Firma Paciente:_________________________________Consentimiento Informado para DERMABRASIN PEELING - LSER. (Pgina 1 de 3) CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA PEELING QUMICO, TRATAMIENTOS CUTNEOS CON LSER O DERMABRASIN Dr. JOAQUIM SUOL INSTRUCCIONES Este es un documento de consentimiento informado que ha sido preparadopor la Sociedad Espaola de Ciruga Plstica,ReparadorayEsttica,paraayudarasucirujanoplsticoainformarlesobreelpeelingqumicoylos tratamientos cutneos con lser o DERMABRASIN, sus riesgos y los tratamientos alternativos, tal como establece la Ley General de Sanidad publicada en el BOE del 29-4-86 - n 102,aptdo. 6 del artculo 10, que dice textualmente: ... siendo preciso el previo consentimiento escrito del usuario para la realizacin del cualquier intervencin.... Es importante que lea esta informacin de forma cuidadosa y completa. Por favor, ponga sus iniciales en cada pgina, indicando as que ha ledo la pgina, y firme el consentimiento para la ciruga propuesta por su cirujano. INTRODUCCIN El peeling qumico y la dermabrasin cutnea se realizan desde hace muchos aos para tratar diversas alteraciones de la piel. El uso de tcnicas de resurfacing con lser para tratamientos cutneos en ciruga esttica es ms reciente. Condiciones como dao por exposicin solar, arrugas y pigmentacin irregular pueden ser tratadas con estas tcnicas no invasivas. Existen diferentes tcnicas para la aplicacin de peeling qumico, dermabrasin y tratamientos cutneos con lser. En algunas situaciones, los peeling qumicos, la dermabrasin y los tratamientos cutneos con lser pueden realizarse al mismo tiempo que otros procedimientos quirrgicos. Los procedimientos de peeling qumico, dermabrasin y los tratamientos cutneos con lser no son una alternativa a la ciruga de estiramiento cutneo cuando sta est indicada. TRATAMIENTO ALTERNATIVO Las formas de tratamiento alternativo incluyen el no tratar la piel con agentes de peeling qumico,ni con dermabrasin, ni con tratamientos cutneos con lser. A menudo, la mejora en las lesiones cutneas y arrugas puede conseguirse por medio de otros tratamientos como la ciruga para estirar la piel flcida. Existen riesgos y complicaciones potenciales asociadas a las formas alternativas de tratamiento. RIESGOS DEL PEELING QUMICO Y TRATAMIENTOS CUTNEOS CON LSER O DERMABRASIN Existenriesgosycomplicacionesasociadosconlospeelingqumicosylostratamientoscutneosconlserola dermabrasin. La decisin individual de someterse a una intervencin quirrgica se basa en la comparacin del riesgo con el beneficio potencial. Aunque la mayora de los pacientes no experimentan las siguientes complicaciones, usted debera discutir cada una de ellasconsucirujanoplsticoparaasegurarsedequecomprendelosriesgos,complicacionespotencialesy consecuencias de los peeling qumicos y otros tratamientos de la piel. Infeccin. La infeccin es infrecuente, pero pueden ocurrir infecciones bacterianas o vricas. Si usted tiene antecedentes de infecciones por Herpes Simplex virus alrededor de la boca, es posible que una infeccin pueda recurrir despus de unpeelingqumico,unadermabrasinolostratamientoscutneosconlser.Debenprescribirsemedicaciones especficas antes del peeling, de la dermabrasin o de los tratamientos cutneos con lser, con la intencin de evitar una infeccin por este virus. Si ocurre cualquier tipo de infeccin de la piel puede ser necesario tratamiento adicional, incluyendo antibiticos. Cicatrizacin. Aunque se espera una buena curacin despus del procedimiento, pueden darse cicatrices anormales tanto en la piel como en los tejidos profundos. En casos raros pueden resultar cicatrices queloideas. Las cicatrices pueden ser inestticas o de diferente color al de la piel circundante.Pueden necesitarse tratamientos adicionales para tratar la cicatrizacin anormal. Cambio de color. Los agentes de peeling qumico, la dermabrasin o los tratamientos cutneos con lser pueden aclarar de forma permanente el color natural de la piel. Existe la posibilidad de variaciones irregulares de color en la piel, con reas que pueden ser ms claras o ms oscuras. Se han descrito oscurecimientos permanentes de la piel despus de peelings qumicos, tratamientos cutneos con lser o dermabrasiones, la mayora de las veces asociadas a una inadecuada proteccin solar durante el postoperatorio. Puede darse una lnea de demarcacin entre la piel