chuyÊn ĐỀ bÀn chÂn ĐÁi thÁo ĐƯỜng · bÀn chÂn ĐÁi thÁo ĐƯỜng ... sinh, dinh...
TRANSCRIPT
CHUYÊN ĐỀ
BÀN CHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
Lớp CK1 Nội Tiết 10/2014
I. ĐỊNH NGHĨA BÀN CHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
Theo Tổ chức y tế thế giới (WHO), bàn chân đái tháo đường
được định nghĩa là bàn chân của người bệnh đái tháo đường với loét,
nhiễm trùng và/hoặc phá hủy mô sâu, kết hợp với bất thường thần
kinh và các mức độ khác nhau của bệnh mạch máu ngoại biên ở chi
dưới.
II. BIẾN CHỨNG MÃN TÍNH QUAN TRỌNG CỦA BỆNH ĐÁI THÁO
ĐƯỜNG
Cơn thiếu máu não thoáng qua
Đột quỵ
Tuần hoàn tim và mạch vành
(bệnh tim mạch vành)
Bệnh mạch máu ngoại biên
Bệnh mạch máu lớn
Bệnh võng mạc đái tháo đường
- không tăng sinh
- tăng sinh
- phù điểm vàng
Tiểu đạm vi thể
Tiểu đạm đại thể
Bệnh thận giai đoạn cuối
Hệ thống thần kinh ngoại biên
(bệnh thần kinh)
Bàn chân đái tháo đường
(loét và đoạn chi)
Bệnh mạch máu nhỏ
III. SINH BỆNH HỌC TỔN THƯƠNG BÀN CHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
Các đường khác nhau dẫn tới loét, nhiễm trùng, hoại thư, và đoạn chi
Đái tháo đường
Bệnh MM ngoại biên Bệnh TK ngoại biênBệnh TK tự chủ
Cảm giác Vận động
Teo cơ giữa
các xươngNgón chân
vênh lên
Mỏng lớp
mỡ gang
bàn chân ở
đầu xương
bàn chân
Mất cảm
giác
Chấn thương không
đau:
- Cơ học:
Vật lạ trong
giầy
Giầy không
vừa
Ngoại khoa tại
nhà
Sự lặp lại áp
lực lúc đi bộ
- Nhiệt
- Hóa chất
Giảm
mồ hôi
Mất TK
tự chủ
Giảm phản
ứng đỏ da
Tăng dòng
máu
Tăng tái
hấp thu
xương
Xẹp khớp
Biến dạng
bàn chân
(Charcot)
Điểm áp lực
mới
Da khô
nứt
Loét
Hoại thư
Đoạn chi
Giảm
cung cấp
oxy,
kháng
sinh, dinh
dưỡng
Chậm lành
vết thương
Nhiễm trùng
Tắc mạch
do
Cholesterol
Xơ cứng
mạch máu
tắc nghẽn
H/c ngón
chân xanh
Hoại thư nghiêm trọng
IV. LOÉT BÀN CHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
A. AI LÀ BỆNH NHÂN CÓ NGUY CƠ LOÉT BÀN CHÂN?
Đái tháo đường là bệnh thường gặp trên thế giới và tần suất
của nó tăng lên đều đặn. Lợi ích của sự đa dạng các lựa chọn điều trị
làm cải thiện hoặc thậm chí bình thường hóa sự tăng đường huyết cũng
như các rối loạn chuyển hóa đi kèm. Tuy nhiên, người bị đái tháo đường
tiếp tục chịu những biến chứng của bệnh.
A.1. BỆNH NHÂN NÀO CÓ NGUY CƠ LOÉT BÀN CHÂN?
Tỉ lệ hiện mắc của loét bàn chân trong dân số bị đái tháo đường
thông thường từ 4-10%, thấp hơn (1,5-3,5%) ở người trẻ và cao hơn
(5-10%) ở người già. Nguy cơ suốt đời của loét bàn chân ở bệnh
nhân đái tháo đường là 15%. Dữ liệu vài nghiên cứu đã chứng minh
loét bàn chân đứng đầu xấp xỉ 85% của tất cả thủ thuật đoạn chi
được thực hiện ở bệnh nhân đái tháo đường.
Các yếu tố nguy cơ cho loét bàn chân gồm:
• Tiền sử loét bàn chân hay đoạn chi trước đó.
• Bệnh thần kinh ngoại biên.
• Bệnh mạch máu ngoại biên.
• Chấn thương (bảo vệ chân kém, đi chân trần, vật lạ trong giầy).
• Dị dạng bàn chân (đầu xương bàn chân nhô ra, bàn chân móng
vuốt, ngón chân hình búa, bàn chân cong vòm, dị dạng móng, dị
dạng liên quan đến chấn thương và phẫu thuật trước đó…).
• Hình thành cục chai sần.
• Bệnh thần kinh xương khớp.
• Giới hạn vận động khớp.
• Đái tháo đường thời gian dài.
• Kiểm soát kém đái tháo đường.
A.2. BỆNH THẦN KINH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
Bệnh thần kinh đái tháo đường được định nghĩa-theo Nhóm Đồng
thuận Quốc tế về bệnh thần kinh-là “sự hiện diện của các triệu
chứng và/hoặc dấu hiệu của rối loạn chức năng thần kinh ngoại biên
ở người có đái tháo đường, sau khi loại trừ các nguyên nhân khác”.
Tỉ lệ hiện mắc bệnh thần kinh ngoại biên ở đái tháo đường là 23-
42% và cao hơn trong số bệnh nhân đái tháo đường type 2 lớn tuổi
(50-60%). Nên chú ý rằng tỉ lệ hiện mắc của bệnh thần kinh ngoại
biên có triệu chứng (cảm giác nóng, kiến bò hay dị cảm bàn chân,
đau nhói, đau buốt và liên tục, vọp bẻ cẳng chân) chỉ 15% và lượng
lớn bệnh nhân có bệnh thần kinh không triệu chứng.
Tất cả bệnh nhân đái tháo đường nên được khám hàng năm để phát
hiện bệnh thần kinh ngoại biên. Các trắc nghiệm như sau:
• Hỏi bệnh nhân có triệu chứng thần kinh ngoại biên hay không (cảm
giác nóng, kiến bò hay dị cảm bàn chân, đau nhói, đau buốt và liên
tục, vọp bẻ cẳng chân). Điển hình, triệu chứng thần kinh xấu đi về
đêm và có thể đánh thức bệnh nhân, họ đi lại thì thấy dễ chịu.
• Nghiệm pháp mất cảm giác đau (sử dụng kim gút, trắc nghiệm này
chỉ thực hiện khi da nguyên vẹn), nghiệm pháp chạm nhẹ (dùng
một nắm vải cotton), nghiệm pháp nhiệt độ (dùng hai thanh kim
loại, một ở 4oC, một ở 40oC) trên mặt lưng bàn chân. Nghiệm pháp
phản xạ gân Achilles có thể giảm hay mất. Teo cơ nhỏ của bàn
chân dẫn tới biến dạng ngón chân (ngón chân móng vuốt, hình
búa, cong) và đầu xương bàn chân nhô ra. Nghiệm pháp nhận biết
cảm giác rung .
Nghiệm pháp nhận biết cảm giác rung
• Nghiệm pháp cảm nhận áp lực Semmes-Weistein monofilament:
Toàn bộ thời gian tiếp xúc với da của chỉ nên xấp xỉ hai giây. Khảo
sát lặp lại hai lần cùng một vị trí và có ít nhất một lần “giả” không có
áp chỉ vào. Bệnh nhân có cảm giác bảo vệ bình thường khi họ trả lời
đúng hai trong ba lần khảo sát. Nhóm Đồng thuận Quốc tế về bàn
chân đái tháo đường đề nghị ba vị trí làm nghiệm pháp trên hai bàn
chân là: bề mặt ngón cái, đầu xương bàn chân thứ nhất và thứ năm.
• Xác định ngưỡng cảm nhận rung bằng máy đo biothesiometer hay
neurothesiometer
Khảo sát này thường thực hiện ba lần ở mỗi vị trí và tính giá trị
trung bình. Ngưỡng rung trên 25V thì nguy cơ loét bàn chân tăng
4-7 lần.
A.3. BỆNH MẠCH MÁU NGOẠI BIÊN
A.3.1. ĐÁNH GIÁ TÌNH TRẠNG MẠCH MÁU Ở BỆNH NHÂN ĐÁI
THÁO ĐƯỜNG
Bệnh mạch máu ngoại biên là giảm tuần hoàn máu đến phần cơ thể
không phải não hay tim.
