cirkulačný šok · 2020. 11. 4. · 2.maldistribúcia telesných tekutín ... hypo-/hypertermia -...
TRANSCRIPT
Cirkulačný šokCirkulačný šok
JAROSLAV HRENÁKJAROSLAV HRENÁK
Ústav patologickej fyziológie LF UK v BratislaveÚstav patologickej fyziológie LF UK v Bratislave
[email protected]@fmed.com
Čo je cirkulačný šok?Čo je cirkulačný šok?• život ohrozujúca život ohrozujúca generalizovaná generalizovaná
formaforma akútneho cirkulčného zlyhania akútneho cirkulčného zlyhania spojená s neadekvátnou utilizáciou spojená s neadekvátnou utilizáciou kyslíka bunkamikyslíka bunkami
Consensus on circulatory shock and hemodynamic monitoring. Task force of the Consensus on circulatory shock and hemodynamic monitoring. Task force of the European Society of Intensive Care Medicine (2014)European Society of Intensive Care Medicine (2014)
Spotreba Spotreba OO22
DodávkaDodávkaOO22
Čo je cirkulačný šok?Čo je cirkulačný šok?
• akútna akútna generalizovanágeneralizovaná hypoperfúzia hypoperfúzia
• nerovnováha medzi dodávkou a nerovnováha medzi dodávkou a spotrebou kyslíkaspotrebou kyslíka
• narušenie bunkového metabolizmunarušenie bunkového metabolizmu
• porucha mikrocirkulácieporucha mikrocirkulácie
Čo je cirkulačný šok?Čo je cirkulačný šok?
Neschopnosť zabezpečiť Neschopnosť zabezpečiť takú perfúziu tkanív, takú perfúziu tkanív, ktorá by zodpovedalaktorá by zodpovedala
ich metabolickým nárokomich metabolickým nárokom..
PatomechanizmusPatomechanizmus1.1. Zníženie cirkulujúceho objemuZníženie cirkulujúceho objemu
➔ hypovolemický šokhypovolemický šok
2.2. Maldistribúcia telesných tekutínMaldistribúcia telesných tekutín➔ distribučný šokdistribučný šok
3.3. Narušená čerpadlová funkcia srdcaNarušená čerpadlová funkcia srdca➔ kardiogénny šokkardiogénny šok
4.4. Prekážka obmedzujúca čerpanie krvi srdcomPrekážka obmedzujúca čerpanie krvi srdcom➔ obštrukčný šokobštrukčný šok
Príčiny šoku u pacientov Príčiny šoku u pacientov na JISna JIS
Septický šok [62 %]
Kardiogénny šok [17 %]
Hypovolemický šok [16 %]
Iné príčiny [5 %]
PatomechanizmusPatomechanizmus• hypovolemický, kardiogénny a obštrukčný hypovolemický, kardiogénny a obštrukčný
šok => šok => nízkoprietoková cirkulácianízkoprietoková cirkulácia (low flow)(low flow)
= = studený šokstudený šok
• distribučný šok => distribučný šok => hyperkinetická cirkuláciahyperkinetická cirkulácia
= teplý šok= teplý šok
PatomechanizmusPatomechanizmus• porucha utilizácie kyslíka v bunkách a prechod porucha utilizácie kyslíka v bunkách a prechod
na laktátový metabolizmus => na laktátový metabolizmus => laktátová acidózalaktátová acidóza
• porucha mikrocirkulácieporucha mikrocirkulácie
• nerovnováha medzi nerovnováha medzi nutričnounutričnou a a hemo-hemo-dynamickou funkcioudynamickou funkciou cirkulácie cirkulácie
Štádiá šokuŠtádiá šoku• kompenzovaná fáza
• dekompenzovaná fáza (reverzibilná dekompenzácia)
• ireverzibilná fáza
Kompenzovaná fázaKompenzovaná fáza• centralizácia obehu
• snaha udržať perfúziu v srdci, mozgu, bránici, nadobličkách
• vazokonstrikcia v koži, svaloch, obličkách, splanchnickej cirkulácii
• aktivácia RAAS• zvýšená absorbcia tekutín z interstícia a GIT
do mikrocirkulácie
Dekompenzovaná fázaDekompenzovaná fáza• vazokonstrikcia poškodzuje bunky prox.
tubulov obličiek, bunky pečene, pankreasu, enterocyty => ischemická hypoxia
• hypoxia a acidóza v hypoperfundovaných orgánoch spúšťa vazodilatáciu
• vazokonsrikcia na venóznom konci kapilár=> snaha zvýšiť extrakciu kyslíka => stagnačná hypoxia
Dekompenzovaná fázaDekompenzovaná fáza• zvýšená permeabilita kapilár => unikanie
vody a bielkovín do interstícia• môže prerásť do syndrómu deravých kapilár• vytváranie bludných kruhov
• vazodilátacia, ktorá má zlepšiť perfúziu, spôsobí pokles TK a zhoršenie perfúziu orgánov
• edém obličiek zhoršuje filtráciu v obličke
• podobne presun vody a bielkovín do interstícia sťažuje udržanie cirkulácie
• z pošk. tkanív sa uvoľňujú látky, ktoré aktivujú ďalšie poškodenie (cytokíny, tkanivový faktor, myokardiálny depresorický faktor)
• SIRS (systemic inflammatory response syndrome)
• systémová zápalová reakcia
• ak je vyvolaná infekciou hovoríme o sepse
• neinfekčné príčiny – ťažké traumy, popáleniny, pankreatída a i.
