cintilografia cardiaca tomografia computadorizada ressonância...
TRANSCRIPT
Dr. João V. VitolaCuritiba - Pr
CURSO NACIONAL DE RECICLAGEM / SBC
FLORIANÓPOLIS 2006
Cintilografia Cardiaca
Tomografia Computadorizada
Ressonância Nuclear Magnética
ConflitosConflitos de de InteresseInteresse
CardiologiaCardiologia Nuclear Nuclear –– GrupoGrupo de de CardiologiaCardiologia Nuclear SBCNuclear SBC
HonorHonorááriosrios ConsultorConsultor ProtocolosProtocolos PesquisaPesquisa–– BMS, EUA BMS, EUA –– 99m99mTcTc-- SestamibiSestamibi–– CV therapeutics, EUA CV therapeutics, EUA –– estresseestresse farmacolfarmacolóógicogico–– Royalties Royalties LivroLivro -- ImagemImagem Cardiovascular Cardiovascular
Nuclear Cardiology and Correlative Imaging: a Nuclear Cardiology and Correlative Imaging: a teaching fileteaching fileSpringerSpringer--VerlagVerlag, New York, New York
www.quantanuclear.comwww.quantanuclear.com
Copia de todos os Slides em Copia de todos os Slides em pptppt (n=100, 100 MB)(n=100, 100 MB)Diretrizes e referencias principais em Diretrizes e referencias principais em pdfpdfAutorizados a fazer Autorizados a fazer downloaddownload, copiar arquivos e enviar a , copiar arquivos e enviar a colegascolegas
ObjetivosObjetivos –– 1 hr1 hrProcessoProcesso Natural e Natural e ProgressivoProgressivo de de AteroscleroseAterosclerose : : implicaimplicaççõesões parapara imagemimagemcardiovascularcardiovascular
DetecDetecççãoão de de placasplacas versus versus riscorisco de de infartoinfarto ouou mortemorte ((diagndiagnóósticostico vsvs prognprognóósticostico))
MudanMudanççasas de de ParadigmasParadigmas –– dada estenoseestenose no no llúúmenmen parapara a a identificaidentificaççãoão dada placaplacavulnervulneráávelvel e do e do pacientepaciente vulnervulneráávelvel
RevisãoRevisão -- AlternativasAlternativas de de investigainvestigaççãoão de DAC de DAC emem 2006 2006
EscoreEscore de de CCáálciolcio (CT), CT (CT), CT parapara anatomiaanatomia, RNM, , RNM, CintilografiaCintilografia de de PerfusãoPerfusão, USIC, USIC
ExamesExames de de imagemimagem: : InformaInformaççõesões posspossííveisveis, , varivariááveisveis preditoraspreditoras de de riscorisco, , indicaindicaççõesõese e limitalimitaççõesões de de cadacada modalidademodalidade
ReferênciasReferências dada literaturaliteratura: : diretrizes/consensosdiretrizes/consensos no no BrasilBrasil (SBC), EUA (ACC, AHA, (SBC), EUA (ACC, AHA, ASNC)ASNC)
PorquePorque devemosdevemos basearbasear o o manejomanejo ((conservadorconservador vsvs revascularizarevascularizaççãoão) ) ememestimativasestimativas objetivasobjetivas de de riscorisco
* Material /slides/gráficos/citações / em lingua inglesa – tradução será feita
Coronary disease among United States soldiers killed in action in Korea: preliminary report. Enos et al. JAMA 1953;152:1090-1093
Coronary artery disease in combat casualties in Vietnam. McNamara et al. JAMA 1971;216:1185-1187.
