cimentos resinosos
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Setorl•I C GS-0
UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA CATARINA
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
DEPARTAMENTO ESTOMATOLOGIA
CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM DENTÍSTICA RESTAURADORA
CIMENTOS RESINOSOS
RUBENS VALLEJOS FRANÇA
Monografia apresentada à disciplina de Dentistica restauradora — UFSC, como parte dos requisitos para obtenção do titulo de Especialista em Dentistica Restauradora.
Orientador: Professor Doutor Mauro Amaral Caldeira de Andrada
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FLORIANÓPOLIS, 2002
UPSC Serorial
e CS• 0
Dedico este trabalho aos meus pais pela amizade,
pelos conselhos, pelo aprendizado de vida e,
principalmente, pelo amor incondicional.
AGRADECIMENTOS
Agradeço aos professores do curso de Especialização em Dentística
restauradora, Luiz Narcizo Baratieri, Sylvio Monteiro Jr., Luis Clóvis C. Vieira,
Luis Antônio Felipe, Mauro Caldeira de Andrada, Antônio Carlos Cardoso,
Marcelo Chain e Rui Tavares pelas informações acrescentadas ao meu
conhecimento técnico e cientifico, assim como agradeço a constante atenção,
dedicação, interesse e amizade.
Agradeço a Sra. Léa e ao Sr. Richard pelo zelo e pela atenção sempre
dedicada.
Agradeço ao Dr. Marcos Costa pelo estimulo e apoio que foram
fundamentais para o desenvolvimento deste curso de Especialização.
Agradeço ao Dr. Flávio Cunha pela colaboração no desenvolvimento
deste trabalho.
Agradeço aos meus colegas pela sinceridade, espirito fraternal e carinho
com que me receberam e dividiram horas agradáveis durante nosso convívio.
Agradeço ã minha família pelo eterno apoio e amor.
ÍNDICE
INTRODUÇÃO 6
1 HISTÓRICO 8
2 COMPOSIÇAO E APRESENTAÇÃO DOS CIMENTOS RESINOSOS 10
2.1 Reação de polimerização 12
2.2 Espessura de película 14
2.3 Resistência A abrasão 16
2.4 Biocompatibilidade e sensibilidade pós-operatória 18
2.5 Estética 20
2.6 Viscosidade 23
2.7 Radiopacidade 24
2.8 Validade de uso 24
3 APLICAÇÕES CLINICAS 26
3.1 Restauração metálica 26
3.2 Restauração em porcelana 27
3.3 Restaurações com resina composta indireta 30
3.4 Restaurações com polímero de vidro (poliglass) 30
4 CONSIDERAÇÕES FINAIS/CONCLUSÃO 32
BIBLIOGRAFIA 33
INTRODUÇÃO
0 procedimento restaurador adesivo tem como finalidade integrar as
propriedades físicas do material A capacidade de unido com as estruturas
dentárias, de modo a se aproximar das condições ideais, tanto funcionais quanto
estéticas, exigidas pelo cirurgião-dentista e seus pacientes. Dentro dessa
condição, as opções restauradoras indiretas utilizam como forma de unido entre
o material restaurador (metálico, resinoso ou cerâmico) e o remanescente dental,
uma substância facilmente adaptável As duas superfícies com função de unir e
reter os substratos, denominada cimento.
Na realidade o cimento odontológico vai preencher e selar o espaço
microscópico existente entre as superfícies de contato, para assentamento do
material restaurador A estrutura dental, decorrentes da característica rugosa dos
dois substratos, impedindo assim a penetração do fluido oral e a invasão
bacteriana. Atualmente o procedimento de unido e retenção das restaurações
indiretas tern usado a tecnologia dos sistemas adesivos em combinação com os
cimentos resinosos.
Com o desenvolvimento constante da odontologia, toma-se de fundamental
importância que o Cirurgião-Dentista procure se inteirar melhor de novas
técnicas, novos materiais e suas precisas indicações. Por isso, para conhecer os
Cimentos Resinosos é importante estar a par de vários aspectos, tais como
composição, indicações e contra-indicações de uso, adaptação marginal, preparo
das superfícies , micro infiltração, espessura da película, durabilidade,
7
biocompatibilidade, força de unido e resistência, estética, solubilidade e alguns
outros itens relacionados a partir dessa revisão de literatura. Os Cimentos
Resinosos tem hoje papel fundamental nos procedimentos restauradores
indiretos, tanto na questão funcional quanto na questão estética. A sua
utilização, em combinação com a tecnologia dos sistemas adesivos, tem gerado
resultados que também serão descritos nesta revisão bibliográfica.
1 HISTÓRICO
Os cimentos resinosos existem desde os anos 50 (Phillips, 1993) e foram os
que mais evoluiram na última década (Garone Netto & Burger, 1998). No final
da década de 70 houve uma melhora nas características das resinas compostas,
de onde surgiu a opção de seu uso para cimentação. A espessura de pelicula até
então não apresentava uma camada suficientemente fina devido a presença de
partículas inorgânicas muito grandes. Com a diminuição do tamanho das
partículas foi possível o desenvolvimento de um material que possuísse
adequada espessura de película, favorecendo assim uma boa adaptação da peça a
ser cimentada. A constituição química dos cimentos resinosos assemelha-se
então A das resinas compostas restauradoras, porém, em diferentes proporções, o
que confere consistência e resistência adequadas ao procedimento de cimentação
(Belloti et al., 2000).
As resinas como agente de fixação passaram a exercer um papel mais
significativo quando foram utilizadas inicialmente em próteses adesivas como
novas soluções estéticas, quando comparadas As técnicas tradicionais existentes.
