Clara Martínez CanelR1 Medicina Familiar y Comunitaria

Hospital El BierzoJulio 2017

� DescripciónEl ttttóóóóraxraxraxrax es un cilindro irregular con dos aberturas , superior estrecha y despejada,inferior más grande y cerrada por diafragma.

La pared mpared mpared mpared múúúúsculoesquelsculoesquelsculoesquelsculoesqueléééética tica tica tica del tórax es flexible y está constituida posteriormente por12 vértebras torácicas y discos intervertebrales, lateralmente costillas (12 a cada lado) ,músculos y anteriormente el esternón.

La cavidad torcavidad torcavidad torcavidad toráááácica cica cica cica tiene tres compartimentos: cavidad pleural derecha, izquierdamediastino.El mediastino contiene el corazón, esófago tráquea, nervios y grandes vasos sistémicos.Ambas cavidades pleurales están completamente separadas entre sí por el mediastino ypueden prolongar hacia la raíz del cuello por encima de la primera costilla.

Las funcionesfuncionesfuncionesfunciones del tórax son respiración, protección de órganos vitales, y conducción deestructuras a través del mediastino.

� Ver los puntos de referencia del tórax◦ Tamaño/forma/simetría.

◦ Líneas del tórax.

� Comparar el diámetro anteroposterior con el trasversal◦ Costillas y clavícula prominentes, esternón plano sin exceso de tejidos suprayacentes,

tórax algo asimétrico, diámetro anteroposterior mitad de transversal.◦ Inesperado: tórax en tonel, en embudo, en pichón, desviaciones.

� Color piel

� Respiración.

� ConformaciConformaciConformaciConformacióóóón torn torn torn toráááácicacicacicacica◦ El tórax normal es simétrico y las costillas deberán tener la misma inclinación en los

lados.◦ CifosisCifosisCifosisCifosis. Curva o convexidad posterior (fisiológica, enfisema pulmonar, osteopatías

vertebrales como mal de Pott).◦ EscoliosisEscoliosisEscoliosisEscoliosis. En sentido lateral, por poliomielitis, o insuficiencia vertebral idiopática.◦ LordosisLordosisLordosisLordosis. En sentido anterior, generalmente en columna lumbar, por embarazo,

obesidad notable, etc.

� Variedades de tVariedades de tVariedades de tVariedades de tóóóórax.rax.rax.rax.◦ TTTTóóóórax enfisematoso rax enfisematoso rax enfisematoso rax enfisematoso o tórax en tonel. Dilatado,◦ TTTTóóóórax raqurax raqurax raqurax raquíííítico tico tico tico , surco de Harrison.◦ TTTTóóóórax paralrax paralrax paralrax paralíííítico o ttico o ttico o ttico o tíííísico, sico, sico, sico, opuesto al enfisematoso, tórax en espiración , alargado,

estrechado elevación de clavícula.◦ TTTTóóóórax de pichrax de pichrax de pichrax de pichóóóón n n n o en quilla, pectus carinatum.◦ TTTTóóóórax conoideorax conoideorax conoideorax conoideo, base ensanchada cono con base inferior.

� Fijarse en :La amplitud amplitud amplitud amplitud (superficial o profunda)La simetrsimetrsimetrsimetrííííaaaa (igual movilidad tórax derecho que izquierdo, anterior que posterior)La frecuencia respiratoria.frecuencia respiratoria.frecuencia respiratoria.frecuencia respiratoria.El ritmoritmoritmoritmo

◦ Lo esperado es una respiración tranquila y regular. Con patrón uniforme. Frecuencia de 12121212----20 20 20 20 respiraciones por minuto. Relación del número de respiraciones con respecto a la frecuencia cardíaca 1:4. Inspiración más corta que expiración en proporción 1:3.

◦ Lo inesperado es que exista disnea, ortopnea, disnea paroxística nocturna, platipnea, taquipnea, hipopnea. Utilización de músculos auxiliares de la respiración, retracciones.Con respecto a la inspiración/espiración fijarnos en la existencia de atrapamiento de aire, espiración prolongada.

� SimetrSimetrSimetrSimetríííía.a.a.a.

