Choroby nerekChoroby nerek

UNIWERSYTET MEDYCZNY im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

Cel opieki

- wyrównanie gospodarki wodno-elektrolitowej,- usprawnianie wydalania metabolitów i bakterii,- eliminowanie dolegliwości bólowych, obrzęków,- pomoc w czynnościach samoobsługowych,- przygotowanie do samoopieki,- zapobieganie nawrotom.

Kamica moczowa

- Jest chorobą o złożonej etiologii i patogenezie. - Istota wynika z wytrącania się pewnych składników

moczu. Ponad 80% kamieni zawiera wapń, 10% kwas moczowy.

- W zależności od umiejscowienia i wielkości, kamica może przebiegać bezobjawowo lub ujawniać się pod postacią kolki nerkowej lub też ostrego zapalenia dróg moczowych.

Mogą towarzyszyć: nudności, wymioty wzdęcia częste oddawanie małej ilości moczu podwyższona temperatura (infekcja).

OGÓLNE ZALECENIA DIETETYCZNE

Z pożywienia należy wykluczyć pokarmy obfitujące w substancje tworzące złogi w drogach moczowych oraz należy:

ograniczyć spożycie soli kuchennej oraz wszystkich przetworów z dodatkiem soli (kiszonki, konserwy)

ograniczyć spożycie potraw z glutaminianem sodu: koncentratów spożywczych, przypraw do zup, zupy w proszku, rosoły w kostce, sosy w proszku

ograniczyć przyprawy ostre i pikantne.

- W każdym przypadku kamicy nerkowej należy przyjmować większe ilości płynów, tak aby ilość oddawanego moczu wynosiła ok. 2 litrów na dobę.

Mogą być to zwykłe napoje (z wyjątkiem zabronionych w danym typie kamicy), jak również woda stołowa, wody mineralne tj.: „Jana”, „Marysieńka”, napar z brzozy, melisy, słaba herbata.

- Należy podawać płyny przed snem, ponieważ rozcieńczają mocz w godzinach nocnych.

- Należy zapobiegać zastojowi moczu przez jego częste oddawanie

- W kamicy moczanowej należy dążyć do obniżenia kwaśności moczu, spożywając pokarmy alkalizujące (produkty mleczne, marchew, sałata, buraki, ziemniaki, seler, orzechy, kalafior, rzodkiewki ).

- Jeżeli w moczu znajdują się kryształy fosforanu amonowo-magnezowego lub szczawianów, należy spożywać pokarmy zakwaszające ( jaja, drób, ryby, mięso, produkty zbożowe, sery, śliwki, borówki, żurawiny, rodzynki).

- Alkohol jest zabroniony.

Rodzaje kamic: szczawianowo- wapniowa fosforanowo- wapniowa moczanowa fosforanowo- magnezowo- amonowa / struwitowa/ cystynowa ksantynowa

Częściej występują mieszane formy kamicy wapniowej: kamica moczanowo-wapniowa, kamica szczawianowo-wapniowa oraz kamica fosforanowo-wapniowa.

Leczenie i dieta we wszystkich tych odmianach kamicy polega na ograniczeniu produktów, zawierających minerały z kamienia: wapń oraz szczawiany lub fosforany, kwas moczowy.

Kamica szczawianowo – wapniowa

Sprzyja: nadmiar sodu w diecie, który zwiększa wydalanie

moczanu sodu nadmierna ilość kwasu szczawiowego lub szczawianów

w moczu, choroby zapalne jelit, nadmierna podaż witaminy C, niedobór witaminy B6 nadmiar słodyczy

Z jadłospisu należy wykluczyć: szczaw, rabarbar, rośliny strączkowe, szpinak, pieprz, rzepę, czekoladę, kakao, mocną herbatę. Ogranicza się spożywanie: marchwi, buraków, ziemniaków, grochu.

ograniczyć podaż białka zwierzęcego (sery, mleko).

zaleca się zmniejszenie spożycia cukru i słodyczy,

zwiększa się natomiast ilość podanych płynów.