ALTA INCIDÊNCIA DE PLACAS ATEROSCLERALTA INCIDÊNCIA DE PLACAS ATEROSCLERÓÓTICAS EM JOVENSTICAS EM JOVENS
Herbert C. Herbert C. StaryStary, M.D. , M.D. -- Professor of Pathology Professor of Pathology -- LousianaLousiana State University Medical CenterState University Medical Center
DADOS DE ANATOMIA PATOLOGIA (n = 691)DADOS DE ANATOMIA PATOLOGIA (n = 691)INCIDÊNCIA ALTA DE LESÕES EM JOVENS VINCIDÊNCIA ALTA DE LESÕES EM JOVENS VÍÍTIMAS DE MORTE VIOLENTATIMAS DE MORTE VIOLENTA
Tuzcu et al. Circulation 2001;103:2705-2710
262 hearts transplanted, Donors 33 ± 13 yoIVUS 30 ± 13 days after Tx
ULTRASOM ULTRASOM INTRACORONINTRACORONÁÁRIO em vitimas de morte violentaRIO em vitimas de morte violentaCoraCoraççõesões doadosdoados parapara TRANSPLANTETRANSPLANTE
Cleveland Clinic Study
Dr. George Mensah , Diretor, CDC - Center for Disease Control, Atlanta, EUADra. Judith Mackay , Diretora, WHO – World Health Organization
ATEROSCLEROSE INICIA CEDO - PREVENÇÃO DEVE SER PREMATURA
Dr. George Mensah , Diretor, CDC - Center for Disease Control, EUA
Tennessee - 1991
Mortalidade Cardiovascular – lider em homens e mulheres
A: Total CVD B: Cancer C: Accidents
D : Chronic Lower Respiratory Diseases E Diabetes Mellitus F Influenza and Pneumonia
Após 50-54 a DCV Mata Mais que Câncer de Mama
U.S. Vital Statistics, 1990.
Mulher, 53 a, obesa, hipertensa e dislipidêmica, nega dor precordial, hx Fam ou DM.Dor cervical anterior aos esforços há 2 meses motivando pedido de cintilografia
Repouso 5 min Bruce - Esforço máximo
Mulher, 53 a, obesa, hipertensa e dislipidêmica, nega dor precordial, hx Fam ou DMDor cervical anterior há 2 meses motivando pedido de cintilografia
Repouso 5 min Bruce - Esforço máximo
Funcao de VE normalem repouso
Aos 3 min após esforço, na recuperaçãoTorsades ....perda de pulso e conciência
Após RCP – Cardioversão precocehemodinâmicamente estável
consciente
Sorte: Diagnostico da DAC grave e arritmia no lab nuclear (cardioversão imediata) e não na rua ou em casa, provavelmente teria sido fatal !
Azar: CAT DAC difusa, 3 vasos, tardia, cirúrgica, em mulher de 53 anos.
Ideal teria sido:
1. Ter feito prevenção adequada 2. Diagnótico mais precoce do processo aterosclerótico acelerado permitindo...3. Tratamento intensivo precoce, desacelerando o processo e reduzindo risco
Mulher, 53 a, obesa, hipertensa e dislipidêmica, investigada por suspeita de DAC
1. Aterosclerose inicia na infancia naturalmente2. A incidência de placas aumenta com a idade …. A chance de eventos tambêm…3. As modalidades de diagnóstico por imagem estão cada vez mais sofisticadas4. Permitindo identificação de placas/lesões com maior frequência ( notadamente idosos)
ANATOMIA PATOLOGIA ULTRASOM INTRACORONÁRIO
AEHAAssociation of erradication of heart attack
SHAPEScreening for heart attack prevention and education
SAISociety of Atherosclerosis Imaging and Prevention
www.quantanuclear.com
A mídia leiga e algumas sociedades científicas estimularão investigação por imagem
1. Quem precisará investigação ?2. Como manejar os achados de imagem ?3. Qual o risco baseado nos achados de imagem ? 4. Como usar as novas tecnologias/tratamento de forma racional ?
Com a disponibilidade e as campanhas deverá aumentar a detecção de lesões !
O fato de identificar lesões obstrutivas por imagem não ésuficiente
Placas Instáveis !
Placas Instáveis causando IAM
% Estenose- LUMENda lesão responsável
pelo IAM = nº de pts =
ESTUDONº dePts.
