clinical study oksa
TRANSCRIPT
Clinical StudyChoice of Antiepileptic Drugs in Idiopathic GeneralizedEpilepsy: UAE ExperienceTaoufik Alsaadi, Haytham Taha, and Fatema Al HammadiDepartment of Neurology, Sheikh Khalifa Medical City, Abu Dhabi 51900, UAE
M. Oksarian R.1320221114FK UPN VETERAN JAKARTA
PendahuluanIdiopathic generalized epilepsy (IGE)
Terdiri dari variasi gejala epilepsy yang luas, yang di percayai memiliki hubungan
genetik yang kuat
IGE memiliki nilai tertinggi dalam pengkontrolan kejang
dengan menggunakan antiepileptic drugs (AEDs)
yang broad-spectrum (spesifik)
Pasien dengan IGE sering memiliki riwayat epilepsy pada keluarganya yang cenderung muncul selama masa kanak-
kanak atau masa remaja
Penderita sering memiliki kecerdasan yang normal,
pemeriksaan neurologis yang normal, dan MRI yang normal. EEG
adalah satu-satunya yang bisa mengkonfirmasi diagnosis IGE dan ketika abnormal, EEG bisa sangat
khas
• secara umum, respon IGE terhadap terapi baik. Namun, tidak semua AED efektif dalam pengobatan IGE.
• Penggunaan narrow-spectrum (nonspesifik) AED, seperti carbamazepine (CBZ) dan phenytoin (PHT), dalam monoterapi atau kombinasi adalah kesalahan yang sering terjadi, sehingga dapat menimbulkan keadaan kesulitan dalam mengkontrol kejang “pseudointractability” dalam beberapa kasus.
Tujuan Penelitian• Seberapa sering pasien dengan IGE tidak terdiagnosa
atau salah pengobatan dengan AED non-spesifik• Untuk mengetahui persentase pasien yang kejangnya
menjadi terkontrol setelah evaluasi di klinik epilepsy dan di ganti dengan AED yang tepat
Metode PenelitianData
• Peneliti secara retrospektif mereview semua laporan EEG dari semua pasien di lab EEG dari tahun 2005-2010• Pasien dengan diagnosis IGE dari EEG dan yang dirujuk dari
klinik epilepsy SKMC• Setiap pasien terdiri dari data demografik, kemajuan epilepsy,
usia saat muncul, tipe kejang, frekuensi kejang, dan riwayat penggunaan AED• Peneliti menggunakan klasifikasi epilepsy dari International
League Against Epilepsy 1989
Metode PenelitianAED
Broad Spectrum (spesifik) Narrow-Spectrum (non-spesifik)
Valproate (VPA) Phenytoin (PHT)
Lamotrigine (LTG) Carbamazepine (CBZ)
Topiramate (TPM) Oxcarbazepine (OXC)
Levetiracetam (LEV) Gabapentin (GBP)
HasilTotal 109Rata-rata usia 26Laki-laki 50Perempuan 59Durasi kejang (rata-rata) 10 tahunonset usia (rata-rata) 16Usia > 20 24 (22,01%)EEG (IGE saja) 96 (88,07%)EEG (IGE + Focality) 13 (11,92%)Riwayat kejang pada keluarga 17 (15,59%) Eksklusi kejang demam 5 (4,58%)
Demografik Pasien
DATA TIPE KEJANG
Epilepsi/Tipe Kejang
IGE dengan kejang tonik klonik umumJuvenil Mioklonik EpilepsiJuvenil Absence Epilepsi
89
15
3
AED0
5
10
15
20
25
30
35
40
AED; 29
AED; 35
AED; 28
AED; 17
Bagan Penggunaan AED
Pasien Tanpa AED Pasien dengan AED SpesifikPasien dengan AED Non Spesifik Pasien dengan Kombinasi AED Spesifik dan Non Spesifik
Category 10
5
10
15
20
25 22
3 3 3 4
AED Spesifik
Valproate Topiramate Lamotrigine Levetiracetam Combination
Category 10
2
4
6
8
10
12
14
1615
31 1 1
7
AED Non-spesifik
Carbamazepine Phenytoin Gabapentin Phenobarbital Oxcarbazepine Kombinasi
Respon pengobatan pada Grup AED non-spesifik28 pasien Non-Spesifik AED Perubahan AED Adekuat
Kontrol kejang yang adekuat 10 (35,71%) 14 (50,0%)
Kontrol kejang yang buruk 18 (64,28%) 8 (28,57%)
Yang tidak ter follow up 6 (21,42%)
PembahasanPenemuan peneliti ,di daerahnya, hampir mirip dengan beberapa kasus, dimana 30% pasien dengan IGE menggunakan terapi yang non spesifik dan 65% dari pasien tersebut kontrol terhadap kejangnya kurang baik.Ketika di ganti menggunakan AED yang lebih spesifik, 50% menjadi bebas dari kejang. Hal ini menunjukkan betapa pentingnya evaluasi terhadap pasien dengan kesulitan dalam mengontrol kejadian kejang sebelum pasien tersebut menjadi susah di sembuhkan dengan AED.
Namun di sisi lain yang menarik adalah, sekitar 34% pasien dengan IGE yang diterapi dengan AED non spesifik (seperti CBZ atau PHT) juga bebas dari kejang.
Kekurangan PenelitianPenelitian skala kecil, single center, dan retrospektif. Beberapa pasien terlewatkan follow up nya.
KesimpulanPenelitian ini mengkonfirmasi bahwa pemilihan AED yg buruk masih merupakan penyebab utama pasien IGE yang kejangnya sulit di kontrol dan menunjukkan betapa pentingnya klinik epilepsy untuk menetapkan serta mengevaluasi pasien-pasien seperti ini kemudian membuat perubahan pemilihan terapi yang sesuai.
