EI drenaje q?,~irurgico 1 consiste en colocal'dentro de la herida un tubo u otro elementoadecuado para evacuar las colecciones liquidaso gaseosas que se form en, esten infectadas 0 no.

Tanto los liquid os como los gases puedenejercer sobre la zona operada, 0 sobre el 01'-

ganismo en general, una accion patologica deindole mecanica 0 quimiotoxica.

EI avenamiento puede ser destinado a eva-cuar: 1) pus 0 liquid os infectados; 2) secre-ciones serohematicas 0 linfaticas provenientesde las superficies disecadas, que de quedar enla herida entorpecerian la cicatrizacion; 3)exudados no septicos formados en cavidades ce-rradas . (pleura, peritoneo, etcetera); 4) secre-ciones normales en visceras huecas (coledoco,intestino, etcetera) ; 5) aire penetrado desde elexterior 0 gases form ados dentro de la heridao cavidad.

Como funcion accesoria, nada despreciablePOI' cierto, algunos drenajes de tuba de empleantambien para inyectar en la herida diversas. ubstancias: antibioticos, desinfectantes, subs-tancias disolventes de las secreciones solidifi-cadas y de los detritos celulares (estreptoki-nodornasa, tripsina), liquidos de contraste ra-diografico, aire, substancias esclerosantes et-cetera.

Se dividira el capitulo en los siguientestemas:

1) Clasificacion.2) Indicaciones del avenamiento en general.

1 Se emplearan indistintamente, con igual sig-nificado, los terminos "drenaje", "desague" y. avenamiento".

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3) lVIecanismo de los drenajes.4) lVIaterial de drenaje.5) Seleccion del material.6) Colocacion de los drenajes.7) Atencion postoperatoria de los drenajes.8) Complicaciones del avenamiento.9) Favorecimiento de la salida de sangre, sin

drenaje.

Los drenajes pueden clasificarse desde di-versos puntos de vista:

1) Por su finalidad:Drenaje profilactico.Drenaje curativo.

2) Por su mecanismo de accwn:Drenaj'e simple 0 espontaneo.Drenaje combinado con la compresion.Drenaje aspirativo.

3) Por su extension:Drenaje selectivo 0 limitado.Drenaje amplio.

4) Por s?~ numero:Drenaje unico (simple 0 bifurcado).Drenajes multiples.

5) Por el material empleado:Drenaje simple (un solo material).Drenaje mixto (dos 0 mas materiales di-

versos) .6) Por la zon,a drenada:

Drenaje de recesos producidos porIa ope-racion.

Drenaje de cavidades naturales .

No agregaremos comentarios, pues en 10 quesigue del capitulo se encontranin extensas re-ferencias sobre estos diversos aspectos.

INDICACIONES DEL AVENAMIENTOEN GENERAL

Como se dijo ya, en el seno de los tejidoso cavidades del cuerpo pueden formarse colec-ciones liquidas 0 gaseosas, septic as 0 asepti-cas. Dichas colecciones pueden ej'ercer sobre laherida, 0 sobre todo el organismo, una acci6npatol6gica mecanica 0 quimiot6xica.

POl' ejemplo: un hematoma postiroideetomiapuede tener dos acciones diversas ; puede dificul-tar la cicatrizaci6n de la herida y ademas infil-trar los tejidos laringeos originando el cuadro co-nocido como "hematoma sofocante"; pOl'otra par-te, el hematoma seria un excelente caldo de cultivosi se infectara; esta infecci6n podria resolverse enuna simple supuraci6n, pero podria tambien ori-ginal' un fleman, una sepsis difusa 0 un abscesoa distancia.

Las colecciones Iiquidas pueden contener de-tritos s6lidos, como ser: restos celulares, coa-gulos, etcetera. Esto debe tenerse en cuentaal seleccionar el material de avenamiento.

El drenaje puede tener finalidad profiUic-tica 0 cumtiva. Tal divisi6n tiene importanciacon respecto a su indicaci6n, a la selecci6ndel material de avenamiento y al tiempo depermanencia de este.

Drenaje profilactico. Se coloca en previsi6nde que se form en secreciones serohematicas,

inflamatorias 0 de otro origen. Esta indicaden las siguientes situaciones:

1) Para prevenir la formaci6n de un sera-hematoma cuando se ha realizado un gran deu-pegamiento de los tejidos (que rompe infinito::vas os capilares) 0 cuando la operaci6n dej&una cavidad residual (por ejemplo, despues dla tiroidectomia, con el fin de prevenir el he--matoma sofocante).

2) Cuando, por cualquier motivo, ha habid"una hemostasis defectuosa, existiendo peligrde hematoma. Este puede tener tambien caus~generales; por ejemplo, quienes padecen discrasias sanguineas (hemofilia, etcetera) tiel:!-den a formal' hematomas; 10 mismo los opera-dos por afecciones vasculares que reciben an i-coagulantes (heparina, dicumarol, tromexaI!.etcetera) .

3) Cuando se suponga que la zona operator·2.esta infectada 0 se ha contaminado durante 12-intervenci6n.

4) Cuando la operaci6n pone al descubier-una colecci6n septica.

En aqueIIos focos con exudado inflamatoricreaccional, no septico, si la causa de este h.asido removida y todo queda en orden es inne--cesario drenar. Por ejemplo, en muchas aper:-dicectomias se haIIa Iiquido peritoneal y e:apendice inflamado, pero no perforado; unavez extirpado, se cierra el abdomen sin drenar.

En el drenaje profilactico, su boca de salid.apuede tambien transformarse en entrada d::,germenes provenientes del exterior; para queno se convierta en arma de doble filo, el dre-naje debe manejarse con cuidados asepticos. :-

FIG. 27-1. - Drenaje aspirativo con frascos.1. La herida debe estar hermeticamente cerrada alrededor de la sonda; muestranSE

dos distintas formas de asegurar el hermetismo.1) a 3) Corte de un guante formando un embudo plano; POl'el pulgar despun-

tado se pasa la sonda de drenaje y se ata con un hilo; la parte plana del embudopega a la piel con colodi6n y se afirma con tela adhesiva. 4) a 6) Otro recurso con-siste en rodear la salida de la sonda con gasa y luego aplicar dos telas adhesiva;;cortadas en la forma que se ilustra.II. Los frascos aspiradores. La fuerza de absorci6n es dada por el desnivel entre e:

extremo inter no de la sonda y el frasco colgado' de la cama, 0 distancia A-B. qUEno sera menor de 50 em por 10 menos (practicamente, distancia lecho-piso). Entodo momento habra que cuidarse de levantar el frasco a nivel del enfermo, paraevitar el reflujo del liquido hacia la herida.7) Forma simple de drenaje "bajo agua", con frasco de doble pico, muy usado

en cirugia toracica, operaciones biliares, etc.; en lineas punteadas representase Ullfrasco comtin de suero, dentro del cual termina el tubo de drenaje, recurso que puedesustituir al frasco de doble pica (tambien puede usarse una simple botella); ha deevitarse que penetre aire en el tubo, para 10 cual se 10 ocluira con una pinza de MohrU otra similar cada vez que haya que desagotar el frasco. 8) Drenaje aspirativo condos frascos; el sistema es puesto en marcha por la caida de agua' desde el f!"ascosuperior al inferior, pero la potencia es siempre dada porIa distancia lecho-piso (A-B :es un procedimiento mas efectivo y hermetico, muy utilizado para la aspiraci6n intesti-nal con sonda de Miller-Abbott, y que puede aplicarse tambien al t6rax u otras regione_.

su permanencia no se prolongara mas de 10necesario.