Intervaloentre a 1ª ea 2ª Cine
= meses =
Ambrose (1988)Little (1988-1990)Hacket (1989)Webster (1990)Nobuyoshi (1991)Giroud (1992)
235810303992
1136
9162372
50-75% > 75%< 50%
715
110
68
5704
1012
182421553124
252 30 167 (66%) 47 (19%) 38 (15%)TOTAL
CirculationCirculation 1996;94:26621996;94:2662
Madjid et al. ATVB 2004;24:1775-82
↓ CML
Capafibrosa
fina
Altoconteúdolipídico
↑ Macrófagos***
PerigoPerigo
INSTÁVEL ESTÁVEL
PLACAS INSTÁVEIS
CINTILOGRAFIA - 18 FDG - PETTomografia por emissão de Pósitrons
CT, RNMUSIC
CT, RNMUSIC
Vitola JV, Delbeke DNuclear Cardiology and Correlative Imaging, Springer – Verlag, NY, 2004
18 FDG – PET processo inflamatório em placas ateroscleróticas
18FDG - PET CT PET - CT
18FDG- PET - CT
Rudd JHF et al. Circ 2002;105:2708-2711
ICA
MRI (no fat sat)
MRI (fat sat)
LAD Lumen
LVRV
RVOT
LAD WallX-ray angiogram
LAD
Fayad ZA et al.Circ. 2000;102;506-510
Eccentric (“lipid-rich”)
PESQUISA - RESSONÂNCIA PARA CARACTERIZAR PLACAS
Pré-terapia Pós 24 meses de terapia
R Corti, ZA Fayad, V Fuster, et al. Circ. 2001;104:249-252R Corti, V Fuster, ZA Fayad, JJ Badimon et al. Circ 2002;106:2884
PESQUISA - RESSONÂNCIA PARA CARACTERIZAR PLACASANTES E APÓS TRATAMENTO COM SINVASTATINA
PESQUISA - CT PARA CARACTERIZAR PLACAS
PESQUISA - USIC PARA CARACTERIZAR PLACAS
Lesões aparentemente não obstrutivas podem causar isquemia de alto risco !
70 %
Lesões Intermediárias !
DA
CineangiocoronáriografiaLesao unica DA 40%
Vitola JV, Delbeke DNuclear Cardiology and Correlative Imaging, Springer – Verlag, NY, 2004
Homem, 73 anos, angina típica
Estresse(Dipi)
Repouso
Estresse(Dipi)
Repouso
(ANATOMIA VS FISIOLOGIA)
ManejoManejo nãonão devedeve ser ser baseadobaseadopuramentepuramente emem anatomiaanatomia do do
llúúmenmen……
Homem, 73 anos, angina típicaLesão de apenas 40% (?)
AREA LUM 10.1mm2
AREA LUM 3.9mm2
74 % ESTENOSEUSIC
2.15 mm3.59 mm
ULTRASOM INTRACORONÁRIO
PLACAS INSTÁVEIS E REMODELAMENTO POSITIVO
LUMEN VASCULAR
PAREDE VASCULARREMODELAMENTO POSITIVO
Placa “intermediaria” causando isquemiaAlteração na luz é a ponta do Iceberg
Pode causar isquemia na cintilografia
RemodelamentoRemodelamento VascularVascularAssociaAssociaççãoão com com ReservaReserva de de DilataDilataççãoão –– TE e TE e CintiloCintilo positivaspositivas
Circulation. 2001;104:365-372Reserva coronária comprometida = isquemia
CirculationCirculation. VP . VP Consensus DocumentConsensus Document. 2003 . 2003 OctOct 7;108:16647;108:1664--7272
Circulation Circulation 1999;100:14811999;100:1481--1492 1492
AHA’s Heart Disease and Stroke Statistics – 2004 Updatewww.americanheart.org/downloadable/heart/1079736729696HDSStats2004UpdateREV3-19-04.pdf
> 15 milhões de IAM / ano no mundo
O Primeiro Infarto Pode ser Fatal – homens 40´s , mulheres 50´s
Lancet 2004364:937-52
Lancet 2004364:937-52
Define Fatores de Risco para IAMDificil prevê adequadamente quem serão as próximas vítimas !!!
Porque?Porque?
Susceptibilidade individual varia muito
WinstonWinston Churchill, 91 Churchill, 91 Jim Jim FixxFixx, 53, 53 ♥♥
Susceptibilidade individual varia muito
Começou a correr aos 35 aEmagreceu 20 KgDeixou de FumarLivro Best – Seller – Beneficios da corridaMorreu correndo em Vermont, 1984Autopsia 3 V (95%, 85%, 50%)
Risk stratification for each category of Framingham risk (from lRisk stratification for each category of Framingham risk (from low to high) according to ow to high) according to calcium score (calcium score (PP < 0.001 across risk groups). Event rate is predicted mortality < 0.001 across risk groups). Event rate is predicted mortality at 5 y. at 5 y.