Tỉ lệ mắc ở bệnh nhân ĐTĐ là 15-30%. Bệnh tiến triển theo thời
gian và tuổi. Chẩn đoán bệnh của chi ngoại biên dựa vào khám lâm
sàng (bệnh sử của đau chân cách hồi, đau nghỉ ngơi, quãng đường
đi bộ, bắt mạch chi, đo chỉ số cánh tay mắt cá chân). Sự cùng tồn tại
của bệnh thần kinh ở bệnh nhân đái tháo đường có thể làm giảm
đau cách hồi hay ngay cả đau nghỉ ngơi (rest pain) do thiếu máu.
Bắt mạch bàn chân vẫn là nền tảng tầm soát bệnh mạch máu ngoại
biên. Thiếu mạch hai hay nhiều hơn trên hai bàn chân là chẩn đoán
bệnh mạch máu ngoại biên.
A.3.1.1. GIAI ĐOẠN LÂM SÀNG FONTAINE: có 4 giai đoạn
Giai đoạn I: không có triệu chứng, bệnh nhân có thể than phiền bị tê hay
dễ mỏi chân nhưng họ thấy không cần đi khám bệnh. Thường do động
mạch đùi nông bị hẹp.
Giai đoạn II: bệnh nhân bị đau cách hồi. Có thể phân thành độ IIa nếu
bệnh nhân có thể đi bộ hơn 250m mà không thấy triệu chứng; hay độ IIb
nếu bệnh nhân phải dừng lại sớm hơn. Nếu bệnh nhân cảm thấy đau ở
chân thường do tắc nghẽn động mạch đùi, trong khi tắc động mạch chậu
gây đau đùi.
Giai đoạn III: bệnh nhân bị đau nghỉ ngơi ở chi, có thể bị liên tục và
nặng, thường xảy ra ban đêm. Đau thường không giảm với thuốc giảm
đau. Tiên lượng không tốt, một nữa bệnh nhân bị đoạn chi trong vòng 5
năm tới
Giai đoạn IV: bệnh nhân bị hoại thư. Chấn thương nhỏ, loét hay nhiễm
trùng quanh móng có thể tiến triển đến hoại thư. Bệnh nhân cảm giác
đau lúc nghỉ trừ khi bệnh thần kinh đái tháo đường cũng hiện diện.
A.3.1.2. XÉT NGHIỆM MẠCH MÁU KHÔNG XÂM LẤN:
Tính chỉ số cánh tay mắt cá chân (ABI-Ankle Brachial Index):
• Bình thường ABI khoảng 1-1,2;
• dưới 0,9 xem như có bệnh động mạch tắc nghẽn;
• dưới 0,3 và có đau nghỉ ngơi hay tổn thương mô chứng tỏ thiếu
máu chi nghiêm trọng.
• Vôi hóa hay gặp trong đái tháo đường làm cho động mạch bên
dưới không nén được làm cho ABI cao giả. Trong trường hợp
này, độ nghiêm trọng của bệnh tắc nghẽn động mạch có thể
được đánh giá bằng đo áp lực ngón chân.
Áp lực oxy xuyên da (TcPO2-Transcutaneous Oximetry):
• Ở người bình thường có giá trị từ 40-70mmHg. Thông thường
TcPO2 lúc nghỉ nơi lớn hơn 55mmHg có thể xem như bình thường,
không liên quan tuổi.
• Bệnh nhân có thiếu máu có thể có giá trị thấp.
• Bệnh nhân có đau nghỉ ngơi hay hoại thư có giá trị từ 0-30mmHg.
TcPO2 < 40mmHg làm giảm lành vết thương.
• Bởi vì kết quả không bị tác động bởi vôi hóa động mạch, phương
pháp này đặc biệt có giá trị đánh giá bệnh mạch máu đái tháo
đường.
Áp lực từng phần (Segmental Pressures Measurement):
• Giá trị áp lực máu bất thường được phát hiện trong bất kỳ
phương pháp nào ở trên cho biết rằng có bệnh tắc nghẽn động
mạch nhưng không biết được liên quan phần nào cơ thể. Để có
thêm thông tin chẩn đoán cần đo thang áp lực ở chân. Nhưng
hiếm khi thực hiện những phép đo này khi ABI bình thường.
• Tính chỉ số áp lực bằng cách chia áp lực chổ đo cho áp lực cánh
tay. Chỉ số áp lực nên bằng 1 hay cao hơn một chút.
• Thang áp lực giữa hai mức kế cận ở chân bình thường là < 20-
30mmHg. Thang áp lực > 30mmHg gợi ý hẹp nghiêm trọng ở
phần động mạch khảo sát. Khi thang áp lực vượt quá 40 mmHg
thì động mạch bị tắt nghẽn.
• Ngoài ra tắc nghẽn dưới gối có thể không được chẩn đoán trừ
khi hẹp đủ nghiêm trọng liên quan tất cả ba động mạch chày.
Biểu đồ thể tích từng phần (Segmental Plethymography):
Đo sự tập trung máu của vi tuần hoàn dưới da bằng cách dò
phản hồi của ánh sáng hồng ngoại được đặt vào. Biểu đồ thể tích
không bị ảnh hưởng bởi vôi hóa nên có giá trị đánh giá bệnh
động mạch ngoại biên trong đái tháo đường.
Siêu âm:
Thông dụng, chi phí thấp, là phương pháp có giá trị xác định và
mức độ tổn thương tắc nghẽn và sự thông của mạch máu sau tái
tuần hoàn. Tuy nhiên không có cơ sở để sử dụng siêu âm như là
thủ tục tầm soát thường quy.
Các phương pháp khác:
Các phương pháp hiện đại đánh giá động mạch ngoại vi bao gồm
CT và MRI động mạch. CT có khả năng tạo ảnh ba chiều nên hữu
dụng trong việc đánh giá độ lớn động mạch (ĐM chủ ngực và chủ
bụng) nhưng bất lợi là phải dung thuốc iod cản quang và không thể
đánh giá mạch máu não. MRI động mạch chủ yếu khảo sát mạch
não và động mạch cảnh. MRI đơn giản, không độc, tương đối
không đắt. Chụp động mạch đồ phục vụ cho can thiệp qua da và
chỉ trong những trường hợp không rõ ràng.
* Hội nghị quốc tế về Đánh giá bệnh mạch máu ngoại biên được tổ
chức vào năm 1993 ra khuyến cáo về việc phát hiện và theo dõi
sau đó bệnh mạch máu ngoại biên:
• Người trưởng thành (>18 tuổi) có đái tháo đường nên được hỏi có
hay không đau chân cách hồi. Sự hiện diện của đau chân là chỉ
định xác định chỉ số ABI cơ bản hang năm. Nếu ABI < 0,9 bệnh
nhân cần được kiểm tra kỹ các yếu tố nguy cơ tim mạch (mức lipid
máu, ngưng hút thuốc, kiểm soát huyết áp, cân nặng, mức glucose
và sử dụng Aspirin trong bệnh tim mạch). Tất cả bệnh nhân có đau
chân ảnh hưởng đến sinh hoạt hàng ngày nên đi khám ở chuyên
khoa mạch máu.
• Người trưởng thành (>18 tuổi) có đái tháo đường hàng năm nên đi
khám để phát hiện dấu hiệu thiếu máu chi nghiêm trọng (hoại thư,
loét, thay đổi da hay đau nghỉ ngơi thiếu máu). Nếu có những dấu
hiệu này bệnh nhân nên đi khám ở chuyên khoa mạch máu. Ngoài
ra, nên bắt đầu quản lý kỹ các yếu tố nguy cơ tim mạch.
• Bắt mạch mu chân và chày sau cũng như nghe âm động mạch đùi
nên thực hiện hang năm cho người trưởng thành có đái tháo
đường. Nếu một động mạch bàn chân bị mất hay yếu đi, hay nếu
có âm thanh nghe được thì xác định ABI nên thực hiện hàng năm.
Nếu ABI < 0,9 nên bắt đầu quản lý kỹ các yếu tố nguy cơ tim mạch.
