clini fam 2010-caso1

Decisiones Decisiones “compartidas”“compartidas”taller interactivo- Caso 1taller interactivo- Caso 1

Formato original SVMFiC

Motivo consulta: Motivo consulta: Vengo a que me recete las tiras pues en Vengo a que me recete las tiras pues en el mostrador dicen que no salen, y no tengo suficientes.el mostrador dicen que no salen, y no tengo suficientes.

DescripciDescripción: ón: La paciente se realiza autocontroles desde La paciente se realiza autocontroles desde hace años hace años “todos los días” por la mañana desde siempre, tiene el “todos los días” por la mañana desde siempre, tiene el próximo control analítico en dos meses.próximo control analítico en dos meses.

Contexto: Contexto: Ha pasado a tomar solo una pastilla de las dos Ha pasado a tomar solo una pastilla de las dos indicadas pues se marea por las mañanas, y así se controla ella, y no indicadas pues se marea por las mañanas, y así se controla ella, y no tiene que venir a enfermería.tiene que venir a enfermería.

Nombre: Nombre: Maria Pilar. Maria Pilar.

Edad: Edad: 53 años; Casada 2 hijos; paro laboral de su marido53 años; Casada 2 hijos; paro laboral de su marido

CaracterCaracterísticas: ísticas: Antecedentes: HTA; Hipotiroidismo subclAntecedentes: HTA; Hipotiroidismo subclíínico; Asma nico; Asma extrextríínseca; Fibromialgia; Osteopenia DMO; Incontinencia Urinaria. nseca; Fibromialgia; Osteopenia DMO; Incontinencia Urinaria. No habito tabNo habito tabáquico.áquico.

TratamientoTratamiento: : Metformina/Sitagliptina 1000/50 mg/dMetformina/Sitagliptina 1000/50 mg/díaía, Pravastatina , Pravastatina 20 mg/d20 mg/día;ía;,Valsartán/Hidroclorotiazida 160/25 mg/d,Valsartán/Hidroclorotiazida 160/25 mg/día; Levotiroxina ía; Levotiroxina 100 mcg/día; Comb BD/Cort turbuhales100 mcg/día; Comb BD/Cort turbuhales

PacientePaciente

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Caso: 01Caso: 01

Soluciones Compartidas para la consulta del Día a

Día

3Soluciones Compartidas para la consulta del Día a

Día

3

Seguimiento HbA1c

• IMC; 35,7; P. Abdominal 126; IMC; 35,7; P. Abdominal 126;

• PA: 135/88; PA: 135/88;

• LDL-c 107 mg/dl; LDL-c 107 mg/dl;

• Filtrado Glomerular 111 Filtrado Glomerular 111 ml/min; sin microalbuminuria, ml/min; sin microalbuminuria,

• Autocontroles con cifras Autocontroles con cifras basales entre 186 y 210 mg/dl.basales entre 186 y 210 mg/dl.

intervención

inte

rven

ción

Estamos aquí

Caso: 01Caso: 01


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Día

4

Pregunta clínica 01

¿En esta situaci¿En esta situación que actitud tomarías, respecto a las tiras ón que actitud tomarías, respecto a las tiras reactivas?reactivas?

1. Le informo de que no hay criterios para utilizar tiras reactivas de autocontrol por no utilizar fármacos que sean hipoglucemiantes.

2. Le realizo las tiras y así adelanto y no pierdo tiempo en la consulta.

3. Aprovecho para reorientar la utilización de las tiras de forma racional estableciendo una pauta y clarificar los objetivos de control.

4. No realizo las tiras y le mando a enfermería para seguimiento.

Caso: 01Caso: 01


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5

Objetivos del Autoanálisis

1.1. Mejorar el control metabólico para prevenir las Mejorar el control metabólico para prevenir las complicaciones de la diabetes.complicaciones de la diabetes.

2.2. Mejorar la calidad de vida, la autonomía del paciente y de Mejorar la calidad de vida, la autonomía del paciente y de su familia.su familia.

3.3. Aportar la información necesaria para facilitar el Aportar la información necesaria para facilitar el seguimiento del tratamiento pautado por parte del equipo seguimiento del tratamiento pautado por parte del equipo sanitario, realizando variaciones en el mismo cuando sea sanitario, realizando variaciones en el mismo cuando sea necesario.necesario.

4.4. Racionalizar el uso de los servicios sanitarios (reduciendo Racionalizar el uso de los servicios sanitarios (reduciendo las consultas, urgencias, hospitalizaciones, etc.).las consultas, urgencias, hospitalizaciones, etc.).

