Dr. Daniel Meneses MCardiólogo Intervencionista

Desde Abajo hasta el Corazón

Aterotrombosis* es laPrincipal Causa de Muerte Alrededor del Mundo†1

Aterotrombosis*

Cancer

Enfs Infecciosas

Enfs Pulmonares

Muertes Violentas

SIDA

0 10 20 30 40 50 60

52%

24%

19%

14%

12%

5%

1. The World Health Report 2001. Geneva: WHO; 2001.

Mortalidad (%)*Cardiovascular disease, ischemic heart disease and cerebrovascular disease†Worldwide defined as Member States by WHO Region (African, Americas, Eastern Mediterranean, European, South-East Asia and Western Pacific)

Espectro de la Enfermedad Cardiovascular*1

1. Coccheri S. Eur Heart J 1998; 19(suppl): P1268.

EnfermedadCoronaria

EnfermedadCerebrovascular

Enfermedad Arterial Periférica

24.7%

3.8% 11.8%

29.9%

3.3%

7.4%

19.2%

*Datos de estudio CAPRIE (n=19,185)

Epidemiología de la Enfermedad Aterosclerosa en EEUU

1. American Heart Association. 2002 Heart and Stroke Facts: Statistical Update. 2. Ouriel K et al. Lancet 2001; 358: 1257–64. 3. Weitz JI et al. Circulation 1996; 94: 3026–49.

Infarto del Miocardio

0.65 millones*1

Incidencia

7.5 milliones1

Prevalencia

EVC 0.5 millones*1 4.6 millones1

EnfermedadArterialPeriférica

10.5 millones†3Variable dependela población 2

*Solo 1er episodio†en Norte America (EEUU y Canada): sintomaticos (37.5%) y asimtomaticos (62.5%)

1. Adult Treatment Panel II. Circulation 1994; 89:1333–63. 2. Kannel WB. J Cardiovasc Risk 1994; 1: 333–9. 3. Wilterdink JI, Easton JD. Arch Neurol1992; 49: 857–63. 4. Criqui MH et al. N Engl J Med 1992; 326: 381–6.

*Muerte Súbita definida como muerte documentada dentro 1 hora y atribuida a Coronariopatía†Incluye solo IAM fatal y otras muertes CV; no incluye IAM no-fatal

Incremento de riesgo vs Pobalción general (%)

Evento Original Infarto del Miocardio EVC

Infarto del Miocardio

EVC

Enf Arterial Periférica

5–7 x mayor riesgo1

(incluida muerte)3–4 x mayor riesgo2

(incluye AIT)

2–3 x mayor riesgo2

(incluye angina y muerte subita*)

9 x mayor riesgo3

4 x mayor riesgo4

(incluye solo IAM fatal y otras muertes CV†)

2–3 x mayor riesgo3

(incluye AIT)

Riesgo de Segundo Evento Vascular

DISFUNCION ERECTIL

60 % de origenvascular

Efectos del Cilostazol:

CILOSTAZOL

Inhibe Fosfodiesterasa 3

AMPc

Ca intracelularPlaquetas

Y músculo liso

InhibeAgregaciónPlaquetaria

InhibeContracción

Músculo liso vascular

Ikeda, Thromb Haemost 1999,82(2):435-438

InhibeCaptación

DeAdenosina

InhibeCaptación

DeAdenosina

Vasodilatación

Sun BJ Cardiovasc Pharmacol 2002:40(4):577-85

Efectos antitrombóticos y vasodilatadores del Cilostazol

USOS DE CILOSTAL

1. Alergia a Clopidogrel2. Resistencia a Clopidogrel3. Triple terapia en pacientes con alto riesgo de trombosis4. Intervención Coronaria Percutánea primaria 5. Post- Stent en Stent Metálico, Stent liberador de drogas en grupos selecto7. En enfermedad arterial periférica

