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Ciencia y prácticaCiencia y práctica

Regeneración ósea y pilares implantológicos de composite

A propósito de un caso

cc cabanes 07 17/12/07 09:55 Página 112

Dr. Guillermo Cabanes Gumbau

Doctor en Odontología.

Especialista Universitario en Implantologíapor la UIB.

Miembro Diplomado de la SociedadEspañola de Implantes.

[email protected]

Introducción

La regeneración de defectos óseos maxilares es un trata-miento odontológico ampliamente probado y de aplicacióncada vez más frecuente en la clínica dental. En el presenteartículo se presenta un caso clínico de regeneración óseamaxilar con la aplicación de biomaterial y membrana reab-sorbibles para la posterior reposición dentaria con implan-tes y pilares implantoprotéticos de composite.

Caso clínico

Paciente de sexo femenino, de 39 años de edad, no fuma-dora y sin antecedentes patológicos de relevancia. Acudea nuestra clínica con un proceso fistuloso crónico en losdientes 1.6 y 1.5, portadores de coronas de metal-resinadesde hace 15 años y en los que se había efectuado un“intento” de cirugía periapical cinco años atrás (fig. 1). Enla radiografía se observaba un área periapical amplia en el1.5 y en la raíz mesiovestibular del 1.6 tratadas, como decí-amos antes, con una apicectomía muy deficiente y con

Resumen

En el presente artículo se presenta un caso clínico deregeneración ósea maxilar de un área infecciosa crónica,por fracaso de una apicectomía, con posterior reposicióndentaria mediante prótesis implantosoportada, para loque se utilizan pilares implantológicos de composite.



Fig. 1. Proceso fistuloso crónico y tinción por amalgama de la encía adherida debido a una apicectomía defectuosa con áreas periapicalesamplias en dientes 1.5 y 1.6.

Fig. 2. A la izquierda, defecto periapical amplio con abundante tejido de granulación. A la derecha, defecto óseo tras efectuar la exodoncia de losdientes 1.5 y 1.6 y el legrado quirúrgico de la zona.

Fig. 3. Izquierda: relleno del defecto óseo con Bio-Oss® impregnado en PRP. Centro: membrana de fibrina autóloga sobre el biomaterial.Derecha: membrana Bio-Gide® recubriendo el injerto.



Fig. 4. Izquierda: cortes en el periostio para elongación del colgajo. Centro: comprobación del aumento en la longitud del colgajo para recubrir todo el injerto.Derecha: cierre primario de la zona injertada con sutura sin tensión.

abundantes restos contaminantes de amalgama, que pro-vocaban la decoloración grisácea de toda la encía adheri-da de la zona.

Tras instaurar un tratamiento antibiótico durante sietedías (Amoxicilina-Clavulánico), se procedió a la exodonciay legrado quirúrgico minucioso de toda la zona y se com-probó la existencia de abundante tejido granulomatoso.Una vez concluida la limpieza del área, observamos la exis-tencia de un amplio defecto óseo, que requiere ser rege-nerado previamente a la colocación de implantes (fig. 2).

De acuerdo con los principios básicos de la regenera-ción ósea, rellenamos toda la cavidad con biomaterialreabsorbible (Bio-Oss®), que actuará como mantenedor deespacio en la zona del defecto. De este modo, su estructu-ra porosa, similar a la del hueso esponjoso humano, pro-porcionará un efecto de andamiaje y de osteoconducciónimprescindible para la colonización del área por vasos san-guíneos y células osteoprogenitoras.

Además, en este caso concreto, utilizamos también plas-

ma rico en plaquetas junto con el biomaterial, para favore-cer su transporte y contención en la zona del defecto, y recu-brimos todo el conjunto con una membrana autóloga defibrina y una membrana colágena reabsorbible de largaduración (Bio-Gide®) (fig. 3).

