Asma Bronquial

Curso de Medicina Interna

Escuela de Medicina de la UDEM

Dr Julio Contreras Castillo

Sept del 2012

National Asthma National Asthma Education and Prevention ProgramEducation and Prevention Program

Segundo reporte del pánel de expertos

Guías para el Diagnóstico Guías para el Diagnóstico yy Tratamiento del AsmaTratamiento del Asma

Asma

� Enfermedad inflamatoria crónica de la vía aérea en la que participan muchas células y elementos celulares, en particular células cebadas, eosinòfilos, linfocitos T, macrófagos, neutrófilos y células epiteliales.

� En personas susceptibles esta inflamación causa episodios recurrentes de sibilancias, disnea, opresión torácica y tos, en especial en las noches y en las primeras horas de la mañana.

� Estos episodios están usualmente asociados con obstrucción difusa y variable del flujo aéreo, que suele ser reversible, ya sea en forma espontánea o con tratamiento.

� La inflamación también produce un aumento de la hiperreactividad bronquial existente a diversos estímulos.

Expert Panel Report 2, 1997

Enfermedad respiratoria crónica caracterizada por una inflamación de las vías aéreas, hiperrespuesta frente a una amplia variedad de estímulos y obstrucción bronquial reversible.

GINA

DefiniciónDefinición

Magnitud del problema

� 300 millones de asmáticos en el mundo

� La prevalencia aumenta en la mayoría de los países

(20 a 50% cada 10 años)

� Causa importante de ausentismo escolar y laboral

� Altos costos en el cuidado

� Un millón de muertes inecesarias cada década

Algunos datos de Estados Unidos

15 millones la padecen

5 millones son menores de 18 años

Causa 5,000 muertes cada año

500,000 de hospitalizaciones cada año

2,000,000 de atenciones en los servicios de urgencias

Algunos datos de Estados Unidos

6 mil millones de dólares el costo anual

11.3 millones de dólares de costos directos e indirectos por año

2% de los gastos en salud los consumen los asmáticos especialmente en medicamentos

300 millones de pacientes 300 millones de pacientes 250 mil fallecen cada año250 mil fallecen cada año

Asma Prevalencia y Mortalidad

SourceSource: Masoli M et al. Allergy 2004: Masoli M et al. Allergy 2004

¿A quiénes afecta?

� Cualquier edad� Cualquier sexo� Cualquier condición económica� Cualquier sitio de residencia

Antecedentes familiares de asma o alergia.

Historia previa de atopia, rinitis, conjuntivitis o dermatitis.

Tabaquismo activo o pasivo y ambientes contaminados.

Periodicidad y gravedad de los síntomas.

Sospecharla Sospecharla

Historia de cualquiera de los siguientes síntomas: Tos Sibilancias recurrentes Dificultad respiratoria recurrente Opresión en el pecho recurrente

Los síntomas ocurren o empeoran durante la noche, despertando al paciente

Los síntomas ocurren o empeoran en la presencia de ejercicios, Infecciones vírales, Animales con pelaje, ácaros domésticos del

polvo, humo, polen, cambios de temperatura, substancias químicas en aerosol, medicamentos como aspirina y beta bloqueadores

Indicios Clave para DiagnosticarlaIndicios Clave para Diagnosticarla

Segundo Reporte del Pánel de Expertos:Segundo Reporte del Pánel de Expertos:Los cuatro componentes del Los cuatro componentes del

tratamiento del Asmatratamiento del Asma

� Medidas de evaluación y monitoreoMedidas de evaluación y monitoreo� Control de los factores que contribuyen a la severidad del AsmaControl de los factores que contribuyen a la severidad del Asma

� Terapia farmacológicaTerapia farmacológica

� Educación para la familia en el manejo del AsmaEducación para la familia en el manejo del Asma

Componente 1: Componente 1: Medidas de Evaluación y MonitoreoMedidas de Evaluación y Monitoreo

� Dos Aspectos:Dos Aspectos:

- Evaluación inicial y diagnóstico de Asma- Evaluación inicial y diagnóstico de Asma

- Evaluación periódica y Monitoreo- Evaluación periódica y Monitoreo

Evaluación Inicial y Diagnóstico de AsmaEvaluación Inicial y Diagnóstico de Asma

� Determine:Determine:

- El paciente tiene historia o presencia episódica de - El paciente tiene historia o presencia episódica de síntomas de obstrucción de la vía aéreasíntomas de obstrucción de la vía aérea

- La obstrucción de la vía aérea es al menos parcialmente - La obstrucción de la vía aérea es al menos parcialmente

reversiblereversible

- Se excluyen los diagnósticos diferenciales- Se excluyen los diagnósticos diferenciales

......

� Métodos para establecer el diagnóstico:Métodos para establecer el diagnóstico:

- Historia clínica detallada- Historia clínica detallada

- Examen físico- Examen físico

- Espirometría que demuestra reversibilidad- Espirometría que demuestra reversibilidad

Asma ocupacionalAsma ocupacionaly exacerbada por trabajoy exacerbada por trabajo

Identificación de síntomas potencialmente Identificación de síntomas potencialmente relacionados con su área de trabajo:relacionados con su área de trabajo:

� Sensibilizadores (e.g. Isocianatos, plantas o productos Sensibilizadores (e.g. Isocianatos, plantas o productos animales). animales).

� Irrittantes o estímulos físicos (e.g. Calor/frío, polvo y Irrittantes o estímulos físicos (e.g. Calor/frío, polvo y humedad) humedad)

� Compañeros de trabajo con síntomas similares.Compañeros de trabajo con síntomas similares.

� Mejoría durante días de descanso o vacaciones; puede tomar Mejoría durante días de descanso o vacaciones; puede tomar una semana o más.una semana o más.

� Síntomas que pueden ser inmediatos < 1 hora, retardados 2 a 8 Síntomas que pueden ser inmediatos < 1 hora, retardados 2 a 8 horas después de la exposición o nocturnos.horas después de la exposición o nocturnos.