◦ Esperamos una expansión torácica bilateralmente simétrica.

◦ Lo anormal sería encontrar asimetría, abultamientos uni o bilateral, abultamiento durante la expiración.

Escuchar los ruidos respiratorios sin Escuchar los ruidos respiratorios sin necesidad de estetoscopio.necesidad de estetoscopio.

Son audibles los ruidos broncovesicularesbroncovesicularesbroncovesicularesbroncovesiculares por regla general. Lo anormal sería escuchar crepitantes, estertores o sibilancias.

� Simetría/estado.

� Expansión torácica

� Frémito

Realizar percusiRealizar percusióón tn tóórax (directa o rax (directa o indirectamenteindirectamente

Comparar bilateralmente las zonas, siguiendo una secuencia.

La significación clínica de la percusión sería:Zonas alveolares normalmente aireadas: ruido claro pulmonar, sonoro o resonante.Zonas alveolares parcialmente aireadas o con condensación: submate.

Zonas totalmente desprovista de aire: mate.

Regiones menos sonoras o menos claras tendrán un tono más alto, a medida que el tono se eleva por percusión se acercará a sonido submate.

� TTTTéééécnica.cnica.cnica.cnica.◦ Que el paciente respire lenta y profundamente por la boca,◦ Paciente sentado erguido.◦ Debemos seguir una secuencia de auscultación.◦ El tórax posterior lo auscultaremos con la cabeza del paciente inclinada hacia

adelante y los brazos flexionados sobre el pecho.◦ La parte lateral del tórax la auscultaremos pidiendo al paciente que eleve los brazos.◦ La parte anterior del tórax la auscultaremos con los brazos hacia abajo y hombros

hacia atrás.

Auscultar en inspiración y en espiración, desde vértice a base, a intervalos de varios centímetros, comparando lados.

� Debemos fijarnos en 3 características al auscultar el aparato respiratorio.◦ El ritmoritmoritmoritmo: por el cual el ruido espiratorio será más corto que el inspiratorio.◦ La intensidadintensidadintensidadintensidad peculiar de cada ruido.◦ Su timbretimbretimbretimbre.

� Alteraciones del ritmoritmoritmoritmo◦ Lo normal es que el ruido espiratorio sea más corto que inspiratorio.◦ Puede haber espiración alargada por estrechez de vía, o por disminución de fuerza

contráctil de alveolo (enfisema), o aumento de resistencia de vías aéreas (EPOC).

� Alteraciones de la intensidadintensidadintensidadintensidad◦ Lo fisiológico es que la inspiración sea más fuerte que la espiración.◦ Intensidad aumentada: hiperventilación o respiración profunda (batipnea)◦ Intensidad disminuida o abolida: obstrucción de vías que dificultan el paso de aire

como laringitis, estenosis traqueales asma… o causa pulmonares: enfisema, ocupación con exudados, tumores, edema….colapso alveolar (atelectasia),…defectos en la transmisión por derrame pleural o neumotórax.

� Alteraciones del timbre.timbre.timbre.timbre.◦ Lo fisiológico es murmullo vesicular : sonido suave continuo dulce en la inspiración y

más breve y bajo de tono en espiración.◦ Lo patológico sería respiración ruda (timbre áspero y confuso, procesos catarrales),

soplante, bronquial, cavernosa, anfórica.

� Estertores secos bronquiales◦ Debidos al paso de aire por canales estrechados, o por mucosidades. En general se

perciben mejor en espiración.◦ Existen 2 variedades : SIBILANTESSIBILANTESSIBILANTESSIBILANTES : pitos, como silbidos producidos en bronquios

finos, tonalidad muy alta. / los RONCUSRONCUSRONCUSRONCUS de tono más grave se producen en los bronquios gruesos.

◦ Se encuentran en las bronquitis en primer período, bronquitis asmáticas, EPOC, asma… y en toda inflamación bronquial.

