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CIRUGIA GENERAL- ORTOPEDIA

Nombre: BSMS.Sexo: Femenino.Edad: 77 años.Fecha de ingreso: 28/02/11.Estado civil: Casada.Religión: Católica.Escolaridad: Preparatoria.Profesión: Actriz.Interrogatorio: Indirecto

Negados.

Alimentación adecuada en cantidad y calidad

Hábitos higiénicos adecuados.

Inmunizaciones completas. Niega recientes.

Tabaquismo 1 cajetilla diaria/20ª.

Etilismo social hasta hace 15 años

Toxicomanías negadas.

Menarca 12 años.

Menopausia: 55 años.

Nulípara.

Artritis Reumatoide (AR) de 17 años.

Metotrexate 12.5mgs semanales (17 años)

Leflunomida 20mgs/d (5 años.)

Depresión mayor y trastorno de ansiedad:

5 meses de diagnóstico.

Duloxetina (60 mg al día).

Agosto del 2010 Prótesis Total de rodilla izquierda

Alta por Ortopedia

3 de octubre 2010 Valoración por Internista Geriatra

Crisis de ansiedad Escara en cara anterior de rodilla

izquierda

1º de Noviembre 2010

Dolor, rubor, tumor y calor.

Incapacidad funcional

Interconsulta con Ortopedia.

3 de Noviembre 2010 Punción 10cc - gasto purulento

Internamiento Suspenden medicamentos para AR por 4 días CultivoCeftriaxona y Clindamicina.

7 de Noviembre 2010

Lavado quirúrgico exhaustivo de articulación, revisión de los componentes y colocación de Garacol (Gentamicina)

E. coli Meropenem y Amikacina.

14 de Noviembre 2010

Aplicación de Dabigatrán 110mgs DU

15 de noviembre 2010

Dehiscencia de herida quirúrgica Secreción hemopurulenta por herida

quirúrgica.

Se decide:Retiro de material protésico

Fijador externo para artrodesis Drenaje cerrado tipo Drenovac. Cierre primario de herida.

17 de Noviembre 2010 La paciente se retiro el drenaje (crisis de

ansiedad)

3 de Diciembre 2010 Egreso por mejoría.

El esquema de antibióticos se continúa por 21 días a través de catéter venoso central.

Siguientes 3 meses: Asintomática

25 de enero del 2011 Tumoración en rodilla izquierda en cara medial

de 1x1 cm, Dolor Punción en consultorio

Material serohemático - 5cc. Cultivo negativo

28 de febrero del 2011

Tumoración en rodilla izquierda en cara medial de 3x3 cm,

Dolor Drenaje por punción en consultorio

Material purulento 20-30cc.Cultivo

Se hospitaliza.

Paciente con edad aparente igual a la cronológica, ectomórfica, en decúbito dorsal, con facies dolorosa.

Adecuada hidratación y coloración de mucosas y tegumentos. Neurológicamente integro.

Cardiopulmonar sin datos de compromiso aparente.

Abdomen sin datos patológicos aparentes.

Extremidad pélvica izquierda:Extremidad pélvica izquierda: Edema generalizado de predominio en rodilla. Fijador externo a nivel femoral y tibial en cara

lateral Rubor en rodilla y aumento de volúmen en

cara anterolateral. A la palpación:

Calor, tumoración dolorosa, consistencia pétrea, no móvil, no pulsátil, herida de drenaje con gasto seropurulento.

Pulsos distales de adecuada intensidad y ritmo, sincrónicos entre las cuatro extremidades.

Reflejos osteotendinosos no valorables.

Resto de extremidades con secuelas de artritis reumatoide.

Hb: 13.6 g/dl

Hto: 40.3%

Plaquetas: 397, 000

Leucocitos: 14.3

- PMN: 91.5%

- Basófilos: 0%

- Monocitos: 4%

- Linfocitos: 5%

TP: 12.2

INR: 1.00

TPT: 24.00

- Tinción de Gram de rodilla izquierda: Bacilos Gram Negativos.

