clasificaciones, criterios dx y pronosticos y estratificacion de la gravedad

FUENTE:HTTP://WWW.UNINET.EDU/CRITERIOS/C2/C2PROL.HTML

PPRRLLOOGGOO

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EENNFFEERRMMEERRAA

EEMMPPLLEEOO DDEE RREECCUURRSSOOSS EENN EENNFFEERRMMEERRAACCLLAASSIIFFIICCAACCIIOONNEESS DDEE IINNTTEERRSS HHIISSTTRRIICCOO

PROLOGO

Es de obligado cumplimiento y un placer, realizar el prlogo de este libro, querepresenta la segunda edicin de las Clasificaciones, Criterios diagnsticos ypronsticos y Estratificacin de la gravedad en pacientes crticos

Este libro, revisado y actualizado, supone una enorme ayuda a los profesionales delenfermo crtico, todos aquellos especialistas en Medicina Intensiva para el desarrollo,no solo de nuestra actividad asistencial diaria, sino para la realizacin de estudios,tanto de investigacin, como de intervencin para la mejora continua de la calidad.

Estamos convencidos de que adems, servir de referencia y ayuda a otrosprofesionales de distintas especialidades y niveles de atencin.

Poder disponer de una herramienta como esta, hace de este manual, un compaerode viaje, al que podemos consultar en cualquier momento y que seguro, colaborar aprestar la mejor atencin al paciente crtico.

Queremos destacar aqu, la labor que Juan Fajardo, su autor, por su trayectoria,dedicacin, esfuerzo y sobre todo, por su dominio del tema ha significado. Este es unejercicio de entrega y generosidad a toda la comunidad cientfica de habla hispana.

Nuestra felicitacin al autor y nuestro deseo a todos los lectores para que el contenidode este libro sea de verdadera utilidad.

Ambas sociedades cientficas, se complacen en avalar esta obra y agradecen elesfuerzo realizado por el autor

Juan Roca Guiseris Pedro Navarrete Navarro

Presidente de la SEMICYUC

Presidente de la SAMIUC

AUTORES

EDITOR

Juan Fajardo Lpez-Cuervo

Jefe del Servicio de Cuidados Intensivos, Clnica Santa Isabel, Sevilla. Adjunto delServicio de Medicina Intensiva, Hospital General de la Defensa San Carlos, SanFernando (Cdiz).

EDITORES Edicin Electrnica

Julin Gil Cebrin

Jefe del Servicio de Cuidados Crticos y Urgencias Hospital Universitario Puerto Real.Webmaster SAMIUC

Ramn Daz-Alersi Rosety

F.E.A. Unidad Medicina Intensiva Hospital Universitario Puerto Real. Owner de la ListaMINTENSIVA.

AUTORES

Arteta Arteta Donaldo

Adjunto del Servicio de Cuidados Intensivos, Clnica Santa Isabel, Sevilla.

Daz Torres Isabel

Adjunto del Servicio de Cuidados Intensivos, Clnica Santa Isabel, Sevilla y Servicio deCuidados Crticos y Urgencias Hospital Universitario Puerto Real

Domnguez Roldn Jos Mara

Jefe de Seccin del Servicio de Cuidados Crticos y Urgencias Hospital UniversitarioVirgen del Roco. Sevilla.

Fajardo Lpez-Cuervo Juan

Jefe del Servicio de Cuidados Intensivos, Clnica Santa Isabel, Sevilla. Adjunto delServicio de Medicina Intensiva, Hospital General de la Defensa San Carlos, SanFernando (Cdiz).

Fernndez Gmez Juan Manuel


Freire Aragn Dolores


Garca Daz Fernando

Adjunto del Servicio de Medicina Intensiva, Hospital General de la Defensa SanCarlos, San Fernando (Cdiz).

Gil Piero Eladio

Coordinador-Jefe 061 de Granada. EPES

Gonzlez Garca Asuncin

Adjunto del Servicio de Cuidados Intensivos, Clnica Santa Isabel, Sevilla y del Serviciode Cuidados Crticos y Urgencias Hospital Universitario Virgen Macarena. Sevilla..

Herrera Morillas Francisco

Adjunto del Servicio de Medicina Intensiva, Hospital General de la Defensa SanCarlos, San Fernando (Cdiz) y del Servicio de Cuidados Intensivos, Clnica SantaIsabel, Sevilla.

Molina Gay Juan

Adjunto del Servicio de Medicina Intensiva, Hospital General de la Defensa SanCarlos, San Fernando (Cdiz).

Noguero Iriarte Paloma


Prez Fijo Juan Luis

Adjunto Servicio de Cuidados Crticos y Urgencias Hospital Universitario VirgenMacarena. Sevilla.

Ramrez Snchez Alejandro


Saldaa Gonzlez Francisco Jos


Snchez Crespo Juan Manuel

MIR Servicio de Cuidados Crticos y Urgencias Hospital Universitario Puerto Real.

Snchez Olmedo Jos Ignacio

Adjunto del Servicio de Medicina Intensiva, Hospital General de la Defensa SanCarlos, San Fernando (Cdiz) y Jefe del Servicio de Medicina Intensiva del HospitalNisa. Sevilla

INTRODUCCION

El funcionamiento de las escalas de gravedad se comprende mejor conociendo losmecanismos de su confeccin. En primer lugar hay que construir una base de datos depacientes que incluya los resultados que buscamos, los end-points, y las variablesque definirn la gravedad.

El resultado ms buscado es la mortalidad, pero tambin son tiles el estado alalta, la tasa de complicaciones, la utilizacin / duracin de recursos o la duracin de laestancia. Las variables ms empleadas son la edad, comorbilidad, constantes vitales,datos de laboratorio, diagnstico al ingreso, recursos empleados, duracin de laestancia antes del ingreso en UCI o necesidad de ciruga de urgencia.

Tras completar la base de datos, se analiza para hallar los coeficientes de riesgossegn el peso de cada variable y se busca la ecuacin que servir para cuantificar elriesgo.

Por ltimo, antes de proceder a su difusin, debe ser validada. Para ello sedetermina, entre otras, la especificidad y la sensibilidad, y se aplica la ecuacin delriesgo a una poblacin de pacientes independiente de la empleada en el diseo, con elobjetivo de comprobar si la mortalidad medida al aplicar la escala, coincide con lamortalidad predicha.

La facies hipocrtica es, probablemente, la primera descripcin conocida decriterios de gravedad de un paciente. La primera escala que cuantific numricamentela gravedad fue el test de Virginia Apgar para los recin nacidos (1953). Con su test,Apgar inici la era de las escalas de gravedad y prediccin de la mortalidad,convencidos sus autores de su enorme valor como herramientas para evaluar lacalidad asistencial, asignar recursos, tomar decisiones individuales, realizar ensayos

clnicos, evaluar tratamientos y, utilizndolas como lenguaje universal, facilitar lacomunicacin entre la comunidad cientfica

Ante la imposibilidad de memorizar todas las escalas de gravedad, la ausenciade textos recopilatorios, y dadas las dificultades que entraan las bsquedas urgentesde datos en situaciones de emergencia, en 1998 decidimos recopilar las clasificacionesy criterios de riesgo que considerbamos fundamentales para el da a da de los quededicamos nuestra vida profesional al paciente crtico. El resultado se plasm en laprimera edicin impresa de Clasificaciones, criterios diagnsticos y pronsticos yestratificacin de la gravedad en pacientes crticos, que vio la luz en 2000. Y paraestar a la altura de los tiempos que corren, se present la primera edicin on-line enla pgina web dela SAMIUC, tras su aprobacin por la Junta Directiva.

Desde el primer momento nos comprometimos a revisar peridicamente sucontenido para mantener al da a todos los que han confiado en nosotros. Creemosque ha transcurrido el tiempo suficiente, y que se han publicado nuevas clasificaciones,tan importantes como para poner en marcha una segunda edicin, en la que hemosincluido algunos captulos nuevos, destacado las clasificaciones que consideramos demayor inters, y mantenido clasificaciones anticuadas, por su inters histrico y comohomenaje a sus autores.

Agradecemos a la Junta Directiva de la SAMIUC que continue confiando ennosotros en sta segunda edicin, y nos felicitamos por contar tambin con el apoyode la Junta Directiva de la SEMICYUC. Las dos Juntas Directivas han aprobado lainclusin de la segunda edicin on line en su pgina web.

Por ltimo, como en la primera edicin, quiero agradecer nuevamente aBoehringer Ingelheim su esfuerzo para que esta edicin vea la luz.

Sevilla, primavera 2007

Juan Fajardo Lpez-Cuervo

CARDIOVASCULAR

RESPIRATORIO

DIGESTIVO

INFECCIONES

FRACASO ORGNICO

NEUROLOGA

NEFROLOGA

ANESTESIA Y SEDACIN

RIESGO QUIRRGICO

ESCALAS DE GRAVEDAD

TRAUMATISMOS

INTOXICACIONES

ENDOCRINO, METABOLISMO y PATOLOGA AMBIENTAL

TRASPLANTES

VALORACIN DEL ESTADO FSICO

HEMATOLOGA

OBSTETRICIA

DERMATOLOGA

TRIAGE

OTRAS CLASIFICACIONES

ENFERMERA

1CARDIOVASCULAR

11

2INSUFICIENCIA CARDACA

CLASIFICACIN FUNCIONAL DE LAS CARDIOPATAS SEGN LA NEW YORKHEART ASSOCIATION

CLASE I: Es posible desarrollar la actividad fsica habitual sin que aparezca sintomatologa CLASE II: El paciente se halla asintomtico en reposo, pero la actividad fsica habitual produce snto-

mas (disnea, fatiga, etc.). CLASE III: Existen acentuadas limitaciones a la actividad fsica y los sntomas aparecen con activida-

des menos intensas que lo habitual. CLASE IV: El paciente presenta sintomatologa en reposo.

Criteria Committee. New York Heart Association Inc. Diseases of the heart and blood vassels. Nomenclature and criterafor diagnosis. 6 ed. Boston, Little Brown and Co. 1964; 114.

CLASIFICACIN DE FORRESTER DE LA INSUFICIENCIA CARDIACA EN EL IAM

Forrester JS, Diamond GA, Chatterjee K, et al. Medical therapy of acute myocardial infarction by the hemodinamic sub-sets. N Eng J Med 1976;295:1356-1362.

CLASIFICACIN DE LA INSUFICIENCIA CARDACA DE KILLIP-KIMBALL

CLASE I.- Infarto no complicado. CLASE II.- Insuficiencia cardaca moderada: crepitantes en bases pulmonares, galope por tercer

ruido, taquicardia. CLASE III.- Insuficiencia cardaca grave con edema agudo de pulmn. CLASE IV.- Shock cardiognico.

Killip T, Kimball JT. Treatment of myocardial infarction in a coronary unit: a two years experience of 250 patients. Am J Car-diolg 1967;20:457-464.

TERMINOLOGA Y PRESENTACIN CLNICA DE LA INSUFICIENCIA CARDACAAG5UDA

FC: frecuencia cardaca; TAS: presin arterial sistlica; PCP: presin capilar pulmonar; : aumentado;: disminuido; : aumentado, disminuido o normal.Los valores de la tabla son reglas generales, puede haber excepciones.

1. CARDIOVASCULAR

3DEFINICIONES EN ICA

ICA: insuficiencia cardaca aguda; ICC: insuficiencia cardaca congestiva; HTA: hipertensin arterial;EAP: edema agudo de pulmn.

2005 ESC Guidelines on the Diagnosis and Treatment of Acute Heart Failure. Eur Heart J 2005;26:384416.

CLNICAL SEVERITY CLASSIFICATION

Clase I (Grupo A): caliente y seco. Clase II (Grupo B): caliente y hmedo. Clase III (Grupo L): fro y seco. Clase IV (Grupo C): fro y hmedo.

Especialmente til para IC en pacientes con cardiopata estructural previa

Grady KL, Kennedy G, Moser DH, Piano M, Stevensson LW: AHA Scientific Statement: Team management of patients withheart failure: A Statement of healthcare professional from the cardiovascular nursing council of the American Heart Asso-ciation. Circulation 2000;1002:2443-2456.

