clinical risk management 5
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Azienda Ospedaliera Universitaria Vittorio Emanuele, Ferrarotto e Santo BambinoCatania
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[email protected]à Operativa per la QualitàResponsabile: dott. Vincenzo Parrinello
rischio clinico
Human error: models and management
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Il modello di Reason:Tutti ne parlano……chi ha letto “human error”
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Chi ha scritto la recensione ha letto il libro…o si ricorda del film…?
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…si ricorda del film…
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Il problema dell’errore umano può essere affrontato in due modi: • l’approccio individuale• l’approccio di sistema
Reason J. BMJ 2000; 320: 768-70
Human error: models and management
Ciascuno ha il suo modello di causa dell’errore e ciascun modello dà luogo a diverse filosofie di gestione.
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l’approccio individuale
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Reason J. BMJ 2000; 320: 768-70
Human error: models and managementl’approccio individuale
uomo
Attiv
itàco
mpl
esse
esito
successo danno
azione pericolosa
azione pericolosa
azione pericolosa
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Reason J. BMJ 2000; 320: 768-70
Human error: models and managementl’approccio individuale
uomoAt
tività
com
ples
se
esito
successo danno
azione pericolosa
azione pericolosa
azione pericolosa
dimenticanza, disattenzione, scarsa motivazione, incuria, negligenza, sconsideratezza
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“È abbastanza ovvio che le contromisure sono dirette principalmente a ridurre variabilitàindesiderata nel comportamento umano…
Human error: models and managementl’approccio individuale
uomo
Attiv
itàco
mpl
esse
esito
successo danno
azione pericolosa
azione pericolosa
azione pericolosa
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…Tali metodi includono poster, campagne che si appellano al senso di paura alle persone, la redazione di procedure, misure disciplinari, minaccia di contenzioso, riqualificazione,...
Aula della Corte suprema libica. Dietro le sbarre le cinque infermiere bulgare accusate, insieme a un medico palestinese, di aver infettato con il virus dell’Aids oltre 400 bambini dell’ospedale di Bengasi. La corte conferma la condanna a morte malgrado sia da tempo provata la loro innocenza (arrivarono in Libia dopo la diffusione del virus) e ci siano stati appelli un po’ da tutto il mondo e in particolare dalla Ue
Human error: models and managementl’approccio individuale
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…Tali metodi includono poster, campagne che si appellano alsenso di paura alle persone, la redazione di procedure, misure disciplinari, minaccia di contenzioso, riqualificazione,...
Human error: models and managementl’approccio individuale
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cose cattive capitano alle persone cattive
Human error: models and managementl’approccio individuale
Bad Bad
uomo azione
Bad Bad
uomo azione
La dimensione morale dell’errore
ipotesi del mondo giusto
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Tale approccio considera che origini del singolo errore sono azioni sbagliate isolate loro contesto organizzativo.
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Human error: models and managementl’approccio individuale
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Se qualcosa cosa va storto, sembra evidente che un singolo (o di un gruppo di individui) deve essere stato responsabile.
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Human error: models and managementl’approccio individuale
Le persone sono considerate come agenti liberi in grado di scegliere tra modi di comportamento sicuri e non sicuri.
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Nella’approccio individuale, due importanti caratteristiche dell’errore umano tendono a essere trascurate.
In primo luogo, sono spesso le persone migliori che commettono gli errori peggiori
Human error: models and managementl’approccio individuale
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Nella’approccio individuale, due importanti caratteristiche dell’errore umano tendono a essere trascurate.
In secondo luogo, le disavventure tendono a cadere in schemi ricorrenti.
Lo stesso insieme di circostanze simili possono provocare errori, indipendentemente dalle persone coinvolte.
Human error: models and managementl’approccio individuale
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l’approccio di sistema
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La premessa fondamentale nell’approccio di sistema è che gli esseri umani sono fallibili e gli errori si possono verificare anche nelle migliori organizzazioni.
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Gli errori sono considerati come conseguenze piuttosto che come cause, che hanno la loro origine non tanto nel perversità della natura umana inteso come fattore di sistema a monte…
attività errore danno
approccio di sistema
approccio individuale
Human error: models and managementl’approccio di sistema
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L’idea centrale è quella del sistema di difesa.
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Tutte le tecnologie pericolose sono in possesso di barriere di sicurezza.