Wskazane jest także zwiększenie w jadłospisie pokarmów zakwaszających mocz (takich jak: mięso, ryby, wędliny, pieczywo).

należy zwiększyć spożycie magnezu (zawartym w kaszach gruboziarnistych np. w kaszy gryczanej, w bananach, warzywach liściastych), fosforanów i cytrynianów.

W kamicy moczanowej złogi powstają z kwasu moczowego w moczu kwaśnym (pH poniżej 5,3) i nadmiernie zagęszczonym.

Przyczyna – dieta bogatopurynowa. 

Aby zmniejszyć zawartość kwasu moczowego w moczu należy ograniczyć spożycie związków purynowych. Związki purynowe występują w mięsie i jego wyrobach, należy więc zmniejszyć spożywanie tych produktów do 150g/dobe.

 

Dieta powinna alkalizować mocz, gdyż kwas moczowy rozpuszcza się w środowisku alkalicznym.

Właściwości alkalizujące mają mleko, warzywa i owoce, wskazana jest więc dieta mleczno-jarska.

Podaż płynów powinien wynosić jak w każdej kamicy do ponad 2 l na dobę.

Produkty zalecane w ograniczonych ilościach produkty zbożowe ryby, drób i inne mięsa gotowane (puryny przechodzą do

wywaru)

Produkty zabronione podroby, baranina, wieprzowina, móżdżek, wątróbka sardynki, szproty, śledzie, kawior wywary mięsne, rybne mocna herbata, kawa naturalna, czekolada, kakao rośliny strączkowe (fasola, groch) grzyby orzechy

LECZENIE Zioła mają określone i sprawdzone działanie

zarówno w zapobieganiu, jak i leczeniu kamicy układu moczowego.

W kamicy układu moczowego zazwyczaj stosuje się zioła o działaniu:

- moczopędnym - saluretycznym, tj. zwiększającym wydalanie

odpowiednich soli mineralnych, - rozkurczającym błonę mięśniową gładką moczowodu i

pęcherza moczowego- przeciwzapalnym i odkażającym (w przypadkach,

kiedy do kamicy układu moczowego dołącza się zakażenie).

Ostre kłębuszkowe zapalenie nerek

Etiologia immunologicznie uwarunkowana, pojawia się po przebytej infekcji paciorkowcami beta – hemolizującymi grupy A (po anginie, róża – choroba skóry).

Objawy: obrzęki na twarzy i pod oczami, białkomocz, krwinkomocz, skąpomocz z wysokim

ciężarem właściwym, nadciśnienie tętnicze (zatrzymanie wody i

elektrolitów), zatrzymanie produktów przemiany materii: bóle

głowy, czasami senność, osłabienie, bóle w okolicy lędźwiowej kręgosłupa, napady padaczkowe przy obrzęku mózgu, niewydolność lewokomorowa – obrzęk płuc.

Problemy pielęgnacyjne:- Zaburzenia gospodarki wodno-elektrolitowej

spowodowane zaburzeniami filtracji w nerkach.- Osłabienie spowodowane nieprawidłowym

eliminowaniem metabolitów z organizmu.- Ból w okolicy lędźwiowej kręgosłupa spowodowany

stanem zapalnym nerek.- Możliwość wystąpienia obrzęku płuc z powodu

przewodnienia organizmu.

Postępowanie:

• Kontrola podstawowych parametrów i masy ciała

• Bilans płynów + 500ml – powietrze wydychane

• Przy skąpomoczu, nadciśnieniu, obrzękach – ograniczanie soli + leki moczopędne.

• Przebywanie w łóżku, przyjmowanie antybiotyków wg. antybiotykogramu

• Podajemy glukozę, insulinę, wapń – przesuwamy potas do wnętrza komórki.

