clase 7 fibromialgia

FIBROMIALGIAFIBROMIALGIAUn síndrome de dolor crónicoUn síndrome de dolor crónico

Dr. Edson Ocampo ClavijoDr. Edson Ocampo ClavijoServicio de ReumatologíaServicio de Reumatología

CNSCNS

FibromialgiaFibromialgia

Dolor musculoesquelético generalizado, puntos Dolor musculoesquelético generalizado, puntos anatómicos específicos de sensibilidad dolorosa anatómicos específicos de sensibilidad dolorosa exquisita (tender points) y otras manifestaciones exquisita (tender points) y otras manifestaciones clínicas asociadas como fatiga, trastornos del clínicas asociadas como fatiga, trastornos del sueño, cefaleas, parestesias y colon irritable.sueño, cefaleas, parestesias y colon irritable.

Llamada también reumatismo no articular, Llamada también reumatismo no articular, reumatismo de partes blandas, reumatismo reumatismo de partes blandas, reumatismo psíquico y fibrositis. psíquico y fibrositis.

Fibromialgia: Fibromialgia: EpidemiologíaEpidemiología

Enfermedad común de incidencia desconocida.Enfermedad común de incidencia desconocida. Predominio femenino 8-9:1Predominio femenino 8-9:1 Edad más frecuente de consulta entre los 40 y 50 años.Edad más frecuente de consulta entre los 40 y 50 años. Población infantil de 9 a 15 años. Prevalencia 6,2%; Población infantil de 9 a 15 años. Prevalencia 6,2%;

8,8% mujeres y 3,9% varones. (escuela israelí).8,8% mujeres y 3,9% varones. (escuela israelí). Prevalencia: 2 a 5,7% en consultorios de C.M. y cerca Prevalencia: 2 a 5,7% en consultorios de C.M. y cerca

de un 20% en consultorios de Reumatología.de un 20% en consultorios de Reumatología. Incremento de la prevalencia con la edad.Incremento de la prevalencia con la edad.

Fibromialgia: EtiologíaFibromialgia: Etiología

Desconocida.Desconocida. Los pacientes se caracterizan por:Los pacientes se caracterizan por:

Dolor crónico generalizado.Dolor crónico generalizado. Puntos dolorosos en áreas anatómicas bien Puntos dolorosos en áreas anatómicas bien

definidas.definidas.

Etiologías propuestas para la Etiologías propuestas para la FibromialgiaFibromialgia

Sistema nervioso centralSistema nervioso central Respuesta anormal al dolorRespuesta anormal al dolor Alteraciones genéticas del metabolismo de la serotoninaAlteraciones genéticas del metabolismo de la serotonina

Disfunción del sistema nervioso autónomoDisfunción del sistema nervioso autónomo Disfunción neuroendócrinaDisfunción neuroendócrina Alteración de la respuesta de estrésAlteración de la respuesta de estrés

Disfunción de los ejes hormonalesDisfunción de los ejes hormonalesTrastornos del sueñoTrastornos del sueñoTraumatismo físico y/o emocionalTraumatismo físico y/o emocionalAlteraciones psiquiátr icas y psicológicasAlteraciones psiquiátr icas y psicológicasFactores biopsicosociales Factores biopsicosociales (combinación de (combinación de factores)factores)

Fibromialgia:Fibromialgia:Mecanismos PatogénicosMecanismos Patogénicos

Sistema Nervioso CentralSistema Nervioso Central Recientemente se ha demostrado una del flujo Recientemente se ha demostrado una del flujo

vascular tanto en el vascular tanto en el tálamotálamo como en el como en el núcleo núcleo caudadocaudado ( (Medido por SPECTMedido por SPECT) en mujeres con F.M. ) en mujeres con F.M. comparadas con grupo control sanas.comparadas con grupo control sanas.

Estas observaciones sugieren que la percepción Estas observaciones sugieren que la percepción anormal del dolor en la F.M. estaría asociada a una anormal del dolor en la F.M. estaría asociada a una alteración funcional del SNC, especialmente, el el alteración funcional del SNC, especialmente, el el tálamo y en el núcleo caudado.tálamo y en el núcleo caudado.