Berman DS et al. J Berman DS et al. J NuclNucl Med 2006:47:1107Med 2006:47:1107--1118.1118.
ESCORE DE CALCIO (ATEROSCLEROSE) POR CT ADICIONA AO ESCORE DE FRAMINGHAM
Atherosclerosis Test
Very Low Risk3
Negative Test• CCS =0• CIMT<50th percentile
LowerRisk
ModerateRisk
Positive Test• CCS ≥1• CIMT ≥50th percentile or Carotid Plaque
ModeratelyHigh Risk
HighRisk
VeryHigh Risk
No Risk Factors5 + Risk Factors • CCS <100 & <75th% • CIMT <1mm & <75th%
& No Carotid Plaque
• Coronary Calcium Score (CCS)or
• Carotid IMT (CIMT) & Carotid Plaque4
• CCS 100-399 or >75th%• CIMT ≥1mm or >75th%
or <50% Stenotic Plaque
• CCS >100 & >90th%or CCS ≥400
• ≥50% Stenotic Plaque6
IndividualizedIndividualizedIndividualized5-10 years5-10 yearsRe-test Interval
<70 mg/dl<100 mg/dl<70 Optional
<130 mg/dl<100 Optional
<130 mg/dl<160 mg/dlLDLTarget
All >75y receive unconditional treatment2
Apparently Healthy Population Men>45y Women>55y1
ExitExit
Myocardial IschemiaTest
NoAngiography
Follow Existing Guidelines
Yes
The 1st S.H.A.P.E. GuidelineTowards the National Screening for Heart Attack Prevention and Education (SHAPE) Program
Step 1
Step 2
Step 3Optional
CRP>4mg
ABI<0.9
Qual o mQual o méétodo ideal para avaliar o todo ideal para avaliar o meu paciente ?meu paciente ?
Aterosclerose é frequente...Múltiplos fatores influenciam risco de eventos..
Não há perfeição...
2006Múltiplas Alternativas Para Avaliar DAC
PENSAR RACIONAL…
01 - DEFINIR ESTRATEGIA DE INVESTIGAÇÃO
02 - CONHECER PROBABILIDADE PRE TESTE
03 – CONHECER E APLICAR TEOREMA DE BAYES
04 - CONSIDERAR EXPERIENCIA LOCAL
05 - TENTAR INICIAR SIMPLES
06 - PESAR CUSTO BENEFICIO
07 - CONHECER QUALIDADES DE CADA TESTE
08 - CONHECER LIMITAÇÕES DE CADA TESTE
09 - SOFISTICAR CONFORME NECESSÁRIO
10 – DIAGNÓSTICO e ANATOMIA, RISCO e FISIOLOGIA SAO DIFERENTES
DIAGNÓSTICO e PROGNÓSTICO Devem caminhar juntos na
Avaliação da DAC
DEFINIR PRESENÇA DE LESÃO/ISQUEMIA NÃO É SUFICIENTE
ESTRATIFICAÇÃO DE RISCO FUNDAMENTAL
NUCLEAR – VALOR PROGNÓSTICO BEM ESTABELECIDO POR EVIDÊNCIA
O QUE É CONSIDERADO BAIXO E ALTO RISCO ?
MANEJO BASEADO EM RISCO
RISCO DE MORTE OU INFARTO / ANO
< 1% BAIXO 1 – 3 % INTERMEDIARIO >3% ALTO
CAT E REVASCCONSERVADOR
0
1
2
3
4
5
6
7
0% 1-5 % 6-10 % 11-20% >20 %
DEATHRATE (%)
Hachamovitch R et al, Circulation, 2003
DEFECT SIZE ON SPECT
Manejo Baseado na Extensão da Isquemia pela NUCLEAR
Conservador
Revascular.