USOS DE CILOSTAL

1. Alergia a Clopidogrel2. Resistencia a Clopidogrel3. Triple terapia en pacientes con alto riesgo de trombosis4. Intervención Coronaria Percutánea primaria 5. Post- Stent en Stent Metálico, Stent liberador de drogas en grupos selecto7. En enfermedad arterial periférica

J INVASIVE CARDIOL 2009;21:134–135

J INVASIVE CARDIOL 2009;21:134–135

USOS DE CILOSTAL COMO ANTIAGREGANTE PLAQUETARIO

1. Alergia a Clopidogrel2. Resistencia a Clopidogrel3. Triple terapia en pacientes con alto riesgo de trombosis4. Intervención Coronaria Percutánea primaria 5. Post- Stent en Stent Metálico, Stent liberador de drogas en grupos selecto7. En enfermedad arterial periférica

J Am Coll Cardiol. 2009;53:1101-1109.

Randomized Comparison of Adjunctive Cilostazol Versus High Maintenance Dose Clopidogrel in Patients With High Post-Treatment Platelet Reactivity Results of the ACCEL-RESISTANCE (Adjunctive Cilostazol Versus High Maintenance Dose Clopidogrel in Patients With Clopidogrel Resistance) Randomized Study

J Am Coll Cardiol. 2009;53:1101-1109.

Randomized Comparison of Adjunctive Cilostazol Versus High Maintenance Dose Clopidogrel in Patients With High Post-Treatment Platelet Reactivity Results of the ACCEL-RESISTANCE (Adjunctive Cilostazol Versus High Maintenance Dose Clopidogrel in Patients With Clopidogrel Resistance) Randomized Study

USOS DE CILOSTAL COMO ANTIAGREGANTE PLAQUETARIO

1. Alergia a Clopidogrel2. Resistencia a Clopidogrel3. Triple terapia en pacientes con alto riesgo de trombosis4. Intervención Coronaria Percutánea primaria 5. Post- Stent en Stent Metálico, Stent liberador de drogas en grupos selecto7. En enfermedad arterial periférica

Síndromes Coronarios Agudos/Intervención Coronaria

TROMBOSIS HEMORRAGIA

Síndromes Coronarios Agudos/Intervención Coronaria

TROMBOSIS REESTENOSIS

CILOSTAL Y STENT CORONARIOS

EFECTOS ANTIAGREGANTES

EFECTOS PLAQUETARIOS DEL CILOSTAL

Korean Acute Myocardial Infarction Registry (KAMIR).

MAYORES BENEFICIOS: MUJERES, DIABETICOS Y ANCIANOS

USOS DE CILOSTAL

1. Alergia a Clopidogrel2. Resistencia a Clopidogrel3. Triple terapia en pacientes con alto riesgo de trombosis4. Intervención Coronaria Percutánea primaria 5. Post- Stent en Stent Metálicos, Stent liberador de drogas en grupos selectos7. En enfermedad arterial periférica

Síndromes Coronarios Agudos/Intervención Coronaria

TROMBOSIS REESTENOSIS

CILOSTAL Y STENT CORONARIOS

REESTENOSIS INTRASTENT

HIPERPLASIA INTIMAL

Journal of Pharmacology And Experimental Therapeutics Fast Forward First published on April 4, 2006; DOI: 0.1124/jpet.106.101444

A, normal control group B, diabetes group

high dose of cilostazol (27 mg/kg/day

D, low dose of cilostazol (9 mg/kg/day).

J Thorac Cardiovasc Surg 2004;128:357-363

(Circulation 1990;82:140-146)

• Cilostal Reduce la reestenosis intrastent

Biondi.Zocai et al.Am Heart J 2008;155:1081-1089.

