cirugía plástica y reconstrcutiva volumen 19 no 1 junio 2013

7/21/2019 Ciruga Plstica y Reconstrcutiva Volumen 19 No 1 Junio 2013

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Volumen 19 nm. 1JUNIO DE 2013


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GUA DE

ANUNCIANTES

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Meditek Ergo

Refimax

XVIII Curso Internacional de Ciruga

Plstica Esttica

Occiequipo

Johnson & Johnson


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Produccin editorial e impresinGrafiweb, impresores publicistas

E-mail: [email protected] D. C., Colombi a, 2013

Editor mdico: Jorge Arturo Daz Reyes - [email protected]

Consltenos en: www.cirugiaplastica.org.co

Sociedad Colombiana de

Ciruga Plstica Esttica

y Reconstructiva

Junta Directiva Nacional SCCP

Presidente

Carlos Enrique Hoyos Salazar, MD

Vicepresidente

Lina Mara Triana Lloreda, MD

Secretario Ejecutivo

Ricardo Galn Surez, MD

Secretario General

Ovidio Alfonso Alarcn Almeida, MD

Tesorero

Emilio An Dau, MDFiscal

Boris Henrquez Gonzlez, MD

Vocal Expresidente

Juan Hernando Santamara Durn, MD

Presidentes Seccionales

Seccional Antioquia

Luis Fernando Botero, MD

Seccional Caldas

Jorge Bernardo Castrilln Ramrez, MD

Seccional Central

Ernesto Barbosa, MD

Seccional Eje Cafetero

Nstor Meja Estrada, MD

Seccional La Heroica

Csar Manzi, MD

Seccional Nororiental

Wolfang Parada Vivas, MD

Seccional Norte

Wilman Gutirrez, MDSeccional Pacfico

Alfredo Paredes, MD

Seccional Santander

Juan Carlos Mantilla, MD

Seccional Tayrona

Christian Mattos Guzmn, MD

Presidente XVIII Curso Internacional

de Ciruga Plstica Esttica - SCCP

Ovidio Alfonso Alarcn Almeida, MD

Revista Colombiana de

Ciruga Plstica y ReconstructivaSociedad Colombiana de Ciruga Plstica Esttica y Reconstructiva

Publicacin semestral

Director: Jorge Arturo Daz Reyes, MD

Consejo Directivo

Emilio An Dau, MDCarlos Enrique Hoyos Salazar, MD

Francisco Len Hernndez, MDAnbal Mantilla M., MD

Nora Beatriz Snchez Cifuentes, MDJorge Ernesto Cantini Ardila, MD

Comit Editorial

Consejo Asesor

Mara Cristina Quijano, MDMichael Drever, MD (Canad)

Jaime Restrepo E., MDJos Guerrero S., MD (Mxico)Luis O. Vasconez, MD (EE. UUJuares Avelar, MD (Brasil)Ricardo Baroudi, MD (Brasil)Jaime Planas, MD (Espaa)Herley Aguirre S., MD

Antioquia Germn Wolff Idrraga, MDCaldas Colombia Quintero, MDCentral Olga Luca Mardach Luna, MDEje Cafetero Carlos Enrique Hoyos Salazar, MDLa Heroica Onofre de Jess Ballestas Campos, MD

Nororiental Jorge Emilio Parra Montoya, MDNorte Julio Enrique Pea Buelvas, MDPacfico Jorge Arturo Daz Reyes, MDSantander Jorge Uribe Carvajal, MDTayrona Christian Mattos Guzmn

Tito Tulio Roa R., MDGabriel Alvarado G., MD

Cristbal Sastoque M., MDOrlando Prez S., MDFelipe Coiffman Z., MDMarco A. Ramrez, MDJ. Mario Castrilln M., MDAntonio Fuente del Campo, MD (Mxico)Ricardo Salazar L., MDGuillermo Marn A., MD

Informes, inscripciones y comercializacin:

Sociedad Colombiana de Ciruga Plstica Esttica y Reconstructiva

Avenida Calle 127 nm. 16A-76 Ofcina 304,

Edificio Pizano, Bogot, Colombia. Telfono: 627 9136 Telefax: 627 9247

ISSN 0120 - 2729Derechos Reservados: se permite la r eproduccin parci al cit ando la f uente.

GerenteRicardo Galn Surez, MD


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4 RCCP Vol. 19 nm. 1Junio de 2013

Volumen 19 nm. 1

Junio de 2013

CONTENIDORevista Colombiana de Ciruga Plstica y Reconstructiva

Invitamos a los miembros de la SCCP y dems lectores de nuestra revista para que nos envensus trabajos adjuntos al correo electrnico: [email protected] y en CD a la SCCP, de acuerdo

con las normas de publicacin que aparecen en la seccin Informacin a los autores.

Editorial

Haciendo cirujanos plsticosJorge Arturo Daz Reyes, MD

Pgina del presidenteBalance de un ao intensoCarlos Enrique Hoyos Salazar, MD

InvestigacinProtocolo exitoso de separacin quirrgica de gemelos isquiopagusJuan Carlos Zambrano Brgl, MD, FACS; Juan Carlos Leyva, MD; Luis EduarDo Bermdez, MD, FACS; Luis Eduardo Nieto, MD

Reposicionamiento del mediastino con prtesis mamaria expansoraLuz ngela Molina Molina, MD; Luis Bolvar, MD

Contaminacion bacteriana en contractura capsular mamariaAlejandra Garca, MD; Lisette Barreto Hauzeur, MD; Haidy Lorena Villarraga D, MD; Mara Catalina Botero, MD

Alogenosis iatrognica, hallazgos de una enfermedad reumticaNora Stanford, MD; Montealegre Giovanni, MD

Inervacin tenar dual: Anastomosis de Richie-CannieuLeonardo Rojas Rojas, MD; Olga Luca Mardach, MD; Luis Eduardo Nieto, MD

Colgajo de avance y rotacin celuloadiposo de pulpejo para reconstruccin de lecho unguealAlexander Mendoza Medina, MD; Elkin Lozano, MD

Colgajo interseo posterior en la cobertura de heridas por arma de fuego en mano, 100 casosRicardo Galn Surez, MD; Carolina Carvajal Forero, MD

HistoriaBreve historia de la reconstruccin mamariaRicardo Salazar Lpez, MD; Jorge Arturo Daz Reyes, MD

EducacinPrimer Encuentro Bolivariano y Quinto

Colombiano de Educacin en Ciruga PlsticaTito Tulio Roa Roa, MD

ReseaLas cuatro estaciones de las mamasRicardo Baroudi

Testimonio grfico

ReconocimientoXXXIV Congreso Nacional SCCP y VIII Bolivariano FILACP

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5RCCP Vol. 19 nm. 1Junio de 2013

EDITORIAL

Haciendo cirujanos plsticos

JORGE ARTURO DAZ REYES, MD*

5

* Director.

C incuenta y siete mil estudiantes de medicina que cur-san hoy en Colombia, pagan en conjunto alrededor deun milln de millones (un billn) de pesos en matriculas este

ao. Los espera un mercado de trabajo donde el 85% de los

mdicos generales tienen ahora ingresos mensuales inferiores

a tres millones de pesos mensuales.

La proliferacin de facultades, 54 (85% privadas), indica la

prosperidad del negocio, su rentabilidad (recibir ms de lo que

se invierte), y explica el avance de la privatizacin en este cam-

po, as como el por qu tenemos ms que las potencias mundia-

les: Estados Unidos; 47, Inglaterra 23 y Alemania 19.

En las nuestras, uno de los frentes ms demandados es el

de la formacin de cirujanos plsticos. Hay en los hospitales

universitarios doce programas (servicios) de posgrado, traba-

jando a tope con aproximadamente ciento treinta mdicos resi-

dentes, de los cuales unos ochenta, pertenecen a facultades

privadas, pagando ms o menos $24.000.000 al ao, en prome-dio. Tambin aqu, la multiplicacin de servicios muestra las

ventajas de la actividad, incrementadas en este caso, de una

forma difcil de calcular por condiciones particulares, veamos:

Colombia es el nico pas del mundo donde, no solo no se

les remunera el trabajo a los mdicos residentes, sino que se les

cobra. Los residentes, que son profesionales graduados, mu-

chos casados, asumen durante cuatro a cinco aos responsa-

bilidades, tareas y riesgos asistenciales-laborales (rentables para

la institucin) con dedicacin exclusiva e intensidad horaria

semanal que supera los mximos de ley.

Aparte de las vlidas y abundantes consideraciones que

podran hacerse desde la dignidad, la justicia laboral y el respeto

a los derechos individuales del mdico, esta sin igual relacin,

institucin docente-empleadora-vendedora con alumno-traba-

jador-comprador, causa otros efectos profundos que ameritaran

estudio y tratamiento de la SCCP.

Empezando desde el acceso al programa de posgrado, de-

terminado por la capacidad econmica del aspirante, antes que

por su aptitud y calidad acadmica. En la situacin actual, la

primera eliminatoria la hace el dinero. Eso es inobjetable.

De otro lado, la suma de inversin significativa, lucro ce-

sante y quiz deudas adquiridas, durante el perodo del entre-

namiento, exigen al nuevo especialista una recuperacin pronta

del capital, que le coloca en situacin de urgencia frente al

mercado de trabajo y de vulnerabilidad tica frente al ejercicio.

La concentracin de los cirujanos plsticos durante las

ltimas tres dcadas en el campo comercial de la ciruga cosmti-

ca, concurrente con el abandono progresivo en manos de otras

especialidades, de reas reconstructivas (institucionales) funda-

mentales para la nuestra: investigacin bsica, ciruga de la mano,

maxilofacial, quemados, reconstruccin de miembros inferiores,

cabeza y cuello, no debe andar divorciada de tales circunstan-

cias socioeconmicas, como no deben estarlo tampoco, el mer-

cadeo excesivo, los abusos publicitarios, la competencia

encarnizada, y la tentacin a bordear los mrgenes de seguridaden busca de la espectacularidad del resultado esttico.