Sem Benefício Benefício
O TE CONTINUA OFERECENDO VARIO TE CONTINUA OFERECENDO VARIÁÁVEIS PROGNVEIS PROGNÓÓSTICAS IMPORTANTES E STICAS IMPORTANTES E ÚÚTEIS, TEIS, MAS NÃO PERFEITASMAS NÃO PERFEITAS
CARDIO NUCLEAR CARDIO NUCLEAR -- PERMITE AVALIAPERMITE AVALIAÇÇÃO COM EXERCICIO, OFERECE VARIÃO COM EXERCICIO, OFERECE VARIÁÁVEIS VEIS PROGNPROGNÓÓSTICAS IMPORTANTES COM BASE LITERARIA SSTICAS IMPORTANTES COM BASE LITERARIA SÓÓLIDALIDA
CT CT –– TECNOLOGIA EM EVOLUTECNOLOGIA EM EVOLUÇÇÃO, EXCELENTE POTENCIAL CLINICO, INFORMA ÃO, EXCELENTE POTENCIAL CLINICO, INFORMA ESCORE DE CALCIO (PROGNESCORE DE CALCIO (PROGNÓÓSTICO), ANATOMIA E FX VESTICO), ANATOMIA E FX VE
RNM RNM -- TECNOLOGIA EM EVOLUTECNOLOGIA EM EVOLUÇÇÃO, FERRAMENTA DE PESQUISA EXCELENTE, ÃO, FERRAMENTA DE PESQUISA EXCELENTE, INFORMA ANATOMIA VASOS MAIORES, FX VE,VIABILIDADE, PERFUSÃO (DIPINFORMA ANATOMIA VASOS MAIORES, FX VE,VIABILIDADE, PERFUSÃO (DIP, ADE, , ADE, DOB)DOB)
TESTE DE ESFORÇO, NUCLEAR , CT E RESSONÂNCIA
• Carga de esforço (METS)•ST (mm, padrão)•Angina (limitante ?)•PA (aumentou?)•FC (aumentou?)
INFORMAÇÕES QUE ESTRATIFICAM RISCO NO LABORATÓRIO NUCLEAR
•Perfusão (Semi quantitation SSS)•Função VE (ESV, EDV, LVEF)•Viabilidade vs cicatriz
TESTE ERGOMÉTRICO + VARIAVEIS DA NUCLEAR
Combinar dados com
Snader CE et al, JACC, 1997;30:641-85 - 6 min Bruce
x 5
CARGA DE ESFORÇO COMO PREDITOR DE MORTE
70
30
4753
43
57
Exercise DipEx Dip
NormalAbnormal
%
N=3230
(n= 2289) (n= 449) (n= 492)
Vitola JV et al (in progress)
Maior chance de anormalidades na população que não consegue exercitar
Selected - Sicker Population !!!
Odds Ratio (95% CI) DipEx vs Ex Dip vs Ex
2,8 (2,6 – 3,0) 1,8 (1,4 - 2,3)
EXERCICIO + NUCLEAREXERCICIO + NUCLEAR
RiskRisk ScoreScore MortalityMortality//yearyear
LowLow ≥≥ 5 5 0.25%0.25%IntermInterm 4.... 4.... --1010 1.25% = Nuclear1.25% = NuclearHighHigh ≤≤ --1111 5.25% = Cine5.25% = Cine
TE min – 5x ST – 4x angina
(+ Tempo de esteira) – (infra do ST) – (escore de angina)
DUKE TREADMILL SCOREDUKE TREADMILL SCORE
Death or MI (%)
0123456789
10
low intermediate high
normalmildsevere
DukeDuke TM TM ScoreScore HachamovitchHachamovitch,,CirculationCirculation 19961996
**
*
*p<0.05
ANALISE CONJUNTA: TE E SPECTReduz as chances de erro por limitações
INFORMAÇÕES QUE ESTRATIFICAM RISCO NA NUCLEAR
Padrões de perfusãoNormal, Isquemia, fibrose, Isq + fib
Extensão da isquemiaPequeno, moderado, extenso
Severidade do defeitoDiscreto, Moderado, Acentuado
Localização da isquemiaUni (DA, CX, CD) ou multiarterial
Função VentricularFEVEVDF / VSF
LiLiççõesões aprendidasaprendidas com 34 com 34 anosanosde de cardiologiacardiologia nuclear ?nuclear ?