� Los síntomas iniciales que pueden ocurrir después de altos Los síntomas iniciales que pueden ocurrir después de altos niveles de exposición (derrames accidentales).niveles de exposición (derrames accidentales).

......

Documentar disminución del flujo aéreo relacionado con el Documentar disminución del flujo aéreo relacionado con el

trabajo:trabajo:� Registro por dos a tres semanas (2 semanas en el trabajo y 1 Registro por dos a tres semanas (2 semanas en el trabajo y 1

semana fuera del trabajo si se requiere para excluir o semana fuera del trabajo si se requiere para excluir o

identificar cambios en el PEF relacionados con el trabajo):identificar cambios en el PEF relacionados con el trabajo):

- Registrar cuando ocurran los síntomas y la exposición.- Registrar cuando ocurran los síntomas y la exposición.

- Registrar el uso de broncodilatadores.- Registrar el uso de broncodilatadores.

- Medición y registro del PEF cada 2 hr mientras esté dsepierto.- Medición y registro del PEF cada 2 hr mientras esté dsepierto.

� Pruebas inmunológicas.Pruebas inmunológicas.

� Referir para evaluaciones confrimatorias posteriores (e.g., Referir para evaluaciones confrimatorias posteriores (e.g.,

cambios bronquiales)cambios bronquiales)

Asma ocupacional Asma ocupacional y exacerbada por trabajo: Manejoy exacerbada por trabajo: Manejo

� Para Asma agravada por el trabajo, evalúe:Para Asma agravada por el trabajo, evalúe:

- Cómo evitarla- Cómo evitarla

- Ventilación- Ventilación

- Protección de la respiración- Protección de la respiración

- Medio ambiente libre de tabaco- Medio ambiente libre de tabaco

� Para Asma inducida ocupacionalmente, se recomienda:Para Asma inducida ocupacionalmente, se recomienda:

- Retiro completo de la exposición al agente- Retiro completo de la exposición al agente

Manejo del broncoespasmo inducidoManejo del broncoespasmo inducidopor el ejerciciopor el ejercicio

� Prevenir el broncoespasmo inducido por ejercicio en todos los Prevenir el broncoespasmo inducido por ejercicio en todos los

pacientespacientes

� Se debe notifcar a maestros y entrenadoresSe debe notifcar a maestros y entrenadores

� DiagnósticoDiagnóstico

- Historia de tos, disnea, dolor torácico y sibilancias durante el - Historia de tos, disnea, dolor torácico y sibilancias durante el

ejercicioejercicio

- Realizar prueba de ejercio que provoque los síntomas- Realizar prueba de ejercio que provoque los síntomas

- Disminución del PEF o FEV- Disminución del PEF o FEV1 1 en 15% es compatible con Asma en 15% es compatible con Asma

inducida por ejercicioinducida por ejercicio

......

� Estrategia de manejo:Estrategia de manejo:

- Beta- Beta22-agonistas inhalados de acción corta usados poco antes del -agonistas inhalados de acción corta usados poco antes del

ejercicio y dura de 2 a 3 horasejercicio y dura de 2 a 3 horas

- El Salmeterol puede prevenirlo por 10 a 12 horas- El Salmeterol puede prevenirlo por 10 a 12 horas

- Cromolyn y nedcromil también son aceptables- Cromolyn y nedcromil también son aceptables

- El calentamiento prolongado puede ayudar si el paciente lo tolera- El calentamiento prolongado puede ayudar si el paciente lo tolera

- Tratamiento de control a largo plazo si se considera apropiado- Tratamiento de control a largo plazo si se considera apropiado

Espirometría forzada.

Prueba broncodilatadora.

Variabilidad del flujo espiratorio máximo (FEM).

Pruebas de broncoprovocación o broncoconstricción.

Confirmación diagnósticaConfirmación diagnóstica

Monitoreo de la función pulmonar:Monitoreo del PEF

Los pacientes con Asma moderada-severa persistente deberán:Los pacientes con Asma moderada-severa persistente deberán:

� Tener un equipo de PEF y aprender a monitorizarlo.Tener un equipo de PEF y aprender a monitorizarlo.

� Realizar las monitorizaciones a corto y largo plazo (dos a tres Realizar las monitorizaciones a corto y largo plazo (dos a tres semanas).semanas).

� Usar monitoreo de PEF durante las exacerbaciones.Usar monitoreo de PEF durante las exacerbaciones.

� Monitorear el PEF al despertar y antes de aplicar Monitorear el PEF al despertar y antes de aplicar broncodilatadores.broncodilatadores.

� Registrar el mejor PEF obtenido.Registrar el mejor PEF obtenido.

� Estar conciente que un PEF <80% indica la necesidad de Estar conciente que un PEF <80% indica la necesidad de medicación adicional.medicación adicional.

� Usar el mismo equipo de PEF.Usar el mismo equipo de PEF.

Flujo espiratorio máximo FEMFlujo espiratorio máximo FEM

MEDICIÓN DEL FLUJO ESPIRATORIO MÁXIMO

Una toma por laMañana y otra por la noche

Tres intentos en cada una

Registrar la de mayor valor

Variabilidad : valores mayores por la noche

VARIABILIDAD:

FEM varía entre la mañana y la noche >20% en pacientes que toman un broncodilatador

>10% en pacientes que no toman un broncodilatador

[(FEM Nocturno - FEM Matutino) / (0.5 x FEM Nocturno + FEM matutino)] x 100

MEDIDOR DEL FLUJO ESPIRATORIO FORZADO (FEM)

Sistema de Zonas para guía del paciente con Asma

� Zona Verde: Paciente en buenas condicionesSíntomas mínimos, idealmente asintomáticosPEF: 80-100%; Variabilidad <20%Considerar disminución del tratamiento

� Zona Amarilla: PrecauciónSíntomas de AsmaPEF: 60-80%, Variabilidad de 20-30%Episodios agudos: Broncodilatadores de acción corta. Considere esteroides oralesDeterioro gradual: Aumentar tratamiento a siguiente paso

� Zona Roja: Alerta MédicaSíntomas severos en reposoPEF: < 60%Broncodilatadores de inmediatoAcudir al hospital si no hay respuesta completa

Monitoreo de la función pulmonar:Monitoreo de la función pulmonar:EspirometríaEspirometría

� Se recomienda la espirometría:Se recomienda la espirometría:

- Al inicio de la evaluación.- Al inicio de la evaluación.