Drenaje curativo. Calificamos con este nom-bre a aquellos avenamientos que se aplicanpara evacuar colecciones Iiquidas 0 gaseosas yafarmadas al emprender la operaci6n; a menudotado el acto quirurgico consiste nada mas queen colocar un drenaje curativo (abscesos,etcetera) .

Las secreciones pueden ser evacuadas me-diante tres mecanismos diferentes: 1) drenajesimple 0 espontaneo; 2) drenaje combinadocon la compresi6n; 3) drenaj'e aspirativo.

Drenaje simple. El drenaje simple 0 es-ponta-neo confla la evacuaci6n del Iiquido a di-versas fuerzas: 1) la gravedad, que aprove-chando la colocaci6n del drenaje en posici6ndeclive favorece la eliminaci6n; 2) la capila-

FIG. 27-2. - Aspi1'ador eLect1'ico de Crudo Caa-1nai'io, 1Ja1-aaspiraci6n contim~a graduable.Puede aplicarse a drenajes toracicos, abdomi-

nales, 0 a cualquier clase de herida.

ridad de la gasa, cuando esta es usada para elavenamiento; 3) el simple rebalse de los Ii-quidos, que a medida que se producen, no en-contrando cabida en los tejidos, siguen la viadel drenaje y son eliminados; 4) la p1'esi6nde los tejidos circundantes sobre la colecci6nliquida.

Drenaje combinado con la compresion. Estaforma combina el metodo anterior con otrafuerza, la compresi6n externa, mediante la fija-ci6n de los ap6sitos que cubren la herida conun vendaje elastico que, al exprimir los tejidos,favorece la salida del liquido a 10 largo deldrenaje.

FIG. 27-3. - Motor aspirudo1' de mesa, para d1'e-najes inte1·mitentes.

Es sumamente ruidoso, POl' 10 cual no resultaaplicable en aspiraciones continuas. Se 10 em-plea generalmente para aspiraci6n de secrecio-nes traqueobronquiales.

FIG. 2'7-4. - Recipiente flexible de polietileno,apto para d1'enajes de aspiraci6n continua,El recipiente se vacia enrollandolo sobre S1

mismo; su propia elasticidad tiende luego aabrirlo, e.ierciendo aspiraci6n. Este dispositivorequiere para funcionar con eficacia que la he-rid a este sellada hermeticamente.

Simulbineamente, la compresi6n reduce eledema y la producci6n de exudados en la zonaopera tori a ; tiene especial indicaci6n en cirugiade los miembros.

Drenaje aspirativo. Si bien mas complica-do, es este el mejor avenamiento, pues favorecela maxima expulsion de las colecciones patol6-gicas, sean liquidas 0 gaseosas; es especialmen-te indicado para evacuar las cavidades na-turales. '

La potencia de la aspiraci6n debe graduarseegun las necesidades en forma de ser sufi-

ciente pero no exagerada.La succi6n puede ser continua 0 intermi-

tente. Puede efectuarse con jeringa, con siste-mas de sifonaje mediante frascos (fig. 27-1)o con pequenos aspiradores electricos de los!.:uales existen distintos modelos en el comer-cio (figs. 27-2 y 27-3).

Un sencillo aspirador electrico ha sido pro-puesto pOl' Locascio y Martinez Corvalan ". Esel pequeno artefacto usado como aireador depeceras, simple vibrador electromagn§tico queacciona una valvula de caucho, actuando comobomba impelente. Si se invierte la valvula in-terna funciona como aspirador. Puede mar charindefinidamente, sin ruido. Entre este asp ira-dol' y la herida se interponen dos frascos dedoble pica que estan unidos pOl' tubuladura depolietileno.

Otro sistema de drenaj'e, que puede actual'sin electricidad, es el frasco al vacio, de losque se usan para extraer sangre a los dadores.

u inconveniente es que s610 puede aplicarsea heridas hermeticamente cerradas, donde nopenetre aire. Cuando el frasco se ha llenado,se puede vaciarlo y volver a producir el vadoen su interior, asp iran do el aire que contienecon una j eringa.

POl' ultimo, otro sistema aspirador, simpley econ6mico, consiste en utilizar los recipientesde polietileno flexible de las soluciones paren-terales (fig. 27-4). Se enroUan sobre si mismos,vaciandolos de aire, y se conectan al tubo quesale de la herida. Al desenroUarse paulatina-mente porIa propia elasticidad del polietileno,aspiran las secreciones provenientes de la he-rida. Como se comprende, tambien este sistemarequiere que la herida este hermeticamentecerrada.

1 LOCASCIO O. A., MARTINEZ CORVALAN F.: Sis-tema de aspiraci6n quirurgica de usa camun.Prensa Universitaria (Es. As.), N9 224, pags.3553-3554; 24 junio 1968.

Segun su material constitutivo, los avena-mientos se dividen en:

1) Drenajes filiformes (sedales).2) Drenajes con tiras de goma bland a 0 de

celofan.3) Drenajes con tubas de goma 0 polietileno.4) Drenajes de vidrio y de metal.5) Drenajes mixtos.

Los drenajes filiformes, formados POl' unhaz de hilos (crin de Florencia, "nylon", algo-d6n, etcetera), constituyen un avenamientominimo, destinado a evacuar colecciones sero-sanguineas de escaso volumen, formadas envequenas cavidades residua1es.

Requieren una boca de salida infima, POl' 10cual son utiles para drenar a h-aves de incisio-nes pequenas 0 de contraabertu"ras puntifor-mes (fig. 27-5).

Este avenamiento s610 debe emplearse paraevacuar colecciones exentas de coagulos 0 res-tos necr6ticos, perfectamente liquidas (derra-mes serohematicos). Los hilos drenan POl' supropia capilaridad y porque mantienen entre-abierta la incisi6n.

Drenajes can gasa

La gasa, como elemento de drenaje, puedeemplearse en forma de mechas c6nicas, de tiras(gasa "de quiste", gasa "corbata"), 0 de sacosrellenados POl' tiras del mismo material comoen el drenaje de Mikulicz (fig. 27-6). Debeusarse gasa perfectamente seca y de tramadens a para aumentar su capacidad de ab-sorci6n.

Este material drena POl' su capilaridad, 10cual es ventaj'oso cuando el avenamiento debefuncionar contra la gravedad.

En verdad, cuando la gas a ha sido embebidapar 10s exudados, se convierte en un tap6n, masque en un drenaje. Sin embargo, esto no esabsoluto: si el extremo exterior de las mechasde gas a se hall a en contacto can un ap6sitoseco,este absorbera el liquido que asciendaporIa gas a, manteniendo la corriente dedesagiie. Portal motivo, cuando se usa un ave-namiento de gasa hay que cambial' los ap6sitoscada vez que se humedezcan.

Gomo la gasa actua POl' capilaridad, s610puede evacuar secreciones absolutamente liqui-das, sin grumos, coagulos, ni restos de tejidos;ademas, el drenaje de gasa no debe estrangu-

larse con ligaduras ni suturas, para no limitarsu absorcion capilaL

A menudo se usa la gasa combinada con tu-bos de goma (drenajes mixtos), como se veramas adelante.

