CHIRURGIE DES CANCERS DE L’OROPHARYNX

Johan Fagan, Eugene Myers. Traduit et commenté par Bertrand Baujat

La gestion du cancer de l'oropharynx a subi un changement de paradigme au cours des dernières années avec l’émergence de plusieurs courants / idées :

- l'infection au VPH est à la fois un facteur étiologique et pronostique pour un sous-ensemble de carcinomes épidermoïdes oropharyngés ;

- l'introduction de la chirurgie robotique transorale ( TORS ) pour réséquer des tumeurs de l'oropharynx ;

- les tentatives visant à réduire la morbidité de la chimio-radiothérapie en acceptant de plus petites marges de résection lorsque combiné avec une irradiation post-opératoire

Ce chapitre décrit la résection transorale et transmandibulaire du cancer de l'oropharynx ; il ne traite pas le débat sur les mérites relatifs de la radiochimiothérapie vs excision transorale au bistouri électrique , laser CO2 ou la robotique vs résection ouverte . Les lecteurs sont renvoyés à d'autres chapitres du Open Access Atlas of Otolaryngology, Head & Neck Operative Surgery pour des descriptions détaillées de Transoral laser microsurgery (TLM) and TORS, ou pour la Resection of cancers of the base of tongue.

Anatomie chirurgicale

L'oropharynx est composé de la base de langue, des amygdales, du voile du palais, et des parois latérales et postérieure du pharynx entre les niveaux du palais dur et de l’os hyoïde

Base de langue (BDL)

Elle comprend le tiers postérieur de la langue en arrière du foramen caecum et du sulcus terminalis (Figure 1). La muqueuse est rugueuse , épaisse, fixée au muscle sous-jacent et contient des follicules lymphoïdes (amygdales linguales). Il est donc difficile d'identifier les bords d'une tumeur de BDL ; Les examens histologiques extemporane sont donc particulièrement utiles pour évaluer les marges de résection. En arrière, les sillons amygdaloglosses séparent la langue des loges amygdaliennes. Les vallécules séparent la BDL de la face linguale de l'épiglotte et sont séparées sur la ligne médiane par le pli médian glosso-epiglottique (figure 1).

Figure 1: Topographie de la BDL

Epiglotte

Vallécules

Pli médian glossoepiglottique

Amygdale

Sillon glosso amygdalien

Foramen caecum

Sulcus terminalis

Voile du palais

Le voile du palais a une structure musculaire et une innervation complexes. Il a une importance cruciale pour la parole et de la déglutition.

Figure 2 : vue antérieure du voile

Figure 3 : Vue latérale du voile et de son insertion au palais osseux

Une résection et une reconstruction inadéquate du voile résultent dans la perte de la séparation nasale qui se manifeste cliniquement par des régurgitations nasales de liquides et des aliments, et par une voix nasonnée qui peut être très invalidante. L'anatomie musculaire complexe du voile et de la paroi latérale du pharynx est illustrée à la figure 4

Figure 4 : Vue postérieure du voile du palais et du pharynx avec le constricteur supérieur étalé

Les muscles qui constituent le voile du palais et de la paroi latérale du pharynx sont listés dans le tableau 1

Tableau 1: Muscles du voile du palais / oropharynx et nerfs crâniens et qui les innervent

Parois latérales et postérieure du pharynx

Le pharynx a un certain nombre de couches : la muqueuse, sous-muqueuse, le muscle et la séreuse. La sous-muqueuse constitue le fascia pharyngobasilaire; il s’amincit en descendant, de son attache à la base du crâne à la face interne des muscles constricteurs qu’il délimite. Il remplit les espaces entre la base du crâne et le constricteur supérieur, les constricteurs supérieur et moyen, et les constricteurs moyen et inférieur (figure 5). En arrière, il forme un raphé médian auquel les constricteurs pharyngés s’attachent (figure 5). Les piliers antérieurs des amygdales sont formés par les muscles palatoglosses revêtus d’une muqueuse mince et constituent la limite antérieure de l'oropharynx. En arrière des piliers antérieurs, s’étalent les muscles constricteurs médians et supérieurs (figures 2, 4, 5, 6). Les muscles palatopharyngés constituent les piliers postérieurs des amygdales. Les amygdales sont donc situées entre les piliers antérieur et postérieur, avec latéralement le

Voile du palais

Tensor veli palatini V3

Levator veli palatini X

Palatoglosse X

Palatopharyngé X

Musculus uvulae X

Mur pharyngé latéral

Salpingopharyngé IX

C o n s t r i c t e u r Supérieur

X

C o n s t r i c t e u r médian

X

Levator veli palatini

Tensor veli palatini

Styloid

Stylopharyngeus

Pterygoid hamulus

Palatopharyngeus

Salpingopharyngeus

Musculus uvulae

Superior constrictor

muscle constricteur du pharynx. Le fascia buccopharyngé constitue la couche séreuse, la plus externe du pharynx. C’est une fine couche de tissu conjonctif qui forme la paroi antérieure de l'espace prévertébral.