� Estertores húmedos.◦ Debidos al estallido de burbujas que el aire de respiración produce al atravesar los

bronquios, cavernas y alvéolos con sustancias líquidas o semilíquidas.◦ Exiten 2 variedades ESTERTORES BURBUJOSOS y CREPITANTES. ESTERTORES BURBUJOSOS y CREPITANTES. ESTERTORES BURBUJOSOS y CREPITANTES. ESTERTORES BURBUJOSOS y CREPITANTES. ◦ Los burbujosos son como burbujas de aire que se deshacen en un líquido al atravesar

el aire bronquiolos con trasudados o exudados. ◦ Los crepitantes son pequeñísimos chasquidos, como un chisporroteo de sal en fuego.

Son instiratorios y su origen es alveolar. Se pueden percibir en Neumonía, por despegamiento de alveolos congestionados, atelectasiados.

� Crepitantes se escuchan en inspiración, roncos, sibilantes y roce pleural tanto en inspiración como en espiración.

� LaLaLaLa aboliciaboliciaboliciabolicióóóón total de los ruidos respiratorios nos harn total de los ruidos respiratorios nos harn total de los ruidos respiratorios nos harn total de los ruidos respiratorios nos haráááá pensar en neumotpensar en neumotpensar en neumotpensar en neumotóóóórax si es en rax si es en rax si es en rax si es en áááápex, o en derrames pleurales si es en bases.pex, o en derrames pleurales si es en bases.pex, o en derrames pleurales si es en bases.pex, o en derrames pleurales si es en bases.

� Roces pleurales.Roces pleurales.Roces pleurales.Roces pleurales.◦ Cuando las pleuras se inflaman producen ruidos de roce o frote.

Tiene algunas diferencias con los estertores que nos permiten distinguirlos

◦ Tienen carácter seco y no se modifican con la tos.◦ Son superficiales y cercanos y se oyen con igual intensidad en ambos tiempos

respiratorios.◦ Suelen dar sensación palpatoria de frémito.◦ Pueden parecer el ruido de pisar nieve (recientes) o de doblar cuero (antiguos)

� Conviene situar los tonos y los intervalos que los separan, ritmo e intensidad. Explorar si el ritmo de los latidos es regular o no. Observar si existen tonos añadidos. Buscar la existencia de soplos, ubicándolos en la sístole (pequeño silencio) o diástole (gran silencio). Estudiaremos la tonalidad, timbre, propagación, etc de los soplos.

� Lo esperado es una frecuencia de entre 60 y 90 lpm. 60 y 90 lpm. 60 y 90 lpm. 60 y 90 lpm. Descartar bradicardia, taquicardia arritmias.

� Orden aconsejable: foco aaaaóóóórtico, pulmonar, tricrtico, pulmonar, tricrtico, pulmonar, tricrtico, pulmonar, tricúúúúspide y mitral.spide y mitral.spide y mitral.spide y mitral.

� Primer tonoPrimer tonoPrimer tonoPrimer tono◦ Lo constituyen el cierre de las válvulas auriculoventriculares, y la contracción

muscular energética del miocardio.

� PequePequePequePequeñññño silencioo silencioo silencioo silencio◦ Sístole ventricular.

� Segundo tonoSegundo tonoSegundo tonoSegundo tono◦ Cierre de las sigmoideas, por retroceso de sangre. Exclusivamente valvular.

� Gran silencioGran silencioGran silencioGran silencio

◦ Tiene lugar durante diástole ventricular y llevando y contracción de las aurículas.

� Tercer ruidoTercer ruidoTercer ruidoTercer ruido◦ Protodiastólico. Distensión aumentada del ventrículo al inicio de la diástole, al estar

aumentada la presión auricular y vaciarse rápidamente el ventrículo.

� Cuarto ruido.Cuarto ruido.Cuarto ruido.Cuarto ruido.◦ Presistólico. Vibración ventricular debido a contracción auricular.

� AAAAóóóórticorticorticortico : segundo espacio intercostal derecho junto a esternón.� PulmonarPulmonarPulmonarPulmonar : punto simétrico del lado izquierdo.� TricTricTricTricúúúúspidespidespidespide : extremidad inferior del esternón o 4º espacio intercostal paraesternal

izquierdo.� Mitral: Mitral: Mitral: Mitral: en el sitio en que se percibe choque punta.� Aórtico accesorio de Erb: tercer espacio intercostal izquierdo, junto a esternón.