As próteses adesivas eram fixadas através de retentores metálicos, perfurados ou
não, associados ao cimento resinoso.(Rochette,1973; Livaditis, 1980;
Thompson, 1983; Moon e Knapp, 1983; Simonsen et al., 1985 ). A indicação de
cimentos resinosos aumentou consideravelmente nos últimos anos,
possibilitando o procedimento de unido e retenção das restaurações indiretas
como inlays e onlays, cerâmicos ou de resina composta, coroas e facetas
cerâmicas, pontes e coroas metalo - cerâmicas, bem como a cimentação de pinos
9
intra — radiculares.(EI-Mowafy et al., 1997; Góes, 1998). Portanto, a associação
de cimentos resinosos com os sistemas adesivos tornou possível a cimentação
adesiva para todas as indicações.
0 atual estágio dos cimentos resinosos e sua constante evolução deve-se
basicamente ao fato de serem compatíveis com os sistemas adesivos. Portanto,
pode-se afirmar que paralelamente ao aprimoramento dos cimentos resinosos
ocorreu também o desenvolvimento dos adesivos dentindrios.
Atualmente dispomos dos adesivos de 4° e 5° geração onde o
condicionamento ácido total realizado na dentina e no esmalte promove,
juntamente com a utilização do "Primer" hidrofflico que penetra na dentina, a
formação da Camada Híbrida, promovendo assim uma unido confidvel,
reduzindo a micro infiltração e diminuindo a sensibilidade pós
operatória.(Goracci et al., 1995). Segundo White (1993), essa associação com os
adesivos atuais promovem, além das características já citadas, aumento na
retenção, capacidade de união ao esmalte e A. dentina, adesão a quase todos os
materiais restauradores, espessura de película aceitável e tempo de trabalho
compatível com uma boa cimentação. Ainda quanto aos adesivos dentindrios, a
diversidade desses materiais tem caracterizado a promoção de uma odontologia
que preserva as estruturas dentais, melhora a qualidade das restaurações e
aperfeiçoa a estética.
2 COMPOSIÇÃO E APRESENTAÇÃO DOS CIMENTOS RESINOSOS
A composição da maioria dos atuais cimentos resinosos é similar àquela
das resinas compostas usadas como material restaurador, na qual a base é o
sistema monomérico Bis-GMA (Bisfenol A-metacrilato de glicidila) ou
UEDMA (uretano dimetacrilato) em combinação com outros monômeros de
menor peso molecular como o TEGDMA (trietileno glicol dimetacrilato). A
adoção de grupamentos funcionais hidrófilos, nos quais estão incluídos os
sistemas organofosfatados, hidroxietil metacrilato (HEMA) e 4-META (4-
metacriloxietil trimelitano anidro), modificou a composição orgânica do cimento
resinoso em relação As resinas compostas e, ainda, propiciou a possibilidade de
unido com a superfície da dentina, que freqüentemente fica exposta na maioria
dos dentes preparados. Concluindo a composição, a resina aglutinante é
combinada com partículas cerâmicas e silica coloidal. As partículas inorgânicas
se apresentam nas formas angulares, esféricas ou arredondadas, conteúdo em
peso com variação entre 36 a 77% e diâmetro variável entre 10 e 15mg,
dependendo do produto. Basicamente a composição é semelhante h resina
composta. A diferença está no menor percentual volumétrico de partículas que é
incorporado na resina aglutinante com o objetivo de adequar a viscosidade do
material às condições especificas desejáveis para a função do cimento
resinoso.(Góes, 1998; Burger e Netto, 1996; Philips, 1993)
11
Com relação à apresentação os cimentos resinosos são fornecidos na forma
de líquidos viscosos, duas pastas, pó e liquido. Nos materiais apresentados na
forma de p6 e liquido , o conteúdo do p6 é geralmente formado com polímeros
em pó e o peróxido de benzoila como iniciador. 0 liquido contém além da
mistura do Bis-GMA e/ou outros monômeros dimetacrilatos, um amina
ativadora da reação de polimerização. Alguns materiais trazem também na
composição monômeros com grupos potencialmente adesivos, como fosfatos ou
carboxilicos, similares àqueles encontrados nos agentes adesivos de dentina.
Quando os cimentos são apresentados na forma de duas pastas, a composição
monomérica e inorgânica é a mesma, apenas estão combinadas as duas pastas
(Góes, 1998).
Quanto ao tipo de carga, os cimentos apresentam-se com uma classificação
de macroparticulas, microparticulas e híbridos. Como desejamos uma espessura
de película cimentante pequena, não se empregam mais os com macroparticulas.
Os cimentos resinosos com microparticulas contém SiO 2, TiO2 e ZrO2 com
tamanho médio de 0,04 gm. 0 conteúdo orgânico do cimento de microparticulas
é usualmente de 46% a 48% em volume. São exemplos comerciais Microfil
Pontic (Kulzer) e o Dual Cement (Vivadent). Os cimentos resinosos híbridos são
também chamados de micro -híbridos devido a sua composição, constituindo a
maioria das marcas comerciais. Igualmente As resinas compostas modernas, eles
possuem microparticulas (SiO 2 — 0,04 gm) e partículas maiores de vidro de
bário. Assim sendo, o tamanho médio das partículas inorgânicas dos cimentos
resinosos híbridos varia de 0,6 a 2,4 gm e seu conteúdo em volume varia de
52% a 60% e em peso de 60% a 80%.(BURGER e NETTO, 1996) Valores
semelhantes foram mostrados no "Reality Now" de Setembro de 1996,
conforme podemos observar no quadro abaixo.
