LE DELIRIUM A L’USI

Vivre à l’usi

Symposium

Chu-isppc C. DELCORDE

Mars 2013 T. KIMBIMBI

DEFINITION

Selon le DSM IV (Diagnostic and Statistical

Manual of Mental Disorders)

1. Perturbation de la conscience

2. Perturbation des fonctions cognitives globales

3. Désorientation

4. Troubles perceptifs et de l’attention

5. Diminution ou augmentation de l’activité

psychomotrice

6. Perturbation du cycle éveil-sommeil

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TROIS TYPES

1. Hypoactif : hypo-alerte, léthargie, motricité lente, langage inapproprié, indifférence, RASS (0 à -3)

2. Hyperactif : hallucinations, agitation, hyper vigilance, tente d’enlever KT ou tube endo-trachéal, RASS toujours (+)

3. Mixte : alternance des symptômes des types hypo et hyper, RASS (+4 à -3) fluctuant.

CEUX-CI SONT ELEMENTS DE DIAGNOSTIC

Le « waxing and waning » (croissance et décroissance)

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INCIDENCE

22 à 88% SELON LA LITTERATURE

Pourquoi ces différences?

Problème de définition

Problème d’outil de diagnostic (d’évaluation)

Problème d’échantillon de population

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PROBLEME DE DEFINITION

SYNONYMES :

PSYCHOSE DE L’USI

ÉTATS CONFUSIONNELS AIGUS

TROUBLES CEREBRAUX AIGUS

ENCEPHALOPATHIES DES SOINS

INTENSIFS

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PROBLEME D’OUTILS DE

DIAGNOSTIC

aCTD abbreviated cognitive test for delirium

CAM-ICU Confusion Assessment Méthod – Intensive Care Unit. 90% de compliance*1

CTD cognitive test for delirium

DDS Delirium Detection Score

ICDSC Intensive Care Delirium Screening Checklist*2

NEECHAM scale

Gold standard = critère d’évaluation psychiatrique DSM-IV « Diagnostic and Statistical Manual Disorders »

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PROBLEME D’ECHANTILLION DE

POPULATION

TROP D’ETUDES DIFFERENTES AVEC DES

ITEMS DIFFERENTS

Échantillons dans différentes pathologies

Chirurgie générale

Chirurgie cardiaque

Pathologie médicale

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FACTEURS DE RISQUE

1. Antécédents du patient (facteurs de risque

préexistants)

2. Facteurs aigus

3. Facteurs environnementaux .><. Iatrogènes

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ATCD DU PATIENT

Age > 70 ans

Transfert d’une maison de repos

Vision & audition perturbées

Histoire de dépression, démence, insuffisance

cardiaque congestive, accidents vasculaires

cérébraux, épilepsie.

Défaillance rénale (créat > 2.0mg/dl)

Défaillance hépatique (bili > 2.0mg/dl)

HIV infection

Assuétudes ; alcool, drogues psycho actives.

Malnutrition

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FACTEURS AIGUS

Haute sévérité de score de la maladie (score

APACHE II élevé)

Overdose de drogue

Métaboliques :

Hypo/hyperglycémie

Hypo/hypernatrémie

Hypo/hyperthyroïdie

Hypothermie/Hyperthermie

Sepsis

Hypoxémie

Urée/créat ≥18

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FACTEURS ENVIRONNEMENTAUX

& IATROGENES

Médications : anti cholinergiques, sédatifs, analgésies (opiacés)

Usage de restreintes physiques

Alimentation par sonde gastrique

Sondes rectale et/ou vésicale

Cathéters veineux centraux

Privation de sommeil

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PATHOGENIE

Déséquilibre des Neurotransmetteurs

Vieillissement neuronal

Privation d’oxygène

Inflammation

Stress physiologique

(théorie cellulaire)

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Pathogenesis of delirium - Hypotheses

• Neurotransmitter

Ach

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Cholinergic system

Monoamine activity

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Pathogenesis of delirium - Hypotheses