La SCCP, ha decuplicado su membresa en los ltimos treinta

aos, a la cifra de 711 miembros actuales. En este 2013, admiti 43

nuevos, y en 2012 haba recibido 44, creciendo anualmente a una

rata del 7% de su total. A este ritmo, quiz en diez aos duplica-

ramos el nmero de nuestros miembros a 1.429, suponiendo, lo

cual es bastante improbable, que no se desfazaran la creacin de

nuevos programas, y la llegada de colegas entrenados en el exterior.

Es malo tan acelerado crecimiento cuantitativo? Quiz no,si fuese tambin cualitativo, si correspondiese a la realidad na-

cional, y si no terminara desbordando la capacidad laboral del

sistema. Es decir, si no acabase causando un fenmeno bur-

buja con las tristes consecuencias que ya sufren la medicina

general, otras especialidades y profesiones; desempleo, sub-

empleo, degradacin de la prctica, descrdito del oficio y pr-

dida del status. Cuando las barbas de tu vecino veas cortar,

pon las tuyas a remojar.


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Qu papel ha desempeado la SCCP en todo esto?

Protagnico, claro. Digmonos la verdad, y releamos algunosde nuestros objetivos estatutarios (Cp. IV. Art. 6):

1. Contribuir al progreso y perfeccionamiento de la calidadde la especialidad

3. Velar por la calidad de enseanza de la ciruga plsticaen las facultades de medicina del pas, en los programasde pregrado y posgrado

5. Procurar que los centros hospitalarios - universitariosdel pas organicen servicios de la especialidad.

6. Propender por la conducta tica y el ejercicio digno de laprofesin en general y de la especialidad en particular.

7. Servir de cuerpo consultivo tanto a entidades pblicascomo privadas en situaciones y problemas acadmicos,cientficos y ticos relacionados con la especialidad.

8. Avalar el ejercicio de la especialidad en ciruga plsticaesttica y reconstructiva en el pas.

9. Realizar las gestiones necesarias ante las entidadesoficiales, semioficiales y particulares para que los

servicios de la especialidad estn siempre a cargo deprofesionales debidamente certificados como especia-listas en la materia.

Adems, como dicta el ltimo numeral, todos los servicios

universitarios de la especialidad han sido fundados e integra-

dos en sus cuerpos docentes por miembros de la SCCP.

Podramos decir ahora que los aciertos y desaciertos, las

equidades e inequidades, los excesos y defectos en esta mate-

ria no son responsabilidad nuestra? Aparte de las preocupa-

ciones generales declaradas en nuestros objetivos, tenemos

una coherente poltica educativa?

Por ejemplo, sin obligacin contractual subvencionamos

(econmicamente) en la SCCP, la educacin de los residentes

(todos), en congresos, cursos, simposios, revista, premios a su

trabajo investigativo, viajes a eventos y concursos internacio-

nales etc. Pero qu hacemos en las universidades, institucio-

nes asistenciales y el Estado, para que se les pague por sutrabajo en lugar de cobrarles, para que se les reconozca su

condicin de trabajadores en adiestramiento; para que su acce-

so al posgrado no est determinado primero por la plata; para

que la relacin asistencia-docencia sea idnea?

Estamos haciendo paternalismo paliativo en lugar de trata-

miento etiolgico?

Somos lo suficientemente rigurosos en aprobacin de nue-

vos servicios y en la recertificacin peridica de los actuales?

Lo somos al avalar ttulos adquiridos del exterior, al planifi-

car y depurar el futuro del ejercicio profesional en el pas, para

no heredar un oficio devaluado con un mercado de trabajo pro-

miscuo, sobresaturado, ultra competido?

Es prioridad de la SCCP, la educacin continuada de sus

propios asociados, que la pagan, o lo es la complementacin ad

honorem de los programas de posgrado, que la cobran pero no

la pagan?

Requiere la SCCP una poltica educativa en concordancia

con sus enunciados estatutarios e intereses reales?

Estas y otras inquietudes flotaban el jueves dieciocho de

abril pasado en el Saln Koguis del Centro de Convenciones

Santamar, durante el Quinto encuentro nacional y Primero

bolivariano de Educacin en Ciruga Plstica. Sin duda una de

las actividades ms importantes, crticas y menos concurridas

del Congreso.

En el participaron docentes, residentes, especialistas de di-

ferentes pases y generaciones, destacndose la Academia Na-

cional de Medicina con cinco ponencias, presentadas por el

jefe de su Comisin de Educacin, Dr. Ricardo Salazar, quien

record, entre otras muchas cosas, que la recertificacin fue

declarada inexequible por la Corte Constitucional, mediante

sentencia C-756 de 2008. En artculo especial para esta edicin,

el profesor Tito Tulio, Roa coordinador del encuentro, muestra

las conclusiones.

Datos de con tacto del autor

Jorge Arturo Daz Reyes, MD.

Avda. 3AN No. 23CN-48. Telfono: 668 18 83 (Cali, Colombia). Correo electrnico: [email protected]


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7RCCP Vol. 19 nm. 1Junio de 2013

PGINA DEL PRESIDENTE

Balance de un ao intensoCARLOS ENRIQUE HOYOS SALAZAR, MD*

se hace camino al andar

n ao de labores orientando la Junta Directiva Na-

cional de la Sociedad; cumpliendo el mandato de la

Asamblea general; trabajando en coherencia con los estatu-

tos, los reglamentos y los objetivos propuestos en el plan

de trabajo.

El 8 Congreso Bolivariano de la FILACP y 34 de la SCCP

en Santa Marta, exitoso en lo acadmico, gremial, cultural, so-

cial y ldico, nos ha permitido mostrar a nacionales y visitantes

la calidad de nuestro quehacer cientfico y la hospitalidad co-

lombiana. Las directivas de FILACP han reconocido el esfuerzo

del comit organizador. Durante su desarrollo, la Asamblea Ge-

neral de la SCCP sesion productivamente con la participacin

activa de los asociados y el ingreso de nuevos miembros que

fortalecern nuestra Sociedad.

En conjunto con la Comisin Gubernamental y un grupo de

parlamentarios, se ha elaborado el anteproyecto de ley para

reglamentar las especialidades quirrgicas, a fin de poner bajo

control el intrusismo mdico y el ejercicio ilegal de la especiali-

dad; lo estamos socializando con las asociaciones cientficas

quirrgicas, para entregarlo al Congreso en la prxima

legislatura.

El Consejo de Educacin ha implementado el programa de

recertificacin voluntaria, y la Junta Directiva y el Comit de

Estatutos han revisado las propuestas de la Asamblea General,para que los miembros que cumplen los requisitos puedan

recibirla.

El Consejo tambin analiza los consentimientos informados

y propondr en breve, los que considera debemos unificar para

cada uno de los procedimientos. Adems, estudia los protoco-

los de las diferentes patologas de la especialidad. En esta labor

estn comprometidas todas las unidades docentes del pas.

Tambin busca estandarizar el currculo bsico de los progra-

mas de posgrado.

La Asamblea General Extraordinaria reunida en Bogot en

septiembre de 2012 aprob los nuevos estatutos y reglamentos

de la SCCP, que fueron debidamente registrados ante la Cmara

de Comercio.

Se restableci en la pgina web el servicio de consulta de

las revistas internacionales ms importantes a travs del sis-

tema OVID.

La revista de la Sociedad ha entregado una excelente pro-

duccin a nuestros socios y en esta nueva edicin nos muestra

lo mejor de los trabajos cientficos.

En coordinacin con el comit de prensa y comunicaciones

contina la campaa educativa en los medios. Hay presencia

de Colombia en los eventos internacionales y en las reunionesde FILACP, IPRAS, ISAPS.

Acatando solicitudes de asamblea, los residentes de los

servicios nacionales no pagan cuota de inscripcin en nues-

tros eventos. Las cuotas iniciales de inscripcin para los

miembros de nmero, en congresos o cursos, equivalen a un

salario mnimo.

Los comits: asesor, credenciales, cientfico, educacin y

recertificacin (consejo ), comunicaciones y prensa, estatutos,

revista y gubernamental, han estado en permanente actividad ycoordinacin con la Junta Directiva Nacional y la han orientado

en muchas decisiones.

La asesora jurdica nos ha permitido resolver situaciones a

nivel seccional y nacional. Estamos orientando a las seccionales

y sus comits de tica para que solucionen sus asuntos regio-

nales en la instancia correspondiente.

La Seccional del Eje Cafetero trabaj arduamente en la

organizacin del 8 Congreso Bolivariano y 34 de nuestra

U


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Sociedad. Ellos y los comits cientficos, nacional y de

FILACP, merecen felicitacin.

La situacin financiera de la Sociedad se ha fortalecido gra-

cias a los eventos anuales, el pago oportuno de las cuotas por

los asociados y el manejo juicioso de la tesorera.

En resumen debo decir que, en armona con estatutos y

reglamentos, he cumplido los mandatos de la Asamblea y la

Junta Directiva, y he acudido ante las asociaciones cientficas

y autoridades gubernamentales (Ministerio de Educacin, Salud


Carlos Enrique Hoyos Salazar, MD.

Presidente SCCP [email protected]

y Congreso de la Repblica) para conseguir lo mejor para nuestra

Asociacin.

Agradezco a la Junta Directiva Nacional, a los miembros de

los comits y consejos, a los presidentes y juntas seccionales,

al personal de nuestra oficina nacional, a los asesores y a todos

mis colegas, por permitirme orientar los destinos de la Socie-

dad, buscando los mejores resultados.