Composição de alguns Cimentos Resinosos Híbridos ("Reality Now - , 1996)
Marco Comercial Fabricante Partículas inorgânicas
gm Peso Volume
Choice PVS Bisco 5,0 80% 67%
Duo Cement Vivadent 0,5 — 72%
Insure Cosmedent 1,5 75% 60%
Lute-it Jen/Pentron 1,0 67% 54%
Nexus Kerr 0,6 68%
Twinlook Kulzr 0,7 65% —
Variolink Vivadent 0,7 74% —
12
2.1 Reação de polimerização
Conforme a reação de polimerização, os cimentos resinosos podem ser
classificados em: auto-polimerizados, polimerizados pela emissão de luz visível
e por reação química e pela luz visível (reação dupla). Nesta última categoria, os
cimentos de cura "dual", monômeros foto-iniciadores, como as cetonas
aromáticas (canforoquinona) e aminas promotoras da reação de polimerização,
estão presentes como uma forma adicional ao sistema de iniciação da reação
química. Os cimentos de ativação dupla ("dual") são preferidos nos
procedimentos técnicos de cimentação de próteses porque conseguem rápida
solidificação do cimento associados ao processo químico de polimerização
desencadeado pela emissão de luz visível. 0 autor menciona ainda que as
propriedades físicas dos cimentos resinosos sofrem influencia, além de outros
fatores, do grau de conversão dos mon6meros em polímeros. Como nas resinas
compostas, a conversão é incompleta, mesmo sob ótimas condições de
polimerização. No caso dos cimentos resinosos, cuja polimerização é iniciada
através da emissão da luz visível, é desejável 60 segundos de fotoativação. No
entanto, a polimerização feita apenas pela ativação da luz visível não é
suficiente para promover adequada polimerização em regiões mais profundas ou
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onde a opacidade e espessura do material restaurador impede a transmissão da
luz. Nestas situações são utilizados os cimentos que também possuem o sistema
de auto-polimerização. A ação dos dois sistemas de ativação aumenta o grau de
conversão dos monômeros em polímeros e melhora as propriedades físicas do
cimento (Góes, 1998; EL-Mowafi et al, 1997; Phillips, 1993).
Burger e Netto, 1998 mencionam ainda que a ativação química não permite
que se controle o tempo de trabalho, entretanto apresenta uma polimerização
com alto grau de conversão. Citam também que esta categoria de cimentos
resinosos não são estéticos, destinando-se basicamente a cimentação de peças
metálicas. Porém, devido a exigência estética caracterizada por algumas
restaurações indiretas alguns fabricantes introduziram produtos que pudessem
ser utilizados nesses casos, como por exemplo o Panavia TC (Tooth Color). Por
outro lado os cimentos resinosos fotoativados estão indicados para cimentar
facetas de porcelana ou de resina composta sem opaco. Nesse sistema podemos
controlar o tempo de trabalho ajustando-se a faceta e removendo-se
cuidadosamente os excessos para só então remover a polimerização. Outra
vantagem é que as resinas fotoativadas apresentam estabilidade de cor superior a das ativadas quimicamente. A terceira forma de polimerização seria nos
cimentos resinosos de dupla ativação, utilizados principalmente nos casos em
que não se pode ter certeza que a luz alcançará todas as áreas da peça cimentada.
Enquadra-se nessa situação coroas, Inlay/Onlay estéticas com espessuras de 2
mm ou mais, facetas com opaco e mesmo para peças metálicas quando não se
dispõe de cimento resinoso ativado quimicamente. E importante salientar que a
fotoativação deverá ser sempre executada mesmo em casos nos quais se tenha
dúvida quanto a sua eficácia. Em um sistema dual a fotoativagdo do cimento
resinoso é responsável por uma conversão maior dos monômeros e por aumento
em mais de 44% da resistência ao desgaste. Pela vasta indicação de cimentação,
a maioria dos cimentos resinosos é dual.
Cimentos Resinosos Não-adesivos (Ativados Quimicamente)
Marca comercial
ABC
All Bond C&B Lut. Comp.
Ciment It C&B
Comspan Opaque
Megabond
Nimetic Grip
Resiment
Fabricante
Vivadent
Bisco
Jeneric/Pentron
Dentsply
H. J. Bosworth
Espe
Septodont
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Abaixo estão relacionados marcas comerciais de cimentos resinosos
ativados quimicamente, fotoativados e cimentos resinosos duais.
Cimentos Resinosos Fotoativados
Marca comercial
Fabricante
Enforce Dentsply
Insure Cosmedent
Lute-it
Jeneric/Pentron
Mirage FLC Vision Chamaleon
Nexus Kerr
Opal Luting Composite 3M
Ultrabond
Den-Mat
2.2 Espessura de película
Embora não exista especificação para padronizar o valor máximo de
espessura de película para os cimentos resinosos, a ISO 9917 recomenda 25 gm
como valor máximo para obtenção de uma adequada adaptação de restaurações
indiretas usando os cimentos tradicionais. Alguns dos cimentos resinosos
tendem a mostrar altos valores de espessura de película. Produtos com Variolink
II High e Low, Enforce e Duo-Link apresentam valores de espessura de película
acima da especificação da ISO, enquanto que, os produtos Resin Cement e Opal
luting cement apresentam espessura de película com valores inferiores. Essa
diferença talvez esteja relacionada com o menor tamanho médio das partículas
usadas nos materiais Resin Cement (0,61.tm) e Opal Luting Cement em
comparação à média de 3[tm no tamanho das partículas usadas para os materiais
Variolink II e Enforce. Os demais produtos, considerados cimentos resinosos
híbridos, também seguem a mesma variação.
A espessura da película dos cimentos resinosos é considerada um fator
critico para as restaurações cerâmicas. Quando possui aproximadamente 10Own,
7C1PS C Dibllooeen Setoriai
Cr.3 - 0 15
além da desadaptação da restauração à estrutura do dente, também dificulta a
distribuição de tensões de forma homogênea sobre a restauração e a torna mais
susceptível A. fratura. Ainda, a maior espessura de película propicia maior
absorção de fluidos orais e contribui para a expansão do cimento resinoso.
Como conseqüência, a interface material restaurador -estrutura dental fica mais
susceptivel ao desgaste e a pigmentação. Por outro lado, também existe um
limite mil-limo de espessura suficiente para conferir resistência necessária ao
conjunto dente — material cimentante — restauração sob cargas oclusais de
mastigação. 0 fato da reconstrução dental envolver materiais restauradores
rígidos e friáveis com diferentes módulos de Young e resiliências em relação aos
tecidos dentais, contribui para a menor resistência à fratura do material
restaurador quando a espessura de película do cimento resinoso não for
suficiente para absorver as tensões provenientes dos esforços mastigat6rios
(Góes, 1998; White & Yu,1993).