CLASIFICACIN DE LA INSUFICIENCIA CARDACA ACC/AHA

IC: insuficiencia cardaca; HTA: hipertensin arterial; IM: infarto de miocardio.

4CLASIFICACIN ACC/AHA SIMPLIFICADA

IC: insuficiencia cardaca.

Especialmente til para IC en pacientes con cardiopata estructural previa.

ACC/AHA 2005 Guideline Update for the Diagnosis and Management of Chronic Heart Failure in the Adult: A Report of theAmerican College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Up-date the 2001 Guidelines for the Evaluation and Management of Heart Failure). Circulation 2005:112(12):e154-e235.

CLASIFICACIN DE LOS FACTORES RELEVANTES EN LA PREDICCIN DE LASUPERVIVENCIA EN LA INSUFICIENCIA CARDACA

FE: fraccin de eyeccin: VI: ventrculo izquierdo; VD: ventrculo derecho; NYHA: clasificacin de la NewYork Heart Assiociation

Mehra MR, Ventura HO. Heart failure. En: Civeta JM, Taylor RW, Kirby RR: Critical Care Third ediction. Lippincott- Ravenpublishers, Philadelphia. 1997;117:1749-1767.

1. CARDIOVASCULAR

5CARDIOPATA ISQUMICA

GRADOS TIMI DE REPERFUSIN

GRADO I: no circulacin de contraste despus de la obstruccin. GRADO II: mnima circulacin de contraste despus de la obstruccin. GRADO III: buen flujo de contraste, aunque lento, ms all de la obstruccin. GRADO IV: circulacin normal y rpida del contraste a travs del vaso.

The TIMI Study Group. The thormbolysis in myocardial infarction (TIMI) Trial. N Engl J Med 1985; 312:932-936.

ESTRATIFICACIN DEL RIESGO DEL SCASEST TIMI RISK SCORE

1. Edad >65 aos.2. Presencia de, al menos, 3 factores de riesgo cardiovascular.3. Evidencia de enfermedad coronaria previa. 4. Uso de aspirina en los 7 das previos.5. Presentar, al menos, 2 episodios anginosos en las ltimas 24 horas.6. Presencia de alteraciones del segmento ST.7. Elevacin de los marcadores de dao miocrdico (CK-MB o troponina).

Se valoran 7 variables pronsticas, adjudicando 1 punto si est presente y 0 puntos si no lo est:

Riesgo de complicaciones (mortalidad total, infarto de miocardio o isquemia recurrente que re-quiere revascularizacin a las dos semanas)

IAM: infarto agudo de miocardio

Antman EM, Cohen M, Bernink P, et al. The TIMI risk score for unstable angina/non-ST elevation MI: a method for prog-nostication and therapeutic decision making. JAMA 2000; 284: 835-842.

ESTRATIFICACIN DEL RIESGO DEL SCASEST DE LA EUROPEAN SOCIETY OFCARDIOLOGY

Los pacientes de ALTO RIESGO presentan alguno de los siguientes criterios:

MARCADORES DE TROMBOSIS (RIESGO AGUDO): Angina recurrente. Depresin del segmento ST. Cambios dinmicos del segmento ST. Angina postinfarto. Niveles elevados de troponina (>10 x lmite mximo normal). Inestabilidad hemodinmica durante el perodo de observacin.

6 Arritmias ventriculares graves. Patrn electrocardiogrfico que impida la valoracin correcta de cambios en el segmento ST.

MARCADORES DE PATOLOGA DE BASE (RIESGO A LARGO PLAZO):

CLNICOS: Infarto previo, ciruga de revascularizacin coronaria previa, inuficiencia cardaca,

diabetes mellitus, HTA.

BIOLGICOS: Insuficiencia renal. Marcadores de inflamacin (elevacin de PCR, fibringeno o IL-6).

ANGIOGRFICOS: Trombo en coronaria. Enfermadad multivaso.

Los pacientes de BAJO RIESGO presentan alguno de los siguientes criterios: Ausencia de dolor durante el perodo de observacin. ECG normal o T negativa con ST isoelctrico. Ausencia de elevacin de troponina al ingreso y a las 6-12 horas.

HTA: hipertensin arterial; PCR: Protena C Reactiva; IL-6: interleukina-6.

Gibler WB, Cannon CP, Blomkalns AL, Char DM, Drew BJ, Hollander JE, Jaffe AS, Jesse RL, Newby LK, Ohman EM, Pe-terson ED, Pollack CV. Practical Implementation of the Guidelines for Unstable Angina/NonST-Segment Elevation Myo-cardial Infarction in the Emergency Department.Circulation 2005;111:2699-2710.

ESTRATIFICACIN DEL RIESGO DEL SCASEST DE LA SOCIEDAD ESPAOLA DECARDIOLOGA

Los pacientes de ALTO RIESGO presentan alguno de los siguientes criterios: Inestabilidad hemodinmica: shock, EAP, hipotensin, insuficiencia mitral aguda. Angina recurrente con tratamiento adecuado. Angina de reposo con cambios en ST durante la crisis 1 mm. Alteraciones marcadas o persistentes del segmento ST. Angina postinfarto. Arritmias ventriculares graves. FEVI 70 aos

Los pacientes de RIESGO BAJO no presentan ninguno de los anteriores criterios.

EAP: edema agudo de pulmn; FEVI: fraccin de eyeccin de ventrculo izquierdo.

Lpez Bescs L, Ars Borau F, Lidn Corbi RM, Cequier Fillat A, Bueno H, Alonso JJ, Coma Canella I, Loma-Osorio A,Bayn Fernndez J, Masi Martorell R, Tun Fernndez J, Fernndez-Ortiz A, Marrugat de la Iglesia J, Palencia PrezM. Actualizacin (2002) de las Guas de Prctica Clnica de la Sociedad Espaola de Cardiologa en angina inestable/in-farto sin elevacin del segmento ST. Rev Esp Cardiol 2002;55:631-642.

1. CARDIOVASCULAR

7PRONSTICO TIMI DEL RIESGO EN EL SNDROME CORONARIO AGUDO CONELEVACIN DE ST

TAS: presin arterial sistlica; FC: frecuencia cardaca; IAM: infarto agudo de miocardio; HTA: hiperten-sin arterial; BRIHH: bloqueo de rama izquierda del haz de Hiss.

MORTALIDAD A LOS 30 DAS MORTALIDAD AL AO

Morrow DA, Animan EM, Charlesworth A, Calms R, Murphy SA, de Lemos JA, Giuliano RP, McCabe CH, Brauwald E. TIMIRisk Store for ST-Elevation Myocardial Infarction. A Convenient, Bedside, Clinical Score for Risk Assesment at Presenta-tion. Circulation 2000;102:2031-2037.

CLASIFICACIN DE LA ANGINA DE PECHO DE BRAUNWALD

(*) Secundaria: los episodios de angina aparecen con reduccin del aporte de O2 al miocardio (anemia,hipoxemia, hipotensin...) o con incrementos de las demandas de O2 miocrdicas (fiebre, taquicardia...).(**) Primaria: no se objetivan condiciones extracardacas que desenceden o acenten la isquemia mio-crdica.

8U: ubicacin; T: tratamiento inicial; E: exploracin complementaria; IC: insuficiencia cardaca; NTG: nitro-glicerina; sl: sublingual; iv: intravenosa; HTA: hipertensin arterial; IM: soplo de insuficiencia mitral denueva aparicin; AAS: cido acetil saliclico; HBPM: heparina de bajo peso molecular.

Braunwald E. Unstable Angina: A clasification. Circulation 1989;80:410-414.Braunwald E, Jones RH, Mark DB, Brown J, Brown L, Cheitlin MD et al. Diagnosing and managing unstable angina. Circu-lation 1994:90:613-622.

CLASIFICACIN DE LA ANGINA SEGN LA CANADIAN CARDIOVASCULAR SOCIETY

Campeau L. Grading of angina pectoris. Circulation 1976;54:522-523

CLASIFICACIN DE LA ANGINA SEGN LA SOCIEDAD ESPAOLA DECARDIOLOGA (SEC).

(*) Igual que en la clasificacin de la Canadian Cardiovascular Society. IM: infarto de miocardio.

Azpitarte J, Cabads A, Lpez-Merino V, De los Reyes M, San Jos J. Angina de Pecho. Concepto y clasificacin. RevEsp Cardiol 1995;48:373-382.

1. CARDIOVASCULAR

9CLASIFICACIN Y CARACTERIZACIN DE LA MUERTE CARDIACA SBITA (M.C.S.)

ARI: arteria coronaria relacionada con el infarto; EEF: estudio electrofisiolgico; IM: infarto de miocardio;TVMS: taquicardia ventricular monomorfa sostenida; SAECG: electrocardiograma con promediacin dela seal; PT: potencial tardo; VI: ventrculo izquierdo.

Fuster V. Manejo del enfermo con cardiopata isqumica. En: Cardiopata isqumica: Jornadas de Cardona93. Ed MCR,Barcelona 1991:127-204.

RESULTADOS DE PRUEBAS NO INVASIVAS QUE PREDICEN ALTO RIESGO DEEVENTOS ADVERSOS(*) EN PACIENTES ISQUMICOS

1. Disfuncin grave de VI en reposo (FE

10

DIAGNSTICO DE ENFERMEDAD CORONARIA POR ERGOMETRA

PROBABILIDAD DE ENFERMEDAD CORONARIA

Raxval V, Morise A, Do D, Myers J, Atwood JE, Froelicher VF. Simple Treadmil Score to diagnose Coronary Disease.Chest 2001;119:1933-1940.

PREDICCIN DEL FRACASO DE LA REPERFUSIN MIOCRDICA TRAS FIBRINOLISIS

Se considera fracaso cuando no se consigue un flujo TIMI-3 en la arteria responsable del infarto a los 90minutos de la fibrinolisis. La normalizacin del ST se determina a los 60 minutos de la fibrinolisis.

PROBABILIDAD DE FRACASO DE REPERFUSIN

French JK, Ramanathan K, Stewart JT, Gao W, Theroux P, White HD. A score predicts failure of reperfusion after fibrinoly-tic therapy for acute myocardial infarction. Am Heart J 2003;145:508-514.

1. CARDIOVASCULAR

11

MIOCARDIOPATAS Y ENFERMEDADES DEL PERICARDIO

CLASIFICACIN CLNICA DE LAS MIOCARDIOPATAS

1. Dilatada: agrandamiento del ventrculo izquierdo, derecho, o de ambos, alteracin de la funcin sist-lica, insuficiencia cardaca congestiva, arritmias, embolias.

2. Restrictiva: cicatrizacin endomiocrdica o infiltracin miocrdica que produce restriccin del llenadoventricular izquierdo, derecho o de ambos.

3. Hipertrfica: hipertrofia ventricular izquierda desproporcionada que tpicamente afecta ms al tabiqueque a la pared libre, con o sin gradiente de presin sistlica intraventricular. Habitualmente la cavidaddel ventrculo izquierdo no est dilatada.

Wynne J, Braunwald E. Miocardiopatas y miocarditis. En: Harrison: Principios de Medicina Interna. McGraw-Hill-Interame-ricana de Espaa S.A., 14 Edition. 1998:1517-1523.

CLASIFICACIN DE LAS MIOCARDIOPATAS SEGN SU PRESENTACIN CLNICA

VI: ventrculo izquierdo; I: izquierda; D: derecha.

Wynne J, Braunwald E. Miocardiopatas y miocarditis. En: Harrison: Principios de Medicina Interna. McGraw-Hill-Interame-ricana de Espaa S.A. 1.998:1517-1523.

CRITERIOS ECG PARA EL DIAGNSTICO DEFINITIVO DE HIPERTROFIAVENTRICULAR IZQUIERDA

12

Diagnstico certero: >5 puntos.Diagnstico probable: 4 puntos.Se reduce un punto si toma digitlicos.

Romhit Estes Am Heart J. 1968;75:752-758.