74 anos,,RVM ha 14 anos
Aperto precordial com irradiação para MMSS, esporádico aos esforços
IMC 34, Prótese quadril direito e dor crônica em joelho
Cintilografia com dipiridamol
CasoCaso ClClííniconico
ECG em repouso e dipiridamol 18/07/2005
Opressão precordial importante, prolongada, com irradiação para MMSS e região cervicalInfradesnivelamento de ST com vasodilatador = sindrome do roubo = isquemia grave
Sep Lat
Ap
CINTILOGRAFIA DE PERFUSÃO MIOCÁRDICA
Ant
Lat
Inf
Sep
Eixo Curto
Eixo Longo Vertical
Eixo Longo Horizontal
Cortes Tomográficos-Referência
Ant
Inf
Ap
Estresse
Estresse
Estresse
Repouso
Repouso
Repouso
1- Sindrome do Roubo2- Isquemia + Fibrose
0
2
4
6
8
10
12
NL Fib Isq Fib + Isq
JNM 2002;43:767-772
Padrão de Perfusão e Estratificação de Risco
%EVENTOS-ANO
Sep Lat
Ap
Ant
Lat
Inf
Sep
Eixo Curto
Eixo Longo Vertical
Eixo Longo Horizontal
Cortes Tomográficos-Referência
Ant
Inf
Ap
Estresse
Estresse
Estresse
Repouso
Repouso
Repouso
1- Sindrome do Roubo2- Isquemia + Fibrose3- Padrão multiarterial grave - SSS 35
Risco baseado na quantificação - SPECT
0,3 0,50,8
2,72,3
2,92,4
4,2
0
1
2
3
4
5Cardiac DeathMI
MildlyAbnormal
Moderately Abnormal
Severely > 13Abnormal
Normal < 42,946 884 455 898
Hachamovitch Circ 1998;97:535-543
Summed Stress Perfusion Score
FEVE APOS DIP 39 %
Stress
Rest
Dilatação transitória da cavidade com dipiridamol
Sharir T et al., Circulation 1999;100:1035-1042
Raymond Bahr, SHAPE Report 2005
74 anos,,RVM ha 14 anosAperto precordial com irradiação para MMSS, esporádico aos esforçosIMC 34, Prótese quadril direito e dor crônica em joelhoCintilografia com dipiridamol
Sindrome do Roubo com vasodilatadorIsquemia + FibrosePadrão multiarterialQuantificado como Grave - SSS 35 TID FEVE 39% + VSF aumentado
Alto de risco de morte ou infarto !!!Manejo invasivo visando revascularização
Variaveis obtidas com valor prognostico :
CAT = 3 V
DiretrizesDiretrizes dasdas SociedadesSociedades
Fundamental Fundamental padronizapadronizaççãoão dos dos procedimentosprocedimentosIndicarIndicar usouso e e limitalimitaççõesões dasdas ttéécnicascnicasInterpretaInterpretaççãoão porpor individuosindividuos treinadostreinadosadequadamenteadequadamenteRelatRelatóóriosrios e e conclusõesconclusões clarosclaros e e objetivosobjetivos
WWW.QUANTANUCLEAR.COM
Versão Revisada em 2005
Diretrizes disponiveis no Brasil
JACC , 2005
Maturidade na evolução da técnica nuclear definindo :indicações adequadas e reconhecendo limitações
American College of CardiologyAmerican Heart AssociationAmerican Society of Nuclear Cardiology
WWW.QUANTANUCLEAR.COM
CT MULTI SLICE
Courtesy Dr. Jean Louis SablaroyllesCentre Cardiologique du Nord, Paris – France - 2004
Diagnostic accuracy of coronary CTADiagnostic accuracy of coronary CTA
MDCT
Patients
Vessel Size (mm)
Sensitivity
Specificity
Achenbach
16 50 1.5 93% 95%Hoffman U.
16 33 2.0 89% 95%Hoffman M.
16 103 1.5 97% 96%Kuettner 16 72 All 82% 98%Martuscelli
16 64 1.5 89% 98%Mollet 16 128 2.0 92% 95%Mollet 16 51 2.0 95% 98%Morgan 16 57 All 83% 97%Nieman 16 59 2.0 95% 86%Ropers 16 77 1.5 93% 92%Leschka 64 67 1.5 94% 97%Leber 64 59 All 73% 97%NonNon--evaluableevaluable segments: 0segments: 0--12%12%
Homem 52 a, dislipidemico e estressado, Dor toracica aos esforçosTE anormal por dor e infra STMIBI Positivo, CT 8 slices negativo, sem cálcio
CUIDADOS FUNDAMENTAIS….
0
1
2
3
4
5
6
7
0% 1-5 % 6-10 % 11-20% >20 %
DEFECT SIZE ON SPECT
Hachamovitch R et al, Circulation, 2003
DEATHRATE (%)
Manejo baseado na extensão da isquemiaRevascularização ou tratamento clinico ?
