clasic şi modern în tratamentul chirurgical al chistului hidatic hepatic
TRANSCRIPT
UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE DIN CRAIOVAFACULTATEA DE MEDICINĂ
TEZĂ DE DOCTORAT
REZUMAT
CLASIC ŞI MODERN ÎN TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL
CHISTULUI HIDATIC HEPATIC
CONDUCĂTOR ŞTIINŢIFICPROF.UNIV.DR. ION GEORGESCU
DOCTORAND
MIRCEA PÎRŞCOVEANU
CRAIOVA 2011
1
CUPRINS
CAPITOLUL 1. MOTIVAŢIE ŞI OBIECTIVE......................................................................................3
CAPITOLUL 2. MATERIAL ŞI METODĂ............................................................................................4
CAPITOLUL 3. REZULTATE ŞI DISCUŢII..........................................................................................6
3.1 TRATAMENTUL CHIRURGICAL CLASIC.............................................................6
3.2 TRATAMENTUL CHIRURGICAL LAPAROSCOPIC...........................................15
3.3 FISTULELE BILIARE POSTOPERATORII............................................................17
3.3 ALGORITM DE DIAGNOSTIC ŞI TRATAMENT AL FISTULELOR BILIARE POSTOPERATORII...................................................................................................23
CAPITOLUL 4. CONCLUZII...............................................................................................................24
CAPITOLUL 5. BIBLIOGRAFIE........................................................................................................26
2
CAPITOLUL 1
MOTIVAŢIE ŞI OBIECTIVE
Chistul hidatic hepatic (C.H.H.), parazitoză produsă prin dezvoltarea tumorală chistică
în organismul uman a larvei de Taenia Echinococcus Granulosus, este o afecţiune cunoscută încă
din antichitate, studiată de-a lungul timpului dar de o mare actualitate şi în prezent. Deşi este o
boală benignă, prin evoluţia sa destul de complexă o putem considera o afecţiune de o gravitate
deosebită, datorită faptului că pe lângă acţiunea mecanică directă pe care o exercită asupra
ficatului şi a numeroaselor modificări morfopatologice locale pe care le induce, chistul hidatic
are o influenţă nefavorabilă asupra întregului organism prin acţiunea sa toxico-alergică.
Progrese remarcabile s-au înregistrat în privinţa diagnosticului şi tratamentului bolii
hidatice în ultimele decenii. Astfel diagnosticul de laborator prin asocierea de tehnici ca
imunoflorescenţa, hemaglutinarea indirectă, imunoelectroforeza, şi în special prin probe de
biologie moleculară, cum ar fi determinarea ADN-ului, confirmă diagnosticul de hidatidoză
hepatică la 80 – 94% din cazuri. Ultrasonografia se foloseşte pentru detectarea chistului hidatic
hepatic cu o specificitate de 90%, iar tomografia computerizată aduce informaţii suplimentare în
privinţa raporturilor chistului hidatic cu importantele formaţiuni anatomice hepatice.
Tratamentul C.H.H. a înregistrat progrese mari prin utilizarea agenţilor antihelmintici
(antiscolicizi), utilizarea tratamentului minim invaziv prin drenaj percutan al chistului sub
control ecografic sau tomografic şi nu în ultimul rând prin extinderea chirurgiei laparoscopice în
terapia acestei patologii.
Tratamentul chirurgical al chistului hidatic hepatic este însă departe de a fi bine
codificat şi continuă să fie subiectul a numeroase contradicţii medicale. Astfel numeroasele
metode terapeutice chirurgicale cunoscute până în prezent, sunt aprobate sau dezaprobate de
literatura de specialitate, fiind foarte greu de apreciat valoarea unui procedeu operator care se
dovedeşte a fi eficient în anumite statistici dar care generează complicaţii şi reintervenţii în alte
3
studii. Aceste contradicţii pot fi explicate în principal prin polimorfismului structural şi evolutiv
pe care îl dezvoltă chistul hidatic hepatic.
Având în vedere numeroasele controverse ridicate de diveresele procedee chirurgicale
utilizate, ne-am propus în lucrarea de faţă să realizăm o analiză a tratamentului chirurgical, atât
clasic cât şi modern, având ca scop îndeplinirea următoarelor obiective:
1. analiza comparativă a eficacităţii metodelor chirurgicale conservatoare versus radicale,
în tratamentul clasic al chistului hidatic hepatic;
2. stabilirea fezabilităţii, siguranţei şi a eficienţei tratamentului laparoscopic în chistul
hidatic hepatic;
3. stabilirea unei corelaţii între tipul de tratament practicat şi recidiva bolii hidatice;
4. stabilirea unor interrelaţii între diverşii factori analizaţi şi apariţia fistulei biliare
postoperatorii ca şi complicaţie prezentă în ambele tipuri de tratament practicat;
5. deducerea unui algoritm de diagnostic şi tratament în cazul fistulei biliare postoperatorii;
6. realizarea unei analize de ansamblu privind etiopatogenia, diagnosticul şi tratamentul
chistului hidatic în contextul progreselor actuale;
CAPITOLUL 2
MATERIAL ŞI METODĂ
Studiul acestei lucrări s-a desfăşurat în intervalul ianuarie 2000- decembrie 2009 pe un
număr de 174 de pacienţi diagnosticaţi cu chist hidatic hepatic şi supuşi intervenţiei chirurgicale.
Pacienţii au provenit din Clinica de Chirurgie I şi Clinica de Chirurgie III Craiova.
În vederea obţinerii obiectivelor pe care ni le-am propus în această lucrare am realizat
trei studii, grupând cei 174 de bolnavi în 3 loturi diferite:
Lotul I a inclus un număr de 162 de bolnavi internaţi în cele două clinici de chirurgie în
intervalul de timp menţionat mai sus, diagnosticaţi cu chist hidatic hepatic şi supuşi tratamentului
chirurgical clasic.
Aceşti pacienţii trataţi chirurgical clasic au fost împărţiţi în două loturi:
4
- lotul A format din 118 subiecţi (72,83% din bolnavii operaţi clasic) care au fost
supuşi unei intervenţii chirurgicale conservatoare (intervenţie care păstrează parţial sau
total perichistul);
- lotul B format din 44 subiecţii (27,17% din bolnavii operaţi clasic) care au fost
supuşi unei intervenţii chirurgicale radicale (intervenţie care excizează în totalitate
perichistul);
Lotul II a inclus un număr de 12 pacienţi diagnosticaţi cu chist hidatic hepatic dar
supuşi tratamentului chirurgical laparoscopic, între ianuarie 2007- decembrie 2009.
Lotul III a inclus un număr de 39 pacienţi diagnosticaţi cu fistulă biliară
postoperatorie, complicaţie apărută atât după intervenţiile chirurgicale clasice cât şi după cele
moderne.
Criterii de includere a pacienţilor în studiu:
- bolnavi diagnosticaţi cu chist hidatic cu localizare strict hepatică;
- bolnavi diagnosticaţi cu chist hidatic hepatic şi supuşi tratamentului chirurgical clasic,
sau tratamentului chirurgical clasic asociat cu tratament medical, pentru pacienţii din lotul I;
- bolnavi diagnosticaţi cu chist hidatic hepatic şi supuşi tratamentului chirurgical
laparoscopic, pentru pacienţii din lotul II.
Criterii de excludere a pacienţilor din studiu:
- bolnavi diagnosticaţi cu chist hidatic cu localizare extrahepatică;
- bolnavii diagnosticaţi cu chist hidatic hepatic de dimensiuni mici, sub 5-6 cm.
diametrul, care au fost supuşi tratamentului medical şi dispensarizaţi;
- bolnavi diagnosticaţi cu chist hidatic hepatic calcificat, de dimensiuni mici care nu au
beneficiat de nici un tratament.