• Ograniczamy białko – do 0.7- 0.8 g/kg m.c. U chorych z retencją ciał azotowych ograniczamy do podaży białka pełnowartosciowego. Ograniczamy potas, fosfor.

• Wskazana dieta węglowodanowo- tłuszczowa (kleikowa), małosolna. W miarę poprawy zdrowia poszerzamy do normalnej. Zalecana zielona herbata i potrawy z dyni.

• Badania laboratoryjne: stężenie kreatyniny, mocznika, elektrolity w surowicy krwi, badanie moczu (białko, erytrocyty, wałeczki).

• W ostateczności dializoterapia

Problem pielęgnacyjny: obrzęki spowodowane zaburzeniem procesu filtracji w kłębuszkach nerkowych w przebiegu ostrego KZN.

Cel opieki: - zapewnienie równowagi wodno-elektrolitowej i

normowolemii.- zapobieganie odparzeniom w obrębie obrzęków na

skórze.- unormowanie ciśnienia tętniczego krwi.

Działania pielęgniarskie:- obserwacja i pomiar obrzęków: pomiar obwodów ciała

w miejscach, gdzie pojawiają się obrzęki (pomiary w tych samych miejscach),

- obserwowanie i dokumentowanie ilości wydalanego moczu przez dobową zbiórkę moczu, prowadzenie bilansu płynów,

- informowanie lekarza o każdym zmniejszeniu wydalania moczu poniżej 500 ml/d,

- utrzymywanie stałej masy ciała oraz kontrolowanie masy ciała o tej samej porze dnia w piżamie i bieliźnie oraz dokumentowanie wartości wykonanych pomiarów w karcie gorączkowej, informowanie lekarza o każdym szybkim albo stałym wzroście lub spadku masy ciała (np. 0,5 – 1 kg/d),

- ograniczenie przyjmowanych przez chorego płynów do ok. 400 – 700 ml + ilość wydalanych płynów (diureza, stolec, ewentualna biegunka, skóra i błony śluzowe) /dobę,

- stosowanie diety: z ograniczeniem sodu, potasu i białka, bogatej w węglowodany i tłuszcze,

- wyjaśnienie choremu i jego rodzinie jakich pokarmów i przypraw, leków dostępnych bez recepty należy się wystrzegać,

- zwalczanie uczucia pragnienia przez :

- rozłożenie ilości wypijanych płynów w ciągu 24h, - zaproponowanie kostek lodu do ssania, plastrów cytryny lub cukierków do ssania, gumy do żucia, - zwiększonej częstotliwości wykonywania toalety jamy ustnej, - dopilnowanie, aby pacjent nie przyjmował dodatkowych płynów oraz wytłumaczenie konieczności przestrzegania zaleceń.

- utrzymywanie wartości parametrów życiowych w graniach normy,

- obserwowanie w kierunku powikłań (tętno, ciśnienie tętnicze krwi, oddech)

- dokumentowanie wartości parametrów życiowych oraz obecności obrzęków i zachowania się pacjenta.

Ostre zapalenie miedniczek nerkowychObjawy:

- wysoka temperatura, dreszcze, - ból w okolicy lędźwi, szczególnie podczas

wstrząsania (objaw Goldflama),- nudności, wymioty,- przy dodatkowej infekcji dolnych dróg:

częstomocz, ból i pieczenie podczas oddawania moczu, ból okolicy nadłonowej

- ropomocz, bakteruria (powyżej 100tyś)

Problemy pielęgnacyjne:- Dreszcze spowodowane podwyższoną temperaturą

ciała.- Ból podbrzusza wynikający ze stanu zapalnego

pęcherza moczowego.- Konieczność częstego oddawania moczu z powodu

stanu zapalnego pęcherza moczowego.- Osłabienie spowodowane utrzymującą się

podwyższoną temperaturą ciała.

Problem pielęgnacyjny: bolesne parcie na mocz spowodowane przez proces zapalny pęcherza i cewki moczowej w przebiegu zakażenia dolnego odcinka dróg moczowych.