- Después de tratamiento cuando los síntomas han sido - Después de tratamiento cuando los síntomas han sido

estabilizados.estabilizados.

- Al menos cada uno a dos años.- Al menos cada uno a dos años.

......

¿Es la obstrucción de la vía aérea al menos parcialmente ¿Es la obstrucción de la vía aérea al menos parcialmente

reversible?reversible?

� Usar Espirómetro para detectar obstrucción: Usar Espirómetro para detectar obstrucción:

- FEV- FEV11 < 80% del predicho < 80% del predicho

- FEV- FEV11/FVC <65% o abajo del límite inferior normal/FVC <65% o abajo del límite inferior normal

� Usar Espirómetro para establecer reversibilidad:Usar Espirómetro para establecer reversibilidad:

- El FEV- El FEV11 aumenta aumenta >>12% y al menos 200 mL después de usar 12% y al menos 200 mL después de usar

broncodilatadores B-2 agonistas de acción cortabroncodilatadores B-2 agonistas de acción corta

VEF1: REDUCIDO EN EL ASMA

Volumen

Nota: Cada curva del VEF1 representa él más alto de tres mediciones repetidas

1Tiempo (seg.)

2 3 4 5

VEF1

Persona normal

Asmático (después del broncodilatador)

Asmático (antes delbroncodilatador)

Pautas Gina, 2002

Clasificación

Se basa en los días con síntomas, frecuencia de molestias nocturnas, medición del flujo espiratorio máximo FEM o VEF1, y la variabilidad de los mismos.

La clasificación de un paciente en particular puede cambiar a través del tiempo y una exacerbación puede ocurrir en cualquier nivel.

Clasificación

Días con síntomas Noches con síntomas VEF1 (% de lo esperado)

Nivel 1: 2 por semana 2 por mes 80 ó +Asma leve intermitente

Clasificación

Días con síntomas Noches con síntomas VEF1 (% de lo esperado)

Nivel 1: 2 por semana 2 por mes 80 ó +Asma leve intermitente

Nivel 2: 3-6 por semana 3-4 por mes 80 ó -Asma leve persistente

Clasificación

Días con síntomas Noches con síntomas VEF1 (% de lo esperado)

Nivel 1: 2 por semana 2 por mes 80 ó +Asma leve intermitente

Nivel 2: 3-6 por semana 3-4 por mes 80 ó -Asma leve persistente

Nivel 3: diario 5 ó + por mes 60 a 80Asma moderada persistente

Clasificación

Días con síntomas Noches con síntomas VEF1 (% de lo esperado)

Nivel 1: 2 por semana 2 por mes 80 ó +Asma leve intermitente

Nivel 2: 3-6 por semana 3-4 por mes 80 ó -Asma leve persistente

Nivel 3: diario 5 ó + por mes 60 a 80Asma moderada persistente

Nivel 4: continuos frecuente 60 ó -Asma severa persistente

GINA 2008: Niveles de Control

CARACTERISTICASCARACTERISTICAS ControladoControlado Control ParcialControl Parcial Sin ControlSin Control

Sintomas diurnosSintomas diurnos Ninguno o mínimosNinguno o mínimos Dos o más / smDos o más / sm

3 o más presentes 3 o más presentes en cualquier en cualquier

momentomomento

Sintomas nocturnosSintomas nocturnos

DespertaresDespertaresNingunoNinguno AlgunoAlguno

Tratamiento de rescateTratamiento de rescate Ninguno o mínimosNinguno o mínimos Dos o más / smDos o más / sm

Limitaciòn de actividadesLimitaciòn de actividades NoNo AlgunaAlguna

Funciòn pulmonar (PEF y Funciòn pulmonar (PEF y FEV1)FEV1)

Normal o cerca de lo Normal o cerca de lo normalnormal

< 80% predicho o mejor < 80% predicho o mejor personalpersonal

(Si se conoce)(Si se conoce)

ExacerbacionesExacerbaciones NingunoNinguno Uno o más / año Uno o más / año 1 en cualquier1 en cualquier

momentomomento

Tratamiento

TratamientoDurante siglos se considero como una

ENFERMEDAD ESPASTICA. En ese tiempo dominaba el tratamiento de los episodios periódicos del broncoespasmo

Actualmente se da más importancia al proceso INFLAMATORIO y en consecuencia a la prevención de la crisis

Inflamación crónica de tráquea y bronquios

Células cebadasCélulas cebadas

EosinòfilosEosinòfilos

Linfocitos TLinfocitos T

MacrófagosMacrófagos

NeutrófilosNeutrófilos

Células epitelialesCélulas epiteliales

MÚLTIPLESMÚLTIPLESMEDIADORESMEDIADORESQUIMICOSQUIMICOS

Cascada inflamatoria en el Asma

El proceso inflamatorio comprometido en el asma

Epidemiología / Patología

Edema

Descamación del epitelio

Tapón de moco

Engrosamiento de la MembranaBasal

Infiltración de neutrófilosy eosinófilosHipertrofia y contracción

del músculo liso

Hiperplasia de glándulas mucosas

Adaptado de Barnes PJ

Remodelación del epitelio bronquial

Laitinen LA, et al. J Allergy Clin Immunol 1992;90(1):32-42

Asmático Asmático tratado con esteroidesASMATICO SIN TRATAMIENTO ASMATICO POSTERIOR A ESTEROIDES INHALADOS

Músculoliso

M3M3

Virus y receptores muscarínicos

Fibra posganglionar

Aumento acetilcolina

Broncoespasmo

Modificado de: JAMA, 13, 2002 - 287

M2M2

Vesícula sináptica

Liberación Ach

Daño del receptor

Infecciónviral

Concepto de

Respuesta temprana y Respuesta tardía

Sin tratamiento

0 1 2 3 4 5 6 7 8

HORAS

00

1010

2020

3030

VVEEFF% % dede

.