Datele necesare studiului au fost extrase din foile de observaţie clinică ale pacienţilor,
şi protocoalele operatorii şi apoi prelucrate statistic. La toţi pacienţii luaţi în studiu au fost
evaluate următoarele date:- datele demografice (vârstă, sex, mediu de viaţă, dinamica internărilor
etc) care au fost prelucrate statistic; datele clinice şi rezultatele explorărilor paraclinice în scopul
evaluării relevanţei diagnostice a diferitelor simptome sau a explorărilor paraclinice; rezultatele
diferitelor tipuri de tratament efectuate, exprimate prin morbiditate, număr de reintervenţii,
mortalitate, durata spitalizării, recurenţa bolii. Toate datele adunate pentru acest studiu au fost
înmagazinate în fişiere Windows Excel. Pentru prelucrarea statistică a datelor s-au folosit
5
următoarele tipuri de teste statistice : teste pentru măsurarea dependenţei între parametri
(coeficientul de corelaţie Pearson, testul chi squared x²) şi testele de semnificaţie (Anova şi
Student).
CAPITOLUL 3
REZULTATE ŞI DISCUŢII
3. 1. REZULTATELE ŞI DISCUŢIILE STUDIULUI ASUPRA
TRATAMENTULUI CHIRURGICAL CLASIC
(LOTUL I DE STUDIU)
Analiza datelor demografice efectuată pe cele două loturi de bolnavi nu a relevat
diferenţe semnificative statistic, astfel că cele două loturi, A şi B pot fi comparate. Rezultatele
analizei demografice pe cele două loturi s-au înscris în datele cunoscute din literatură. Astfel,
frecvenţa mai mare a bolii la sexul masculin (55,55% din bolnavi) comparativ cu sexul feminin
(44,44% din bolnavi) este explicată prin ponderea mai mare a factorilor de risc ocupaţionali în
rândul bărbaţilor. Analizând repartiţia cazurilor în funcţie de mediul de provenienţă se constată,
aşa cum reiese din toate statisticile, o diferenţă netă între bolnavii din mediul rural (58,02%) faţă
de cel urban (41,08%), lucru explicabil prin etiopatogenia bolii
Repartiţia bolnavilor pe grupe de vârstă ne arată că incidenţa maximă a bolii o întâlnim
în decada 51-60 ani (25,92%), iar în intervalul 41-60 ani se încadrează aproape jumătate din
numărul de bolnavi (48,76%), repartizaţi aproximativ egal în cele două loturi. Datele de mai sus
atestă faptul că boala hidatică este mai frecvent întâlnită la pacienţii de vârstă matură, explicabil
prin perioada de timp mai mare la care sunt supuşi riscului de infestare parazitară. .
GRAFICUL NR.1
DISTRIBUŢIA CAZURILOR ÎN FUNCŢIE DE DATELE DEMOGRAFICE
0% 20% 40% 60% 80% 100%
LOT A
LOT B
RURAL
URBAN
FEMEI
BARBATI
Chh necomplicat
CHH complicat
6
Semnificativ este faptul că 52,46% din cazurile de C.H.H. sunt diagnosticate în stadiul
complicaţiilor, asta în ciuda dezvoltării metodelor de diagnostic paraclinic al bolii. Explicaţia
poate fi legată pe de-o parte de modul de manifestare al bolii, asimptomatic de multe ori până în
stadiul complicaţiilor şi pe de altă parte de gradul de educaţie sanitară al populaţiei.
Deoarece în majoritatea cazurilor simptomatologia chistului hidatic este foarte săracă
sau chiar absentă, ea s-a dovedit a fi utilă în orientarea spre un diagnostic de probabilitate,
diagnosticul de certitudine stabilit prin examen clinic fiind pus foarte rar. Sunt autori care susţin
că se ajunge ca până la 75% din pacienţii cu chist hidatic hepatic să fie diagnosticaţi întâmplător.
În studiul nostru 22 de pacienţi (13,58%) au fost diagnosticaţi în stadiul pretumoral
asimptomatic, 14 pacienţi (11,86%) din lotul A şi 8 (18,18%) din lotul B. Analiza statistică în
ceea ce priveşte diagnosticarea clinică a bolnavilor încadraţi în cele două loturi nu a constatat
diferenţe statistic semnificative ( x² = 1,336, p = 0,513).
TABELUL NR. 1
DISTRIBUŢIA CAZURILOR ÎN FUNCŢIE DE EXPLORĂRILE PARACLINICE
LOTURIEXPLORĂRI
LOT A LOT B TOTAL
EC
OG
RA
FIE
CL
AS
IFIC
AR
EA
GH
AR
BI
TIP I 11 (9,32%) 6 (13,63%) 17 (10,49%)TIP II 60 (50,84%) 19 (43,18%) 79 (48,76%)TIP III 35 (29,66%) 15 (34,09%) 50 (30,86%)TIP IV 6 (5,08%) 3 (6,81%) 9 (5,55%)TIP V 0 0 0
CL
AS
IFIC
AR
EW
HO
GRUP I 74 (62,71%) 25 (56,81%) 99 (61,11%)GRUP II 35 (29,66%) 15 (34,09%) 50 (30,86%)GRUP III 6 (5,08%) 3 (6,81%) 9 (5,55%)
C.T. 72 (61,01%) 29 (65,90%) 101 (62,34%)
RADIOGRAFIEPULMONARĂ
118 (100%) 44 (100%) 162 (100%)
7
Diagnosticul C.H.H. este eminamente un diagnostic imagistic, ecografia abdominală şi
C.T. abdominală fiind metodele paraclinice cu accesibilitate mare şi specificitate crescută.
În studiul nostru am folosit clasificările Gharbi şi WHO, clasificări efectuate pe baza
examenului ecografic, care a fost folosit la 95,67% dintre pacienţi, şi pe baza examenului CT
folosit în cazul a 62,34% dintre pacienţi. Analiza statistică a celor două loturi prin folosirea
testului statistic Student aplicat variabilei reprezentate de clasificarea Gharbi nu a constatat
diferenţe statistice semnificative între cele două tipuri de intervenţii chirurgicale, în ambele loturi
regăsindu-se aproximativ asemănător aceleaşi tipuri ecografice de chisturi hidatice (p= 0,362,
deci p>0,05). Deci nu putem spune că eventualele rezultate pozitive în favoarea unui anumit tip
de intervenţie chirurgicală s-ar datora unor cazuri mai facile deoarece am dovedit că între cele
două loturi nu sunt diferenţe statistice din punct de vedere al stadiului evolutiv ecografic.
Primul timp al intervenţiei chirurgicale, explorarea intraoperatorie va stabili cu
certitudine numărul chisturilor hidatice, dimensiunile lor şi localizarea în funcţie de segmentaţia
ficatului. Din punct de vedere al numărului chisturilor hidatice, se constatată că predomină
chistul hidatic hepatic unic, el reprezentând 2/3 din numărul total de bolnavi (66,94% în lotul A
şi 63,63% în lotul B). Analizând distribuţia cazurilor de chist hidatic hepatic din cele două loturi
luate în studiu în funcţie de dimensiunea chistului hidatic, se constată că valorile au fost diferite,
nefiind identificată semnificaţie statistică pentru diferenţa dintre cel două medii (testul t de
comparare a mediilor -1,64; p=0,16). Dimensiunea medie a chisturilor a fost de 18,95 cm
(IC95% al mediei 18,11-20 cm deviaţia standard 4,63; limite 8-27 cm) pentru cazurile din lotul
A şi 12,56 cm (IC95% al mediei 12,41-14,89 cm; deviaţia standard 4,07) pentru cazurile din
lotul B. Analiza statistică ne arată că nu există diferenţe semnificative statistic între cele două
loturi din punct de vedere al localizării chistului în funcţie de lobii hepatici (p = 0,672), din punct
de vedere al dimensiunilor chistului (p = 0,632) şi nici din punct de vedere al numărului de
chisturi (p = 0,321), aşadar varietatea celor două loturi este diversă.