Invito a que sigamos trabajando juntos, aportando ideas y

fortaleciendo cada vez ms nuestra unidad.


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RCCP Vol. 19 nm. 1Junio de 2013

JUAN C. ZAMBRANO BRGL, MD; JUAN C. LEYVA, MD; LUIS E. BERMDEZ, MD; LUIS E. NIETO, MDProtocolo exitoso de separacin quirrgica de gemelos isquiopagus

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Protocolo exitoso de separacin quirrgica

de gemelos isquiopagusJUAN CARLOS ZAMBRANO BRGL, MD, FACS*; JUAN CARLOS LEYVA, MD**;

LUIS EDUARDO BERMDEZ, MD, FACS***; LUIS EDUARDO NIETO, MD****

(Premio Len Hernndez, al mejor trabajo de prctica clnico quirrgica, XXXIV Congreso Nacional SCCP, Santa Marta, 2013)

Palabras clave: Gemelos unidos, siameses, isquiopagus, separacin quirrgica.Key words:Joined twins, Siamese, isquiopagus, surgical separation.

Resumen

Se presenta el caso de separaci n qui rrgi ca exit osa de pacientes gemelos isquiopagusen el H ospital U ni versitari o San I gnacio. Se conform ungru po i nterdi scipl in ari o di vidi do en dos equi pos con i gual nmero de especial istas int egrando a Ci ru ga Peditri ca, Cir uga Plstica, Ur ologa,An estesia, Cui dados In tensivos, Pediatr a, Psiqui atra y Or topedia. Se plane cuidadosamente un proceso pr equir rgi co dur ante 4 meses para

ll evar exi tosamente a ci ru ga a estos pacientes de 18 meses de edad. La cir uga se complet despus del manejo i ni cial con expansores ti sular es

para generar teji do adicional de cubri miento. La separacin tom en total 14 hor as y se requir i de un colgajo l ibr e de dorsal ancho para cierr e

de pared abdominal en uno de los pacientes.

Se presenta l a preparacin completa, pl aneamiento, secuencia qui rrgica, seguimiento y r esul tado.

Abstract

A case of successful sur gical separati on of ischiopagusconjoined twins at the Hospital Un iversitario San Ignacio i s presented. An interdi scipli nary

group was conformed, divided into two teams with equal number of speciali sts integratin g Pediatric Sur gery, Plastic Surgery, Ur ology, Anaesthesia,

I ntensive Care, Pediatrics, Psychiatry and Or thopedics. Th e process was carefu ll y plan ned preoperat ively 4 months prior to surgery. The sur gery

was completed after i ni tial treatment with tissue expansion, to generate additional option s of coverage. The separati on surgery took a total of 14hour s, and requir ed an additional fr ee latissimus dorsi fl ap for closure of the abdominal wall i n one of the twins.

The complete preparati on, plann in g, sur gical sequence, moni tori ng and outcome is presented.

* Cirujano plstico. Profesor,Pontificia Universidad Javeriana, Hospital Universitario San Ignacio.** Jefe de Ciruga Plstica. Profesor, Pontificia Universidad Javeriana, Hospital Universitario San Ignacio.*** Cirujano Plstico. Profesor, Pontificia Universidad Javeriana, Hospital Universitario San Ignacio.*** * Cirujano Plstico. Profesor, Pontificia Universidad Javeriana, Hospital Universitario San Ignacio.

INVESTIGACIN

Revista Colombiana de Ciruga Plstica y Reconstructiva

Introduccin

La presentacin de pacientes gemelos unidos se reporta

entre 1 en 50.000 y 1:200.000 nacidos vivos1-3con mayor inci-

dencia en mujeres 3:1.4El trmino de siameses se acu debido

a los hermanos Eng y Chang Bunker, gemelos unidos en abdo-

men, nacidos en 1811 en Siam y convertidos en celebridades de

circo en los Estados Unidos de America.5,6

Se clasifican segn su sitio anatmico ms prominente de

conexin y se utiliza la raz griega pagus que significa unidocomo sufijo. Se plantean 7 tipos de gemelos unidos: cranio-

pagus (unin craneal), toracopagus (unin en trax), ompha-

lopagus (unin en abdomen), pyopagus (unin en tronco

posterior), isquiopagus (unin en tronco inferior y anterior) y

parapagus (uniones laterales).1La presentacin ms comn

la componen los toracopagus con hasta 40%, despus los

omphalopagus 34%, pyopgagus 19%, los isquiopagus el 6%

y caraniopagus 1-2%. La mortalidad reportada, al intentar se-

pa racin quirrgica es ms al ta en toracopagus 51%,

craniopagus 48%, omphalopagus 32%, pyopagus 23% y en

isquiopagus del 19%.7Los isquiopagus adems se categorizan

por el nmero de extermidades inferiores presentes, incluyen-

do bipus (2 extremidades donde pus se refiere a extremidad

inferior), tripus (3) y tertapus (4)8,9. Las estructuras comn-

mente compartidas en los isquiopagus pueden variar desde

hgado, tracto gastrointestinal, tracto genitourinario, esque-

leto plvico y extremidades inferiores.1Los mecanismos de la

unin se plantean por divisin incompleta del cigoto alrede-

dor del da 15 posconcepcin.4

Materiales y mtodos

Presentacin de caso

Se presenta por parte del Comit Cientfico del Hospital

Universitario San Ignacio (HUSI), a las Unidades de Ciruga


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Peditrica, Ortopedia Peditrica, Urologa Peditrica y Ciru-

ga Plstica, la posibilidad de remisin de unos pacientes

gemelos unidos omphalo isquiopagus tetrapus, de 18 mesesde edad (en diciembre de 2010) (ver figuras 1, 2 y 3). Los

menores son naturales y procedentes del Departamento de

Sucre en el Norte de Colombia, producto de primera gesta-

cin, parto por cesrea a las 37 semanas, con diagnstico al

momento del nacimiento. Los gemelos requirieron hospitali-

zacin por sepsis neonatal por pneumona y se corrigi en el

sitio de nacimiento el onfalocele por tcnica no especifica-

da. Desde entonces los menores permanecieron al cuidado

de la madre sin nuevas referencias hasta el momento de la

solicitud de remisin a mayor nivel de complejidad.

En la primera reunin interdisciplinaria se defini entre los

grupos tratantes la capacidad de realizar el tratamiento a estos

pacientes en el HUSI y se autoriz la aceptacin de la remi-

sin, previa autorizacindel Comit de tica del Hospital y la

Universidad. Se presenta el caso en dicho Comit y se autori-

zainiciar tratamiento con traslado a la institucin. Previo al

tratamiento se establece un protocolo de confidencialidad para

dar proteccin a los menores, a sus padres y prevenir presin

externa por parte de medios de comunicacin.10 Se coordina

el traslado de los pacientes junto con sus padres al HUSI en

diciembre de 2010. En el examen fsico se encuentran gemelosunidos en abdomen inferior y pelvis rotada con los perins

desplazados hacia el lado posterior. Cada paciente con pre-

sencia de pene y un nico orificio anal, ausencia de bolsas

escrotales con 4 testculos palpables. Se realizan imgenes de

apoyo diagnstico con TAC con reconstruccin 3D ventana

sea, RNM, uretrografa y vas digestivas. El grupo interdisci-

plinario elabora un documento de consentimiento informado

especfico para este caso con asesora de la Oficina Jurdica

del Hospital, tanto para los diversos procedimientos como

para el permiso de toma de fotografas, videos, etc. Se confor-

ma el grupo interdisciplinario con un coordinador general porparte de Ciruga Peditrica y cabezas de grupos tratantes de

Ciruga Plstica, Urologa Peditrica, Ortopedia Peditrica,

Pediatra, UCI Neonatal y Peditrica, Nefrologa Peditrica,

Ciruga Vascular, Anestesiologa, Psiquiatra, Radiologa y

Subdireccin Cientfica y Hospitalaria. El grupo de especialis-

tas realiza reuniones semanalespara definir los insumos a so-

licitar y elaboracin detallada del plan de manejo. Cada grupo

de especialidad se plantea por duplicado para que cada nio

tenga un equipo completo de manejo. Se realiza un esquema

Figura 1. Vista anterior.

Figura 2. Vista posterior.

Figura 3. Imgen sea de la unin plvica.


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11

de manejo con simulacin de los distintos escenarios posi-

bles y se coordina para que todos los miembros del grupo

interdisciplinario conozcan a fondo el proyecto de cadasubgrupo.

Resultados

Sobre la Unidad de Ciruga Plstica, recae la responsabili-

dad de brindar el abordaje adecuado y contar con una recons-

truccin y cubrimiento adecuado para cada paciente.8,11 Se

plantea el manejo reconstructivo en 2 etapas. Una inicial de

expansin tisular mediante pneumoperitoneo y manejo de

expansores subcutneos. Posteriormente en el momento de la

separacin quirrgica se dispondr de mayor tejido y de posi-

bilidad de colgajos locales a distancia y libres. La insercin de

los expansores tisulares y catter de pneumoperitoneo sirve

adems como prueba del engranaje de los diferentes equipos

quirrgicos. Se utilizaron 3 expansores rectangulares de 700cc

dispuestos en las regiones laterales de los gemelos en pared

toraco-abdominal con prevencin de no comprometer la venti-

lacin espontnea de los pacientes por presin externa.11Du-

rante el proceso de expansin tisular se mantiene aislamiento

de los menores para prevenir infecciones, se vigila ventilacin

y manejo nutricional.

