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Simposio ALAT - SMNYCT
Neumonías Intersticiales Idiopáticas
Clasificación de las Neumonías Intersticiales
Idiopáticas: Situación actual
Dra. Valentina Di Boscio Instituto de Rehabilitación Psicofísica - IREP –
Buenos Aires, Argentina
Disclousure
• Instituto de Rehabilitación Psicofísica, GCBA – Argentina
• Asesora Médica Laboratorio AstraZeneca Argentina
Neumonías Intersticiales Idiopáticas (NII),
Grupo de enfermedades difusas del pulmón, no neoplásicas de causa
desconocida, que se caracterizan por un proceso de alteración del
intersticio pulmonar con grados variables de inflamación y/o fibrosis
Myers J. Radiol 2009; 54: 90-103
AJRCCM 2002; 165:277-304
Agenda:
• Repaso conceptos relevantes de la Clasificación
• Identificar áreas de controversia actual
1. Qué utilidad tiene esta clasificación hoy?
2. Cuanto queda hoy de “idiopático” en esta clasificación?
• Hacia dónde vamos?
Clasificación de Neumonías Intersticiales
Idiopáticas (NII), Consenso 2002
ATS/ERS International Consensus. AJRCCM 2002, 165: 277-304
Unclassificable Interstitial Pneumonia
Proceso Diagnóstico de las NII
ATS/ERS International Consensus. AJRCCM 2002, 165: 277-304
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Patrones histopatológicos Diagnóstico de la entidad clínico-
radiológico- anatomopatológico.
Neumonía intersticial usual (UIP) Fibrosis pulmonar idiopática / Alveolitis fibrosante
criptogénica (IPF)
Neumonía intersticial inespecífica
(NSIP)
Neumonía intersticial inespecífica (NSIP)
Entidad provisional
Daño alveolar difuso (DAD) Neumonía intersticial aguda (AIP)
Bronquiolitis respiratoria (RB) Bronquiolitis respiratoria asociada a enfermedad
pulmonar intersticial (RB-ILD)
Neumonía intersticial descamativa
(DIP) Neumonía intersticial descamativa (DIP)
Neumonía en organización (OP) Neumonía criptogénica en organización (COP)
Neumonía intersticial linfoidea (LIP) Neumonía intersticial linfoidea (LIP)
ATS/ERS International Consensus. AJRCCM 2002, 165: 277-304
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1. Fibrosis pulmonar idiopática
• Prevalencia estimada del 65% de
las NII
• Hombre: Mujeres, 2:1
• Edad 60 – 70 años
• Supervivencia media de 3 años
desde el diagnóstico
• Curso irreversible, inexorable,
gral no respondedora a tto.
ATS/ERS Consensus. AJRCCM 2002, 165: 277-304
Myers J. Radiol 2009; 54: 90-103
Entidades clínicas asociadas con UIP UIP
Panalizacion
Focos fibroblásticos Variabilidad temporal
Leslie, K. O. Chest 2005;128:513S-519S
2. Neumonía intersticial no específica
NSIP Celular Mixta NSIP Fibrótica
• Entidad Provisoria
• Prevalencia estimada del 4-36%%
de las NII. 30% de las Bx por NII
• Hombre: Mujeres, 1:1
• Edad 50 años
• Supervivencia media de > 10
años desde el diagnóstico
• Curso gral reversible con tto,
otros se estabilizan y algunos
deterioran.
Entidades clínicas asociadas con NSIP
ATS/ERS Consensus. AJRCCM 2002, 165: 277-304
Myers J. Radiol 2009; 54: 90-103
3. Neumonía intersticial descamativa 4. Bronquiolitis respiratoria asociada a NI
• Ocurre en fumadores
• Edad 40 – 50 años
• No deberían considerarse
independientemente
• Constituyen dos entidades del
mismo espectro con ocupación
intraluminal de macrófagos
pigmentados.
• DIP es más extensiva con
ocupación espacios alveolares
• RB-ILD: ocupación y tapones en
los bronquiolos respiratorios
• Curso generalmente benigno,
reversible con abandono tabáquico
eventualmente tto.
ATS/ERS Consensus. AJRCCM 2002, 165: 277-304
Myers J. Radiol 2009; 54: 90-103
DIP
RB-ILD
5. Neumonía intersticial aguda
• Es la NII aguda
• Entidad menos frecuente
• Análoga al Sme. Distress
Respiratorio Agudo, sin factor
desencadenante identificable.
• Es la manifestación de las
exacerbaciones agudas de las
UIP/NSIP.
