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Clase Dr. Ignacio Previgliano Agosto 2018
CONCEPTO
Empleo Universidad Maimónides – Facultad de Medicina
Hospital General de Agudos J. A. Fernández
Consultas World Health Organization – Violence and Injury Prevention Program
World Federation of Neurosurgical Societies – Liaison Committee WFNS/WHO
Honorarios por conferencias
Bristol-Myers-Squibb
Boehringer Ingelheim
Colegio Médico de San Martín – Argentina
Elea Laboratorios
Ever Laboratories
Fundación MAPFRE Argentina
Glaxo Laboratories
Johnson & Johnson Medica
Laboratorio Merck Sharp & Dome
Laboratorios Novo Nordisk
Laboratorios Dr. Raffo
Laboratorios Rivero
Laboratorios Roche
Richmond Laboratorios
UCB Pharma
Universidad Católica Argentina
Universidad Católica de San Juan – Argentina
Universidad Nacional de San Martín – Argentina
Universidad Nacional del Comahue – Argentina
Derechos de autor
Previgliano Ignacio “Neurointensivismo Basado en la Evidencia” Corpus Editorial,
Rosario, Argentina, 2007
Previgliano Ignacio, Tamagnone Francisco “Point of Care Ultrasound: Manual de
Ultrasonografìa Crítica”. Corpus Editorial, Rosario, Argentina, 2018
Conflicto de interés
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Clase Dr. Ignacio Previgliano Agosto 2018 Tiempo Comienzo Frecuencia
(regularmente, ¿cambia?,
¿tiene intervalos libres de
dolor?)
Duración
(segundos, minutos, hasta 2 hs o más
de 2 hs)
Sitio Señale con un dedo Irradiación
(hemicráneo, holocráneo)
Superficial o profunda
Descripción Cualidad
(pulsátil, opresivo,
gravativo, punzante,
explosivo)
Intensidad
(interrumpe o no la
actividad diaria, debe
acostarse)
Signos y síntomas asociados
(fotofobia, sonofobia, fotopsias,
naúseas, ojo rojo, Horner, acúfenos,
obstrucción nasal)
Factores asociados Precipitanes
(luz u olores intensos,
ruidos, movimientos, TEC,
comidas, bebidas,
medicamentos, estrés,
hormonas)
Agravantes
(movimientos cervicales,
ruidos, maniobra de
Valsalva, luz, olores)
Calmantes
(reposo, frío, compresión, sueño,
actividad)
Modificado de Figuerola ML, Cefaleas y algias faciales en Micheli F, Nogués M, Asconapé J, Fernández Pardal M y Biller J (eds) Tratado de Neurología Clínica, Editorial Panamericana, Buenos Aires, 2002.
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Bigal M, Bordini CA, Speciali JG. Headache in an emergency room in Brazil. Sao Paulo Med J. 2000;118:58-62. Blumenthal HJ, Weisz MA, Kelly KM, Mayer RL, Blonsky J. Treatment of primary headache in the emergency department. Headache. 2003;43:1026-31.
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TC PL
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Cefalea probablemente primaria
Ptosis palpebral
Miosis
Iny. conjuntival
Rinorrea
+
Cefalea en racimo
Examen físico
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Cefalea probablemente primaria
Aumento de sensibilidad en cuero cabelludo
Contractura
Dolor suboccipital +
Cefalea tipo tensión
Examen físico
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Previgliano I, Ferrari N, Vidiella E. Hemorragia subaracnoidea por ruptura aneurismática. En Castillo L, Romero C, Mellado PT (eds) Cuidados Intensivos Neurológicos. Mediterráneo, Santiago de Chile, 2004.
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Headache Classification Subcommittee of the International Headache Society. Cephalalgia. 2004;24:Suppl 1:9-160.