DIABETICOSVASOS PEQUEÑOSLESIONES DIFUSASLESIONES COMPLEJASDESCENDENTE ANTERIOR

Chinese Medical Journal 2006; 119(5):360-366

Chinese Medical Journal 2006; 119(5):360-366

NICARAGUA IMPLANTASTENT METALICOS

JACC Vol. 51, No. 12, 2008

JACC Vol. 51, No. 12, 2008

JACC Vol. 51, No. 12, 2008

USOS DE CILOSTAL

1. Alergia a Clopidogrel2. Resistencia a Clopidogrel3. Triple terapia en pacientes con alto riesgo de trombosis4. Intervención Coronaria Percutánea primaria 5. Post- Stent en Stent Metálico, Stent liberador de drogas en grupos selecto7. En enfermedad arterial periférica

• INTERROGATORIO (cuestionario Edimburgo):

– A) Siente dolor en alguna pierna al caminar ?– B) Este dolor también lo siente cuando está de pie o sentado ?– C) Siente dolor en pantorrillas ?– D) Siente dolor cuando camina cuesta arriba o rápido.– E) Siente dolor cuando camina normalmente o sobre una

superficie lisa.– F) Este dolor desaparece cuando camina ?– G) Qué hace cuando el dolor aparece ?– H) Qué sucede con el dolor cuando se detiene ?

• SI: A,C,D Y NO: B, F = CLAUDICACIÓN INTERMITENTE.

¿Preguntamos esto en la rutina diaria?

Definiendo al paciente con EAP

• Hombre (relación hombre:mujer 5:1).• Mayor 50 años.• Antecedente de:

– Tabaquismo.– Diabetes.– Hipertensión.– Hiperlipidemia.– Sedentarismo.

Epidemiologia

• El 50 % de EAP son asintomáticos.• El 30 % presentan claudicación intermitente.• El 20 % de EAP presentan Diabetes.• EL 20 % isquemia crítica (dolor de reposo, úlcera, necrosis,

gangrena)• Aparece en 20 % de Diabéticos > 40 años• Aparece en 29 % de Diabéticos > 50 años.

Diabetes Care 26:3333-3341, 2003ElhaddTA, Practical Diabetes Int 16:163-166, 1999HirschAT, JAMA 286:1317-1324, 2001

Aspectos del Examen Físico:– Inspección: ausencia de vellos, palidez con la elevación de la

pierna, piel fisurada, necrosis.– Pulsos: pedio (8% ausente en normales), tibial posterior, poplíteo,

femoral.– Indice Tobillo/Brazo en:

• Pacientes entre 50 - 69 años con algún factor de riesgo cardiovascular (particularmente diabetes y tabaquismo).

• Pacientes mayores a 70 años con o sin factores de riesgo.

• Pacientes con punteo de Framingham 10 % - 20 %• Pacientes con síntomas en piernas al ejercicio.

L. Norgren, W.R. Hiatt, J.A. Dormandy, M.R. Nehler, K.A. Harris and F.G.R. Fowkeson behalf of the TASC II Working Group Inter-Society Consensus for the Management of Peripheral Arterial Disease (TASC II)Eur J Vasc Endovasc Surg 33, S1eS75 (2007)

Presión en brazo izquierdo y derecho

Presión en Miembros Inferiores por arriba de los tobillos izquierdo y derecho

FORMULA

Indice tobillo/brazo derecho = Presión más alta en tobillo derecho (mm Hg)

Presión más alta del brazo (mm Hg)

Indice tobillo/brazo izquierdo = Presión más alta en tobillo izquierdo (mm Hg) Presión más alta del brazo (mm Hg)

INDICE TOBILLO/BRAZO

White C., Intermitent Claudication. N Engl J Med 2007;356:1241-50

Interpretación del Indice Tobillo/Brazo

• Indice T/B (luego de 5´de posición supina) :

– 0.9 – 1.3: NORMAL.– 0.9 – 0.7: OBSTRUCCION LEVE– 0.7 – 0.4: OBSTRUCCION MODERADA.– 0.4 - < : OBSTRUCCION SEVERA.