CRITERIOS DIAGNSTICOS DE LAS ALTERACIONES DEL PERICARDIO

P. constrictiva: pericarditis constrictiva; M. restrictiva: miocardiopata restrictiva; IMVD: infarto de miocar-dio de ventrculo derecho; ECG: electrocardiograma; VD: ventrculo derecho; AD: aurcula derecha;CDVD: colapso diastlico de ventrculo derecho; v.f.m.: velocidad del flujo mitral; v.f.: velocidad del flujo;TAC/RM: tomografa axial computerizada/resonancia magntica; TAD: presiones diastlicas.

Braunwald E. Enfermedades del pericardio. En: Harrison: Principios de Medicina Interna. McGraw-Hill-Interamericana deEspaa S.A., 14 Edition. 1998:1523-1531.

1. CARDIOVASCULAR

13

HIPERTENSIN

CLASIFICACIN DE LAS CRISIS HIPERTENSIVAS

1. Emergencias hipertensivas:1.1. Diseccin artica.1.2. Encefalopata hipertensiva.1.3. Edema pulmonar.1.4. Accidente cerebral vascular isqumico.1.5. Hemorragia intracerebral.1.6. Hemorragia subaracnoidea.1.7. Traumatismo craneoenceflico.1.8. Feocromocitoma.1.9. Cardiopata isqumica aguda.1.10. Eclampsia.

2. Urgencias hipertensivas:2.1. HTA acelerada.2.2. Postoperatorio:

2.2.1. Trasplante de rganos.2.2.2. Revascularizacin coronaria.2.2.3. Ciruga de grandes vasos.

2.3. Enfermedad renal.2.4. Vasculitis.2.5. Grandes quemados.2.6. Traumatismo medular.2.7. Crisis inducidas por frmacos y drogas de abuso.

Garca Garmendia JL, Jimnez FJ. Crisis hipertensivas. En: Montejo JC, Garca de Lorenzo A, Ortiz Leyba C, Planas M:Manual de Medicina Intensiva. Mosby.1.996;115-120.

ARRITMIAS

CLASIFICACIN DE LAS ARRITMIAS VENTRICULARES

14

1. CARDIOVASCULAR

TV (taquicardia ventricular): tres o ms latidos que mantienen una frecuencia ventricular >100 lpm TVNS (taquicardia ventricular no sostenida): tres o ms latidos que terminan espontneamente en

menos de 30 seg. Monomrfica: TVNS con una sola morfologa de QRS. Polimrfica: TVNS con morfologa de QRS cambiante con duracin de ciclos entre 600

y 180 mseg. TVS (taquicardia ventricular sostenida): TV que dura ms de 30 seg o que requiere intervencin para

terminarla por compromiso hemodinmico. Monomrfica: TVS con una sola morfologa de QRS. Polimrfica: TVS con morfologa de QRS cambiante con duracin de ciclos entre 600

y 180 mseg. TV por bloqueo de rama reentrante: TV por reentrada que incluye el sistema Hiss-Purkinge, general-

mente ocurre en pacientes con miocardiopata y suele tener morfologa de BRIHH. TV bidireccional: TV con alternancia latido a latido del eje del QRS en el plano frontal, generalmente

asociado a toxicidad digitlica. Torsades de pointes: TV asociada a QT o QTc alargado, caracterizada por giro del pico del QRS alre-

dedor de la lnea isoelctrica. Flutter ventricular: sucesin de QRS sin intervalo entre ellos, de apariencia monomrfica, con frecuen-

cia ventricular aproximadamente a 300 lpm. FV (fibrilacin ventricular): ritmo ventricular irregular, con variabilidad marcada en la morfologa, dura-

cin y amplitud en los QRS, y frecuencia superior a 300 lpm.

Buxton AE. A report of the American College of Cardiology Task Force on Clinical Data Standards (ElectrophysiolologyWriting Committee). Manuscript in preparation.Poole JE, Bardy GH. Sudden Cardiac Death. In: Zipes DP, Jalife J, editors. Cardiac Electrophysiology: From Cell to Bed-side. 3rd edition. Philadelphia, PA: WB Saunders Company, 2000:61540.ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for Management of Patients With Ventricular Arrhythmias and the Prevention of SuddenCardiac Death. JACC 2006;48:

15

CDIGOS GENRICOS DE MARCAPASOS. SOCIEDAD NORTEAMERICANA DEMARCAPASOS Y ELECTROFISIOLOGA Y GRUPO BRITNICO DE MARCAPASOS YELECTROFISIOLOGA

Las tres primeras posiciones se emplean exclusivamente para marcapasos antibradicardia.

Bernstein AD, Camm Aj, Fletcher RD, Gold RD, Rickards AF, Smyth NPD, et al. The NASPE/BPEG generic pacemaker-code for antibradyarrhythmias and adaptive-rate pacing and antitachyarrhythmias devices. PACE 1987;10:794-799.

CLASIFICACIN DE LOS FRMACOS ANTIARRTMICOS

Vaughan Williams EM. Clasification of antiarrhytmical drugs. Symposium on Cardiac Arrhytmias. Elsimore, Denmark. San-doe E., Flensted-Jensen E, Olsen KH. Ed. Asta. Sweden, 1970;449-472.

16

CLASIFICACIN DE LAS ARRITMIAS CARDACAS

Rowlands DJ, Brownlee WC. The Cardiac Dysrrhytmias. En: Tinker J, Zapol WM: Care of Critically ill Patient Second edi-tin. Springer-Verlag 1992;217-241.

1. CARDIOVASCULAR

17

ORIGEN DE LOS OCHO PATRONES BSICOS DEL RITMO CARDACO

Tomado de Ross Davis W. Cardiac Arrhytmias. En: Civetta JM, Taylor RW, Kirby RR: Critical Care, third ed. Lippincott-Raven. 1997: 1781-1786.

Latidos recprocos Ritmo catico Fibrilacin auricular

Flutter auricular con conduccin variable Taquicardia auricular multifocal Marcapasos errante Parasistolia Extrasistolia multifocal

Taquicardia regular Taquicardia sinusal Taquicardia paroxstica auricular Fluter auricular Taquicardia ectpica auricular Taquicardia de la unin Taquicardia ventricular

Latidos agrupados Extrasistolia no conducida Bloqueo sinusal de salida tipo Wenckebach Bloqueo nodal tipo Wenckebach

18

1. CARDIOVASCULAR

PATOLOGA VASCULAR

CLASIFICACIN DE STANFORD DE LA DISECCIN ARTICA

Daily PO, Trueblood HW, Stinson EB. Management of acute aortic dissections. Ann Thorac Surg 1970; 10:237-247.

CLASIFICACIN DE DEBAKEY DE LA DISECCIN ARTICA

DeBakey ME, Henly WS, Cooley DA. Surgical management of dissecting aneurysm of the aorta. J Thorac CardiovascSurg 1965;49:130-149.

CLASIFICACIN DE LOS ANEURISMAS ARTICOS

Gonzlez Fernndez FJ, Blzquez Romero MV. Aneurismas articos. En: Montejo JC, Garca de Lorenzo A, Ortiz LeybaC, Planas M: Manual de Medicina Intensiva. Mosby. 1.996:111-115.

CLASIFICACIN FUNCIONAL DE LERICHE Y FONTAINE DE LA ISQUEMIA CRNICADE MIEMBROS INFERIORES.

Pousti TJ, Wilson SE, Williams RA. Clinical examination of the vascular system. En: Veith FJ, Hobson RW, Williams RA.Vascular surgery. Principles and practice. McGraw Hill. 1994:77.

Tipo A Afectan a la aorta ascendente, con independencia del lugar del desgarro y de la extensin distal.

Tipo B Afectan al cayado, a la aorta descendente, o ambos, pero no a la porcin ascendente.

Tipo I Afecta a la Aorta ascendente y descendente Tipo II Afecta a la Aorta ascendente o al cayado Tipo III Solo afecta a la porcin descendente

Por aspecto macroscpico Por localizacin Por etiopatogenia Fusiformes Torcicos Arteriosclerticos Saculares Abdominales Disecantes

GRADOS CLNICA Grado I Lesiones asintomticas Grado II Claudicacin intermitente

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PREDICCIN DE MORTALIDAD CARDIOVASCULAR

PREDICCIN DE RIESGO DE MUERTE POR ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR

MUJERES

HOMBRES

20

La puntuacin de riesgo es la suma de todas las puntuaciones, restando 2 puntos al total, si el pacientetoma frmacos antihipertensivo

Relacin entre la puntuacin y la probabilidad de exitus por patologa cardiovascular en cinco aos

Se puede calcular automticamnete el riesgo on-line en la pgina http://www.riskscore.org.uk

Pocock SJ, Mc Cormack V, Gueyffier F, Boutitie F, Fagard RH, Boissel JP, INDIANA project steering commitee. A score forpredicting risk of death from cardiovascular disease in adults with raised blood pressure, based on individual patient datafrom randomised controlled trials. BMJ 2001;323:75-81.

1. CARDIOVASCULAR

21

CLASIFICACIONES DE INTERS HISTRICO

CLASIFICACIN CLNICA DE LAS CARDIOPATAS SEGN LA NEW YORK HEART AS-SOCIATION

TA: presin arterial; PCP: presin capilar pulmonar; IC: ndice cardaco; ITSVI: ndice de trabajo sistlicode ventrculo izquierdo.

Bala Kumaran K, Hugenholz P. Cardiogenic shock; current concepts in management, Drugs 1986;32:372-382.

CRITERIOS DE FRAMINGHAM PARA EL DIAGNSTICO DE LA INSUFICIENCIA CARDACA

Para establecer el diagnstico de insuficiencia cardaca congestiva se necesitan como mnimo un criteriomayor y dos menores.

Tomado de Braunwald E. Insuficiencia cardaca. En: Harrison: Principios de Medicina Interna. McGraw-Hill-Interamericanade Espaa S.A., 14 Edition. 1998: 1471-1483. Basado en: Ho KKL, Anderson KM, Kannel WB, Grossman W, Levy D.Survival after the onset of congestive heart failure in Framingham Heart Study subjects. Circulation1993;88:107-115.

22

RIESGO DE MUERTE O DE IAM NO FATAL A CORTO PLAZO EN PACIENTES CON AN-GINA INESTABLE

CCS: clasificacin de la Canadian Cardiovascular Society

Esta tabla es una gua ilustrativa, no un algoritmo rgido. Recientemente se ha comprobado que la eleva-cin de los niveles de troponina srica se asocian a riesgo riesgo intermedio o elevado.

Braunwald E, Mark DB, Jones RH, et al. Unstable angina: Diagnosis and management. 86th ed. Rockville,MD: US Dept ofHealth and Human Services, Agency for Health Care Policy and Research;1994. AHCPR publication 94-0602.

IAM ANTERIOR vs INFERIOR

1. CARDIOVASCULAR

23

GI: gastrointestinal; PT: potencial tardo ventricular; SAEKG: ECG de alta resolucin con promediacinde seales; BRD: bloqueo de rama derecha; FE: fraccin de eyeccin.

Alpert JS. A comparison of anterior and inferior myocardial infarction. En: Intensive Care Medicine. Rippe JM; Irwin RS; Al-pert JS, Dalen JE (Eds). Ed Little, Brown. Boston. 1985: 307-311.

IAM TRANSMURAL vs NON-Q

ARI: arteria coronaria relacionada con el infarto.

Pirard LA. Non-Q-wave, incomplete infarction. En: Management of acute myocardial infarction. Julian D, Braunwald(Eds). WB Saunders. London 1994:315-330.

24

CLASIFICACIN DE LAS LESIONES CORONARIAS

ACTP: angioplastia coronaria transluminal percutnea.

Ryan TJ et al. Guidelines of percutaneous trasnluminal coronary angioplasty: A report of the American College of Cardio-logy/American Heart Association Task Force on assessment of diagnostic and therapeutic cardiovascular procedures. Cir-culation 1988;78:486-502.

PREDICTORES BASALES DE OCLUSIN AGUDA POSTANGIOPLASTIA

Factores clnicos:

Angina inestable. Sexo femenino. Candidato quirrgico de alto riesgo o inoperable.