normal y la piel tratada con peeling, lser o dermabrasin. Un enrojecimiento despus de un peeling puede persistir por un periodo de tiempo inaceptablemente largo. Resultado pobre. Existe la posibilidad de un pobre resultado con estos procedimientos. Los peelings qumicos, las dermabrasiones y los tratamientos cutneos con lser pueden llevar a deformidades visibles inaceptables, costras en la piel, prdida de funcin, y cambios permanentes en el color de la piel. Usted puede estar en desacuerdo con los resultados finales del peeling qumico o de otros tratamientos de la piel. Recurrenciadelaslesionescutneas. Las lesiones de la piel pueden volver a aparecer en algunas situaciones despus de un peeling qumico, dermabrasin o tratamiento cutneo con lser. Puede necesitarse tratamiento adicional o ciruga secundaria. Cncer o enfermedades de la piel. Los peeling y tratamientos de la piel no ofrecen proteccin contra el desarrollo del cncer de piel u otras enfermedades en un futuro. Reacciones alrgicas. En casos raros se han descrito reacciones alrgicas a medicaciones y agentes usados en el peeling qumico, dermabrasin o tratamientos cutneos con lser. En casos raros se han visto alergias locales al esparadrapo, conservantes usados en cosmticos o preparados tpicos. Las reacciones sistmicas, que son ms serias, pueden ocurrir por medicaciones utilizadas durante el procedimiento o prescritas despus. Las reacciones alrgicas pueden requerir tratamiento adicional. Firma Paciente:_________________________________Consentimiento Informado para DERMABRASIN PEELING - LSER. (Pgina 2 de 3) Quemadurassolares.Ciertostiposdeagentesdepeelingqumicopuedenfavorecerdeformapermanentelas quemaduras cutneas por sol. La piel despus de un peeling qumico puede perder la habilidad normal para teirse (oscurecerse) cuando se expone a la luz solar. Ausencia de resultados permanentes. El peeling qumico u otros tratamientos de la piel pueden no mejorar o prevenir completamente las futuras arrugas de la piel. Ninguna tcnica puede revertir los signos de envejecimiento de la piel. Pueden necesitarse procedimientos quirrgicos adicionales para estirar posteriormente una piel flcida. Puede ser necesario que usted contine con un programa de mantenimiento de la piel despus de un procedimiento de peeling qumico. Retraso en la curacin. La curacin puede tardar un tiempo ms largo que el anticipado despus de un peeling u otro tratamiento de la piel. La curacin de la piel puede resultar en una piel fina y fcilmente lesionable, lo que es diferente del normal enrojecimiento de la piel despus de un peeling qumico, dermabrasin o un tratamiento cutneo con lser Problemascardiacos. Se ha descrito que algunos agentes de peeling qumico pueden producir ritmos cardiacos anormalesquepuedenrequerirtratamientomdicosiocurrenduranteelprocedimiento.Esteesunproblema potencialmente serio. La dermabrasin o los tratamientos cutneos con lser no utilizan medicaciones potencialmente txicas para el corazn. Riesgos desconocidos. Existe la posibilidad de que sean descubiertos factores de riesgo adicionales en el peeling qumico, dermabrasin y los tratamientos cutneos con lser. Anestesia. Tanto la anestesia local como la general implican un riesgo. Existe la posibilidad de complicaciones, lesiones e incluso muerte, por cualquier forma de anestesia o sedacin quirrgica. NECESIDAD DE TRATAMIENTO O CIRUGA ADICIONAL Existenmuchascondicionesvariablesqueinfluyenenelresultadoalargoplazodelospeelingqumicos,las dermabrasiones y los tratamientos cutneos con lser. Aunque los riesgos y complicaciones son raros, los riesgos citados estn particularmente asociados con estos procedimientos. Pueden ocurrir otros riesgos y complicaciones, pero son todava ms infrecuentes. Si ocurren complicaciones, puede necesitarse ciruga adicional u otros tratamientos. La prctica de la Medicina y la Ciruga no es una ciencia exacta, y aunque se esperan buenos resultados, no hay garanta explicita o implcita sobre los resultados que pueden obtenerse. RESPONSABILIDADES ECONMICAS El coste de la ciruga resulta de diversos cargos por servicios prestados. El total incluye los honorarios del cirujano, el coste de material quirrgico, anestesia, pruebas de laboratorio, y posibles cargos del hospital, dependiendo de dnde se realicelaciruga.Sielcostedelacirugaestcubiertoporunseguro,ustedpuedeserresponsabledepagos