Todas estas ventajas se obtienen cuando se realizan los autoanálisis según las recomendaciones actuales.

Caso: 01Caso: 01


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6

Indicación de autoanálisis

Caso: 01Caso: 01


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7

Caso: 01Caso: 01

Indicación de autoanálisis

• Se incluye tratamiento insulínico y Se incluye tratamiento insulínico y

• En situaciones con riesgo de desestabilización:En situaciones con riesgo de desestabilización: Cambios en el tratamiento de la diabetes, sean cambios

de medicamento o de posología.

Uso de medicamentos que alteren el control glucémico (corticoides, quimioterápicos, etc.).

Cambios en el estilo de vida (horarios o cantidad de alimentos o ejercicio).

Circunstancias de enfermedad o estrés agudo (traumatismo, cirugía…).

Se suele recomendar determinaciones de glucemia cuando…Se suele recomendar determinaciones de glucemia cuando…


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Frecuencia de autoanálisis

Caso: 01Caso: 01

La frecuencia del autoanálisis debe ser individualizada La frecuencia del autoanálisis debe ser individualizada en cada paciente y el número de determinaciones será en cada paciente y el número de determinaciones será el necesario para alcanzar los objetivos terapéuticos.el necesario para alcanzar los objetivos terapéuticos.

http://www.idf.org/idf-guideline-self-monitoring-blood-glucose-non-insulin-treated-type-2-diabetes


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Criterios de control DM

• La hemoglobina La hemoglobina glucosilada (HbA1c) glucosilada (HbA1c) constituye el mejor constituye el mejor parámetro de control parámetro de control glucémico: glucémico: Recomendándose al menos

dos veces al año en la diabetes tipo 2 (DM2) cuando el control es adecuado, y

trimestralmente si existe mal control, se producen modificaciones del tratamiento o se trata de diabetes tipo 1 (DM1).

Caso: 01Caso: 01

Objetivos ADA 2010Objetivos ADA 2010 Mª PilarMª Pilar

HbA1cHbA1c < 7%< 7% 8,88,8

Glucemia basal Glucemia basal (mg/dl)(mg/dl) 70-13070-130 186186

Gluc. Posprandial Gluc. Posprandial (mg/dl)(mg/dl) < 180< 180 280280

Colesterol LDL Colesterol LDL (mg/dl)(mg/dl) < 100< 100 107107

TensiTensión Arterial ón Arterial mmHgmmHg < 130/80< 130/80 135/88135/88

Consumo TabacoConsumo Tabaco NoNo NoNo

Tratamiento: DM2: Metformina/Sitagliptina 1000/50 mg/día, DLP: Pravastatina 20 mg/día;,HTA: Valsartán/Hidroclorotiazida 160/25 mg/día; Otras: Levotiroxina 100 mcg/día; Comb BD/Cort turbuhales


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Pregunta clínica 02

Caso: 01Caso: 01

¿Planteada la situaci¿Planteada la situación de mal control cual sería la actitud ón de mal control cual sería la actitud terapéutica más adecuada para la hiperglucemia?terapéutica más adecuada para la hiperglucemia?

1. Reforzar el cumplimiento terapéutico y retrasaría el próximo control analítico.

2. Repetir el control analítico.

3. Plantear asociar al tratamiento insulina basal ante criterios de mal control.

4. Reforzar los consejos de tratamiento no farmacológico, con controles semanales por enfermería.


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Correlación niveles HbA1c

• QuizQuizáás en nuestra paciente s en nuestra paciente no debamos esperar mno debamos esperar más “el ás “el milagro no se va a milagro no se va a producir”, y ….llevamos un producir”, y ….llevamos un año con controles fuera de año con controles fuera de rango.rango.

• No necesitamos esperar la No necesitamos esperar la nueva analítica con HbA1c.nueva analítica con HbA1c.

Caso: 01Caso: 01

Correlación de HbA1c con niveles Correlación de HbA1c con niveles de glicemia promediode glicemia promedio

HbA1c HbA1c (%)(%) Glucemia Glucemia (mg/dl)(mg/dl)

66 126126

77 154154

88 183183

99 212212

1010 240240

1111 269269

1212 298298

30

1% A1c= 30 mg/dl aprox.