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Gasto Cardíaco Volumen
de sangre
Frecuencia Cardíaca
Resistencia Periférica
Presión Arterial Sistólica Presión Arterial Diastólica
Presión Arterial Media (PAS-PAD/3) + PAD
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Clase Dr. Ignacio Previgliano Agosto 2018
Escenario 1
Recomendaciones para el escenario 1
Cortelli P, Cevoli S, Nonino F et al. Evidence-based diagnosis of nontraumatic headache in the emergency department: a consensus statement on four clinical scenarios. Headache. 2004;44:587-95
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Clase Dr. Ignacio Previgliano Agosto 2018
Escenario 2 Recomendaciones para el
escenario 2
Cortelli P, Cevoli S, Nonino F et al. Evidence-based diagnosis of nontraumatic headache in the emergency department: a consensus statement on four clinical scenarios. Headache. 2004;44:587-95
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Clase Dr. Ignacio Previgliano Agosto 2018
Guías de diagnóstico de las cefaleas no traumáticas basadas en la evidencia: un consenso de cuatro escenarios
Escenario 3
Paciente adulto ingresado a la SE con:
Cefalea de reciente comienzo (días
o semanas) o
Cefalea persistente o que empeora progresivamente
Recomendaciones para el escenario 3
TC cerebral sin contraste
Rutina de laboratorio de urgencia, con el agregado de eritrosedimentación y proteína C reactiva (descartar arteritis temporal)
Si los tests son negativos consulta con el neurólogo en 7 días.
Cortelli P, Cevoli S, Nonino F et al. Evidence-based diagnosis of nontraumatic headache in the emergency department: a consensus statement on four clinical scenarios. Headache. 2004;44:587-95
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Clase Dr. Ignacio Previgliano Agosto 2018
Guías de diagnóstico de las cefaleas no traumáticas basadas en la evidencia: un consenso de cuatro escenarios
Escenario 4
Paciente adulto con historia de cefaleas:
Se queja de dolor similar a ataques previos en términos de intensidad, duración y síntomas asociados.
Recomendaciones para el escenario 4
Examen clínico y neurológico, tests de laboratorio de rutina.
Si los tests son negativos, alta de SE con medicación sintomática para cefalea y recomendaciones para su médico clínco.
Sugerir tratamiento con neurólogo o centro especializado en cefaleas.
Cortelli P, Cevoli S, Nonino F et al. Evidence-based diagnosis of nontraumatic headache in the emergency department: a consensus statement on four clinical scenarios. Headache. 2004;44:587-95
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Clase Dr. Ignacio Previgliano Agosto 2018
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• Meningitis purulenta
• Meningitis a líquido claro
• Absceso cerebral
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Clase Dr. Ignacio Previgliano Agosto 2018
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Clase Dr. Ignacio Previgliano Agosto 2018
Si el dolor persiste a los 30´
Si el dolor persiste a los 30´
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Clase Dr. Ignacio Previgliano Agosto 2018
Si no hay dihidroergotamina inyectable
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Clase Dr. Ignacio Previgliano Agosto 2018
Si no calma en 30 minutos
Si no está disponible
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Clase Dr. Ignacio Previgliano Agosto 2018
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Clase Dr. Ignacio Previgliano Agosto 2018
Gasto Cardíaco
Volumen de sangre
Frecuencia Cardíaca
Resistencia Periférica
Bloqueadores Beta (bloquean los efectos del sistema nervioso simpático en el corazón – bradicardia)
Antagonistas de los receptores Angiotensina II (bloquean el efecto de
angiotensina II que actúa sobre los alfa-receptores)
Bloqueadores de canales de calcio
• Bloqueadores Alfa (actúan sobre la dilatación de los
vasos; el 70 % de la presión sanguínea esta controlada por
los alfa receptores sobre los vasos, al inhibir su acción, se