Grupo y Rh: O, Positivo - Glucosa: 88 mg/dl

- BUN: 24.8 mg/dl

- Urea: 53.1 mg/dl

- Creatinina: 0.62 mg/dl

TGP: 14.4 U/L

TGO: 17.2 U/L

DHL: 218 U/L

Colesterol: 211 mg/dl

Ácido Úrico: 3.3 mg/dl

Proteínas Totales: 5.8 g/dl

Albúmina: 2.6 g/dl

Globulinas: 3.1Relación Albúmina/Globulinas: 0.85

Calcio: 8.8 g/dl

Fósforo: 3.25 mg/dl

Sodio: 139 mEq/L

Potasio: 3.9 mEq/L

Cloro: 108 mEq/L

Bilirrubinas:Total: 0.59 mg/dl

Directa: 0.19 mg/dl

Indirecta: 0.37 mg/dl

FA: 117 U/L

Factor Reumatoide: 1/80VSG: 34Proteína C Reactiva: 116.85

28 de febrero del 201128 de febrero del 2011

2 de Marzo del 20112 de Marzo del 2011

Cultivo de esponja de Vac

Enterococcus Faecium

Sensible: Vancomicina


METOTREXATE, INFECCIÓN DE SITIO METOTREXATE, INFECCIÓN DE SITIO QUIRÚRGICO, OSTEOMIELITIS Y QUIRÚRGICO, OSTEOMIELITIS Y

SISTEMA VACSISTEMA VAC

METOTREXATEMETOTREXATE

Inflamación

Hipersensibilidad

J Pharm Pharmacol - 01-JUL-2009; 61(7): 911-8

Clasificación farmacológica:

Esteroides Mostaza Nitrogenada Grupo

I

No específicos de ciclo.


Fármacos inmunosupresores : Citotóxicos. Antimetabolitos : Antifólicos : Metotrexate Antipurínicos : Azatioprina

Alquilantes Ciclofosfamida Clorambucil

Grupo II(específicosde fase)

Grupo III(específicasde ciclo)


Respecto al momento del reto antigénico :

Grupo I: Efectividad justo antes del reto antígénico: Corticoides y Mostaza nitrogenada.

Grupo II: Eficacia después del reto antigénico : Azatioprina y metotrexate.

Grupo III :Efectividad antes y después del reto, mayor eficacia posterior al reto: Ciclofosfamida.


S Síntesis de DNA

G2Fase

premitótica

MMitosisProfase

MetafaseAnafaseTelofase

Fase de síntesis

Pre DNA G 1

G 0 Fase de reposo

Ciclofosfamida y clorambucil

Metotrexate y Azatioprina


Inhibición en la liberación de ácido araquidónico.

Inhibición de producción de citocinas proinflamatorias.

Disminución de migración de neutrófilos.

Alteración fundamental de linfocitos T.

Disminución del número de eosinófilosJ Pharm Pharmacol - 01-JUL-2009; 61(7): 911-8

Incidencia: 2%-5% en E.E.U.U

CDC’s National Healthcare Surveillance Network (NHSN)

Infect Dis Clin N Am 25 (2011) 135–153

CRITERIOS:

Incisional

Organos/Espacios


CRITERIOS:


SuperficialSuperficial: :

Piel, celular subcutáneo:

1. Drenaje purulento.

2. Microorganismos aislados de una incisión superficial. (Técnica aséptica)

3. Uno de: dolor, eritema, edema, calor.


Profundo:Profundo:

1. Drenaje purulento en incisión profunda.

2. Una incisión profunda dehiscente espontáneamente o abierta por el cirujano. Síntomas: fiebre> 38 º C, dolor localizado.

3. Absceso.


Infección a espacios/organos:Infección a espacios/organos:

1. Drenaje purulento a través de una herida por arma blanca.

2. Microorganismos aislados en zonas usualmente asépticas.

3. Absceso u otra evidencia de infección que involucra el espacio de órganos.


Definición: Definición:

30 días posterior a cirugía: Sin colocación de implante.

1 año posterior a cirugía: Colocación de implante. Infección relacionada con la incisión.

Surg Clin N Am 89 (2009) 365–389

NHSN define como implante

Cuerpo extraño, permanente en un paciente.