Corresponde tam bien recordar los drenajes congasas especiales, adicionadas con substancias qui-micas: la gasa vaselinada, la gasa yodof6rmica,las gasas embebidas con antibi6ticos, con tripsi-na, con estreptokinodornasa (Varidasa), etcetera.

Dichas gasas, que ademas de drenar tienen ac-ci6n terapeutica, se colocan dentro de las heridasdejando sus extremos a flar de piel, sin exterio-rizarlas ampliamente como se hace con la gasaseca.

Drenajes con tiras de go'mablanda 0 de celofan

Las tirillas hechas con la goma bland a delos guantes constituyen un eficaz material de

avenamiento,siempre que se utilicen e-cunstancias adecuadas; no se adhierentejidos y debido a su blandura no produce.....crosis pOl' decu.hito.

Las tirillas cumplen la funci6n de man--entreabierto un punto de la herida pan:salgan los exudados, porIa gravedad 0 :"'

presion de los tejidos circundantes, ez-espontanea 0 provocada POI' un vendajepresivo. Como se comprende, el avenacon tirillas alcanza su mayor efectividadevacuaci6n de colecciones liquidas.

Pueden cortarse del ancho y longise deseen; el tamafio habitual es de 1 a 2ancho POI' 15 a 20 em de largo; el cu-::::t;:::::las adapta luego a la longitud de la inc·-El extremo de las tirillas puede ser im:- =bifurcado, conforme a la extension y fola herida (fig. 27-7).

FIG. 27-5. - Drenaje filiforme 0 sedal.Util s610 para evacuar pequeiias colecciones liquidas, sin restos s6lidos.

1. Sedales con boca de salida POI' la herida.1) Haz de hilos tornados pOI' una pinza, listos para ser colocados. 2) Sedal en

herida breve, con salida unica. 3) Sedal en herida larga, con doble salida; a los ladosde las bocas de salida se han aplicdo puntadas en "U" vertical, para asegurar el afron-tamiento de los bordes despues de extraer los hilos: n6tese tam bien que un extremodel sedal es "anclado" ligandolo con los cabos de la puntada vecina.II. Sedal con salida POI' contraabertura.

4) Gran aguja de Hagedorn enhebrada con varios hilos, para colocar el sedal POl'transfixi6n, en contraabertura. 5) Cavidad residual de un adenoma mamario extir-pado POI' via aereolar, drenada pOI' contraabertura submamaria.

Segun los casos, pueden aplicarse una 0 masLiras de goma.

Respecto del avenamiento con multiples tiras,Goni Moreno ha descripto una forma de drenarheridas en las cuales se han efectuado extensosdespegamientos, como ocurre despues de lipecto-mias 0 de la reparaci6n de eventraciones; dichometodo consiste en avenal' la herida con una seriede largas y delgad as lliminas de goma (5 mm X

em aproximadamente) colocadas paralelamenteentre si; de ahi el nombre de "drenajes paralelos"que les confiere su autor; las tiras son exterior i-zadas a traves de pequenas contraaberturas efec-roadas mediante "puntazos" con el bisturi a va-rios centimetros de los mar genes de la herida;una vez extraidos los drenajes, las contraabertu-ras, pOl' ser pequenas, cicatrizan rapidamente.

El celo fan tiene cualidades similares, pero:e utiliza menos pOl' divers os motivos: la goma

blanda se obtiene mas facilmente (de los guan-tes de cirugia rotos) Y pOl'que la suavidad 0

tersura del celofan es menor, ademas, este ulti-mo, en contacto con los liquidos, pronto sevuelve quebradizo y puede desgarrarse al ex-traerlo (raz6n porIa cual no debe dejarse enla herida mas de uno 0 dos dias); si quedaraun trozo de celofan entre los tejidos daria ori-gen a una fistula 0 un granuloma POl' cuerpoextrafio, en virtud de que es una substanciairritante.

Tambien pueden utilizarse, de poseerlas, ti-rillas de tela de nylon, mas ductiles que las decelofan.

Cuando se empleen los avenamientos con ti-rillas, sean estas de goma, celofan 0 nylon,conviene aplicar sobre la herida un vendajecompresivo.

FIG. 27-6. - D1'enajes con .qasas.Las gasas se colocan en el interior de la herida manipulandolas con una pinza

sin dientes. Sus extremos han de dejarse exteriorizados, para su extracci6n ulterior.I. Mecha c6nica en la cavidad de un absceso.

II. Herida avenada con tres gasas largas.III. Drenaje-taponamiento tipo Mikulicz. La herida queda ampliamente abierta; una

gasa grande, llamada saco 0 bolsa, tapiza todas las anfractuosidades; dicho sacoes a su vez rellenado con gasas largas dispuestas ordenadamente; este pro cedi-mientopermite extraer y cambial' las gasas largas con escasas dificultades.El drenaje tipico de Mikulicz lleva un cord6n cosido al centro del saco para faci-

litar su extracci6n durante el postoperatorio; este sistema, usado originariamentepara el taponamiento compresivo de zonas hemorragicas 0 para el avenamiento pro-longado de heridas supurantes (peritonitis, etc.), se emplea poco en la epoca presente,debido a la disminuci6n de tales casos.

Para el avenamiento de las heridas es muyfrecuente el empleo de tub os de los mas diver-sos tamafios. Estos tienen que ser de gomablanda, con la minima rigidez necesaria paraque no se colapsen porIa compresion de los te-jidos circundantes; la blandura de los tubosreduce el riesgo de necrosis pOI'decubito; cuan-do son muy duros pueden ablandarse hirvien-dolos prolongadamente.

En 10s ultimos afios se utilizan con mayorfrecuencia los drenajes con tub os de polietile-no, mas economicos y faciles de obtener. Sinembargo, el polietileno es menos blando y fle-xible que la goma ..

Los mejores tubos son los de goma latex;ello no excluye a los de goma roja y de polieti-leno, aunque son mas rigidos y duros.

Tambien seusan, a veces, los tubos de gpara irrigador, cuya superficie externa e5 _yada (fig. 27-8, 2) ; su unica ventaja sobre _tub os lisos consiste en que las fin as cana:cexteriores actuan como pequefios avenamie_minimos que permiten drenar todo el tray-recorrido POI' el tubo dentro de la herida.cuales se suman al avenamiento principal ctituido porIa luz del tubo.

Los tub os son eficaces principalmentedrenar heridas profundas y cavidades amp-sobre todo si las secreciones contienen dem-solidos. Ademas, permiten inyectar secreci _de antibioticos, esclerosantes, etcetera, dercde la 'cavidad drenada. Otra ventaja es que -les puede aplicar la aspiracion continua 0

termitente.El diametro de los tub os se elegira segfu:

cantidad y las caracteristicas del liquido _ -

FIG. 27-7. - Drenajes con ti?'as de goma "latex".I. Diversas variedades de tirillas.

1) Forma de cortar una tira del ancho deseado. 2) Th'illa simple. 3) Tira bifur-cada, con ramas iguales. 4) Tira bifurcada, con ramas desiguales.II. Tirillas simples.