Dacă analizăm însă distribuţia chisturilor hidatice pe cele două loturi în funcţie de
localizarea lor în funcţie de segmentaţia ficatului se constată că în lotul B avem o localizare
preponderentă a chisturilor în segmentele laterale ale ficatului (79,53% din chisturi se găsesc în
segmentele III şi VI). Observăm că metodele chirurgicale radicale au fost preferate în localizări
marginale ale chistului hidatic, localizări care au permis tehnica propriu-zisă şi care au evitat
8
riscul interceptării unor pediculi vasculo-biliari majori. În lotul A repartiţia chisturilor pe
segmente laterale şi mediane este relativ bine proporţionată.
TABELUL NR. 2 DISTRIBUŢIA CAZURILOR ÎN FUNCŢIE DE SEGMENTAŢIA FICATULUI
Nr. de
cazuri (%)
Segmente
Mediane Laterale
Drepte Stângi Drepte Stângi
V VIII I IV VI VII II III
LOT A
31 (26,27%
)
23 (19,49%
)
4 (3,38%
)
18 (15,25%
)
28 (23,72%
)
31 (26,27%
)
9 (7,62%
)
6 (5,08%)
LOT B
9 (20,45%
)
1 (2,27%)
0 (0%)
10 (22,72%
)
17 (38,63%
)
2 (4,54%)
1 (2,27%
)
18 (40,90%)
Tratamentul chirurgical al chistului hidatic hepatic trebuie să răspundă următoarelor
obiective: îndepărtarea chistului prin inactivarea şi extragerea parazitului propriu-zi, extirparea
perichistului (tratamentul cavităţii restante) şi rezolvarea complicaţiilor biliare. Primele două
obiective vor fi realizate în primul timp al intervenţiei chirurgicale, cel hepatic iar al treilea
obiectiv va fi rezolvat în timpul biliar al intervenţiei chirurgicale.
Inactivarea parazitului, timp chirurgical comun atât al metodelor de tratament
conservatoare cât şi al celor radicale, am realizat-o folosind 3 tipuri de substanţe scolicide: serul
hiperton, alcoolul absolut şi soluţia de betadină (PVP-iodine). În urma aplicării testului Student
loturilor studiate în funcţie de scolicidul folosit nu au fost constatate diferenţe semnificative
statistice (p = 0,567) între cele două loturi.
Problema esenţială în tratamentul chirurgical al chistului hidatic o reprezintă modul de
abordare a cavităţii reziduale perichistice, în funcţie de care procedeele chirurgicale se pot
împărţi in două mari categorii. Unele conservatoare, care fie abandoneaza cavitatea perichistică,
fie rezecă o portiune din perichist şi altele, procedee radicale, care îndepartează în totalitate
cavitatea perichistică, cu un sacrificiu mai mic sau mai mare de parenchim hepatic. Prin
împărţirea bolnavilor în funcţie de aceste procedee chirurgicale folosite, am creat cele două loturi
încercând să stabilim avantajele şi dezavantajele metodelor chirurgicale conservatoare
comparativ cu cele radicale. În tabelul şi graficul de mai jos sunt redate valoric şi procentual
9
tipurile de intervenţii chirurgicale folosite pentru tratamentul bolnavilor luaţi în acest studiu.
TABELUL NR. 3 DISTRIBUŢIA CAZURILOR ÎN FUNCŢIE DE INTRVENŢIA
CHIRURGICALĂ FOLOSITĂ
LOT A LOT B INTERVENŢIA CHIRURGICALĂ
CAZURI INTERVENŢIA CHIRURGICALĂ
CAZURI
DRENAJ SIMPLU 14 (11,86%) CHISTECTOMIE TOTALĂ
21 (47,72%)
PERICHISTECTOMIE LAGROT
41 (34,74%) CHISTECTOMIE IDEALĂ
11 (25%)
PLOMBAJ CU EPIPLOON
30 (25,42%) HEPATECTOMII ATIPICE
10 (22,72%)
TUNELIZARE 24 (20,33%) HEPATECTOMII REGLATE
2 (4,54%)DRENAJ INTERN 9 (7,62%)
GRAFIC UL NR. 2 DISTRIBUŢIA CAZURILOR ÎN FUNCŢIE DE INTRVENŢIA
CHIRURGICALĂ FOLOSITĂ
9%
29%
25%
29%
8%
Drenaj simplu Lagrot
Plombaj epiploon Tunelizare
Drenaj intern
47%
25%
23%
5%
Chistect. totala chistect. ideala
Hepatect. atipica Hepatect reglata
Timpul biliar al tratamentului chistului hidatic hepatic este impus de existenţa
complicaţiilor biliare, care după cum se ştie sunt cele mai frecvente complicaţii ale acestei boli.
În tabelul şi graficul de mai jos sunt redate valoric şi procentual tipurile de intervenţii asupra
10
căilor biliare folosite pentru tratamentul bolnavilor luaţi în acest studiu.
TABELUL NR.4 DISTRIBUŢIA CAZURILOR ÎN FUNCŢIE DE TIMPUL BILIAR
Explorarea căii biliare principale s-a realizat instrumental şi a fost efectuată în
următoarele condiţii: icter sau angiocolită preoperator, calea biliară dilatată peste 1cm. decelată
intraoperator, prezenţa elementelor hidatice sau a litiazei la nivelul CBP decelată preoperator
prin ecografie sau palpator intraoperator, comunicare între chist şi căile biliare intrahepatice
depistată intraoperator. Coledocotomia a fost urmată de efectuarea drenajului extern (drenaj
transcistic sau drenaj Kher) ori de efectuarea drenajului intern (anastomoze perichisto-digestive
sau papilosfincterotomie).
TABELUL NR.5 MEDIA ŞI DEVIAŢIA STANDARD A DURATEI OPEARŢIEI
INTERVENŢIACHIRUGICALĂ
LOT A LOT B TOTAL
COLECISTECTOMIE 84 (71,18%) 31 (70,45%) 115 (70,98%)
DRENAJ CBP(KHER SAU TRANSCISTIC)
26 (22,03%) 8 (18,18%) 34 (20,98%)
COLEDOCODUODENOANASTOMOZĂ
10 (8,47%) 2 (4,54%) 12 (7,40%)
PAPILOSFINCTEROTOMIECLASICĂ
2 (1,69%) 0 2 (1,23%)
SUTURA FISTULEI BILIARE
11 (9,32%) 2 (4,54%) 13 (8,02 %)
TIPUL OPERAŢIEI
NR. CAZURI
MEDIA ŞI DEVIAŢIA STANDARD A DURATEI OPEARŢIEI
p
CONSERVATOARE 118 84 min IC95% al mediei 80 – 87 min DS=19,66 Limite 50-125min
0,032RADICALĂ 44 125 minIC95% al mediei 117,43 – 135,56 min DS=29,81 Limite 60-205min
11
Se observă că mediile duratelor de operaţie diferă semnificativ statistic cu tipul de
intervenţie chirurgicală (p = 0,032), astfel că rezultă un prim avantaj al intervenţiilor chirurgicale
conservatoare, care au o durată de realizare mai mică comparativ cu cele radicale.
