clase hiperparatiroidismo primario
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HIPERPARATIROIDISMO PRIMARIO
Dra. Luciana Bonfrisco
Dra. Sofía Saccone
Prof. Adj. Dra. Adriana Quagliata Medicina Nuclear
Prof. Adj. Dra. Beatriz Mendoza
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INDICE
Anatomía de Paratiroides Definición HPP Epidemiología Etiología Fisiopatología Clínica
HPP Sintomático HPP Asintomático
Paraclínica Bioquímico Imagen
Tratamiento HPP Sintomático HPP Asintomático- Nuevos criterios
HPP normocalcémico
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ANATOMIA DE PARATIROIDES
Las paratiroides son glándulas endocrinas secretoras de PTH.
Por lo general son cuatro, dos inferiores y dos superiores, pero pueden ser 5 o más.
Localizadas en cara posterior de la Tiroides. Localización ectópica raro*.
Formadas por tres tipos de células: principales (secretan PTH), oxífilas, acuosas (se desconocen sus funciones).
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DEFINICION HIPERPARATIROIDISMO PRIMARIO
El HPP es una enfermedad que se caracteriza por una producción elevada o inapropriada de hormona paratiroidea (PTH) en ausencia de un estimulo reconocido.
El exceso de PTH puede determinar hipercalcemia (fenotipo hipercalcemico) o no (fenotipo normocalcemico)
Medicine 2012
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EPIDEMIOLOGIA
Prevalencia: 1-4/1000 hab (BMJ 2012). Se triplico entre 1995 y 2010
HPP es la causa mas común de hipercalcemia en el paciente ambulatorio
Es mas frecuente en >50 años y SF Incidencia anual (USA):
20/100.000 ( Terapeutic advances in endocrinology 2010)
34-120/100.000 (Fourth international workshop 2014)*
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ETIOLOGIA
85% Adenoma solitario secretor de PTH 16% localización ectópica
1-15% Hiperplasia multiglandular 2-5% Adenomas múltiples <1% Carcinoma paratiroideo
• Esporádico• Familiar aislado• Familiar asociado a MEN 1 o MEN 2A
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HPP en el 90% de los pacientes
HPP en el 20-30% de los pacientes
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Factores causantes ?
Factores genéticos
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Radiaciones ionizantes: Irradiación en cabeza o cuello 3 o 4 décadas antes del
diagnostico de HPP Administración I131 (en estudio)
Vitamina D: Déficit de VD se asocia con adenomas más grandes y
lesiones óseas mas severas (mayor gravedad HPP) Tiazidas:
Disminuye excreción urinaria de calcio y puede causar hipercalcemia leve
Efecto mas evidente si hay HPP subyacente Litio:
Disminuye sensibilidad de paratiroides al calcio
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CLINICA
80% Asintomáticos 20% Sintomáticos
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HPP sintomático
Síntomas por PTH elevada
Síntomas por hipercalcemia
Crisis hipercalcemica (infrecuente)
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HPP sintomático
RE NE GA O CA P REnales:
Litiasis: manifestación mas frecuente de la enfermedad. Se da en 15 -20% de los
pacientes Nefrocalcinosis: deposito de calcio en el
parénquima renal IRC Tubulopatía
INFR
EC
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NEuromusculares y psiquiátricas:
Inespecíficas: astenia, debilidad, depresión leve, disfunción cognitiva
Letargia, psicosis, coma ► hipercalcemia severa
Miopatía predominio proximal ► infrecuente
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GAstro intestinales:
Inespecíficos: Nauseas, vómitos, anorexia Constipación
Ulcera péptica Pancreatitis
Infr
ecu
ente
s
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Oseas:
Disminución de la DMO (s/t hueso cortical). Baja masa ósea u osteoporosis ► manifestaciones Oseas más frecuentes.
Aumento del riesgo de fracturas. Fracturas por fragilidad.
Osteítis fibrosa quística ( desmineralización esquelética, Rx apariencia en sal y pimienta en cráneo, pérdida del 1/3 distal de clavícula, resorción subperióstica de falanges, quistes óseos y tumores pardos). ► Patognomónica. Muy rara en la actualidad ( menos del 5%). Grave.
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Osteítis fibrosa quística
Aspecto sal y pimienta en el cráneo
Tumores pardos
Resorción subperiostica
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CArdiovasculares:
HTA HVI – Disfunción ventricular
Disfunción endotelial Aumento de la mortalidad
Calcificaciones cardiacas Anormalidades en la conducción (arritmias – aumento del QT)
Enfermedad coronaria
Frecuentes
Por PTH alta
Por calcio alto
Por ambos
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Piel
Prurito Calcificaciones metastásicas
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HPP sintomático
Crisis hipercalcemica o Paratiroidea:
Síntomas: anorexia, náuseas, vómitos, poliuria, polidipsia, deshidratación, debilidad, confusión y coma.