Día

12

1er escalón 2º escalón 3er escalón

Nivel 1: Tratamientos básicos con buena evidencia

Nivel 2: Tratamientos con menor evidencia

Estilos de vida + Metformina

+Pioglitazona


+GLP-1 agonistas


+Pioglitazona

+Sulfonilurea


+Insulina Basal

En el diagnóstico

Estilos de vida (E/V)+

Metformina


+Insulina basal


+Sulfonilureas

E/V + Metformina+

Insulinización intensiva

E/V + Metformina+

Insulinización intensiva

Algoritmo de tratamiento DM2 ADA/EASD 2008


Día


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Algoritmo de tratamiento


Día


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14Journal Diabetes Tipo 2 (ADA/EASD) (Nathan DM, 2009)

Inicio y ajuste de insulinización

• Tratamiento previo:Tratamiento previo: Metformina/Sitagliptina

1000/50 mg/día,

Pravastatina 20 mg/día;

Valsartán/Hidroclorotiazida 160/25 mg/día.

• Asociamos anAsociamos análogo de álogo de insulina de acción insulina de acción prolongada.prolongada. 10 UI o 0,2 UI/Kg


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1.Rubino A, et al. Delayed initiation of subcutaneous insulin therapy after failure of oral glucose-lowering agents in patients with Type 2 diabetes: a population-based analysis in the UK. Diabet Med 2007;24(12):1412-8.2.Nathan D, et al. Medical management of hyperglycemia in type 2 diabetes: a consensus algorithm for the initiation and adjustment of therapy. ADA. EASD. Diabetes Care 2008;31:1-11.

Indicaciones Insulinización DM-2

• Fracaso del tratamiento con antidiabéticos orales (HbA1c > 7%) Fracaso del tratamiento con antidiabéticos orales (HbA1c > 7%) a pesar de estar combinados en dosis plenas.a pesar de estar combinados en dosis plenas.

• Descompensaciones hiperglucémicas agudas: cetoacidosis, Descompensaciones hiperglucémicas agudas: cetoacidosis, complicación hiperosmolar.complicación hiperosmolar.

• Enfermedades intercurrentes: sepsis, infarto agudo de miocardio, Enfermedades intercurrentes: sepsis, infarto agudo de miocardio, cirugía mayor, traumatismo grave, intolerancia oral, insuficiencia cirugía mayor, traumatismo grave, intolerancia oral, insuficiencia cardíaca, hepática o renal aguda.cardíaca, hepática o renal aguda.

• Embarazo.Embarazo.

• Pérdida de peso no explicable por dieta hipocalórica o cetonuria Pérdida de peso no explicable por dieta hipocalórica o cetonuria intensa.intensa.


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FichasSVMFiC

Fichas de consulta rápida SVMFiC 2008


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Conclusión/Acción-1

• Cita concertada EnfermerCita concertada Enfermería:ía: Inicio insulinización.

Educación uso tiras reactivas.

• Monitorización de la HbA1c Monitorización de la HbA1c en tres meses.en tres meses.

• Indicación de Autocontrol Indicación de Autocontrol glucemia capilar.glucemia capilar.

• Control de otros factores de Control de otros factores de Riesgo y ajuste hasta Riesgo y ajuste hasta conseguir objetivos de control conseguir objetivos de control adecuados.adecuados.

Caso: 01Caso: 01

intervención

inte

rven

ción

Estábamos aquí

inte

rven

ción


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Inercia terapéutica

• Mª Pilar Mª Pilar ha precisado de una intervenciha precisado de una intervencióón terapéutica n terapéutica motivada y decidida en el transcurso de una consulta motivada y decidida en el transcurso de una consulta ordinaria de un centro de salud. ordinaria de un centro de salud.

• Entendemos por Entendemos por inercia clínicainercia clínica no iniciar o intensificar no iniciar o intensificar una terapia médica que está clínicamente indicada y de la una terapia médica que está clínicamente indicada y de la que se conoce su efectividad para abordar un problema que se conoce su efectividad para abordar un problema de salud crónico insuficientemente controlado.de salud crónico insuficientemente controlado.

• La La artrosisartrosis comparte con las enfermedades crónicas comparte con las enfermedades crónicas vasculares que no tiene unos efectos mortales vasculares que no tiene unos efectos mortales inmediatos, ni siquiera a largo plazo; pero condiciona la inmediatos, ni siquiera a largo plazo; pero condiciona la calidad de vida de nuestros pacientes.calidad de vida de nuestros pacientes.

Gracias por vuestra Gracias por vuestra colaboracicolaboraciónón

FFórmula original de órmula original de SVMFiCSVMFiC

clini fam 2010-caso1

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