În ceea ce priveşte complicaţiile postoperatorii, analiza statistică ne arată că între cele
două loturi este o diferenţă semnificativă, existând mai multe complicaţii în lotul intervenţiilor
conservatoare decât în lotul celor radicale, acest lucru fiind evident mai ales în ceea ce priveşte
apariţia fistulelor biliare. Acestea sunt dominante ca număr după chirurgia conservatoare (32
fistule postoperatorii) comparativ cu cea radicală (7 fistule postoperatorii), ceea ce ne-a
determinat să acordăm un capitol separat problematicii fistulei biliare. Referitor la complicaţiile
supurative, acestea au fost mai frecvente în lotul A comparativ cu lotul B, (8,48% faţă de
2,27%), ele fiind legate în special de existenţa cavităţii reziduale. Complicaţiile hemoragice în
schimb au fost mai frecvente în lotul intervenţiiilor chirurgicale radicale, intervenţii care
predispun la complicaţii de acest gen
Se observă că în studiul nostru s-au înregistrat mai multe complicaţii în lotul bolnavilor
operaţi prin intervenţii chirurgicale clasice 31,35% decât în lotul bolnavilor operaţi prin
intervenţii chirurgicale radicale 20,45%, fapt ce este în concordanţă cu studiile din literatura de
specialitate. Aydin U. et al. a constatat într-un studiu din 2008 că deşi procedurile chirurgicale
conservatoare sunt considerate mai simple şi mai sigure, rata de complicaţii postoperatorii, cum
ar fi fistula biliară, supuraţia cavităţii reziduale şi recurenţă, a fost raportată la aproximativ 35%
(160). Secchi M. A. et al. a înregistrat într-un studiu din 2010, 26% complicaţii postoperatorii
după procedeele radicale comparativ cu 45% complicaţii după procedeele conservatoare (162).
. Această rată crescută a complicaţiilor în rândul intervenţiilor conservatoare duce la o
creştere a numărului de zile de spitalizare a bolnavilor. Astfel media şi deviaţia standard a zilelor
de spitalizare pentru lotul de intervenţii chirurgicale conservatoare este semnificativ statistic mai
mare (p = 0,024) comparativ cu lotul intervenţiilor chirugicale radicale.
Pentru a ilustra mai bine rezultatele obţinute în urma folosirii celor două tipuri de
intervenţii cirurgicale, conservatoare şi radicale, am realizat tabelul nr 6, în care am prezentat
tipurile de asociere între componenta hepatică şi cea biliară a intervenţiei chirurgicale şi
rezultatele acestor intervenţii.
12
TABEL NR. 6 DISTRIBUŢIA CAZURILOR ÎN FUNCŢIE DE INTERVENŢIA CHIRURGICALĂ,
Intervenţia chirurgicală
Complicaţiipostoperatorii
Reintervenţii
Starea laexternare
Componentahepatică
Componentabiliară
vin-decat
fistulăbiliară
agravat(deces)
INTERVENŢII
CHIRURGICALE
CONSERVATOARE
Drenajsimplu
14
Colecistectomie10
Drenaj biliar CBP4
Coledocoduodeno anastomoză
1
Fistulă biliară 4
Abces cavitate reziduală
1
- 11 2 1
Perichistectomie
parţială Lagrot41
Colecistectomie31
Drenaj biliar CBP9
Coledocoduodeno anastomoză.
6Sutura fistulei biliare
6
Fistulă biliară12
Abces cavitate reziduală
3Abces subfrenic
2Hemoragie
1
Abces cavitate
reziduală1
Hemoragie1
Fistulă biliară 1
35 5 1
Perichistectomie
parţială şi epiploonoplastie
30
Colecistectomie19
Drenaj biliar CBP7
Coledocoduodeno anastomoză
2 Sutura fistulei biliare
3
Fistulă biliară9
Abces cavitate reziduală
1Abces subfrenic
1Hemoragie
1
Abces cavitate
reziduală1
25 4 1
Perichistectomie parţială şi
tunelizare24
Colecistectomie21
Drenaj biliar CBP5
Coledocoduodeno anastomoză
1Sutura fistulei biliare
2
Fistulă biliară7
Abces subfrenic1
Hemoragie1
Abces subfrenic
121 3 -
Anastomoze perichisto- digestive
9
Colecistectomie3
Drenaj biliar CBP1
Peritonită supramezocolică
1
Peritonită supramezocol
ică1
9 - -
13
I NTERVENŢII
CHIRURGICALE
RADICALE
Chistectomie totală
21
Colecistectomie17
Drenaj biliar CBP5
Coledocoduodeno anastomoză
1Sutura fistulei
1
Fistulă biliară5
Abces subfrenic 1
Abces subfrenic 1
20 1 -
Chistectomie ideală
11
Colecistectomie7
Drenaj biliar CBP2
Coledocoduodeno anastomoză
1Sutura fistulei
1
Fistulă biliară2
- 9 2 -
Hepatectomie atipică
10
Colecistectomie6
Drenaj biliar CBP1
Hemoragie 1
- 10 - -
Hepatectomie reglată
2Colecistectomie
1Hemoragie
1Hemoragie
11 - 1
Analizând rata reintervenţiilor (p = 0,563) sau a deceselor (p = 0,583), se observă că nu
există diferenţe semnificativ statistice între cele două tipuri de tratamente chirurgicale.
În literatură rata de recidivă a chistului hidatic hepatic este variabilă în funcţie de studii,
dar majoritatea autorilor o înregistrează în jurul valorii de 20% . Ezer A. et al. studiind datele din
literatură, subliniază într-un articol din 2006, că rata de recurenţă a chistului hidatic hepatic după
tratamentul chirurgical este cuprinsă între 0% şi 25% (166), în studiul prezentat de acest autor
recurenţa fiind de 9%. În cazul nostru am înregistrat o rată de recidivă a bolii de 10,49%, toate
14
cazurile fiind prezente la pacienţi operaţi prin metode conservatoare, pacienţii din studiu fiind
urmăriţi postoperator pe o perioadă de 11.43 ± 2.34 luni.
3. 1. REZULTATELE ŞI DISCUŢIILE STUDIULUI ASUPRA
TRATAMENTULUI CHIRURGICAL LAPAROSCOPIC
(LOTUL II DE STUDIU)
Dezvoltarea rapidă şi entuziastă a chirurgiei laparoscopice a făcut ca această metodă
terapeutică modernă să-şi extindă indicaţiile şi în cazul chistului hidatic hepatic, astfel că în
ultimii 3 ani ai studiului nostru 2007-2009, din numărul total de pacienţi cu chist hidatic hepatic,
au fost selectate cazuri care au fost supuse aceastei metode de tratament. A rezultat astfel, un lot
de 12 pacienţi care au fost supuşi tratamentului chirurgical laparoscopic.
În ceea ce priveşte tratamentul laparoscopic al chistului hidatic, prioritară este
selectarea pacienţilor, aceasta trebuind să ţină cont de mai multe criterii cum ar fi localizarea
chistului, dimensiunile acestuia, numărul chisturilor, vârsta acestuia, posibila fistulă bilio-
chistică şi nu în ultimul rând de experienţa echipei chirurgicale. Indicatia ideală o reprezintă
chistul neproliger, necomplicat, de dimensiuni mijlocii, corticalizat si localizat de preferintă în
segmentele anterioare hepatice (segmentele II-VI după clasificarea lui Couinaud), mai uşor de
abordat pe cale laparoscopică.