Segundo Yu-Z et al. (1995), uma reduzida espessura de película de um
cimento possibilitam correto assentamento de uma restauração e diminui as
discrepâncias das suas margens, contribuindo para uma melhor adaptação da
restauração. Reduz assim o acúmulo de placa, a doença periodontal e a
dissolução de cimento. Os autores fizeram uma investigação sobre a influência
do método de cimentagd-o relacionando com a espessura dos cimentos de
policarboxilato, fosfato de zinco, ionõmero resinoso modificado, cimento
resinoso e ionõmero de vidro. A menor espessura foi encontrada no cimento de
policarboxilato com 7,4 micrômetros e a maior espessura foi medida no cimento
resinoso, quando utilizado na forma estática. Esse valor encontrado no cimento
resinoso foi significativamente diminuído com o uso de métodos dinâmicos de
cimentação sendo o mais efetivo a utilização do ultra som, reduzindo assim a
espessura de película. Quando da utilização deste método, o cimento resinoso
em comparação aos demais materiais avaliados, foi o mais afetado.
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Em um estudo onde foram avaliados 8 cimentos resinosos (Enforce, Rely
X, Nexus e Panavia 21) por Beloti et al. (2000) foram encontrados os seguintes
resultados: o material que obteve menor espessura de película foi o Panavia 21,
sendo seguido pelo Rely X, Enforce e, finalmente, o material Nexus, que
proporcionou o maior valor médio; mesmo com valores médios muito distantes
entre os materiais que proporcionaram a menor (21,9 micrômetros) e a maior
(34,9 micrômetros) espessura de película todos os materiais encontram-se dentro
dos limites estabelecidos e aceitáveis pela ADA; no que diz respeito A espessura
de película que proporcionam, todos os cimentos testados estão aptos a serem
utilizados nos procedimentos restauradores protéticos. Os autores defendem
ainda que uma adaptação não aceitável clinicamente não pode ser conseguida As
custas de um determinado cimento, mesmo que seja um cimento resinoso.
Acredita-se que a espessura de película em coroas poderá atingir até 1201um
em função de existência de frestas (gaps) maiores. A maioria dos trabalhos que
medem a espessura de película cimentante em restaurações de porcelana
ultrapassa esses limite, e os sistemas CAD/CAM são os que apresentam frestas
maiores com até 30011m. Alguns autores acreditam que os cimentos resinosos
são capazes de vedar frestas maiores que 100Rm.
A espessura de película depende de um fenômeno complexo que inclui
fatores tais como a reologia do cimento, o tamanho da partícula, o desenho
cavitário, a pressão hidráulica, a força aplicada na cimentaçã'o e outros, mas o
que realmente decide é a fresta (gap) que a restauração indireta forma com o
dente.
2.3 Resistência à abrasão
Levando-se em consideração que sempre haverá uma espessura de película a
cima de 100 p.m para inlays/ onlays estéticas, é importante avaliar a resistência A
abrasão dos cimentos resinosos. Apesar dos cimentos resinosos serem resinas
17
compostas, não é possível afirmar que terão a mesma resistência à abrasão, pois
apresentam porcentagem menor de partículas inorgânicas. Atualmente existe a
preocupação em se adicionar o máximo possível de partículas inorgânicas ao
cimento resinoso na tentativa melhorar seu desgaste sem, entretanto, aumentar
demais sua viscosidade.
Dentre os cimentos resinosos, os com microparticulas mostram-se mais
resistentes à abrasão que os demais. A possível explicação está na relação do
tamanho da partícula. Estes cimentos permitem uma espessura de película
menor, produzindo então um coeficiente de fricção também reduzido, quando
comparados aos outros tamanhos de partículas (micro -híbridas e híbridas). Esse
fato minimiza a transferência de estresse na superfície do cimento, resultando
em melhor resistência ao desgaste. Além disso os cimentos resinosos com
microparticulas criam uma superfície lisa na regido abrasionada. Assim, essas
partículas muito reduzidas não permitem a sua projeção na área abrasionada e
conseqüentemente seu desprendimento da matriz orgânica, como ocorrem nos
outros tamanhos de partículas.
Outro fator a se considerar é o sistema de ativação dos cimentos resinosos.
Nos cimentos do tipo dual, quando não se usa a fotoativação ou esta é deficiente,
a abrasão aumenta. Isto ocorre devido a uma polimerização incompleta do
material, resultando em uma maior absorção de água e conseqüente degradação
do cimento resinoso, traduzindo-se em uma menor resistência à abrasão. Outra
situação observada nos cimentos de dupla cura 6, que estes necessitam de
espatulação, o que pode resultar na incorporação de bolhas e porosidades nos
cimentos resinosos.
0 desgaste apresentado pelo cimento resinoso possui um padrão
característico que, após determinado ponto, tende a estabilizar. Observando este
padrão pode-se afirmar que o desgaste resultante não afeta de forma
significativo o selamento marginal da restauração portanto, a implicação clinica
desse acontecimento parece ser pequena associada também ao fato de que a
18
linha de cimento nunca deva coincidir com áreas de estresse oclusal, sendo
submetidas apenas ao esforço do bolo alimentar.
Em um estudo que avaliou a influencia da abrasão por escovação sob
condições neutras e ácidas, Buchalla et al. (1999), concluíram que os cimentos
resinosos sofrem menor alteração na linha de adesão, quando comparados aos
cimentos de ionômero de vidro, aos cimentos carboxilatos, ao cimento de
fosfato de zinco e a uma resina polidcida modificada. Estes materiais foram
submetidos â. abrasão por escovação em solução com ph alternado, ora em
situação neutra (ph=6,8), ora em solução ácida (ph=3,0). Os itens abordados
nesse estudo têm relação direta com a integridade marginal das restaurações
fixadas com cimentos resinosos.