A continuación, realizamos el cierre directo de la zona ynos aseguramos de efectuar una sutura sin tensión paraevitar dehiscencias. Para lograr este objetivo, es imprescin-dible posibilitar el alargamiento del colgajo mediante cor-tes longitudinales en el periostio, que conferirán unamayor elasticidad para la tracción de los tejidos blandoscon la sutura (fig. 4).

A pesar de tener en cuenta estas precauciones en lasutura, en los casos con abundante material de injerto esmuy frecuente observar la aparición de una zona de tama-ño variable que cicatriza por segunda intención en el áreade los bordes libres suturados en la zona crestal y que prác-ticamente siempre evoluciona sin problemas al utilizar unamembrana de tipo reabsorbible (fig. 5).

Fig. 5. Izquierda: aspecto de la sutura al cabo de dos semanas. Centro: evolución de los tejidos blandos en la tercera semana conpequeña zona de cicatrización por segunda intención.

Derecha: cicatrización completada en la quinta semana.



Fig. 6. Izquierda: imagen radiográfica del injerto maduro tras seis meses. Centro: segunda cirugía con la que se comprueba la integridad del injerto y la recuperación de la cresta ósea alveolar. Derecha: uso de expansores (tras fresado inicial) para la preparación de los alveolos implantarios.

Fig. 7. Izquierda: colocación de dos implantes Klockner de 4,7 y 4,2 mm de diámetro. Centro y derecha: pilares de cicatrización de composite.

Fig. 8. Izquierda: situación de la zona tras el periodo de osteointegración de cuatro meses. Se puede apreciar el espacio protético escaso. Centro: radiografía decontrol. Derecha: maduración gingival correcta con los pilares de cicatrización de composite.



Fig. 9. Izquierda: pilares de impresión de composite ferulizados de forma sencilla con composite fluido. Derecha: radiografía de control paraconfirmar el correcto asentamiento de los pilares de impresión.

Fig. 10. Impresión con cubeta fenestrada para el arrastre de los pilares de impresión de composite en el interior de la silicona. La ferulización de losmismos proporciona una impresión altamente fiable.

Fig. 11. Pilares protéticos de composite atornillados con torque de 30 Ncm y radiografía de control.



Bibliografía1. Cabanes G, Alapont V. Pilares de composite en prótesis sobre implantes. Una nueva aplicación clínica para las resinas compuestas. Quintessence(ed. esp.) 1999;12, 8: 512-21.2. Cabanes G. Pilares implantoprotéticos de composite. 2 años de experiencia clínica y análisis del microajuste. Rev Esp Odontostomatológica de implantes. 2000;VIII, 2: 15-20.3. Cabanes G. Resistencia mecánica de pilares implantoprotéticos de composite. Tesis Doctoral. Universistat de València. Facultad de Medicina i Odontología. Junio2003.4.- Cabanes G. Carga inmediata en rehabilitación maxilar con implantopilares de composite. Rev Esp Odontostomatológica de implantes. 2005; XIII, 1: 8-14.5. Cabanes G. Pilares implantoprotéticos confeccionados mediante Spectrum TPH. Dentsply noticias. Enero 2006; 32: 10-11.6. Cabanes G. Carga inmediata en incisivos con implantopilares de composite: tres opciones terapéuticas. Gaceta Dental. Marzo 2006; 168: 142-62.7. Cabanes G. Rehabilitación de sectores posteriores con implantes y pilares de composite. Maxillaris. Julio 2006; 90: 74-90.

Fig. 12. Coronas ceramometálicas cementadas con cemento definitivo de composite (Panavia®).

Tras seis meses de espera para la maduración del injerto,procedemos a reintervenir quirúrgicamente, comprobamosla correcta regeneración ósea y colocamos dos implan-tes Klockner y pilares de cicatrización de composite (figs.6 y 7). Los implantes han sido colocados con el cuellopulido más sumergido de lo habitual, debido al escasoespacio protético existente con los dientes antagonis-tas, como podemos observar en la figura 8, que muestrala situación de la zona tras el periodo de osteo-integración (cuatro meses) y en la que podemos tam-bién comprobar la correcta tolerancia y maduración delos tejidos blandos en contacto con los pilares de cica-trización de composite.