• Bệnh nhân được theo dõi ABI là: (a) tất cả những người có đái tháo
đường type 1 trên 35 tuổi, hoặc đái tháo đường trên 20 năm từ lúc
chẩn đoán; (b) tất cả bệnh nhân trên 40 tuổi từ lúc chẩn đoán đái
tháo đường type 2; (c) bất kỳ bệnh nhân đái tháo đường nào vừa
mới phát hiện mạch giảm, nghe âm mạch đùi, hay loét bàn chân;
(d) bất kỳ bệnh nhân đái tháo đường nào có đau chân không rõ
nguyên nhân.
• Dựa trên kết quả ABI, các khuyến cáo sau được gợi ý:
Nếu ABI trên 0,9: thực hiện đo lại mỗi 2-3 năm.
Nếu ABI từ 0,5-0,89: thực hiện đo lại trong vòng 3 tháng và nên
bắt đầu quản lý kỹ các yếu tố nguy cơ tim mạch.
Nếu ABI dưới 0,5: bệnh nhân nên đi khám ở chuyên khoa mạch
máu và nên bắt đầu quản lý kỹ các yếu tố nguy cơ tim mạch.
• Nếu động mạch không thể ép với áp lực mắt cá trên 300mmHg hay
có áp lực mắt cá trên 75mmHg áp lực cánh tay nên lặp lại đo trong 3
tháng. Nếu vẫn còn, những bệnh nhân này nên được đánh giá mạch
máu và nên được quản lý kỹ các yếu tố nguy cơ tim mạch.
A.3.1.3. XÉT NGHIỆM MẠCH MÁU XÂM LẤN-ĐỘNG MẠCH ĐỒ
Động mạch đồ vẫn còn là chẩn đoán đáng tin cậy trước khi thực
hiện phẩu thuật can thiệp. Hội nghị quốc tế về Đánh giá bệnh mạch máu
ngoại biên trong đái tháo đường khuyến cáo mạnh mẽ ở bệnh nhân đái
tháo đường nên được thực hiện động mạch đồ trước khi quyết định đoạn
chi, để đáng giá chính xác tình trạng cây mạch máu, đặc biệt khi chỉ số
ABI và áp lực tâm thu ngón chân cho thấy có bệnh động mạch.
B. PHÂN LOẠI, NGĂN NGỪA VÀ ĐIỀU TRỊ LOÉT BÀN CHÂN
B.1. HỆ THỐNG PHÂN LOẠI
Phân loại Maggitt-Wagner: là hệ thống nổi tiếng nhất và có giá trị
cho loét bàn chân
Đại học Texas gần đây đưa ra hệ thống phân loại cả về độ sâu của
loét (như trong hệ thống phân loại Maggitt-Wagner) và sự hiện diện
của nghiễm trùng và thiếu máu.
B.2. BIÊU HIỆN LÂM SÀNG CỦA BỆNH LOÉT DO THẦN KINH, DO
THIẾU MÁU, DO THẦN KINH-THIẾU MÁU
Bệnh thần kinh có ở 85-90% của loet bàn chân ở bệnh nhân đái tháo
đường.
Thiếu máu là yếu tô chinh trong 38-52% các trường hợp loet bàn
chân.
B.2.1. LOÉT DO BỆNH THẦN KINH
Phát triển ở những vùng có áp lực bàn chân cao (đầu các xương
bàn chân, mặt bàn chân ngón cái, gót chân hay trên phần nhô ra
của xương lớn ở bàn chân Charcot).
Không đau trư khi có biến chứng nhiễm trùng.
Hinh thành vết chai ở bờ ổ loet.
Nền đo, xuất hiện mô hạt khỏe mạnh.
Lúc khám có bằng chứng của bệnh thần kinh ngoại biên (giảm
cảm giác hay mất cảm giác hoàn toàn lúc chạm nhe , kich thich
đau, kich thich nhiệt đô và kich thich rung, mất phản xa gân
Achilles, bất thường ngưỡng cảm nhận rung, thường trên 25V,
mất cảm giác đáp ứng với chỉ 5.07 monofilament, teo cơ nho ở
bàn chân, khô da va dãn tĩnh mạch mu chân). Tuy nhiên kiểu mất
cảm giác có thê thay đổi đáng kê tư bệnh nhân này đến bệnh
nhân khác.
Bàn chân có nhiệt đô binh thường hay ấm.
Mạch ngoại biên còn và chỉ sô ABI binh thường hay trên 1,3.
Loét do bệnh thần kinh điển hình với hình thành vết chai ở đầu xương
bàn chân thứ nhất trước khi cắt lọc
Loét do bệnh thần kinh ở đầu
xương bàn chân thứ nhất với
mô hạt khỏe mạnh ở đáy của nó
Loét do bệnh thần kinh ở đầu xương
bàn chân thứ nhất với mô hạt khỏe
mạnh ở đáy của nó và hình thành
vết chai
B.2.2. LOÉT DO THIẾU MÁU
Phát triển ở ria hay ở mặt lưng bàn chân va ngón chân hay giữa các
ngón chân.
Chúng thường đau.
Thường có màu đỏ ở bờ vết loet.
Đáy hơi vàng hay hoại tư (đen).
Có bệnh sư đau cách hồi.
Lúc khám cho thấy bệnh mạch máu ngoại biên (da lạnh, tái hay xanh
tim, bóng va mỏng, mất lông va loạn dưỡng móng, mạch ngoại biên
mất hay yếu, ABI < 0,9).
Xet nghiệm mạch máu không xâm lấn (siêu âm hai chiều hay ba
chiều, đo áp lực từng phần, thê tich đô), và động mạch đô xác nhận
bệnh mạch máu ngoại biên.
Không phát hiện bệnh thần kinh ngoại biên.
Loét do thiếu máu bên dưới gót chân ở bệnh nhân có bệnh mạch
máu ngoại vi nghiêm trọng
Loét do thiếu máu trên lưng ngón
chân thứ hai ở bệnh nhân có thiếu
máu chi nặng
Loét do thiếu máu trên đầu
ngón thứ 3 phải, có hoại tử
trung tâm
Hoại thư khô ngón thứ năm
phải. Đỏ và phù là những dấu
hiệu đặc trưng của nhiễm trùng
liên quan phía trước bàn chân
Loét do thiếu máu sau khi cắt lọc
gọn gàng chổ hoại thư
B.2.3. LOÉT NGUYÊN NHÂN HÔN HƠP (LOÉT DO BỆNH THẦN
KINH-THIẾU MÁU)
Loét do bệnh thần kinh-thiếu máu có nguyên nhân bệnh hỗn
hợp, tức là bệnh thần kinh và thiếu máu, và một sự hiện diện hỗn hợp.
Loét do bệnh thần kinh-thiếu máu ở mặt
giữa đầu xương bàn chân thứ nhất phải
với mô xơ và hoại tử ở nền của nó
Loét do bệnh thần kinh-thiếu máu ở
gót chân. Đây là loét không đau do
bệnh thần kinh ngoại vi đái tháo
đường nặng. Loét do bệnh thần kinh-
thiếu máu khác ở phía dưới đầu
xương bàn chân thứ nhất. Ngón chân
móng vuốt và nứt phía bên bàn chân ở
giữa bàn chân cũng rõ ràng
B.3. NGĂN NGỪA LOÉT BÀN CHÂN
Loại nguy cơ
0 Cảm giác bảo vệ binh thường, bệnh nhân có dị dạng bàn chân
1 Mất cảm giác bảo vệ
2Mất cảm giác bảo vệ và áp lực bàn chân cao, hay có cục chai,
hay bệnh sử của loet bàn chân
3
Mất cảm giác bảo vê va bệnh sư có loet, va dị dạng bàn chân
hay ngón chân nghiêm trọng va/hoặc giới hạn cư động cơ;
bệnh động mạch ngoại biên ro .
Phân loại bệnh nhân đái tháo đường dựa trên nguy cơ loet.
• Loại nguy cơ 0:
Bệnh nhân còn cảm giác bảo vê va máu cung cấp cho bàn chân
binh thường. Những bệnh nhân này nên khám bàn chân hàng
năm, vi tổn thương thần kinh không triệu chứng hay mạch máu có
thê phát triển.
Không cần mang giầy đặc biệt. Bệnh nhân nên được hướng dẫn
chọn giầy thich hợp va vừa vặn, tư thê nào không có nguy cơ cho
bàn chân của họ. Giầy thê thao là chọn lựa tốt.
