càncer d’ovari inicial · estudi ascitis o rentats per a citologia biòpsies randomitzades a la...
TRANSCRIPT
Càncer d’ovariinicial
Tipus histològics més freqüents
Abordatge laparoscòpic vs laparotomia. Què diul’evidència?
Núria AgustíNúria CarrerasPere Fusté
Cèl·lula germinalEstroma
Epiteli
Trompa
Tumors de cèl·lules germinals
Tumors dels cordons sexualsestromaTumors de l’epiteli
10%
15%
65%
Imatge: Torpy JM, Burke AE, Golub RM. Ovarian Cancer. JAMA. 2011;305(23):2484. doi:10.1001/jama.305.23.2484
WHO classification of ovarian neoplasms. Última revisió 2018
Metàstasis i d’altres 5%
Tipus histològics en càncer d’ovari
TUMORS EPITELIALS
SEROSOS 80% ENDOMETRIOIDE 15% CÈL·LULES CLARES 5% MUCINÓS 2-3%
BRENNER INDIFERENCIATSSEROMUCINOSOS
TUMORS DELS CORDONS SEXUALS I DE L’ESTROMA
90% fibrotecomes
TUMORS DE CÈL·LULES GERMINALS
95% teratomes quístics madurs
Mal
igne
sTumor de cè·lules de la granulosa, fibrosarcoma, Tumors de les cèl·lules de
Sertoli Leydig, SCTAT…
Disgerminoma : ++ freqüent
No disgerminomes: tumor del si endodèrmic, carcinoma embrionari, NTNG, teratoma immadur…M
alig
nes
Classificació tumors malignes d’ovari
Ginecología Oncológica. Institut Clínic de Ginecología y Obstetricia y Neonatología (ICGON). H.Clínic. UB. A. Torné, J Pahisa, P. Fusté
MIXTOS
COE TIPUS I COE TIPUS IISerosos de baix grau
EndometrioidesCèl·lules clares
Mucinosos i seromucinosis
Serosos alt grauCarcinosarcomes
Carcinomes Indiferenciats
Masses de gran mida, normalment confinades a un ovari (Estadi I-II)
Presentació en estadis avançats
Millor pronòstic Molt agressius
Diferents mutacions somàtiques associades (BRAF, KRAS, PTEN….), rarament P53
Genèticament estables
>95% P53 mutat40-50% BRCA mutat o metil·lat
Genèticament inestables
cistoadenomes, endometriosi
Proliferació atípica
maligne de baix grau
Provinent de lesions precursores a les trompes de falopi predominantment a les
fimbires (STIL) i s’implanten a l’ovari
Càncer epitelial d’ovari (COE)
Prat, J. Ovarian carcinomas: five distinct diseases with different origins, genetic alterations, and clinicopathological features. Virchows Arch (2012) 460-237-249
Més enllà del COE tipus I i II: Expanded dualistic model
Kurman RJ, Shih IeM. The dualistic modelof ovarian carcinogenesis: revisited,revised, and expanded.Am J Pathol.2016;186:733-747:
Survival analysis of revised 2013 FIGO stagingclassification of epithelial ovarian cancer and comparison with previous FIGO stagingclassification E Sun Paik, et al.
Montavon et al., Impact of the new FIGO 2013 classificationon prognosis of stage I epithelial ovarian cancers . CancerManag Res. 2018 Oct 17;10; 4709-4718
Ovarian Cancer Statistics, 2018 CA CANCER J CLIN 2018;68:284–296. Lindsey A. Torre, et al.
Tipus histològics en càncer inicial (estadi I)
Supervivència en funcio de l’estadiatge
Ovarian Cancer Statistics, 2018 CA CANCER J CLIN 2018;68:284–296. Lindsey A. Torre, et al.
ANNUAL REPORT FIGO
DAVANT LA SOSPITA DE NEOPLÀSIA OVÀRICA INICIAL, ABORDATGE LAPAROSCÒPIC O LAPAROTÒMIC?
QUÈ DIU LA EVIDÈNCIA?
Histerectomia
Doble annexectomia
Limfadenectomia pelviana i paraòrtica fins la vena renal esquerra
Omentectomia infra-mesocòlica
Exploració de la cavitat abdominal
Estudi ascitis o rentats per a citologia
Biòpsies randomitzades a la superfície peritoneal
Apendicectomia?
Ressecció de lesions sospitoses
ÉS POSSIBLE PER LAPAROSCÒPIA?
CIRURGIA PRIMÀRIA DEL CÀNCER EPITELIAL D’OVARI
i en cas de cirurgia de reestadificació?
ABORDATGE QUIRÚRGIC: LAPAROSCÒPIA VS LAPAROTOMIA
• Major temps d’ingrés hospitalari
• Retràs inici quimioteràpia
• Major dolor postoperatori
• Major pèrdua hemàtica
• Major risc d’infecció
• Estadificació menys acurada
• Port-site metàstasis
• Ruptura de la càpsula/sortida del contingut del quist
LAPAROSCÒPIA LAPAROTOMIA
RESULTATS ONCOLÒGICS
MORBILITAT
HI HA EVIDÈNCIA?