Anormalidades Neuroendócrinas Función anormal del eje Hipotálamo-hipofiso-suprarrenal con > Función anormal del eje Hipotálamo-hipofiso-suprarrenal con >

liberación de ACTH y baja respuesta de las glándulas liberación de ACTH y baja respuesta de las glándulas suprarrenales.suprarrenales.

Menores niveles de plasmáticos de Tryptófano, Serotonina y Menores niveles de plasmáticos de Tryptófano, Serotonina y ↓ ↓ en LCR de Acido 5 hidroxiindolacético.en LCR de Acido 5 hidroxiindolacético.

> afinidad de H-Imipramina o receptores específicos de > afinidad de H-Imipramina o receptores específicos de recaptación de Serotonina en cerebro y plaquetas, esta anomalía recaptación de Serotonina en cerebro y plaquetas, esta anomalía presenta correlación con Sx clínicos. (presenta correlación con Sx clínicos. (Estudios en animales Estudios en animales demostró que la serotonina inhibe el dolor e interviene en la regulación demostró que la serotonina inhibe el dolor e interviene en la regulación del sueñodel sueño).).

Bennett y col, “los ptes con FM presentan < niveles circulantes de Bennett y col, “los ptes con FM presentan < niveles circulantes de Somatomedina C”.Somatomedina C”.


Sueño no ReparadorPatrón anormal en el EEG en pacientes durante Patrón anormal en el EEG en pacientes durante el sueño profundoel sueño profundo

Aparición de ondas alfa en el EEG en etapas Aparición de ondas alfa en el EEG en etapas NO-REM del sueño. (NO-REM del sueño. (Caracterizada por una relativa Caracterizada por una relativa rápida frecuencia de ondas alfa superpuesta a una más rápida frecuencia de ondas alfa superpuesta a una más lenta frecuencia de ondas deltalenta frecuencia de ondas delta).).

Polisomnografía, demostró trastornos del sueño Polisomnografía, demostró trastornos del sueño en el 100% de los pacientes.en el 100% de los pacientes.


Alteraciones Inmunológicas o Alteraciones Inmunológicas o InfeccionesInfecciones Casos reportados de infecciones virales por Casos reportados de infecciones virales por

Coksakie, Parvovirus, HIV y enfermedad de Lyme; sin Coksakie, Parvovirus, HIV y enfermedad de Lyme; sin embargo, estos ptes no mejoran con el tratamiento embargo, estos ptes no mejoran con el tratamiento de su enfermedad de base.de su enfermedad de base.

Se ha hallado < actividad de células natural Killer y Se ha hallado < actividad de células natural Killer y ↓ ↓ de células T en estos pacientes.de células T en estos pacientes.

En síntesis no hay evidencia correcta de que la En síntesis no hay evidencia correcta de que la fibromialgia esté directamente relacionado a fibromialgia esté directamente relacionado a trastornos inmunológicos o que las infecciones sean trastornos inmunológicos o que las infecciones sean un factor desencadenante.un factor desencadenante.


TraumatismosTraumatismos

Relación del comienzo de los síntomas con Relación del comienzo de los síntomas con traumatismos y/o estrés físico como cirugías traumatismos y/o estrés físico como cirugías (relación no demostrada)(relación no demostrada)


Trastornos psicológicos y psiquiátricosTrastornos psicológicos y psiquiátricos Depresión, ansiedad y estrés mental se encuentra en Depresión, ansiedad y estrés mental se encuentra en

alto porcentaje de pacientes con fibromialgia, por lo alto porcentaje de pacientes con fibromialgia, por lo que se propone que estos trastornos pueden tener un que se propone que estos trastornos pueden tener un papel fundamental en fibromialgia.papel fundamental en fibromialgia.