• Loại nguy cơ 1:
Nên giải thích cách chăm sóc bàn chân đúng cách cho bệnh
nhân được phân loại từ loại 1-3, tất cả bệnh nhân này nên được
khám mỗi 4 tháng. Mất cảm giác bảo vệ sẽ được thay bằng sự
tăng nhận thức về các tình huống đe dọa bàn chân. Bệnh nhân
ở loại 1 có gấp đôi nguy cơ phát triển loét bàn chân hơn bệnh
nhân loại 0. Đặc biệt chú ý khi bệnh nhân mua giầy mới. Bệnh
nhân có mất cảm giác bảo vệ có khuynh hướng chọn giầy quá
nhỏ bởi vì họ có thể cảm nhận nhiều hơn khi giầy chật. Giầy
cũng không nên quá rộng. Bên trong giầy nên dài hơn 1-2cm so
với bàn chân. Độ rộng bên trong nên bằng chiều rộng bàn chân
ở khớp bàn ngón. Độ vừa vặn phải được thực hiện ở tư thế
đứng và tốt nhất là cuối ngày.
Tất cả bệnh nhân mất cảm giác bảo vệ nên cần có miếng lót đế
giầy mềm, hấp thụ chấn động. Tùy theo thiết kế đế giầy, đỉnh áp
lực bàn chân giảm trong lúc đi bộ từ 5-40%, nên thay định kỳ ít
nhất 3 lần/năm. Giầy cũng nên thay đổi ít nhất 1 lần/năm. Vài loại
vớ thiết kế đặc biệt (vớ lót đệm) cũng có thể sử dụng, từ đó giảm
đỉnh áp lực bàn chân lúc đi bộ đến 30%.
• Loại nguy cơ 2:
Bệnh nhân trong loại này thường không cần giầy đặt làm
riêng. Sử dụng đế giầy thích hợp giảm đỉnh áp lực bàn chân
dưới những vùng cụ thể thường là đủ.
• Loại nguy cơ 3:
Bệnh nhân cần được giúp đỡ nhiều nhất để giữ bàn chân
không loét. Bệnh nhân trong loại này có khả năng phát triển
loét bàn chân nhiều hơn 12-36 lần so với bệnh nhân loại 0. Dị
dạng bàn chân nghiêm trọng và giới hạn vận động khớp kết
hợp với áp lực bàn chân cao.
* Giới hạn vận động khớp được định nghĩa là sự giới hạn gấp của
khớp bàn ngón chân cái nhiều hơn 50o khi bệnh nhân ngồi.
Bệnh nhân có bệnh mạch máu ngoại biên nghiêm trọng được
tính trong loại này. Tuần hoàn không thích hợp làm cho da
mỏng, dễ bị loét.
Cần thiết làm giầy riêng. Bệnh nhân bị loét tái diễn hay cuộc
sống năng động cần thay đổi đế giầy bên ngoài. Loại giầy cong
cho phép giầy “lăn” về phía trước khi di chuyển tới trước khi
khớp bàn ngón bị uốn cong, vì thế giảm áp lực tác động lên
phía trước bàn chân.
* GIÁO DỤC BỆNH NHÂN CHĂM SÓC BÀN CHÂN THÍCH HỢP
Giáo dục bệnh nhân có nguy cơ phát triển loét bàn chân là nền tảng
quản lý bệnh. Bệnh nhân nên hiểu đầy đủ nguy cơ đặt ra do mất
cảm giác bảo vệ hay cung cấp máu không thích hợp cho bàn chân
họ. Giáo dục bệnh nhân có nguy cơ có thể giảm tỉ lệ mới mắc loét
bàn chân và đoạn chi sau đó.
Bệnh nhân có nguy cơ loét bàn chân nên:
• Kiểm tra bàn chân mình mỗi ngày, bao gồm những vùng giữa
các ngón. Quá trình kiểm tra có thể sử dụng gương soi.
• Để người khác kiểm tra bàn chân của mình trong trường hợp nơi
đó bệnh nhân không thể tự kiểm tra.
• Tránh đi chân không bất cứ lúc nào, trong hay ngoài nhà.
• Tránh mang giầy không vớ, ngay cả trong thời gian ngắn.
• Mua giầy kích cỡ phù hợp.
• Tránh mang giầy mới hơn 1h mỗi ngày; bàn chân nên được kiểm tra
sau khi cởi giầy mới. Trong trường hợp đỏ rát bàn chân, bệnh nhân
nên báo cho nhân viên chăm sóc sức khỏe.
• Thay đổi giầy lúc trưa, và, nếu có thể, thay lần nữa vào buổi chiều;
điều này ngăn ngừa áp lực cao duy trì trên cùng một chổ của bàn
chân trong thời gian dài.
• Kiểm tra và sờ bên trong giầy trước khi mang.
• Rửa chân mỗi ngày, làm khô bàn chân, đặc biệt là những khoảng da.
• Tránh đặt bàn chân lên trên nguồn nhiệt.
• Thử nhiệt độ nước trước khi tắm bằng cách sử dụng khuỷu tay. Nhiệt
độ nước nên thấp hơ 37oC .
• Tránh sử dụng tác nhân hóa học hay chất lột da và dao cạo để lấy
cụa chai hay sẹo; chúng phải được điều trị bởi nhân viên chăm
sóc sức khỏe.
• Cắt móng thẳng ngang.
• Mang vớ với đường nối bên trong ra phía ngoài, hay tốt nhất là
không có bất kỳ đường nối nào.
• Dùng dầu hay kem bôi trơn cho da khô nhưng không thoa giữa
các kẽ ngón.
• Kiểm tra bàn chân sau thời gian đi bộ dài.
• Thông báo cho nhân viên chăm sóc sức khỏe ngay lập tức nếu da
có phồng, nứt, xước, đau, đỏ hay vùng đen, hay nếu bất kỳ dịch
nào trên vớ.
B.4. PHƯƠNG PHÁP GIẢM TẢI ÁP LỰC LÊN BÀN CHÂN
Trụ cột trong quản lý loét bàn chân hoạt động là giảm tải hiệu quả
vùng loét. Một khi vết loét xuất hiện, nó sẽ không lành trừ khi gánh
nặng cơ học trên nó được giải tỏa. Cách tiếp cận phổ biến để giảm tải
trên vùng loét bao gồm sử dụng khuôn tiếp xúc toàn bộ (Total-contact
cast), hay khuôn thương mại làm sẵn và mang giầy trị liệu.
B.4.1. KHUÔN TIẾP XÚC TOÀN BỘ
Là một khuôn thạch cao kéo dài từ đầu gối tới ngón chân. Đây là
phương pháp chọn lựa cho điều trị độ 1 và 2 (theo phân loại
Meggitt-Wagner) loét bàn chân đái tháo đường ở phía trước và
giữa bàn chân; khuôn giảm đỉnh áp lực bàn chân ở những vùng
này gần như 40-80% nhưng ít có hiệu quả với loét phía sau bàn
chân.
Chống chỉ định sử dụng khuôn khi có nhiễm trùng hay hoại thư
(giai đoạn Meggitt-Wagner 3-5). Cân nhắc liên quan chống chỉ định
khuôn khi teo da và ABI < 0,4.
B.4.2. KHUÔN THƯƠNG MẠI LÀM SẴN KHÁC
Khuôn tập đi có thể tháo lắp (Removable Cast Walkers): Sử dụng
khuôn tập đi có thể tháo lắp cho phép kiểm tra và chăm sóc vết
thương liên tục hằng ngày. Khuôn được sử dụng ở bệnh nhân có
loét nhiễm trùng và thiếu máu. Ngoài ra bệnh nhân có thể tắm và
ngủ thuận tiện hơn.
Giầy ống khuôn rạch (Scotch-Cast Boot): trọng lượng nhẹ,
khuôn được đệm sợi thủy tinh khỏe, chỉ dài từ dưới ngón chân
đến mắt cá và được mang với khuôn giầy có quai. Nó có thể
được chế tạo dạng khuôn tháo lắp và khuôn không tháo lắp. Với
sự thay đổi phù hợp, nó giảm áp lực bất kỳ vùng nào trên lòng
bàn chân khi cần. Giầy ống khuôn rạch tháo lắp có thể được sử
dụng trong trường hợp loét thiếu máu và nhiễm trùng vì dẫn lưu
và băng vết thương dễ dàng.