Válvulas cardíacas protésicas, Injerto vascular no humano Prótesis articular


PATOGENO PORCENTAJE %

S. Aureus 20

Staphylococco coagulasa negativo 14

Enterococco 12

Pseudomona Aeruginosa 8

Escherichia Coli 8

Enterobacterias 7

Proteus Mirabilis 3

StreptocoCco 3

Klebsiella Pneumoniae 3

Candida Albicans 2


Factores de riesgo

Preoperatorios

Perioperatorios

Postoperatorios


FACTORES DE RIESGO RECOMENDACIONES

Edad

Control glucémico

Obesidad

Tabaquismo Suspensión 30 días previos

Inmunosupresores Suspensión

Nutrición

Hospitalización


PREPARACION DEL PACIENTE

Vello

Piel

Lavado quirúrgico

Localización

Profilaxis antimicrobiana

Técnica quirúrgica

Surg Clin N Am 89 (2009) 365–389


Complicación principal, más temida y catastrófica.

Incidencia: 1,5% (cadera); 2,5% (rodilla).

Morbilidad (hasta 3 cirugías, riesgo amputación).

EEUU: 50.000 $ / prótesis; 250 x 10⁶ $ / año.


ETIOLOGÍA:

MICROORGANISMO %

• Bacilos gramnegativos 25

• Estafilococos coagulasa-negativos (ECN) 22• S. aureus 22• Anaerobios 10

Streptococcus viridans 9

• Enterococcus 7

• Streptococcus β-hemolíticos 5

•


CONFIRMAN INFECCIÓN:• Pus en punción articular.• Pus alrededor de prótesis en cirugía.• Fístula que alcanza la prótesis.

SUGIEREN INFECCIÓN:• Manifestaciones clínicas: dolor, inflamación,

etc.• Datos laboratorio: leucocitos, VSG, PCR.• Pruebas de imagen.


CMAJ • May 22, 2007 • 176(11)

Invasion bacteriana:

Hematogena

Directa

CMAJ • May 22, 2007 • 176(11)Dis Mon 2010;56:6-31

Directa

Osteomielitis adyacente

Infección local de tejidos blandos

CMAJ • May 22, 2007 • 176(11)Dis Mon 2010;56:6-31

24-48hrs

Invasión bacteriana Infiltración de neutrófilos Congestión vascular Proliferación de células

CMAJ • May 22, 2007 • 176(11)Dis Mon 2010;56:6-31

1ª. Semana

Proliferación bacteriana Persistencia de emisión purulenta Proliferación sinovial Infiltración de mononucleares Granulación

CMAJ • May 22, 2007 • 176(11)Dis Mon 2010;56:6-31

Es la inflamación del hueso normalmente debida a una infección

Es de incidencia baja 2-16% Clasificación:

Cronicidad: aguda y crónica (osteonecrosis)

Etiología Factores anatómicos

Dis Mon 2010;56:6-31

Comunes (50% de los casos) Staphylococcus aureus Coagulase-negative

staphylococci

Ocasionalmente encontrados (25% de los casos) Streptococci Enterococci Pseudomonas spp. Enterobacter spp. Proteus spp. Escherichia coli Serratia spp. Anaerobes (Peptostreptococcus

spp, Clostridium spp, Bacteroides fragilis group)

Raramente encontrados (5%) Mycobacterium tuberculosis Mycobacterium avium

complex Rapidly growing

mycobacteria Dimorphic fungi Candida spp. Aspergillus spp. Mycoplasma spp. Tropheryma whipplei Brucella spp. Salmonella spp. Actinomyces

Dis Mon 2010;56:6-31

SITIO, SEVERIDAD, EXTENSION DE LA

INFECCION

ADMINISTRACION DURACION

Ausencia de infección I.V. ,oral 2 – 5 d

Infección de tejidos blandos, no hueso

I.V. , oral 2 – 4 semanas

Infección ósea (viable) Inicio: I.V., cambio vía oral

4 – 6 semanas

Necrosis ósea Inicio: I.V., cambio vía oral

> 3 meses

Dis Mon 2010;56:6-31

Puede ser utilizado para instilar medicamentos directamente en la herida, regular el mecanismo de succión.

cirugia general- ortopedia. nombre: bsms. sexo: femenino. edad: 77 años. fecha de ingreso:...

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