.

.

.

.

Sin tratamiento

0 1 2 3 4 5 6 7 8

HORAS

00

1010

2020

3030

VVEEFF% % dede

.

.

.

.

.

Con B agonista inhaladoCon B agonista inhalado

.

Respuesta temprana

Sin tratamiento

0 1 2 3 4 5 6 7 8

HORAS

00

1010

2020

3030

VVEEFF% % dede

.

.

.

.

.

Con esteroide inhaladoCon esteroide inhalado

.

Respuesta tardía

Sin tratamiento

0 1 2 3 4 5 6 7 8

HORAS

00

1010

2020

3030

VVEEFF% % dede

.

.

.

.

.

Con B agonista inhaladoCon B agonista inhalado

.Con esteroide inhaladoCon esteroide inhalado

RescatadoresBeta 2 agonistas de acción corta inhaladosCorticoesteroides sistémicosAnticolinergicosBeta 2 agonistas de acción corta oralesTeofilinas de acción cortaAnti IgE

Terapia FarmacológicaTerapia Farmacológica

ControladoresCorticoesteroides inhaladosCorticoesteroides sistémicosCromoglicato de SodioNedocromil sódicoTeofilinas de acción lentaBeta 2 agonistas de acción prolongadaAntialergicosModificadores de leucotrienos

Dispositivos para administración de Dispositivos para administración de medicamentos inhaladosmedicamentos inhalados

� Inhalador con medidor de dosisInhalador con medidor de dosis

� Inhaladores de polvo secoInhaladores de polvo seco

� EspaciadoresEspaciadores

� Espaciador y mascarilla - AerochamberEspaciador y mascarilla - Aerochamber

� NebulizadorNebulizador

� Actualmente existe una tendencia para el retirar inhaladores Actualmente existe una tendencia para el retirar inhaladores

que contengan CFC como propelentesque contengan CFC como propelentes

BroncodilatadoresBeta 2 agonistas

Anticolinergicos

Teofilinas

AntiinflamatoriosCorticoesteroides

Cromonas

Modificadores de leucotrienos

Anti IgE

Tratamiento farmacológicoTratamiento farmacológico

Acción cortaFenoterol

Salbutamol

Terbutalina

Acción prolongadaSalmeterol

Formoterol

indacaterol

BroncodilatadoresBroncodilatadoresBeta 2 agonistasBeta 2 agonistas

Beta dos adrenergicos de acción corta

Bromuro de Ipratropio ATROVENT

BroncodilatadoresBroncodilatadoresAnticolinergicosAnticolinergicos

CorticoesteroidesMometasona CiclesonidaFluticasonaBudesonida

TriamcinalonaBeclometasona

Cromoglicato de sodioCromolin

NedocromilNedocromil de sodio

Antinflamatorios Antinflamatorios

Corticoides Inhalados

Dosis comparativas diarias de esteroides Dosis comparativas diarias de esteroides inhalados para adultosinhalados para adultos

Medicamento Dosis bajas Dosis medias Dosis altasMedicamento Dosis bajas Dosis medias Dosis altas

Beclometasona 168 - 504 mcg 504 - 840 mcg > 840 mcgBeclometasona 168 - 504 mcg 504 - 840 mcg > 840 mcg

Budesonida DPI 200 - 400 mcg 400 - 600 mcgBudesonida DPI 200 - 400 mcg 400 - 600 mcg > 600 mcg > 600 mcg

FlunisolidaFlunisolida 500 - 1,000 mcg 1,000 - 2,000 mcg >2,000 mcg 500 - 1,000 mcg 1,000 - 2,000 mcg >2,000 mcg

FluticasonaFluticasona 88 - 264 mcg 264 - 660 mcg > 660 mcg 88 - 264 mcg 264 - 660 mcg > 660 mcg

Triamcinolona Triamcinolona 400 - 1,000 mcg 1,000 - 2,000 mcg >2,000 mcg 400 - 1,000 mcg 1,000 - 2,000 mcg >2,000 mcg

Dosis comparativas diarias de esteroides Dosis comparativas diarias de esteroides inhalados para niños inhalados para niños <<12 años12 años

MedicamentoMedicamento Dosis baja Dosis media Dosis alta Dosis baja Dosis media Dosis alta

Beclomethasona 84 - 336 mcg 336 - 672 mcg > 672 mcgBeclomethasona 84 - 336 mcg 336 - 672 mcg > 672 mcg

Budesonida DPI 100 - 200 mcg 200 - 400 mcg > 400 mcgBudesonida DPI 100 - 200 mcg 200 - 400 mcg > 400 mcg

FlunisolidaFlunisolida 500 - 750 mcg 1,000 - 1,250 mcg >1,250 mcg 500 - 750 mcg 1,000 - 1,250 mcg >1,250 mcg

FluticasonaFluticasona 88 - 176 mcg 176 - 440 mcg > 440 mcg 88 - 176 mcg 176 - 440 mcg > 440 mcg

Triamcinolona Triamcinolona 400 - 800 mcg 800 - 1,200 mcg >1,200 mcg 400 - 800 mcg 800 - 1,200 mcg >1,200 mcg

Modificadores de leucotrienosMontelukast (Singulair)

Pranlukast (Azlaire)

Zafirlukast (Accolate)

Zileuton

AntiinflamatoriosAntiinflamatorios

Modificadores de LeukotrienosModificadores de Leukotrienos

� MechanismsMechanisms

- Inhibidores de 5-LO- Inhibidores de 5-LO

- Antagonistas de receptores de Cisteinil leukotrieno- Antagonistas de receptores de Cisteinil leukotrieno

� IndicacionesIndicaciones

- Control a largo plazo de Asma moderada persistente- Control a largo plazo de Asma moderada persistente

* Mejoran la funci* Mejoran la funcióón pulmonarn pulmonar

* Dismunuyen el uso de beta* Dismunuyen el uso de beta22-agonistas de acci-agonistas de accióón cortan corta

* Previenen exacerbaciones* Previenen exacerbaciones

- Se requiere de m- Se requiere de máás experiencia e investigacis experiencia e investigacióónn

De acción corta

De acción lenta

BroncodilatadoresBroncodilatadoresTeofilinasTeofilinas

......

