clínica e saúde compartilhadas: teoria paidéia e reformulação do trabalho em saúde desafio...
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Clínica e Saúde compartilhadas: teoria Paidéia e reformulação do trabalho em
saúde
DESAFIO EPISTEMOLÓGICO, ORGANIZACIONAL E POLÍTICO
Gastão Wagner – maio/2006
Gastão Wagner - março de 2006 2
paidéia• Para método Paidéia mudanças são inevitáveis;
concepção de devir, transitoriedade de tudo e de todos. Mudanças sociais resultam da interação de uma multiplicidade de fatores, externos e internos aos sujeitos.
• Dialética multifatorial, em que não haveria apenas tese e antítese seguidas de uma inevitável e previsível síntese, porém o cruzamento da influência de múltiplos fatores, que, ao interagirem, modificam não somente o resultado desses processos, mas também os fatores envolvidos nessa mistura que é a vida.
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Co-produção do mundo
• O método Paidéia é um recurso para colocar um pouco de intencionalidade nesse caldeirão de mudanças contínuas.
• Co-produção de acontecimentos e co-constituição de sujeitos/organizações.
• Co-responsabilidade pelo singular.
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A co-produção do singular• O singular é o resultado da intervenção
dos sujeitos sobre o contexto.• O sujeito interfere no mundo por meio da
política, da gestão, do trabalho e de práticas cotidianas.
• Com esta finalidade busca conhecer/compreender a si mesmo e ao mundo da vida.
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Diretrizes para a politica• 1) Reconhecer que uma das finalidades
principais da política, da gestão e do trabalho humano é a construção de bem-estar e justiça social.
• Realçar a importância da defesa da vida como um critério de julgamento para as ações humanas. Introduzir com ênfase o tema da eficácia, cada vez mais deslocado pelo critério da eficiência.
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Diretrizes para a política• 2) A política, a gestão e o trabalho deveriam ser
julgados também por sua capacidade de construir os maiores coeficientes possíveis de autonomia e de liberdade para as pessoas.
• Isto implica em assegurar ao indivíduo e à coletividade a possibilidade de expressão dos desejos, interesses e valores particulares ou singulares com a máxima liberdade. Bem como criar espaços onde estas diferenças, além de virem à tona, possam ser objetos de compromissos e de contratos entre os atores sociais envolvidos.
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Diretrizes para a política• 3) Assegurar a resolução de conflitos e a
elaboração de contratos entre interesses e valores diferentes sem o uso da violência, sem destruição do outro, enfrentar conflitos com uso de instrumentos de convencimento e de negociação.
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Desafio político organizacional
• Valorizar tradição Sistemas de Saúde e reformá-la a favor da universalidade, integralidade e equidade;
• Atenção Primária: estratégia para viabilidade e sustentabilidade dos Sistemas Públicos;
• Reforma do modelo de gestão e de atenção.
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Desafio Epistemológico organizacional
• Reformular e integrar três campos de prática em saúde:– FUNÇÃO CLÍNICA;– FUNÇÃO SAÚDE COLETIVA E– FUNÇÃO DE ACOLHIMENTO.
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Saúde coletiva
Clinica ampliada
Acolhimento
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Reforma da clínica e da saúde coletiva
• O clínico predomina em enfermarias e ambulatórios; o de saúde coletiva em controle de epidemias e programas de saúde pública; o acolhimento em serviços de urgência;
• A APS tem o desafio de integrar estas três racionalidades, adaptando-as ao contexto da atenção básica.
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Método para análise do trabalho em saúde
• Processo de trabalho como interação inter-subjetiva: sujeitos diferentes em desejo, interesse, saber e poder.
• Espaço coletivo: construção de papéis e responsabilidades distintos – teoria do vínculo.
• Análise: objetivo, objeto, meios de trabalho e resultado (produto) (Ricardo Bruno e Marx).
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Ampliação da clínica e da saúde coletiva
• OBJETIVO AMPLIADO: além de buscar a produção de Saúde (saúde tomada como um conceito relativo ao próprio indivíduo ou ao padrão epidemiológico predominante; não como um estado absoluto),
• incluir como objetivo do trabalho clínico e coletivo a co-produção de AUTONOMIA.