Cel opieki: - zmniejszenie dolegliwości bólowych związanych z parciem na mocz,

- eliminacja stanu zapalnego,- zapewnienie pacjentowi wygody.

Działania pielęgniarskie:-zachęcenie pacjenta do pozostania w łóżku w okresie wzrostu temperatury, zapewnienie czystej i suchej bielizny osobistej i pościelowej, zapewnienie ciepłych skarpet, szlafroka,

-utrzymanie czystości skóry, szczególnie okolicy moczowo-płciowej, zalecenie podmywania się i osuszania skóry od przodu do tyłu, zapewnienie ciepłej wody do codziennej toalety,

- założenie okładu rozgrzewającego na okolicę podbrzusza, po konsultacji z lekarzem,

- zapewnienie ciepłych płynów do picia: płyny obojętne, płyny zakwaszające mocz np. zawierające duże ilości witaminy C - sok z żurawin, porzeczki czarnej,

Zespół nerczycowy – jest stanem klinicznym charakteryzującym się dobową utratą białka z moczem >3.5g/1.73 m2 , hipoalbuminemią, lipodurią, hiperlipidemią i obrzękami.

Uszkodzona jest błona sącząca kłębuszków nerkowych.Przyczyny:

- pierwotne glomerulopatie- nefropatia cukrzycowa- inne np. nefropatia toczniowa, skrobawica i układowe

zapalenia naczyń.

Objawy:- pienienie się moczu- duża zawartość białka,- obrzęk tkanki podskórnej- głównie podudzia, sprzyja

zakrzepicy żylnej.- przesięki w jamach ciała – w jamie brzusznej,

opłucnej- duszność.- nadciśnienie tętnicze- /zatrzymanie wody i sodu/,

przy hipoalbuminemii, zwłaszcza u osób w podeszłym wieku może wystąpić niedociśnienie.

- niedożywienie i wyniszczenie.

wzrasta poziom cholesterolu w surowicy krwi białkomocz – powyżej 3,5g/ dobę, utrata albumin -

zaburzenia w składzie białek osocza spada odporność

Problemy pielęgnacyjne:- Zaburzenie gospodarki wodno-elektrolitowej

spowodowane uszkodzeniem błony sączącej kłębuszków nerkowych.

- Szybkie męczenie wynikające z nadciśnienia tętniczego.

- Otyłość spowodowana długotrwałą terapią sterydami.- Możliwość wystąpienia infekcji dróg oddechowych z

powodu obniżonej odporności.- Możliwość wystąpienia obrzęku płuc z powodu

przewodnienia organizmu.

Postępowanie

Bilans płynów, kontrola podstawowych parametrów i masy ciała.

Leki : - w zależności od przyczyny np. Glikokortykosteroidy (prednizon) - leki moczopędne przy obrzękach - inhibitory ACE – zmniejszają białkomocz

Hemofiltracja – w ciężkim zespole nerczycowym z dużymi obrzękami.

Dieta – białko= 0.8g- 1 g/kg +100% utraconego białka w moczu ( podajemy białko wysokowartościowe), z ograniczeniem sodu / do 50-100 mmol/d/, z ograniczeniem tłuszczy nasyconych (cholesterolu)

Najlepiej jeść posiłki 5x dziennie o równomiernej zawartości białka.

Spożywać produkty wysokobiałkowe: mięso, sery, mleko o małej zawartości tłuszczu, ryby. Uwzględnić białko roślinne, zwłaszcza soję.

Płyny w zależności od bilansu płynu.

Przy leczeniu sterydami należy zwrócić uwagę na energetyczność diety oraz podaż wapnia i cukrów prostych.

Długotrwałe stosowanie sterydów wzmaga apetyt – prowadzi do otyłości, zaburza mineralizacje kości powoduje- osteoporozę,

Dieta powinna być bogata w witaminy i minerały- owoce i warzywa.