Ach

Do NA Serot

Cholinergic system

Monoamine activity

Localisation polymorphe Impliquée dans fct mémoire

Impliquée dans régulation fcts neurovégétatives

Ex : mal Alzheimer

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Ach

Do NA Serot

Cholinergic system

Monoamine activity

Localisation polymorphe Impliquée dans fct mémoire

Impliquée dans régulation fcts neurovégétatives

Ex : mal Alzheimer

Contrôle des Mvts ( syst NS) Contrôle des émotions ( sys ML) Modulation fcts cognitives (syst

MC) Ex: mal Parkinson - schizoph

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Ach

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Cholinergic system

Monoamine activity

Localisation polymorphe Impliquée dans fct mémoire

Impliquée dans régulation fcts neurovégétatives

Ex : mal Alzheimer

Noyaux dans TC Axones vers cortex,

syst limbique,. Régulation

sensorielle,motrice,associative

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Pathogenesis of delirium - Hypotheses

• Neurotransmitter

↓ Ach ↑ Dopamine

↑ Norepinephrine,

↑ glutamate

↑↓ serotoninergic and

GABA activity

Ach

Do NA Serot

Cholinergic system

Monoamine activity

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T Hshieh & al. J of gerontology 2008; vol 63 A ; 7; 764 CHU de Charleroi - 15/03/2013 18

Pathogenesis of delirium - Hypotheses

• Neural aging

age-related cerebral changes in stress-regulating

neurotransmitter and intracellular transduction system

• Oxygen deprivation

• Inflammatory hypothesis

↑ intra cerebral cytokines secretion, leading to disturb

neurotransmitters activity

• Physiologic stress hypothesis

trauma & severe illness → modif BB barrier permeability , ↑

thyroid hormone concentration, ↑ hypotha-pituitary-adrenal

axis→ alteration of neurottransmitters synthesis

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Pathogenesis of delirium - Hypotheses

• Cellular signaling

Intraneuronal signal transduction ( RNA mess) may be disturbed →

disturbance of neurotransmitters release and synthesis

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SPECIFICITES A L’ USI

Environnement

Privation de sommeil

Isolement social

Insécurité

Douleurs physiques et psychiques

Stress

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Risk factors –potential outcomes of sleep deprivation in ICU

Figueroa Ramos & al. ICM 2009; 35: 781-95 CHU de Charleroi - 15/03/2013 23

Risk factors-outcomes of delirium

Figueroa Ramos & al. ICM 2009; 35: 781-95 CHU de Charleroi - 15/03/2013 24

CONSEQUENCES

> Morbidité

> Mortalité

> Durée du séjour USI

> Coût

> Troubles cognitifs persistants (post-traumatic-

stress-syndrom)

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METHODES DIAGNOSTIQUES

Échelle ; ICDSC, haute sensibilité, mais spécificité

relativement faible et n’est pas valide dans toutes les

langues.

Échelle ; CAM-ICU, validée en français, haute

sensibilité et spécificité « Méthode d’évaluation de la

confusion aux soins intensifs ou confusion assessment

method-intensive care unit ».

Caractéristique du « WAXING AND WANING »

(Croissance et décroissance)

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ICDSC intensive care delirium

screening checklist(*1)

• Basée sur la DSM-IV

• Développée par Bergeron&col

• 8 domaines

- Altération de la conscience et inattention

- Désorientation-hallucination

- Agitation psychomotrice

- Humeur fluctuante, langage inapproprié

- Perturbation du cycle éveil/sommeil

- Fluctuation des symptômes

• Sensibilité 74%- spécificité 82%

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CAM-ICU Confusions Assessment Method

ICU(*2)

• Basée sur la DSM-IV

• Développée pour les patients non-intubés et intubés

• 4 algorithmes

- Apparition brutale d’un changement d’état mental

ou fluctuant

- Inattention

- Désorganisation de la pensée

- Altération de la conscience

• Validée, utilisée dans de nombreux services de soins

intensifs / ICDSC

• A été conçue pour les cliniciens de chevet

(infi/médecin)

• Est un stimuli d’activité cognitive.

