Journal français d’ophtalmologie (2011) 34, 653.e1—653.e5

CAS CLINIQUE ÉLECTRONIQUE

Choroïdite et maladie de Crohn : à propos d’un cas�

Choroiditis and Crohn disease: A case report

J. Delmas ∗, J.-P. Adenis, P.-Y. Robert

Service d’ophtalmologie, CHU de Limoges, 2, avenue Martin-Luther-King,87000 Limoges, France

Recu le 7 decembre 2009 ; accepté le 18 janvier 2011Disponible sur Internet le 11 mai 2011

MOTS CLÉSChoroïdite ;Maladie de Crohn ;Angiographie ICG

RésuméIntroduction. — La maladie de Crohn est une maladie chronique inflammatoire de l’intestin(MICI) responsable de manifestations extradigestives diverses, notamment ophtalmologiques,des atteintes choroïdiennes étant très rarement décrites.Observation. — Nous rapportons le cas d’une femme de 42 ans présentant depuis un an unemaladie de Crohn prouvée histologiquement, ayant développé une choroïdite de l’œil gauche,sans autre étiologie retrouvée. L’aspect du fond d’œil et de l’angiographie fluorescéiniquemontrait un aspect compatible avec une choroidïte ampigineuse, et l’ICG montrait un largeaspect de soustraction compatible avec un granulome.Conclusion. — Ce cas est l’un des très rares cas décrits de ce type d’atteinte choroïdienne aucours d’une maladie de Crohn.© 2011 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

KEYWORDS Summary

Choroiditis;Bowel disease;ICG angiography

Introduction. — Crohn disease is an inflammatory bowel disease. Extradigestive manifestationscan occur, especially ocular inflammation, but posterior choroidal inflammation is more unusual.Observation. — We report the case of a 42-year-old woman, suffering from histologically proven

Crohn disease for one year, who developed choroiditis in the left eye of unknown etiology.Fundus and fluorescein angiography displayed an aspect mimicking ampiginous choroiditis, andindocyanine green (ICG) angiography disclosed a large choroidal subtractive aspect.

� Le texte de cet article est également publié en intégralité sur le site de formation médicale continue duJournal francais d’ophtalmologie http://www.e-jfo.fr, sous la rubrique « Cas clinique » (consultation gratuite pour les abonnés).

∗ Auteur correspondant.Adresse e-mail : juliettedelmas@wanadoo.fr (J. Delmas).

0181-5512/$ — see front matter © 2011 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.doi:10.1016/j.jfo.2011.03.003

653.e2 J. Delmas et al.

Conclusion. — This case is a rare example of posterior segment manifestation in Crohn disease,possibly due to choroidal infiltration by inflammatory cells or choroidal focal ischemia.© 2011 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.

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brméthylprednisolone 240 mg par jour, trois jours de suite,suivie d’un relais par corticothérapie orale, à dose ini-tiale de 1 mk/kg par jour de prednisone. L’examen général

ntroduction

a maladie de Crohn est l’une des plus fréquentesaladies chroniques inflammatoires de l’intestin (MICI),’origine polyfactorielle : immunologique, génétique etnvironnementale. Son incidence en Europe est de 5,6 pour00 000 habitants [1].

Outre des manifestations digestives pouvant aller clas-iquement « de la bouche à l’anus », 25—36 % des patientsyant une maladie de Crohn développent des atteintesxtradigestives [2] : articulaires, cutanées, hépatobiliaires,ématologiques et des atteintes ophtalmologiques qui sontrésentes dans 3—10 % des cas. Alors que les uvéites anté-ieures associées à la maladie de Crohn sont classiquementécrites, des atteintes du segment postérieur sont rarementapportées [3,4].

Histologiquement, on retrouve sur les atteintes diges-ives une atteinte segmentaire, transmurale, avec desntervalles sains. On retrouve à l’examen microscopiquees infiltrats lymphocytaires. Enfin il existe des maladiese Crohn granulomateuses (5 % des cas), avec présencee granulomes épithélioïdes sans nécrose caséeuse, et desaladies de Crohn non granulomateuses.

bservation

ous rapportons le cas d’une patiente de 42 ans, souffrant’une maladie de Crohn, prouvée histologiquement, depuisn an, traitée par mézalazine et prednisolone 12,5 mg parour, en cours de décroissance. Elle n’avait pas d’autre anté-édent médicochirurgical. On note dans ses antécédentsamiliaux une maladie de Crohn authentifiée chez son père,t un diabète de type II chez sa mère.