Hipercalcemia grave de instalación rápida Infrecuente Carcinomas o adenomas muy secretores Generalmente desencadenado por factores
externos como: deshidratación, inmovilización o fármacos.
Tratamiento urgente
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HPP Asintomático
Condición definida por la “falta” de síntomas y signos específicos asociados con hipercalcemia o PTH elevada.
Síntomas y signos iguales al HPP sintomático pero de menor expresión.
Estudio de la evolución de HPPa no tratado por15 años * : aumento calcemia, disminución de DMO, progresión de 37% a criterios quirúrgicos.
Debate en tratamiento.
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PARACLINICA:
DIAGNOSTICO HPP = BIOQUIMICO:
CALCEMIA total elevada (VN: 8,6 - 10,3 mg/dl) o Calcio iónico elevado (VN: 1.15 – 1.35 mmol/l)
PTH elevada o inapropiadamente normal (VN 10- 65 pg/ml)
Edad (años) Calcemia total normal (mg/dl). Metodo Cobas Roche
18 - 60 8.6 - 10
60 - 90 8.8 - 10.2
˃ 90 8.2 - 9.6
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• Calcemia:• Confirmar con 2ª calcemia• Descartar Pseudohipercalcemia. Solicitar
albumina para corregir calcemia o calcio iónico.• Suspender fármacos que puedan causar
hipercalcemia: Tiazidas y Litio. Suspender 3 meses antes de repetir Calcemia y PTH.
• El nivel puede sugerir la causa: <11 mg/dl: leve, sugiere HPP asintomático11- 12 mg/dl: moderado, sugiere HPP sintomático≥13 mg/dl: severo, sugiere malignidad
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Recordar:
CALCEMIA TOTAL CALCIO IONICO
No homilazada ni turbia (dislipemia)
No realizar torniquete para extracción
No más de 2 hs hasta procesarla
No más de 30 min hasta procesarla
En tubo seco, suero En tubo heparinizado, anaerobiosis, sangre entera
FALSOS + FALSOS +
Sales de calcio (contaminación agua)
Ejercicio moderado
Bilirrubina FALSOS -
Heparina cálcica Alimentos (proteínas- bicarbonato- fósforo)
FALSOS - Ritmo circadiano
Transfusiones sanguíneas
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• PTH:• Medición: PTH intacta.• Técnica: IRMA 2ª-3ª generación• VN: 10 – 65 pg/ml
• Dosificación de Vit D (25 OH VD)• A todo paciente con sospecha de HPP• VN (suficiencia): ˃ 30 ng/ml• El déficit empeora manifestaciones óseas• Si descendida sustituirla adecuadamente• Debe reponerse antes de planteos terapéuticos
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• Calciuria • Normal o aumentada *• VN: 1-4 mg/kg/día• Valorar volumen urinario y función renal• Importancia en el diagnostico diferencial con HHF
(Calciuria en HHF ˂ 100 mg/día y Calcio urinario/Clearance Crea. Valores ˂ 0.01 son diagnósticos de HHF)
• Fosfatemia• Normal o descendido• VN: 3 – 4.5 mg/dl
• Función renal
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Paraclínica para valorar repercusiones
• DXA • Columna lumbar, cadera y tercio distal de radio*
• Rx o TAC columna• A todos los pacientes*► NEW
• Marcadores óseos de formación y resorción• No esta pautado su rol en el HPP
• Ecografía aparato urinario• A todos los pacientes*► NEW
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Estudio Imagenológico de Paratiroides
Se solicitan luego de confirmado el diagnostico bioquímico.
Se utilizan para localizar el adenoma (diagnóstico topográfico), planificación del tratamiento quirúrgico y determinar si la cirugía mínimamente invasiva es posible.
Todos los estudios tienen falsos positivos y negativos
Estudios de imagen positivos NO CONFIRMAN diagnostico de HPP.
Estudios de imagen negativos NO EXCLUYEN diagnostico de HPP.