• MODS (mulitiple organ dysfunction syndrome)
• syndróm multiorgánového zlyhávania
• zlyhávanie funkcie orgánov v rámci dvoch a viacerých orgánových systémov
Ireverzibilná dekompenzáciaIreverzibilná dekompenzácia
• ireverzibilné orgánové poškodenie
Hypovolemický šokHypovolemický šok
• strata krvi – hemoragický šok• zníženie objemu plazmy
• popáleniny
• peritonitída, pankreatitída
• strata tekutín • GIT – gastroenteritídy, ileus
• obličkami – diabetes insipidus, polyurická fáza AKIN
• nadmerné straty vody a elektrolytov potom (horúce prostredie, horúčka)
• addisonská kríza
Hypovolemický šokHypovolemický šok
• strata objemu cirkulujúcej krvi o viac ako 10 % => znížený žilový návrat, pokles talku, pokles srdcového výdaja
• strata o viac ako 20-30 % vyvoláva šok
Hypovolemický šok – klinický obrazHypovolemický šok – klinický obraz
• tachykardia• hypotenzia• bledá, chladná, mramorovaná koža, studený
pot• periférna cyanóza• tachypnoe• poruchy vedomia• oligo-/anúria• metabolická acidóza
Hypovolemický šok – klinický obrazHypovolemický šok – klinický obraz
• hemoragický šok => Hb a Htc najskôr nezmenené (so stratou plazmy aj strata krvných elementov)
• nehemoragické príčiny => zvýšený Htc a Hb (strata tekutiny/plazmy = vyššia koncentrácia krvných elementov)
Distribučný šokDistribučný šok• generalizovaná vazodilatácia
• septický šok• anafylaktický, anafylaktoidný šok• neurogénny
Septický šokSeptický šok• sepsa = SIRS vyvolaný infekciou• príčiny sepsy podľa štúdie EPIC-II
• pneumogénna sepsa (64 %) • brušné infekcie (19 %)• urosepsa (14 %)• infekcie mäkkých tkanív (7 %)• katétrové infekcie (5 %)
Septický šokSeptický šokSIRS – najmenej dve klinické kritériá
● hypo-/hypertermia - telesná teplota > 38 °C alebo < 36 °C● tachykardia (>90/min)● tachypnoe (> 20/min) alebo hyperventilácia (paCO2 < 33
mmHg)● leukocytóza/leukopénia >12 tis. alebo < 4 tis. alebo >10%
nezrelých neutrofilov v dif. KO
Bone et al. Chest, 1992, 101:1644
MikroorganizmyG- (LPS), G+ baktérie, huby, vírusy, parazity
poškodenieendotelu
prozápalové cytokíny
aktiváciakomplementu
imunokom-petentné bunky
prokoagulačnéproagregačné m.
vazodilatačné mediároy
VAZO-DILATÁCIA
DERAVÉKAPILÁRY
DIC
SepsaSepsa• generalizovaná vazodilatácia
• aktivácia iNOS v endoteli a makrofágoch, aktivácia komplementu a mastocytov (histamín – NO, EDHF)
• zvýšenie cievnej permeability => deravé kapiláry• poškodenie buniek, efekt prozápalových mediátorv
• disseminovaná intravaskulárna koagulácia• prevaha prokoaguačných a proagreagčných
mechaznmov v cirkulácii
Disseminovaná intravaskulárna koaguláciaDisseminovaná intravaskulárna koagulácia
• generalizovaná intrvaskulárna aktivácia mechanizmov hemostázy
• aktivovaná tkanivovým faktorom z poškodených buniek
• TF exprimujú subendotelové bunky (hladká svalovina, fibroblasty)
• endotel TF za normálnych okolností neexprimuje
• expresiu v endoteli a v monocytoch súšťa napr. endotoxín alebo zápalové cytokíny (TNF)
• môžu ho exprimovať niektoré patologické bunky napr. pri myelo- alebo lymfoproliferatívnych ochoreniach
Disseminovaná intravaskulárna koaguláciaDisseminovaná intravaskulárna koagulácia
• tvorba trombov v cievach => prucha mikrocirkulácie => nekrózy
• spotrebovanie trombocytov a koagulačných faktorov = konzumpčná koagulopatia
= krvácanie • aktivácia fibrinolýzy
Príčiny DICPríčiny DIC
• sepsa, SIRS (napríklad pri pankreatitíde)• ťažké traumy, popáleniny • ťažké hepatálne zlyhanie• hemaotologické maliginity• komlikácie v pôrodníctve: embólia plodovou vodou,
abrupcia placenty, HELLP-syndróm, eklampsia, missed abortion
• závažné reakcie na toxíny (otravy, rejekcia transplantátu, ťažká postransfúzna reakcia)
• ťažká hypertermia• katastrofický (fulminantný) antifosfolipidový syndróm
INICIÁLNA NOXAsepsa, SIRS, trauma atď.