� Teofilina:Teofilina:

- La depuraci- La depuracióón de teofilina se reduce, causando un n de teofilina se reduce, causando un incremento en los niveles sanguincremento en los niveles sanguííneosneos

- La edad es un factor independiente de sobredosis - La edad es un factor independiente de sobredosis iatrogiatrogéénicas crnicas cróónicas en eventos que ponen en riesgo la vida nicas en eventos que ponen en riesgo la vida - Interacciones potenciales de medicamentos (e.g. Epinefrina, - Interacciones potenciales de medicamentos (e.g. Epinefrina, antibiantibióóticos, Antagonistas Hticos, Antagonistas H2 2 ).).

� Los esteroides sistLos esteroides sistéémicos pueden provocar confusimicos pueden provocar confusióón, n, agitaciagitacióón, cambios en el metabolismo de la glucosan, cambios en el metabolismo de la glucosa

� Corticoesteroides inhalados:Corticoesteroides inhalados:

- Pueden estar asociados con reducci- Pueden estar asociados con reduccióón dosis dependiente n dosis dependiente del contenido mineral del hueso del contenido mineral del hueso

- Tratarlos en conjunto con suplementos de calcio,vitamina D - Tratarlos en conjunto con suplementos de calcio,vitamina D

y reemplazo de estry reemplazo de estróógenosgenos

15 de julio 2003

El bloqueador Xolair (omalizumab) para uso subcutáneo fue aprobado por la Administración de Drogas y Alimentos (FDA) de Estados Unidos para el tratamiento de asma persistente, de moderada a severa, en adultos y adolescentes mayores de 12 años.

Es el primer anticuerpo terapéutico humanizado para el tratamiento del asma y la primera terapia diseñada para dirigirse a los anticuerpos, una causa subyacente clave de los síntomas de asma que tiene un componente alérgico.

Control de AsmaOptimo Aceptable

Sev

erid

ad

Lev

eSe

vero

Pobrecontrol

Control versus SeveridadControl versus Severidad

BuenControl

Severidad es una propiedadSeveridad es una propiedadde la enfermedadde la enfermedad

Severidad es una propiedadSeveridad es una propiedadde la enfermedadde la enfermedad

Control refleja lo Control refleja lo Adecuado del tratamientoAdecuado del tratamiento

Control refleja lo Control refleja lo Adecuado del tratamientoAdecuado del tratamiento

GINA

El Comité Ejecutivo recomendó la preparación de un reporte nuevo no solo para incorporar datos científicos actualizados, sino también para implementar un

enfoque del manejo del asma basado en el control del asma, más que en la severidad.

Componente 1Desarrollar sociedad entre Paciente y Doctor:

La educación debe ser una parte integral de todas las interacciones entre profesionales de la salud y los pacientes.

COMPONENTE 2:IDENTIFICAR Y REDUCIR LA EXPOSICION A LOS FACTORES DE RIESGO

PREVENCION DEL ASMASINTOMAS Y ATAQUESAlergenos intradomiciliarios

Acaros domesticosPieles de animalesCucarachasHongos

Alergenos extradomiciliariosContaminantes aereos intradomiciliariosContaminantes aereos extradomiciliarios

Exposición OcupacionalComida y Aditivos en la ComidaDrogasVacunaciòn contra InfluenzaObesidadEstrés EmocionalOTROS FACTORES QUE PUEDEN EXACERBAR EL ASMA

Componente 3Evaluar, Tratar, y Monitorear el Asma:

El objetivo del tratamiento del asma, que es, lograr y mantener el control clínico, puede ser alcanzado por la mayoría de los pacientes con una estrategia de intervención farmacológica desarrollada en conjunto con el paciente o su familia y su doctor.

Componente 4Manejar las Exacerbaciones del Asma:

Las exacerbaciones del asma (ataques de asma o asma aguda) son episodios de un aumento progresivo de falta de aire, tos, sibilancias, o pecho apretado, o la combinación de algunos de estos síntomas. Las exacerbaciones severas amenazan la vida potencialmente, y su tratamiento requiere de una supervisión continua.

COMPONENTE 5: CONSIDERACIONES ESPECIALES

EmbarazoCirugíaActividad FísicaRinitis, Sinusitis, y Pólipos NasalesRinitis

SinusitisPólipos NasalesAsma Ocupacional

Asma Infecciones RespiratoriasReflujo GastroesofagicoAspirina-Induciendo asmaAnafilaxis y asma

TRATAMIENTO SIMPLIFICADO BASADO EN EL CONTROL

NIVEL DE CONTROLNIVEL DE CONTROL ACCION DE ACCION DE TRATAMIENTOTRATAMIENTO

ControladoControlado Mantenerlo y encontrar elMantenerlo y encontrar el

paso mas bajopaso mas bajo

Parcialmente ControladoParcialmente Controlado Considerar subir de pasoConsiderar subir de paso

para ganar controlpara ganar control

No controladoNo controlado Pasos hacia arriba hastaPasos hacia arriba hasta

obtener controlobtener control

ExacerbacionesExacerbaciones Tratar como exacerbaciónTratar como exacerbación

REDUCI

R

AUMENTAR

PASOPASO

55

PASOPASO

44

PASOPASO

33PASOPASO

22

PASOPASO

11

ββ22 agonista de rápida acción prn agonista de rápida acción prnββ2 agonista de acción 2 agonista de acción rápida prnrápida prn

TRATAMIENTO POR PASOSTRATAMIENTO POR PASOSreducirreducir aumentaraumentar

Recordar que el uso regular de medicamentos de Recordar que el uso regular de medicamentos de rescate está considerado como uno de los elementos rescate está considerado como uno de los elementos que definen el ASMA NO CONTROLADA y que que definen el ASMA NO CONTROLADA y que

indica que el tratamiento controlador debe indica que el tratamiento controlador debe incrementarseincrementarse

Los glucocorticoides inhalados en bajas dosis, son el tratamiento controlador preferido inicial para el asma en todas las edades.