� En todos estos focos se oirán indistintamente los tonos cardíacos separados de sus silencios.

� En los focos de la punta (mitral y tricúside), se oirá con más claridad el primer tono.� En los focos de la base (pulmonar y aórtico) se oirá con más claridad el segundo. � En la auscultación los tonos cardíacos se oyen mejor durante la espiración por menor

interposición de pulmón amortiguador. � Es conveniente auscular en decdecdecdecúúúúbito y adembito y adembito y adembito y ademáááás incorporados incorporados incorporados incorporado. La auscultación de la punta

se escucha mejor en decúbito lateral izquierdo.

� El timbre de cada uno suele ser el primero grave y prolongado y el segundo mel primero grave y prolongado y el segundo mel primero grave y prolongado y el segundo mel primero grave y prolongado y el segundo máááás agudo s agudo s agudo s agudo y brevey brevey brevey breve, suenan como “dup-ta”

� La auscultación de tres ruidos en cada ciclo cardíaco puede deberse a : desdoblamiento de los tonos o a un ritmo de galope.

� Desdoblamiento de los tonos: asincronía del cierre de las válvulas. En situaciones normales las válvulas derechas se abren antes y se cierran después, aunque es inapreciable habitualmente, a veces si que podemos percibir ese desdoblamiento. (MT-AP)

� Desdoblamiento primer ruido: Ej en el bloqueo de rama derecha, por activación ventricular derecha más tardía.“dup-ta”.

� Desdoblamiento del segundo ruido: asincronismos en cierre de sigmoideas. Puede existir un Puede existir un Puede existir un Puede existir un desdoblamiento fisiologico del segundo ruido en inspiracidesdoblamiento fisiologico del segundo ruido en inspiracidesdoblamiento fisiologico del segundo ruido en inspiracidesdoblamiento fisiologico del segundo ruido en inspiracióóóón.n.n.n. “Dup-tra”. Puede ocurrir en BRD, disfunción ventricular derecha o estenosis pulmonar . El desdoblamiento paradógico sería cuando cierre aórtico se retrasa al pulmonar: Bloqueo de rama izquierda ,disfunción ventricular izquierda o estenosis aórtica severa..

� Chasquido de apertura mitral: válvula rígida. Estenosis mitral.

� Galope presistólico (4º tono) Producido por vibración de pared ventricular debido a contracción auricular. Indica fallo de la complianza. Suena “Dup-dup-ta”.

� Galope protodiastólico. Debido a distensión rápida del ventrículo al inico de la diástole al estar aumentada la presión auricular y vaciarse rápidamente el venrículo. ( Tercer ruido) se oye “dup-ta-ta”. Normal en niños y jóvenes, pero en > 40años suele indicar fallo ventricular.

� Los ruidos apagados con campana : Tercer y cuarto ruido, estenosis mitral y estenosis tricuspídea.

� Los agudos con membrana (el resto)

� RNT: “ Las campanas se tocan cuando pasa algo grave”

� Los soplos que mLos soplos que mLos soplos que mLos soplos que máááás os os os oíííímos en la clmos en la clmos en la clmos en la clíííínica son los sistnica son los sistnica son los sistnica son los sistóóóólicos, sobretodo IM, licos, sobretodo IM, licos, sobretodo IM, licos, sobretodo IM, EA (los diastEA (los diastEA (los diastEA (los diastóóóólicos casi no se oyen).licos casi no se oyen).licos casi no se oyen).licos casi no se oyen).

� Los soplos del corazón derecho aumentan en inspiración (Signo de Rivero CarvalloRivero CarvalloRivero CarvalloRivero Carvallo). (con inspiración aumenta volumen de cavidades derechas)

� Todos los soplos aumentan con las maniobras que aumentan el volumen maniobras que aumentan el volumen maniobras que aumentan el volumen maniobras que aumentan el volumen ventricular ventricular ventricular ventricular ( como posición de cuclillas o decúbito con piernas elevadas), salvo MH, PM.