5) Con salida unica. 6) Con salida doble; a los lados de las salidas colocansepuntadas en "U" vertical, para asegurar el afrontamiento una vez extraidas las tiras;notese tambien el "anclado" de un extremo de las tiras, mediante una ligadura conlos cabos de la puntada vecina, para prevenir el deslizamiento del drenaje hacia fuerao dentro.III. Tirillas bifurcadas.

7) Tira con ramas iguales, exteriorizada POl' el centro de la incision. 8) Tiracon ramas desiguales, para avenal' niveles distintos dentro de la herida.

5e va adrenal'; generalmente oscila entre 3 y15 mm, aproximadamente.

Pueden emplearse tubos simples, 0 con unextremo cortado en bisel, 0 con orificios corta-dos en sus paredes, 0 divididos en canaleta, 0

abiertos en "pi co de pato", segun la extensi6ndel foco que se quiere avenal' (fig. 27-8, 1 a 6).

Una variedad aparte esta constituida POl' eldrenaje blando de Penrose, similar a un pre-servativo descabezado, pero de mayor consis-tencia; tambien se 10 puede improvisar cosien-do entre S1 los lados mayores de un rectangulode gutapercha (fig. 27-8, 7 y 8).

Para el avenamiento de las cavidades natu-rales se utilizan preferentemente las sondas de

Nelaton, de Pezzer y de Malecot (fig. 27-9);las dos ultimas son autofijables gracias al en-sanchamiento de su extremo.

Con respecto alas sondas debe hacerse notal'un detalle: no es infrecuente que su diametrointerno -es decir, su luz- no guarde relaci6ncon su diametro externo y sea mucho mas pe-queno, 10 cual puede enganar al cirujano noadvertido. Este detalle debe ser tenido encuenta con el fin de no colocar involuntaria-mente un drenaje demasiado reducido y des-proporcionado alas necesidades reales del ave-namiento.

La longitud de los tub os es variable: su caboexterior puede dejarse incluido entre los ap6-

FIG. 27-8. -DTenajes de tubas.1) Tubo simple; sirve para el avenamiento selectivo de un solo punto dentro de

la herida. 2) Tubo de irrigador, con superficie rayada y bisel en la punta; permite eldrenaje selectivo de un punto determinado, pero algo mas amplio (pOl' el bisel) ; lasfinas canaletas del rayado exterior favorecen el avenamiento de todo el trayecto se-guido POl' el tubo. 3) Tubo con bisel en la punta y orificios laterales escalonados; paraavenal' zonas extensas. 4) "Media cana": tubo al cual se Ie ha quitado una mitad (esun medio tubo, no un tubo abierto); sirve para desaguar zonas extensas, con abun-dantes secreciones; es muy eficaz para drenar los g-randes despegamientos subcutaneos.5) Tubo cuya parte profunda ha sido abierta en media calia; reline las condicionesde avenamiento extenso y la posibilidad de aspirar 0 inyectar liquidos. 6) Tubo conun extremo abierto en "pico de pato". 7) Tubo blando de Penrose. 8) Grueso tubode Penrose improvisado con una lamina de goma blanda y un hilvan. 9) Haz de Hager.improvisado con varios tubos de Penrose; dos ligaduras flojas, de catgut fino. lossolidarizan; el alfiler los mantiene unidos en el extremo que se deja exteriorizado;el catgut se di"suelve dentro de la herida en pocas horas, y los tubos pueden ir extra-yendose sucesivamente cada uno 0 dos dias. reduciendo asi el grosor del drenaje, sinpOl' ello alterar su profundidad.

sitos que cubren fa berida 0 puede prolongarsebasta un frasco recoleetor.

En cuanto al numero de tubos que se colocanen una herida, depende de las circunstancias.Hay ocasiones en que es suficiente un solotubo, POl' tratarse de un foco de pequefia ex-tension 0 de un espacio amplio pero no tabi-cado, como la cavidad pleural. En otros casos,en cambio, es necesario aplicar a la heridavarios tubos en distintas direcciones.

Hager 1 propone el drenaje de aque1l0s focosque segregan abundantemente con un haz detubos de Penrose; los solidariza entre si anu-dandolos f10jamente con dos ligaduras de cat-gut (fig. 27-8, 9). En opinion del mencionadoautor, el haz de tubos tiene la ventaja de queel volumen del drenaje puede ser reducido gra-dualmente en los dias postoperatorios mediantela extraccion de un tubo POl' vez, sin que POl'

e1l0 sea alterada su profundidad.

1 HAGER CR. A.: The tube sU?'gical cl-t'ain. Am.J. Surgery, 84: 238,1952'.

Drenajes de vidrio y de metal

EI avenamiento de las heridas con tubosvidrio se utiliza poco en la actualidad dadosfragWdad, costo y falta de plasticidad; pued,ser sustituidos con ventaja POl' los tubos 'goma 0 de polietileno.

Similares consideraciones cabe hacer c(respecto a los tubos metalicos.

Son aque1l0s que combinan dos 0 mas matriales diversos, sumando las ventajas de caeuno, para perfeccionar el avenamiento (fi,27-10).

Muy empleado es el drenaje "en cigarrillo'constituido POl' una lamina de gutapercha hivan ada como envoltura alrededor de una tirde gasa; tiene sobre la gas a simple la ventajde que no se adhiere a los tejidos. Una variantes el drenaje "encorola" de R. Finochiett<que abarca en la profundidad una zona mas e)tens a y ocupa poco espacio en los pIanos su

FIG. 27-9. - Sondas de goma.

Se utilizan, principalmente, para el avenamienta de cavidades naturales; en talescasas, su extrema se calaca en un sitio declive. dande se reunen las secrecianes.

1) Sanda de Nelaton. 2) Sanda de Pezzer, autafijable. 3) Sanda de Pezzer des-cabezada, para aumental' su extrema de absarci6n. 4) Sanda de Malecat, autafijable.5) Sanda de Malecat impravisada can un tuba camun.

perficiales de la herida. Otra variedad, ideadatambien pOl' R. Finochietto, es el drenaj'e "encopa invertida", hecho con celofiin (0 guta-percha) y gasa, que sirve para drenar y aislaramplias zonas de la cavidad abdominal.

Otras formas de avenamiento mixto, de lasmuchas que existen, son el drenaje-tapona-miento de MikuIicz con tubos anexados, la com-binaci6n de tub os y cigarrillos 0 de gas as ytubos, etcetera.

Una interesante variedad de avenamientomixto es la indicada pOl' Pasman: para drenarla celda tiroidea utiliza sondas de Nelaton cu-biertas pOl' una capa de gas a cosida y sobreesta una lamina de goma blanda; se combinaas! la capilaridad de la gasa con la posibi-lidad de efectuar aspiraciones intermitentesa h'aves de la sonda.

La selecci6n del tipo de drenaje depende delas caracter!sticas de la herida y del liquidoque se ha de evacuar. Al hablar del materialde drenaje explicamos las indicaciones de cadavariedad. El siguiente cuadro intenta ahora es-quematizar el criterio que rige tal selecci6n;no debe tomarselo en sentido absoluto, pues encada operaci6n pueden pesar numerosos facto-res que no cabe consignar aqui.