Se prepara la ciruga de separacin para el 14 de marzo de

2011. Segn el planeamiento de consenso se inicia ciruga pls-tica con pacientes en supino para diseo y abordajes quirrgi-

cos. Se retiran expansores tisulares y los pacientes se cambian

a prono para completar abordaje y dar inicio por parte de Urolo-

ga a la separacin urogenital. Al tener reconstruccin parcial

se procede por parte de Ciruga Peditrica a la separacin y

reconstruccin del aparato gastrointestinal con ileostomas en

ambos pacientes, nuevamente en supino. Las osteotomas en

las snfisis pbicas por Ortopedia Infantil, permiten luego de 10

horas de ciruga que se complete la separacin fsica de los

menores y se separen las camillas, independizando el posterior

manejo por grupos individualizados por paciente pero en lamisma sala quirrgica para minimizar los traslados y evitar ma-

yores complicaciones.

El manejo reconstructivo del gemelo A se realiza mediante

separacin de componentes en la pared abdominal dando so-

porte a abdomen anterior y al piso plvico, rotacin y avance

de colgajos fasciocutneos pre-expandidos para cubrimento

completo (ver figura 4). En el gemelo B, se requiere del uso de

malla de polipropileno para soporte plvico y abdominal y se

requiere de diseo de colgajo musculocutneo de graclis paracompletar cubrimiento (ver figura 5). La ciruga dura en total 14

horas y los menores son trasladados a la UCI neonatal para

manejo posoperatorio, vigilancia y protocolo de extubacin. La

evolucin clnica de los 2 menores fue satisfactoria aunque en

el gemelo B se evidenci sufrimiento del segmento distal del

colgajo de graclis y a las 72 horas se decidi llevar a ciruga

nuevamente, para desbridamiento del segmento de colgajo

fallido y reconstruccin definitiva mediante colgajo libre de dor-

sal ancho (ver figura 6). Este procedimiento se realiz sin com-

plicaciones y ambos menores son trasladados de UCI a

hospitalizacin en pediatra al da 9 POP.

Los pacientes se recuperaron satisfactoriamente sin com-

plicacionesy se autoriz inicio de manejo ambulatorio en hogar

extra-hospitalario a las 4 semanas.Se lleva control ambulatorio

de los menores por las diversas especialidades involucradas en

su tratamiento con seguimiento satisfactorio, deambulacin

independiente de cada menor y reacondicionamiento fsico y

emocional a la sociedad (ver figura 7).

Figura 4. Gemelo A en posoperatorio inmediato con recosntruccin con colgajospreexpandidos.

Figura 5. Gemelo B con recosntruccin con colgajo musculocutneo de gracilis.


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12

Figura 6. Colgajo de gracilis retirado en segmento distal y reconstruccin concolgajo libre de dorsal ancho el cual se injerta.

Figura 7.Pacientes exitosamente separados en control posoperatorio a los18 meses.

Discusin y conclusiones

Se presenta el manejo de planeamiento y separacin exitosa

de pacientes gemelos unidos isquiopagus tetrapus en el Hos-pital universitario San Ignacio. Se hace nfasis en la importan-

cia de varios puntos para el xito en este procedimiento. Primero,

contar con autorizaciones explcitas primero de los padres de

los menores, como tambin por un comit de tica de amplia

experiencia. Se realiz un planeamiento muy estricto y detalla-

do, donde se prevean diferentes escenarios y cada subgrupo

conoca los detalles de manejo de los dems grupos para el

adecuado engranaje y evitar situaciones de riesgo. Se realiz

un ensayo general simulado y se recalc la comunicacin direc-

ta de todos los especialistas. El manejo de la confidencialidad

permite proteger a los pacientes, sus padres y al grupo mdico,

de presiones externas por parte de medios, colegas,poltica o

personas que no estn directamente a cargo de llevar a cabo

este tipo de manejos tan minuciosos y con altas tasas de com-

plicaciones reportadas en la literatura. En la reconstruccin por

parte de ciruga plstica se recomienda iniciar un proceso de

expansin tisular con pneumoperitoneo y expansores12; pla-

near las incisiones metdicamente para avanzar los colgajos;

tener cierre sin tensin y contar con diferentes planes de solu-

cin para fallas en el planteamiento inicial.13


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REPOSICIONAMIENTO DEL MEDIASTINO CON PRTESIS MAMARIA EXPANSORALuz ngela Molina Molina, MD; Luis Bolvar, MD

14

Reposicionamiento del mediastino

con prtesis mamaria expansora

(Segundo premio en el Concurso Len Hernndez de prctica clinico-quirrgica del XXXIV Congreso Nacional SCCP,

Santa Marta, 2013)

LUZ NGELA MOLINA MOLINA*, MD; LUIS BOLVAR, MD**

Palabras clave: Mediastino, prtesis mamaria, neumonectoma.Key words: mediastinum, breast prosthesis, pneumonectomy

Resumen

Se presenta el pr imer caso en Colombi a de util izacin de una pr tesis expansora mamar ia ti po Becker, en el espacio i ntr atorcico, para

reposicion ami ento pr ogr esivo del medi astin o, despus de un a neumonectoma.

Abstract

The case to be presented below, was the fi rst in Colombia where breast Becker expander pr osthesis was used, in the in tr athor acic space, for

progr essive mediastinal r epositi oni ng, after a pneumonectomy.

* Cirujana plstica. Instituto de Cancerologa, Clnica Las Amricas, Medelln.** Cirujano de Trax de la Clnica Cardiovascular, Medelln.

INVESTIGACIN


Introduccin

El sndrome posneumonectoma (SPN) es una rara compli-

cacin que ocurre meses o aos despus de una neumonec-

toma, independientemente de la causa. El pulmn y elcontenido mediastinal se hernian en el espacio vaco pos-

neumonectoma, causando el desplazamiento y rotacin del

contenido mediastinal. La trquea distal se desplaza, los bron-

quios primarios o los del lbulo inferior son estirados y com-

primidos entre la arteria pulmonar anteriormente y la aorta o la

columna posteriormente.1-7

Se presenta principalmente en nios y adultos jvenes,

donde por la formacin de sus tejidos, se hace ms factible la

desviacin de los mismos.

Los pacientes presentan cuadros de neumonas a repeti-

cin, disminucin de su proceso de crecimiento y prdida de

peso, disnea severa y progresiva, y puede conducir a una malacia

secundaria de los cartlagos de la va area.

Han sido varios los tratamientos propuestos8, buscando

reposicionar el mediastino a la lnea media, pero con frecuencia

presentan recidiva. Se han colocado stent endobronquial metli-

cos o de silicona, pero se obstruyen o desplazan con facilidad.

La colocacin de una prtesis en el espacio donde se extra-

jo el pulmn, ha sido la que hasta ahora ha dado mejores resul-

tados a largo plazo.

Estos dispositivos protsicos utilizados, han sido

expansores de tejido, los cuales no estn diseados para una

permanencia definitiva en el sitio de implantacin. Tambin se

han utilizado prtesis mamarias de silicona, de suero salino o

prtesis expansoras de doble cmara, o dispositivos confec-

cionados a la medida del defecto del paciente9-11.

El desplazamiento sbito del mediastino, despus de haber

estado desviado, puede no ser tolerado por todos los pacien-

tes, producindose taponamiento cardaco, arritmias e incluso

la muerte.

Despus de revisar la literatura existente y las posibilidades

de dispositivos disponibles, se decidi con el equipo de especia-

listas, realizarle a la paciente una toracotoma derecha y coloca-

cin de una prtesis expansora mamaria de doble cmara, que

permitiera una expansin progresiva del espacio torcico. Se eli-


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15

gi esta prtesis, porque aunque fue diseada para ciruga

mamaria, ya ha sido utilizada para el manejo de esta patologa en

otras instituciones del mundo y presenta las ventajas de permitiruna expansin progresiva de los tejidos, ser un dispositivo per-

manente, tener una cobertura texturizada y de alta resistencia y

un puerto o domo de expansin remoto, que se puede dejar en el

espacio subcutneo para la posterior expansin.

Reporte del caso

Paciente de sexo femenino de 25 aos, con mltiples episo-

dios de neumonas por bronquiectasias congnitas (foto 1). Le

realizaron neumonectoma derecha por videotoracoscopia el 29

de octubre 2010. En marzo de 2011 inici un cuadro de disnea

progresiva, disfagia y gran prdida de peso.

Foto 1. Tac con imgenes de bronquiectasias congnitas.

Se le realiza el 3 de abril de 2012 una fibrobroncoscopia que

muestra el mun del bronquio derecho sano, pero con una

elongacin y traccin de bronquio fuente izquierdo.

En Rx de trax del 19 de mayo de 2012 y TAC de trax se

observa la desviacin mediastinal(fotos 2 y 3).

Con el cuadro clnico y el resultado de los estudios

radiolgicos y de la fibrobroncoscopia, se diagnostica un sn-

drome posneumonectoma.

Se decide entonces, entre los servicios de Ciruga de Trax

y de Ciruga Plstica, llevar a la paciente a ciruga.

En mayo de 2012 se realiz toracotoma derecha y diseccin

de un espacio entre ambas pleuras (foto 4).Con suero salino se

calcul el espacio obtenido entre ambas pleuras, para elegir el

tamao de la prtesis que se colocara (foto 4 y 5), pero de tal

manera, que finalmente pudiera cerrarse ese espacio pleural y

mantener la prtesis en el espacio deseado. Se coloc una pr-

tesis redonda expansora Becker 50, de 500 cc marca Mentor

(foto 6 y 7). Se dej un tubo a trax y se coloc el domo de

expansin en el espacio subcutneo anterior del trax (foto 8 y

9). A travs del domo se expandi progresivamente la prtesis

con suero salino, sin impedir el retorno venoso al corazn, bajo

vigilancia cardiovascular. Ha tenido un tiempo de seguimientode 11 meses, sin presentar complicaciones hasta la fecha. Ha

mejorado su funcin pulmonar y estado nutricional.