Factores angiogrficos:

Lesin compleja (excntrica y/o bordes irregulares). Longitud estenosis (>dos veces el dimetro luminal). Localizacin en ngulo >45. Localizacin en bifurcacin. Presencia de imagen compatible con trombo. Enfermedad difusa de la arteria. Enfermedad multivaso/3 vasos. Estenosis grave (> 90%). Existencia de flujo colateral al territorio de la arteria. Afecta a la Aorta ascendente y descendente

Fernndez-Avils et al. Stent intracoronario. Realidad y perspectivas.Monocardio 1994;38:68-87.

1. CARDIOVASCULAR

25

PUNTUACIN DEL QRS PARA DETERMINAR EL TAMAO DEL INFARTO

Una puntuacin 7 predice con especificidad del 97% y especificidad del 59% una fraccin de eyeccinmenor del 45%.

Wagner GS, Freye CJ, Palmeri ST. Evaluation of a QRS scoring system for estimating myocardial infarct size. Circulation1982;65:342-347.

CLASIFICACIN DE LAS MIOCARDIOPATAS SEGN LA OMS.

Report of the WHO/ISFC task force . Heart J. 1980;44:672- 673

CLASIFICACIN DE LAS ARRITMIAS VENTRICULARES JERARQUIZADOS POR SUFRECUENCIA Y SU FORMA

DVPs: despolarizaciones ventriculares precoces; TVNS: taquicardia ventricular no sostenida; TVS: taqui-cardia ventricular sostenida.

Myerburg RJ. Classification of ventricular arrhythmias based on parallel hierarchies of frecuency and form. Am J Cardiol.1984; 54:1355.

26

CONDUCCIN ABERRANTE VS ECTOPIA VENTRICULAR

Ningn criterio es absoluto!

Davis WR. Cardiac arrhythmias: En: Civetta JM, Taylor RW, Kirby RR (eds) Critical Car. Lippincott-Raven Publishers, Phi-ladelphia, 1997: 1781-1786. Civetta JM, Taylor RW, Kirby RR (eds) Critical Car. Lippincott-Raven Publishers, Philadelphia,1997

CLASIFICACIN DE CRAWFORD DE LOS ANEURISMAS TORACO-ABDOMINALES

Crawford ES, Crawford JL, Safi HJ, Coselli JS, Hess K, Brooks BS, Norton HJ, Glaeser DH. Thoracoabdominal aorticaneurysm: Preoperative and intraoperative factors determining inmediate and long-term results of operation in 605 pa-tients. J Vasc Surg 1986;3:389-404.

1. CARDIOVASCULAR

27

RESPIRATORIO

22

28

SNDROME DEL DISTRS RESPIRATORIO AGUDO (SDRA)

SISTEMA DE PUNTUACIN DE MURRAY DEL SDRA

Valoracin: suma de puntos dividida entre 4

SDRA: Sndrome del Distres Respiratorio Agudo; ALI: lesin pulmonar aguda; paO2/FiO2: presin arterialde O2/fraccin inspiratoria de O2; PEEP: presin positiva al final de la espiracin.

Murray JF, Matthay MA, Luce LM, etal: An expanded definition of the adult respiratory distress syndrome. Am Rev Dis1988;139:720-723.

SISTEMA DE PUNTUACIN DE GINEBRA DEL SDRA

SDRA: Sndrome del Distres Respiratorio Agudo; AaDO2/Fi O2: gradiente alveolo-arterial de O2/fraccininspiratoria de O2; PTI: presin teleinspiratoria.

Morel D, Dargent F, Bachman M, et al.: Pulmonary extraction of serotonin and propranolol in patients with ARDS. Am RevRespir Dis 1995;132:475-484.

2. RESPIRATORIO

29

SISTEMA DE PUNTUACIN EUROXY STUDY DEL SDRA

SDRA: Sndrome del Distres Respiratorio Agudo; paO2: presin arterial de O2; FiO2: fraccin inspiratoriade O2; PEEP: presin espiratoria positiva final.

Artigas A, Carlet J, McGall JR, elt al.: Clinical presentation prognostic factors and outcome of ARDS in the European collabo-rative study (1985-1987). In: Zapol W, Lemare F (eds): Adult respiratory distress syndrome. New York: Dekker 1991:37-63.

SISTEMA DE PUNTUACIN DEL SDRA, MASSACHUSETTS GENERAL HOSPITAL

SDRA: Sndrome del Distres Respiratorio Agudo; VPP: ventilacin con presin positiva; PEEP: presinpositiva expiratoria final; paO2: presin arterial de O2.

Zapol WM, Frikke MJ, Pontoppidian H, et al.: The adult respiratory distress syndrome at Massachusetts General Hospital.In: Zapol W, Lemare F (eds): Adult respiratory distress syndrome. New York: Dekker 1991:37-63.

CRITERIOS DIAGNSTICOS DE LESIN PULMONAR AGUDA SECUNDARIA ATRANSFUSIN (TRALI: TRANSFUSION-RELATED ACUTE LUNG INJURY)

ALI: lesin pulmonar aguda.

Kleinman S, Caufeld T, Chan P, et al. Toward an understanding of transfusion-related lung injury: statement of a consen-sus panel. Transfusion 2004;44:1774-1789.

CRITERIOS PARA EL DIAGNSTICO DE ALI/SDRA, CONFERENCIA DE CONSENSOAMERICANA-EUROPEA

1. Comienzo agudo2. pO2/FiO2 (200 para el SDRA y entre 200 y 300 para ALI, independiente de la PEEP)3. Infiltrados alveolares bilaterales en la radiografa de trax 4. Presin capilar pulmonar (18 mm Hg o ausencia de signos de hipertensin de aurcula izquierda).

ALI: lesin pulmonar aguda; SDRA: Sndrome del Distres Respiratorio Agudo; PEEP: presin positiva alfinal de la espiracin.

Bernard GR, Artigas A, Brigham KL, Carlet J, Falke K, Hudson L, et al. The American-European Consensus Conferenceon ARDS. Definitions, mechanisms, relevant outcomes, and clinical trial coordination. Am J Resp Crit Care Med.1994:149:818-824.

CRITERIOS PARA EL DIAGNSTICO DE SDRA

Clnica: Disnea y taquipnea. Crepitantes a la auscultacin.

Fisiopatologa: Agresin pulmonar directa (aspiracin). Procesos sistmicos que secundariamente producen lesin pulmonar (sepsis, pancreatitis...)

Hallazgos radiolgicos: Patrn alveolar en tres o cuatro cuadrantes.

Mecnica pulmonar: Disminucin de compliance pulmonar (

31

ASMA

VALORACIN CLNICA DEL ESTATUS ASMTICO

Ballestero JJ, Zaldumbide J: Status asmtico. En: Montejo JC, Garca de Lorenzo A, Ortiz Leyba C, Planas M: Manual deMedicina Intensiva. Mosby. 1.996;164-170.

VALORACIN GASOMTRICA DEL ESTATUS ASMTICO

paCO2: presin arterial de CO2; paO2: presin arterial de paO2; HCO3: bicarbonato plasmtico; : aumen-tado; : disminuido.


VALORACIN FUNCIONAL DEL ESTATUS ASMTICO

FEV1: volumen espirado forzado en el primer minuto; CVF: capacidad vital forzada; PEFR: pico de flujoespiratorio.


32

CRITERIOS DIAGNSTICOS DE ASMA GRAVE

Duracin prolongada de los sntomas. Progresin a pesar de tratamiento correcto. Disnea que impide dormir. Disnea que impide hablar. Empleo de musculatura respiratoria accesoria. Taquicardia >120 lpm. Taquipnea >35 rpm. Pulso paradjico >15 mm Hg. FEV1

33

AGUDIZACIN DE EPOC

ESTRATIFICACIN DE LA GRAVEDAD DEL EPOC

FEV1: volumen espirado forzado en el primer segundo, tras broncodilatadores; FVC: capacidad vital for-zada; Fracaso respiratorio: pO2 50 con FiO2 0,21.

Roman A, Pauwels A, et al. Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of Chronic Obstructive Pul-monary Disease. NHLB/WHO Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) Workshop Summary. Am JRespir Crit Care Med 2001;163:1256-1257.

GRAVEDAD DE EPOC BASADO EN EL FEV1

FEV1: volumen espirado forzado en el primer segundo.

Barber JA, Peces-Barba G, Agust AGN, Izquierdo JL, Mons E, Montemayor T, Viejo JL. Gua clnica para el diagnsticoy el tratamiento de la enfermedad pulmonar obstructiva crnica. Arch Bronconeumol 2001;37:297-316

ESTRATIFICACIN DE LA AGUDIZACIN DE EPOC POR INFECCIN

Criterios de exacerbacin:

1. Aumento de la disnea.2. Aumento de la cantidad de esputo.3. Aumento de la purulencia del esputo.

Estratificacin de la gravedad:

1. Tipo I: los tres criterios estn presentes (deben tratarse con antibiticos)2. Tipo II: estn presentes dos criterios (deben tratarse con antibiticos si el aumento

de purulencia es uno de ellos)3. Tipo III: un criterios presente (no deben tratarse con antibiticos)

Stockey RA, O'Brien C, Pye A, Hill SL.. Relationship of sputum colour to nature and outpatient management of acute exa-cerbations of COPD. Chest 2000; 117:16381645

34

2. RESPIRATORIO

TROMBOEMBOLISMO PULMONAR

ESTRATIFICACIN DEL RIESGO EN LA EMBOLIA PULMONAR

VD: ventrculo derecho

Tomado y adaptado de Grifoni S, Olivotto I, Cecchini P, Pieralli F, Camaiti A, Santoro G, Conti A, Agnelli G, Berni G. Short-term clinical outcome of patients with acute pulmonary embolism, normal blood pressure, and echocardiographic right ven-tricular dysfunction. Circulation 2000;101:2817-2822.

CRITERIOS DE WELLS: PROBABILIDAD DE EMBOLISMO PULMONAR

TVP: trombosis venosa profunda; TEP: tromboembolismo pulmonar.

Adaptado de Wells PS, Anderson DR, Rodger M, Ginsberg JS, Kearon C, Gent M, et al. Derivation of a simple clinicalmodel to categorize patients probability of pulmonary embolism: increasing the models utility with the SimpliRED d-dimer.Thromb Haemost 2000;83:416-420.

35

ESCALA DE GINEBRA REVISADA PARA EL DIAGNSTICO DE TEP

TVP: trombosis venosa profunda; TEP: tromboembolismo pulmonar.

Le Gal G, Righini M; Roy PM; Sanchez O, Aujesky D, Bounameaux H, Perri A Prediction of pulmonary embolism in theemergency department: the revised Geneva score. Ann Intern Med 2006;144:165-71.

CRITERIOS CLNICOS DE WELLS PARA EL DIAGNSTICO DE TVP

TVP: trombosis venosa profunda

Adaptado de Wells PS, Anderson DR, Bormanis J, Guy F, Mitchell M, Gray L, et al. Value of assessment of pretest proba-bility of deep-vein thrombosis in clinical management. Lancet 1997;350:1796

36

2. RESPIRATORIO

VENTILACIN MECNICA

CRITERIOS DE DESTETE DEL VENTILADOR

PEEP 5 cm H2O pO2/FiO2 200 f/VT 105 Reflejos nauseoso y tusgeno intactos Paciente no dependiente de drogas vasoactivas (se admite dopamina hasta 5 g/Kg/min) ni sedado

(se admiten dosis intermitentes de sedantes)

PEEP: presin positiva al final de la espiracin; paO2: presin arterial de oxgeno; O2: fraccin inspirato-ria de oxgeno; f/VT: frecuencia respiratoria/volumen corriente

Ely EW, Bennet PA, Boston DL, et al. Large scale implementation of a respiratory therapist-driven protocol for ventilatorweaning. Am J Respir Crit Care Med 1999;159:439-446.