Con el fin de aclarar aun mas el criterio enque se funda la selecci6n, sefialaremos que in-fluye tambien en grado apreciable la extensi6nde la zona que debe ser avenada, como se es-quematiza en este cuadro:

SELECCION DEL DRENAJE SEGUNLA EXTENSION DE LA HERIDA

A venamiento de zonaslimitadas (drenaje de

puntos p?'ecisos)

Drenajes lineales 0tubuliformes

A venamiento de zonasextensas

Drenajes con tiras bi-furcadas 0 trifur-cadas, tiras y tubosmultiples, gas a s,etcetera.

El avenamiento se instala generalmente an-tes de cerrar la herida. Como primera medidase revisa la hemostasis, asegurimdose de queno queden puntos sangrantes, y se efectua unacuidadosa limpieza, explorando todos los rece-sos y extrayendo los coagulos, secreciones 0

exudados; de ser necesario, se lava el interiorde la herida con soluci6n fisio16gica.

ISelecci6n del d?'enaje segun la herida y la sustancia PO?' evacua?'

IHerida superficial, boca de salida chica, es- Sedal.

casa serosidad.Herida superficial, serosidad abundante. Tiras de goma 0 nle-

Secreci6n serohematica dia calla.Heridas profundas, cavidades. Cigarrillo 0 tubo

(permite aspirar).

Sangre Herida superficial, escasa sangre. Tiras de goma 0, si haycoagulos, media calla.

(hematomas) Herida superficial, sangre abundante, con Tubos.coagulos y detritos.

Herida profunda. Tubos.

Herida superficial 0 profunda dejada am- Gasa (mechas, Miku-pliamente abierta, sin suturas. licz, etcetera) y dre-

Pus y detritos celulares najes mixtos.Herida superficial 0 profunda con boca de Tubos gruesos, drena-

salida estrecha. jes mixtos.

Secreciones y conteni- Sondas de calibre ade-dos viscerales nor- cuado a cada caso.males (bilis, heces,etcetera)

Aire Sondas.(neumot6rax, gases,etcetera)

I

Una vez cumplida la "toilette", se introduce€l material de avenamiento en la herida y luego,si cOlTesponde, se realizan las suturas de todos10s pianos en torno del drenaje.

Los desagiies subcutaneos con salida doble pue-den colocarse despues de coser la herida, siempreque esta no sea muy larga; aplicadas las punta-das de sutura, cerca de un extremo de la incisi6nse introduce una pinza curva, larga y fin a (Hals-ted-Bertola, etcetera), que se hace salir cerca delextremo opuesto de la herida; entreabriendo lasramas de la pinza se toma el drenaje y se 10 re-tira hasta extraerlo pOI' el lado opuesto.

Cuando el avenamiento es un tubo, tira degoma, etcetera, la instrumentadora 10 entre-gad. montado en una pinza larga curva (fig.27-11, 1) ; de 10 contrario, sera introducido enla herida con una pinza elastica sin di€;;ltes.

Los drenajes "en cigarrillo" que presentanuna car a menos lisa, se dispondrim de maneraque ella quede mirando hacia el lado mas cruen-to de la zona drenada. POI' ejemplo, en el casodel "cigarrillo" subhepatico, la costura del dre-naje se colocara mirando hacia el higado y nohacia la cavidad abdominal.

En cuanto al drenaje-taponamiento de Miku-licz, mientras se 10 coloca se mantiene abiertala herida con separadores; estos se extraeninluego cuidadosamente, tratando de no desplazaI'las gasas.

i.En que punto de la herida conviene aplicarel drenaje? Cuando este no es selectivo, es de-cir, cuando no se desea ubicarlo en un sitioespecifico de la herida, s~~ extremo debe colo-carse en un punto declive, donde forzosamentese escurriran las secreciones. Al determinar elpunto declive hay que tomar en cuenta la po-sicion que adoptara el enfermo durante el post-operatorio.

El material de desagiie puede salir por laherida 0 por una contraabertura.

La selecci6n de una u otra forma de exte-riorizaci6n es regida basicamente POI' el si-guiente principio: hacer salir el drenaie porun trayecto declive, con el fin de favorecer laevacuaci6n del liquido aprovechando la fuerzade graved ad.

No ha de confundirse este concepto con aquelexpresado mas arriba, que indicaba colocar elextremo profundo del drenaje en un punto de-clive. Aqui hablamos del trayecto del drenajey no de la situaci6n del extremo terminal. L6-gicamente, el trayecto puede no ser declivecuando se usa succi6n continua 0 intermitente;en cambio, si el avenamiento ha de ser espon-taneo, se comprende que todo su recorrido de-bepi ser en 10 posible descendente.

Drenaje porIa hedda. El avenamiento seexterioriza porIa herida cuando la posici6nde esta permite que el liquido salga POI'simplegravedad. Ello se favorece, en el postoperato-rio, colocando al paciente de manera que eldesagiie siga un plano inclinado hacia abaj'o.

Cuando corresponde, las capas profundas dela herida S8 cosen alrededor del material deavenamiento, colocando las puntadas de maneraaue los tejidos queden apenas cefiidos en tornode aquel, sin estrangularlo.

La exteriorizaci6n puede hacerse POl' el cen-tro de la herida 0 cerca de un extremo, segunconvenga; el desagiie no debe salir POI' el ex-tremo mismo de la herida, porque al extraerlolos bordes cutaneos podrian quedar mal afron-tados; POI' ello, en la piel, a ambos lados deldrenaje conviene colocar puntadas en "U" ver-tical, que aseguran el ulterior afrontamiento(fig. 27-11, II y III).

Cuando el avenamiento es muy ancho 0 grue-so, conviene colocar en la piel a su nivel unapuntada de nudo diferido, con el primer semi-nudo ya realizado; dicha puntada se ajustaray terminara de anudar dias despues, al retirarel drenaje (fig. 27-11, III y IV).

FIG. 27-10. - Drenajes mixtos.Constituidos poria combinaci6n de dos (}mas materiales diversos.

I. Drenaje "en cigarrillo", de tamano comtin.II. Drenaje "en cigarrillo" grandes.

III. Drenaje "en corola", constituido POI'un "cigarrillo" cuya lamina de gutaperchaha sido abierta en un extremo, en tres 0 cuatro tiras.

IV. Drenaje en copa invertida; se confecciona con gutapercha 0 con celofan.V. Drenaje-taponamiento tipo Mikulicz, con el agregado de un tubo en su parte

central.VI. Combinaci6n de tubo y drenaje "en corola", exteriorizados POI' distintas bocas

de salida (el primero POI'una contraincisi6n y el segundo poria herida).VII. Combinaci6n de gasa y tubo.

VIII. Drenaje mixto de tubo-cigarrillo.

Dl'enaje pOl' eontl'aabel'tul'a. Cuando la he-rida queda sobreelevada con respecto a la parteprofunda a desaguar, siempre que sea posibleconviene extraer el avenamiento POl' una eon-traincision en situaeion declive. POl' ejemplo,en una laparotomia alta puede ser necesarioexteriorizar el drenaje POl' una contraaberturaen el flaneo; en las toraeotomias se drena pOl'una contraabertura cercana al angulo posteriorde la octava 0 novena costilla, pues a ese nivelse acumulan los liquidos pleurales cuando elenfermo se acuesta en posicion semisentado(fig. 27-1, II).

Al efectuar la contraabertura se elegira elcamino declive mas corto entre la piel y la ca-vidad que se va a drenar. La incision puederealizarse de dos maneras: desde dentro haciafuera (fig. 27-12) 0 desde fuera hacia dentro(fig. 27-13).

