunt valve versus a conventional valve for patients with hydrocephalus. Hakim-Medos Investigator Group. Neurosurgery, Vol. 45: 1399-408, discussion 1408-11.
Portnoy HD, Schulte RR, Fox JL, Croissant PD, Tripp L (1973) Anti-siphon and reversible occlusion valves for shunting in hydrocephalus and preventing post-shunt subdural hematomas. J Neurosurg, Vol. 38: 729-38. Pudenz RH, Foltz EL (1991) Hydrocephalus: overdrainage by ventricular shunts. A review and recommendations. Surg Neurol 35: 200-12. Raimondi AJ, Robinson JS, Kuwamura K (1977) Complications of Ventriculo-Peritoneal Shunting and a Critical Comparison of the Three-Piece and One-Piece Systems. Child`s Brain 3: 321-342.
Reinprecht A, Dietrich W, Bertalanffy A, Czech T (1997) The Medos Hakim programmable valve in the treatment of pediatric hydrocephalus. Child`s Nerv System 13: 588-594.
Rekate H (2001) in Hydrocephalus Classification and Pathophysiology. Pediatric Neurosurgery: Surgery of the developing nervous system, 4th edition, Section 6: 457-474. / editor in chief , David G McLone. Saunders, Philadelphia.
Sainte-Rose C, Piatt JH, Renier D, Pierre-Kahn A, Hirsch JF, Hoffman HJ, Humphreys RP, Hendrick EB (1991-92) Mechanical complications in shunts. Pediatr Neurosurg 17: 2-9.
Sampson JH, Cardoso ER (1993) The Gravitional Shunt: An Alternative Approach to Cerebrospinal Fluid Shunting. Surg Neurol 40: 112-8.
Schwartz TH, Ho B, Prestigiacomo CJ, Bruce JN, Feldstein NA, Goodman RR (1999) Ventricular volume following third ventriculostomy. J Neurosurg, Vol. 91: 20-5.
Sekhar LN, Moossy J, Guthkelch AN (1982) Malfunctioning ventriculoperitoneal shunts. Clinical and pathological features. J Neurosurg, Vol. 56: 411-416. Serlo W, Heikkinen E, Saukkonen A, v. Wendt L (1985) Classification and management of the slit ventricle syndrome. Child`s Nerv System 1: 194-199.
61
Serlo W, Saukkonen AL, Heikkinen E, von Wendt L (1989) The incidence and management of the slit ventricle syndrome. Acta Neurochir (Wien) 99(3-4): 113-6.
Sgouros S, Malluci C, Walsh AR, Hockley AD (1995) Long-term Complications of Hydrocephalus. Pediatr Neurosurg 23: 127-132.
Shenandoah R, Kaufman BA, Park TS (2002) Outcome Analysis of initial Neonatal shunts: Does the valve make a difference? Pediatric Neurosurgery 37: 287-294.
Singh V, Gress DR, Higashida RT, Dowd CF, Halbach VV, Johnston SC (2002) The learning curve for coil embolization of unruptured intracranial aneurysms. Am J Neuro- radiol 23(5): 768-71.
Snow RB, Kossovsky N (1989) Hypersensitivity reaction associated with sterile ventriculoperitoneal shunt malfunction. Surg Neurol 31(3): 209-14.
Sparrow OC (1989) Laboratory performance of single-piece ventriculoperitoneal shunts with distal slit-valve control. J Neurosurg, Vol. 70: 946-953.
Stannard MW, Rollins NK (1995) Subcutaneous Catheter Calcification in Ventriculoperitoneal Shunts. American Journal of Neuroradiology 16: 1276-1278. Steven ED, Michael LL (2000) The Delta Valve: How Does Its Clinical Performance Compare with Two other Pressure Differential Valves without Antisiphon Control? Pediatric Neurosurgery 33: 58-63. Trost A (1995) Is there a reasonable differential indication for different hydrocephalus shunt systems? Child`s Nerv System 11: 189-192. Tuli S, O'Hayon B, Drake J, Clarke M, Kestle J (1999) Change in Ventricular Size and Effect of Ventricular Catheter Placement in Pediatric Patients with Shunted Hydro- cephalus. Neurosurgery, Vol. 45, No. 6: 1329-1333.
Vinchon M, Lapeyre F, Duquennoy C, Dhellemmes P (2001) Early Treatment of Posthemorrhagic Hydrocephlalus in Low-Birth-Weight Infants with Valveless Ventriculoperitoneal Shunts. Pediatr Neurosurg 35: 299-304.
Virella AA, Galarza M, Masterman-Smith M, Lemus R, Lazareff JA (2002) Distal slit valve and clinically relevant CSF overdrainage in children with hydrocephalus. Child`s Nerv Syst 18: 15-18.
Wallman LJ (1982) Shunting for Hydrocephalus: An Oral History. Neurosurgery Vol. 11, No.2: 308-313.
Walters BC, Hoffman HJ, Hendrick EB, Humphreys RP (1984) Cerebrospinal fluid shunt infection. Influences on initial management and subsequent outcome. J Neurosurg,Vol. 60: 1014-21.
62
Watson DA (1994) The Delta Valve: a physiologic shunt system. Child`s Nerv Syst 10: 224-230. Xenos C, Sgouros S, Natarajan K, Walsh AR, Hockley A (2003) Influence of shunt type on ventricular volume changes in children with hydrocephalus. J Neurosurg, Vol. 98: 277-83. Zemack G, Romner B (2002) Adjustable valves in Normal-pressure-Hydrocephalus: A Retrospective study of 218 patients. Neurosurgery 51: 1392-1402.
Zemack G, Bellner J, Siesjo P, Stromblad LG, Romner B (2003) Clinical experience with the use of a shunt with an adjustable valve in children with hydrocephalus. J Neurosurg, Vol. 98: 471-6.