2.4 Biocompatibilidade e sensibilidade pós-operatória
Os cimentos resinosos apresentam poucos problemas biológicos. Casos de
alergia tem sido relatados, especialmente quando sistemas adesivos de dentina
são usados. 0 contato com a pele também deve ser evitado.
Com relação à polpa dental, os problemas patológicos podem estar
relacionados com a insuficiente polimerização, contração de polimerização e
conseqüente processo de infiltração. Este tipo de problema parece ser menor
com o emprego dos sistemas adesivos de dentina. No entanto, ainda não existem
estudos de longa duração que confirmem este aspecto Góes (1998).
De acordo com White et al. (1993) os cimentos resinosos devido a sua
reduzida microinfiltração, podem diminuir significativamente a sensibilidade e
patologia pulpar. Isso deve-se a propriedade do material adesivo de selar os
tdbulos abertos com a formação de "plugs" pelos polímeros e co-polímeros
resinosos. Importantes implicações biológicas ocorreram com a redução da
permeabilidade, tais como: redução no desconforto do paciente de acordo com a
teoria hidrodinâmica do mecanismo da dor; redução na penetração de bactérias
19
para o interior dos ttlbulos dentindrios circundantes à polpa diminuindo assim a
ocorrência de patologias pulpares.
Em recente estudo (Christensen, 2000) foi avaliada a sensibilidade Os-
operatória associada ao uso de cimentos resinosos. Segundo o autor o
acontecimento da sensibilidade dentária sempre esteve ligado à cimentação de
restaurações indiretas. Menciona ainda que um relatório da Clinical Research
Associates apontou dados relevantes: 37% dos pacientes avaliados
manifestavam sensibilidade pós-operatória no 1° ano posterior à cimentação,
ainda neste relato 11% dos pacientes necessitaram terapia endodõntica no
mesmo período de avaliação. Apesar de não haver uma quantidade significativa
de pesquisa controlada por ser difícil conduzir estudos em humanos no que
tange à sensibilidade, o autor sugere algumas técnicas para prevenção da
sensibilidade pós-operatória. A saber:
- Utilizar adesivo na superfície do preparo antes de cimentar a restauração
com cimento resinoso;
- Aplicar adesivo logo após o preparo protético realizado, no momento da
confecção do provisório;
- Aplicar sobre o preparo, após condicionamento ácido, uma solução
dessensibilizadora, por exemplo Gluma Desensitizer — Kulzer ou
Microprimer — Danville. Segundo o autor esta é a técnica que tem maior
índice de sucesso em restaurações indiretas (facetas de porcelana, inlays e
onlays);
- Usar cimentos que não requerem o uso do ácido convencional (Panavia 21);
- Utilizar um cimento 4-META como C&B Metabond. Recentemente está
sendo observado o Parke11 4-META, cujos relatórios preliminares são
otimistas.
Ainda assim, persistindo a sensibilidade após a cimentação, é sugerido
aguardar mais de 6 semanas para ver se ela se resolve por si mesma. Caso isso
20
não ocorra e a sensibilidade aumentar, temos que remover a coroa, colocando
então uma restauração provisória com cimento de Óxido de Zinco-Eugenol ou
ZOE por pelo menos 2 semanas. Finalmente, não sendo suficiente estes
procedimentos como solução para a sensibilidade, parte-se para a endodontia.
Provavelmente a razão para a existência da sensibilidade pós-operatória seja o
fracasso no selamento dos ttibulos dentindrios que foram abertos pelo
condicionamento ácido total. Um dos mais eficientes métodos de
dessensiblização é deixar a camada de lama dentindria proveniente da
preparação do dente impregnada com a aplicação de primer ácido.
Segundo Mezzomo, Oppermann e Chiapinotto (1994), a adaptação
cervical, textura de superfície e contorno da restauração adequados são
fundamentais para que haja o mínimo de retenção de placa e, conseqüentemente
uma adequada manutenção da saúde gengival. A justeza cervical por sua vez
depende de vários fatores: preparos com convergências adequadas, lisura de
superfície, ângulos arredondados e término cervical adequado, alivio interno dos
retentores, características do cimento relativas ao tamanho das partículas,
viscosidade, espessura de película do cimento e quantidade de material utilizada
no ato da cimentação.
2.5 Estética
A busca por uma estética melhor e mais natural, tanto por parte do
profissional como dos pacientes, proporcionou o desenvolvimento e a evolução
de técnicas e materiais utilizados para confecção de restaurações diretas e
indiretas. 0 aprimoramento dos materiais não metálicos e o surgimento de
técnicas laboratoriais mais acessíveis vêm permitindo a utilização,
principalmente das cerâmicas como alternativas às restaurações metálicas
convencionais. Paralelamente ao advento das restaurações estéticas indiretas,
surgiram os cimentos resinosos, Beloti et al. (2000).
21
As resinas para fixação tem a propriedade de opacificar ou tornar a faceta
mais clara ou escura se a cor não estiver correta. Estando correta, pode-se usar
resina incolor. 0 teste deve ser feito com uma película de glicerina que, em
determinados casos, acompanha o kit de cimentação. No entanto é importante
salientar que o resultado final da cor é uma soma de fatores, tais como: a cor do
substrato de cimentação, a cor da faceta e a cor de pigmentos do cimento
resinoso utilizado (Mezzomo, 1994; Gomes & Albuquerque, 1996).
A maior parte dos cimentos resinosos ativados quimicamente é branco
opaco por serem destinados A cimentação de restaurações metálicas.
Os cimentos resinosos universais apresentam uma única cor que tenta se
adaptar As cores de todos os dentes, tais como o Scotchbond Resin Cement da
3M, CR Inlay Cement da Morita/Kuraray, Imperva Dual da Shofu, o Dual
Cement da Vivadent e o Coltene Duo Cement da ColtenefWhaledent. Com o
maior interesse pelas restaurações estéticas, foram introduzidos os cimentos
resinosos com opções de cor, de modo a simular a linha de cimentação. A
grande maioria dos cimentos resinosos estéticos possui a sua escala de cores
baseada na escala "Vita", como por exemplo o Enforce (Dentsplay). Já o
Variolink II (Vivadent) simplifica com 3 cores: branca, amarela e marrom, além
de uma opaco e um transparente. 0 Opal Luting Composite da 3M apresenta um
sistema que combina cores com 3 tipos de opacidade.
