Dolor Abdominal

Dr. Julio Arica PalominoMédico Internista

Hospital Rebagliati Martinsjulioaricap@gmail.com

15-05-2012

semiologiarpalma@gmail.com

contraseña : universidadcontraseña : universidad

DolorDolor : señal por afección que : señal por afección que pone al organismo pone al organismo en estado de alerta frente a una situación que esta en estado de alerta frente a una situación que esta produciendo daño.produciendo daño.

. .

DolorDolor

Sensación desagradable que se localiza en Sensación desagradable que se localiza en alguna parte del cuerpo.alguna parte del cuerpo.

Se puede manifestar como una punzada, Se puede manifestar como una punzada, quemadura, opresión , desgarro, ardor, quemadura, opresión , desgarro, ardor, retorcimiento ,cólico ,etc. retorcimiento ,cólico ,etc.

El dolor agudo produce una respuesta El dolor agudo produce una respuesta simpática de estrés con incremento de la simpática de estrés con incremento de la presión arterial , taquicardia, dilatación presión arterial , taquicardia, dilatación pupilar, aumento del cortisol plasmático.pupilar, aumento del cortisol plasmático.

Sistema de Trasmisión de MensajesSistema de Trasmisión de Mensajes NociceptivosNociceptivos..

El mensaje se trasmite por el nervio periférico hasta la El mensaje se trasmite por el nervio periférico hasta la médula espinal con sinapsis en la 2º neurona, de médula espinal con sinapsis en la 2º neurona, de donde parten las dos vías ascendentes: donde parten las dos vías ascendentes: haz haz espinotalámico y el espino reticular.espinotalámico y el espino reticular.

Del tálamo se trasmite a la Del tálamo se trasmite a la corteza somato sensorial corteza somato sensorial cerebral cerebral (discriminativa(discriminativa).).

Del sistema reticular se trasmite al sistema Del sistema reticular se trasmite al sistema límbico y límbico y a la corteza frontal a la corteza frontal (afectiva).(afectiva).

Ubicación de los receptoresUbicación de los receptores viscerales del dolorviscerales del dolor

Mucosa epitelial , muscularis mucosae , Mucosa epitelial , muscularis mucosae , muscular , serosa.muscular , serosa.

Peritoneo.Peritoneo. Cápsulas hepática y renal.Cápsulas hepática y renal. Mesenterio asociado a las paredes de vasos Mesenterio asociado a las paredes de vasos

sanguíneos.sanguíneos.

Estímulos DolorososEstímulos Dolorosos

Órganos abdominales son insensibles al Órganos abdominales son insensibles al pinchar, quemar, cortar y estimulación pinchar, quemar, cortar y estimulación termoeléctrica .termoeléctrica .

El mayor estímulo es la estenosis o contracción El mayor estímulo es la estenosis o contracción con incremento de tensión .con incremento de tensión .

La tensión isométrica sin cambios en el diámetro La tensión isométrica sin cambios en el diámetro del órgano también produce dolor : movimientos del órgano también produce dolor : movimientos peristálticos por encima de impactación fecal. peristálticos por encima de impactación fecal.

Estímulos DolorososEstímulos Dolorosos

Químicos : Cl Na , K, HCl en los receptores Químicos : Cl Na , K, HCl en los receptores viscerales .viscerales .

Sustancias liberadas en el proceso inflamatorio: Sustancias liberadas en el proceso inflamatorio: bradiquinina, serotonina ,sustancia P, histamina, bradiquinina, serotonina ,sustancia P, histamina, prostaglandinas.prostaglandinas.

Mecanismos de presentación delMecanismos de presentación del dolor en las vísceras abdominalesdolor en las vísceras abdominales

1 )Dolor Visceral Verdadero ( esplácnico) 1 )Dolor Visceral Verdadero ( esplácnico) Impulsos aferentes sensitivosImpulsos aferentes sensitivos inician reflejos inician reflejos

visceralesviscerales que no suelenque no suelen alcanzar el nivel de alcanzar el nivel de concienciaconciencia. .

El dolor es profundo y se localiza mal, no El dolor es profundo y se localiza mal, no es agudo pero molesta sin interrupción , en es agudo pero molesta sin interrupción , en la propia región de la víscera .la propia región de la víscera .

Colecistitis, dolor inicial en epigastrio .Colecistitis, dolor inicial en epigastrio .