B.4.3. GIẦY GIẢM ÁP LỰC (GIẦY TRỊ LIỆU)
Giầy bán phần (Half Shoe) được chỉ định cho loét phía trước bàn
chân (90% loét ở vùng này). Giầy này giảm áp lực ở phía trước
bàn chân trong khi tăng áp lực ở giữa và gót chân, cho phép
bệnh nhân thực hiện các hoạt động đi bộ có giới hạn. Không
thăng bằng là vấn đề, và bệnh nhân cần sử dụng nạng. Bệnh
nhân được hướng dẫn đi bộ trên gót và tránh phía trước bàn
chân tiếp xúc với mặt đất ở cuối giai đoạn đứng hai chân (Stance
Phase). Giầy này dễ dàng tháo ra để thay băng.
Giầy không gót giảm áp lực đỉnh bàn chân ở gót chân bằng cách
chuyển áp lực tới giữa và phía trước bàn chân. Nó có thuận lợi
và bất lợi giống như giầy bán phần.
Loét ở giữa bàn chân (chủ yếu trên chổ lồi to xương do bệnh thần
kinh xương khớp) được điều trị tốt nhất với đế trong làm theo yêu
cầu với cửa sổ dưới vùng loét.
B.5. BĂNG BÓ VẾT THƯƠNG
Đặc tính và chỉ định của băng làm sẵn
Loại băng
Hoại
tử/bong
tróc
Hoại
thư
Nhiễm
trùng
Tiết
dịch ít
Tiết
dịch
nhiều
Vết
thương
phẳng tiết
dịch ít
Vết
thương
phẳng tiết
dịch
nhiều
Có
khoang
không
đường dò
Có
khoang
có đường
dò
Khô + + + +
Enzymatic
debrider+
Films + +
Foams + + + +
Hydrogel + + +
Hydrocolloids + + +
Alginate + +Alginate
rope
Alginate
rope
Alginate
rope
B.6. NHỮNG ĐIỀU TRỊ MỚI
Oxy cao áp: hiện tại nó chỉ được sử dụng điều trị cho bệnh nhân
nhiễm trùng bàn chân nặng mà không đáp ứng với các biện pháp
điều trị khác. Oxy cao áp đặc biệt có hiệu quả ở bệnh nhân có thiếu
máu bàn chân.
Các yếu tố thúc đẩy lành vết thương:
• Yếu tố tăng trưởng trích từ tiểu cầu (PDGF-Platelet-Derived
Growth Factor-):
• Dermagraf®: là công nghệ sinh học “da người” được thiết kế để
thay da bị tổn thương của bệnh nhân.
• Graftskin: gồm có một lớp biểu bì được hình thành từ tế bào
sừng người và một lớp da, kết hợp với nguyên bào sợi người
trích xuất từ bao qui đầu trẻ sơ sinh đặt trong lưới collagen bò.
• Yếu tố kích thích tăng nhóm bạch cầu hạt (GCSF-
Granulocyte-Colony Stimulating Factor).
• Hyaff®: là một ester bán tổng hợp của acid hyaluronic. Huyết
thanh hay dịch tiết vết thương khi tiếp xúc với Hyaff hình thành
môi trường ẩm, thúc đẩy hình thành mô hạt và lành vết thương.
Cho đến giờ nó được sử dụng điều trị loét do bệnh thần kinh.
V. HOẠI THƯ
Hoại tử (necrosis): là sự chết yểu của tế bào hoặc một số tế bào (mô).
Các tế bào chết sớm hơn so với chu kỳ sống của nó và do các tác nhân
bên ngoài gây ra. Trong sự chết tế bào có chương trình (apoptosis), sự
chết tế bào diễn ra một cách tự nhiên, là một phần của chu kỳ sống của
tế bào và có lợi cho cơ thể. Trong khi đó hoại tử hoàn toàn ngược lại.
Hoại tử gây hại cho tổ chức mô, cơ quan trong cơ thể và có thể dẫn đến
tử vong. Các tế bào chết do hoại tử sẽ không giải phóng tín hiệu hóa học
đến hệ thống miễn dịch. Điều này dẫn đến các đại thực bào lân cận tế
bào chết không đến bao vây và tiêu hủy tế bào chết; từ đó hình thành
nên mô chết hoặc mãnh vỡ tế bào. Nguyên nhân gây hoại tử là do các
yếu tố bên ngoài như chấn thương, nhiễm khuẩn, nhiễm độc, ung thư,
nhồi máu hoặc viêm tác động lên tế bào. Ví dụ: bị rắn độc cắn, chất độc
sẽ gây hoại tử các tế bào trên đường truyền của nó.
Hoại thư (gangre): khi các tế bào chết do hoại tử ngoài việc không gửi
tín hiệu đến hệ thống miễn dịch chúng còn tiết ra một số chất độc vào
các mô, tế bào xung quanh đặc biệt là lysosome. Lysosome giải phóng
enzyme thủy phân gây phá hủy các bộ phận của tế bào mà nó gặp. Việc
này có thể dẫn đến sự chết tế bào dây chuyền. Khi số lượng tế bào chết
tăng lên một mức đáng kể ta gọi đó là hoại thư. Hoại thư chủ yếu là do
không có máu đến nuôi các tế bào. Bất cứ tác nhân nào ảnh hưởng đến
nguồn cấp máu đều có thể gây ra hoại thư ví dụ như: nhiễm khuẩn,
huyết khối, thiếu máu cục bộ, tiểu đường, nghiện thuốc lá, chấn thương.
Hoại thư có đặc điểm là sự hiện diện của mô xanh tím, tê kết hợp với hay
tiến triển tới hoại tử. Hoại thư ướt là hoại thư khô biến chứng nhiễm
trùng
Hoại thư ướt ở giữa và phía
trước bàn chân ngoài ra
loét hoại tử nhiễm trùng
phía ngoài bề mặt mu chân
Loét nhiễm trùng dưới nền ngón chân
thứ năm của bệnh nhân ở hình bên.
Hoại thư ngón thứ hai và có thể thấy
hình thành vết chai nhẹ ở đầu xương
bàn chân thứ ba
A. HOẠI THƯ KHÔ NGÓN CHÂN
Hoại tử khô có đặc điểm là cấu trúc cứng, khô, thường xảy ra ở phía
xa ngón chân, luôn có ranh giới rõ ràng giữa mô sống và hoại tử.
Hoại thư khô bao gồm tất cả ngón chân bàn chân trái với vùng hoại tử ở
giữa lưng ngón
B. HOẠI THƯ KHÔ CÓ HOẠI TỬ THIẾU MÁU CỦA DA
Hoại thư khô vùng xa các ngón bàn chân phải. Vùng đỏ da có ranh
giới rõ lan tới mắt cá chân và mặt bên bàn chân cho thấy thiếu máu
hoại tử của da
C. HOẠI THƯ KHÔ GÓT CHÂN
Hoại thư khô do áp lực hằng
định bên dưới chổ xương nhô
ra ở gót chân
Loét áp lực gây ra bởi áp lực hằng định trên chổ xương nhô ra ở gót
chân do bề mặt đối diện như nệm giường. Nó làm giảm dòng máu ở
gót chân có hoại tử mô mềm và dẫn tới hậu quả phát triển loét áp
lực.
Loét áp lực gót chân có thể ngừa bằng cách sử dụng vòng bảo vệ
gót hay dụng cụ hỗ trợ cẳng chân.
Vòng bảo vệ gót chân treo lơ
lửng và cách hoàn toàn khỏi
nệm giường
Dụng cụ hỗ trợ cẳng chân cung
cấp bề mặt nghỉ ngơi lớn hơn vì
thế giảm gánh nặng áp lực trên
gót chân
D. HOẠI THƯ KHÔ TẤT CẢ NGÓN CHÂN
E. HOẠI THƯ ƯỚT VÀ NHIỄM TRÙNG
Loét thiếu máu màu đen ở mặt lung ngón chân thứ hai trái, có phù. Ghi
nhận hơi trắng ở đầu ngón chân do thiếu máu. Nhiễm nấm ở móng chân
dày lên của ngón cái với đổi màu hơi vàng và mảnh vỡ dưới móng
Đôi khi thấy vùng hoại thư nhiễm trùng ở bàn chân và phần
lớn ở ngón chân, có mạch bàn chân. Điều này được gọi là “hoại thư
đái tháo đường” và nó gây ra bởi huyết khối trong động mạch ngón
chân. Huyết khối là do chất độc do vi khuẩn nào đó tạo ra (chủ yếu là
Staphylococci và Streptococci). Áp-xe bàn chân cũng có thể do viêm
động mạch nhiễm khuẩn của cung bàn chân (plantar arch) và cuối
cùng là hoại thư giữa ngón chân.