Com muitos cimentos resinosos estéticos é possível realizar uma prova
(Try-in) antes da cimentação, avaliando assim se a cor escolhida está correta.
Vários fabricantes recomendam que se faça a prova com o próprio cimento
resinoso do sistema fotoativado, evitando a incidência de luz para que não
ocorra sua polimerização.
Existem ainda algumas marcas comerciais que permitem a execução do
"Try-in" sem que haja a polimerização do cimento resinoso pelas fontes de luz
do consultório. 0 Adherence M5 Plus da Confi-Dental apresenta 4 seringas de
cimentos resinosos que não se polimerizam (No Setting), em cores similares As
22
do sistema polimerizável apropriadas para o "Try-in". 0 uso apenas da pasta
base do Enforce (Dentsplay) ou apenas da pasta B do opal (3M) também são
utilizáveis para o "Try-in". Entretanto, por serem pastas resinosas, a sua
remoção após essa prova é muito trabalhosa, sendo necessário o uso de álcool ou
acetona para a limpeza da pega. Como sabemos, isto só é possível para facetas,
inlays/onlays de porcelana, pois as resinas compostas são atacadas pelo álcool e
pela acetona. Os melhores sistemas "Try-in" para cimentos resinosos são os
apresentados em forma de gel A base de glicerina, pois são facilmente solúveis
em água. Todos os sistemas "Try-in" acabam apresentando pequenas diferenças
quanto A cor final do cimento sendo, entretanto, de grande valia naqueles casos
em que o cimento resinoso tem papel decisivo na cor devido A grande
translucidez da pega a ser cimentada. Podemos verificar que conforme a marca
comercial do sistema "Try-in" as possibilidades de cor são diferentes, pois
devem acompanhar o número de cores do próprio cimento resinoso.
A estabilidade de cor dos cimentos resinosos varia de acordo com o sistema
de ativação. Os cimentos resinosos foto ativados apresentam melhor estabilidade
que os do tipo dual que incluem um sistema ativado quimicamente. As cores
mais claras mancham mais rapidamente que as mais escuras, havendo também
diferença entre as marcas comerciais. Geralmente, existe a tendência de um
escurecimento do cimento resinoso e todos alteram sua cor original. Após a
cimentação de uma restauração direta com cimento resinoso, devemos fazer
recomendações ao paciente para evitar o manchamento precoce do agente
cimentante. E sabido que nas primeiras 24 horas ocorre a maior parte de
absorção de Agua das resinas compostas. Por isso, todos os agentes pigmentantes
(alimentos corados, fumo, chá, café, refrigerantes do tipo cola e bebidas de
álcool) devem ser evitados nesse período, prevenindo assim o comprometimento
precoce da estética da restauração através do manchamento do cimento resinoso.
23
2.6 Viscosidade
A resistência ao escoamento é conhecido como viscosidade. Esta
propriedade nos cimentos resinosos está ligada â. capacidade de difusão,
molhamento, penetração do adesivo no substrato poroso e adesão. Apesar da
importância da escolha da viscosidade do agente cimentante, poucas são as
marcas comerciais que permitem essa alternativa. 0 Variolink (Vivadent) e o
Nexus (Kerr) são exemplos de cimentos que se apresentam com duas
viscosidades, baixa e alta ("Low e High"), de acordo com o catalisador
escolhido.
Diante da necessidade de cimentar um inlay/onlay com adaptação inferior
média (sistema CAD/CAM, por exemplo), necessitamos de um cimento resinoso
de alta viscosidade ("High Viscosity") para que não escoe fazendo assim o papel
de uma agente restaurador , preenchendo as amplas margens.
No entanto, com uma peça indireta de ótima adaptação, podemos lançar
mão de uma cimento resinoso mais fluido ("Low Viscosity"), de baixa
viscosidade, onde o escoamento permitirá o adequado assentamento da
restauração a ser cimentada.
Existem ainda cimentos resinosos com viscosidade elevada, apropriados
para a cimentação de pegas que apresentem grandes fendas. Trata-se do Sono-
Cem (Espe) e do Variolink Ultra (Vivadent), em que indica-se o modo ultra som
no ato da cimentação. Com a aplicação do vibrador ultrassônico a adaptação da
pega a ser cimentada é facilitada sem que seja necessário o uso de força ou
carga. Inicialmente o cimento torna-se fluido e, quando se interrompe o ultra-
som, volta ao estado de maior viscosidade. Assim os excessos param de escoar,
facilitando sua remoção e polimerização. Segundo alguns autores (Yu et al.,
1995; Zhukovskye Settembrini, 1997) a cimentação ultrassônica é muito mais
rápida e efetiva que a convencional. Alguns autores sugerem o uso de pontas de
madeira da Dentatus PDS/MJ2 fixadas no aparelho de ultra-som, evitando danos
24
As restaurações a serem cimentadas, provenientes do atrito das mesmas com
pontas metálicas.
2.7 Radiopacidade
A radiopacidade dos cimentos resinosos deve ser igual ou maior que a do
esmalte, afim de que possam ser visualizados em radiografias e principalmente
para que seus excesso proximais sejam identificados, quando clinicamente isso
não for possível. Para isso partículas inorgânicas radiopacas como vidro de
bário, alumínio e boro, vidro de estrôncio, vidro de zircônia e fluoreto de itérbio
são acrescidos aos cimentos. Todos os cimentos resinosos modernos são
radiopacos, muito embora existam diferenças significativas em radiopacidade
entre esses. Um exemplo de significância clinica da radiopacidade é na
identificação de um fator irritativo, como um excesso proximal de cimento
resinoso de baixa viscosidade já polimerizado. A visualização radiográfica deste
fator permitirá sua remoção oportuna, mantendo a saúde periodontal.