2.- Dolor referido , somático ó viscero-cutáneo2.- Dolor referido , somático ó viscero-cutáneo: : dolor en una zona de piel u otro tejido somático, dolor en una zona de piel u otro tejido somático, cuyas fibras sensoriales penetran en los mismos cuyas fibras sensoriales penetran en los mismos segmentos medulares que reciben a las fibras segmentos medulares que reciben a las fibras dolorosas procedentes del órgano afecto.dolorosas procedentes del órgano afecto.

Suele causar hiperestesia, hiperalgesia cutánea y/o Suele causar hiperestesia, hiperalgesia cutánea y/o muscular a la palpación superficial .muscular a la palpación superficial .

Colecistitis; dolor se localiza en segunda instancia Colecistitis; dolor se localiza en segunda instancia en hipocondrio derecho. en hipocondrio derecho.

Dolor parietal o paravisceral .- Dolor parietal o paravisceral .- si la si la inflamación se disemina desde la víscera inflamación se disemina desde la víscera afectada hasta la membrana serosa parietal afectada hasta la membrana serosa parietal peritoneal que la cubre, las fibras dolorosas peritoneal que la cubre, las fibras dolorosas somáticas se ven estimuladas, produciendo somáticas se ven estimuladas, produciendo y ubicando el dolor en el punto mas cercano y ubicando el dolor en el punto mas cercano del proceso inflamatorio.del proceso inflamatorio.

Colecistitis: Punto de Murphy doloroso.Colecistitis: Punto de Murphy doloroso.

INFLAMACIÓN como mecanismo del dolorINFLAMACIÓN como mecanismo del dolor

Los procesos inflamatorios incrementan la Los procesos inflamatorios incrementan la percepción del dolor.percepción del dolor.

Inflamado el peritoneo, el dolor es Inflamado el peritoneo, el dolor es constante y localizado en dicha la zona .constante y localizado en dicha la zona .

La intensidad depende de la clase y la La intensidad depende de la clase y la cantidad de sustancias extrañas en contacto cantidad de sustancias extrañas en contacto con la superficie peritoneal.con la superficie peritoneal.

Escaso jugo gástrico estéril pero ácido , Escaso jugo gástrico estéril pero ácido , provoca mas dolor que la presencia de provoca mas dolor que la presencia de material fecal en peritoneo, fuertemente material fecal en peritoneo, fuertemente contaminante pero neutras.contaminante pero neutras.

Jugo pancreático con enzimas activas causa Jugo pancreático con enzimas activas causa mas dolor e inflamación que la misma mas dolor e inflamación que la misma cantidad de bilis, que carece de enzimas cantidad de bilis, que carece de enzimas potentes.potentes.

DolorDolor por por obstrucción de obstrucción de víscera huecavíscera hueca ” intermitente y tipo cólico”. ” intermitente y tipo cólico”.

Oclusión intestinal por bridas y adherencias en un Oclusión intestinal por bridas y adherencias en un paciente con antecedentes previos de peritonitis :paciente con antecedentes previos de peritonitis :

produce dolor y distensión abdominal ,nauseas, produce dolor y distensión abdominal ,nauseas, vómitos, ausencia de flatos y de defecación.vómitos, ausencia de flatos y de defecación.

Intestino delgado: dolor peri umbilical.Intestino delgado: dolor peri umbilical. Intestino grueso :dolor infra umbilical.Intestino grueso :dolor infra umbilical.

Características del DolorCaracterísticas del Dolor

Localización del dolor y cambios de localización.Localización del dolor y cambios de localización. Intensidad del dolorIntensidad del dolor Irradiación del dolor.Irradiación del dolor. Tipos: ardor, hincada , cólico, punzada, opresión, etc.Tipos: ardor, hincada , cólico, punzada, opresión, etc. Forma de inicio: súbito o insidioso.Forma de inicio: súbito o insidioso. Tiempo de enfermedad : agudo ó crónico intermitente o Tiempo de enfermedad : agudo ó crónico intermitente o

constante.constante. Ritmo y periodicidad.Ritmo y periodicidad. Factores que alivian o lo incrementan.Factores que alivian o lo incrementan. Factores asociados.Factores asociados.