A continuación, se procede a la toma de impresiones, tam-bién mediante el uso de pilares de composite, que se feruli-zan intraoralmente de modo sencillo y rápido con compositefluido para lograr, de este modo, una impresión muy precisamediante la técnica de cubeta perforada (figs. 9 y 10).

Posteriormente, estos mismos pilares de impresión decomposite pueden ser tallados sobre el modelo de labo-ratorio por el propio odontólogo, con la turbina, paraobtener los pilares protéticos definitivos (fig. 11) sobrelos que se confeccionarán las coronas ceramometálicas(fig. 12), que se cementarán con cemento definitivo decomposite para una máxima resistencia y durabilidad deeste tipo de implantoprótesis, como ha podido compro-bar el autor de este artículo en sus estudios clínicos y delaboratorio a lo largo de los últimos nueve años.

Discusión y conclusionesComo podemos comprobar en este caso clínico, una vezmás la regeneración tisular guiada se muestra como unprocedimiento seguro y fiable para conseguir la reposi-ción dentaria mediante prótesis implantosoportada enzonas de deficiencia ósea. Se trata de una técnica relati-vamente sencilla, cuyo principal inconveniente reside enel tiempo de espera necesario para la obtención de hue-so suficientemente maduro.

Además, en este caso utilizamos para la fase protéticapilares de composite, que suponen una novedosa alter-nativa a los pilares metálicos y cerámicos tradicional-mente utilizados en implantoprótesis, ya que tienen unainteresante versatilidad de uso al poder utilizarse comopilar de cicatrización, pilar de impresión y pilar protéticoque, además de su color dentario, nos aporta un efectode “resilencia” beneficioso para la absorción de cargas(ventaja de la resina frente al pilar cerámico).

Este nuevo tipo de aditamento ha sido estudiado yutilizado por el autor de este artículo a lo largo de losúltimos nueve años en más de 200 pacientes con uncomportamiento clínico, en el ámbito histológico y bio-mecánico, excelente. Su facilidad de confección, econo-mía y amplia versatilidad de aplicaciones (muy útil encarga inmediata) hacen de este componente implanto-protético una interesante alternativa a considerar por elodontólogo en sus tratamientos implantológicos1-7.



Un paso más: exodoncia + implante + provisional inmediato

+ injerto de conectivo simultáneo

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Dr. Ramón Gómez Meda

Licenciado en Odontología. Universidad deSantiago de Compostela, 1996.

Premio “Fin de Carreira da Xunta de Galicia áExcelencia Académica”.

Posgrado en Periodoncia e Implantes.

Práctica privada en Ponferrada (León).

[email protected]

Introducción

Mujer joven, compañera de profesión (médico estomatólogo), que acude a nuestro centro tras notar estallido de laraíz del 21 y posterior movilidad de la antigua restauración protésica realizada sobre la pieza. En el estudio radio-gráfico observamos que la pieza presenta tratamiento endodóntico, perno-muñón colado y corona metal-cerámi-ca. Confirmamos la movilidad y la fractura de la raíz. Planificamos retirar la prótesis, extraer la raíz fracturada, colo-car un implante Xive® 4.5 x 15 mm (Friadent® Dentsply®), una corona provisional sobre el transportador del implan-te y un injerto de tejido connectivo, para evitar la recesión y el colapso de los tejidos blandos y conservar las papi-las. Todo al mismo tiempo. Recetamos antiinflamatorios y antibióticos no esteroideos, previamente a la cirugía.

Radiografía panorámica inicial y vista en detalle.Radiografía panorámica inicial y vista en detalle.

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Vista frontal previa al tratamiento.

Vistas iniciales: lateral derecha y lateral izquierda.

Vistas oclusal superior en detalle y frontal en detalle.

Vistas oclusal superior y oclusal inferior.