Selectarea pacienţilor în lotul nostru a respectat aceste criterii, astfel bolnavii supuşi
tratamentului chirurgical laparoscopic au fost în general bolnavi tineri sau de vârstă medie, 75%
încadrându-se între 31 şi 50 ani. Am selectat de asemenea bolnavi cu chist hidatic localizat în
segmentele hepatice anterioare, 5 (51,66%) localizate în segmentul VI lobul drept hepatic, 3
cazuri (25%) în segmentul III lobul stâng hepatic, două cazuri (16,66%) în segmentul IV şi două
cazuri în segmentul V hepatic (16,66%). Toate chisturile hidatice au fost localizate marginal sau
lateral, au fost corticalizate şi au avut o dimensiune medie de 15.23 ± 2.12 cm. Am selectat
deasemenea pe criterii ecografice şi tomografice chisturile hidatice tinere, 75% din cazuri în
stadiul I şi II Gharbi, şi am folosit metoda laparoscopică în 25% cazuri de chisturi hidatice care
prezentau vezicule fiice, stadiul III Gharbi.
15
Analiza demografică a lotului tratat laparoscopic se înscrie în datele cunoscute despre
chistul hidatic hepatic, astfel frecvenţa cazurilor a fost mai mare în mediul rural, 66,66% din
bolnavi şi de asemenea mai mare în cazul sexului masculuin, 58,33% din lotul de 12 pacienţi.
Diagnosticul clinic se remarcă prin absenţa semnelor caracteristice, bolnavii prezentând
în general sindrom dispepetic şi dureri în hipocondrul drept. Diagnosticul paraclinic a fost
susţinut de examenul ecografic folosit în 100% din cazuri şi susţinut în 55,55% din cazuri de
examinarea tomografică.
TABEL NR. 7
DISTRIBUŢIA CAZURILOR ÎN FUNCŢIE DE EXAMENUL
CLINIC ŞI PARACLINIC
CLINIC PARACLINICHepato
-
megalie
Durere
hipoc.
drept
Sindr.
Disp.
ECOGRAFIE GHARBI CT GHARBI I II III I II
NR.
CAZURI
5
41,66%
6
50%
7
58,33%
3
25%
6
50%
3
25%
1
8,33%
4
33,33%
Explorarea intraoperatorie a confirmat localizarea chisturilor hidatice stabilită ecografic
şi tomografic, a confirmat stadiul evolutiv şi dimensiunile chisturilor. Chisturile hidatice tratate
laparoscopic au avut dimensiuni cuprinse între 9 cm şi 18 cm, cu media de 15.23 ± 2.12 cm.
Menţionăm că în lotul pacienţilor trataţi prin metoda laparoscopică au fost selectate doar cazurile
cu chist hidatic hepatic unic.
În toate cele 12 cazuri abordate laporoscopic am practicat perichistectomie parţială, cu
dezoperculare cât mai largă şi drenaj ulterior al cavităţii restante, această metodă fiind
considerată ca un standard de aur în tratamentul chistului hidatic hepatic selectat pentru
tratamentul laparoscopic. Dezopercularea s-a efectuat cu ajutorul electrocauterului, după
puncţionarea chistului, neutralizarea şi absorbţia lichidului hidatic. În toate cele 12 cazuri tehnica
laparoscopică a putut fi realizată, nefiind nevoie de nici o conversie. Explorarea video a cavităţii
reziduale a identificat în cazul unui pacient existenţa unei fistule biliare, ceea cea a impus sutura
acesteia. Postoperator am înregistrat însă la acest pacient persistenţa fistulei biliare.
În 5 cazuri (41,66%) s-a practicat colecistectomia laparoscopică, asociată tratamentului
de bază al chistului hidatic. Colecistectomia laparoscopică am efectuat-o anterior abordării
chistului hidatic. În 3 cazuri (25%) a fost vorba despre existenţa litiazei veziculare care a impus
16
colecistectomia, iar celelalte 2 colecistectomii (16,66%) s-au efectuat pentru chisturile hidatice
de vecinătate, localizate în segmentele IV şi V. În aceste cazuri colecistectomia sincronă s-a
efectuat pentru a uşura abordul chirurgical propriu-zise asupra chistului hidatic.
Durata medie a intervenţiei chirurgicale a fost de 92 minute, IC 95% al mediei 89-95
minute, cu limite între 70 şi 182 minute.
Toţi pacienţii au fost monitorizaţi clinic şi ecografic postoperator. Postoperator s-au
înregistrat două complicaţii (16,66%), un abces al cavităţii reziduale şi o fistulă biliară
postoperatorie. Abcesul rezidual a fost rezolvat conservator prin antibioterapie sistemică şi lavaj
cu soluţii antiseptice pe tuburile de dren. Această complicaţie a crescut însă perioada de
spitalizare a pacientului la 16 zile. Fistula biliară externă, produsă la un pacient la care
comunicarea bilio-chistică a fost evidenţiată şi suturată intraoperator laparoscopic, a necesiat
efectuarea sfincterotomiei endoscopice. După efectuarea sfincterotomiei debitul biliar a scăzut
progresiv până în ziua a 8-a, când s-a închis.
Nu s-au înregistrat conversii ale tehnicii laparoscopice, reintervenţii şi nici decese în
lotul pacienţilor trataţi laparoscopic.
Toţi pacienţii din acest lot au urmat tratament cu Albendazol asociat tratamentului
chirurgical, în scopul prevenirii recidivelor. Albendazolul a fost administrat în doza de 10mg/kg.
corp/zi, 5 zile preoperator şi 3 luni după intervenţia chirurgicală. Supravegherea periodică
postoperatorie, clinică şi imagistică, nu a înregistrat recidive ale bolii hidatice la pacienţii trataţi
laparoscopic.
Durata medie de spitalizare postoperatorie a fost de 10.32 ± 2.32 zile, cu limite cuprinse
între 7 şi 16 zile, cazurile complicate crescând de fapt această medie de spitalizare.
3. 3. REZULTATELE ŞI DISCUŢIILE STUDIULUI ASUPRA
FISTULELOR BILIARE POSTOPERATORII
(LOTUL III DE STUDIU)
În urma tratamentului chirurgical aplicat pacienţilor cu chist hidatic hepatic luaţi în
studiul nostru, am înregistrat un număr de 39 fistule biliare postoperatorii (24,04%), care în
funcţie de tipul intervenţiei chirurgicale după care au apărut au fost astfel distribuite : în lotul
bolnavilor operaţi clasic conservator 31 de fistule (26,27%) şi în lotul bolnavilor operaţi clasic
17
radical 7 fistule biliare (15,90%). După aplicarea tratamentului chirurgical laparoscopic am
înregistrat o singură fistulă biliară postoperatorie, pe care am încadrat-o la fistulele apărute la
pacienţii din lotul A, deoarece s-a produs după un tratament chirurgical clasic aplicat cavităţii
restante şi anume după o perichistectomie parţială. Astfel, în final, în lotul A am înregistrat un
număr de 32 fistule biliare postoperatorii (27,11%).
GRAFIC UL NR.3
DISTRIBUŢIA FISTULELOR BILIARE ÎN CELE DOUĂ LOTURI
LOT A LOT B
Deşi diferenţa dintre cele două loturi a exprimat o creştere de 1,7 ori a incidenţei
fistulei biliare la pacienţii cu intervenţie conservatoare comparativ cu cei cu intervenţie radicală,
din punct de vedere statistic diferenţa nu a fost semnificativă deoarece p > 0,05 (p=0,13).
În tabelul nr.8 este prezentată distribuţa fistulelor biliare postoperatorii pe cele două
loturi în funcţie de factorii demografici şi se observă că nu există corelaţii semnificativ statistice
între acestea.