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Autonomia como finalidade
• AUTONOMIA: capacidade da pessoa e coletividade lidar com suas dependências;
• Autonomia em coeficientes e graus, nunca como conceito ABSOLUTO;
• Autonomia: capacidade de compreender e de agir sobre si mesmo e sobe o contexto.
• Tradução: autocuidado + poder +capacidade reflexiva + capac. estabelecer contratos com outros.
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Ampliação do objeto da clínica e da saúde coletiva
• O objeto de trabalho em saúde indica a responsabilidade sanitária, o encargo;
• Além da doença incorporar o conceito de problema de saúde (risco e vulnerabilidade), sempre ENCARNADOS EM SUJEITOS, indivíduo, família e coletivos.
• Reviravolta epistemológica: incluir o sujeito – ontologia x singularidade casos.
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Sujeito e Complexidade• Co-constituição do Sujeito: orgânico;
subjetivo (desejo e interesse) e social (contexto);
• Escolhas paradoxais: padronizadas e singulares, “racional” e “irracional”; consciente (cultura e lógica) e inconsciente (desejo e ideologia);
• O Cérebro Mente.
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Sujeito e complexidade• Como classificar aos sujeitos?• Portadores de doença, risco ou por ciclo
vital. Potência e limite dessas formas de generalizar e de buscar regularidades?
• Como singularizar o sujeito para intervenção clínica ou sanitária? Avaliar vulnerabilidade e desenvolver projeto terapêutico ou de intervenção conforme caso: indivíduo ou grupo.
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Reforma dos meios de intervenção: teoria paidéia
• Para lidar com este paradoxo:
• SAÚDE COLETIVA E CLÍNICA COMPARTILHADAS: combinar dialogicamente a co-construção do diagnóstico e terapêutica entre racionalidade clínico/sanitária e interesse e desejo do usuário.
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Reforma dos meios de intervenção da clínica e da saúde coletiva
• Meios de diagnóstico: combinar a OBJETIVIDADE da clínica e epidemiologia com base em evidências com a SINGULARIDADE da história dos sujeitos, grupos e coletividades.
• Combinar semiologia e indicadores de risco, de morbidade e mortalidade com escuta à demanda dos sujeitos.
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Ampliação da perspectiva terapêutica
• Coerência: compartilhamento da clínica e dos programas de saúde pública é um desdobramento lógico resultante do reconhecimento do sujeito paciente/família/comunidade;
• Co-gestão da clínica e da saúde coletiva (não somente da política e gerência em saúde).
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Clínica e Saúde Pública compartilhada
• Repensar os espaços organizacionais – consulta individual, grupo, atendimento domiciliar, internação – como espaços de co-gestão, de compartilhamento de saber e disciplina sanitários com desejos e interesses dos sujeitos usuários.
• Espaços coletivos – relação dialógica – em que a terapêutica resulta de um contrato entre diferentes: técnico e usuário
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Ampliação da intervenção terapêutica: o apoio Paidéia
• Além da tradicional terapêutica – fármacos e cirurgia – usar o poder terapêutico da palavra e co-construir intervenções sobre situações de risco ou de vulnerabilidade do sujeito, do contexto ou da coletividade;
• Em saúde coletiva, além de vacinas e restrições comportamentais, co-construir projetos de intervenção sobre saúde/doença.
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Apoio Paidéia em clínica e saúde coletiva
• Ampliar capacidade de análise/compreensão sobre si mesmo (saúde e doença) e sobre relações com o mundo da vida.
• Ampliar capacidade de intervenção sobre si mesmo e sobre organizações e contexto.
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Apoio Paidéia em clínica e saúde coletiva
• Capacidade compreender: depende de não saber e de resistências internas (não poder ou não querer saber sobre algo).
• Inconsciente: abrange funcionamento do mecanismos de desejo e ideológicos (valores).