� Hay situaciones como anemia, fiebre, embarazo, hipertiroidismoanemia, fiebre, embarazo, hipertiroidismoanemia, fiebre, embarazo, hipertiroidismoanemia, fiebre, embarazo, hipertiroidismo, que producen soplos anorgánicos que no traducen enfermedad cardíaca.

� Con paciente sentada y brazos colgando, examinar todos los cuadrantes y la cola de Spence.

� Observar el tamaño, forma y simetría.� Lo esperado: que sean convexas, péndulas o cónicas. Con frecuencia asimétricas en

tamaño. Uniformes y sin discontinuidad.� Ojo con las depresiones, piel de naranja, asimetrías, áreas de decoloración.� Redes venosas bilaterales generalmente pronunciadas sólo en mujeres embarazadas u

obesas. Ojo con las redes unilaterales.� Fisiológicos los pezones supernumerarios (pueden indicar alteraciones congénitas).

� Examen de aréolas y pezones:◦ Lo fisiológico son aréolas redondeadas y ovales, bilateralmente iguales o casi iguales.

Pezones bilateralmente iguales y en general hacia fuera aunque uno o ambos pueden estar invertidos. Lo anormal sería la inversión o retracción unilateral reciente.

◦ Puede indicar patología que el color de los pezones no sea homogéneo.◦ Fijarnos que las aréolas con los tubérculos de Montgomery no estén supurantes o

sensibles, o con aspecto de piel de naranja, fisuras, o secreciones.

� Con paciente sentada y brazos colgando, palpar ambas mamas◦ Barrido de pared torácica, deslizando mano desde clavícula a pezón, lado derecho,

lado izq.◦ Palpación bimanual, superficie palmar de una mano sobre mama de paciente.

Desplazar dedos de la otra mano sobre parte superior de mama detectando posibles bultos.

� Con paciente sentada, palpar axila para localizar posibles ganglios linfáticos.

◦ Patológico la presencia de ganglios especialmente en área supraclavicular. Determinar localización, tamaño y forma., consistencia, sensibilidad, fijación y delineación de los bordes de los ganglios.

◦ Axila derecha: Sujetas antebrazo derecho de paciente con la mano derecha y explorar axila con mano izquierda profundizando en la cavidad axilar.

◦ Área supraclavicular.◦ Área infraclavicular.

� Puede hacerse en posición anterior, posterior y oblicuas (OAD, OAI)

� Proyecciones AP y LAT AP y LAT AP y LAT AP y LAT para estudios aparato respiratorio.

� LordLordLordLordóóóóticaticaticatica para lesiones apicales.

� DecDecDecDecúúúúbito lateral bito lateral bito lateral bito lateral para estudio de derrame pleural

� Valorar imágenes broncopulmonares, vasculares, y silueta cardiopericárdica y estructuras parietales.

� Sombras y opacidades radiográficas extrapulmonares: debidas a los músculos, ángulo y espina del omóplato, costillas, corazón, aorta, grades vasos y mamas en mujer.

� En hilio pulmonar distinguir: ramificaciones bronquiales y vasculares, ganglios linfáticos.

� Campos pulmonares: trama de pulmón, pequeños vasos, bronquios.

� ¿Incidencia correcta? Clavículas “tocan” columna

� ¿Penetración adecuada? (rx dura o blanda)

� Marco óseo: simetría hemitórax D=I.

� Marco diafragmático y senos costodiafragmáticos.

� Marco mediastínico y ángulos costofrénicos

� Parrilla costal

� Campos pulmonares en ojeada general

� Imágenes circunscritas: claridades u opacidades localizadas, de arriba abajo.

� “Guía Mosby de Exploración Física”. Séptima edición. Henry M. Seidel, Jane W.Ball, Joyce E. Dains, John A. Flynn, Barry S. Solomon, Rosalyn W. Stewart.

� Noguer-Balcells. “Exploración clínica práctica.” Vigésima sexta edición. J.M.Prieto Valtueña.

� “Guía de actuación en urgencias” Quinta Edición. M. J. Vázquez Lima, J.R. Casal Codesido.