Medical
REVASC
30 dias pós stent RDASSS = 0, 0% defeito
BasalSSS > 13, > 10% of VE
Alto Risco > 3%/ano Baixo Risco < 1%/ano
TE valor TE valor prognprognóósticostico bembem estabelecidoestabelecido ememddéécadascadas –– nãonão devedeve ser ser descartadodescartadoConjuntoConjunto de de varivariááveisveis TE + NuclearTE + NuclearA A possibilidadepossibilidade de de exercitarexercitar favorecefavorecenuclear nuclear emem relarelaççãoão a CT e RNMa CT e RNM
VALORIZAR EXPERIÊNCIA COM TÉCNICAS CLÁSSICASApesar das limitações inerentes a TODAS as técnicas…
Exercise 9Exercise 9’’3030””, Clinically and ECG , Clinically and ECG ––ScintigraphicallyScintigraphically: normal, LVEF: 60%: normal, LVEF: 60%
Correlação dos achados funcionais e anatômicos
STRESS
REST
Anatomia para Diagnóstico e Fisiologia para Prognóstico
AngioAngio CTCT•Indicações e utilidade clinica sendo definidas e refinadas
•Qualidade Imagem limitada em Obesos, FC alta ou irregular
•Dificil avaliar lesões muito calcificadas
•Alergia à contraste
•Função renal pobre e idosos
•Melhor resolução espacial = alta dose de radiação ionizante
•Toshiba 256 slices•promessa de melhor resolucao com menos radiacao
ESTRATIFICAESTRATIFICAÇÇÃO DE RISCO POR ESCORE DE CÃO DE RISCO POR ESCORE DE CÁÁLCIOLCIO
CoorteCoorte > 10,000 > 10,000 pacientespacientes assintomassintomááticosticos
Shaw LS et al. Radiology 2003;228:826Shaw LS et al. Radiology 2003;228:826--83383346% SPECT anormalHe ZX et al. Circulation 2000;101:244He ZX et al. Circulation 2000;101:244--251.251.
Berman DS et al. J Am Berman DS et al. J Am CollColl CardiolCardiol 2004;44:9232004;44:923--930.930.
AngiografiaCT
Lesões muito calcificadas (>1000) – difícil de avaliar lúmen pelo CT
Risk stratification for each category of Framingham risk (from lRisk stratification for each category of Framingham risk (from low to high) according to ow to high) according to calcium score (calcium score (PP < 0.001 across risk groups). Event rate is predicted mortality < 0.001 across risk groups). Event rate is predicted mortality at 5 y. at 5 y.
Berman DS et al. J Berman DS et al. J NuclNucl Med 2006:47:1107Med 2006:47:1107--1118.1118.
ESCORE DE CALCIO (ATEROSCLEROSE) POR CT ADICIONA AO ESCORE DE FRAMINGHAM
PacientesPacientes assintomassintomááticosticos –– riscorisco porpor escoreescore de de ccáálciolcio e nucleare nuclear
Berman DS et al. J Berman DS et al. J NuclNucl Med 2006:47:1107Med 2006:47:1107--1118.1118.
Society of Nuclear Medicine
SPECT - CT
Vanderbilt UniversityVanderbilt UniversitySPECT/64SPECT/64--slice CTslice CTVentriVentri/VCT /VCT GE HealthcareGE Healthcare
MulherMulher IdosaIdosaHAS, HAS, DislDislArtroseArtrose JoelhoJoelho
TesteTeste com com adenosinaadenosina
ECG: ECG: PositivoPositivo
MIBI MIBI isquemiaisquemia importanteimportante
Vitola and Delbeke, Springer, 2004
CateterismoCateterismo::TortuosidadeTortuosidade importanteimportante, , semsem lesoeslesoes epicardicasepicardicasProvavelProvavel doencadoenca microvascularmicrovascular e e disfuncaodisfuncao endotelialendotelial
DipyridamoleDipyridamole induced perfusion defect in the distribution of induced perfusion defect in the distribution of the distal LAD. New ST depression with the distal LAD. New ST depression with dipyridamoledipyridamole
Coronary CTA: no significant Coronary CTA: no significant stenosesstenosesMicrovascularMicrovascular diseasedisease
Angio CT
NUCLEAR e CTNUCLEAR e CT
From From SchuijfSchuijf JD et al. JD et al. EurEur J Nucl Med J Nucl Med BiolBiol2006;93:932006;93:93--104.104.