Sensibilidad 95 % y Especificidad 100%

TRATAMIENTOMEDICO

TRATAMIENTOINVASIVO

SI I T/B > 1.3: sobrevalorado por calcificación arterial.

PROGRESIÓN DE LA CLAUDICACIÓN INTERMITENTE• 18% De pacientes con Claudicación Intermitente requieren

revascularización quirúrgica a 10 años• Progresión a isquemia crítica varía 3.8% a 25% (5 años)• Porcentaje de amputación 10% (10 años)

ESTUDIOS DIAGNÓSTICOS

• Prueba de Esfuerzo en Banda sin Fin• Ultrasonografía Doppler – Color• Angioresonancia Magnética Vascular• Arteriografía Vascular Periférica

ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFÉRICA

• Tratamiento de:–Factores de riesgo.–Trombogénesis.–Claudicación.–Obstrucción.

ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFÉRICA

• Modificar factores de riesgo CV:–Tabaco–Hipertensión Arterial –Dislipidemia –Diabetes Mellitus

EJERCICIO

• El ejercicio supervisado debería estar disponible como tratamiento inicial para todos los pacientes con enfermedad arterial periférica.

• Los programas más efectivos emplean banda sin fin, o realizan una caminata con intensidad suficiente para producir claudicación, seguidos de descanso en un período de 30 a 60 minutos por sesión.

• Las sesiones de ejercicio se realizan típicamente por períodos de 3 veces por semana por 3 meses.

L. Norgren, W.R. Hiatt, J.A. Dormandy, M.R. Nehler, K.A. Harris and F.G.R. Fowkeson behalf of the TASC II Working Group Inter-Society Consensus for the Management of Peripheral Arterial Disease (TASC II)Eur J Vasc Endovasc

Surg 33, S1eS75 (2007)

META 7500 PASOS DIARIO

COMO PRESCRIBIR ACTIVIDAD FISICA

ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFÉRICA (EAP):

Series10

10

20

30

40

50

27 27

50

Aumento de la Distancia Máxima Caminada

Placebo

Pentoxifilina

Cilostazol

%

Thompson PD, Am J Cardiol 2002, Dec 15, 90,1314-19

Meta-análisis, 8 trabajos, 24 semanas Cilostazol vs Pentoxifilina vs Placebo

Estado funcional/Calidad de vida con Cilostazol

• Respecto al Walking Impairment Questionnaire (WIQ), dos ensayos informaron mejoría significativa en la percepción del paciente de la velocidad de caminata (p < 0,05) con cilostazol (Beebe 1999; Money 1998).

• Tres ensayos informaron evaluaciones subjetivas de la respuesta al tratamiento. Significativamente, una mayor cantidad de pacientes que recibieron cilostazol informaron mejorías en las medidas de resultado (mejor o mucho mejor) en comparación con los valores iniciales (50% a 55% versus 19% a 39%; P < 0,05) (Beebe 1999; Strandness 2002; Money 1998).

Robless P, Mikhailidis DP, Stansby GP. Cilostazol para pacientes con enfermedad arterial periférica (Revisión Cochrane traducida).En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 2.

4 12 240

10

20

30

40

50

60

Cilostazol 100 mg

Pentoxifilina 1200

Placebo

SEMANAS

% D

E C

AM

BIO

% De cambio de Distancia Máxima Caminada y Distancia Libre de Dolor

(658 pacientes - 24 semanas)

Dawson DL, Am J Med 2000,109:523-530

Efectos Clinicos del Cilostazol:

Morbimortalidad cardiovascular y Cilostazol

• La morbilidad cardiovascular total y la mortalidad por todas las causas fue de 6,5% para el grupo tratado con cilostazol 100 mg dos veces por día, 6,3% para el grupo tratado con cilostazol 50 mg dos veces por día y 7,7% para el tratado con placebo (Pratt 2001).