Los medicamentos controladores alternativos incluyen los modificadores de leucotrienos particularmente para pacientes incapaces de utilizar glucocorticoides inhalados, o quienes experimentan efectos secundarios como disfonìa debido a la utilizaciòn de glucocorticoides inhalados y aquellos con rinitis alèrgica concomitante.

Nivel 2 – Medicamentos de rescate màs un ùnico controladorNivel 2 – Medicamentos de rescate màs un ùnico controlador

El β2-agonista inhalado de acción prolongada no se recomienda su uso como monoterapia siempre se debe usar en asociaciòn con un glucocorticoide inhalado.

Nivel 3 – Medicamentos de rescate màs uno o dos controladoresNivel 3 – Medicamentos de rescate màs uno o dos controladores

Opciones adicionales en el nivel 3 para adolescentes y adultosOpciones adicionales en el nivel 3 para adolescentes y adultos

• Combinar glucocorticoide inhalados en bajas dosis con modificadores de leucotrienos o con teofilina de liberaciòn lenta a dosis bajas.

• Estas opciones no han sido bien estudiadas en niños de 5 años o menores.

Nivel 3 – Medicamentos de rescate màs uno o dos controladoresNivel 3 – Medicamentos de rescate màs uno o dos controladores

• El tratamiento preferido es el combinar una dosis de moderada a alta de El tratamiento preferido es el combinar una dosis de moderada a alta de glucocorticoides inhalados con un glucocorticoides inhalados con un ββ2-agonista de acciòn prolongada.2-agonista de acciòn prolongada.

• Pero en la mayoria de los pacientes, el incremento de glucocorticoides inhalados Pero en la mayoria de los pacientes, el incremento de glucocorticoides inhalados provee relativamente poco beneficio adicional y las dosis altas es recomendada provee relativamente poco beneficio adicional y las dosis altas es recomendada ùnicamente en perìodos de prueba de 3 a 6 meses y es aqui donde los modificadores ùnicamente en perìodos de prueba de 3 a 6 meses y es aqui donde los modificadores de leucotrienos han demostrado que proveen beneficio.de leucotrienos han demostrado que proveen beneficio.

• Agregar teofilina de liberaciòn lenta a una baja dosis puede tambièn proveer Agregar teofilina de liberaciòn lenta a una baja dosis puede tambièn proveer beneficio aunque su evidencia no es aun muy concluyente.beneficio aunque su evidencia no es aun muy concluyente.

Nivel 4 – Medicamentos de rescate màs dos o màs controladoresNivel 4 – Medicamentos de rescate màs dos o màs controladores

• El agregar glucocorticoides orales a otros medicamentos de control està asociado a efectos secundarios graves pero puede ser efectivo y deben ser considerados ùnicamente si el asma del paciente se mantiene gravemente no controlada con los medicamentos del nivel 4, con la limitaciòn diaria de actividades y exacerbaciones frecuentes.

• El agregar tratamiento anti-IgE a otros medicamentos de control ha demostrado mejorar el control del asma alèrgica cuando este control no se ha obtenido con combinaciones de otros controladores incluyendo altas dosis de glucocorticoides orales o inhalados.

Nivel 5 – Medicamentos de rescate màs controladores adicionalesNivel 5 – Medicamentos de rescate màs controladores adicionales

Bajando de nivel en el Tratamiento cuando el asma està controlada.

Cuando se utilizan dosis moderadas a altas de glucocorticoides inhalados, una reducciòn del 50% de la dosis debe intentarse en intervalos de 3 meses.

Cuando el control se consigue con dosis bajas de glucocorticoides inhalados solamente, en la mayorìa de los pacientes el tratamiento podrìa cambiarse a una dosis diaria.

Bajando de nivel en el Tratamiento cuando el asma està controlada.

Cuando el control es una combinaciòn de glucocorticoides inhalados y β2-agonistas inhalados de acciòn prolongada, el esquema preferido es iniciar la reducciòn de las dosis del glucocorticoide en un 50% y continuar con los β2-agonistas de acciòn prolongada.

Si el control se mantiene, futuras reducciones de los glucocorticoides debe intentarse hasta que la dosis menor sea alcanzada y el β2-agonistas inhalados de acciòn prolongada pueda suspenderse.

Incrementando el nivel del tratamiento en respuesta o Pèrdida del control

Las dosis repetitivas con broncodilatadores en esta clase proveen un alivio temporal hasta que cese la causa del deterioro.

La necesidad de dosis repetitivas en màs de uno o dos dìas indican la necesidad de revisar la terapia de controladores y un incremento puede ser necesario.

Incrementando el nivel del tratamiento en respuesta o Pèrdida del control

El uso de un ùnico inhalador que combine β2-agonista de acciòn rapida o prolongada y un glucocorticoide en un solo inhalador, ambos como controlador y rescate es efectivo para mantener un buen control del asma y reducir las exacerbaciones.

Doblar la dosis de glucocorticoides inhalados no ha demostrado ser efectiva, y no es recomendada.

EVALUACIÓN, TRATAMIENTO Y MONITOREO DEL ASMAPUNTOS CLAVES

• Alcanzar y mantener un control clínico, que puede lograrse en la mayoría de los pacientes con intervención farmacológica estratégica desarrollada en conjunto entre pacientes/familiares y el doctor.

• El tratamiento deberá ser iniciado y ajustado en un ciclo continuo dirigido por el estado de control de los pacientes. Si el asma no es controlada con el tratamiento actual, éste tendrá que aumentarse hasta lograr el control deseado. Cuando se logra mantener el control, el tratamiento se podrá disminuir.

