clÍnica mÉdica na bandeira cientÍfica josé antonio atta clínica geral - fmusp
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CLÍNICA MÉDICA NA CLÍNICA MÉDICA NA BANDEIRA CIENTÍFICABANDEIRA CIENTÍFICA
José Antonio Atta
Clínica Geral - FMUSP
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Clínica MédicaClínica Médica
• queixas (e problemas) mais prevalentes:– hipertensão arterial– precordialgia– diabetes mellitus– Dispepsia– Cefaléia– Tontura
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Clínica MédicaClínica Médica
• Em termos populacionais, duas grandes preocupações:– As doenças que matam e causam seqüelas– As doenças que causam desconforto
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Principais causas de mortalidade
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Comparação de índices de mortalidade
0,0
5,0
10,0
15,0
20,0
25,0
30,0
35,0I (
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Maranhão
Açailândia
São Paulo
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Comparação taxas de mortalidadeComparação taxas de mortalidade
Maranhão
São Paulo
Açailândia
São PauloIX (ap circ)
II (neo)
XX (ext)
X (resp)
XVIII (sint, sinais e achadosanormais)XI (digest)
IV (dças end)
I (inf e paras)
XVI (perinatal)
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Clínica Médica Clínica Médica
• Portanto, mortalidade cardiovascular é sempre uma grande preocupação, quer seja na Suécia ou na África subsaariana, o mesmo se aplicando para as diversas regiões do Brasil
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Clínica Médica Clínica Médica
• Fatores de risco para mortalidade cardiovascular:– Hipertensão– Diabetes– Tabagismo– História familiar– Sexo e idade– Dislipidemia
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Clínica Médica Clínica Médica
• Fatores de risco para mortalidade cardiovascular:– Obesidade– Cintura– Sedentarismo– Proteína C-reativa– Homocisteína– Ácido úrico
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Clínica Médica - Hipertensão Clínica Médica - Hipertensão ArterialArterial
• pressão arterial maior que 140x90mmHg
• pelo menos duas medidas em ocasiões separadas ou uso de medicação anti-hipertensiva
• uso de técnica adequada
• NÃO HÁ QUADRO CLÍNICO!!!
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Clínica Médica - Hipertensão Clínica Médica - Hipertensão ArterialArterial
• 95% dos casos são primários (5% secundários)
• é fator de risco importante para doença cardiovascular
• causa lesões em órgãos-alvo (retinopatia, vasculopatia, cardiopatia, nefropatia)
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• História médica:– duração e níveis da pressão– história de sintomas de DCV, ICC, IR, doença
vascular periférica, diabetes, dislipidemia, disfunção sexual, gota, outras doenças
– história familiar– sintomas sugestivos de causas secundárias– situação do peso, hábitos, atividade física
Clínica Médica - Hipertensão Clínica Médica - Hipertensão ArterialArterial
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• História médica:– história dietária (sal, gordura, álcool, cafeina)– uso de medicações, inclusive medicações sem
prescrição ou produtos “naturais”, chás– uso de drogas ilícitas– relato de tratamentos prévios (efeitos colaterais
e efetividade)– história psico-social
Clínica Médica - Hipertensão Clínica Médica - Hipertensão ArterialArterial
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• Exame clínico:– medida nos dois braços (usar a maior)– altura, peso e circunferência abdominal– fundoscopia– pescoço: tireóide, jugulares, carótida– coração: ritmo, íctus, sopros, sons adicionais– pulmões: estertores, roncos e sibilos – abdomen: sopros, massas, aorta– exame neurológico
Clínica Médica - Hipertensão Clínica Médica - Hipertensão ArterialArterial
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• Laboratório (avaliar LOA, fatores de risco e causas secundárias) – exame sumário de urina, hemograma, potássio, creatinina,
glicose de jejum, colesterol total e HDL, eletrocardiograma
• Opcionais:– ecocardiograma, depuração da creatinina,
microalbuminúria, proteína urinária de 24 h, cálcio, ácido úrico, triglicérides, LDL, hormônios tireoidianos, doppler de carótidas, proteína C-reativa
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Classificação Sistólica Diastólica
Ideal <120 <80
Normal Até 129 Até 84
Normal alta 130 a 139 85 a 89
Grau I 140 a 159 90 a 99
Grau II 160 a 179 100 a 109
Grau III >180 >110
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V Diretrizes Brasileiras de HAS2006
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•Risco
•alto•DCV
•3+ FR ou lesão de órgão-alvo ou DM
•Risco muito alto•1 a 2 FR
•Risco
alto
•Risco
médio
• Risco baixo•Sem FR
•Fator de risco•Fator de risco • PA• PA
•Estágio 3•Estágio 2•Estágio 1•Limítrofe•Normal
•Risco
médio
•Risco muito alto
•Sem risco adicional
• Risco
baixo
•Risco
alto
•Risco muito alto
•Risco
médio
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Clínica Médica - Hipertensão Clínica Médica - Hipertensão ArterialArterial
• Tratamento medicamentoso é recomendado a partir de risco adicional médio, associado a medidas comportamentais.