Foto 2. RX simple de trax con desviacin del mediastino hacia la derecha,posneumonectoma derecha.


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Foto 3.TAC de trax con desviacin del mediastino hacia la derecha, posneumonectoma derecha.

Foto 4. Toracotoma derecha .

Foto 4.Toracotoma derecha. Foto6. Introduccin de la prtesis.

Foto7. Prtesis dentro del trax.Foto 5. La prtesis expansora.


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En los controles con RX de trax (foto 10) se observa

reposicionamiento del mediastino y ubicacin adecuada de la

prtesis expansora en el trax derecho.

Foto8. Expansin de la prtesis.

Foto9. Domo en tejido subcutneo.

Foto 10.RX de trax a los 10 meses de la ciruga, con reposicionamiento delmediastino en la lnea media y prtesis expansora dentro de la cavidad torcica

derecha.

Discusin

Aunque el sndrome posneumonectoma no ha sido re-

portado con al ta frecuencia en el mundo, causa severos sn-

tomas a los pacientes que lo padecen e incluso la muerte. La

tcnica de reposicionamiento del mediastino y la prtesis

expansora escogida ha sido utilizada en otras instituciones,

pero es la primera que se realiza en Colombia y con resultado

exitoso.

Conclusiones

El principio de expansin progresiva de los tejidos, es

uno de los avances ms importantes que ha tenido la Ciruga

Plstica y de amplia utilizacin en el tratamiento de las dife-

rentes patologas. En este caso en particular de sndrome

posneumonectoma, se pudo aportar la experiencia que se

tiene con las prtesis mamarias expansoras, pero en ubica-

cin intratorcica, pudiendo resolver un problema vital de

esta paciente.


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Datos de contacto del autor

Luz ngela Molina MolinaCra. 76 # 51-60 (417) Medelln, Colombia.Correo electrnico: [email protected]

Referencias

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ALEJANDRA GARCA, MD; LISETTE BARRETO HAUZEUR, MD;HAIDY LORENA VILLARRAGA D, MD; MARA CATALINA BOTERO, MD

Contaminacin bacteriana en contractura capsular mamaria

19

Contaminacin bacteriana en contractura

capsular mamaria

(Premio Guillermo Nieto Cano, al mejor trabajo de investigacin, tecnologa y ciencias bsicas, XXXIV Congreso Nacional

SCCP, Santa Marta, 2013)

ALEJANDRA GARCA, MD*; LISETTE BARRETO HAUZEUR, MD**; HAIDY LORENA VILLARRAGA D, MD**;

MARA CATALINA BOTERO, MD***

Palabras clave: Mamplastia, aumento, implante, prtesis, cpsula, contractura, contraction.Key words:Mammaplasty, augmentation, implant, prosthesis, capsular, capsule, contracture, contraction.

Resumen

La etiol oga de la contr actur a capsular mamara permanece sin esclarecer, dentro de las teoras que han tomado impor tanci a estla posibl e inf eccin

subclni ca de la cpsula. Describi r l a relacin entr e contami nacin bacteri ana mictica y la incidencia de contr actur a capsul ar mamar ia.

Se realiz un estudio observacional prospecti vo. Se in corpor aron pacientes llevadas a ciru ga de mamoplastia de aumento, entre noviembre de

2007 y abril de 2009,en el H ospital de San Jos, Bogot. En todos los procedimientos quirrgi cos la incisin fu e peri areolar y el impl ante redondo

de sil icona textur izado. Se local iz en un pl ano submuscular . Se tomaron cul tivos gemelos de piel, implan te y bolsil lo. L as muestras se procesaron

para condiciones aerbicas, micti cas y anaerbicas. Se hizo seguimiento de las pacientes hasta completar 12 meses de observacin. L a valor acin

de contractur a mamari a se realiz mediante escala de Baker por 2 evalu adores independientes.

I ngr esaron 40 pacientes, de las cuales 30 completaron el seguimiento. Se anali zaron 60 mamoplastias de aumento, 13 ( 21,6%) presentar on

contractur a capsul ar. La f recuencia de contr actura capsular en l as mamas con contaminacin fue de 8/23 (34,7%) en contraste, la fr ecuencia de

contr actur a capsul ar en l as que no tenan contami nacin f ue de 5/37 (13.5%), p= 0,052. En tre los casos donde se identif ic contaminacin la

fr ecuencia de contractur a GI I , II I y IV fue de 26%, 0% y 2 % respectivamente, mientr as que en casos li bres de contamin acin l a fr ecuencia fu e

5,4%,8,1% y 0% . No se identi fi c presencia de hematoma ni in feccin clni ca.

Es probabl e que existan dif erencias en la f recuencia de contr actur a mamari a en presencia de contami nacin. Si bi en el resultado no es estadsticamente

signi fi cativo, clni camente es impor tante esta dif erencia. L os resul tados orientan a l a necesidad de tener estudios con mayor tamao de muestra que

permi tan encontrar diferencias.

Abstract

Eti ology of capsul ar contr acture remains unknown. Among the theori es that have become important is possible subclin ical i nf ection of the capsule.

The pur pose of thi s study is to describe the r elationship between bacteri al or mycotic i nfection as well as the incidence of capsular contractur e.

A prospective observati onal study was conducted Patient s un dergoin g augmentati on mammapl asty between November 2007 and Apr il 2009 at

H ospital de San Jos, Bogot were enr oll ed. In all the surgi cal pr ocedur es a periar eolar i ncision was perf ormed and a r ound t extur ed sil icone

impl ant was placed in the submuscul ar plane. Twin ski n, impl ant and pocket cultu res were taken. Samples were processed for aerobic, mycotic and

anaerobic conditi ons. Patients had foll ow-up un til completin g 12 months of observation. Capsul ar contr acture was assessed using B aker scale and

graded by 2 independent examiners.

Of 40 patients enr oll ed, 30 completed fol low-up. 60 au gmentation mammaplasties were analyzed and capsular contractur e was present in 13

(21.6%). The frequency of capsul ar contr acture with contami nation was 8/23 (34.7%). I n contr ast, the frequency of capsul ar contr acture in t hose

that had no contaminati on was 5/37 (13.5%) p=0.052. Among the cases in wh ich contamination was identif ied, the fr equency of Grades I I , II I and

I V contr actur e was 26%, 0% and 2% respectively whereas in cases fr ee of cont amin ation the fr equency was 5.4%, 8.1% and 0%. Presence of

hematoma or clin ical i nfection was not i dentif ied.

Di ff erences are lik ely to exist in the frequency of capsular contracture in presence of contamination. Al though the result is not statistically signif icant,

thi s dif ference is clini cally importan t. Results aim at the need for studies with a larger sample size that allow fi nding dif ferences.

* Ciruga Plstica, Hospital de San Jos, Fundacin Universitaria de Ciencias de la Salud.** Cirujana plstica.*** Bacteriloga.

INVESTIGACIN



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ALEJANDRA GARCA, MD; LISETTE BARRETO HAUZEUR, MD;HAIDY LORENA VILLARRAGA D, MD; MARA CATALINA BOTERO, MDContaminacin bacteriana en contractura capsular mamaria

20

Introduccin

Los implantes de silicona para ciruga reconstructiva y es-

ttica de la mama, fueron descritos desde principios de 1960 yhan pasado por diferentes modificaciones en su composicin.

Hoy en da la mamoplastia de aumento, es un procedimiento

muy frecuente entre las mujeres jvenes, como parte de los

estndares de belleza actuales. Como todo procedimiento qui-

rrgico, tiene complicaciones inherentes a la ciruga siendo una

de las ms temidas, la contractura capsular.1,2

Marco terico

La contractura mamaria capsular se presenta principalmen-

te entre el tercer y sexto mes, produciendo notables molestias

tales como dolor, distorsin mamaria e insatisfaccin

posquirrgica debido a la dureza3, lo que finalmente conlleva a

realizar procedimientos secundarios que incluyen cambios de

prtesis, capsulectomas o capsulotomas,4 cirugas con alto

riesgo de sangrado sin contar con el aumento en la morbilidad

del procedimiento, aumento de los costos para la paciente e

importantes consecuencias tanto fsicas como psicolgicas.2

Se ha sugerido que existen mltiples factores contribuyen-

tes a la aparicin de contractura. Durante aos se ha relaciona-

do con ciertos agentes como la presencia de hematoma, posicin

subglandular5, prtesis lisas, contaminacin bacteriana, tejido

necrtico y el talco proveniente de los guantes6,7. Dentro de lasteoras que han tomado importancia recientemente, est la po-

sible infeccin subclnica presente en la capsula.5 Algunas pu-

blicaciones han postulado la impregnacin antibitica de las

prtesis y el bolsillo, y el uso de antispticos cutneos antes de

la colocacin de la prtesis, como mtodo potencialmente efec-

tivo para prevenir dicha colonizacin y de este modo, la inci-

dencia de contractura mamaria capsular.8,9Sin embargo, al no

existir una relacin clara entre estos dos factores, las maniobras

de profilaxis se emplean solo ocasionalmente. El empleo oca-

sional y no obligatorio de estas maniobras profilcticas de con-

taminacin, se convertira en un factor negativo en caso decomprobarse la asociacin contaminacin-contractura, pues se

estara negando a las pacientes la posibilidad de prevenir la

contractura mamaria en quienes no se utilizan dichas manio-

bras o por el contrario si no se demuestra la relacin entre con-

taminacin y contractura, se estara realizando una accin que

lleva a costos y esfuerzos innecesarios.