TABEL NR. 7 DISTRIBUŢIA FISTULELOR BILIARE ÎN FUNCŢIE
DE FACTORII DEMOGRAFICI
VARIABILA FISTULE LOT A FISTULE LOT B p
VÂRSTĂ
< 20 ani - -
p = 0, 383
21 – 30 ani 4 (12,5%) -31 – 40 ani 6 (18,75%) 1 (14,28%)41 – 50 ani 8 (25 %) 3 (42,85%)51 – 60 ani 7 (21,87 %) 2 (28,57%)61 – 70 ani 5 (15,62%) 1 (14,28%) > 70 ani 2 (6,25%) -TOTAL 32 (100%) 7 (100%)
SEXFEMININ 14 (43,75%) 3 (42,85%)
p = 0, 418MASCULIN 18 (56,25%) 4 (57,15%)TOTAL 32 (100%) 7(100%)
18
MEDIURURAL 22 (68,75%) 5 (71,42%)
p = 0, 456URBAN 10 (31,35 %) 2 (28,57%)TOTAL 32 (100%) 7(100%)
Analizând apariţia fistulelor biliare după localizarea chistului hidatic la nivelul ficatului
se constată o frecvenţă crescută a fistulelor în lobul drept hepatic şi în segmentele centrale IV, V,
VI, VII, acest lucru fiind constatat şi în studiile de referinţă, fiind explicat prin faptul că la acest
nivel există pediculi biliari importanţi care vor dezvolta raporturi cu chisturile hidatice.
TABEL NR. 7 DISTRIBUŢIA FISTULELOR BILIARE ÎN FUNCŢIE DE LOCALIZAREA PE SEGMENTE
Nr. de fistule
biliare (%)
Segmente
Lob drept Lob stângSegmentelaterale
Segmentemediane
Segmentelaterale
Segmentemediane
VI VII V VIII II III I IV
LOT A
5
15,62%
8
25%
6
18,75%
2
6,25%
2
6,25%
1
3,12%
2
6,25%
6
18,75%
LOT B
1
14,28%
2
28,57%
2
28,57%
0
1
14,28%
0 01
14,28%
În ceea ce priveşte metodele de diagnosticare a fistulei biliare, am constatat că acestea
pot fi standardizate. Astfel, preoperator diagnosticul de fistulă biliară poate fi susţinut în mică
măsură de datele clinice precum şi de cele paraclinice, în studiul nostru întâlnind aceste
simptome specifice (icter, febră, frison sau aspecte ecografie ori CT tip Gharbi IV) doar în
20,51% din fistule.
GRAFIC NR.4
DISTRIBUŢIA FISTULELOR BILIARE ÎN FUNCŢIE DE SEGMENTATIA FICATULUI
0
2
4
6
8
SG. I SG. II SG. III SG. IV SG. V SG. VI SG. VII SG. VIII
LOT A
LOT B
19
Diagnosticarea intraoperatorie a fistulei biliare a fost mult superioară diagnosticării
peoperatorii, astfel că s-a reuşit identificrea a 26 de fistule biliare, printr-una din metodele:
evidenţierea bilei în chistul hidatic în momentul evacuării lichidului hidatic sau chiar prin
evidenţierea fistulei propriu-zise la nivelul perichistului în momentul examinării cavităţii restante
(fapt realizabil la 50 % din pacienţii lotului A şi la 57,14 % din pacienţii lotului B), prin folosirea
colangiografiei intraoperatorii (efectuată doar în 5,12% din motive tehnice) sau prin evidenţierea
fistulei biliare după injectarea de ser fiziologic sau albastru de metilen transcistic cu evacuarea
serului sau colorantuuil la nivelul cavităţii reziduale prin fistula bilio-chistică. Stabilirea
diagnosticului postperator nu mai ridică probleme, el punându-se prin evidenţierea biliragiei pe
tuburile de dren, în prima sau adoua zi postoperator, astfel că toate cazurile cu fistulă biliară
nedepistate preoperator sau intraoperator vor deveni evidente ulterior. Postoperator am
înregistrat un număr de 39 fistule (32 de fistule în lotul A şi 7 fistule în lotul B), acestea fiind
reprezentate de fistule nediagnosticate intraoperator precum şi de fistule care au fost
diagnosticate dar tratamentul aplicat chistului hidatic respectiv a fost ineficient în prevenirea
fistulei biliare postoperatorii.
TABEL NR. 7
DIAGNOSTICUL FISTULELOR BILIARE
DIAGNOSTIC CRITERIIFISTULE LOT A
FISTULE LOT B
TOTALFISTULE
Diagnosticpreoperator
Angiocolită 7 (21,87%)
1 (14,28%)
8(20,51%)
Echo sau CTGharbi IV
6(18,75%)
2 (28,57%)
9(23,07%)
Diagnostic intraoperator
Bilă în chist sau fistulă evidentă
16 (50%)
4 (57,14%)
20 (51,28%)
Colangiografie intraopearatorie
2 (6,25%)
0 2 (5,12%)
Colorant în chist 3 (9,37%)
1 (3,12%)
4 (10,25%)
Diagnostic postoperator
Bilă petuburile de dren
32 (100%)
7 (100%)
39 (100%)
Pentru tratamentul fistulelor biliare diagnosticate intraoperator am folosit următoarele
metode terapeutice:
20
a) sutura fistulei cu fire trecute în „X”- acest lucru a fost posibil în 11 cazuri din lotul
A şi 2 cazuri din lotul B. De remarcat faptul că în lotul A avem 7 cazuri la care sutura a fost
singurul mod de tratament al fistulei şi postoperator am înregistrat 4 fistule biliare deşi aceastea
fuseseră intraopearator suturate. În cazul celor 4 fistule biliare din lotul A la care s-a efectuat
sutura fistulei şi drenaj bipolar şi la fistulele biliare din lotul B la care s-a suturat fistula şi apoi s-
a aplicat o metodă radicală de tratament, nu am înregistrat postoperator nici o fistulă biliară.
b) drenajul intern (anastomoza perichistodigestivă) a fost folosit în 5 cazuri. Deşi
intervenţia chirurgicală este mai laborioasă, postoperator evoluţia este în general foarte bună din
perspectiva fistulei biliare, care este astfel anulată ca şi complicaţie postoperatorie.
c) drenajul bipolar a fost folosit la 10 de pacienţi cu fistule biliare din lotul A.
Rezultatele postoperatorii au fost bune, în 4 cazuri au existat biliragii din cavitatea reziduală în
cantitate mică, acestea fiind sub 100 ml pe 24 ore şi dispărând după cel mult 4 zile postoperator.
În 6 cazuri am înregistrat fistule biliare cu debit mic, care s-au închis în urma tratamentului
conservator într-un interval de timp cuprins între 12-30 zile.
În urma celor constatate în studiul nostru suntem de părere că în cazul în care
intraoperator se evidenţiază o fistulă biliară, chiar dacă se reuşeşte realizarea unei suturi a
acesteia, trebuie totuşi asociat drenajul bipolar pentru a reduce la mxim riscul de apariţie al unei
fistule biliare externe postoperatorii.
Tratamentul fistulelor biliare diagnosticate postoperator a fost diferenţiat în funcţie de
debitul lor (debit mic = biliragie < 300 ml /24 ore şi debit mare = biliragie > 300 ml /24 ore).