EVALUACIÓN, TRATAMIENTO Y MONITOREO DEL ASMA

PUNTOS CLAVES

� El monitoreo continuo es esencial para mantener el control y para reducir el nivel y la dosis del tratamiento, minimizando el costo y maximizando la seguridad.

Manejo del médicoManejo del médico

AutomanejoAutomanejo

Exposición a factoresde riesgo

Exposición a factoresde riesgo

CONTROLCONTROLCONTROLCONTROL

Estado de saludEstado de salud

Calidad de vidaCalidad de vida

CostosCostos

SeveridadSeveridad

Síntomas crónicos mínimos (idealmente ninguno) Mínimos episodios agudosNo visitas a UrgenciasMínima necesidad de un beta 2 agonista PRNNo limitación en las actividades, incluyendo ejercicioVariabilidad del PFE <20%Función pulmonar lo más cercano a lo normalEfectos secundarios mínimos (o ninguno) con el medicamento

Objetivos del tratamientoObjetivos del tratamiento

Tratamiento de lasTratamiento de lasexacerbaciones de Asma:exacerbaciones de Asma:

Puntos clavesPuntos claves

� El tratamiento temprano es mejor:El tratamiento temprano es mejor:

- Un plan escrito- Un plan escrito

*Ayuda al paciente a manejar las crisis en casa*Ayuda al paciente a manejar las crisis en casa

*Especialmente importante para pacientes con Asma *Especialmente importante para pacientes con Asma

moderada a severa persistente y para pacientes con moderada a severa persistente y para pacientes con

historia de exacerbaciones severashistoria de exacerbaciones severas

- Identificación de los signos tempranos de empeoramiento - Identificación de los signos tempranos de empeoramiento

del Asmadel Asma

......

- Intensificación apropiada del tratamiento- Intensificación apropiada del tratamiento

- Comunicación rápida entre el paciente y el médico - Comunicación rápida entre el paciente y el médico considerando: considerando:

*Deterioro serio de PEF o en los síntomas *Deterioro serio de PEF o en los síntomas

*Disminución de la respuesta a beta*Disminución de la respuesta a beta22-agonistas -agonistas

inhaladosinhalados

*Disminución de la duración del efecto de los *Disminución de la duración del efecto de los

betabeta22-agonistas inhalados-agonistas inhalados

Tratamiento de Tratamiento de las exacerbaciones de Asmalas exacerbaciones de Asma

� BetaBeta22-agonistas inhalados para aliviar rápidamente -agonistas inhalados para aliviar rápidamente la obstrucción al flujo de airela obstrucción al flujo de aire

� Corticoesteroides sistémicos para suprimir y Corticoesteroides sistémicos para suprimir y revertir la inflamación de la vía aérearevertir la inflamación de la vía aérea

- En pacientes con Asma moderada a severa- En pacientes con Asma moderada a severa

- En pacientes que no responden rápida y - En pacientes que no responden rápida y completamente a betacompletamente a beta22-agonistas inhalados-agonistas inhalados

� Oxígeno para aliviar la hipoxemia en Oxígeno para aliviar la hipoxemia en exacerbaciones moderadas a severasexacerbaciones moderadas a severas

� Monitoreo de la respuesta al tratamiento con Monitoreo de la respuesta al tratamiento con mediciones seriadas de la función pulmonarmediciones seriadas de la función pulmonar

Factores de riesgo para muerte Factores de riesgo para muerte por Asmapor Asma

� Historia previa de exacerbaciones súbitas y severasHistoria previa de exacerbaciones súbitas y severas� Intubación previa o ingreso a UCI por AsmaIntubación previa o ingreso a UCI por Asma� Dos o más hospitalizaciones por Asma en el año Dos o más hospitalizaciones por Asma en el año

previoprevio� Tres o más visitas a Urgencias por Asma en el año Tres o más visitas a Urgencias por Asma en el año

previoprevio� Visita a Urgencias u hopitalización por Asma en el Visita a Urgencias u hopitalización por Asma en el

mes previomes previo

� Uso de 2> contenedores de betaUso de 2> contenedores de beta22-agonistas de -agonistas de

acción corta en el último mesacción corta en el último mes� Uso actual de esteroides sistémicos o suspensión Uso actual de esteroides sistémicos o suspensión

reciente de los mismosreciente de los mismos

Tratamiento en Urgencias Tratamiento en Urgencias y y

Manejo HospitalarioManejo Hospitalario

Algoritmo de manejo en Urgencias:Exacerbación de Asma

Evaluación inicialHistoria clínica, Examen Físico, PEF - VEF1

Tratamiento inicial

B2-agonistas inhalados - O2 si se requiere

Respuesta pobre o incompleta

Inicie corticoesteroides sistémicos

Buena respuesta Respuesta pobre

Alta Hospitalizar

Buena respuesta

Observe una hora

Paciente estable:Egrese

Insuficiencia respiratoria

Ingreso a

UCI

Evaluación funcional Evaluación funcional en Urgenciasen Urgencias

� Medición del PEF o FEVMedición del PEF o FEV11

- Al ser identificada la exacerbación- Al ser identificada la exacerbación- Después de la primera dosis de beta- Después de la primera dosis de beta22-agonistas -agonistas

inhaladosinhalados- Después de la tercera dosis de beta- Después de la tercera dosis de beta22-agonistas -agonistas

inhaladosinhalados- En intervalos de acuerdo con la respuesta al - En intervalos de acuerdo con la respuesta al tratamientotratamiento- Antes de egresar al paciente- Antes de egresar al paciente

� Monitorización de SaOMonitorización de SaO22 en pacientes con en pacientes con insuficiencia severa o con PEF o FEVinsuficiencia severa o con PEF o FEV11 < 50% del < 50% del predichopredicho

Historia clínica breveHistoria clínica breveUna vez iniciado el tratamientoUna vez iniciado el tratamiento

� Tiempo de evolución y causa de la exacerbaciónTiempo de evolución y causa de la exacerbación

� Severidad de los síntomas, especialmente en Severidad de los síntomas, especialmente en comparación con otras exacerbacionescomparación con otras exacerbaciones