Cuando una herida es avenada, segun los ca-sos, se puede: 1) dejarla totalmente abierta,rellenada POl' el material de avenamiento; 2)cerrarla parcialntente, dejando una ampliaabertura en torno del drenaje; 3) cerrarla her-nteticamente alrededor del desagiie.

Drenaje sobre herida totalmente abierta.En la actualidad, gracias al perfeccionamientode la tecnica y a los agentes antimicrobianosse han reducido bastante las indicaciones deldesagiie sobre heridas sin suturas. En los ca-sos en que S8 sigue t?.l conducta, generalmentese emplea un avenamiento con gas a, simple 0

combinado con una sonda para aspirar las se-creciones 0 para inyectar substancias bacteri-cidas y bacteriostaticas (figs. 27-6, III, y27 -10, 6).

FIG. 27-11. -Drenaje PO?' la kel·ida.I. Una pinza larga lleva un tubo de desague hasta el fondo de la herida.

II. PIanos profundos cosidos en torno del tubo.III. Sutura cutanea; a nivel del tubo se coloca una puntada que se deja con el primer

seminudo ya hecho, pero sin ajustar (sera ceii.ida una vez extraido el drenaje,durante el postoperatorio).

IV. Sutura cutanea terminada; puede verse la puntada de nudo diferido, a nivel deltubo; a los lados de este, dos puntadas en "U" vertical; los cabos de la ultima hansido empleados para "anclar" el avenamiento.

EI criterio con que se sigue este procedi-miento puede ser curativo 0 preventivo.

EI drenaje cumtivo se utiliza generalmentepara avenal' cavidades de abscesos que han sidoincididas ampliamente, cuya obIiteraci6n pOl'las granulaciones debera producir;se desde laprofundidad hacia la superficie, impidiendo el"cierre en falso". En estos casas, durante lasdias sucesivos a la operaci6n se cambian y re-ducen paulatinamente las gasas que reIIenanla herida, hasta la cicatrizaci6n final. Ejem-plos de aplicaciones de este procedimiento loshallamos en las operaciones "abiertas" porquiste derma ide sacrococcigeo supurado, en lasosteamielitis y en las abscesos en general.

EI drenaje-taponamiento preventivo haIIa suindicaci6n principal en el tratamiento de he-morragias en capas incoercibles, cuyo "control"resultaria imposible de otra manera; tambienpuede ser util para detener la hemorragia devasos que, POl' un motivo u otro, no pueden sertomados con pinzas. Esta forma combinada de

taponamiento y drenaj'e se deja "in situ" du-rante dos a seis dias, segun los casos, despuesde 10 cual, con toda delicadeza, se retira la gasade la herida y se procede a realizar la suturade esta (cierre retard ado ), adoptando las pre-cauciones asepticas de rigor. Como ejemplo deesta conducta mencionaremos aquellas tiroi-dectomias -POl' fortuna excepcionales- en lascuales la intensa hemorragia capilar obliga aposponer la sutura 1; H. Marino realiza siste-maticamente el mismo procedimiento de tapo-namiento y cierre retardado en las operacionesde ginecomastia POl' via areolar 2.

Drenaje sobre herida cerrada parcialmen-te. En ciertas ocasiones, a pesar de colocar

1 CAEIRQ J. A.: Las hemor1"agias tiroideas post-operatorias. Bol. y Trab. Acad. Arg. Cir., 3'6: 115,1952.

2 MARINO H. Y NIKLISON J.: Ginecomastia. Tra-tamiento quirU1·gico. Pr. Med. Arg., 38: 3072, 1951.

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FIG. 27-12. -Dren(~je por contraabe1·tu1·a desde dentro hacia h~M·a.I. EI bisturi realiza un ojal desde dentro de la herida; una pinza curva fin a toma

la punta del bisturi; al retirar este, la pinza atraviesa el ojal.II. Agrandamiento del o.ial POl' divulsi6n con la pinza.

III. EI tubo, cuyo extremo ha side cortado en bisel para favorecer su pasa.ie, estomado par la pinza y extraido a traves del o.ial.

IV. EI tuba colocado. Antes de pasarlo, si se considerase necesario, puede aplicarseen el ojal una puntada de nudo diferido, que sera cefiido despues de la extracci6ndel avenamiento, durante el postoperatorio.

un drenaje amplio, resulta innecesario 0 incon-veniente dejar totalmente abierta la herida, POl'10 cual se procede a coserla en parte, con elfin de favorecer luego su cierre quirurgico re-tardado 0 su cicatrizaci6n pOl' segunda.

Otras veces, cuando se emplean drenajesmixtos, se coloca un tubo en 10 hondo de lahedda, cerrando luego los pIanos profundos entOrTIOde aquel, pero dejando sin suturas 10s pIa-nos superficiales, que se rellenan con gasa. Estepre-ceder se sigue, pOl' ejemplo, en ciertos pro-cedimientos de cecostomia 1.

Drenaje en herida cerrada hermeticamente.La mayoria de las heridas en las cuales se colo-can drenajes preventivos con tubos lisos es co-sida alrededor de estos en forma hermetica 0poco menos; las secreciones deben correr POl'el interior del avenamiento, y no entre este y10s tej idos circundantes.

1 FINOCHIETTO E. Y FINOCHIETTO R.: TecnicaQuirurgica. Tomo 14 (Colon derecho). Ed. Ediar,Buenos Aires, 1952.

En 10s desagiies con tirillas de goma 0 contubos en "media cana", aunque la herida E

cose alrededor de ellos, el cierre se realiza flo-jamente, para permitir la salida de los liquidov.que de otro modo quedarian taponados; ~mas: recordemos que a menudo se colocan anivel y al lado del drenaje puntadas de nudodiferido, que serlin ajustadas solamente dia_despues, al retirar el avenamiento (fig. 27-11).

EI cierre absolutamente hermetico airededordel tubo tiene su principal indicaci6n en ciru-gia del t6rax (fig. 27-1) ; el "drenaje en t6raxcerrado" es de rigor para prevenir el neumo-t6rax abierto y su temible consecuencia, el me-diastino flotante, que puede producir la asfixiadel enfermo (excepci6n a esta regIa puede serel pulm6n "emparedado"). Tambien en los ave-namientos del abdomen a menudo se cierra her-meticamente la herida en torno de 10s tubos,cumpliendo el principio de Rehn 2, el cual indica

2 PRAT D.: Conside1'aciones sobn el d1'enaje en10. apendicitis aguda. Pl'. Med. Arg., 39: 2789,1952.

FIG. 2'7-13. - Drenaje par contraabertura desde h~e1'a hacia dent1·o.I. Una pinza curva, desde dentro de la herida, empuja los pIanos parietales; se

entreabren ligeramente sus puntas y el bisturi corta entre ellas.II. La pinza sale POI' el ojal y 10 agranda POI' divulsion.

III. Se ensarta el tubo de avenamiento en una rama de la pinza y esta tira de el.IV. El tubo introducido porIa contraabertura.