Zioła: dziurawiec, brzoza, rumianek, liść czarnej borówki, kwiat bzu czarnego.1 łyżka stołowa na szklankę wrzącej wody. Pić 3x dziennie.

Zapobieganie zakażeniom

Badania: poziom białka w moczu, mocznik, elektrolity, kreatynina, białko w osoczu.

Obserwacja w kierunku powikłaniom – obrzęk płuc, zakrzepica, niewydolność nerek ( rzadko).

W okresie remisji : białko wg. zapotrzebowania wiekowego i

zdrowotnego.

Nie ograniczamy płynów, wprowadzamy zupy, więcej mleka i soki, wędliny.

Nadal nie solimy potraw.

Ostra Niewydolność NerekJest to nagłe upośledzenie funkcji nerek , przede

wszystkim przesączania kłębuszkowego, ze wzrostem stężenia kreatyniny i mocznika we krwi, któremu może towarzyszyć zmniejszenie objętości wydalanego moczu.

Podział- Przednerkowa – spowodowana: zmniejszoną

perfuzją nerek ( zmniejszenie objętości krwi krążącej / hipowolemia/ np. krwotok, wymioty, biegunka, diuretyki, zapalenie otrzewnej/ przesięki/); małym rzutem serca ( zaburzenia rytmu, zatorowość płucna), spadek ciśnienia tętniczego.

- Nerkowa /miąższowa/- jest następstwem uszkodzenia struktur nerek przez przyczyny:

- zapalne np. zapalenie kłębuszków nerkowych, reakcje alergiczne na leki, mikroangiopatia zakrzepowa.

- niezapalne np. niedokrwienie /martwica cewek nerkowych/ lub działanie nefrotoksyn egzogennych / leki np. antybiotyki, sulfonamidy, NLPZ, chemioterapia, radiologiczne środki cieniujące/ lub endogennych/ wapń, kwas moczowy, bilirubina/.

- Pozanerkowa – niedrożność dróg odprowadzających

mocz.

Okresy ONN Wstępny – trwa od zadziałania czynnika szkodliwego

do uszkodzenia nerek/ od kilku godzin do kilkunastu dni/.

Oligurii lub anurii – trwa zwykle 2 tygodnie. Wskazaniem do dializoterapii jest wzrost kreatyniny

przekraczający 1mg%, mocznika ponad 70 mg%, potasu ponad 1 mEq/l.

Poliurii / wielomoczu/- trwa ok.2-3 tygodni. Ilość wydalanego moczu przekracza normalne,

towarzyszy odwodnienie i znaczna utrata elektrolitów zwłaszcza sodu i potasu.

Zdrowienia – pełnego powrotu czynności nerek do normy – trwa ok.6 miesięcy. Najdłużej utrzymuje się upośledzone zagęszczanie moczu i ustępowanie niedokrwistości.

- Leczenie- Pielęgnowanie

Leczenie nerkozastępcze

przerywane hemodializy dializy otrzewnowe techniki ciągłego oczyszczania krwi- hemofiltracja- hemodiafiltracja

Przewlekła niewydolność nerekto zespół chorobowy rozwijający się w następstwie

postępującego i nieodwracalnego upośledzenie czynności nerek, głównie przesączania kłębuszkowego ( GFR).

Kryterium rozpoznania niewydolności nerek jest GFR < 90 ml/min/ 1.73 m2

Najczęstsze przyczyny:- Nefropatia cukrzycowa - Nefropatia nadciśnieniowa- KZN- Wielotorbielowate zwyrodnienie nerek- Układowe choroby tkanki łącznej.

Okresy PNN / przewlekłej choroby nerek/1. Choroba nerek bez upośledzenie funkcji nerek , GFR

> 90 ml/min.2.GFR 90-60 ml/ min. – łagodna / utajona/ PNN, brak

objawów klinicznych, stężenie kreatyniny w granicach normy, zwykle białkomocz, upośledzone zagęszczanie moczu.