• Em risco adicional baixo recomenda-se introdução de medidas não-farmacológicas e observação;
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• Não farmacológico - comprovadamente eficazes– 1- dieta hipossódica– 2- perda de peso– 3- exercício físico– 4- reduzir consumo de álcool
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• Não farmacológico - possivelmente eficazes ou não diretamente relacionados ao controle da pressão– 1- Suplementar cálcio e potássio na dieta– 2- Dieta hipogordurosa– 3- Redução do estresse– 4- Parar de fumar
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• Farmacológico– 1- diuréticos tiazídicos (hidroclorotiazida, clortalidona)– 2- betabloqueadores (propranolol, atenolol)– 3- inibidores da enzima conversora (captopril,
enalapril)– 4- bloqueadores de canais de cálcio (nifedipina nas
formas de longa duração, amlodipina)– 5- antagonistas do receptor de angiotensina II
(losartan, ibesartan)
Clínica Médica - Hipertensão Clínica Médica - Hipertensão ArterialArterial
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• Farmacológico - outras drogas– 1- alfabloqueadores centrais (clonidina e
metildopa)– 2- vasodilatadores periféricos (prazosin,
hidralazina, minoxidil)– 3- diuréticos de alça e poupadores de potássio
Clínica Médica - Hipertensão Clínica Médica - Hipertensão ArterialArterial
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• Plano terapêutico:– Iniciar medidas higieno-dietéticas– Quando indicado, drogas– Uma das cinco classes (preferência tiazídico)– Hipertensão grau II e III - iniciar com
combinação de drogas em baixas doses– Avaliar em 4 semanas
Clínica Médica - Hipertensão Clínica Médica - Hipertensão ArterialArterial
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• Após 4 semanas, se teve controle, manter• Se não, avaliar:
– sucesso parcial: aumentar a dose ou associar– sem sucesso ou efeitos colaterais importantes:
trocar de droga ou associação
• Após mais 4 semanas, ainda não controlado:– associar mais drogas dentre as cinco classes– se necessário, associar outras classes
Clínica Médica - Hipertensão Clínica Médica - Hipertensão ArterialArterial
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Clínica Médica - Diabetes Clínica Médica - Diabetes MellitusMellitus
• Diagnóstico de diabetes– Glicemia de Jejum > 126 mg/dL ou
– Glicemia casual > 200 mg/dL (com sintomas) ou
– Teste sobrecarga glicose - 2h > 200 mg/dL
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• Diagnóstico de glicemia de jejum alterada – Glicemia de Jejum entre 100 -126 mg/dL e
– Teste sobrecarga glicose -2h < 140 mg/dL
• Diagnóstico de tolerância à glicose diminuída – Glicemia de Jejum < 126 mg/dL e – Teste sobrecarga glicose - 2h entre 140-200
mg/dL
Clínica Médica - Diabetes Clínica Médica - Diabetes MellitusMellitus
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• Diagnóstico de Diabetes Mellitus deve sempre ser confirmado pela repetição do teste em outro dia, a menos que haja hiperglicemia inequívoca com descompensação metabólica aguda ou sintomas óbvios de DM (poliúria, polidipsia e perda inexplicada de peso).