• Sensibilité 80%, spécificité 96%;

• validée en français

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PREVENTIONS

Éviter la sédation profonde dans le cas où celle-ci n’est pas nécessaire

Favoriser un score RASS toutes les 4 heures entre -2 et 0

Détecter et évaluer la confusion avec la CAM-ICU/8 heures quand il y a un changement de comportement ou si les risques préexistants sont élevés

Ôter le matériel invasif non nécessaire le plus tôt possible

Eviter les bruits parasites (contrôle correct des alarmes en fonction du contexte)

Augmenter les activités cognitives (kiné, logo, ergo, famille, CAM-ICU, tv, musique,…)

Mobilisation précoce au fauteuil , vélo ,marche (?)

Permettre aux familles la participation à certains soins

Éviter les contentions abusives lorsque celles-ci n’ont pas de raison d’être (rapport bénéfice/risque)

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TRAITEMENT

TRAITER LES CAUSES AIGUES DU

DELIRIUM

Hypoxémie

La douleur

Le sepsis,……

Utilisation d’un anti psychotique : Halopéridol®

Utilisation d’un α2 adrenoreceptor agonist :

Dexmedetomidine®

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CONCLUSIONS

LA SURVEILLANCE DU DELIRE AUX SOINS

INTENSIFS DEMANDE AU PERSONNEL DES

SOINS INTENSIFS DE

L’INTERDISCIPLINARITE ENTRE

Médecins

Infirmiers(es)

Pharmaciens

Psychologues

Kinésistes,…

UNE REFLEXION COMMUNE VERS UNE

ACTION où CHAQUE PERSONNE PEUT AGIR

AVEC SON NIVEAU DE COMPETENCE

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« PAS DE CONSCIENCE SANS

CONNECTIONS NEURONALES » ( M.ONFRAY. Puissance

d’exister. P252.Ed.Grasset

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WHERE ARE WE GOING ?

Utilisation de la RASS depuis janvier 2012 diminution de

consommation de sédatifs

Arrivée dans l’équipe d’une pharmacienne clinicienne et

d’une psychologue.

Projet de changement dans la prise en charge des familles

psychologue relation/familles/patients/infirmiers(es)/médecins

Tour médico/infi/psycho au chevet du patient

Entretien famille/médecin accompagné de préférence par l’infi et

si nec par la psycho

Changement dans l’ organisation des horaires du personnel

soignant, création d’équipes fixes dans la même salle, pour

augmenter le sentiment d’appartenance au lieu et aux

personnes.

utilisation de l’échelle CAM-ICU dans un proche avenir

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RESTREINDRE: QUELS SONT LES

BENEFICES ET LES RISQUES?

La contention concerne jusqu’à 50% des patients hospitalisés à

l’USI

¼ sont sans sédations,

Pour des raisons d’assurance de sécurité, prévention de chutes ou prévention contre l’arrachage du matériel invasif

Equivoque, car 60% des patients s’extubent malgré tout et 44% enlèvent leur matériel invasif

Controverse sur le plan éthique Droits du patient.

Effet négatif sur la famille, mais aussi sur les soignants

Réanimation. (2012) 21: 696-701. DOI 10.01007/S13546_012_0530_5.

J.Smadja.C.Lemogne.S.Consoli. ©SRLF et Springer-Verlg France 2012.

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ICDSC ASPECTS PRATIQUES C

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BIBLIOGRAPHIE

Crit Care Clin 24 (2008) 657-722 « Delirium in the Acute Care Setting:

Characteristics, Diagnosis and Treatment » José R. Maldonado, MD,FAPM,FACFE.

Departments of Psychiatry and medicine, Stanford University School of Medicine, 401 Quarry

Road, Suite 2317, Stanford, CA 94305, USA

Réanimation. (2012) 21: 696-701. DOI 10.01007/S13546_012_0530_5.

J.Smadja.C.Lemogne.S.Consoli. ©SRLF et Springer-Verlg France 2012.

Delirium and sédation recognition using validated instrumentsl fiability

and durability ICU nursing assessmant 2007-2010 ( JAGS 59 : S249-

S255.2011) Journal compilation 2011, The american geriatrics society

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