F. HOẠI THƯ ƯỚT CÁC NGÓN CHÂN
Hoại thư ướt hai ngón chân cuối. Vùng nhiễm trùng của hoại tử
thiếu máu xuất hiện trên mặt lưng ngón thứ ba
G. HOẠI THƯ ƯỚT BÀN CHÂN
Hoại thư ướt bàn chân phải. Đỏ và phù do nhiễm trùng lan rộng tới
một phần ba dưới xương chày
VI. NHIỄM TRÙNG
A. ĐỊNH NGHĨA
Nhiễm trùng là sự xâm nhập mô với sự nhân lên của vi sinh vật
gây ra tổn thương mô có hay không có đáp ứng viêm của vật chủ. Nhiễm
trùng bàn chân đái tháo đường thường thứ phát do vết thương da.
B. NGUYÊN NHÂN VÀ YẾU TỐ NGUY CƠ
Nhiễm trùng bàn chân đái tháo đường có thể được gây ra bởi một số
vi khuẩn lây nhiễm, bao gồm cả cầu khuẩn gram dương (GPC: gram-
positive cocci), trực khuẩn gram âm (GNB: gram-negative bacilli), và
vi khuẩn kỵ khí. GPC đặc biệt là Staphylococcus aureus và -
hemolytic Streptococcus, là những sinh vật lây nhiễm phổ biến nhất
ở bệnh nhân có nhiễm trùng bàn chân đái tháo đường nhẹ đến trung
bình và bệnh nhân không có uống kháng sinh trong tháng trước đó.
Bệnh nhân đã từng bị nhiễm trùng mãn tính và đã trải qua điều trị
kháng sinh gần đây có xu hướng bị nhiễm trùng hỗn hợp của GPC
và GNB có kèm hay không có hiện diện của vi khuẩn kỵ khí. Sự
hiện diện của vi khuẩn kỵ khí có liên quan đến hoại tử, hoại thư,
hoặc thiếu máu mô, và điều này thường là trường hợp nhiễm trùng
mãn tính và nghiêm trọng. Nhiễm trùng với vi trùng kháng thuốc
như S.aureus kháng methicillin thường xảy ra ở những bệnh nhân
tiếp xúc với hệ thống chăm sóc y tế và trong cộng đồng có tỷ lệ
hiện mắc kháng thuốc cao.
Các loại vi trùng lây nhiễm thường gặp được liệt kê ở bảng dưới:
Cầu khuẩn gram dương
Staphylococcus aureus, bao gồm MSSA và MRSA
-hemolytic streptococci
Trực khuẩn gram âm
Escherichia coli, Klebsiella spp, Proteus spp, Pseudomonas aeruginosa
Vi khuẩn kỵ khí
Bacteroides spp, Clostridium spp, Peptococcus spp
Peptostreptococcus spp
MRSA: methicillin-resistant Staphylococcus aureus; MSSA: methicillin-
sensitive Staphylococcus aureus; Spp: species.
Mặc dù bất kỳ vết thương, vết loét, hoặc thương tích liên quan đến
chấn thương bàn chân có thể dẫn đến nhiễm trùng, một số yếu tố
làm tăng nguy cơ ít nhất hai lần. Các yếu tố nguy cơ sau đây có liên
quan phát triển nhiễm trùng bàn chân đái tháo đường: vết thương
sâu đến xương, thời gian vết thương quá 30 ngày, vết thương bàn
chân tái phát, nguyên nhân vết thương do chấn thương, và bệnh
mạch máu ngoại biên. Ngoài các yếu tố nguy cơ này, hướng dẫn
của IDSA (The Infectious Diseases Society of America) bao gồm
đoạn chi dưới trước đó, mất cảm giác bảo vệ, suy thận, và có tiền
sử đi chân không. Nhiễm trùng bàn chân đái tháo đường lan rộng
đến cẳng chân có thể kéo dài thời gian lành bệnh và làm tăng nguy
cơ đoạn chi.
C. SINH LÝ BỆNH
Mặc dù nhiễm trùng bàn chân đái tháo đường có thể phát triển khi
không có vết loét hoặc tổn thương do chấn thương, hầu hết các
trường hợp bắt đầu với một vết thương. Điển hình, vết thương bắt
đầu nông nhưng lan sang các cấu trúc sâu hơn, có khả năng dẫn
đến áp-xe sâu, viêm mô tế bào, viêm loét mãn tính, và viêm tủy
xương.
Bệnh lý thần kinh, thiếu máu do bệnh động mạch ngoại biên, và
suy giảm miễn dịch làm cho bệnh nhân tiểu đường có nguy cơ cao
phát triển nhiễm trùng bàn chân đái tháo đường. Bệnh thần kinh
ảnh hưởng đến cảm giác, vận động, và sự phân bố phần kinh tự
chủ.
Thông thường, mất cảm giác gây ra vết thương không được nhận
biết. Những chấn thương dần dần trở nên tồi tệ hơn do áp lực
trọng lượng cơ thể. Tổn thương thần kinh vận động và các cơ bàn
chân gây ra một sự mất cân bằng co và duỗi, dẫn đến biến dạng
bàn chân và điểm áp lực bất thường, góp phần bong tróc da và
loét. Bệnh thần kinh tự chủ dẫn đến giảm chức năng của tuyến
nhơn và mồ hôi, làm cho da khô và nhạy cảm hơn với rách và
nhiễm trùng.
Bệnh động mạch ngoại biên là yếu tố nữa cho sự phát triển của loét
bàn chân. Tăng đường huyết dài hạn gây ra rối loạn chức năng tế
bào nội mô và tế bào cơ trơn trong các động mạch ngoại biên. Sự
chuyển hóa glucose cũng làm cạn kiệt nicotinamide adenine
dinucleotide phosphate (NADP), bình thường nó giải độc phản ứng
oxy hóa và hỗ trợ trong việc sản xuất các chất oxit nitric giãn mạch.
Hút thuốc lá, tăng huyết áp, tăng lipid máu là những yếu tố khác góp
phần vào sự phát triển và làm nặng bệnh động mạch ngoại biên hiện
có. Tăng mất cân bằng oxy hóa (oxidative stress) và co mạch làm
chậm lành vết thương, thiếu máu, và chết tế bào và góp phần thêm
nữa vào sự phát triển của nhiễm trùng bàn chân đái tháo đường. Do
bệnh động mạch, môi trường oxy thấp, và tăng đường huyết mạn
tính làm giảm khả năng miễn dịch qua trung gian tế bào giảm, khiến
bệnh nhân đái tháo đường dễ bị nhiễm trùng hơn
D. BIÊU HIỆN LÂM SÀNG VÀ CHẨN ĐOÁN
Chẩn đoán nhiễm trùng loét bàn chân dựa trên đặc điểm lâm sàng.
Nhiễm trùng vết loét thường không có triệu chứng, nhất là nếu bệnh
nhân cảm thấy không đau, do bệnh đa dây thần kinh đái tháo
đường; hay có thể gây ra khó chịu nhẹ, và tạo ra ít dịch tiết, cuối
cùng có mủ và có mùi. Rối loạn kiểm soát glucose máu có thể là
bằng chứng sớm của nhiễm trùng tại chổ.
Đánh giá lâm sàng của vết loét bao gồm: mô tả vị trí, diện mạo
(màu, loại và tình trạng của mô, hiện diện của dịch tiết, vảy, hoại tử
hay chai xung quanh), phạm vi, độ sâu, nhiệt độ, và mùi. Vết
thương nhiễm trùng có thể màu đỏ tím hay đỏ, thậm chí nâu hay
đen phụ thuộc vào sinh bệnh học và nguyên nhân bệnh, dịch của nó
có thể là huyết thanh, máu hay mủ. Sự cứng lên của da và sung
chứng tỏ nhiễm trùng. Phạm vi hoặc được đo trên film, hoặc xác
định bằng chiều dài và chiều rộng của vết loét. Độ sâu được đánh
giá bằng đầu dò cùn vô khuẩn, cũng xác định đường dò bên dưới,
áp-xe hay sự xâm nhập vào xương. Nhiệt độ được đánh giá bằng
tay của người khám hoặc đo bằng nhiệt kế da. Mùi hôi của vết loét
có thể chứng tỏ nhiễm trùng do nguyên nhân bệnh sinh cụ thể (như
là Proteus, Pseudomonas, vi khuẩn kỵ khí, nhiễm trùng hỗn hợp,
hay nấm), hay, chỉ là tiến trình hoại tử.