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Obsérvese la fractura vertical longitudinal que presenta el 21. Con un periotomoextraeremos el incisivo superior con mucha delicadeza.

Situación inmediatamente posterior a la extracción.

Raíz una vez extraída. La antigua corona con el perno y la raíz.

Medimos la distancia interdentaria. Obsérvese cómo la encía queratinizada del alveolo posextracción tiende a colapsarse con una ligera presión.

Fresamos un nuevo alveolo hacia palatino para evitar perforar la cortical vestibular, cuidando mucho la emergencia del centro del implante.Obsérvese ya el colapso de la encía en vestibular de la pieza exodonciada.

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Merece especial atención el nuevo alveolo labrado en palatino de la posición que tenía el diente. Las imágenes corresponden al lecho labrado por la penúltima y última fresa.

Tomamos un injerto de connectivo del paladar y lo introducimos, realizando una incisión a espesor parcial, entre la tabla óseavestibular con su periostio y el colgajo vestibular (la incisión con el bisturí debe sobrepasar la línea mucogingival y liberar bien

las inserciones fibrosas para crear una bolsa que englobe el injerto).

Suturamos con polipropileno de 6/0, simplememte para estabilizar el injerto.

Obsérvese que la emergencia del implante debe ser porpalatino de la línea imaginaria que une los bordes incisales delos incisivos. Obsérvese ya el colapso de la encía en vestibular

inmediatamente después de la extracción.

Vista vestibular del implante con el transportador en su sitio.El implante es un Xive® 4,5 x 15 mm (Friadent®-Dentsply®).

Implante e injerto connectivo en su sitio (vista en detalle).

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Realizamos un provisional con una corona de policarbonato rebasada sobre el transportador del implante.Obsérvese el perfil de emergencia del provisional en la radiografía.

Cicatrización de los tejidos transcurrido un mes (el tejido connectivo todavía no está maduro).

Tras la maduración de los tejidos, cuatro meses después.

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Obsérvese el perfil de emergencia de la corona temporal: está ligeramente subcontorneado, con el objeto de facilitar la revascularización del tejido injertado y conseguir la sobrecorrección de los tejidos blandos. A posteriori, la corona definitiva tendrá un perfil de emergencia más exagerado que imita al diente natural

y provoca la ligera retracción de la encía queratinizada sobrecorregida.

Cuatro meses después de la inserción del implante: hemos esperado el momentoidóneo para la toma de la impresión definitiva, en función de la maduración de lostejidos blandos y no de la osteointegración del implante: pretendemos resaltar elconcepto de sobrecorrección de los tejidos blandos a través de la cirugía plástica

periimplantaria.

Muy importante: obsérvense las proyecciones oclusales, lo importante que es sobrecorregir el contorno gingival con el injerto connectivo, ya que parte lo perderemosdurante la maduración de los tejidos.

Selección de color y toma de impresión. Radiografía con pin de impresión en posición.

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Vista en detalle de la cicatrización de los tejidos blandos periimplantarios en el momento de la toma de impresión.

Fabricamos el modelo de escayola y recortamos parte de la falsa encía conel objeto de obtener el perfil de emergencia adecuado y lo más parecido

posible al diente adyacente.

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Corona definitivarealizada por ellaboratorio de JoséAvelino Méndez(Ponferrada-León).

Vistas vestibular y palatina de la corona definitiva en el modelo.

Corona definitiva en el momento de la colocación.

Evolución del caso.

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Aspecto al mes de la colocación.

Radiografías finales:obsérvese en latelerradiografía el eje deinserción del implante entrelas corticales vestibular ypalatina. En la radiografíaperiapical observamos quehemos usado una aurobasede 3,8 mm para un implantede 4,5 mm Xive. Este es elconcepto de “switch-platform”.

Sonrisa de la paciente. La corona integrada en el conjunto de la sonrisa.

Comparación del antes y el después (tres meses después del emplazamiento de la prótesis definitiva).

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