• Se produjeron 16 muertes que ocurrieron en 0,6%; 0,5% y 0,6% de los pacientes tratados con cilostazol, placebo y pentoxifilina, respectivamente

Robless P, Mikhailidis DP, Stansby GP. Cilostazol para pacientes con enfermedad arterial periférica (Revisión Cochrane traducida).En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 2.

Clasificación de Leriche y Fontaine

– Estadio I: asintomático.– Estadio II: claudicación intermitente.– Estadio III: dolor de reposo.

–Estadio IV: lesiones isquémicas.

ISQUEMIANO CRITICA

ISQUEMIACRITICA

Tratamiento basados en Leriche y Fontaine

• Clasificación de Leriche y Fontaine y Terapéutica:

– I Asintomático: FR, AAS, Cilostazol, Clopidogrel.

– II: claudicación intermitente: FR, Cilostazol, Pentoxifilina (?)

– III: dolor de reposo: FR, Revascularización, Clopidogrel

Cilostazol, AAS.

– IV: lesiones isquémicas: FR, igual a III + curaciones.

FR: en Diabéticos incluye HA1c < 6.5 %, glucemia ayunas <110 y pp <135 mg%

Conclusiones:– La Enfermedad Arterial Periférica es un

marcador de riesgo Cardiovascular

– En diabéticos la es asintomática en el 50% de los casos.

– Evaluar Indice T/B como método diagnóstico y de seguimiento, como rutina en diabéticos > 50 años.

– Se recomienda el control de factores de riesgo y tratamiento sintomático desde el estadio 1 y 2.

CILOSTAL VASODILATADOR ARTERIAL Y VENOSO

Recanaliza por vía percutánea una arteria femoral superficial con recuperación del pieNace la ANGIOPLASTIA TRANSLUMINAL PERCUTANEA

CHARLES DOTTER (1964)

REVASCULARIZACION EN ENFERMEDAD ARTERIALPERIFERICA

REVASCULARIZACION

PERCUTANEA

CIRUGIA

ISQUEMIA AGUDA DE MIEMBROS INFERIORES

TROMBOLISIS MEDIANTE CATETERES

TROMBOLISIS MEDIANTE CATETERES

TROMBOLISIS MEDIANTE CATETERES

HEMOLISIS, HEMATURIA, RABDOMIOLISIS, INSUFICIENCIA RENAL, PANCREATITIS

ISQUEMIA CRITICA DE MIEMBROS INFERIORES

INTERVENCIONISMO RACIONAL

REGLA de ORO

! SALGA MIENTRAS SEA TIEMPO!

REGLA NUMERO UNO: LA ATEROSCLEROSIS ES UN FENOMENOUNIVERSAL EN LOS PACIENTES

REGLA NUMERO DOS: “NO TODO LOMAS GRANDE ES MEJOR “ENTRE LA AORTA Y LA FEMORAL COMUNALTA TASA DE REESTENOSIS .

Intervención Iliaca

Intervención Iliaca

REGLA NUMERO TRES: ENTRE LA INGLEY LA RODILLA TODO PUEDE ROMPERSE

Intervención Arteria Femoral Superficial

Intervención Arteria Femoral Superficial

Intervencion Femoral

Stent en Arterias Femorales

REGLA NUMERO CUATRO: DEBAJO DE LA RODILLA LOS VASOS

SON COMO LAS CORONARIAS

Intervención Arteria Poplítea

Intervención Arteria Poplítea

Intervención Arteria Poplítea

REGLA NUMERO CINCO: EL PIE ES LO QUE IMPORTA

ACCESO PEDAL

Femenino de 70 añosDiabetes mellitus tipo 2 por 20 añosHipertensión Arterial 10 añosIsquemia crónica por tres meses

CUIDEMOS LAS PIERNAS

!NO DEMOS LA ESPALDA A LOS CAMBIOS !

MUCHAS GRACIAS