3. GFR 60-30 ml/min- umiarkowana/ wyrównana/ PNN- stężenie kreatyniny we krwi nieznacznie podwyższone, występuje wielomocz, nykturia, upośledzone wydalanie fosforanów, nadciśnienie tętnicze, niedokrwistość.

4. GFR < 30 ml/min- niewyrównana /ciężka/ PNN- podwyższone stężenie we krwi kreatyniny, mocznika, fosforanów, kwasica metaboliczna, nadciśnienie, niedokrwistość, objawy: osteodystrofii, neuropatii, niedożywienia.

5. GFR < 15 ml/min- schyłkowa PNN/ mocznica/ , zejściowa postać PNN, objawy dotyczą prawie wszystkich narządów i układów. Wyróżniamy dwie formy terapii – leczenie zachowawcze lub nerkozastępcze/ dializy, przeszczep nerki/.

Problemy zdrowotne:

- zaburzenia gospodarki wodno-elektrolitowej,- gromadzenie produktów przemiany materii,- niedotlenienie organizmu,- zaburzenia snu,- niedożywienie,- zwiększona podatność na urazy,- dolegliwości: kurcze mięśni, świąd skóry i oczu.- bezpłodność- konieczność zmiany trybu życia.

Zadania dla pielęgniarki:- Kontrola bilansu płynów, masy ciała, podstawowych

parametrów życiowych.- Odpowiednie nawadnianie. Pacjent powinien oddawać

ok. 2 l moczu/ dobę. - Kontrola elektrolitów oraz stężenia we krwi kreatyniny

i mocznika.- Dowóz sodu i potasu w zależności od stężenia w

surowicy krwi.- Przy niedożywieniu wartość energetyczna diety

wzrasta do ok. 35 kcal/kg m.c. Podajemy zwłaszcza węglowodany i tłuszcze / wskazane są oleje roślinne/

- Białko – ograniczamy do 1g/kg m.c., podajemy pełnowartościowe białko.

Jeżeli białkomocz przekracza 1g/dobę, a GFR wynosi 50 do20, ograniczamy białko do 0.8 g/kg m.c. czyli 35-55 g/dobę.

Przy dalszym ograniczaniu podajemy aminokwasy lub ketoanalogii aminokwasów egzogennych, zawartych w ketosterilu.

Ketoanalogii- wiążą nadmiar azotu mocznikowego, zwiększają wchłanianie wapnia.

- Ograniczamy fosforany w diecie. Podajemy preparaty wiążące fosforany w przewodzie pokarmowym np. alusal.

- Wapń korelujemy z podawaniem wit.D.- Uzupełniamy żelazo, wit.B1, B2,B6 , kwas foliowy i

wit.C .- U pacjentów z PNN można stosować preparaty

ubogobiałkowe, ubogoelektrolitowe,hiperkaloryczne np.. Survimed renal, Salvipeptid nephro, Suplena,Nefromin / zawiera dużo fosforanów/.

- Ochrona przed zakażeniem organizmu,- Przy dializach ochrona przetoki/ cewnika

Ogólne zalecenia żywieniowe

I okres – bez przeciwwskazańII okres- niewydolność wyrównana – ograniczenie białka i fosforu. Jeżeli nie ma nadciśnienia nie eliminujemy sodu. Uzupełniamy wit. D.III okres – niewydolność niewyrównana – dieta niskobiałkowa ok. 30g/dobę, niskosodowa, niskopotasowa.IV okres – dieta ziemniaczana / źródło białka/, niskosodowa, niskopotasowa.

Świąd skóryPostępowanie :- nawilżamy skórę obojętnymi kosmetykami, - do kąpieli używamy obojętnych, nie wysuszających

mydeł lub preparatów np. Balneum.- przy dużym świądzie do wody, podczas kąpieli

dodajemy zioła np. rumianek, nagietek lub nadmanganian potasu, albo krochmal.

- na zlecenie lekarza leki p/histaminowe- utrzymujemy niską temperaturę na sali.