Es claro que la glndula mamaria no es estril, est presente

flora endgena, principalmente proveniente de los ductos

mamarios. En pacientes sometidas a mamoplastia de aumento y

mamoplastia de reduccin, el 53% de las pacientes presentan

cultivos positivos parastaphylococo coagulasa negativo, el 9%difteroides o lactobacilos,el 5% bacilosy el 3% estreptococo

beta- hemoltico.3 El otro tercio de pacientes sometidas a

mamoplastia no presentan contaminacin bacteriana. Otros re-

portes muestran que el 20% al 60% de los bolsillos para implante

mamario son positivos para S. epidermidis,10por lo cual es facti-

ble que se documente contaminacin. Sin embargo es posible

que todas las pacientes tengan contaminacin y no todas desa-

rrollen contractura, o que por el contrario, solo las que tengan

contaminacin o infeccin subclnica desarrollen contractura

capsular. Hay estudios retrospectivos que respaldan esta aso-

ciacin, mostrando que desde el 35,6% hasta el 76% de los im-

plantes que se retiran por contractura capsular presentan cultivos

positivos vs. el 28% de cultivos positivos en implantes retirados

por causas diferentes a contractura capsular.5,11As, los estudios

aportan diferentes niveles de evidencia, existiendo an vaco de

conocimiento en este campo.

Objetivos

El objetivo de este estudio es evaluar la relacin entre con-

taminacin bacteriana mictica y la incidencia de

contractura capsular mamaria en pacientes llevadas a

mamoplastia de aumento con un ao de seguimiento.

Materiales y mtodos

Se realiz un estudio observacional prospectivo. El proto-

colo fue aprobado por el Comit de Investigaciones y tica de

la Facultad de Medicina de la Fundacin Universitaria de Cien-

cias de la Salud y el Hospital de San Jos en Bogot. Entre

noviembre de 2007 y abril de 2009 se realiz la incorporacin,

previa firma del consentimiento informado.

Se incluyeron pacientes llevadas a mamoplastia de au-

mento primaria, en quienes se utiliz implante mamario me-

diante la tcnica de bolsillo retropectoral. Se excluyeronpacientes con antecedente de enfermedades del colgeno,

Diabetes Mellitus y consumo de corticoesteroides al mo-

mento de ciruga, antecedente de radioterapia local y

posmastectoma. Por protocolo del servicio los implantes que

tuvieran contacto con objetos no estriles durante el proce-

dimiento quirrgico fueron desechados.

Como estudio piloto se propuso una poblacin de estu-

dio mnimo de 40 pacientes (80 senos) definida por conve-


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22

contaminacin e irrigacin. Se utilizaron los programas Stata 10

y SPAD.

A partir de la informacin del anlisis de correspondencias

se realizaron pruebas de hiptesis para evaluar la asociacin

entre contaminacin y contractura. Se utiliz test exacto de

Fischer definiendo un nivel de significancia de 0,05.

Resultados

Ingresaron 40 pacientes que cumplieron con los criterios de

elegibilidad. La edad promedio fue de 32 aos (de 8,9) con un

rango de 15 a 52 aos. El tamao promedio de prtesis utilizada

fue de 324 gr. (de 38). La prtesis ms pequea fue de 125 gr. y

la de mayor tamao de 380 gr. La tabla 1 muestra los grmenes

aislados en los cultivos gemelos segn localizacin. El aisla-

miento en piel, bolsillo y recipiente de implante se document

en 26,2%, 20% y 10% respectivamente.

Para propsito del anlisis de incidencia de contractura

mamaria se tuvieron en cuenta 60 mamas (30 pacientes que

cumplieron el seguimiento a un ao). La contaminacinbacteriana fue positiva en 23 mamas, 2 de las cuales tuvieron

aislamiento mictico asociado. La frecuencia de contractura

capsular en las mamas con contaminacin fue de 8/23 (34,7%),

en contraste, la frecuencia de contractura capsular en las

que no tenan contaminacin fue de 5/37 (13,5%), p= 0,052

(tabla 2, figura 1). Entre los casos donde se ident ific conta-

minacin la frecuencia de contractura GII, III y IV fue de

26%, 0% y 2% respectivamente, mientras que en casos libres

de contaminacin la frecuencia fue 5,4%, 8,1% y 0%. Al rea-

lizar el anlisis estadstico y evaluar la asociacin entre con-

taminacin y categoras de contractura I, II, III y IV

encontramos diferencias estadsticamente significativas p=

0,010. En toda la cohorte de seguimiento, la incidencia glo-

bal de contractura fue 21,6%.

Figura 1. Se realiz un anlisis de correspondencias mltiples, tomando como variable ilustrativa la contractura capsular mamaria y como variables activas:contaminacin e irrigacin. Las mamas que presentaron contractura se caracterizan por presentar en mayor proporcin: contaminacin bacteriana, irrigacin del bolsillocon SSN, contaminacin mixta y no irrigacin del bolsillo; mientras que las que no presentaron contractura se caracterizaron por reportar en mayor proporcin: irrigacincon SSN + gentamicina tanto del bolsillo como de la prtesis, no contaminacin e irrigacin con gentamicina del bolsillo y de la prtesis.Lo cual hace sospechar que irrigar gentamicina sola o asociada a solucin salina tanto en el implante como en el bolsillo podra asociarse a la ausencia de contracturacapsular mamaria.


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En las mamas contaminadas la frecuencia de contractura se-

gn el sitio de aislamiento de grmenes fue de 5/14 (35,7%) para

piel, bolsillo 26,5% 4/14 (26,5%) y recipiente de implante (2/5) 40%.

Entre las mamas que fueron irrigadas con gentamicina en el

bolsillo 6/34 (17%) presentaron contractura, mientras que la

frecuencia de contractura fue 7/26 (27%) en las que no fueron

irrigadas. Las prtesis que fueron irrigadas con gentamicina 8/

40 (20%) presentaron contractura, siendo la frecuencia de

contractura 5/20 (25%) en las que no fueron irrigadas.

No se identi fic hematoma ni infeccin clnica en el

seguimiento.

De las 20 mamas que se cultivaron y se perdieron en el

seguimiento, nueve tenan cultivo positivo, una tena contami-

nacin exclusiva por cndida tropicales aislada del recipiente

del implante.

Se present 100% de concordancia para contractura mamaria

por escala de Baker, entre los 2 observadores.

Discusin y conclusiones

La contractura capsular mamaria tiene una caracterizacin

etiolgica multifactoria1,2. Se ha sugerido que existen mltiples

factores contribuyentes, como la posicin subglandular, radio-

terapia, tipo de implante, hematoma pos operatorio, abordaje

quirrgico y talco proveniente de los guantes entre otros, sin

embargo estas explicaciones no son del todo satisfactorias

puesto que en la prctica diaria se observa que este fenmeno

de contractura capsular se puede presentar a pesar de una tc-

nica atraumtica y cuidadosa hemostasia.2Dentro de las teo-

ras que han tomado importancia recientemente, est la teoramicrobiolgica que propone que un agente presente en el espa-

cio periprotsico puede ser responsable de infeccin subclnica

e inflamacin crnica que podra contribuir a la aparicin de

contractura capsular mamaria13

Estudios han reportado aislamiento de grmenes en cpsu-

la periprotsica o implantes en pacientes que presentaron

contractura capsular y fueron intervenidas quirrgicamente. En

lo revisado, no existen reportes de seguimiento a pacientes

expuestas a contaminacin durante la mamoplastia de aumen-

to. En nuestro estudio, hicimos cultivos en todas las pacientesen el momento de la ciruga y las seguimos en el tiempo. Hasta

donde tenemos informacin, sera la primera cohorte prospectiva

donde se evala la exposicin a contaminacin bacteriana como

agente causal de contractura capsular mamaria.

Encontramos que la frecuencia de aparicin de contractura

capsular en las mamas que presentaron contaminacin

bacteriana fue del 34% mientras que en las mamas no contami-

nadas fue del 13%, datos similares a los reportados en la

Tabla 1. Caractersticas basales *(80, pacientes, 80 implantes).

Edad, (aos), promedio (DE) 32,5 (8,9)mnima - mxima 15 52

Tamao implante, gr, promedio (DE) 324 (38,0)mnima mxima 125 380

Aislamiento Piel,n (%) 21 (26,2)

Bacillus sp 3

Enterobacter aerogenes 2

Peptostreptococcus 1

Propionibacterium sp 5

Sthaphylococcus aureus 2

Sthaphylococcus epidermidis 5

Sthaphylococcus sylosus 5

Streptococcus pyogenes 2

Bolsillo, n (%) 16 (20,0)Acinetobacter b auman ii 2

Bacillus sp 4

Enterobacter aerogenes 3

Propionibacterium sp 3



Streptococcus sp 2

Candida 1

Candida tropicalis 1

Implante,n (%) 8 (10.0)Enterobacter aerogenes 1



Candida tropicalis 1

Streptococcus sp 2

* Se describe informacin edad promedio para 40 pacientes

Los datos de aislamiento se reportan para 80 cultivos gemelos de piel (cualquiera de los dosque resulte positivo se reporta como aislamiento positivo para piel).

Los datos de aislamiento se reportan para 80 cultivos gemelos de bolsil lo (cualquiera de los dosque resulte positivo se reporta como aislamiento positivo para bolsillo).

Los datos de aislamiento se reportan para 80 cultivos gemelos de recipiente de implante(cualquiera de los dos que resulte positivo se reporta como aislamiento positivo para recipientede implante).