CRITERIOS DE XITO EN LA DESCONEXIN DE LA VENTILACIN MECNICA

1. Intercambio de gases: paO2 60 mm Hg con Fi O2 0,35. Gradiente alveolo-arterial de O2 200 mm Hg.

2. Bomba ventilatoria: Capacidad vital >10-15 ml/Kg. Presin inspiratoria negativa >-20 cm H2O. Volumen minuto doble del volumen minuto en reposo.

paO2: presin arterial de oxgeno; O2: fraccin inspiratoria de oxgeno.

Tobin MJ: Weaning from mechanical ventilation. In: Current Pulmonology. Volume 11. Simmons DII (ed). Year Book Publis-hers, Chicago 1990:47-105.

OTROS CRITERIOS DE DESCONEXIN DE LA VENTILACIN MECNICA

Trabajo respiratorio (WOB) 35 rpm.

Sahn SA, Lakshminarayan S: Bedside criteria for discontinuation of mechanical ventilation. Chest. 1973;63:1002-1005.

Frecuencia respiratoria/volumen corriente (FR/VT)

37

CRITERIOS DE FRACASO DEL TUBO EN T PREVIO A LA DESCONEXIN DE LAVENTILACIN MECNICA

Frecuencia respiratoria >35 rpm o aumento >50% sobre valor basal. Frecuencia cardaca >140 lpm o aumento >20% sobre valor basal. pH 0,5 Lctico-deshidrogenasa (LDH) en lquido pleural / LDH en sangre >0,6 LDH en lquido pleural superior en dos tercios a los mximos niveles considerados normales (depen-

diendo de la tcnica usada en cada laboratorio, se tiende a considerar valor predictivo superior a1000 UI/L)

Trasudado: no cumple los criterios de exudado.

Light R, Mc Gregor I, Luchsinger PC. Pleural effusions: The diagnostic separation of transudates and exudantes. Ann In-tern Med. 1972;77:507-513.

CLASIFICACIN DE LAS FUNCIONES BSICAS DE LOS SISTEMAS DE VENTILACIN MECNICA

I:E: relacin inspiracin/espiracin; Ti: tiempo inspiratorio; Te: Tiempo espiratorio; FR: frecuencia respira-toria; FiO2: fraccin inspiratoria de O2; T: temperatura.

Chatburn RL: Classification of mechanical ventilators. En: Tobin MJ: Principles and practice of mechanical ventilation.McGraw-Hill. Library of Congress. 1994:37-64

38

2. RESPIRATORIO

39

DIGESTIVO

33

40

PANCREATITIS

CLASIFICACIN DE LA PANCREATITIS AGUDA BASADO EN LA CLNICA. CONFERENCIA DE CONSENSO ATLANTA 1992

PANCREATITIS AGUDA

Definicin: proceso inflamatorio del pncreas con afectacin variable de otros tejidos regionales o derganos o sistemas alejados.Manifestaciones clnicas: generalmente inicio rpido, dolor en epigastrio y resistencia a la palpacinvariable. Se suele acompaar de vmitos, fiebre, taquicardia, leucocitosis y elevacin de enzimas pan-creticas en sangre y orina.Anatoma patolgica: vara desde edema intersticial microscpico y necrosis de grasa pancreticahasta necrosis y hemorragia macroscpica de reas pancreticas y peripancreticas.

PANCREATITIS AGUDA GRAVE

Definicin: PA asociada a fracaso orgnico y/o complicaciones locales como necrosis, absceso o pseu-doquiste.Manifestaciones clnicas: resistencia a la palpacin, distensin y ruidos peristlticos ausentes o hipo-activos. Puede palparse una masa epigstrica. Raramente aparece equmosis en flancos (signo de GreyTurner) o equmosis periumbilical (signo de Cullen).Presencia de tres o ms criterios de Ranson y/u ocho o ms puntos en APACHE II. El fracaso orgnicose define como shock (presin arterial sistlica 500 mL en 24 h). Pueden aparecer complicaciones sistmicas como coagulacin intravascular disemi-nada (plaquetas

41

NECROSIS PANCRETICA

Definicin: reas localizadas o difusas de parnquima pancretico no viable, tpicamente asociado connecrosis de la grasa peripancretica.Manifestaciones clnicas: la TAC con contraste es la prueba fundamental (gold standard) para el diag-nstico, que requiere la presencia de reas focales o difusas, bien delimitadas que no captan contraste,mayores de 3 cm o una zona mayor del 30%. La heterogeneidad peripancretica representa la combina-cin de necrosis, coleccin lquida y hemorragia.Anatoma patolgica: evidencia macroscpica de reas de pncreas desvitalizadas y necrosis de lagrasa peripancretica. Puede haber zonas de hemorragia pancretica o peripancretica. Al microscopiose aprecian zonas extensas de necrosis de la grasa intersticial con lesiones vasculares y necrosis queafecta a los acinos, los islotes y el sistema ductal pancretico.Discusin: es fundamental distinguir entre necrosis pancretica infectada y estril, ya que la infeccinde la necrosis requiere drenaje quirrgico por aumentar la mortalidad significativamente. La presencia deinfeccin requiere el cultivo de muestras extradas por puncin percutnea.

PSEUDOQUISTE AGUDO

Definicin: coleccin de jugo pancretico rodeado de una pared de tejido fibroso o de granulacin, for-mado como consecuencia de una PA o crnica o un traumatismo pancretico.Manifestaciones clnicas: pueden ser palpables, pero generalmente se diagnostican por tcnicas deimagen. Suelen ser redondos u ovoidales y tienen una pared bien definida y visible con ecografa o TAC.Anatoma patolgica: pared de tejido fibroso o de granulacin que lo diferencia de la coleccin lquidaaguda. Contenido rico en enzimas pancreticas y generalmente estril.Discusin: necesita cuatro o ms semanas para formarse.

ABSCESO PANCRETICO

Definicin: coleccin de pus intraabdominal, generalmente cerca del pncreas, con poca o ninguna ne-crosis, que aparece como consecuencia de PA o traumatismo pancretico.Manifestaciones clnicas: variable, generalmente como cuadro infeccioso, que aparece cuatro o mssemanas despus del inicio de la pancreatitis.Anatoma patolgica: pus o cultivos positivos a hongos o bacterias, con poca o ninguna necrosis pan-cretica a diferencia de la necrosis pancretica infectada.Discusin: es fundamental diferenciar la necrosis infectada del absceso pancretico porque el riesgo demortalidad es el doble en el primer caso y por la diferencia del tratamiento especfico en cada caso.

Summary of the International Symposium on Acute Pancreatitis, Atlanta, Ga, September 11 through 13,1992. Bradley ELIII: A clinically based classification system for acute pancreatitis. Arch Surg;128:586-590

FACTORES PRONSTICOS EN LA PANCREATITIS AGUDA, CRITERIOS DE RANSON

Pancreatitis biliar Pancreatitis no biliar

42

LDH: lctico-deshidrogenasa: GOT: transaminasa glutmico-oxalactica; Hto:hematocrito; paO2: presin arterial de O2.

Ranson JHC, Rifkind KM, Roses DF et al. Prognosis signs and the role operative management in acute pancreatitis. SurgGynecol Obstet. 1974;139:69-81.Ranson JHC. Etiological and prognosis factors in human acute pancreatitis: A review. Am J Gastroenterol 1982;77:633-638.

FACTORES PRONSTICOS EN LA PANCREATITIS AGUDA CRITERIOS DE GLASGOW

paO2: presin arterial de O2; LDH: lctico-deshidrogenasa: GOT: transaminasa glutmico-oxalactica;GPT: transaminasa glutmico-pirvica.

Blamey SL, Imrie CW, ONeill JO et al. Prognosis factors in acute pancreatitis. Gut. 1984;25:1340-1346.

CLASIFICACIN DE BALTHAZAR: VALORACIN MORFOLGICA DE LASPANCREATITIS AGUDAS SEGN LA TAC

Balthazar EJ, Robinson DL, Megibow AJ, Ranson JHC. Acute pancreatitis: value of CT in establishing prognosis. Radio-logy. 1990;174:331-336.

3. DIGESTIVO

43

VALORACIN DINMICA SECUENCIAL DE LA GRAVEDAD DE LA PANCREATITISAGUDA POR TAC

1. Grado de pancreatitis aguda 2. Grado de necrosis pancretica

Baltazhar EJ, Freeny PC, VanSonnennberg E. Imaging and intervention in acute pancreatitis. Radiology 1994; 158: 472-477

NDICE DE GRAVEDAD DE LA PANCREATITIS AGUDA VALORADO POR TAC,COMPUTED TOMOGRAPHY SEVERITY INDEX (CTSI)

ndice de gravedad: suma la puntuacin del grado de pancreatitis + la puntuacin del grado de necrosispancreticaLos pacientes con CTSI >5 tienen una mortalidad 8 veces superior, 17 veces mayor probabilidad detener una estancia prolongada y 10 veces ms probabilidad de requerir necrosectoma que los que tie-nes CTSI 5 o menor

Simchuk EJ, Traverso LW, Nuki Y, Kozarek RA. Computed Tomography Severity Index is a predictor of outcomes for se-vere pancreatitis. Am J Surg. 2000;179:352-355.

PANCREATITIS OUTCOME PREDICTION SCORE (POP SCORE)

PAM: presin arterial media; pHa: pH arterial; Urea: urea srica; Ca++: calcio srico total.

44

Harrison DA, DAmico G, Singer M. The Pancreatitis Outcome Prediction (POP) Score: A new prognostic index for patientswith severe acute pancreatitis. Crit Care Med 2007;35:17031708.

ESTRATIFICACIN DE LA GRAVEDAD DE LA PANCREATITIS AGUDA:BALI (BUN, Age, LDH, IL-6)

Criterios medidos al ingreso

BUN 25 mg/dL Edad 65 aos LDH 300 UI/L IL-6 300 pg/mL

BUN: nitrgeno ureico plasmtico; LDH: lctico deshidrogenada; IL-6: interleukina 6.

Mortalidad 25% con 3 criterios positivosMortalidad 50% con 4 criterios positivos

Spitzer AL, Barcia AM, Schell MT, et al: Applying Ockhams razor to pancreatitis prognostication: A four-variable predictivemodel. Ann Surg 2006; 243:380388.

CRITERIOS PRONSTICOS DE LA PANCREATITIS AGUDA SEGN TAC

Ranson JHC, Balthazar C, Caccvale R. Computed Tomography and the Prediction of pancreatic Absces in Acute Pancrea-titis. Ann Surg 1985;201:656-663.

3. DIGESTIVO

45

HEMORRAGIA DIGESTIVA

FACTORES DE PRONSTICO ADVERSO EN LA HEMORRAGIA POR LCERA PPTICA

1. Edad mayor de 60 aos2. Enfermedad mdica coexistente3. Shock o hipotensin ortosttica4. Coagulopata5. Inicio de sangrado en el hospital6. Transfusiones mltiples7. Sangre fresca en sonda nasogstrica8. lcera gstrica ms alta en la curvatura menor (adyacente a la arteria epigstrica izquierda)9. lcera posterior del bulbo duodenal (adyacente a la arteria gastroduodenal)10. Hallazgo endoscpico de hemorragia arterial o vaso visible

Savides TJ, Jensen DM. Hemorragia gastrointestinal grave. En: Shoemaker WC, Ayres S, Glenuik A, Holbrook P. Tratadode Medicina Crtica y Terapia Intensiva, Panamericana. 1996:8305810 1003-1009.

VALORACIN CLNICA DE LA HEMORRAGIA DIGESTIVA

TAS: presin arterial sistlica; Tilt-test: positivo si al adoptar el ortostatismo desde decbito aumenta 20pulsaciones la frecuencia cardiaca o disminuye 20 mm Hg la TAS.

Navarro A. Hemorragia digestiva. En: Ginestal RJ. Cuidados Intensivos. ELA. Madrid 1991;899-906

CLASIFICACIN ENDOSCPICA GASTRODUODENAL TRAS HEMORRAGIA RECIENTE

Freeman ML. The current endoscopic diagnosis and intensive care unit management of severe ulcer and another nonvari-ceal upper gastrointestinal hemorraghe. Gastrointest Endosc Clin North Am 1991;1:209-239.