Quelques semaines avant son problème oculaire, etevant une irrégularité digestive mal équilibrée par leraitement, sans réelle poussée, son gastroentérologueiscutait le début d’un traitement par aziathioprine ounfliximab, qui n’avait pas encore été débuté. Elle a pré-enté depuis environ 15 jours des scintillements dans l’œilauche, suivis d’une baisse d’acuité visuelle avec flou visuel’apparition rapidement progressive en quelques jours.

Lors de notre examen initial, l’acuité visuelle étaite 10/10 P2 + 0,50 (−0,25 ; 85◦) à l’œil droit, et de/20 inférieure à P14 (−0,50 ; 80◦) à l’œil gauche. Leonus oculaire était normal aux deux yeux. L’examenu segment antérieur était normal à droite, et retrou-ait un Tyndall protéique chiffré à une croix, à gauche,solé. L’ophtalmoscopie retrouvait à gauche un œdèmeétinien blanchâtre sur un large territoire d’hémi-rétine

emporale, englobant la macula (Fig. 1). Le fond d’œilroit était normal. L’angiographie à la fluorescéine retrou-ait, à l’œil gauche, une large plage hypofluorescenteux temps précoces, devenant rapidement hyperfluores-

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igure 1. Aspect du fond d’œil gauche à l’admission : œdème de’hémi-rétine temporale englobant la macula.

ente, avec diffusion importante aux temps tardifs. Lesrcades vasculaires étaient normales, la papille à bords nets.’angiographie au vert d’indocyanine montrait une largelage totalement hypofluorescente, confirmant la naturehoroïdienne de la lésion (Fig. 2). L’OCT maculaire était danses limites de la normale aux deux yeux.

La patiente a été hospitalisée pour bénéficier d’unilan étiologique clinique et biologique complet, et pourecevoir une corticothérapie intraveineuse en bolus de

igure 2. Angiographie ICG initiale : large plage de soustractionhoroïdienne.

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À six mois d’évolution, l’acuité visuelle est cotée à 9/10,avec persistance du déficit campimétrique à l’identique.

Figure 3. Angiographie à la fluorescéine à une semaine : dispari-tion de l’hyperfluorescence et de la diffusion de la lésion.

était sans particularité, notamment pas de recrudescencede la symptomatologie digestive. Le bilan biologique mon-trait un syndrome inflammatoire modéré avec une CRP à30 mg/L. Les examens sérologiques, immunologiques se sonttous révélés négatifs, notamment enzyme de conversionde l’angiotensine normale, IDR à la tuberculine et radio-graphie de thorax normales. L’évolution sous traitement aété rapidement favorable, avec une acuité visuelle à 7/10 àj7. L’ophtalmoscopie ainsi que l’angiographie à la fluores-céine de contrôle ont montré une évolution cicatricelle dela lésion, avec une disparition de l’hyperfluorescence et dela diffusion de la lésion (Fig. 3) mais persistance d’un liseréfluorescent périlésionnel.

La patiente a été revue dans le service un mois plustard, alors qu’elle était sous 30 mg par jour de predni-sone. L’acuité visuelle était stabilisée à 7/10 P2 (−0,50 ;

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80 ). L’angiographie à la fluorescéine était stable, avec lemême aspect cicatriciel de la lésion, avec absence de dif-fusion (Fig. 4), ainsi qu’à l’ICG (Fig. 5). L’OCT maculaire estdemeuré normal. Sur le plan digestif, il persiste une irrégu-

Figure 4. Angiographie à la fluorescéine à un mois : évolutioncicatricielle, absence de diffusion.

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igure 5. Angiographie ICG à un mois : persistance d’une plagee soustraction choroïdienne moins étendue, aspect cicatriciel.

arité du transit. Il n’existe plus de syndrome inflammatoireiologique : la CRP est à 3 mg/L.

À trois mois, alors que la patiente est sous 10 mg parour de prednisone, l’acuité visuelle est toujours de 7/10f,2 de près (−0,50 ; 80◦). Le tonus oculaire est normal, deême que l’examen du segment antérieur. Il persiste à

’ophtalmoscopie indirecte, de même qu’à l’angiographiela fluorescéine et ICG, le même aspect cicatriciel choroï-

ien. Il existe des séquelles au niveau du champ visuel, avecrésence de déficits focalisés en regard de la lésion choroï-ienne (Fig. 6). Sur le plan général, son gastroentérologue’a pas conclu à une réelle poussée digestive de la maladie,ais la CRP est remontée à 20 mg/mL. La patiente est donc

uivie très régulièrement sur le plan digestif.

’aspect du fond d’œil est stable, cicatriciel. Par ailleurs,

igure 6. Champ visuel de l’œil gauche à trois mois : déficitsampimétriques focalisés en regard de la lésion.