2.8 Validade de uso
Os cimentos resinosos podem se deteriorar antes da data de vencimento.
Embora os fabricantes nos prometam uma vida longa aos produtos, a validade é
sugerida sempre para condições ideais de armazenagem, o que pode não ocorrer.
Como no Brasil é comum que as temperaturas oscilem além dos 30°C isto por si
só diminui drasticamente a validade dos materiais resinosos, já que a
temperatura ambiente recomendada para armazenagem dos mesmos é de 24°C.
Muitas marcas comerciais recomendam estoca-los em geladeira á uma
temperatura de 2°C a 8°C, prolongando a vida útil desses materiais. Salienta-se
no entanto, que só será possível atingir o prazo de validade mantendo o produto
refrigerado, enquanto o mesmo não estiver em uso. Faz-se necessário retirar o
UP 511111101tea betvi),. ■
det3.0
0 35 25
cimento resinoso da geladeira pelo menos 30min antes de usa-lo para que este
possa atingir a temperatura ambiente. Por fim é indispensável testar a
polimerização do cimento escolhido antes do seu emprego. Sendo um cimento
de cura dual, após a espatulação das pastas base catalisadora faz-se a foto
ativação de uma metade objetivando sua polimerização imediata; a outra
metade é guardada em ambiente escuro para que se possa observar a
polimerização por reação química. É fundamental que se realize esse teste, pois
os cimentos resinosos são muito sensíveis, e uma vez vencidos podem nos levar
ao fracasso.
3 APLICAÇÕES CLÍNICAS
As indicações de uso clínico dos cimentos resinosos aumentaram
consideravelmente nos últimos anos. Eles são os materiais preferidos para
fixação de Inlays e Onlays cerâmicos, restaurações de resinas indiretas, coroas
de cerâmica, bem como facetas de porcelana. Tem seu uso indicado também
para cimentação de pinos intra-radiculares, restaurações metálicas, pontes e
coroas metalocerâmicas (El-Mowafy et al. 1997).
Entretanto, a qualidade da unido na interface restauração — estrutura dental
está relacionado a vários fatores. Entre eles, a topografia da superfície interna do
material restaurador que será fixada ao preparo dental, tem relevância direta no
que diz respeito A retenção da prótese. Sendo assim existe a necessidade de
criação de uma superfície rugosa através de tratamentos que propiciem a
retenção micromecânica. Portanto, de acordo com o tipo de material, diferentes
tratamentos são requeridos para otimizar a retenção mecânica e a resistência na
interface substrato-cimento resinoso.
3.1 Restauração metálica
Nas restaurações metálicas ou, nas restaurações em que a superfície interna
for metálica, a retenção mecânica pode ser obtida através de condicionamento
eletroquimico, químico ou jateamento com óxidos de alumínio, cuja granulação
deve ser em média 50 micrômetros. Além disso a superfície a ser cimentada
27
deve estar suficientemente limpa para permitir o completo umedecimento e contato com o agente adesivo e cimento resinoso. Nas próteses adesivas as
evidencias clinicas têm mostrado longevidade de apenas 4 anos e que as falhas
ocorrem quase que exclusivamente na interface liga metálica- cimento resinoso.
Provavelmente isso é causado pela fadiga provocada pela ação da flutuação
térmica e, ainda, mostram que a maior limitação está na indicação do prazo e
desenho do preparo dental.
Yamashita e Yamani (1982) citados por Burger e Neto (1996) foram os
percussores da técnica do jateamento com óxido de alumínio, que cria uma
superfície com alta energia e promove uma limpeza, podendo aumentar em até
300% a unido da resina com o metal. Além da retenção mecânica, promove
também a formação de uma camada de óxidos que possibilita uma unido
química.
3.2 Restaurações de porcelana
As restaurações cerâmicas são consideradas superiores as de compósitos
por causa da sua qualidade estética, estabilidade na cor, acabamento superficial,
resistência à abrasão e compatibilidade com o tecido gengival. Ainda, são
estáveis quimicamente e têm coeficiente de expansão similar ao do esmalte
dental. Quando são confeccionadas sobre material refratário a superfície interna
é inerentemente rugosa por causa da ação do processo de jateamento usado para
remover o material refratário. A aplicação do ácido fluoridrico à 10%, durante 2
a 4 min, aumenta a rugosidade da regido interna da restauração cerâmica pela
remoção da fase cristalina e/ou vitria. 0 aumento da rugosidade na superfície
melhora a retenção micro-mecânica, mas também reduz a resistência da
porcelana às forças mastigat6rias. A aplicação de agente adesivo combinado
com cimento resinoso penetra nas micro-retenções e elimina as fendas internas,
reduzindo assim o potencial de fratura da restauração cerâmica. Por outro lado, a
28
ação do ácido fluoridrico por tempos mais longas produz extensa remoção das
fases da porcelana e compromete a forma micro retentiva e a resistência da
restauração cerâmica.
0 tratamento da superfície condicionada da cerâmica com o silano, pode
formar ligações químicas entre a porcelana e o cimento resinoso, aumentando
assim a resistência de unido na interface. Todavia, alguns problemas estão
associados ao uso do silano, merecendo algumas considerações: a solução de
silano deve ser nova; cuidados com a exposição do silano à umidade; na
solução de silano contaminada, os radicais reagem entre si e o silano perde
assim a habilidade de formar ligações químicas com a superfície da porcelana.
Sendo assim, é necessário a manutenção do silano em frascos de vidro ou
recipientes que impeçam o contato com a umidade. A condição de uso com
silano pode ser observada pela sua translucidez. Caso esteja hidrolizada e os
radicais reagiram entre si, a solução de silano se apresentará na cor leitoso e
deve ser descartada.