Không có triệu chứng hay dấu hiệu bệnh toàn cơ thể không loại trừ
nhiễm trùng đe dọa chi.
Cấy tìm mầm bệnh hiếu khí và kỵ khí và nấm giúp quản lý nhiễm
trùng.
Hai hệ thống thường được sử dụng và được chấp nhận để phân
loại vết thương: PEDIS (Perfusion, Extent/size, Depth/tissue loss,
Infection, Sensation) (Cung cấp máu, Phạm vi/kích thước, Độ
sâu/mất mô, Nhiễm trùng, Cảm giác) được thiết lập do Nhóm quốc
tế làm việc về bàn chân đái tháo đường-IWGDF (The International
Working Group on the Diabetic Foot) và IDSA
Biểu hiện lâm sàng của nhiễm trùng PEDIS IDSA
Không có dấu hiệu hay triệu chứng nhiễm trùng 1 Không
nhiễm trùng
Xuất hiện nhiễm trùng, theo định nghĩa là có ≥ 2
triệu chứng sau: ban đỏ, sưng hay cứng cục bộ,
nhạy cảm hay đau cục bộ, ấm cục bộ, chảy mủ
Không
áp dụng
Không áp
dụng
Nhiễm trùng cục bộ chỉ gồm da và mô dưới da; nếu
ban đỏ xuất hiện, phải > 0,5cm và ≤ 2cm xung
quanh vết loét; loại trừ các nguyên nhân đáp ứng
viêm khác của da
2 Nhẹ
Nhiễm trùng cục bộ như mô tả ở trên, với ban đỏ >
2cm hay gồm các cấu trúc sâu hơn da và mô dưới
da; không có SIRS
3 Trung bình
Nhiễm trùng cục bộ như mô tả ở trên, có dấu hiệu
của SIRS như có ≥ 2 triệu chứng sau: To >38oC hay
< 36oC, Nhịp tim > 90 lần/ph, Nhịp thở > 20 lần/ph
hay PaCO2 < 32mmHg, Lượng bạch cầu >12.000
hay < 4.000 tb/mcl hay > 10% bạch cầu đũa (bands).
4 Nặng
SIRS: systemic inflammatory respond syndrome
Phim X quang qui ước để đánh giá bất thường của xương và khí
mô mềm được khuyến cáo cho tất cả bệnh nhân có nhiễm trùng
bàn chân đái tháo đường mới. MRI được chỉ định nếu phim X
quang chưa rõ và nghi ngờ viêm cơ xương. Viêm cơ xương là một
biến chứng nghiêm trọng, và chẩn đoán có thể khó khăn. Xương có
thể nhìn thấy và sờ thấy bằng đầu dò xương là đề nghị cho viêm cơ
xương bên dưới ở bệnh nhân nhiễm trùng bàn chân đái tháo
đường. Xét nghiệm bằng đầu dò xương có giá trị tiên đoán dương
tính thấp, nhưng xét nghiệm âm tính có thể loại trừ chẩn đoán viêm
cơ xương.
E. ĐIỀU TRỊ
Vết thương không nhiễm trùng không nên được điều trị bằng kháng
sinh tại chỗ hoặc toàn thân, và nhiễm trùng nhẹ nên được điều trị
bằng kháng sinh uống ở cơ sở ngoại trú trong 1-2 tuần. Nhiễm trùng
trung bình nên được điều trị ban đầu bằng kháng sinh uống hoặc
kháng sinh tĩnh mạch, sau đó bởi kháng sinh uống cho 1-3 tuần.
Nhiễm trùng nặng cần phải điều trị bằng thuốc kháng sinh tĩnh mạch
ở bệnh nội trú chuẩn bị sau đó bởi kháng sinh uống, khi có thể, với
tổng thời gian 2-4 tuần.
Bảng gợi ý phác đồ kháng sinh theo kinh nghiệm và theo dõi các
thông số cho nhiễm trùng bàn chân đái tháo đường
Độ nặng Nguyên nhân có thể Phác đồ kháng sinh Theo dõi
Nhẹ MSSA,
Streptococcus spp
Amoxicillin-clavulanatea
875/125mg uống mỗi 12h
Phản ứng dị ứng
Cephalexina 500mg uống mỗi 6h Phản ứng dị ứng
Clindamycinb 300-450mg uống mỗi
6h-8h
Nhiễm C.difficile
Dicloxacillinb 500mg uống mỗi 6h Phản ứng dị ứng
Levofloxacinb 750mg/ngày uống Tương tác với ion âm
uống, tác nhân gây QT dài
MRSA Doxycyclineb 100mg uống hai
lần/ngày
Tương tác với ion âm
uống; nhạy cảm ánh sáng
TMP-SMZb 1-2 viên (160/800mg)
uống mỗi 12h
Phản ứng dị ứng
Trung bình
tới nặng
MSSA,
Streptococcus spp
Enterobacteriaceae,
Vi khuẩn kỵ khí
Ampicillin-Sulbactama 3g IV mỗi 6h Phản ứng dị ứng
Cefoxitin 2g IV mỗi 6-8h Phản ứng dị ứng
Ciprofloxacinb 400mg TM (500-
700mg uống) mỗi 12h +
Clindamycinb 600mg TM mỗi 8h
Tương tác với ion âm
uống, tác nhân gây QT dài;
Nhiễm C.difficile
Ertapenema 1g/ngày TM Phản ứng dị ứng
Imipenem-cilastatina 500mg TM mỗi
6h
Phản ứng dị ứng; co giật
Levofloxacinb 750mg/ngày TM/uống
± Clindamycinb 600mg TM mỗi 8h
Phản ứng dị ứng; tương
tác với ion âm uống, tác
nhân gây QT dài; Nhiễm
C.difficile
Meropenem 1g TM mỗi 8h Phản ứng dị ứng
Moxifloxacinb 400mg/ngày TM/uống Tương tác với ion âm
uống, tác nhân gây QT dài
Tigecyclin 100mg TM liều nạp, sau
đó 50mg TM mỗi 12h
Cảnh báo tăng tử vong;
buồn nôn và nôn; nhạy
cảm ánh sáng
Trung bình
tới nặng
MRSA Daptomycin 4-6mg/Kg/ngày IV CPK mỗi tuần
Linezolidb 600mg TM/uống mỗi 12h Suy tủy; tương tác với tác
nhân giải phóng serotonin
Vancomycina 15-20mg/Kg TM mỗi 8-12h Phản ứng tiêm truyền; độc
thận
P.aeruginosa Aztreonam 2g TM mỗi 6-8h Không cần
Cefepim 2g TM mỗi 12h Phản ứng dị ứng
Ceftazidim 2g TM mỗi 8-12h Phản ứng dị ứng
Imipenem-cilastatina 500mg TM mỗi 6h Phản ứng dị ứng; co giật
Meropenem 1g TM mỗi 8h Phản ứng dị ứng
Piperacillin-tazobactama 4,5g TM mỗi 6h Phản ứng dị ứng
MRSA,
Enterobacteriaceae,
P.aeruginosa, vi
khuẩn kỵ khí
Daptomycin, Linezolidb, hay Vancomycin
+ -lactam kháng Pseudomonas ±
metronidazoleb 500mg TM/uống mỗi 8h
Xem ở trên; tương tác với
rượu (metronidazole)
a Kháng sinh cho thấy có hiệu quả trong nghiên cứu lâm sàng gồm nhiễm trùng bàn chân đái
tháo đườngb Kháng sinh có hiệu quả đường uống tốt
TMP-SMZ: trimethoprim-sulfamethoxazole
Bệnh nhân với các đặc điểm phức tạp, chẳng hạn như bệnh động
mạch ngoại biên nặng, thiếu sự hỗ trợ ở nhà hoặc hòa nhập kém,
nên nhập viện điều trị. Bệnh nhân có viêm cơ xương đòi hỏi thời
gian điều trị lâu: 4-6 tuần trong trường hợp còn xương nhiễm trùng
có thể sống, và hơn 3 tháng trong trường hợp còn xương chết sau
phẫu thuật. Bác sĩ nên điều trị kháng sinh thích hợp dựa trên cấy vi
trùng và các báo cáo về sự nhạy cảm của vi trùng.