FIG. 27-14. - "Anclado" interno de los drenajes.Consiste en una puntada fijadora de catgut (puede usarse hilo no absorbible en

ciertos casos) que une el extremo profundo del tubo de drenaje a la zona que se deseaavenar seleetivamente; dicha puntada ha de aplicarse sobre un tejido avascular laxo,pues debe tenerse en cuenta que para extraer el drenaje puede haber necesidad deefectuar su tracci6n, desgarrando el tejido al cual se halla fijado.1. Drenaje "en corola" fijado a un apendice epiploico del colon.

II. Tubo fijado a algunas fibras musculares despues de una mastectomia radical, ex-teriorizado por una contraincisi6n.

que para que se produzca la evacuaci6n de liqui-dos POl' el interior del drenaj'e tubular es ne-cesario reconstituir la presi6n abdominal ce-rrando cuidadosamente toda la herida.

Desde luego, siempre que se use drenaje as-pirativo es mejor cerrar la herida en torno deltubo. Esta indicaci6n es absoluta cuando la as-piraci6n no es eh~ctrica.

Los avenamientos de gasa, POl' sus propiascaracteristicas, se adhieren a la herida, siendodiffeil que se escapen de ella.

Los drenajes constituidos pOl' material noadherente (goma, hilos, etcetera) tienden aescapar de la herida 0 a desplazarse dentro deella. Portal motivo conviene proceder a su"anclado", que puede ser interno 0 externo.

El "anclado" interno se emplea cuando sequiere drenar especificamente un sitio de laherida. C'onsiste en fijar el extremo profundodel drenaje a algun tejido avascular, laxo, dela zona que se quiere avenal' en forma selec-tiva. La fijaci6n se realiza con una puntada decatgut, cuya ulterior absorci6n permitira ex-traer el drenaje durante el postoperatorio me-diante una simple tracci6n (fig. 27-14).

El "anclado" externo se rEmliza en la piel.La fijaci6n puede efectuarse de muy diversas

maneras, segun las preferencias del operador(fig. 27-15).

Al exteriorizar un drenaje porIa herida mis-ma, la sutura de esta debe hacerse exclusiva-mente can puntadas separadas, no continuas.

A ambos lados del avenamiento se colocaranpuntadas en "U" vertical para asegurar unperfecto afrontamiento una vez que se extraigael material de desagiie. Cuando este ultimo seamuy grueso, convendra colocar a su nivel unapuntada que se dej'a sin ceilir, con su primerseminudo ya hecho; dias despues, al extraerel drenaje, bastara ajustar dicha puntada paraobtener un buen afrontamiento de los labioscutaneos (fig. 27-11).

Proteccion de la piel enlas heridas drenadas

Cuando el liquido evacuado moja la piel yse preve que el avenamiento sera prolongado(sobre todo si se trata de secreciones diges-tivas, fistulas supurantes, etcetera), convieneproteger la piel cirCU1~dante can el fin de evitar-su macel'uci6n.

La protecci6n puede realizarse untando lazona vecina al boquete ereado POl' el drenaje,con pomada de silicones, con pasta de Lassar 0

con pasta de aluminio; las f6rmulas de estasdos ultimas son las siguientes:

6xido de'Almid6nLanolinaVaselina

10 g

1010 "10 "

Pasta de aluminio de Harvey Stone(Baltimo?'e)

Aluminio metalico """"". 25 gVaselina , ' , , .. 75 "

entonces 10 bastante grueso para absorber :~liquidos evacuados (fig. 27-16).

Las sondas provenientes de cavidades gra=-des y aquellas que han de drenar abundan--liquidos se hacen terminal' en un frasco c _soluci6n fisiol6gica esteril, que sera coloca-a una distancia minima de 50 em POl' deba:del punto drenado (fig. 27-1, 7 y 8).

Afiadiremos que los drenajes aspirativos co::sondas de goma requieren que la herida alr;:;-dedor de ellos este hermeticamente ocluida, pc_10 cual se recurre --sobre todo en los aven~-mientas del t6rax-- al artificio explicado en =<:.figura 27-1, J.

En cuanto a los tub os colocados para efec-tuar succiones intermitentes, su e;ctremo ex E-

rior (obstruido 0 no pOl' una pinza 0 un tap6r:.debe dejarse entre ap6sitos, canvenientemen:::=aislado de la herida misma.

Tambien puede protegerse la piel adhirien-dole, con Adhesol 0 colodi6n, una lamina degutapercha (un guante de cirugia abierto yrecortado en forma adecuada).El ap6sito

El extrema exterior del drenaje puede de-jarse incluido bajo el ap6sito; este debe ser

FIG. 27-15. -- "Anclado" externo de los d)'enajes.I. Fijaci6n alas puntadas cutaneas vecinas, '

1) Ligadura en torno del drenaje con los cabos dl) una puntada. vecina; a dichoscabos se les hizo primero un nudo de tres seminudos a cierta distancia de la piel;sobre este nudo ha sido apoyado el tubo, fijandoselo con otro nudo. 2) Ligadura deldrenaje pOl' transfixion, utilizando los cabos de la puntada cercana. 3) Ligadura POl'transfixion con un hila que'luego se anudo a la puntada vecina. 4) Otra forma dehacer el "anclado" con hilos. .II. Fijaci6n con tela adhesiva.

5) Inmovilizacion del drenaje con alfiler de gancho y tela adhesiva; bajo el im-perdible se coloca gasa, para aislar y para prevenir las pequefias necrosis par decubito.6) "Anclado" mediante la tecnica'de Pflaummel'.

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ATENCION POSTOPERATORIADE LOS DRENAJES

Durante el postoperatorio se hani adoptar alpaciente una posici6n adecuada para que eldrenaje siga un trayecto declive. POl' ejemplo,en el avenamiento de la celda tiroidea POl' me-dio de una contraincisi6n supraesternal, el en-fermo debe estar semisentado; en el drenajedel fondo de saco de Douglas, el paciente adop-rani la conocida posici6n de Fowler; en losdrenajes POl' contraabertura sobre el flancoderecho, el sujeto debeni acostarse en decubitodorsal, ligeramente inclinado hacia la derecha;en las incisiones longitudinales de los miem-bras, los desagiies se exteriorizarim pOl' el ex-:remo superior de la herida, de manera quedurante el postoperatorio pueda colocarse elmiembro sobreelevado con respecto al cuerpo.

Vigilancia del drenaje

Durante el periodo postoperatorio, el ap6sitoque cubre el avenamiento ha de ser cambiado

diariamente 0 dia pOl' medio, puesto que seempapa nipidamente con las secreciones. Estecambio de ap6sitos tiene que hacerse con todaslas precauciones asepticas, para evitar que elpunto de salida del drenaje se convierta en en-trada de una infecci6n ex6gena.

Respecto de los drenajes aspirativos, es ob-vio que debe vigilarse repetidamente su buenfuncionamiento.

En aquellos drenajes aspirativos en los cua-les se efectua succi6n intermitente con jeringa,esta sera realizada POl' una enfermera adies-trada; las succiones se haran cada hora alprincipio y luego se ajustara su frecuencia ala cantidad de liquido que se acumula en laherida.