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…Quando un evento avverso si verifica, l'importante questione non èchi ha sbagliato…
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Human error: models and managementl’approccio di sistema
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…ma come e perché le difese hanno fallito.
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• alcuni sono ingegneristici(allarmi, barriere fisiche, chiusureautomatiche, ecc),
• altri si basano sulle persone(chirurghi, anestesisti, piloti, operatori della sala di controllo, ecc),
• altri ancora dipendono daprocedure e controlli
I sistemi altamente tecnologici hanno molti strati di difesa:
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La loro funzione è quella diproteggere le potenzialivittime e i beni patrimonialiprovenienti da pericoli limitati.
Difese, le barriere, di sicurezza e occupano una posizionechiave posizione nell’approccio di sistema.
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In realtà, tuttavia, sono piùsimili a fette di formaggiosvizzero, con molti buchi
Molti di questi sistemi svolgono la loro funzione di difesa in modo molto efficace ma ci sono punti deboli.
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anche se, a differenza del formaggio, questi buchi sonosi aprono, si chiudono e spostano la loro ubicazionecontinuamente.
Molti di questi sistemi svolgono la loro funzione di difesa in modo molto efficace ma ci sono punti deboli.
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Di solito, questo può accadere solo quando i buchi sono presenticontemporaneamente e sullo stessotragitto in molti strati, fino a consentireuna “traiettoria dell’opportunità diincidente” portando l’errore a contattodelle vittime.
La presenza dei buchi in una "fetta" normalmente non causaun cattivo risultato.
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In realtà il modello di Reason spiega perché, nonostante l’elevate frequenza degli errorisolo raramente si verificano eventi avversi
La presenza dei buchi in una "fetta" normalmente non causaun cattivo risultato.
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I buchi nella difesa sorgere per due motivi: • fallimenti attivi• condizioni latenti.
Quasi tutti gli eventi negativicomportano unacombinazione di questi due fattori.
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I fallimenti attivi
le azioni pericolose compiutedalle persone che sono a direttocontatto con il paziente o ilsistema, ed hanno un rapporto diretto e di solito un impatto transitorio sulla l'integrità delle difese.
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Le condizioni latenti
gli inevitabili "residente agenti patogeni" all'interno del sistema. Essi derivano da decisioni prese da progettisti, costruttori, da chi scrive una procedura, e superiori livelli di gestione
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in combinazione con un fallimento attivo e dei locali per creare l’occasione di un incidente.
Le condizioni latenti, come suggerisce il termine, possono essere dormienti all'interno del sistema
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Ciò fa comprendere l’importanza di un atteggiamento proattivo piuttosto che reattivo nella gestione del rischio.
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possono essere uccise ad uno ad uno, ma continuerebbero ad esserci.
Il rimedio migliori è crearedifese più efficaci e bonificare le paludi in cui vivono.
Le paludi, in questo caso, sono le condizioni latenti presenti.
i fallimenti sono attivi come zanzare.
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la gestione
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sono stati studiati tre modelli di organizzazioni ad alta affidabilità : • le portaerei nucleari, • le centrali nucleari, • le torri di controllo del traffico aereo.
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Gestione complessa, che richiede tecnologie al fine di evitare gravi errori che potrebbe paralizzare o addirittura distruggere l'organizzazione
Mantenere la capacità per soddisfare i periodi di picco molto elevata domanda, quando questi si verificano.
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Le sfide di queste organizzazioni sono due:
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• sono complesse, dinamiche e intensamente interattive.• i compiti sono svolti in condizioni di notevole pressione• basso tasso di incidenti e una quasi completa assenza di eventi catastrofici nell'arco di diversi anni.
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Le organizzazioni studiate hanno queste caratteristiche:
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Proattivo Reattivo L’atteggiamento è
L’obiettivo è
L’azione è diretta sul
L’obiettivo di gestione è
L’errore è considerato
È centrato
Capire perché le difese hanno fallito
Scoprire chi ha sbagliato
Team Singolo
Creare delle difese
Ridurre la variabilità di comportamento Le persone sono considerate come agenti
liberi in grado di scegliere tra modi di
comportamento sicuri e non sicuri
La conseguenza di un errore di sistema
La causa di un evento avverso
Sull’organizzazioneSu singole azioni
Approccio di sistemaApproccio individuale
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