Tất cả bệnh nhân nhiễm trùng bàn chân đái tháo đường nên được
chăm sóc vết thương, có thể bao gồm rạch và dẫn lưu để giảm
lượng vi khuẩn, cắt lọc loại bỏ các mô hoại tử, giảm tải để phân
phối lại áp lực khỏi vết thương và băng thích hợp cho phép lành vết
thương tối ưu. Cuối cùng, liệu pháp oxy cao áp, yếu tố tăng trưởng
trích từ tiểu cầu, yếu tố kích thích tăng nhóm bạch cầu hạt, da
công nghệ sinh học tương đương, và áp suất âm tại chỗ có thể
được coi là điều trị bổ trợ để thúc đẩy làm lành vết thương.
VII. BỆNH THẦN KINH-XƯƠNG KHỚP. BÀN CHÂN CHARCOT
Bàn chân Charcot là một hội chứng ở những bệnh nhân có bệnh lý
thần kinh hay mất cảm giác. Nó bao gồm gãy và trật của xương và
khớp xảy ra với chấn thương rất nhỏ hoặc không được biết đến.
Bệnh thần kinh-xương khớp (Neuro-osteoarthropathy) (bệnh khớp
Charcot (Charcot arthropathy), bệnh xương khớp Charcot (Charcot
ostearthropathy), bệnh thần kinh xương khớp (neuropathic
osteoarthropathy)) đại diện cho một trong những biến chứng nặng
nhất của đái tháo đường. Tỉ lệ hiện mắc từ 1-7,5%. Sự phát triển của
biến chứng này phụ thuộc vào bệnh thần kinh cơ thể ngoại biên và
thần kinh tự chủ, cũng như sự cung cấp máu thích hợp tới bàn chân.
Một chấn thương nhỏ thường bệnh nhân không nhận biết, có thể
khởi đầu quá trình phá hủy khớp và xương. Tuổi xuất hiện trung bình
là 60 và phần lớn bệnh nhân có đái tháo đường trên 15 năm.
Phân loại bệnh thần kinh-xương khớp dựa vào các dạng đặc điểm
giải phẩu của phá hủy khớp và xương.
A. Phân loại được đề xuất bởi Sanders và Frykberg (1991)
Dạng I: Phía trước bàn chân (gồm khớp gian ngón chân, xương
đốt ngón chân, khớp bàn ngón chân, phần xa xương bàn chân).
Tần suất dạng này là 26-67%, và nó thường đi kèm với loét ở đầu
xương bàn chân.
Dạng II: khớp cổ bàn chân. Tần suất dạng này là 15-48%. Nó
thường gây ra xẹp giữa bàn chân và biến dạng bàn chân hình võng
(rocker-bottom foot).
Dạng III: khớp xương thuyền xương chêm, khớp xương thuyền
xương sên và khớp xương gót xương hộp. Tần suất dạng này là 32%.
Nó thường gây ra xẹp giữa bàn chân và biến dạng bàn chân hình
võng, đặc biệt khi nó kết hợp với dạng II.
Dạng IV: khớp mắt cá chân, khớp xương sên xương gót. Mặc dù
dạng này chỉ chiếm 3-10% các trường hợp bệnh thần kinh-xương
khớp, lúc nào nó cũng gây ra biến dạng cấu trúc nặng và chức
năng mắt cá chân không vững.
Dạng V: xương gót, gẫy bật ra của mấu sau xương gót. Dạng này
thì không có trong thực tế bệnh thần kinh-xương khớp, vì không
có sự tham gia của khớp. Đây là dạng hiếm.
B. Phân loại được đề xuất bởi Dounis (1997)
Theo phân loại được đề xuất bởi Dounis vào năm 1997, có ba loại chính
của bệnh thần kinh-xương khớp
Loại I: loại này tương tự dạng I trong phân loại bởi Sanders và
Frykberg, và bao gồm phía trước bàn chân.
Loại II: gồm giữa bàn chân (khớp cổ bàn chân, khớp xương
thuyền xương chêm, khớp xương thuyền xương sên và khớp
xương gót xương hộp; hậu quả chính của nó là xẹp giữa bàn chân
và phát triển biến dạng bàn chân hình võng.
• IIIa (khớp mắt cá): hậu quả chính là sự mất ổn định.
• IIIb (khớp xương sên xương gót): hậu quả chính là sự mất
ổn định và phát triển biến dạng lệch bàn chân.
• IIIc (sự tiêu xương sên và/hoặc xương gót): loại này kết hợp
với sự mất ổn định để chịu trọng lượng cơ thể.
Loại III: gồm phía sau bàn chân và có phân loại phụ như sau:
Biểu hiện lâm sàng đặc trưng là bệnh nhân có sưng phồng, ấm hay đỏ
bàn chân với đau nhẹ hay khó chịu. Thường có sự chênh lệch nhiệt độ
da bàn chân hơn 2oC so với bàn chân không bị ảnh hưởng. Hầu hết
bệnh nhân nói không có bất kỳ chấn thương nào, tuy vậy vài người có
thể nhớ lại chấn thương nhỏ như là bong gân nhẹ mắt cá chân. Lúc
khám thấy mạch bàn chân nẩy và các dấu hiệu bệnh thần kinh ngoại
biên luôn luôn có. Số lượng bạch cầu bình thường và tốc độ lắng hồng
cầu có thể tăng nhẹ (20-40mm/h).
C. BIÊU HIỆN LÂM SÀNG VÀ CÁC DẤU HIỆU XÉT NGHIỆM
D. CÁC DẤU HIỆU X QUANG
Các dấu hiệu X quang tùy thuộc vào giai đoạn của bệnh. Eichenholtz
(1966) mô tả ba giai đoạn khác biệt X quang-lâm sàng.
• (a) Giai đoạn phát triển, đặc trưng bởi sự sưng phồng mô mềm,
tràn dịch bao khớp, bán trật khớp, mảnh vỡ sụn, bào mòn sụn
khớp và sụn đầu xương (subchondral bone), thiếu xương khuyếch
tán (diffuse osteopenia), giảm khoảng gian khớp và vỡ xương.
• (b) Giai đoạn hợp lại, đặc trưng bởi bằng chứng hồi phục tổn
thương mô: quá trình viêm giảm, mảnh vỡ nhỏ được tiêu đi, hình
thành màng xương, các mảnh vỡ xương nối với xương kế cận và
ổn định khớp bị ảnh hưởng.
• (c) Giai đoạn tái cấu trúc, đặc trưng bởi cứng hóa sụn đầu
xương, sự hóa xương của dây chằng và sụn khớp. Khả năng
chuyển động khớp giảm và có thể thấy sự hợp nhất và làm tù
các mãnh vỡ xương dài.
E. ĐIỀU TRỊ
Mục tiêu điều trị là làm lành xương gãy cũng như ngăn ngừa biến
dạng và hủy khớp trong tương lai.
Không phẫu thuật:
• Giai đoạn đầu của Charcot thường được điều trị với một nẹp hay
giầy nẹp để bảo vệ bàn chân và mắt cá chân. Việc sử dụng nẹp
là rất hiệu quả trong việc giảm sưng và bảo vệ xương. Sử dụng
nẹp đòi hỏi các bệnh nhân không đặt trọng lượng trên chân cho
đến khi xương bắt đầu lành lại. Nạng, thiết bị khung tập đi đầu gối
(knee-walker), xe lăn thường là cần thiết. Lành bệnh đôi khi có
thể mất 3 tháng trở lên. Nẹp thường sẽ được thay đổi mỗi hoặc
hai tuần để đảm bảo rằng nó vẫn "phù hợp" với chân khi sưng
giảm đi.
Thiết bị khung tập đi đầu gối
• Giầy tùy chọn: sau khi chổ sưng ban đầu đã giảm và xương bắt
đầu hợp nhất lại với nhau, giày ống đi bộ chuyên dụng hoặc giầy
đái tháo đường có thể được khuyến cáo. Giày chuyên dụng được
thiết kế để làm giảm nguy cơ viêm loét (vết loét không lành). Một số
bệnh nhân đái tháo đường không thể mang giầy thông thường,
giầy không cần bác sĩ chỉ định bởi vì họ không phù hợp với bàn
chân bị biến dạng.
Phẫu thuật: có thể được đề nghị nếu biến dạng bàn chân làm bệnh
nhân có nguy cơ cao đối với loét, hoặc nếu giầy bảo vệ không hiệu
quả. Gãy xương không ổn định và trật khớp cũng cần phải phẫu
thuật để chữa lành.