Clínica Médica - Diabetes Clínica Médica - Diabetes MellitusMellitus
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• Recomendações para o tratamentoGlicemia de jejum
100 mg/ dL
Glicemia 2 horas pós-prandial
140 mg/ dL
Glico-hemoglobina
Limite superior do método
Colesterol Total
< 200 mg/ dL
HDL-Colesterol
> 40 mg/ dL
LDL-Colesterol
< 100 mg/ dL
Triglicérides
< 150 mg/ dL
Pressão arterial sistólica
< 130 mmHg
Pressão arterial diastólica < 80 mmHg
Í ndice de massa corporal 20-25 kg/ m2
Clínica Médica - Diabetes Clínica Médica - Diabetes MellitusMellitus
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• Controle glicêmico deve atingir valores normais. Aceita-se valores de glicose em jejum até 130 mg/dL e de duas horas pós-prandial até 180 mg/dL e níveis de glico-hemoglobina até um ponto percentual acima do limite superior. Acima desses valores, é sempre necessário realizar intervenção para melhorar o controle metabólico.
Clínica Médica - Diabetes Clínica Médica - Diabetes MellitusMellitus
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• Princípios do plano alimentar– Visar o controle metabólico (glicose e lípídes plasmáticos) e
pressórico e a prevenção de complicações.
– Ser nutricionalmente adequado. Recomenda-se a mesma alimentação saudável e equilibrada que todo indivíduo deveria seguir. Dietas restritivas são de difícil aderência.
– Ser individualizado (de acordo com a idade, sexo, estado fisiológico, estado metabólico, atividade física, doenças intercorrentes, hábitos socioculturais, situação econômica, disponibilidade de alimentos).
Clínica Médica - Diabetes Clínica Médica - Diabetes MellitusMellitus
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• Princípios do plano alimentar (cont)– Fornecer valor calórico total (VCT) compatível com a
obtenção e/ou manutenção do peso corpóreo desejável. Para obesos, a dieta deverá ser hipocalórica, com uma redução de 500 a 1000 kcal diárias, com o objetivo de promover perdas ponderais de 0,5 a 1,0 kg por semana.
– Carboidratos complexos devem fornecer 60% do total de calorias. Gorduras 30% e gorduras saturadas no máximo 10%.
Clínica Médica - Diabetes Clínica Médica - Diabetes MellitusMellitus
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Modificações de Estilo de Vida
Glicemia de Jejum < 110 mg/dL
Glicemia de Jejum 110 - 140 mg/dL
Glicemia de Jejum 141 – 270 mg/dL
Glicemia de Jejum > 270 mg/dL
Hb A1c
Normal
Hb A1c
Aumentada
Acarbose ou Metformina
(preferida para IMC > 25)
Metformina (preferida para IMC
> 25) ou Sulfoniluréia
Manter Conduta
Acarbose
Se resposta inadequada, acrescentar 2º agente
Se resposta inadequada, acrescentar
3º agente ou insulina ao deitar-se ou insulina plena
Insulinoterapia
Clínica Médica - Diabetes Clínica Médica - Diabetes MellitusMellitus
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Clínica Médica – Sindrome Clínica Médica – Sindrome metabólicametabólica
• Obesidade abdominal • Triglicérides elevados• HDL colesterol reduzido • Pressão arterial elevada • Glicemia de jejum elevada • Aumenta o risco de doença cardiovascular aterosclerótica
1,5 a 3 vezes e aumenta o risco de diabetes tipo 2 de 3 a 5 vezes
• Intervenção precoce aumenta sobrevida
• Mudanças de estilo de vida fortemente preconizados
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Clínica MédicaClínica Médica
• Das doenças que causam incômodo, as principais são:– Cefaléia
– Dispepsia– Tontura
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Clínica Médica -Dor torácicaClínica Médica -Dor torácica
• Uma das queixas mais prevalentes em serviços de emergência
• Várias causas possíveis:– cardíacas - insuficiência coronariana, pericardite,
estenose aórtica, prolapso de mitral– vasculares - dissecção da aorta, embolia pulmonar– pleuropulmonares - pleurite, pneumonia, neoplasia de
pulmão, infarto pulmonar, pneumotórax
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Clínica Médica -Dor torácicaClínica Médica -Dor torácica
– Neuromusculoesqueléticas - osteoartropatias da coluna, neurite (hérpes zóster), costocondrite
– digestivas - alterações de motilidade esofágica, refluxo gastroesofágico, úlcera péptica, colecistopatia, pancreatite
– psíquicas
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Clínica Médica -Dor torácicaClínica Médica -Dor torácica
• Investigação:– anamnese: características da dor, fatores e
doenças associados, fatores de risco para DCV– exame clínico: sinais vitais, exame cardíaco,
pulmonar, abdominal, vasos periféricos, exame osteoarticular
– exames complementares: ECG, radiografia, enzimas cardíacas e outros exames cardíacos, EDA, US abdominal
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Clínica Médica - DispepsiaClínica Médica - Dispepsia• Dor ou desconforto relacionados ao trato
gastrointestinal superior com sintomas por mais que 25% dos dias nas últimas 4 semanas. Pacientes podem ter dor (ou desconforto) epigástrico, náuseas.