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Tabla 2. Resultados de cultivos en mamas

Contractura si Contractura nototaln= 13 n= 47

Tipo de contaminacin segn localizacin

Piel* 5 (38,4) 9 (19,1) 14

Contaminacin bacteriana 5 (38,4) 9 (19,1) 14

Bacillus sp 0 1 1

Enterobacter aerogenes 0 1 1

Peptostreptococcus 0 1 1

Propionibacterium sp 1 4 5

Sthaphylococcus aureus 1 1 2

Sthaphylococcus epidermidis 1 2 3

Sthaphylococcus sylosus 2 1 3

Streptococcus pyogenes 0 2 2

Contaminacin mixta 0 0 0

Bolsillo 4 (30,7) 10 (21,2) 14

Contaminacin bacteriana 3 9 12

Acinetobacter baumanii 0 2 2

Bacillus sp 1 1 2


Propionibacterium sp 0 3 3


Streptococcus sp 2 0 2


Germen aislado

Candida 1 1 2

Bacillus sp 1 1 2

Recipiente del implante 2 (15,3) 3 (6,3) 5

Contaminacin bacteriana 2 3 5



Sthaphylococcus sylosus 1 1 2


Irrigacin de bolsillo 13 47 60

no irrigacin 2 (15,3) 8 (17,0) 10ssn 5 (38,4) 11 (23,4) 16

ssn + gentamicina 6 (46,1) 26 (55,3) 32

gentamicina 0 (0,0) 2 (4,3) 2

Irrigacin de protesis 13 47 60

no irrigacin 5 (38,4) 15 (31,91) 20

ssn 0 (0,0) 0 (0,0) 0

ssn + gentamicina 4 (30,7) 18 (38,3) 22

gentamicina 4 (30,7) 14 (29,8) 18


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literatura que indican colonizacin (del bolsillo y/o prtesis

lisas o texturizadas) del 35,6% al 76% en las pacientes con

contractura capsular diagnosticada intervenidasquirrgicamente.5,11Si bien nuestra muestra fue limitada y el

resultado no es estadsticamente significativo, los resultados

orientan a la necesidad de tener estudios con mayor tamao

de muestra que permitan encontrar diferencias.

La incidencia de contractura capsular vara en rangos muy

amplios que oscilan segn el tipo de prtesis y posicin entre

3,3% en prtesis cubiertas de poliuretano, del 4,1% al 17,7% en

prtesis de silicona en posicin subpectoral, hasta el 74% en

prtesis lisas con posicin subglandular,1,4.Recientemente, un

metaanlisis report que el uso de implantes texturizados redu-

ce en cinco veces el riesgo de presentar contractura capsular

mamaria, seguida a tres aos12.Es importante resaltar que en

nuestro estudio tratamos de controlar este tipo de variables de

confusin, con criterios de elegibilidad como marca y estilo

nico de prtesis (redondas, de gel texturizado), igual abordaje

(periareolar) y bolsillo (submuscular), adems de utilizar en to-

dos los casos, guantes libre de talco. Si bien, reportes indican

que a mayor tiempo de colocacin de un implante, mayor es el

riesgo acumulado de desarrollar contractura, aproximadamente

el 92% de las contracturas ocurren dentro de los primeros doce

meses de la ciruga14. Nosotros encontramos, que la frecuencia

de contractura capsular mamaria a un ao fue de 13/60 (21,6%),en prtesis texturizadas de silicona, en posicin subpectorales,

si bien es un porcentaje mayor al reportado en la literatura, esto

podra explicarse de una parte, porque muchos de los estudios

reportados solo analizan las contracturas de alto grado (III y

IV), mientras que nosotros consideramos importante incluir las

grado II as no se vea visible el efecto. De otra parte tambin

fuimos muy estrictos en la valoracin de la paciente, por lo cual

es posible tambin identificar ms contractura de la que hubi-

ramos probablemente descrito por fuero del contexto

investigativo. Cuando se ajustan los datos para identificar

contractura nicamente grado III y IV, se reduce notablementela incidencia de 21,6% a 8,3%.

.

Respecto a los microorganismos, el germen ms frecuente-

mente aislado fue S. epidermidis, dato concordante a lo repor-

tado en la literatura, donde la presencia de estafilococos en

implantes y cpsulas removidas ha sido significativa, en pa-

cientes con contractura capsular.1Con base en estos hallazgos,

existen estudios como el de Burkhardt y col.,15que plantean

que el uso local de Betadine asociado o no a antibitico, reduce

Figura 2. Especie de Candida, aislada en una de las muestras.

la incidencia de contractura capsular mamaria. En nuestro estu-

dio las mamas irrigadas con antibitico (gentamicina) presenta-

ron menor incidencia de contractura que las que no fueronirrigadas.

De los hongos, es importante resaltar que aunque son gr-

menes conocidos desde hace muchos aos, como contaminan-

tes de implantes aloplsticos, esta es una entidad rara en

mamoplastias de aumento. Hasta el ao 2002, solo se tiene re-

porte de cinco implantes contaminados por hongos y un

expansor mamario. (C. albicans, Aspegillus Nger, Curvalaria,

penicillium, paecilomyces variotii)Todos ellos con un factor

comn que es el lquido color caf peri protsico.16. En nuestro

estudio aislamos especies deCandida(figura 2) en dos de los

bolsillos mamarios, sin que se hubiera identificado relacin con

la aparicin de contractura .Por otro lado, llama la atencin el

aislamiento de candida en uno de los implantes mamarios; no

supimos la asociacin de esto a contractura ya que fue una de

la pacientes que perdimos en seguimiento.

Si bien la toma de cultivos se realiz de una manera riguro-

sa, no se puede descartar del todo que hubiese podido existir

alguna contaminacin de la muestra o del hisopo que explicase

el aislamiento de este tipo de grmenes en muestras tomadas de

un recipiente para implantes que se supone estril.

Aunque reportes indican que las infecciones clnicas se pre-

sentan en el 2,5% de las mamoplastias de aumento, de las cuales

1,7% de las infecciones son tempranas (6 das a 6 semanas) y


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0,8% de las infecciones son tardas.1En el estudio no se present

ningn caso de infeccin clnica al ao de seguimiento. Se consi-

dera importante la evaluacin de contractura mamaria capsulartemprana y tarda, pues si se piensa en contaminacin como agen-

te asociado, las dos terceras partes de las infecciones en

mamoplastia de aumento se presentan en el pos operatorio tem-

prano y la otra tercera parte en aos o incluso dcadas.

En cuanto al hematoma, en contraste con reportado en la

literatura donde se presenta en el 2% de las mamoplastias de

aumento, correspondiendo al 11% de las causas reintervencin

qurrgica17 y siendo una de las importantes causas de la

contractura capsulra, nosotros no presentamos ninguna pa-

ciente que presentara hematoma POP.

Conclusiones

Es probable que existan diferencias en la frecuencia de

contractura mamaria en presencia de contaminacin. Si bien

el resultado no es estadsticamente significativo, clnicamente

es importante esta diferencia. Los resultados orientan a la

necesidad de tener estudios con mayor tamao de muestraque permitan encontrar diferencias. La informacin podra

sugerir la necesidad de implementar como rutina el uso de

antibiticos para irrigacin tanto del implante como del bol-

sillo mamario.

Tipo de paciente: Seguimiento ambulatorio.

Agradecimientos

Agradecimiento a la Fundacin Universitaria de Ciencias

de la Salud por el apoyo financiero, a los dems residentes y

especialistas del servicio de Ciruga Plstica del Hospital de

San Jos y a las auxiliares de enfermera de salas de ciruga y

Ciruga Plstica, por la ayuda en recoleccin de datos, muestras

y seguimiento de pacientes.


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27


Alej andr a Garca, MD

Correo electrnico: [email protected].

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NORA STANFORD, MD; MONTEALEGRE GIOVANNI, MDAlo gen osi s iat rog ni ca, hal laz gos de una enf erm eda d reu mt ica

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Alogenosis iatrognica,

hallazgos de una enfermedad reumtica

(Premio Arcadio Forero al mejor trabajo en el Concurso Nacional de Residentes del XXXIV Congreso Nacional SCCP,

Santa Marta, 2013)

NORA STANFORD*, MD; GIOVANNI MONTEALEGRE, MD**

Palabras clave: Sndrome autoinmuno inflamatorio inducido por adyuvantes (ASIA), enfermedad reumtica, enfermedad humana por adyuvantes,enfermedad inmunolgica inespecfica, alogenosis iatrognica, enfermedad por modelantes.

Key words: Allogenosis, iatrogenic, rheumatic disease.

Resumen

La alogenosis iatr ogni ca es un a enfermedad recien temente conoci da produci da por el uso in discr im in ado de sustanci as alogni cas o exgenas,

denom in adas como rell enos con f ines estti cos o cosmti cos ante su baja regu lacin legal .

El desconocimi ento de l a f isiopatol oga de la al ogenosis iatr ogni ca y l a f alta de in formacin de l os pacientes que la padecen y del personal mdico

que la maneja, ll eva a compli caciones que empeoran o agudizan un cuadr o de caractersticas inmunolgicas silentes. El espectro de la enfermedad

en su pr esentacin clni ca l ocal como sistmica, es consecuencia dir ecta de la activacin del sistema i nmune ant e la in fi ltr acin de sustancias

extraas con alto grado de antigeni cidad y bajo grado de biocompati bil idad. L a evaluacin de la enf ermedad se puede hacer de forma cual it ati va

por eval uaci n clni ca de sntomas inespecf icos de un a enfermedad reumti ca, evaluacin h istopa tol gica o imagenolgica, o in clu so de una

for ma cuantit ativa por medicin dir ecta de reactantes de fase aguda, anti cuerpos o autoanti cuerpos que enf ocan el di agnostico hacia una

enfermedad de causa y efecto inmunol gico.

Abstract

The all ogenosis iatrogenic il lness is known recently produced by the indi scrimi nate use of allogeneic or exogenous substances, known as fil lers for

aesthetic or cosmetic to their l ow legal regul ation.The ignor ance of the pathophysiol ogy of iatrogenic all ogenosis and lack of i nformation f or patients who suff er and medical personnel that manages,

leads to compli cations that wor sen or exacerbate a pictu re of silent immunologi cal characteristi cs. The spectrum of di sease presentati on, both local

and systemic, is a dir ect consequence of t he activation of the immune system against the inf il trati on of for eign substances with a hi gh degree of

anti genici ty and low degree of biocompati bil it y. The disease assessment can be done quali tati vely by cli ni cal assessment of rh eumati c disease

specifi c symptoms, histopathologi c evaluati on or radi ographi cal, or even in a quanti tative manner.