46

CLASIFICACIN ENDOSCPICA DE LA HEMORRAGIA GASTRODUODENAL DE FOSTER

Branki FJ, Coleman SY, Fok PJ, et al. Bleeding peptic ulcer: a prospective evaluation of risk factors for rebleeding andmortality. World J Surg 1990;14:262-270.

SISTEMA DE ESTRATIFICACIN POSTENDOSCPICA DE ROCKALL PARA ELRIESGO DE RESANGRADO Y MUERTE TRAS HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA

TAS: presin arterial sistlica en mm Hg; FC: frecuencia cardaca en lpm; ICA: insuficiencia cardacaaguda; CI: cardiopata isqumica; IR: insuficiencia renal; IH: insuficiencia heptica.

Rockall TA, Logan RF, Devlin HB, et al. Risk assessment after acute upper gastrointestinal haemorrhage. Gut 1996; 38:316-321.

3. DIGESTIVO

47

INSUFICIENCIA HEPTICA. CIRROSIS HEPTICA

DILISIS CON ALBMINA EN FRACASO HEPTICO AGUDO

MARS: molecular adsorbents recirculating system

Awad SS, Swaniker F, Magee J, Punch J, Bartlett RH. Results of a phase I trial evaluating a liver support device utilizingalbumin dialysis. Surgery 2001; 130: 354-62.Herrera ME, Seller G. Soporte heptico extracorpreo: situacin actual y expectativas de futuro. Medicina Intensiva 2004;28: 211-8.

CLASIFICACIN DE LA CIRROSIS HEPTICA DE CHILD-PUGH

Grupo A: 5-6 puntos. Buen pronsticoGrupo B: 7-9 puntos. Pronstico intermedioGrupo C: 10-15 puntos. Mal pronstico

Pugh RN, Murray- Lyon MI, Dawson JL, Pietroni MC, Williams R. Transection of the oesophagus for bledding oesophagealvarices. Br J Surg 1973;60:646-649.

MODEL FOR END STAGE LIVER DISEASE (MELD). MODELO DE SUPERVIVENCIADE LA HEPATOPATA

MELD = 3,8 x ln bilirrubina total (mg/dL) + 11,2 x ln INR + 9,6 x ln creatinina (mg/dL) + 6,4

ln: logaritmo neperiano.

La puntuacin vara entre 40 (mayor gravedad) y 6 (menor gravedad)

48

En la pgina web http://www.hepatitis.cl/meld.htm se dispone gratuitamente de un calculador on linepara el MELD

Wesner RH, Mcdiarmid SV, Kamath PS, Edwards EB, Malinchoc M, Kremers WK, et al. MELD and PELD: application ofsurvival models to liver allocation. Liver Trans 2001;7:567-580

CRITERIOS PRONSTICOS DE FRACASO HEPTICO FULMINANTE

La presencia de cualquier variable se asocia con una mortalidad del 80%, la presencia de las tres con un95%.

OGrady JG, Alexander GJM, Hayllar KM, Williams R. Early indicators of prognosis in fulminant hepatic failure. Gastroen-terology 1989;97:439-445.

ESTRATIFICACIN DEL RIESGO EN EL FRACASO HEPTICO AGUDO

VHA: virus de la hepatitis A; VHB: virus de la hepatitis B; VHD: virus de la hepatitis D; Intervalo I-E: Inter-valo ictericia encefalopata

Pozo JC, Robles JC, Lpez JM, Sancho H. Fallo heptico fulminante. En Latorre FJ, Ibaez J (Ed). Guas de prctica cl-nica en Medicina Intensiva. 1996.

CLASIFICACIN DEL FRACASO HEPTICO FULMINANTE

Intervalo: tiempo desde el inicio de la ictericia hasta la aparicin de laencefalopata

3. DIGESTIVO

49

SUPERVIVENCIA

Bernuau J, Rueff B, Benhamou JP. Fulminant and subfulminant liver faliure: definitions and causes.Semin Liver Dis 1986;6:97-106.

CLASIFICACIN PRONSTICA DE LA CIRROSIS HEPTICA DE CHILD- CAMPBELL OCHILD- TURKOTTE

Grupo A: 5-8 puntos. Buen pronsticoGrupo B: 9-11 puntos. Pronstico intermedioGrupo C: 12-15 puntos. Mal pronstico

Child lll GC, Turkotte JG. Surgery and portal hypertension. En: Child lll GC. The liver and portal hypertensin. Philadelphia:WB Saunders Co, 1964; 50.Campbell DP, Parker DE, Anagnostopoulus CE. Survival prediction in porocaval shunts: a computerized statiscal analysis.Am J Surg 1973;126:748-751.

CRITERIOS DE TREY PARA VALORACIN DE LA ENCEFALOPATA HEPTICA

Trey C, Davidson C. The management of fulminant hepatic facture. En Popper H, Schaffner (eds). Progress in liver dise-ase. Vol. 3. Grune and Stratton New York, 1970;282-298.

CRITERIOS DE WEST-HAVEN PARA LA VALORACIN DEL ESTADO MENTAL EN LAENCEFALOPATA HEPTICA

Conn HO, Lieberthal MM. The hepatic coma syndromes and lactulose. Baltimore: Williams and Wilkins, 1979.

COLECISTITIS

CRITERIOS DIAGNSTICOS DE COLECISTITIS AGUDA ALITISICA

Episodios repetitivos de dolor en hipocondrio derecho sugestivos de origen biliar. Gammagrafia vesicular con CCK anormal (fraccin de eyeccin vesicular inferior al 40%). Reproduccin del dolor al infundir CCK. Identificacin de una vescula biliar grande mediante ecografa. Situacin de sepsis o fallo multiorgnico sin causa aparente, en paciente crtico.

CCK: octapptido de colecistocinina que se administra durante la gammagrafa.

Planas M, Prez A. Colecistitis acalculsa aguda. En Montejo JC, Garca de Lorenzo A, Ortiz C, Planas M. Manual de Me-dicina Intensiva. Madrid. Mosby/ Doyma. 1996; 274- 275.

50

HEPATITIS

PERFIL SEROLGICO DE LAS HEPATITIS AGUDAS

Dienstag JL, Isselbacher KJ. Acute Viral Hepatitis. En Harrison: Principios de Medicina Interna. McGraw-Hill-Interameri-cana de Espaa S.A., 14 Edition. 1998;1677-1692

PERFIL SEROLGICO DE LA HEPATITIS AGUDA POR VIRUS B

Dienstag JL, Isselbacher KJ. Acute Viral Hepatitis. En: Harrison: Principios de Medicina Interna. McGraw-Hill-Interameri-cana de Espaa S.A., 14 Edition. 1998:1677-1692

3. DIGESTIVO

51

FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS A LA COLECISTITIS AGUDA ALITISICA

1. Uso de narcticos durante ms de 6 das2. Transfusiones de sangre repetidas3. Ventilacin mecnica4. Nutricin parenteral total prolongada5. Deshidratacin6. Shock7. Intervenciones mayores o traumatismos recientes8. leo persistente

Planas M, Prez A. Colecistitis acalculosa aguda. En Montejo JC, Garca de Lorenzo A, Ortiz C, Planas M. Manual de Me-dicina Intensiva. Madrid. Mosby/ Doyma. 1996; 274- 275.

PATOLOGA GASTROINTESTINAL

CRITERIOS DE GRAVEDAD DE LAS LESIONES DIGESTIVAS POR INGESTIN DECUSTICOS

Zargar SA, Kochhar R, Nagi B, et al. Ingestin of corrosive acids: Spectrum of injury to upper gastrointestinal tract and na-tural history. Gastroenterology 1989;97:702-707.

CRITERIOS PARA LA EVALUACIN DE LA GRAVEDAD DE LA COLITIS ULCEROSA

VSG: velocidad de sedimentacin globular.

Truelove SC, Witts LJ. Cortisone in ulcerative colitis: final report on a therapeutic trial. BMJ 1955;2:1041-1048.

CRITERIOS DE FAZIO DE TOXICIDAD EN EL MEGACOLON TXICO

1. Temperatura > 38,6 C2. Taquicardia >100 lpm3. Leucocitosis > 10.500/mm3

4. Albmina < 3,0 g/dL

Fazio VW. Toxic megacolon in ulcerative colitis and Crohns colitis. Clin Gastroenterol 1980;9:389-409.

CRITERIOS DE JALAN DE TOXICIDAD EN EL MEGACOLON TXICO

Grupo A

1. Temperatura > 38,6 C2. Taquicardia >100 lpm3. Leucocitosis > 10.5004. Hemoglobina

53

SNDROME COMPARTIMENTAL ABDOMINAL

CRITERIOS DIAGNSTICOS DEL SNDROME COMPARTIMENTAL ABDOMINAL

Distensin abdominal. Aumento de presin intraabdominal. Oliguria que no se resuelve con aumento de volumen. Aumento de la presin pico inspiratoria. Hipercarbia. Acidosis metablica refractaria. Aumento de la presin intracraneal.

Cheatham ML, Salcsak K. Intrabdominal pressure: a revised method for measurment. Am Coll Surg 1998;186;594-595

CLASIFICACIN DEL SNDROME COMPARTIMENTAL ABDOMINAL SEGN LAHIPERTENSIN INTRAABDOMINAL

Malbrain MLNG, Cheatham ML, Kirkpatrick A, Sugrue M, Parr M, De Waele J, Balogh Z, Leppniemi A, Olvera C, IvaturyR, DAmours S, Wendon J, Hillman K, Johansson K, Kolkman K, Wilmer A. Results from the International Conference ofExperts on Intra-abdominal Hypertension and Abdominal Compartment Syndrome.I. Definitions. Intensive Care Med2006;32:17221732.

CLASIFICACIN DE LA HIPERTENSIN INTRAABDOMINAL SEGN LA DURACINDE LOS SNTOMAS


CLASIFICACIN DE LA HIPERTENSIN INTRAABDOMINAL SEGN LA DURACINY LA ETIOLOGA


54

3. DIGESTIVO

CLASIFICACIONES DE INTERS HISTRICO

CRITERIOS DE GRAVEDAD EN LA PANCRETITIS AGUDA POR PUNCIN LAVADO

1. Aspiracin de ms de 10 mL de lquido peritoneal libre, sea cual sea su aspecto2. Aspiracin de lquido de color marrn oscuro3. Despus de lavado con 1 litro de suero salino se aspira ste de color pajizo

Corfield AP, Willimson RCN, McMahon et al. Prediction of severitiy in acute pancretitis: prospective comparison of threeprognosis indices. Lancet 1985; 24: 403- 407.

55

INFECCIONES

44

56

SEPSIS

CRITERIOS PARA LA DEFINICIN DE SEPSIS Y FRACASO DE RGANOS.CONFERENCIA DE CONSENSO ACCP/SCCM

1. INFECCIN:Fenmeno microbiano caracterizado por una respuesta inflamatoria a la presencia de microorganis-mos o la invasin de tejidos estriles del husped por dichos microorganismos.

2. BACTERIEMIA:Presencia de bacterias viables en sangre. La definicin se puede aplicar tambin a fungemia, viremia,parasitemia, etc.

3. SRIS (Sndrome de respuesta inflamatoria sistmica):Respuesta producida ante una variedad de agresiones clnicas graves. Deben cumplirse dos o msde los siguientes criterios:

Temperatura >38 C o 90 lpm. Frecuencia respiratoria >20 rpm o paCO2 12.000/mm3, 10% cayados.

4. SEPSIS:Respuesta sistmica a la infeccin con los mismos criterios que el SRIS. Sera un SRIS de etiologainfecciosa.

5. SEPSIS GRAVE:Sepsis asociada a disfuncin de rganos, hipoperfusin o hipotensin que se traduce al menos por:

Acidosis lctica. Oliguria. Trastornos de la consciencia.

6. HIPOTENSIN INDUCIDA POR SEPSIS:Presin arterial sistlica 40 mm Hg respecto de valores basales sin otrascausas de hipotensin.