Causas de dolor abdominalCausas de dolor abdominal::

1)Inflamación del peritoneo parietal1)Inflamación del peritoneo parietal::

a) Apendicitis perforado, enf. infl. pélvica , a) Apendicitis perforado, enf. infl. pélvica , peritonitis bacteriana espontanea.peritonitis bacteriana espontanea.

b)Irritación química por ulcera perforada, b)Irritación química por ulcera perforada, pancreatitis , dolor ovárico por ruptura de pancreatitis , dolor ovárico por ruptura de folículo durante la ovulaciónfolículo durante la ovulación

2) Obstrucción mecánica de vísceras huecas2) Obstrucción mecánica de vísceras huecas

a) Obstrucción intestinal.a) Obstrucción intestinal.

b) Obstrucción de vías biliares.b) Obstrucción de vías biliares.

c) Obstrucción renoureteral.c) Obstrucción renoureteral.

3) Dolor por Trastornos vasculares3) Dolor por Trastornos vasculares:: Embolias o trombosis.Embolias o trombosis.

Ruptura vascular.Ruptura vascular.

Oclusión por compresión o torción.Oclusión por compresión o torción.

Anemia de células falciformes.Anemia de células falciformes.

4) 4) ) Dolor por Distensión de) Dolor por Distensión de cápsulas cápsulas :: Hepática o renal. Hepática o renal.

5 ) Dolor de Pared abdominal :5 ) Dolor de Pared abdominal : traumatismos, hematomas, infecciones traumatismos, hematomas, infecciones

musculares, tumores.musculares, tumores.

Dolor referido de origen Dolor referido de origen extrabdominalextrabdominal

Del tórax : neumonía, isquemia Del tórax : neumonía, isquemia miocardio.miocardio.

De la columna : radiculitis .De la columna : radiculitis . De los genitales : torsión testicular .De los genitales : torsión testicular .

Causas metabólicas de dolorCausas metabólicas de dolor abdominalabdominal

1)Exógenas:1)Exógenas: a)Picadura de araña .a)Picadura de araña . b)Intoxicación plúmbica.b)Intoxicación plúmbica. 2)Endógenas:2)Endógenas: a) Hiperazoemia.a) Hiperazoemia. b) Cetoacidosis diabética.b) Cetoacidosis diabética. c) Porfiria Aguda.c) Porfiria Aguda.

Causas neurógenas de dolorCausas neurógenas de dolor abdominalabdominal

1)Orgánicas:1)Orgánicas:

a)Tabes dorsal (lues).a)Tabes dorsal (lues).

b)Herpes zoster .b)Herpes zoster .

2)Dolor psicógeno que no se ajusta a 2)Dolor psicógeno que no se ajusta a ninguna enfermedad.ninguna enfermedad.

LocalizaciónLocalización Hipocondrio derecho:Hipocondrio derecho: colecistitis , cólico biliar , ulcera duodenal colecistitis , cólico biliar , ulcera duodenal

pancreatitis , hepatomegalia congestiva, pancreatitis , hepatomegalia congestiva, absceso hepático, infarto miocardio, absceso hepático, infarto miocardio, neumonía.neumonía.

Epigastrio :Epigastrio : úlcera péptica ,colecistitis, úlcera péptica ,colecistitis, pancreatitis ,esofagitis ,pancreatitis ,esofagitis , infarto miocardio.infarto miocardio.

LocalizaciónLocalización Hipocondrio izquierdo: Hipocondrio izquierdo: úlcera , neumonía , pancreatitis, úlcera , neumonía , pancreatitis, pielonefritis, perforación gástrica ,pielonefritis, perforación gástrica , cólico nefrítico , infarto miocardio cólico nefrítico , infarto miocardio

Fosa iliaca derecha: Fosa iliaca derecha: apendicitis, hernia incarcerada,apendicitis, hernia incarcerada, litiasis renal, diverticulitis de Meckel, litiasis renal, diverticulitis de Meckel, adenitis mesentérica, salpingitis. adenitis mesentérica, salpingitis. embarazo ectópico, cólico nefrítico.embarazo ectópico, cólico nefrítico.

LocalizaciónLocalización Peri umbilical: trombosis mesentérica, Peri umbilical: trombosis mesentérica,

suboclusión intestinal, aneurisma de la aorta.suboclusión intestinal, aneurisma de la aorta.

Hipogastrio: obstrucción intestinal , vesical o de Hipogastrio: obstrucción intestinal , vesical o de la porción intravesical uréteral.la porción intravesical uréteral.