La medición de estos trastornos utilizando test La medición de estos trastornos utilizando test psicológicos específicos, ha demostrado que sólo psicológicos específicos, ha demostrado que sólo 28% de los pacientes con fibromialgia tienen un perfil 28% de los pacientes con fibromialgia tienen un perfil normal comparado con un 60% en AR.normal comparado con un 60% en AR.

Tabla 1. Signos y síntomas más frecuentes observados en FM Tabla 1. Signos y síntomas más frecuentes observados en FM basados en varias series internacionalesbasados en varias series internacionales

Signos y síntomas % frecuenciaSignos y síntomas % frecuenciaMusculoesqueléticosMusculoesqueléticosDolor generalizado 100Dolor generalizado 100Rigidez 78Rigidez 78Sensación de tumefacción de partes blandas 47Sensación de tumefacción de partes blandas 47No musculoesqueléticosNo musculoesqueléticosFatiga 86Fatiga 86Sueño no reparador 65Sueño no reparador 65Parestesias 54 Parestesias 54 Síntomas asociadosSíntomas asociadosAnsiedad 62Ansiedad 62Cefalea 53Cefalea 53Dismenorrea 43Dismenorrea 43Colon irritable 40Colon irritable 40Depresión 34Depresión 34Síntomas sicca 15Síntomas sicca 15Fenómeno de Raynaud 13Fenómeno de Raynaud 13Síndrome uretral femenino 12Síndrome uretral femenino 12

Fibromialgia:Fibromialgia:Manifestaciones ClínicasManifestaciones Clínicas

Los síntomas más comunes y característicos son: Dolor, Los síntomas más comunes y característicos son: Dolor, fatiga y trastornos del sueño.fatiga y trastornos del sueño.

ElEl dolordolor es el principal motivo de consulta, es es el principal motivo de consulta, es generalizado, puede ser quemante, punzante o generalizado, puede ser quemante, punzante o penentrante.penentrante.

Es referido como Es referido como poliartromialgiaspoliartromialgias . . Comúnmente es agravado por el frío, humedad, Comúnmente es agravado por el frío, humedad,

ansiedad, estrés y trastornos del sueño.ansiedad, estrés y trastornos del sueño. Las regiones lumbar, cervical y hombros son los más Las regiones lumbar, cervical y hombros son los más

afectados.afectados. Además: Rigidez, sensación de tumefacción de partes : Rigidez, sensación de tumefacción de partes

blandas, parestesias (MMSS), sueño no reparador.blandas, parestesias (MMSS), sueño no reparador.

Fibromialgia:Fibromialgia:Manifestaciones Clínicas Manifestaciones Clínicas

continuacióncontinuación…… La rigidezLa rigidez es fundamentalmente matinal, presente en es fundamentalmente matinal, presente en

la mayoría de los ptes y no se relaciona con la severidad la mayoría de los ptes y no se relaciona con la severidad de la enfermedad.de la enfermedad.

La fat igaLa fat iga es frecuente en la fibromialgia “estoy siempre es frecuente en la fibromialgia “estoy siempre cansado”. Aumenta con la actividad y se relaciona con el cansado”. Aumenta con la actividad y se relaciona con el cansancio matinal estrés psíquico y alteraciones del cansancio matinal estrés psíquico y alteraciones del sueño.sueño.

El sueño no reparadorEl sueño no reparador es referido como superficial y es referido como superficial y liviano que podría interpretarse como un sueño de mala liviano que podría interpretarse como un sueño de mala calidad.calidad.

Fibromialgia:Fibromialgia:Manifestaciones Clínicas: síntomas Manifestaciones Clínicas: síntomas

asociadosasociados Los síntomas asociados a la f ibromialgia sonLos síntomas asociados a la f ibromialgia son : :

Ansiedad, cefalea, dismenorrea, colon irritable, Ansiedad, cefalea, dismenorrea, colon irritable, depresión, síntomas sicca, fenómeno de Raynaud y depresión, síntomas sicca, fenómeno de Raynaud y síndrome uretral femenino.síndrome uretral femenino. El síndrome uretral femenino se caracteriza por: disuria, El síndrome uretral femenino se caracteriza por: disuria,

polaquiria, disconfort suprapúvico y dolor uretral en pacientes polaquiria, disconfort suprapúvico y dolor uretral en pacientes con orina estéril.con orina estéril.