7. SHOCK SPTICO:Hipotensin inducida por sepsis que persiste a pesar de la reposicin adecuada de fluidos y que sepresenta con hipoperfusin y disfuncin de rganos. Si el paciente recibe drogas vasoactivas, la des-aparicin de la hipotensin no invalida el criterio de shock sptico.

8. SNDROME DE DISFUNCIN MULTIORGNICA:Presencia de funcin alterada de rganos en pacientes crticos, donde la homeostasis no puede sermantenida sin una intervencin teraputica:

Respiratorio: PaO2/FiO2

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NUEVOS CRITERIOS DE SRIS EN POBLACIN ADULTA. CONFERENCIA DECONSENSO ACCP/SCCM

TAS: presin arterial sistlica; MAP: presin arterial media; paO2/FiO2: presin parcial arterial de O2/frac-cin inspiratoria de O2; INR: Internacional Normalized Ratio; SD: desviacin estndar.

Levy MM. 2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS International Sepsis Definitions Conference. Crit Care Med 2003;31:1250

MORTALITY IN EMERGENCY DEPARTMENT SEPSIS SCORE (MEDS)

ShapiroNI, Wolfe RE, Moore RB, Smith E, Burdick E, Bates DW. Mortality in Emergency Department Sepsis (MEDS)score: A prospectively derived and validated clinical prediction rule. Crit Care Med 2003;31:670-675.

58

CLASIFICACIN DE LAS RESPUESTAS INFLAMATORIAS AGUDAS

Adaptado de Munford RS. Sepsis, severe sepsis and septic shock. In: Mandel GL, Bennett JE, Doli R (Eds). Principles andPractice in Infectious Diseases. Philadelphia. Elsevier Churchil Livingstone Co. Sixth edition 2005:906-926.

4. INFECCIONES

59

PROBABILIDAD DE INFECCIN

INFECTION PROBABILITY SCORE (IPS)

Hasta 14 puntos, la probabilidad de NO INFECCIN es del 89,5%

Peres Bota D, Lopes Ferreira S, Vincent JL. Infection Probability Score (IPS): A method to help assess the probability of in-fection in critically ill patients. Crit Care Med 2003;31:2579-2584

INFECCIN NOSOCOMIAL

CRITERIOS DIAGNSTICOS DE INFECCIN NOSOCOMIAL (C.D.C.)

1. INFECCIN DE HERIDA QUIRRGICA:

1.1. Infeccin superficial de la incisin:1.1.1. Aparicin dentro de los 30 das que siguen a la ciruga.1.1.2. Afectan a la piel, tejido celular subcutneo o msculo por encima de la fascia y debe

cumplir alguno de los siguientes criterios: Drenaje purulento. Aislamiento de microorganismos en herida cerrada de forma primaria. Herida deliberadamente abierta, excepto los casos en los que el cultivo es negativo. Diagnstico de infeccin por el mdico o el cirujano.

1.2. Infeccin profunda de la herida quirrgica:1.2.1. En los primeros 30 das, o dentro del primer ao si existen implantes.1.2.2. Ante cualquiera de los siguientes criterios:

Drenaje purulento. Dehiscencia espontnea en paciente febril y/o dolor o hipersensibilidad localizados,

excepto los casos en los que el cultivo es negativo. Absceso diagnosticado por inspeccin, ciruga o examen histopatolgico. Diagnstico de infeccin por el mdico o el cirujano.

1.3. Infeccin de rgano o espacio:1.3.1. En los primeros 30 das, o dentro del primer ao si existen implantes.1.3.2. Ante cualquiera de los siguientes criterios:

Lquido purulento recogido por drenaje de rgano o espacio. Aislamiento de microorganismos en muestras de rganos o espacios. Absceso diagnosticado por inspeccin, ciruga o examen histopatolgico de rgano o

espacio. Diagnstico de infeccin por el mdico o el cirujano.

2. BACTERIEMIA PRIMARIA:

2.1. Patgeno reconocido aislado en hemocultivo y que no est en relacin con otra localizacin, ex-cepto dispositivos intravasculares,

2.2. Uno de los siguientes: fiebre >38C, escalofros o hipotensin, con uno de los siguientes:2.2.1. Contaminante comn de la piel aislado en dos hemocultivos tomados en diferentes lo-

calizaciones, y no relacionados con infecciones de otra localizacin.2.2.2. Contaminante comn de la piel aislado en hemocultivo de paciente con dispositivo in-

travascular y sometido a tratamiento antibitico apropiado.2.2.3. Antigenemia positiva y que el organismo no est relacionado con la infeccin en otra lo-

calizacin.

3. NEUMONA: debe cumplir cualquiera de los siguientes criterios

3.1. Estertores crepitantes o matidez a la percusin y al menos uno de los siguientes:3.1.1. Nueva aparicin de esputo purulento o cambio en las caractersticas del esputo.3.1.2. Hemocultivo positivo.3.1.3. Cultivo positivo de aspirado traqueal, cepillado bronquial o biopsia.

3.2. Infiltrado nuevo o progresivo, consolidacin, cavitacin o derrame pleural en RX de trax y cual-quiera de los siguientes:3.2.1. Nueva aparicin de esputo purulento o cambio en las caractersticas del esputo.3.2.2. Hemocultivo positivo.3.2.3. Cultivo positivo de aspirado traqueal (>106 ufc/mL), cepillado bronquial (>103 ufc/mL) o

biopsia (>104 ufc/mL). 3.2.4. Aislamiento de virus o deteccin de antgeno viral en secreciones respiratorias.3.2.5. Ttulo diagnstico de anticuerpos especficos (IgM) aislado, o incremento de cuatro

veces en muestras sricas pareadas del patgeno (IgG).3.2.6. Evidencia histopatolgica de neumona.

ufc: unidades formadoras de colonias.

4. INFECCIN DEL TRACTO RESPIRATORIO INFERIOR SIN EVIDENCIA DE NEUMONA:

4.1. Bronquitis, traqueobronquitis, bronquiolitis, traqueitis: en ausencia de signos clnicos o radiolgi-cos de neumona cumple dos de los siguientes criterios: fiebre (>38 C), tos, esputo reciente oincremento en la produccin del mismo, estertores, disnea y cualquiera de los siguientes:4.1.1. Aislamiento de microorganismos en cultivo de secreciones bronquiales por aspirado tra-

queal o por broncoscopia.4.1.2. Deteccin de antgeno positivo en secreciones respiratorias.

60

4. INFECCIONES

61

4.2. Otras infecciones, incluyendo absceso pulmonar y empiema, deben ajustarse a los siguientescriterios:4.2.1. Visualizacin de microorganismos en muestras aisladas del cultivo de tejido, fluido pul-

monar o lquido pleural.4.2.2. Absceso pulmonar o empiema visualizado durante la ciruga o por examen histopatol-

gico.4.2.3. Absceso cavitado visualizado por estudio radiolgico de pulmn.

5. INFECCIN DEL TRACTO URINARIO:

5.1. Infeccin sintomtica de las vas urinarias:5.1.1. Uno de los siguientes: fiebre (>38 C), tenesmo, polaquiuria, disuria o dolorimiento su-

prapbico. Y cultivo de orina con 105 organismos/ml con no ms de dos especies deorganismos, o

5.1.2. Dos de los siguientes: fiebre (>38 C), tenesmo, polaquiuria, disuria o dolorimiento su-prapbico y cualquiera d los siguientes: Nitratos o leucocito-estearasa positivo. Piuria >10 leucocitos/mL. Visualizacin de microorganismos en la tincin de Gram. Dos urocultivos con >102 organismos/mL del mismo germen. Urocultivo con 105 colonias/mL de orina de un solo patgeno en paciente tratado con

terapia antimicrobiana apropiada.

5.2. Bacteriuria asintomtica:5.2.1. Paciente sin fiebre, tenesmo, polaquiuria, disuria o dolorimiento suprapbico con:

Sonda urinaria presente siete das antes de un cultivo de orina y cultivo de orina con105 organismos/mL con no ms de dos especies de organismos, o

Sonda urinaria no presente siete das antes del primero de dos cultivos de orina y cul-tivo de orina con 105 organismos/mL del mismo germen.

5.3. Infeccin de otras regiones del tracto urinario: 5.3.1. Microorganismos aislados del cultivo de fluidos, excepto orina, de los tejidos del lugar

afectado.5.3.2. Absceso u otra evidencia de infeccin apreciable bajo examen directo o anlisis histo-

patolgico, o5.3.3. Dos de los siguientes: fiebre (>38 C), dolor o hipersensibilidad local y alguno de los si-

guientes criterios: Drenaje purulento. Hemocultivo positivo. Evidencia radiolgica de infeccin. Diagnstico de infeccin por el mdico o el cirujano. Prescripcin antibitica adecuada de su mdico.

6. INFECCIN DEL SISTEMA CARDIOVASCULAR:

6.1. Infeccin arterial y venosa:6.1.1. Organismo aislado del cultivo de arterias o venas obtenidas durante ciruga y hemocul-

tivo negativo o no realizado.6.1.2. Evidencia de infeccin en la zona vascular afectada observada durante la ciruga o por

examen histopatolgico.6.1.3. Uno de los siguientes: fiebre (38 C), dolor, eritema o calor en la zona vascular afectada

y los dos criterios siguientes: Cultivo de ms de 15 colonias en el extremo del catter intravascular por el mtodo de

cultivo semicuantitativo. Hemocultivo negativo o no realizado.

6.1.4. Drenaje purulento de la zona vascular afectada y hemocultivo negativo o no realizado.

6.2. Endocarditis:6.2.1. Organismo aislado del cultivo de la vlvula o vegetacin, o6.2.2. Dos de los siguientes criterios sin otra causa aparente: fiebre (>38 C), soplo nuevo di-

ferente, fenmenos emblicos, manifestaciones cutneas, insuficiencia cardaca con-gestiva o trastornos de la conduccin cardaca, y el mdico prescribe el tratamientocorrecto y cualquiera de los siguientes criterios: Germen aislado en dos hemocultivos, organismos visualizados bajo tincin de Gram

de la vlvula cuando el cultivo es negativo o no se ha efectuado. Vegetacin valvular observada durante la intervencin quirrgica o durante la autopsia. Deteccin de antgenos en sangre o en orina. Evidencia de una nueva vegetacin mediante ecografa.

6.3. Miocarditis y pericarditis:6.3.1. Organismo aislado del cultivo del pericardio o del lquido pericrdico obtenido por pun-

cin o por ciruga, o6.3.2. Dos de los siguientes criterios sin otra causa aparente: fiebre (>38 C), dolor torcico,

pulso paradjico o aumento del tamao de la silueta cardaca y cualquiera de los si-guientes criterios: Alteraciones ECG compatibles con pericarditis o miocarditis. Test de antgeno postivo en sangre. Evidencia de miocarditis o pericarditis por examen histolgico del tejido cardaco. Seroconversin de anticuerpos del tipo especfico con o sin aislamiento del virus en

faringe o heces. Derrame pericrdico diagnosticado por ecografa. TAC, RMN, angiografa u otra evidencia radiolgica de infeccin.

TAC: tomografa axial computerizada; RMN: resonancia magntica nuclear.

6.4. Mediastinitis:6.4.1. Organismo aislado del cultivo del mediastino o lquido obtenido por puncin o por ciru-

ga.6.4.2. Evidencia de mediastinitis apreciable durante la ciruga o por examen histopatolgico, o6.4.3. Uno de los siguientes criterios: fiebre (>38 C), dolor torcico o inestabilidad esternal y

cualquiera de los siguientes criterios: Drenaje purulento en la zona del mediastino. Organismo aislado en hemocultivo o en cultivo de drenaje del mediastino. Ensanchamiento mediastnico en el examen radiolgico.