• pacientes com queimação retroesternal ou regurgitação como sintoma dominante tem alta probabilidade de serem portadores de Doença de Refluxo Gastro - Esofágico.
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• Diagnósticos principais:– DRGE
– CCC
– Pancreatite
– dispepsia funcional (tipo refluxo, tipo discinesia e tipo ulcerosa)
– úlcera péptica
– Bulboduodenite
– Adenocarcinoma
Clínica Médica - DispepsiaClínica Médica - Dispepsia
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• Tratamento empírico com bloqueadores do receptor H2 é recomendado para muitos pacientes com dispepsia
• Endoscopia digestiva alta é recomendada inicialmente em pacientes portadores de dispepsia e com sinais de alarme ou idade acima de 50 anos
Clínica Médica - DispepsiaClínica Médica - Dispepsia
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• Sinais de alarme: – anemia
– disfagia
– hematêmese ou melena
– vômitos persistentes
– perda de peso (maior que 5%), involuntária.
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• Bloqueadores H2
– cimetidina (800 a 1200 mg/dia, divididos em 2 ou 3 tomadas)
– ranitidina (300 mg/dia, em 2 tomadas)– famotidina (40 mg/dia, em 2 tomadas)– nizatidina (300 mg/dia, em 2 tomadas)
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• Se a endoscopia mostrar úlcera, fazer teste diagnóstico para H. pylori (teste da urease, sorologia, teste respiratório)
• Caso positivo, erradicar com:– inibidor de bomba de prótons, claritromicina (1g/dia em 2
tomadas) e amoxacilina (2g/dia em 2 tomadas) por 7 dias ou– inibidor de bomba de prótons, tetraciclina (1g/dia em 4
tomadas), metronidazol (1g/dia em 2 tomadas) e bismuto (2 comp 4x por dia) por 7 dias
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• Bloqueadores de bomba de prótons:– omeprazol 20 mg 1x/dia– lansoprazol 15-30 mg 1x/dia– pantoprazol 40 mg 1x/dia
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• Outras drogas:– pró-cinéticos: metoclopramida, cisaprida,
bromoprida, domperidona
– antiácidos: hidróxido de Al, Mg, carbonato de cálcio
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• úlcera péptica foi diagnosticada previamente? Em pacientes que tiveram diagnóstico prévio de úlcera péptica, sorologia para H.pylori é indicada.
• se sintomas persistem por mais que 4 semanas com uso de bloqueador do receptor H2, ou se ocorrer recidiva nos primeiros 12 meses, endoscopia está indicada.
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• pacientes em uso de anti-inflamatórios não-hormonais (AINH) devem, se possível, interromper utilização. Tratamento por 12 semanas (com IBP) é recomendado se interrupção dos AINH não for possível.
• pacientes com idade acima de 50 anos têm incidência aumentada de câncer gástrico. Endoscopia digestiva pode ser indicada antes da utilização de tratamento com bloqueador do receptor H2.
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• maioria dos pacientes com dispepsia não têm achados endoscópicos que expliquem os sintomas. Dispepsia não-ulcerosa ou dispepsia funcional são termos utilizados para descrever esta situação.
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