Es dificil dar reglas generales sobre el tiem-po que debe dejarse colocado el avenamiento.Sf se 10 extrae demasiado pronto se arriesgadejar parte de la colecci6n sin evacuar; si se10 extrae tardiamente se arriesga que el dre-

FIG. 27-16. - Colocaci6n de un ap6sito absorbente sobre una heridadrenada con un tubo.

l) E1 avenamiento ya co1ocado. 2) Dos tiras de gasa a ambos lados de la herida.3) Un ap6sito dividido· hasta la mitad cubre la herida rodeando e1 tubo. 4) Otroap6sito cubre todo el conjunto antedicho.

naj'e actue como cuerpo extrafio, produciendoaumento de 1as secreciones, fistulizaci6n de lanerida e infecci6n ex6gena de esta.

El unico principio general que puede enun-ciarse, bastante impreciso POl' cierto, es el si-guiente: el drenaie se extraera cuando ya notenga mas que evacua?". Para ello es men esterexaminarlo diariamente y cerciorarse de quecuando las secreciones hayan disminuido alminimo ello no sea porque el avenamiento estaobstruido 0 bloqueado.

Para decidir el retiro del desagiie, el ciru-jano debe fundarse en dos consideracionesesenciales: la cantidad y aspecto del liquidoevacuado y el motivo pOl' el cual se insta16 eldrenaje.

El drenaje pro[ilactico, cuando todo evolu-ciona en forma normal, se quita ordinariamen-te entre uno y cuatro dias despues de la ope-raci6n.

El drenaje curativo se deja el tiempo nece-sario para cumplir su misi6n, conforme a cad acaso en particular. En general, el avenamientode las colecciones purulentas ha de ser conti-nuado hasta que el exudado adquiera aspectoseroso; alas diez dias ya se habra establecidoun trayecto fistuloso, POI' 10 cual podra ex-traerse el material de desagiie, aunque el exu-dado continue siendo purulento; esto, claroesta, siempre que la herida no tienda a cerrarseen falso.

Una advertencia especial corresponde hacercon respecto a los drenaj es de celofan; no sedeben dejar en una herida mas de dos dias,par que la humedad los vue1ve quebradizos. Deahi que este material solo se use con fines

profilacticos, que s610 requieren una pe~nencia breve.

El avenamiento de una herida, segun los cr-sos, puede ser removido de tres maneras d::-versas; 1) en un solo tiempo; 2) por acori -mientos sucesivos; 3) por reemplazos sucesircon materiales de tamaiio cada vez men01·.

La extracci6n en un solo tiempo es gener~-mente aplicada cuando se trata de un drena;::instituido profilacticamente.

La remoci6n POl' acortamientos sucesivo _=utiliza en general para los avenamientos de c:;.-vidades supurantes 0 secretantes, cuandodesea que su cicatrizaci6n progrese desdeprofundidad hacia la superficie, con el finevitar que la herida cierre en falso; habitual--mente se retira el drenaje a raz6n de 2 6 3 cr::POl' dia.

Igual finalidad tiene el metodo de ir reeIL-plazando el material de drenaje -en diascesivos- POl' elementos de tamafio progrC!_--vamente menor, hasta suprimirlos pOl' COII:-pleto.

Cabe destacar que cuando se adopta uno _estos dos ultimos metodos de remocion gr::.-dual las posibilidades de contaminaci6n ex6ge-.na de la herida son mayores, POI' 10 cual de -observarse en estas maniobras la mas estri<:.:asepsia.

Hechas estas consideraciones, veamos bre\E-mente la tecnica a seguir para la supresi6del avenamiento:

Previamente, si los hay, se cortan los hila"del anclado externo.

Al extraer un drenaj'e de goma, debe trac-ciomirselo delicadamente con una pinza; s610esta consentido efectuar la tracci6n con mayorenergia cuando el drenaje ha sido anclado enla profundidad.

Con respecto a los drenajes con gasa, si alirar de ellos no salen facilmente, 10 mejor es

no insistir; hay que humedecerIos primero yesperar unos instantes, luego se toma la gasacon una pinza y se la desprende retorciendolalentamente (fig. 27-17).

COMPLICACIONES DELAVEN AMIENTO

Quedaria incompleto este capitulo si no nosrefiriesemos, POl' 10 menos someramente, alascomplicaciones que pueden derivar de la colo-caci6n de un avenamiento en el interior de unaherida 0 cavidad.

Complicaciones del drenaje mismo. Son, prin-cipalmente, las que se caracterizan porIa faltade funcionamiento -parcial 0 total- deldesagiie; es decir, que este no cumple su mi-si6n 0 la cumple en forma insuficiente. Ellopuede ser motivado POl' una incorrecta selec-ci6n del material de avenamiento 0 POl' el em-pleo de elementos demasiado pequenos comopara evacuar liquidos espesos y restos necr6-ticos, 0 POl' el bloqueo u obstrucci6n del drenajeen su extremo profundo.

Es bueno recordar aqui que la gasa una vezembebida pierde su capilaridad y deja de actual'con suficiente eficiencia; es POI' ello que sola-mente corresponde usarIa en heridas amplia-mente abiertas 0, de 10 contrario, en el inte-rior de drenajes "en cigarrillo".

En cuanto a los tubes 0 sondas de goma, de-ben ser elegides de calibre suficiente, adecuadoa la densidad del liquido pOI' drenar. Cuandoel trayecto que se desee desaguar sea extenso,han de hacerseles a los tubos varios orificioslaterales.

Otra complicaci6n del drenaje puede ser pro-ducida POI'el escape de este fuera de la herida0, a la inversa, pOI' su introduccion completadentro de ella; este accidente se previene facil-

mente con un correcto anclado externo, tal co-mo se explic6 en paginas anteriores.

Tambien puede ocurrir a veces la rupturade un drenaje en el interior de la herida; gene-ralmente esto es ocasionado POI'el usa de tuboso laminas de goma en muy mal estado, reblan-decidos y vueltos fragiles POI' esterilizacionesrepetidas; para prevenir este trastorne con-viene -que antes de introducir en una herida untubo 0 una tirilla de goma S8 compruebe su re-sistencia estirandolo con las manos.

Complicaciones originadas por el drenaje. Noharemos mas que mencionarIas, con el fin deque se las tenga presentes; son: la infecci6nex6gena de la herida a traves de la soluci6n decontinuidad representada POI' el avenamiento;necrosis intern a de la herida pOl' decubito deldrenaje; fistulas residuales; hemorragias de lazona drenada; reacci6n al cuerpo extrano cons-tituido POI' el material de desagiie; eviscera-ciones y eventracienes; cicatrizaci6n defectuosade la herida; flebitis, etcetera.

FA VORECIMIENTO DE LA SALIDA DESANGRE, SIN DRENAJE

A veces se desea facilitar la salida del de-name serosanguineo que se producira en laherida durante los primeros dias postoperato-rios, pero no se quiere introducir en ella nin-gun material de drenaje para no correr el ries-go de provo car una infecci6n ex6gena. En esoscases no se aplican avenamientos, pero en cam-bia se recurre al artificio de coser la piel conpuntadas muy separadas, las cuales afrontanlaxamente los bordes cutaneos, permitiendoque el liquido serosanguineo se escurra entrelas puntadas. Esto es favorecido aun mas apli-cando un vendaje compresivo que "exprima"la herida. Es preferible efectuar puntadas en"U" vertical, que afrontan mejor, a interval osde 2 6 3 centimetros.

Como ventaja accesoria, la sangre que manade la herida empapa el ap6sito, que, al secarsecan el calor del cuerpo, se transforma en unaferula dura que favorece la inmovilizaci6n y elreposo de la zona operada.