dilata el vaso y la presión baja; 20 % control vía el corazón y
10 % vía riñones)
Vasodilatadores
Diuréticos
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Clase Dr. Ignacio Previgliano Agosto 2018
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Clase Dr. Ignacio Previgliano Agosto 2018
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Clase Dr. Ignacio Previgliano Agosto 2018
Urapidilo
• Urapidilo
• Urapidilo
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Clase Dr. Ignacio Previgliano Agosto 2018
• Reduce la Noradrenalina en pacientes con hipertensión
• Revierte la taquicardia
• Reduce la hipertensión sin alterar la presión intracraneal
• Baja de 30 hasta 36 % la resistencia periférica (12,5 – 75 mg) – significa una reducción de presión sanguínea de 5 – 19 %
Urapidilo
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Urapidilo
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Urapidilo 12,5 a 25 mg ev
2 a 5 min
Respuesta favorable
Respuesta no favorable
Urapidilo 50 mg
2 a 5 min
Respuesta no favorable
Cambio de fármaco
Mantenimiento 0,2 a 2 mg/min (titular
según objetivo de la patología)
Urapidilo 12,5 a 25 mg ev
2 a 5 min
Disminución entre un 20%-30% de la PAM
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Únicas DAE IV
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Clase Dr. Ignacio Previgliano Agosto 2018 Repetición o persistencia de las crisis epilépticas >5-10 minutos sin recuperación de la conciencia
Status epiléptico
Convulsión tónica-clónica generalizaada EEG: Descargas bilaterales generalizada
Convulsivo
No convulsivo
Sin convulsiones manifiestas EEG: Descargas focales o generalizadas
Benzodiacepinas Lorazepam Clase I 0.05-0.1 mg/Kg
Administrar 100 mg Tiamina Descartar hipoglucemia
Fenitoína 18-20 mg /Kg carga
Repetir 5-10 mg /Kg
(Persistencia de la crisis)
Si la fenitoína está contraindicada Ac.Valproico o Fenobarbital
Clase I
Persistencia del estado convulsivo >30 minutos
Status epiléptico refractario
Midazolam Clase III
Propofol Clase III Barbitúricos
Clase III
Elegir uno de los tres tratamientos
A B C
Internación en UTI
Dosis inicial: 0,1 a 0.2 mg/Kg bolo Infusión continua : 0.05 a 0,4 mgr.kg./h.
Dosis inicial : 2-5 mg/Kg Infusión continua: hasta 5mg/Kg7h
Tiopental: Dosis inicial 5-7 mg/Kg (10 mg/Kg) Infusión continua: 3-5mg/Kg/h
Simultaneamente
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Escala NIHSS
(National Institute of Health Stroke Scale)
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Clase Dr. Ignacio Previgliano Agosto 2018
Lerman D, Fustinoni O. Guías para la evaluación y tratamiento del ataque cerebrovascular isquémico . En Previgliano I (ed) Neurointensivismo Basado en la Evidencia. Ed. Corpus, Rosario 2007. Pag 242-251
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Clase Dr. Ignacio Previgliano Agosto 2018 COMA
(Ausencia de respuesta ocular a estímulos nociceptivos intensos)
Laboratorio:
Ionograma, Urea,
Glucemia, Ca, Mg, Estado
Acidobase
Vitamina B1 100 mg
Glucosado 25% 50 ml
Mini Examen Neurológico
(Escala de Glasgow Completa)
Despierta No despierta Focalidad
Neurológica
Tomografía
Computada
Internación UTI
Flumazenilo 0.3 a 1mg IV
Naloxona 1 a 10 mg IV
Internación
Terapia Intermedia ABCD
Ventilación Mecánica
AC (si no tiene ritmo respiratorio
adecuado)
CPAP + PS (si tiene ritmo
respiratorio adecuado o
hiperventilación neurógena
central)
Mantener PCO2 >35 <40
DTC
Cálculo de PPC
↓ Velocidades o ↑ IP
Monitorizar PIC
Hemodinamia
Mantener PPC > 70 mmHg (TAM > 90
sin PIC)
Respetar HTA espontánea
Ringer Lactato o Sol. Fis. (evitar
soluciones glucosadas)
Balance neutro
Noradrenalina (evitar dopamina a dosis
> 5 - 8 γ/kg/min)
Manitol 0.25 a 1 g/kg/bolo (según PIC y
PPC)
Cuidados Generales
Higiene oral con clorexidina
Ungüento oftálmico
Cambio horario de decúbito
Humidificación de vía aérea
Kinesioterapia respiratoria y motora
Prevención de TVP y HDA
Nutrición enteral precoz No
utilizar anticonvulsivantes (excepto
convulsiones)
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