* Residente III, Servicio de Ciruga Plstica. Fundacin Universitaria de Ciencias de la Salud, Hospitalde San Jos. Bogot, Colombia.

** Docente. Servicio de Ciruga Plstica. Fundacin Universitaria de Ciencias de la Salud, Hospital deSan Jos. Bogot, Colombia.

Objetivos

Realizar un anlisis observacional y descriptivo de hallaz-

gos clnicos, histolgicos e inmunolgicos, adems de un an-lisis cuantitativo a travs del tiempo de pacientes con

antecedente de exposicin a sustancias alognicas o exgenas

con fines cosmticos y/o estticos.

Proponer un mtodo de clasificacin y estatificacin de

pacientes segn la clnica y el tratamiento correspondiente.

Se tomaran pacientes en un periodo de tiempo a determinar,

que cumplan con los criterios de inclusin dados por:

1. Antecedente de exposicin a sustancias modelantes.

2. Sntomas especficos o inespecficos de enfermedadreumtica.

3. Cambios en el perfil hematolgico, inmunolgico o en-

docrino que sugieran enfermedad reumtica.

INVESTIGACIN



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NORA STANFORD, MD; MONTEALEGRE GIOVANNI, MDAlo gen osi s iat rog ni ca, hal laz gos de una enf erm eda d reumt ica

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4. Confirmacin histolgica de reaccin a cuerpo extrao

en el sitio de infiltracin.

Se excluirn pacientes con enfermedad neoplsica, diag-

nstico previo de enfermedad reumtica especfica o que no

estn de acuerdo con alguno de los puntos del consentimiento

informado para este estudio.

La alogenosis iatrognica enmascara todo un espectro de

enfermedad sistmica. En muchos de los casos es subestimada

y manejada de forma errnea, por lo cual se requieren estudios

ms extensos y enfocados en el estado inmunolgico de estos

pacientes.

Introduccin

El uso indiscriminado de sustancias de relleno para el contor-

no y aumento de las dimensiones corporales y faciales en nues-

tro medio crece de forma exponencial. Se practica por manos

expertas y no expertas en pacientes con alto grado de

desinformacin sobre la sustancia infiltrada, su estado y las po-

sibles complicaciones. El tiempo de presentacin de las compli-

caciones resulta ser una gran limitante para predecir los resultados

deformantes, y en algunos casos con consecuencias mortales,

por el amplio rango de tiempo de presentacin de los sntomas

que vara desde el momento inmediato de la infiltracin hasta 20

y 30 aos posteriores a la infiltracin de la sustancia.

La enfermedad por sustancias alognicas o tambin llama-

da enfermedad por modelantes, enfermedad por biopolmeros o

alogenosis iatrognica, este ltimo trmino adoptado por nues-

tro servicio para denominar esta condicin, tiene objetivos in-

ciales estticos.7Es una enfermedad de aparicin nueva cuya

incidencia se encuentra en aumento en pases en va de desa-

rrollo. En nuestro pas, an no es una enfermedad de salud

pblica, pero el aumento exponencial de casos obliga a consi-

derar nuevas pautas en la prevencin, diagnstico y esquemas

de tratamiento; adems del conocimiento amplio de una enfer-medad de caractersticas sistmicas ms all de una reaccin

netamente local en el sitio infiltrado.

La alogenosis iatrognica dej de ser una enfermedad solo

del campo esttico ya que son mltiples las sustancias de relle-

no para moldeamiento facial y corporal que se han conocido a

travs de la historia, clasificndose de forma general en sustan-

cias de rellenos absorbibles y no absorbibles, las ltimas con

mayor incidencia en efectos adversos y complicaciones.2

Es as, como ya se han reportado casos de enfermedades

reumticas de novo o en pacientes con predisposicin que des-

encadenan crisis agudas por una reaccin inflamatoria einmunolgica aguda o crnica, lo cual lleva a la produccin de

superantgenos y autoanticuerpos, resultando en una enferme-

dad reumtica especfica o inespecfica. Los marcadores altera-

dos corresponden a reactantes de fase aguda inflamatoria

elevados y fluctuantes, anticuerpos antinucleares (ANAS),

anticuerpos anticitoplasma de neutrfilos (ANCAS), anticar-

diolipinas, anticuerpos antitiroglobulina, antifosfolpidos, en-

tre otros. Adicionalmente factor reumatoideo (FR) e incluso

cuadros de enfermedad tiroidea subclinica con cambios muy

sutiles de la funcin tiroidea.

Materiales y mtodos

Se realiza un estudio prospectivo de pacientes desde el

momento de la consulta inicial en el Servicio de Ciruga Plstica

del Hospital San Jos desde enero del 2011 hasta la fecha ac-

tual, an en perodo de recoleccin de datos y muestreo.

Se reportan algunos casos de la base de datos.

Caso 6

Paciente de 60 aos con antecedente de infiltracin de para-

fina en regin gltea, prpados, surcos nasogenianos y labios.

Present sntomas de reaccin a cuerpo extrao a los 10 aos

posteriores a la infiltracin con primera manifestacin en regin

gltea y fenmeno de migracin del material a extremidades

inferiores con predominio en piernas en su tercio inferior. Se

realiza ciruga para extraccin de material y lavados quirrgicos

con reas cruentas residuales de gran extensin con ms del

50% de compromiso de la superficie corporal total. Se realiza

cubrimiento de ambas piernas con injertos de piel parcial sin

xito y se decide realizar cubrimiento con un colgajo libre

musculocutneo de dorsal ancho con xito y el otro fallido para

la pierna contralateral. Posteriormente es manejada con terapia

de presin negativa y finalmente cubrimiento con injertos depiel parcial en el rea restante. Actualmente la paciente presen-

ta crisis de inflamacin con rubor, calor, induracin y signos

sugestivos de celulitis en muslos y aparicin de granulomas en

todas las reas infiltradas de forma recurrente. Las secuelas en

parpados se han manejado con corticoide intralesional con

mejora local de los sntomas. Para los sntomas sistmicos se

ha logrado una disminucin en la frecuencia de presentacin

de las crisis inflamatorias y se maneja actualmente con colchicina

en dosis de 2 mg/da con disminucin de los sntomas durante


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Figura 1A, B y C.Infiltracin de parafina y vaselina en regin gltea con migracin a miembros inferiores reconstruidos con colgajo libre de dorsal ancho (piernaderecha) e injertos de piel. D. Infiltracin en parpados inferiores con retraccin cicatricial y esclerosis de piel en ambos parpados inferiores.


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ms de 8 meses. Al estudio histopatolgico se confirm reac-

cin granulomatosa a cuerpo extrao en el sitio de infiltracin.

(ver figura 1A, B y C).

Caso 9

Paciente de 39 aos de edad con antecedente de infiltra-

cin de sustancia no conocida en regin mamaria de forma

bilateral con fines de aumento, en manos de personal no

autorizado (esteticista) hace 2 aos. Al ingreso con snto-

mas de induracin local, cambios de pigmentacin, adelga-

zamiento de la piel con solucin de continuidad, eritema,

rubor y drenaje espontaneo del material alognico. Poste-

riormente presenta ulceraciones extensas con necrosis de

segmentos en ambas mamas, sobreinfeccin y mltiples hos-

pital izaciones para manejo antibitico. La paciente presen-

taba gran deformidad y distorsin de la anatoma mamaria

(figura 2A). Los hallazgos en la resonancia magntica (RM)mamaria arrojaron gran infiltracin en tejido glandular y teji-

do graso en un plano subfascial. (figura 2B). Fue llevada a

reseccin quirrgica conservadora o mastectoma con pre-

servacin de piel en ambas mamas y se realiz la reconstruc-

cin inmediata con prtesis mamarias en un plano subcutneo

pese al adelgazamiento y esc leros is de la piel. Al mes

posoperatorio, la paciente presenta extrusin de las prtesis

con solucin de continuidad de la piel en mltiples focos sin

signos de infeccin, requiri retiro de ambas prtesis y re-

construccin mamaria con colgajo de dorsal ancho ms pr-

tesis (figuras 2 C y D).

Figura 2. A.Fotografa preoperatoria que evidencia el grado de deformidad mamaria por infiltracin de material alognico. B. RM preoperatoria que evidenciainfiltracin de material hasta plano subfascial. C y D. Piel adelgazada, esclertica con solucin de continuidad y extrusin de prtesis mamarias en el posoperatorio.


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Caso 18

Paciente de 36 aos con antecedente de infiltracin de

biopolmero referido por la paciente en regin gltea hace

cinco aos con presentacin del primer sntoma consistente

en cambios de coloracin de tipo violceo, tres aos despus

del momento de la infiltracin (figuras 3A, B, C). La paciente

Figuras 3 A, B y C. Cambios en la piel de la regin gltea de induracin, deformidad en el contorno y coloracin violcea. D. Infiltracin de material alognico a planosubfascial.


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consult por un cuadro sistmico de poliartralgias migratorias,

malestar general, signos gripales dados por rinorrea y disfagia

presentados de forma recurrente y manejados con antiinflama-torios sin xito. Posteriormente present dos episodios que

requirieron hospitalizacin por cuadro clnico que se interpret

como una celulitis. Los estudios de RM gltea muestran infil-

tracin en varios niveles que compromete el plano subfascial

(figura

cirugía plástica y reconstrcutiva volumen 19 no 1 junio 2013

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