adicionales, deducciones y cargos no cubiertos. Los posibles costes adicionales (prolongacin de la estancia hospitalaria, ingreso en la UCI, transfusiones sanguneas, etc.) si se dan complicaciones derivadas de la ciruga y los costes por ciruga secundaria o ciruga hospitalaria de da relacionadas con la revisin quirrgica corrern tambin a su cargo y no estn incluidos en el presupuesto orientativo inicial que se le ha facilitado. RENUNCIA Los documentos de consentimiento informado se emplean para comunicar informacin acerca del tratamiento quirrgico propuesto para una enfermedad o condicin determinada, as como para mostrar los riesgos y formas alternativas de tratamiento. El proceso de consentimiento informado pretende definir los principios para dar a conocer los riesgos, que generalmente satisfar las necesidades de la mayora de los pacientes en la mayora de las circunstancias. Sin embargo, no debe considerarse que los documentos de consentimiento informado incluyan todos los aspectos sobre otros mtodos de tratamiento o riesgos posibles. Su cirujano plstico puede proporcionarle informacin adicional o diferente, basada en todos los hechos de su caso particular y en el estado del conocimiento mdico. Los documentos de consentimiento informado no pretenden definir o servir como el modelo del cuidado mdico. ste ser determinado en base a todos los hechos involucrados en un caso individual, y est sujeto a cambios, puesto que el conocimiento cientfico y la tecnologa avanzan, y los modelos de prctica evolucionan. ES IMPORTANTE QUE LEA CUIDADOSAMENTE LA INFORMACIN ANTERIOR Y HAYAN SIDO RESPONDIDAS TODAS SUS PREGUNTAS ANTES DE QUE FIRME EL CONSENTIMIENTO DE LA SIGUIENTE PGINA: Firma Paciente:_________________________________Consentimiento Informado para DERMABRASIN PEELING - LSER. (Pgina 3 de 3) CONSENTIMIENTO PARA CIRUGA / PROCEDIMIENTO O TRATAMIENTO 1. Por la presente autorizo al Dr. J oaquim Suol y a los ayudantes que sean seleccionados para realizar el siguiente procedimiento o tratamiento: 2.- He ledo, comprendido y firmado las pginas delfolleto informativo adjunto: Consentimiento informado para peeling qumico, dermabrasin y tratamientos cutneos con lser. 3.- Doy fe de no haber omitido o alterado datos al exponer mi historial y antecedentes clnico-quirrgicos, especialmente los referidos a alergias y enfermedades o riesgos personales. 4.Soyconscientedequeduranteelcursodelaoperacinyeltratamientomdicooanestesia,puedendarse condiciones imprevistas que necesiten procedimientos diferentes a los propuestos. Por la presente autorizo al cirujano citado y a sus ayudantes a realizar estos otros procedimientos en el ejercicio de su juicio profesional necesario y deseable. La autorizacin que otorga este prrafo incluir cualquier condicin que requiera tratamiento y que no fuera conocida por el cirujano en el momento de iniciar el procedimiento. 5. Doy el consentimiento para la administracin de los anestsicos que se consideren necesarios o aconsejables. Comprendo que cualquier forma de anestesia entraa un riesgo y la posibilidad de complicaciones, lesiones y a veces muerte. 6. Estoy de acuerdo en que no se me ha dado garanta por parte de nadie en cuanto al resultado que puede ser obtenido. 7. Doy el consentimiento para el fotografiado o la filmacin de la operacin que se va a realizar, incluyendo cualquier partedemicuerpo,confines mdicos, cientficos o educativos, puesto que mi identidad no ser revelada en las imgenes. 8. Con fines de avances en la educacin mdica, doy el consentimiento para la entrada de observadores en el quirfano. 9. ME HA SIDO EXPLICADO DE FORMA COMPRENSIBLE: a. EL TRATAMIENTO CITADO ANTERIORMENTE O PROCEDIMIENTO A REALIZAR. b. LOS PROCEDIMIENTOS ALTERNATIVOS O MTODOS DE TRATAMIENTO. c. LOS RIESGOS DEL PROCEDIMIENTO O TRATAMIENTO PROPUESTO Fi rme en elsi gui ente consenti mi ento: DOY EL CONSENTIMIENTO PARA EL TRATAMIENTO O PROCEDIMIENTO, Y LOS PUNTOS CITADOS ARRIBA (1-9), excepto el punto nmero: SE ME HA PREGUNTADO SI QUIERO UNA INFORMACIN MAS DETALLADA, PERO ESTOY SATISFECHA CON LA EXPLICACIN Y NO NECESITO MAS INFORMACIN. Paciente o persona autorizada: Nombre, apellidos y firma. Fecha:Testigo:Nombre, apellidos y firma. Consentimiento elaborado segn las bases de laSociedad Espaola de Ciruga Plstica, Reparadora y Esttica - (SECPRE) Versin 2013 www.drsunol.com