• Pocs estudis
• N petites
• Observacionals, no randomitzats
• Retrospectius
• Heterogenis
• Dificultat per fer metaanàlisi
QUÈ DIU LA EVIDÈNCIA?
Table 2: Surgical outcomes
Laparoscopy
(N=50)
Open Surgery
(N=50)
P Value
Operative time, min Estimated blood loss, mLBlood transfusionsHospital stay, daysConversionsIntraoperative complicationPostoperative complication
Pelvic lymphadenectomyPelvic node countPara-aortic lymphadenectomyPara-aortic node count
207.2 (± 71.6) 150.0 (± 57.7) 0 (0%) 4.0 (± 2.6) 0 01 (2%)
31 (62%) 16.6 (± 7.9) 31 (62%) 16.7 (± 6.6)
180.7 (± 47 )339.8 (± 225.9) 4 (8%) 6.1 (± 1.6) -1 (2%) 2 (4%)
36 (72%) 19.5 (± 9.3) 34 (76%) 18.4 (± 9.2)
0.04<0.001 <0.001 0.117-1.001.00
0.390.130.670.45
• 2017• Estudi retrospectiu• 50 parelles de pacients
RESULTATS “QUIRÚRGICS”
RESULTATS “ONCOLÒGICS”
• 2017• Estudi retrospectiu• 50 parelles de pacients
• Les pacients operades mitjançant laparoscopia presentaven:
Major temps quirúrgic 207 mins vs. 180.7 mins; p=0.04
Menor pèrdua hemàtica estimada 150ml vs. 339.8 ml; p<0.001
Menor temps d’estada hospitalària: 4.0 days vs. 6.1 dies; p<0.001
• No casos de reconversió a laparotomia
• No diferències en supervivència després de 49.5 mesos (LPS) I 52.6 mesos (LPT) de seguiment
• 2016• Estudi retrospectiu, observacional• 92 pacients: 42 laparoscòpia i 52
laparotomia
Laparoscòpia i laparotomia son similars per a l’estadiatge del càncer d’ovari inicial
La laparoscòpia es va associar a menor estada hospitalària
• Revisió Cochrane 2016
• No hi ha estudis randomitzats, inclou estudis retrospectius observacionals amb N petites
• No es troba evidència per recomanar la laparoscòpia per a l’estadificació del càncer d’ovari incial
Falcetta FS, Lawrie TA, Medeiros LR, da Rosa MI, Edelweiss MI, Stein AT, et al. Laparoscopy versus laparotomy for FIGO stage I ovarian cancer. Cochrane Database SystRev 2016;10:
A) FACTIBILITAT B) SEGURETAT
• Tots els estudis reporten similar rendiment en el nombre de ganglis retroperitoneals
• Dos reporten inferiors volums mitjos de la peçade omentectomia en el grup de laparoscpòia
• Alguns reporten temps quirúrgicssignificativament majors en laparoscòpia(altres menors)
• Un estudi reporta més casos de sortida del contingut del quist a la cavitat abdominal amblaparoscòpia
• 3 estudis descriuen complicacions amblaparoscòpia. hèrnies umbilicals, hematomes
retroperitoneals, lesions vasculars, limfoceles, lesions del nervi obturador, lesions ureterals.
• Laparoscòpia associada a menor pèrduahemàtica
• Es descriuen casos de M1 a paret abdominal (no en estadis I)
• Poca literatura sobre qualitat de vida, en alguns estudis (Lee, 2011) es descriu menor dolor postoperatori
CIRURGIA ROBÒTICA
• Estudis (pocs) observacionals amb N petita
• No diferències entre laparotomia, laparoscòpia i robòtica
( )COST
RESULTATS QUIRÚRGICS
Pèrdua hemàtica
Complicacions
Temps quirúrgics
Reconversió a laparotomia
Estada hospitalària
✔≈✗
✔
✗≈✔
✗
RESULTATS ONCOLÒGICS
Nº ganglis
Volum de la omentectomia
Ruptura del tumor
Port-site metastasis
Supraestadiatge
Supervivència i recurrència
≈≈✗✗≈≈
≈≈
✔✗≈≈
QUÈ DIU LA EVIDÈNCIA?
Querleu, D., Planchamp, F., Chiva, L., Fotopoulou, C., Barton, D., Cibula, D., du Bois, A. (2017). EuropeanSociety of Gynaecological Oncology (ESGO) Guidelines for Ovarian Cancer Surgery. International Journal of Gynecological Cancer, 27(7), 1534–1542.
QUÈ DIUEN LES GUIES?
Els carcinomes epitelials mucinosos, endometiroides, cèl·lules clares i els tumors malignes no epitelials es presenten més freqüentment en estadi I
Manca d’estudis prospectius randomitzats que aportin més evidencia sobre via d’abordatge al estadis inicials
La laparoscòpia per a la cirurgia d’estadificació/reestadificació en estadis inicials de càncerd’ovari és una tècnica factible en mans expertes, equivalent a la laparotomia amb les avantatges pròpies que comporta (evidència limitada)
Necessitat de procediments com l’apendicectomia o la limfadenectomia en estadis I? Tractament preservador de la fertilitat?
CONCLUSIONS