La ansiedad, el estrés mental y la depresiónLa ansiedad, el estrés mental y la depresión , , son los síntomas psicológicos más frecuentes, son los síntomas psicológicos más frecuentes, presentes hasta en un 70% de los pacientes.presentes hasta en un 70% de los pacientes. Por lo tanto evaluar el estado psicológico en la F.M. es de suma Por lo tanto evaluar el estado psicológico en la F.M. es de suma

utilidad ya que se correlaciona con la severidad del dolor y el utilidad ya que se correlaciona con la severidad del dolor y el pronóstico de la enfermedad.pronóstico de la enfermedad.

Fibromialgia: Fibromialgia: Estudios complementariosEstudios complementarios

Laboratorio.- Laboratorio.- normal normal RadiologíaRadiología .- normal.- normal Polisomnografía.- Polisomnografía.- SSe ha constituido en el procedimiento por e ha constituido en el procedimiento por

excelencia para el estudio del sueño.excelencia para el estudio del sueño. EEG.- EEG.- La intrusión de ondas alfa en el EEG durante la etapa NO-La intrusión de ondas alfa en el EEG durante la etapa NO-

REM del sueño, se ha observado hasta en un 75% de ellos.REM del sueño, se ha observado hasta en un 75% de ellos.

Fibromialgia: DiagnósticoFibromialgia: Diagnóstico

Criterios diagnósticos de 1990 de la ACR para Criterios diagnósticos de 1990 de la ACR para el Diagnóstico de Fibromialgiael Diagnóstico de Fibromialgia

1.1. Historia de dolor musculoesquelético generalizado Historia de dolor musculoesquelético generalizado definido como: Bilateral, por encima y debajo de la definido como: Bilateral, por encima y debajo de la cintura, e incluyendo dolor del esqueleto axial. (al cintura, e incluyendo dolor del esqueleto axial. (al menos 3 meses). menos 3 meses).

2.2. Dolor a la palpación en, al menos, 11 de 18 puntos Dolor a la palpación en, al menos, 11 de 18 puntos dolorosos predeterminados. (con una presión de 4 kg). dolorosos predeterminados. (con una presión de 4 kg).

Sensibilidad 88,4% Especificidad 81,1%Sensibilidad 88,4% Especificidad 81,1%

Fibromialgia: Puntos dolorososFibromialgia: Puntos dolorosos Occipital bi lateralOccipital bi lateral : inserción del : inserción del

músculo occipital.músculo occipital. Cervical bajo bilateralCervical bajo bilateral : C5-C7: C5-C7 Trapecio bi lateralTrapecio bi lateral : punto ½ del : punto ½ del

borde superior.borde superior. Supraespinoso bi lateralSupraespinoso bi lateral : por : por

encima de la espina escápular encima de la espina escápular 2ª unión condrocostal bi lateral2ª unión condrocostal bi lateral Epicóndilo lateral bi lateralEpicóndilo lateral bi lateral : 2 cm : 2 cm

distal al epicóndilo.distal al epicóndilo. Glúteo bilateralGlúteo bilateral : cuadrante : cuadrante

superoexterno de la nalga.superoexterno de la nalga. Trocanter mayor bilateralTrocanter mayor bilateral Rodil la bilateralRodil la bilateral : en la almohadilla : en la almohadilla

grasa, prox a la línea articulargrasa, prox a la línea articular

Fibromialgia: Diagnósticos diferencialesFibromialgia: Diagnósticos diferencialesDesórdenes afectivos Desórdenes afectivos (distimia, desórdenes afectivos estacionales y (distimia, desórdenes afectivos estacionales y