• Capacidade de agir: depende de relações de poder e de bloqueios do sujeito.
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Oferta Paidéia em clínica e saúde coletiva
• Ofertas do clínico e do sanitarista dependem de “ontologias” (conhecimento clínico e sanitário): tanto na construção do diagnóstico quanto na definição e no agir terapêutico.
• Centralidade de reflexão sobre o fazer e sua repercussão sobre sujeitos.
• Reflexão sobre capacidade de elaborar compromissos, contratos e viver em redes (sistemas de relação)
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Oferta Paidéia em clínica e saúde coletiva
• Análise de núcleos temáticos sobre contexto e sobre sujeito.
• Importância da reflexão e construção de Objetos de Investimentos – pontos de apoio para equipe e usuários.
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Avaliação de resultados
• Eficácia: capacidade de produzir saúde e bem-estar;
• Co-construção de autonomia: capacidade de expressar desejos e interesses e compor CONTRATOS OU REDES com outros;
• Dano: primum, no noscere;• Eficiência: com o menor custo possível.
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Ampliar reduzindo o controle
• Trabalhar para ampliar o grau de autonomia do sujeito atendido ou da comunidade é um mecanismo para controlar a capacidade de controle social e subjetivo do trabalho em saúde;
• Gestão Paidéia – compartilhada – do trabalho clínico. O profissional e a equipe como Apoio.
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Há dificuldade estrutural à abordagem singular
• Excesso de demanda, múltiplos empregos;
• Organização do trabalho que dificulta construção de vínculo, relação horizontal no tempo e a clara definição de responsabilidade clínica ou sanitária;
• Especialização e multiplicação de profissionais que intervém de modo fragmentado em cada caso.
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Estilo de gestão: controlar de fora o trabalho em saúde
• Há consenso sobre a necessidade de se reformular o trabalho em saúde;
• Predominam sugestões para Objetivar ou Padronizar o trabalho clínico, raramente há soluções para que a equipe possa singularizar a atenção;
• Protocolos, management care e gerencia de casos, gestão com base em resultados ou metas.
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Estratégias para mudança
• Mudanças organizacionais que misturem métodos de padronização com outros que facilitem uma clínica singular e uma abordagem que combine elementos biológicos, psíquicos e sociais;
• Criar dispositivos organizacionais que facilitem vínculo, seguimento horizontal e definição clara de responsabilidade clínica.
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Arranjos de mudança
• Equipes de Referência Interdisciplinar, com adscrição de clientela e valorização do vínculo e horizontalização do atendimento; na APS é composta por generalistas;
• Apoio Especializado Matricial: constituição de rede de especialistas/apoiadores que apoiarão trabalho de Equipes de Referência;
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Apoio Matricial
• O Apoio Matricial em saúde objetiva assegurar, de um modo dinâmico e interativo, retaguarda especializada a equipes e profissionais de referência;
• O Apoio tem duas dimensões: suporte assistencial; e técnico-pedagógico;
• Depende da construção compartilhada de diretrizes clínicas e sanitárias e de critérios para acionar apoio.
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Apoio Matricial• A metodologia de gestão da atenção
denominada apoio matricial é complementar e, ao mesmo tempo, modifica à tradição dos sistemas hierarquizados:
• Personaliza a referência e contra-referência, ao estimular contato direto entre referência e apoio; entre generalista e especialista.
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Dispositivos para mudança• Avaliação de risco e da vulnerabilidade
dos casos com elaboração de Projeto Terapêutico Singular;
• Criação de Espaços Coletivos (Conselhos de Gestão, encontros) que articulem direção com rede de serviços e representação dos usuários;
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Ampliar o poder do usuário no cotidiano
• Valorizar e possibilitar presença de acompanhante sempre que possível e necessário;
• Assegurar aos usuários acesso à informação sobre política, gestão e processo saúde/doença;
• Considerar capacidade de auto-cuidado como indicador de eficácia da atenção.
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Modos para ampliar a clínica• Ampliar ações em Saúde Coletiva e em
Promoção (projetos de intervenção intersetoriais);