7. INFECCIN DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL:

7.1. Infeccin intracraneal:7.1.1. Organismo aislado del cultivo del tejido cerebral o duramadre.7.1.2. Absceso o evidencia de infeccin intracraneal observados durante la ciruga o por exa-

men histopatolgico, o7.1.3. Dos de los siguientes criterios sin otra causa aparente: cefalea, vrtigos, fiebre (>38 C),

focalidad neurolgica, cambios del nivel de consciencia y el mdico prescribe trata-miento adecuado, y cualquiera de los siguientes: Visualizacin de microorganismos en tejido cerebral o tejido de absceso obtenido por

puncin, biopsia o autopsia. Deteccin de antgeno en sangre u orina. Evidencia radiolgica de infeccin. Diagnstico por anticuerpos simples (IgM) o seroconversin de IgG.

62

4. INFECCIONES

63

7.2. Meningitis y ventriculitis:7.2.1. Organismo aislado del cultivo de LCR, o7.2.2. Uno de los siguientes criterios sin otra causa aparente: cefalea, fiebre (>38 C), rigidez

de nuca, signos menngeos, alteraciones en pares craneales y el mdico prescribe tra-tamiento adecuado, y cualquiera de los siguientes: Aumento de leucocitos, protenas elevadas y/o glucosa disminuida en LCR. Visualizacin de microorganismos por tincin de Gram en LCR. Organismos aislados en hemocultivo. Deteccin de antgenos en LCR, sangre u orina. Diagnstico por anticuerpos simples (IgM) o seroconversin de IgG.LCR: lquido cefalorraquideo.

7.3. Absceso espinal sin meningitis:7.3.1. Aislamiento de grmenes en absceso de espacio epidural o subdural.7.3.2. Absceso en espacio epidural o subdural identificado por ciruga o examen histopatol-

gico, o7.3.3. Uno de los siguientes criterios sin otra causa aparente: fiebre (>38 C), dolor de es-

palda, hipersensibilidad local, radiculitis, paraparesia o parapleja y el mdico prescribetratamiento adecuado, y cualquiera de los siguientes: Aislamiento del germen en hemocultivo. Evidencia radiolgica de absceso espinal.

8. SINUSITIS:

8.1. Organismo aislado en material purulento de un seno paranasal, o8.1.1. Uno de los siguientes criterios sin otra causa aparente: fiebre (>38 C), dolor sobre el

seno afecto, cefalea, exudado purulento, obstruccin nasal y los dos siguientes: Transiluminacin positiva. Evidencia radiogrfica de infeccin.

9. INFECCIN DEL TRACTO GASTROINTESTINAL:

9.1. Gastroenteritis:9.1.1. Diarrea de comienzo agudo 9.1.2. (Heces lquidas durante ms de 12 h) con o sin vmitos o fiebre (>38 C) y ausencia de

causa no infecciosa probable, o9.1.3. Dos de los siguientes sin otra causa reconocida: nuseas, vmitos, dolor abdominal,

cefalea, y alguno de los siguientes: Patgeno entrico aislado en coprocultivo o torunda rectal. Patgeno entrico detectado por microscopa ptica o electrnica. Patgeno entrico detectado por antgenos o anticuerpos en heces o sangre. Evidencia de patgeno entrico detectado por cambios citolgicos en cultivo de tejidos

(toxinas). Ttulo diagnstico de anticuerpos (IgM) o seroconversin (elevacin 4 veces) de IgG.

9.2. Infecciones de esfago, estmago, intestino delgado, grueso y recto:9.2.1. Absceso u otra evidencia de infeccin observada por ciruga, examen histopatolgico, o9.2.2. Dos de los siguientes sin otra causa aparente compatible con infeccin del rgano o te-

jido afecto: fiebre (>38 C), nuseas, vmitos, dolor o hipersensibilidad abdominal, y al-guno de los siguientes: Aislamiento de grmenes en drenaje o tejido obtenido por endoscopia o ciruga. Visualizacin de microorganismos por tincin de Gram u OHK o clulas gigantes multi-

nucleadas en drenaje o tejido obtenido por ciruga o endoscopia. Aislamiento de grmenes en hemocultivo. Evidencia radiolgica de infeccin. Hallazgos patolgicos por endoscopia.

9.3. Infecciones de vescula biliar, hgado (excepto hepatitis vrica), bazo, pncreas, peritoneo, espa-cio subfrnico y otros tejidos y regiones intraabdominales:9.3.1. Aislamiento de microorganismos en material purulento del espacio intraabdominal por

ciruga o por puncin.9.3.2. Absceso u otra evidencia de infeccin intraabdominal observada por ciruga, examen

histopatolgico, o9.3.3. Dos de los siguientes sin otra causa aparente: fiebre (>38 C), nuseas, vmitos, dolor

abdominal, ictericia, y alguno de los siguientes: Aislamiento de grmenes en drenaje o tejido obtenido por endoscopia o ciruga. Visualizacin de microorganismos por tincin de Gram en drenaje o tejido obtenido

por ciruga o endoscopia. Aislamiento de grmenes en hemocultivo y evidencia radiolgica de infeccin.

10. INFECCIN DE PIEL Y TEJIDOS BLANDOS:

10.1. Piel:10.1.1. Drenaje purulento, pstulas, vesculas o ampollas, o10.1.2. Dos de los siguientes en la zona afectada: dolor o hipersensibilidad localizados, hincha-

zn, enrojecimiento o calor y cualquiera de lo que sigue: Aislamiento de microorganismos en aspirado o drenaje de la zona afectada. Si el ger-

men es habitual en la piel, deber un cultivo puro de un nico germen. Hemocultivo positivo. Presencia de antgenos en tejido infectado o en sangre. Clulas gigantes multinucleadas en el tejido afectado. Diagnstico por titulacin de anticuerpos simples (IgM) o seroconversin de IgG).

10.2. Tejidos blandos (fascitis necrotizante, gangrena infecciosa, celulitis necrotizante, miositis infec-ciosa, linfadenitis o linfangitis):10.2.1. Aislamiento de grmenes en el tejido o en material de drenaje de la zona afectada.10.2.2. Drenaje purulento de la zona afectada.10.2.3. Absceso u otra evidencia de infeccin visualizado por ciruga o examen histopatolgico, o10.2.4. Dos de los siguientes en la zona afectada: dolor o hipersensibilidad localizados, hincha-

zn, enrojecimiento o calor y cualquiera de lo que sigue: Hemocultivo positivo. Diagnstico por titulacin de anticuerpos simples (IgM) o seroconversin de IgG).

10.3. Infeccin de lcera de decbito: Enrojecimiento, hipersensibilidad o hinchazn de los bordes de la herida y cualquierade lo que sigue: Aislamiento de grmenes en fluidos del borde de la lcera obtenidos por puncin o

biopsia. Hemocultivo positivo.

10.4. Infeccin de quemaduras:10.4.1. Alteracin del aspecto o las caractersticas de la quemadura y biopsia de la quemadura

que muestre invasin de grmenes en tejido contiguo viable, o10.4.2. Alteracin del aspecto o las caractersticas de la quemadura y cualquiera de lo que sigue:

Hemocultivo positivo sin otra infeccin identificable. Aislamiento de virus del herpers simple, identificacin de inclusiones o de partculas

virales en biopsias o raspados de la lesin, o10.4.3. Dos de los siguientes: fiebre (38 C), hipotensin (TAS 90 mm Hg), oliguria (

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NEUMONA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD

CRITERIOS DIAGNSTICOS DE NEUMONA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD.CONFERENCIA DE CONSENSO 2007

paO2/FiO2: presin arterial de Oxgeno/fraccin inspirada de Oxgeno.(a) Otros criterios a considerar incluyen hipoglucemia in pacientes no diabticos, deprivacin alcohlica

aguda, hiponatremia, acidosis metablica no explicada o lactato plasmtico elevado, cirrosis, y aes-plenia.

(b) La necesidad de ventilacin no invasiva puede sustituirse por frecuencia respiratoria >30 lpm o porpaO2/FiO2

paO2: presin arterial de Oxgeno; FiO2: fraccin inspirada de Oxgeno(a) No imprescindibles para confirmar o descartar la estabilidad

Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society Consensus Guidelines on the Management of Commu-nity-Acquired Pneumonia in Adults CID 2007;44:S27-S72

ESCALA DE FINE: PNEUMONIA OUTCOMES RESEARCH TEAM (PORT)

(*) cualquier cncer excepto el basal o escamoso de piel, activo en el momento del diagnstico de laneumona o diagnosticado el ao anterior; (**) cirrosis u otras hepatopatas crnicas; (***) InsuficiuenciaCardaca Congestiva: disfuncin ventricular documentada por hallazgos clnicos, radiolgicos, ecocar-diogrficos o ventriculografa; (****) desorientacin tmporo-espacial no crnica; FR: frecuencia respira-toria; TAS: presin arterial sistlica; FC: frecuencia cardaca.

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4. INFECCIONES

67

Clculo del riesgo: suma total de los puntos de la escala

FC: frecuencia cardaca; TAM: presin arterial media.

Fine MJ, Auble TE, Yealy DM, et al.. A predictive rule to identify low-risk patients with community-acquired pneumonia. NEngl J Med 1997; 336: 243-250.

CRITERIOS DIAGNSTICOS DE NEUMONA GRAVE DE LA COMUNIDAD

Necesidad de ingreso en UCI. Insuficiencia respiratoria definida como necesidad de ventilacin mecnica o necesidad de FiO2 >35%

para mantener una saturacin arterial de O2 > 90%. Progresin radiolgica rpida, neumona multilobular o cavitacin de un infiltrado pulmonar. Evidencia de sepsis grave con hipotensin y/o disfuncin orgnica:

Shock. Requerimiento de drogas vasopresoras por ms de 4 h. Diuresis

NEUMONA GRAVE DE LA COMUNIDAD: CRITERIOS DE GRAVEDAD

paO2/FiO2: presin arterial de Oxgeno/fraccin inspirada de Oxgeno.

La presencia de, al menos, dos criterios menores y uno mayor, es suficiente para definirla como NEU-MONA GRAVE DE LA COMUNIDAD

Ewig S, Ruiz M, Mensa J. Severe community-acquired pneumonia assessment of severity criteria. Am J Respir Crit CareMed 1998;158:1102-1108.

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4. INFECCIONES

NEUMONA NOSOCOMIAL

NEUMONA NOSOCOMIAL: ESCALA DE VALORACIN CLNICA DE LA INFECCINPULMONAR (CLINICAL PULMONARY INFECTION SCORE, CPIS)

paO2/FiO2: presin arterial de O2/fraccin inspirada de O2; SDRA: sndrome del distres respiratorioagudo.

Un valor de ms de 6 puntos es altamente sugestivo de neumona.

Pugin J, Auckenthaler R, Mili N. Diagnosis of ventilator associated pneumonia by bacteriologic analysis of bronchoscopicand non bronchoscopy blind bronchoalveolar lavage fluid. Am Rev Respir Dis 1991;143:1121-1129.

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CRITERIOS DIAGNSTICOS DE NEUMONA NOSOCOMIAL DE LA AMERICANTHORACIC SOCIETY

FiO2: fraccin inspirada de O2.

American Thoracic Society. Hospital-acquired pneumonia in adults: diagnosis, assessment of severity, initial antimicrobialtherapy, and preventing strategies. Am J Respir Crit Care Med 1995;153:1711-1725.

CRITERIOS DIAGNSTICOS DE NEUMONA ASOCIADA A VENTILACIN MECNICA

Gallego M, Rello J. Diagnostic testing for ventilator-associated pneumonia. Clin Chest Med 1999;20:671-678.

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4. INFECCIONES

FACTORES DE RIESGO PARA NEUMONA POR PATGENOS MULTIRRESISTENTES,ASOCIADA A VENTILACIN MECNICA O A PERSONAL SANITARIO

Tratamiento antibitico los 90 das previos Hospitalizado 5 das o ms Alta incidencia de grmenes resistentes Factores de riesgo para neumona asociada a personal sanitario:

Hospitalizacin de ms de un da en los 90 das precedentes Residente en asilos Tratamiento intravenoso domiciliario, incluyendo antibiticos Dilisis crnica dentro de los ltimos

clasificaciones, criterios dx y pronosticos y estratificacion de la gravedad

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