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ans l’intervalle entre trois et six mois, la patiente até mise sous infliximab par son gastroentérologue devant’accentuation de la symptomatologie digestive, avec pous-ée. L’évolution a alors été favorable sous ce traitement.

iscussion

u cours de la maladie de Crohn, des manifestations inflam-atoires oculaires peuvent se développer, surtout au niveauu segment antérieur [3—5]. Mais des lésions du seg-ent postérieur sont plus rarement décrites : vascularite

étinienne, neuropathie optique ischémique, choriorétiniteéreuse centrale, occlusions vasculaires, néovascularisationhoroïdienne, neuropathie optique rétrobulbaire, papillite,ésions épithéliales pigmentaires ont été rapportées [6]. Ceas est l’un des rares montrant une atteinte inflammatoirehoroïdienne [7,8], mais celle-ci n’est pas multifocale. Suitenotre revue de la littérature à ce sujet, un seul cas simi-

aire a été rapporté [9].Sur le plan histologique, l’aspect microscopique de la

aladie de Crohn montre un infiltrat inflammatoire lym-hocytaire souvent associé à un granulome épithélioïde,omme chez notre patiente [10,11]. Or, des granulomesnt déjà été identifiés histologiquement dans la choroïde12]. On peut donc penser que cet aspect de choroïdite,u fond d’œil, à l’angiographie fluorescéinique et ICG,orrespond à un granulome choroïdien. Celui-ci été res-onsable d’ischémie choroïdienne irréversible étant données lésions cicatricielles persistantes ainsi que le déficitampimétrique résiduel. Nous avons éliminé les étiologiesnfectieuses pouvant être à l’origine d’un tableau similairevant de conclure à l’association de cette choroïdite avec laaladie de Crohn, comme il est recommandé actuellement

13].Sur le plan du diagnostic clinique, trois types de choroïdo-

athies peuvent se discuter. Tout d’abord, l’épithéliopathien plaques (EEP) qui correspond à une choriocapillaritepparaissant généralement chez des adultes jeunes, dansaquelle se développent des lésions blanchâtres au fond’œil, profondes, multiples, avec apparition de nouvellesésions en quelques semaines, et donc coexistence de lésions’âges différents. À la phase aiguë, il existe une hypofluo-escence puis légère imprégnation et diffusion, alors qu’à’ICG on retrouve une hypoperfusion choroïdienne. L’EEPst souvent associée à une pathologie systémique, souventnfectieuse. Ensuite, la choroïdite serpigineuse, qui survienthez des sujets plus âgés, touche la choroïde, la chorio-apillaire et l’épithélium pigmentaire. La forme classiquest péripapillaire, avec extension par pseudopodes vers laériphérie lors de poussées inflammatoires. On note à lahase aiguë une hypofluorescence avec imprégnation tar-ive, alors que les zones cicatricielles sont caractériséesar un effet fenêtre avec liseré hyperfluorescent. À l’ICG’hypoperfusion choroïdienne est plus étendue qu’avec lauorescéine. L’évolution se fait vers de nouvelles pous-ées et souvent la bilatéralisation. Il existe également uneorme maculaire et une forme frontière entre l’EEP et la

horoïdite serpigineuse, appelée choroïdite ampigineuse.ous nous orientons donc ici vers cette dernière étiologieuisque notre patiente présente des caractéristiques fron-ières entre l’EEP et la choroïdite serpigineuse. En outre, il

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J. Delmas et al.

aut se montrer méfiant quant à l’évolutivité digestive de laaladie de Crohn lorsque se manifeste une pathologie ocu-

aire de ce type. En effet, une poussée de la maladie peutrécéder, accompagner ou suivre un tel épisode, alors quearfois il n’en est rien [6,7,14].

Dans notre cas, cette patiente va être suivie de prèsur le plan gastroentérologique, étant donné la possibilité’une nouvelle poussée succédant à l’épisode de choroïdite7]. Elle a bien répondu au traitement corticoïde intravei-eux puis per os, qui constitue le traitement de choix desormes sévères des poussées de la maladie de Crohn [15].tant donné que les manifestations oculaires peuvent pré-éder une poussée digestive de la maladie, il faut savoirvoquer, devant une choroïdite de ce type, la maladie derohn, notamment si des troubles digestifs existent.

onclusion

ette observation montre que la maladie de Crohn peute manifester par une choroïdite, à type de granulomehoroïdien étendu, sans autre manifestation oculaire inflam-atoire. Il faut savoir, à l’inverse, évoquer le diagnostic dealadie de Crohn devant un aspect du fond d’œil évoquant’abord une choroïdite ampigineuse.

éclaration d’intérêts

es auteurs n’ont pas transmis de déclaration de conflits’intérêts.

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