Di wilayah peneliti, beberapa AED yang tidak sesuai bagi pasien IGE masih kurang disadari dengan nilai yang signifikan.
Pola-pola EEG khas untuk epilepsi dengan berbagai etiologi1. Disritmia bilateral sinkron dengan pola klasik yang terdiri dari
kompleks gelombang runcing-lambat atau gelombang tajam-lambat, yang khas untuk grand mal
2. Disritmia derajat 3 dengan gelombang tajam fokal yang mengarah kepada epilepsy fokal, akibat lesi atrofik
3. Disritmia derajat 1 atau 2 dengan gelombang delta fokal, yang mungkin menunjuk kepada lesi neoplasmatik
4. Pola kompleks gelombang runcing-lambat 3 spd, yang khas untuk petit mal
5. Pola hipsaritmia dengan gelombang tajam dan runcing yang menyeluruh
6. Disritmia dengan munculnya gelombang runcing lambat yang tidak khas dengan letupan yang terdiri dari gelombang-gelombang runcing, yang mengarah ke mioklonia epileptik
26
MEKANISME SELULER TIMBULNYA EPILEPTOGENESIS
DARAH hemolisis Fe++ atau Fe+++
Osilasi kalsium Pada sel glia
Hidrogen Peroksida (H2O2)Radikal Hidroksil (OH-)Radikal Superoksid (O2-)
Radikal Bebas
Peroksidasi Lipid
Aktivasi asam arakhidonat
Asam arakhidonik fosfitate (IP3)
Ca++ intrasel
Kerusakan eksitotoksik
Kematian neuron/jar. Parut sel glia
AKTIVITAS EPILEPTIFORM
27
Depolarization spread through adjacent neuron via corticocortical synaps
Depolarization spreads through intrahemispheric tracts to contralateral cortex, basal ganglia, thalamus, brain stem
AURA
LOST OF CONSCIOUSNESS
Harsono, 2003
28
Depolarization spreads through intrahemispheric tracts to contralateral cortex, basal ganglia, thalamus, brain stem
Spread depolarization through spinal
cord
Inhibitory neuron in cortex, ant. Thalamus, ganglia basalis begin to inhibit
cortical excitation
Increased CBF, O2, glucosa
TONIC CLONIC STATUS EPILEPTICUS
DEATHNeuron resets to normal resting state
(Harsono, 2003)
Penatalakasanaan EpilepsiTujuan :• Mengontrol gejala atau tanda secara adekuat dengan
penggunaan obat yang minimal.• Membantu penyandang epilepsi untuk menjalankan
aktivitas dan kehidupan sosialnya.
Prisnsip Pengobatan Epilepsi• Pengobatan dilakukan bila terdapat minimum 2 kali bangkitan
dalam setahun. • Diagnosis telah ditegakkan dan penyandang serta keluarganya
telah memahami tujuan pengobatan dan kemungkinan efek samping.
• Pilihan jenis obat sesuai dengan jenis bangkitan.• Pengobatan dengan MONOTERAPI. • Pemberian obat dimulai dari dosis rendah, dinaikkan bertahap
sampai dosis efektif tercapai. • Bila perlu penggantian obat, obat pertama diturunkan secara
bertahap dan naikkan obat kedua bertahap. • Gagal dengan monoterapi/terapi optimal rujuk ke ahli saraf.
Rekomendasi memulai terapi (pada bangkitan pertama) jika ditemukan:
Riwayat :• epilepsi pada orang tua / saudara kandung• infeksi otak / trauma kapitis (disertai penurunan kesadaran)
Bangkitan pertama berupa status epileptikus Pemeriksaan Fisik Neurologik : Kelainan yg mengarah pada kerusakan otakEEG : Fokus epilepsi jelas CT-scan/MRI : Lesi yg berkorelasi dengan bangkitan
Penghentian obat anti epilepsisyarat umum utk menghentikan OAE• Bebas dari bangkitan selama minimal 2 th• Gambaran EEG normal• Dilakukan bertahap, pada umumnya 25% dr dosis semula,
setiap bulan dlm jangka waktu 3-6bln• Penghentian dimulai dari satu OAE yg bukan utama
Penghentian obat anti epilepsikemungkinan kambuhnya bangkitan setelah OAE dihentikan• Semakin tua usia kemungkinan kambuh tinggi• Epilepsi simptomatik• Gambaran EEG normal• Semakin lama adanya bangkitan sebelum dapat dikendalikan• Tergantung bentuk sindrom epilepsi yg diderita, jarang pada sindrom
epilepsi benigna dg gelombang tajam pada daerah sentro temporal 5-25% pada epilepsi lena masa anak kecil, 25-75% epilepsi parsial kriptogenik/simptomatik, 85-95% pada epilepsi mioklonik pada anak
• Penggunaan lebih dari satu OAE• Msh mendapatkan satu atau lebih bangkitan setelah memulai terapi• Mendapat terapi 10 tahun atau lebih
35
Jadwal penghentian obat
Phenytoin : 100mg/minggu sampai dosis 100mg/hari kmdn 25mg/mingguCarbamazepin : 200mg/minggu,sampai dosis 1000mg/hari,kmdn 100mg/mingguAsam valproat : 500mg,kmdn 200mg/mingguVigabatrin : 500mg setiap 2 mgg sampai 500mg,500mg untuk 2 mggLamotrigine : 100mg.mgg sampai 300mg,50mg/mgg sampai dosis 50mg,kmdn 25mg/mgg
36
Gabapentin : 800mg/mgg sampai 1200mg,kmdn 400mg/mggTopiramate 100mg/mgg sampai 1200mg,kmdn 400mg/mggLevetiracetam : 500mg/minggu sampai dosis 1000mg kmdn 250mg/minggu