• Curso generalmente catastrófico,
mortalidad del cuadro agudo 70% DAD
Membranas Hialinas en espacios alveolares colapsados
ATS/ERS Consensus. AJRCCM 2002, 165: 277-304
Myers J. Radiol 2009; 54: 90-103
Entidades clínicas asociadas con DAD
6. Neumonía criptogénica en organización
• Anteriormente BOOP
• Patrón de neumonía organizativa en
ductos alveolares y alveolos, con/sin
bronquiolitis obliterante
• Hombre: Mujeres, 1:1
• No fumadores
• Edad 50 años
• Múltiples manifestaciones radiológicas
• Curso generalmente benigno,
reversible con tto, algunos recidivan.
ATS/ERS Consensus. AJRCCM 2002, 165: 277-304
Myers J. Radiol 2009; 54: 90-103
Entidades clínicas asociadas con OP
OP
7. Neumonía intersticial linfoidea
LIP
ATS/ERS Consensus. AJRCCM 2002, 165: 277-304
Myers J. Radiol 2009; 54: 90-103
Entidades clínicas asociadas con LIP
• Es una forma de desorden
linfoproliferativo.
• Parte de un espectro: bronquiolitis
folicular >>>>> linfoma
• Raramente existe la forma idiopática
• Más frecuente en mujeres, 50 años.
• En muchos casos mejoran o
resuelven con esteroides, 1/3
progresa a fibrosis
Existen diferencias
pronosticas y terapéuticas
entre FPI y todas las otras NI
• Identificar áreas de controversia
1. Qué utilidad tiene esta clasificación hoy?
Curvas de Supervivencia Kaplan-Meier. 101 pacientes con NII, evaluación retrospectiva de la serie 1970 y 1992.
Pulmonary Branch of the NHLBI
Biopsias pulmonares clasificadas como: UIP (x), NSIP cellular pattern (•), o NSIP fibrotic pattern (*).
NI Idiopáticas: Pronóstico según histología
Leslie, K. O. Chest 2005;128:513S-519S
En 26% las biopsias
lobares fueron
discordantes.
- Línea intermitente:
UIP “puro”: 51 ptes
- Línea continua: UIP
discordante: 28 ptes
- Línea punteada:
NSIP fibrótico: 30 ptes
Flaherty et al. AJ RCCM, 2001; 164:1722
NI Idiopáticas: Pronóstico según concordancia histológica intrapulmonar
Curvas de Supervivencia de Kaplan-Meier. 109 pacientes con NII y múltiples Bx, UIP o NSIP, según concordancia histológica lobar
p < 0.0001
NS
Flaherty K. et al. Thorax 2003;58:145
NI Idiopáticas: Pronóstico según concordancia de histología – TAC AR
Curvas de Supervivencia de Kaplan-Meier. Pacientes con NII, según concordancia diagnóstica entre TAC AR y biopsia
• Línea continua:
concordancia UIP, n= 27
• Línea intermitente: UIP
bx. - NSIP TAC, n =46
• Línea punteada:
concordancia NSIP, n=23
Diferencias entre grupos p=0.001
48 pac, 34-155 meses
seguimiento
23 pac. con Bx NSIP:
- 15 progresa el
patrón fibrótico
- 18 TAC basal
sugestiva de NSIP
- 28% (5/18)
progresan a
TAC típica de
UIP.
Silva I. Wells A et al. Radiol 2008; 247:-259
NI Idiopáticas: Subgrupo de NSIP que evolucionan hacia UIP
Una biopsia con NSIP no garantiza una evolución favorable
“Idiopático significa que no puede
ser identificada la exposición o una
causa, pero no que no exista”…
• Identificar áreas de controversia
2. Cuanto queda hoy de “idiopático” en esta
clasificación?
Neumonía Intersticiales Idiopáticas?
NSIP COP AIP LIP IPF
DIP RB-ILD
Tabaquismo ETC, Manifestación de enfermedad sistémica
(ICC, IR, IH, Enf Intestinal), Infecciones,
Toxicidad por drogas, Exposición Ag.
NSIP
Heterogénea en su comportamiento !
• FPI like
• HP
• Post DAD
• Con OP
• ETC
NI preceden al diagnóstico de ETC
• 19% de 68 NII desarrollaron ETC. (Seguimiento a 11 años) Homma Y. Respiration 2005; 62:248-251
• 15 – 20% de NII presentan una ETC oculta o la preceden. Todas
las ETC (- LES) pueden presentarse como cualquier NI crónica.