No caso das restaurações cerâmicas posteriores, somente os cimentos
resinosos que possuem a reação de polimerização iniciada quimicamente e pela
exposição A. luz visível ("dual") deveriam ser usados. Embora, na maioria desses
cimentos a reação de polimerização ocorra em 3 min e exija rapidez na técnica
de manipulação e assentamento da restauração, a principal vantagem está
exatamente no processo da auto-polimerização do cimento nas regiões em que a
luz visível não tem acesso por causa da espessura ou opacidade da porcelana.
Entretanto após o assentamento da restauração e remoção dos excessos de
cimento, é recomendado a aplicação da luz visível nas margens da restauração a
fim de que se possa ativar os fotoiniciadores presentes no cimento e auxiliar no
processo de reação de polimerização.
Em se tratar da fixação de laminados de porcelana, o cimento resinoso
selecionado deve possuir características que proporcione menor espessura de
película para facilitar a adaptação do laminado A estrutura dental e requer cores
29
especificas para minimizar a aparência estética gerada pela translucidez da
porcelana. Normalmente os laminados cerâmicos possuem espessura que varia
entre 0,5 e 1,0 pm, e nesta condição, os cimentos resinosos ativados apenas pela
emissão da luz visível vem sendo indicados. Entretanto, ainda que nesta
espessura a porcelana limita a transmitância da luz visível em aproximadamente
60%. Isso Significa que o tempo de exposição da luz visível sobre o laminado de
porcelana, recomendado pelo fabricante deverá ser aumentado para não
comprometer o grau de polimerização do cimento e a resistência de unido na
interface. A maior vantagem dos cimentos ativados pela luz visível está no
tempo de trabalho que facilita a remoção de excessos de cimento antes da
polimerização.
El-Mowafy et al. (1997) avaliaram 8 cimentos resinosos de cura dual
disponíveis no mercado (Adherence M5 — Confi-Dental Products, Choice —
Bisco, Duolink — Bisco, Enforce — Dentsply/Caulk, Lute-It — Jeneric/Pentron,
Nexus — Kerr USA, Resinomer — Bisco e Variolink — Vivadent). Concluíram
que para 3 dos cimentos examinados (Adherence, Duolink e Variolink), onde
somente a auto-polimerização foi utilizada, esta resultou em valores de dureza
menores que 50% do que aqueles obtidos quando a cura dual foi utilizada.
Relataram ainda que para muitos dos cimentos examinados, houve valores
significativamente menores de dureza quando a espessura do Inlay cerâmico foi
além de 3 mm. Por fim, o cimento Enforce mostrou valores mais altos de dureza
quando as amostras foram somente auto-polimerizadas. Quando o Inlay
cerâmico apresentou espessura de até 6 mm, confirmou-se novamente a melhor
performance do Enforce.
Segundo Mezzomo (1994) o tratamento de superfícies de porcelana deve
ser feito afim de aumentar a unido do agente cimentante com a peça, consistindo
na aplicação do ácido hidrofluoridrico à 10% durante 1 min, criando através, da
corrosão, micro — retenções mecânicas para a resina, e posteriormente deve ser
30
aplicado silano na superfície interna da restauração aumentando assim
significativamente a força de unido entre a porcelana e a resina.
Garber e Goldstein (1996), Porto e Gomes (1996) e Neto e Burger
consideram que previamente ao ataque ácido supramencionado, é necessário
fazer um micro — jateamento com óxido de alumínio em pó de 50 micrômetros e
uma pressão de 60 a 80 libras/pol, durante 4 a 6 segundos em casos onde se
deseja aumentar as micro — retenções.
3.3 Restaurações em resina composta indireta
Baratieri (1995) considera necessário criar pequenas ranhuras na superfície
interna da restauração, usando para tal ponta diamantada de granulação grossa,
assim como Garber e Goldstein (1996) que consideram necessário tornar ácida
a superfície interna para possibilitar a ligação entre o agente de cimentação e a
restauração.
No entanto, segundo Porto e Gomes (1996), o preparo das restaurações de
resina composta no ato da fixação com o cimento resinoso, consiste no
condicionamento da peça com ácido fosfórico a 37% durante 3 min para
promover a limpeza da face externa. Feito a lavagem e a secagem, faz-se a
aplicação do adesivo seguido do cimento resinoso dual.
3.4 Restaurações com polímero de vidro (poliglass)
Recentemente foi introduzido no comércio odontológico um sistema
restaurador indireto originário da combinação de partículas vitrias de silicato de
Bário e silica coloidal distribuídos homogeneamente em uma matriz orgânica
contendo monômeros multifuncionais, denominado polímero de vidro. Esta
característica na composição propiciou maior grau de polimerização do material
em relação aos compósitos tradicionais e similaridade com as propriedades
31
físicas e mecânicas da estrutura dental. Entretanto, restaurações feitas com esta
classe de material tem se deslocado do preparo dental em situações clinicas
devido a inadequada retenção apresentada na superfície interna após a confecção
da restauração. Neste caso o tratamento mecânico da superfície através do
jateamento com óxido de alumínio, limpeza e aplicação do cimento resinoso de
reação dupla tem sido a forma recomendada para fixação da restauração.
4 CONSIDERAÇÕES FINAIS - CONCLUSÃO
Nenhum dos cimentos resinosos disponíveis estão livres de alguma
deficiência clinica. Mesmo estando dentro das características requisitadas para
uso clinico como biocompatibilidade, facilidade na manipulação, selamento
satisfatório, propriedades retentivas e estabilidade clinica, as falhas são
inevitáveis. No entanto, isso pode ser minimizado durante o procedimento de
seleção e manipulação dos cimentos, seguindo critérios como: cuidados ao
dispensar os componentes do cimento, promover uma mistura rápida e uniforme
do cimento, evitar a contaminação do cimento, não movimentar a prótese
durante o ato de fixação e cuidado com a remoção de excessos. Salienta-se
ainda, fatores como desenho e execução do preparo dental, isolamento
adequado, assentamento da restauração e acabamento das margens da mesma,
que estão dentro do controle profissional. Estes itens também são importantes e
determinantes para o sucesso do procedimento de manipulação e uso dos
cimentos resinosos.
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