depresión depresión mayor melancólica) mayor melancólica)Esprue celiacoEsprue celiacoCostocondrit isCostocondrit isHepatit is CHepatit is CHiperparatiroidismoHiperparatiroidismoHipotiroidismoHipotiroidismoHipofosfatemiaHipofosfatemiaCompresión nerviosa de una raíz lumbarCompresión nerviosa de una raíz lumbarMeningoencefalit is no viralMeningoencefalit is no viralApnea obstructiva del sueñoApnea obstructiva del sueñoSíndromes paraneoplásicosSíndromes paraneoplásicosPolimialgia reumáticaPolimialgia reumáticaPolimiosit isPolimiosit isMeningit is o encefalit is posviralMeningit is o encefalit is posviralDistrof ia simpático ref lejaDistrof ia simpático ref lejaEASNEASNEstenosis vertebralEstenosis vertebralDolor de la art iculación témporomandibularDolor de la art iculación témporomandibular

Manejo del paciente con Manejo del paciente con FibromialgiaFibromialgia

Educación.Educación. Reafirmar la naturaleza benigna de la enfermedad.Reafirmar la naturaleza benigna de la enfermedad. Manejo adecuado de estrés y factores psicológicos.Manejo adecuado de estrés y factores psicológicos. Ejercicios terapéuticos y actividades aeróbicas.Ejercicios terapéuticos y actividades aeróbicas. Terapia física.Terapia física. Tratamiento farmacológico: analgésicos simples, Tratamiento farmacológico: analgésicos simples,

antidepresivos (amitriptilina), etcantidepresivos (amitriptilina), etc Apoyo psicoterapéutico.Apoyo psicoterapéutico.

Fibromialgia: TratamientoFibromialgia: Tratamiento Efectivos en ensayos clínicosEfectivos en ensayos clínicos ::

Bajas dosis de Antidepresivos tricíclicos o Cyclobenzaprine:Bajas dosis de Antidepresivos tricíclicos o Cyclobenzaprine: Amitriptilina (25 a 50 mg a la noche) ha mostrado mejorar el Amitriptilina (25 a 50 mg a la noche) ha mostrado mejorar el

sueño. También: Duloxetina, Fluoxetina.sueño. También: Duloxetina, Fluoxetina. Cyclobenzaprine (10 a 30 mg a la noche) similar efecto que Cyclobenzaprine (10 a 30 mg a la noche) similar efecto que

la Amitriptilinala Amitriptilina. . Anticonvulsivantes como: Pregabalina, GabapentinaAnticonvulsivantes como: Pregabalina, Gabapentina Ejercicios: Aeróbicos, bicicleta fija, ejercicios acuáticos.Ejercicios: Aeróbicos, bicicleta fija, ejercicios acuáticos. Terapia cognitiva conductualTerapia cognitiva conductual

No efectivos en los ensayos clínicosNo efectivos en los ensayos clínicos :: AINEs y GlucocorticoidesAINEs y Glucocorticoides

Evidencia insuficienteEvidencia insuficiente :: Opiáceos (tramadol); Inhibidores de la Serotonina; medicina Opiáceos (tramadol); Inhibidores de la Serotonina; medicina

alternativa y Bloqueantes alfaadrenérgicos.alternativa y Bloqueantes alfaadrenérgicos.

Fibromialgia: PronósticoFibromialgia: Pronóstico

Enfermedad de curso benigno comparado con otras enfermedades Enfermedad de curso benigno comparado con otras enfermedades reumáticas.reumáticas.

Remisión en forma parcial por cortos periodos de tiempo del dolor Remisión en forma parcial por cortos periodos de tiempo del dolor crónico y otros síntomas, que pueden depender más de la crónico y otros síntomas, que pueden depender más de la evolución natural de la enfermedad que del tratamiento realizado.evolución natural de la enfermedad que del tratamiento realizado.

La discapacidad laboral en pacientes con fibromialgia es La discapacidad laboral en pacientes con fibromialgia es comparable con pacientes con AR. comparable con pacientes con AR.

FINFIN

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