Tzelepis G. ERJ 2008; 31: 11-20
• 52% NSIP “idiopáticas” (14/27) desarrollaron una enfermedad
autoinmune (Tiroiditis, UCTD, Otras ETC). Cohorte retrospectiva,
tiempo medio de seguimiento 22 meses
Romagnoli M. ERJ 2011; 38: 384-391
Park JH et al. AJ RCCM, 2007; 175:705-711
• NSIP idiopática es UCTD ?
• 88% NSIP “idiópáticas” eran UCTD (15/17 pac).
Kinder B. AJRCCM 2007; 176: 691-697
• 47% NSIP “idiopáticas” eran UCTD (22/47 pacientes), según los
criterios de Kinder. Mejor S en NSIP-UCTD vs NSIP i.
Suda T, du Bois R. Respir Med 2010; 104: 1527-1534
• 31% NSIP “idiopáticas” y 13% FPI eran UCTD según criterio más
estricto.
Corte TJ, Wells A et al. ERJ 2012; 39: 661-668
“Determinar si NSIP idiopática es una enfermedad
autominmune”. INSIP-ATS Report. Travis et al. AJRCCM 2008; 177: 1338-1347
Reconocimiento de actividad autoinmune sistémica en NII
• Propuesta de “ETC-Pulmón dominante” (Lung- Dominant CTD), Fischer A. Chest 2010; 138: 251-256:
Pacientes no clasificables según criterios reumatológicos actuales, sin causa conocida, con serologías y hallazgos histológicos específicos positivos.
• Propuesta de “NI con características autoinmunes”
(Autoimmune-Feature ILD), Vij R. Chest 2011; 140: 1292-1299: Pacientes no clasificables según criterios reumatológicos actuales, sin causa conocida, con serologías y síntomas específicos positivas: 32% pac de 200, 62% de ellos UIP. Mejor S en AIF-ILD con ANA+ vs ANA-.
Reconocimiento de actividad autoinmune en NII: un nuevo fenotipo
Nueva aproximación a las NII
• Hacia dónde vamos?
“Formas frustras de NI-ETC o Pulmón dominante-ETC”
Nueva aproximación a las NII
• 25% de todas las NII son pacientes inclasificables
• Evidencia creciente de la importancia de otros factores en la
evolución de las NII: patrón tomográfico, desarrollo de
actividad autoinmune, dinamismo en el tiempo.
• Se propondría un sistema de clasificación que incluya
aspectos clínicos, radiológicos e histológicos del
comportamiento de la NI, en lugar de basarse
exclusivamente en el hallazgo histológico basal.
Athol Wells, ATS – San Francisco 2012
TIPO DE COMPORTAMIENTO (según severidad, extensión, grado de
inflamación/fibrosis)
EJEMPLOS CONDUCTA
1. NI con signos de reversibilidad, autolimitadas
RB-ILD, DIP, HP
• Expectante. No tratamiento.
2. NI con signos de reversibilidad y riesgo a progresar
DIP, COP, NSIP, HP
• Tratamiento agresivo con el objetivo de reversión
3. NI con signos de daño residual irreversible y estabilidad
NSIP, HP • Expectante. No tratamiento.
4. NI con signos de progresión y potencial realista a estabilizarse
UIP, NSIP, HP
• Tratamiento con objetivo de prevenir progresión
5. NI con signos de daño irreversible y progresión inexorable
UIP/IPF, NSIP, HP
• Tratamiento con objetivo de disminuir progresión.
• No tratamiento.
1. La histología colabora a ubicar la enfermedad en alguna categoría
2. Categorías dinámicas en el tiempo, aún en la misma entidad
3. Objetivo terapéutico:
• Tratar la inflamación y evitar la fibrosis
• No tratar lo innecesario Athol Wells, ATS – San Francisco 2012
Conclusiones
• Clasificación de NII vigente data 2002, desactualizada en
algunos conceptos:
– Énfasis preponderante al patrón histológico para definir pronóstico
– Desconocimiento de fenotipos con actividad autoinmune con eventual
mejor pronóstico
• Evaluación multidisciplinaria y dinámica de las NI – Exhaustiva búsqueda de exposiciones y actividad autoinmune:
identificar ETC ocultas o nuevos fenotipos de NII
• Próximos enfoques considerarían el comportamiento de las
NII para identificar pronóstico y abordaje terapéutico en cada
paciente particular.
“Formas frustras de NI-ETC o Pulmón dominante-ETC”
Muchas Gracias !
“Formas frustras de NI-ETC o Pulmón dominante-ETC”