KOAGULÁCIAKOAGULÁCIA AGREGÁCIAAGREGÁCIATROMBOCYTOVTROMBOCYTOV FIBRINOLÝZAFIBRINOLÝZA
KRVÁCANIEKRVÁCANIETVORBA TVORBA
TROMBOVTROMBOVKONZUMPČNÁKONZUMPČNÁ
KOAGULOPATIAKOAGULOPATIA
PORUCHAPORUCHAMIKROCIRKULÁCIEMIKROCIRKULÁCIE
TKANIVOVÝFAKTOR
Anafylaktický šokAnafylaktický šok
• najskôr senzibilizácia alergénom a tvorba špecifických IgE
• reexpozícia alergénom => tvorba komplexov alergén-IgE
• aktivácia mastocytov a bazofilov => uvoľňovanie mediátorov alergickej reakcie: histamín, PAF, prostaglandíny, leukotriény
• generalizovaná vazodilatácia => pokles TK• zvýšenie cievnej permeability => edémy
Anafylaktoidný šokAnafylaktoidný šok
• priama aktivácia bazofilov a mastocytov fyzikálnymi alebo chemickými podnetmi
• bez predchádzjúcej senzibilizácie• reakcia nie je mediovaná IgE• klinicky nerozoznateľný od anafylaktickej reakcie
Klinický obrazKlinický obraz
• hypotenzia, tachykardia
• koža teplá, edémy, urtikária, flush
• edém slizníc => obštrukcia dýchacích ciest
• gastrointestinálne príznaky – nevoľnosť, koliky, hnačky
Ostatné typy šoku Ostatné typy šoku
• neurogénny šok (podtyp distribučného šoku)• generalizovaná vazodilatácia aktivovaná z CNS
(úrazy hlavy, krvácanie do CNS)• kardiogénny šok
• priame poškodenie srdca • zníženie kontraktility – infarkt, hemodynamicky
závažné arytmie• komplikácie infarktu – ruptúra papilárneho svalu, VSD
• obštrukčný šok• prekážka v blízkosti srdca, ktorá obmedzuje normálne
prečerpávanie krvi
Vyšetrenie pacienta Vyšetrenie pacienta
• fyzikálne vyšetrenie• tlak, pulz, telesná teplota, dychová frekvencia
• stav vedomia (somnolencia, zmätenosť)
• turgor kože, edémy, hydratácia slizníc
• kapilárny návrat
• končatiny – studené/teplé
• šokový index = Tksyst / frekvencia srdca• šok, ak je šokový index < 1
Laboratórna diagnostikaLaboratórna diagnostika
• laktát• zápalové markery: PCT, CRP, (IL-6)• krvný obraz: leu, ery, htc, trombocyty• koagulačné parametre: základné: Quick (INR),
aPTT, (rozšírené fbg, D-diméry, antitrombín III)• glukóza• renálne parametre: kreatinín, urea• ABR, elektrolyty• (AST, ALT, GGT, Lipáza)
Klinický monitoringKlinický monitoring
• diuréza => močový katéter• krvný tlak – invazívne – art. prístup
• cieľ: stredný artériový tlak (MAP) ≥ 65 mmHg• EKG-monitoring, saturácia kyslíkom• centrálny venózny tlak (8-12 mmHg) – z CVK• (PCWP – uzatvárací/ zaklinený tlak v a.
pulmonalis)• centrálna venózna saturácia (cieľ: >70 %)• rozšírený hemodynamický monitoring – PICCO
Take home massageTake home massage
• šok je neschopnosť cirkulácie zabezpečiť perfúziu zodpovedajúcu metabolickým nárokom tkanív
• hypoperfúzia, porucha mikrocirkulácie• podľa patomechanizmu rozoznávame šok:
• hypovolemický (hemoragický, nehemoragický)• kardiogénny• obštrukčný• distribučný (septický, anafylaktický, neurogénny)
Take home massageTake home massage
• metabolické zmeny => laktátová acidóza• syndróm deravých kapilár• centralizácia obehu• šoková oblička• SIRS, MODS• sepsa = SIRS +infekcia• DIC => konzumpčná koagulopatia + fibrinolýza
Ďakujem za pozornosť :)