� Todos los medicamentos incluidos en el tratamiento Todos los medicamentos incluidos en el tratamiento actual y momento de la última dosisactual y momento de la última dosis

� Hospitalizaciones previas y atenciones en Urgencias Hospitalizaciones previas y atenciones en Urgencias especialmente en el año previoespecialmente en el año previo

� Episodios previos de insuficiencia respiratoria o Episodios previos de insuficiencia respiratoria o pérdida del estado de alerta por Asmapérdida del estado de alerta por Asma

� Existencia de comorbilidadExistencia de comorbilidad

Examen físico breveExamen físico breve

� Evalúe la severidad: Estado de alerta, insuficiencia Evalúe la severidad: Estado de alerta, insuficiencia

respiratoria, uso de músculos accesorios, taquipnea, respiratoria, uso de músculos accesorios, taquipnea,

pulso paradójico y cianosispulso paradójico y cianosis

� Indentificar complicaciones (e.g. Neumonía, Indentificar complicaciones (e.g. Neumonía,

neumotórax, neumomediastino)neumotórax, neumomediastino)

� Identificar las enfermedades que afectan el AsmaIdentificar las enfermedades que afectan el Asma

� Descartar obstrucciones de la vía aérea superiorDescartar obstrucciones de la vía aérea superior

Evaluación por laboratorioEvaluación por laboratorio

� Considerar gases arteriales en pacientes con Considerar gases arteriales en pacientes con

sospecha de hipoventilación, insuficiencia severa o sospecha de hipoventilación, insuficiencia severa o

con PEF o FEVcon PEF o FEV1 1 dede <30% de predicho, después de <30% de predicho, después de

haber iniciado el tratamientohaber iniciado el tratamiento

� Biometría hemática completa en pacientes con Biometría hemática completa en pacientes con

fiebre o esputo purulentofiebre o esputo purulento

� Concentración sérica de TeofilinaConcentración sérica de Teofilina

� Electrolitos séricos, radiografía de tórax, EKG en Electrolitos séricos, radiografía de tórax, EKG en

circunstancias especialescircunstancias especiales

MetasMetas

� Corrección de hipoxemia importanteCorrección de hipoxemia importante

� Rápida reversión de la obstruicción de flujo de la Rápida reversión de la obstruicción de flujo de la

vía aéreavía aérea

� Reducción de probabilidad de recurrenciaReducción de probabilidad de recurrencia

Acciones para el egreso de Acciones para el egreso de Urgencias y HospitalUrgencias y Hospital

� Prescriba medicamento suficiente e instrucciones para Prescriba medicamento suficiente e instrucciones para su usosu uso

- Beta- Beta22-agonistas de acción corta-agonistas de acción corta

- Si el paciente toma corticoesteroides orales, debe - Si el paciente toma corticoesteroides orales, debe continuar con ellos por 3 a 10 díascontinuar con ellos por 3 a 10 días

� Programe visita de seguimiento o referencia en 3 a 5 Programe visita de seguimiento o referencia en 3 a 5 díasdías

- Considere la referencia al especialista si el paciente - Considere la referencia al especialista si el paciente tiene historia de exacerbaciones que han amenazado tiene historia de exacerbaciones que han amenazado su vida o de hospitalizaciones múltiplessu vida o de hospitalizaciones múltiples

......

� Instrucciones en el plan escrito para el paciente:Instrucciones en el plan escrito para el paciente:

- Como reconocer los signos y síntomas de deterioro- Como reconocer los signos y síntomas de deterioro

- Cuando aumentar los medicamentos en respuesta al - Cuando aumentar los medicamentos en respuesta al

deteriorodeterioro

� Considere prescribir el uso de flujómetro (PEF)Considere prescribir el uso de flujómetro (PEF)

� Si es posible, enseñe al paciente la forma correcta de Si es posible, enseñe al paciente la forma correcta de

usar los inhaladores y evitar los factores exacerbantesusar los inhaladores y evitar los factores exacerbantes

Indicaciones de alta del hospitalIndicaciones de alta del hospital

� Antes del egreso, ajuste los medicamentos a un Antes del egreso, ajuste los medicamentos a un régimen de orales o inhalados. régimen de orales o inhalados.

- Esto se hace generalmente cuando:- Esto se hace generalmente cuando:

*El paciente está mínimamente sintomático*El paciente está mínimamente sintomático

*El Paciente tiene sibilancias mínimas al *El Paciente tiene sibilancias mínimas al examen físicoexamen físico

*PEF o FEV*PEF o FEV11 >>70% del predicho o del mejor 70% del predicho o del mejor

personal personal

� Observe al paciente por 24 hrs después del Observe al paciente por 24 hrs después del egresoegreso

MedicamentosMedicamentos

� Los medicamentos de egreso deben incluir:Los medicamentos de egreso deben incluir:

- Beta- Beta22-agonistas de corta acción-agonistas de corta acción

- Corticoesteroides orales suficientes para terminar - Corticoesteroides orales suficientes para terminar

el tratamiento actual o continuarlo hasta la el tratamiento actual o continuarlo hasta la

siguiente citasiguiente cita

- Si se prescriben corticoesteroides inhalados, - Si se prescriben corticoesteroides inhalados,

deben ser iniciados antes de completar el deben ser iniciados antes de completar el

tratamiento con los oralestratamiento con los orales

Componente 4:Educación compartida

en el tratamiento del Asma

El objetivo de la educación al paciente es ayudar

a tomar acciones y decisiones necesarias para

controlar el Asma

...

� Establecer una buena relación con el paciente, incluyendo a la familia y a otros miembros del equipo de atención médica

� Indicar al paciente:- Puntos básicos sobre su enfermedad- Acción de los medicamentos- Enseñarle a utilizar los aditamentos - Medidas específicas sobre el medio ambiente- Identificar factores desencadenantes- Monitorización de PEF- Seguimiento de plan escrito para control y

exacerbaciones- Cuándo y cómo tomar acciones de emergencia