Fosa iliaca izq.: diverticulitis, hernia incarcerada, Fosa iliaca izq.: diverticulitis, hernia incarcerada, litiasis renal,embarazo ectópico.litiasis renal,embarazo ectópico.

Dorso: aneurisma aorta abdominal,cólico nefrítico.Dorso: aneurisma aorta abdominal,cólico nefrítico.

Examen FísicoExamen Físico 1) 1) Inspección:Inspección: Paciente en decúbito dorsal obligado, quieto.Paciente en decúbito dorsal obligado, quieto.

Paciente en posición antálgica.Paciente en posición antálgica.

Paciente inquieto , caminando.Paciente inquieto , caminando.

Facies ictérica ; dolorosa , estigmas hepáticos, pálida Facies ictérica ; dolorosa , estigmas hepáticos, pálida sudorosa , etc.sudorosa , etc.

Abdomen distendido, voluminoso, circulación Abdomen distendido, voluminoso, circulación colateral, abovedamiento localizado, hernia umbilical, colateral, abovedamiento localizado, hernia umbilical, equimosis peri umbilical, roseola, cicatrices, eritema, equimosis peri umbilical, roseola, cicatrices, eritema, pápulas, vesículas, etcpápulas, vesículas, etc

2) 2) AuscultaciónAuscultación:: aumento , disminución o ausencia de aumento , disminución o ausencia de RHA , sonido metálico .RHA , sonido metálico .

Signo del rascado.Signo del rascado.

3) 3) PalpaciónPalpación su superficialperficial: rigidez muscular, tumoraciones, : rigidez muscular, tumoraciones, hiperestesias ,calor local ,etc.hiperestesias ,calor local ,etc.

PalpaciónPalpación profundaprofunda: tumoraciones, : tumoraciones, hepatoesplenomegalia, dolor localizado,hepatoesplenomegalia, dolor localizado,

signo de rebote o blumberg positivo.signo de rebote o blumberg positivo.

4) 4) PercusiónPercusión: timpanismo, matidez a veces : timpanismo, matidez a veces desplazable ,signo del damero.desplazable ,signo del damero.

Puntos dolorososPuntos dolorosos

Punto epigástrico : punto medio entre apéndice Punto epigástrico : punto medio entre apéndice xifoides y ombligo xifoides y ombligo

Punto de Murphy : Línea umbílico axilar derecha e intersección con reborde costal, dolor al final de la inspiración (colecistitis ) .

Zona pancreatocoledociana: Zona pancreatocoledociana: .Angulo formado por la línea media xifoideo-umbilical y la .Angulo formado por la línea media xifoideo-umbilical y la

umbilical-axilar derecha ( cabeza de páncreas y colédoco en umbilical-axilar derecha ( cabeza de páncreas y colédoco en su segmento pancreático).su segmento pancreático).

Puntos dolorosos apendicularesPuntos dolorosos apendiculares

Puntos dolorosos apendicularesPuntos dolorosos apendiculares

Punto de Mc Burney : punto que une el tercio Punto de Mc Burney : punto que une el tercio externo y el medio de la linea que de la E.I.A.S al externo y el medio de la linea que de la E.I.A.S al ombligo.ombligo.

Punto apendicular de Morris. Une el tercio medio Punto apendicular de Morris. Une el tercio medio con el interno con el interno

Punto apendicular de Lanz.- : punto en el borde Punto apendicular de Lanz.- : punto en el borde externo del musculo recto anterior derecho en la externo del musculo recto anterior derecho en la línea horizontal entre ambas E.I.A.S. línea horizontal entre ambas E.I.A.S.

Punto reno ureteral superior.- Punto a Punto reno ureteral superior.- Punto a 2 cms. por fuera del musculo recto 2 cms. por fuera del musculo recto anterior en la línea transversal umbilical anterior en la línea transversal umbilical

Punto reno ureteral medio.- Punto a 2 cms Punto reno ureteral medio.- Punto a 2 cms por fuera del musculo recto anterior en la por fuera del musculo recto anterior en la línea que une las E.I.A.S.línea que une las E.I.A.S.

Punto ovárico .- Una línea desde la E.I.A.Ss Punto ovárico .- Una línea desde la E.I.A.Ss hacia el pubis : ”el punto medio”hacia el pubis : ”el punto medio”