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Ecografía de cuello de alta resolución: Sensibilidad: 55%. Especificidad: 95%
Centellograma Tc Sestamibi Sensibilidad: 73%. Especificidad: 94%
TAC – RM (ante sospecha de localización ectópica) PET con metionina
►Introducción a Medicina nuclear
VENTAJAS DESVENTAJAS
Bajo costo Técnico dependiente
No irradia. No invasivo Ineficaz en el mediastino
Localiza glándula y vascularización
Menor sensibilidad si nódulos tiroideos
Permite PAAF Limitada en cuellos gruesos
Permite localización intraoperatoria
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TRATAMIENTO
HPP Sintomático = Tratamiento Quirúrgico
HPP Asintomático= Tratamiento Quirúrgico vs Médico
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Tratamiento del HPP sintomático-Cirugía
Técnicas quirúrgicas: Adenoma ► Paratiroidectomía de glándula afectadada Cirugía
mínimamente invasiva* o tradicional
Hiperplasia ► Extirpación de 3 glándulas y ½ (7/8)
Carcinoma ► Extirpación del tumor, lobectomía ipsilateral y disección de adenopatías de compartimiento central de cuello
Único tratamiento curativo Éxito de la cirugía: >95 % de los casos (cirujanos experimentados)
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Monitorización intraoperatoria de PTH:
Permite confirmación bioquímica de que se ha resecado todo el tejido hiperfuncionante (biopsia bioquímica)
Determina cirugías menos extensas e invasivas, más eficaces y con menor morbilidad
Criterio de excéresis de todo el tejido hiperfuncionante: caída del 50% de la PTH respecto a basal a los 10 minutos de extirpada glándula anómala
Cirugía radioguiada
Gammagrafía intraoperatoria: Detecta tejido paratiroideo hiperfuncionante marcado con Tc 99 – sestamibi, utilizando un detector de radiación gamma “gamma probe” en el lecho quirúrgico
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Post operatorio
Complicaciones: Hipocalcemia debida a Hipoparatiroidismo transitorio
o síndrome de hueso hambriento (2%) Lesión recurrencial
Beneficios de la cirugía: Normalizan calcemia y PTH Aumento DMO 10% en CL y CF y disminución del
riesgo de fracturas Disminución de litiasis Mejora disfunción cognitiva Disminuye enfermedad CV y muerte prematura
En debate
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Tratamiento de HPP asintomático
Criterios para tratamiento quirúrgico:
J Clin Endocrinol Metab, October 2014, 99(10):3561–3569
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Beneficio del tratamiento quirúrgico en HPPa: Bioquímico: Disminuye calcemia y PTH
Óseo: Aumenta DMO en los 3 sectores
CV: Disminución de HVI y mortalidad CV
Neurocognitivo: Mejoría en el funcionamiento social y emocional
Algunos autores a favor de cirugía en todos los pacientes con HPP asintomático
Therapeutic advances in Endocrinology and Metabolism: New pespectives in the management of HPP, 2010
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Tratamiento quirúrgico en HPPa:
Balance entre beneficios de una cura permanente vs riesgos de una cirugía*
Therapeutic advances in Endocrinology and Metabolism: New pespectives in the management of HPP, 2010
![Page 39: Clase hiperparatiroidismo primario](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062406/55b15365bb61eb6c258b46cd/html5/thumbnails/39.jpg)
Criterios para Tratamiento Médico
Ningún fármaco es eficaz en tratar todos los aspectos del HPP
Preferencia del paciente Alto riesgo quirúrgico
No cumplir criterios para cirugía??
Fracaso de cirugía previa
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Tratamiento Médico
Medidas generales: Evitar factores que pueden agravar la hipercalcemia
(inmovilización, uso de diuréticos tiazidicos y de litio) Actividad física Buena hidratación Ingesta de calcio (1000mg/día) y Vit D (800-1000U/día)
Fármacos Bisfosfonatos TRH Raloxifeno Cinacalcet
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Bisfosfonatos: Mayor experiencia con Alendronato No modifica calcemia a largo plazo Aumenta DMO de hasta 7-8% CL y 4-5% CF a los 2 años de
tratamiento No disminuye incidencia de fracturas
TRH Valorando riesgo beneficio según guías NAMS No considerado de primera línea ( ECV, cáncer de mama) por
riesgos que asocia Beneficioso en mujeres postmenopáusicas Disminuye resorción ósea. Mejora DMO Modifica calcemia. Baja 0.5 – 1.0 mg/dl
Beneficio óseo comprobado
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Raloxifeno Modulador selectivo de los receptores estrogénicos Efectos similares a TRH Baja calcemia 0,3- 0,5 mg/dl
Cinacalcet (Calciomimético) Aumenta la sensibilidad del receptor sensor de
calcio extracelular (CaSR), inhibiendo síntesis y secreción de PTH
Disminuye calcemia y PTH No mejora DMO
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Seguimiento Médico
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Indicación quirúrgica durante el seguimiento
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HPP normocalcémico
Nuevo fenotipo de la enfermedad. Se ha reportado como variante mas común en algunos países.
Incidencia creciente por determinación de PTH de rutina en valoración por BMO u Osteoporosis.
Caracterizado por PTH elevada en al menos dos oportunidades y calcio total e iónico normales, excluyendo causas de HP 2° ( déficit vit D, ERC, entre otras).
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Causas: Primera fase de HPP? Entidad particular por resistencia a la acción de la
PTH a nivel renal y óseo? Disminución en la expresión del sensor de calcio
(CaSR)?
Puede ser sintomático* o asintomático.
Evolución: 75% permanece estable 25% evoluciona a hipercalcemia.
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Tratamiento: Valorar tratamiento quirúrgico en sintomáticos
Seguimiento:
J Clin Endocrinol Metab, October 2014, 99(10):3561–3569
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Gracias!!