ProbabilidadeProbabilidade IntermediariaIntermediaria de DACde DAC
Nuclear Nuclear primeiroprimeiroPacientesPacientes com DAC com DAC conhecidaconhecida –– estratificaestratificaççãoão de de riscoriscoPacientesPacientes com com escoreescore de de ccáálciolcio > 1000> 1000PacientesPacientes com com probprob interminterm DACDAC
–– Nuclear Normal: Nuclear Normal: bombom prognprognóóstivostivo, , nãonão excluiexclui DACDAC–– Nuclear Nuclear AnormalAnormal---- CT ? CAT ?CT ? CAT ?
LimitaLimitaççõesões: : achadosachados equivocosequivocos/ / atenuaatenuaççõesões…………
NUCLEAR versus CTNUCLEAR versus CT
Journal of Nuclear Medicine Vol. 47 No. 7 1107Journal of Nuclear Medicine Vol. 47 No. 7 1107--11181118©© 2006 by 2006 by Society of Nuclear MedicineSociety of Nuclear MedicineContinuing EducationContinuing EducationRoles of Nuclear Cardiology, Cardiac Computed Roles of Nuclear Cardiology, Cardiac Computed Tomography, and Cardiac Magnetic Resonance: Tomography, and Cardiac Magnetic Resonance: Noninvasive Risk Stratification and a Conceptual Noninvasive Risk Stratification and a Conceptual Framework for the Selection of Noninvasive Imaging Tests Framework for the Selection of Noninvasive Imaging Tests in Patients with Known or Suspected Coronary Artery in Patients with Known or Suspected Coronary Artery DiseaseDisease**,,Daniel S. Berman1,2, Rory Hachamovitch3, Daniel S. Berman1,2, Rory Hachamovitch3, LesleeLeslee J. Shaw1, J. Shaw1, John D. Friedman1, Sean W. Hayes1, Louise E.J. Thomson1, John D. Friedman1, Sean W. Hayes1, Louise E.J. Thomson1, David S. Fieno1, Guido Germano1,2, Nathan D. Wong1,4, David S. Fieno1, Guido Germano1,2, Nathan D. Wong1,4, XingpingXingping Kang1 and Alan Rozanski5Kang1 and Alan Rozanski5
www.quantanuclear.com
SintomSintomááticosticos: CT e Nuclear: CT e Nuclear
Berman DS et al. J Berman DS et al. J NuclNucl Med 2006:47:1107Med 2006:47:1107--1118.1118.
SintomSintomááticosticos: : CCáálciolcio porpor CT e Nuclear CT e Nuclear
Berman DS et al. J Berman DS et al. J NuclNucl Med 2006:47:1107Med 2006:47:1107--1118.1118.
RNM EM EVOLUÇÃO
Tecido Viavel Cicatriz
Vitola and Delbeke: Nuclear Cardiology and Correlative Imaging, Springer 2004Page 163
Resolução espacialImagem funcional
RNM
RNM RNM cardcardííacaaca•Boa ferramenta de investigação – pouco prática clinicamente
•Indicação da avaliação ? •Perfusão? – pesquisa /monitorização do ECG no estresse ?•Anatomia ? – grandes vasos proximais•Viabilidade ? – sinal de cicatriz (area de risco ?)
•Padronização de protocolos
•Necessita mais dados de seguimento (prognóstico)
•Claustrofobia
•Próteses metálicas e marcapasso
Conclusões
1. Grande avanço no conhecimento sobre aterosclerose
2. Compreendemos melhor fisiopatologia do infarto, detalhes de morfologia de placa
3. Ferramentas de imagem preciosas para avaliação de DAC (CN, CT, RNM)
4. O TE e CN continuarão sendo úteis na definição de prognóstico em nosso meio
5. O CT adicionará informações importantes: escore de cálcio e anatomia
6. Precisamos melhorar protocolos para identificar alto risco em assintomáticos
7. Estimativas de prognóstico essenciais....Manejo baseado em estimativas de risco
Questões / Dúvidas / Discussões / Links
WWW.QUANTANUCLEAR.COM
41-9962-1441