Balik et al. arată într-un studiu asupra a 304 cazuri de fistule, că toate fistulele biliare
postoperatorii s-au închis spontan într-un interval de timp cuprins între între 2 şi 4 luni. Şi
rezultatele obţinute de noi sunt în concordanţă cu datele din literatură, astfel în studiul nostru am
avut în total 29 fistule biliare cu debit mic, din care am înregistrat 22 fistule biliare în lotul
pacienţilor operaţi conservator (68,75%) şi 7 fistule biliare cu debit mic în lotul pacienţilor
operaţi radical. În toate aceste cazuri evoluţia a fost favorabilă, debitul scăzând treptat până la
dispariţie într-un interval de timp cuprins între 12 şi 36 zile.
În aceeaşi categorie, a fistulelor biliare postoperatorii închise spontan s-au înscris şi 5
cazuri de fistule postoperatorii cu debit mare, apărute după chirurgia conservatoare a chistului
hidatic, dar evoluţia lor s-a întins pe o perioadă de 36 – 78 zile, deci o perioadă destul de lungă
de îngrijire a bolnavului.Durata de îngrijire a unor astfel de bolnavi este foarte lungă, cu suferinţă
21
din partea pacientului, cu risc de complicaţii în acest interval şi costuri sociale foarte mari. Din
această cauză mulţi autori nu sunt de acord cu tratamentul de aşteptare aplicat fistulelor biliare.
Ca alternative la tratamentul conservator al fistulei am folosit:
- reintervenţia chirurgicală prin care să se efectueze tratamentul fistulei biliare, prin
drenaj intern dacă o permit condiţiile locale sau prin drenaj bipolar. În studiul nostru am
înregistrat un caz în care s-a reintervenit şi s-a efectuat drenajului căii biliare (care nu fusese
efectuat anterior), evoluţia ulterioară fiind favorabilă, cu închiderea fistulei biliare în 15 zile.
- colangiografia endoscopică retrogradă cu efectuarea sfincterotomiei oddiene în 4
cazuri de fistulă biliară cu debit mare şi fără tendinţă la reducerea debitului, cu evoluţie
ulterioară favorabilă (]nchiderea completă a fistulei într-un interval de timp de 9-12 zile).
Într-un studiu asupra tratamentului endoscopic al fistulelor biliare efectuat în 2006 pe
un lot de 32 de fistule, Săftoiu A. et al. arată că prin sfincterotomie a obţinut vindecarea tuturor
fistulelor într-un interval de 3.5 ± 1.7 zile. Tot el arată că prin ERCP se reduce diferenţa de
presiune bilio-duodenală de la o medie de 8 mmHg la 0 mmHg, promovând curgerea bilei
preferential în duoden si permitând fistulei să se vindece. Adas G. et al. concluzionează într-un
studiu multicentric din 2010 efectuat pe 109 pacienţi la care s-a efectuat sfincterotomie
endoscopică, obţinerea închiderii fistulelor în toate cazurilor iar pentru fistulele biliare cu debit
mare, peste 300ml/zi indică pe lângă sfincterotomie şi introducerea unui stent în calea biliară,
acesta scăzând durata de vindecare a fistulei Rata de succes în vindecarea fistulelor biliare
externe folosind drenajul endoscopic prin sfincterotomie este considerată în literatură a fi de
83,3-100%, în medie de aproximativ 90%.
Ca şi conduită în tratamentul fistulelor biliare externe suntem de părere, după cum a
reieşit şi din studiul nostru, că în fistulele biliare cu debit mic este util tratamentul conservator,
neintervenţional în timp ce în fistulele cu debit mare cea mai indicată metodă este sfincterotomia
internă endoscopică.
Analizând statistic media zilelor de evoluţie a fistulelor postoperatorii se observă că
există o diferenţă semnificativ statistică între cele două loturi, numărul zilelor de spitalizare al
fistulelor apărute după chirurgia conservatoare (o medie de 39,24 zile) este semnificativ mai
mare comparativ cu cele al fistulelor produse după chirurgia radicală (o medie de 23,54 zile) .
22
23
CAPITOLUL 13
CONCLUZII
1. Chistul hidatic hepatic este o boală complexă care, datorită polimorfismului sau structural,
topografic şi evolutiv, ridică în continuare numeroase probleme de diagnostic, dar mai ales de
tactică şi tehnică operatorie, neexistând până în prezent un tratament chirurgical standardizat.
2. Deşi este o afecţiune a cărei etiopatogenie este cunoscută şi în cazul căreia metodele de
prevenire ar putea fi aplicate astfel încât prevalenţa sa să scadă, chistul hidatic hepatic rămâne
totuşi o boală care prezintă o rată constantă de îmbolnăviri.
3. Simptomatologia săracă a bolii hidatice coroborată cu o educaţie sanitară precară a populaţiei
sunt factorii care pot explica de ce în studiul nostru 52,46% din cazurile de chist hidatic hepatic
au fost diagnosticate în stadiul complicaţiilor. Asta în dauna dezvoltării în ultimii ani a metodelor
paraclinice de diagnosticare a bolii hidatice hepatice.
4. Chiar dacă în ultimii ani s-au dezvoltat foarte mult metodele terapeutice minim invazive, în
terapia chistului hidatic hepatic predomină în continuare folosirea tratamentului chirugical clasic.
În cadrul tratamentului chirurgical clasic se constată folosirea preponderent a tehnicilor
chirurgicale conservatoare comparativ cu cele radicale.
5. În cadrul tehnicilor conservatoare cele mai bune rezultate le-am obţinut folosind
perichistectomia parţială asociată cu drenajul căii biliare şi colecistectomia de principiu. Deşi
durata intervenţiei este mai mare, morbiditatea postoperatorie este scăzută.
6. În cadrul intervenţiilor radicale, folosirea chistectomiei totale a dus la cele mai bune
rezultate, înregistrând complicaţii introperatorii reduse şi morbiditate postoperatorie scăzută.
7. Durata intervenţiilor chirurgicale radicale este semnificativ statistic mai mare comparativ cu
durata intervenţiilor chirurgicale conservatoare.
8. Numărul complicaţiilor postoperatorii este mai mare consecutiv chirugiei conservatoare
comparativ cu chirurgia radicală. Deasemenea numărul zilelor de spitalizare este semnificativ
statistic mai mare în cazul intervenţiilor chirurgicale conservatoare. Fistula biliară, înregistrată de
24
1,7 ori mai frecvent după chirurgia conservatoare decât după chirurgia radicală, este complicaţia
care a dus implicit la creşterea duratei de spitalizare în lotul intervenţiilor conservatoare.
9. În urma folosirii procedeelor chirurgicale radicale, recidiva postoperatorie a chistului hidatic,
problematică cu repercursiuni importante de ordin medical şi social, a fost semnificativ statistic
scăzută comparativ cu procedeele conservatoare.
10. Folosirea tratamentului laparoscopic în cazuri bine selecţionate duce la rezultate foarte bune
în ceea ce priveşte suferinţa postoperatorie a bolnavului şi scurtarea duratei de spitalizare.
Apariţia complicaţiilor de tip fistulă biliară creşte însă durata de spitalizare care devine
comparabilă cu cea din chirurgia clasică.
11. În reuşita metodei laparoscopice de tratament al chistului hidatic heptatic, un rol foarte
important îl are curba de învăţare. Odată depăşită această primă fază, pot fi abordate laparoscopic
şi cazurile mai complicate de chist hidatic hepatic.
12. Rata de recidivă în cazul tratamentului laparoscopic al chistului hidatic hepatic a fost zero,
acest lucru fiind explicat printr-o atentă selectare a cazurilor (chisturi hidatice marginale, uşor de
izolat, neproligere în marea lor majoritate) şi prin asocierea corectă a tratamentului
medicamentos cu Albendazol.
13. Apariţia fistulelor biliare postoperatorii a fost statistic mai mare în cazul chisturilor localizate
în ficatul drept comparativ cu cel stâng şi în segmnetele centrale comparativ cu cele laterale.
14. Depistarea comunicării bilio-chistice intraoperator, obligă la efectuarea drenajului bipolar
pentru a preveni apariţia fistulei bilare externe postoperatorii. Simpla sutură a fistulei biliare
depistată intraoperator nu scade riscul postoperator de fistulă biliară.
15. Folosirea sfincterotomiei endoscopice în tratamentul postoperator al fistulei biliare externe a
fost urmată de evoluţie favorabilă a fistulei, cu închiderea acesteia într-un interval de 9-12 zile.
16. Din algoritmul de diagnostic şi tratament al fistulei biliare postoperatorii pe care l-am dedus
în urma acestui studiu, se poate observa că folosind sfincterotomia endoscopică se transformă
practic o fistulă biliară cu debit mare într-una cu debit mic reducând semnificativ intervalul de
timp necesar vindecării.
17. Durata medie de spitalizare de 26.05 ± 14.24, o rată a recurenţei bolii de 10,49% şi o rată a
complicaţiilor de 28,40% fac din chistul hidatic hepatic o boală cu un cost social crescut.
25
BILBLIOGRAFIE
1. Adas G., Arikan S., Gurbuz E., Karahan S., Eryasar B., Karatepe O., Tekant Y. –
Comparison of endoscopic therapeutic modalities for postoperative biliary fistula of liver hydatid
cyst: a retrospective multicentric study, Surg Laparosc Endosc Percutan Tech., 2010, 20, pg.223-
227.
2. Akbulut S., Senol A., Sezgin A., Cakabay B, Dursun M., Satici O.– Radical vs conservative
surgery for hydatid liver cysts: Experience from single center, World J Gastroenterol 2010 , 16,
pg. 953-959.
3. Akcan A., Sozuer E., Akyildiz H., Ozturk A., Atalay A., Yilmaz Z. – Predisposing factors
and surgical outcome of complicated liver hydatid cysts, World J Gastroenterol, 2010, 16, pg.
3040–3048.
4. António M. da Silva – Human Echinococcosis: A Neglected Disease, Gastroenterology
Research and Practice Volume, 2010, Article ID 583297.
5. Balik A.A., Basoglu M., Celebi F. - Surgical treatment of hydatid disease of the liver. Arch.
Surg., 1999, 134, pg.166.
6. Botea F., Sârbu V., Dima S., Iusuf T., Unc O., Toldisan D., Pasăre R. – Rolul ecografiei
intraoperatorii în diagnosticul si tratamentul bolii hidatice hepatice, Chirurgia, 2006,vol 101, nr.
6, pg. 593-598
7. Botrugno I., Gruttadauria S., Li Petri S., Cintorino D., Spada M., Di Francesco F., Pagano D.,
Crino F., Anastasi D., Gridelli B. – Complex hydatid cysts of the liver: a single center's evolving
approach to surgical treatment, Am Surg., 2010, 76, pg.1011-1015.
8. Brezean I., Catrina E., Aldoescu S., Rahimi M.,. Mănescu D, Veranu I.,. Rădulescu D –
Importanta drenajului extern transanastomotic după tratmentul chistului hidatic hepatic prin
perichistojejunoanastomoză, Chirurgia, 2005, vol 100, nr.5, pg. 457-459.
9. Craig P. S., McManus D. P., McManus D. P. – Prevention and control of cystic
echinococcosis, Infectious Diseases, 2007, vol. 7, pg. 385–394
10. Dzhuraev M.N., Saidov R.K.H., Pallev M.G. – Imunoglobulin E (IgE) in the blood and the
diagnosis of hepatic echinococciasis, Meditsinskaia Parazitologiia I Parazitarnye, Bolezni, 2006,
1, pg.13.
26
11. Ezer A., Nursal T.Z., Moray G., Yildirim S., Karakayali F., Noyan T., Haberal M. – Surgical
treatment of liver hydatid cysts. HPB Oxford, 2006, 8, pg.38–42.
12. Filippou D., Tselepis D., Filippou G., Papadopoulos V. – Advances in liver echinococcosis:
diagnosis and treatment, Clinical Gastroenterology and Hepatology. 2007, 5, pg:152-159.
13. Foster E.N., Hertz G. – Echinococcus of the liver treated with laparoscopic hepatectomy,
Perm J.. 2010. 14. pg.45-46.
14. Georgescu I., Cioară F., Mărgăritescu D., Georgescu E., Rîmboiu S., Nemeş R – Liver
hydatid cyst. Diagnostic and therapeutic problems., la 17-eme Session des Journees Medicales
Balkaniques, Craiova, România, 12-14 septembrie 2007.
15. Georgescu S.O., Dubei, L., Târcoveanu, E., Bradea, C., Lăzescu D., Crumpei F., Stratan I. -
Minimally invasive treatment of hepatic hydatid cysts, Rom. J. Gastroenterol., 2005, 14, pg.249.
16. Gharbi H.A., Hassine W., Brauner M.W., Dupuch K., - Ultrasound examination of the
hydatid liver, Radiology, 1981, 139, pg. 459-463
17. Ghelase F., Georgescu I., Nemeş R., - Chirurgie generală, Ed. Didactică şi Pedagogică,
Bucureşti, 1999, pg. 291-308.
18. Iskender S., Demiral O. - Diagnosis and treatment of uncomplicated hydatid cyst of the
liver, World J Surg, 2001, 25, pg. 21-27.
19. Manterola C., Cuadra A. – In a diagnostic test study the validity of three serodiagnostic test
was compared in patients with liver echinococcosis, Journal of Clinical Epidemiology, 2005,
139, pg.459.
20. Misra M.C., Khan R.N., Bansal V.K., Jindal V., Kumar S., Noba A.L., Panwar R., Kumar A.
– Laparoscopic pericystectomy for hydatid cyst of the liver. Surg Laparosc Endosc Percutan
Tech., 2010, 20, pg.24-26
21. Pătraşcu T., Brezean I – Chistul hidatic hepatic în Tratat de Chirurgie, sub redacţia Irinel
Popescu,vol IX, partea a-II-a, Editura Academiei Române, Bucureşti, 2009, pg 634-650.
22. Pătrascu T., Doran H., Brezean I.,. Marin I, Catrina E., Vîlcu M., Mihalache O. –
Managementul fistulelor biliare în chirurgia chistului hidatic hepatic, Chirurgia, 2007, vol 102,
nr.5, pg.531-536.
23. Sabău D. – Chistul hidatic hepatic, în Chirurgia ficatului, Editura Carol Davila, 2005, pg 332.
24. Săftoiu A., Gheonea D.I., Şurlin V., Ciurea M., Georgescu A., Blendea A., Georgescu I.,
Ciurea T – Rolul tratamentului individualizat prin colangiografie endoscopică retarogradă cu
27
sfincterotomie şi/sau plasarea de proteze în fistulele biliare externe, Chirurgia, 2006, vol 101,
nr.3, pg. 281-288.
25. Secchi M.A., Pettinari R., Mercapide C., Bracco R., Castilla C., Cassone E., Sisco P.,
Andriani O., Rossi L., Grondona J., Quadrelli L., Cabral R., Rodríguez León N., Ledesma C. –
Surgical management of liver hydatidosis: a multicentre series of 1412 patients, Liver Int., 2010,
30, pg.85-93.
26. Sudireddy C., Parija S. C. – Serum antibody & Th2 cytokineprofiles in patients with cystic
echinococcosis, The Indian journal of medical research, 2009, 130, pg. 731-735.
28