Nerfs

Les seuls nerfs notables rencontrés lors de la chirurgie sont le lingual, alvéolaire inférieur, le rameau mentonnier du VII, et éventuellement le XII si la résection inclut la langue latérale.

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Figure 5: Vue postérieure du pharynx illustrant la fixation du constricteur supérieur au fascia pharyngo-basilaire sus-jacent et au raphé médian sur lequel s’attachent également les constricteurs pharyngés ; noter les relations anatomiques proches du pharynx et des carotides interne et externe.

Figure 6 : Attache du muscle buccinateur et du muscle constricteur supérieur du pharynx au raphé pterygo-mandibulaire

Le nerf lingual est une branche du V3 et fournit l’innervation sensitive du plancher de la bouche (PB). Le nerf croise en profondeur le canal excréteur de la glande sub-

mandibulaire dans le PB latéral; dans le PB antérieur il est situé en arrière du canal (figures 7, 8). Lors des résections tumorales de la région amygdalienne, il est utile de préserver ce nerf si la taille de la tumeur le permet.

! Figure 7 : Nerfs V3 , lingual , alvéolaire inférieur

! Figure 8: Nerfs V3, lingual , alvéolaire inférieur

Le nerf alvéolaire inférieur et ses vaisseaux accompagnant entrent dans le canal mandibulaire au lingula mandibulaire (ou épine de Spyx) et innervent les alvéoles et les dents inférieures (figures 7, 8). Le nerf est sectionné chaque fois qu'un mandibulectomie segmentaire est pratiquée. (Note du traducteur : il peut parfois être dérouté en fraisant la table externe de la mandibule et en sortant le nerf de son canal avant de réaliser les ostéotomies) La branche mentonnière du nerf quitte le canal mandibulaire au foramen mentonnier pour innerver la peau de la lèvre inférieure et doit être conservé lors voies transmandibulaires en plaçant l'ostéotomie en avant du foramen mentonnier (visible sur figure 7).

Artères

La connaissance de l'anatomie vasculaire permet au chirurgien de prévoir où les artères seront rencontrées et permet de minimiser la perte sanguine. Selon la procédure chirurgicale, les vaisseaux qui peuvent être croisés sont l’artère labiale inférieure, faciale, linguale, alvéolaire inférieure, sous mentale, palatine, les artères amygdaliennes et les plexus veineux ptérygoïdiens.

L'artère labiale inférieure est sectionnée lorsque la lèvre inférieure est divisée sur la ligne médiane. Il s’agit d’une branche de l'artère faciale, située en interne à la surface de la lèvre rouge, et est contrôlable à cautérisation bipolaire (figure 9).

! Figure 9 : Artère labiale inférieure

L'artère faciale ne pose généralement pas de problème car elle est réclinée latéralement dans le lambeau cervico-facial qui est récliné pour l'exposition de la surface latérale de la mandibule (figure 9). Elle est couramment utilisée comme vaisseau donneur pour la reconstruction microchirurgicale. Les artères tonsillaire et palatine ascendante sont des branches de l'artère faciale (Figure 10). L'artère linguale est rencontrée uniquement lorsque la résection comprend la partie postérolatérale de la langue. (Figure 10).

! Figure 10 : Les artères pharyngienne ascendante, palatine ascendante et tonsillaire sont des branches de l’artère faciale (maxillaire externe. Elles cheminent sur le constricteur du pharynx en dedans des muscles ptérygoïdiens médial et latéral.

L'artère alvéolaire inférieure est une branche de l'artère maxillaire interne, et se trouve entre le muscle ptérygoïdien interne et de la mandibule où elle pénètre dans le canal mandibulaire au niveau du lingula mandibulaire accompagnée par le nerf alvéolaire inférieur et sa veine (figures 5, 8, 11).

Figure 11 : Artères du buccinateur, alvéolaire inférieure et du mylo-hyoïdien.

L'artère mentonnière accompagne le nerf mentonnier et sort de la mandibule au foramen mentonnier (figure 11). Si un abord par mandibulotomie doit être pratiqué juste en avant du foramen mentonnier, il faut éviter la dissection jusqu'au trou afin de ne pas provoquer des saignements nécessitant une cautérisation, car cela pourrait blesser le nerf. La vascularisation artérielle du voile du palais provient principalement de l'artère pharyngienne ascendante, qui s’anastomose avec la grande artère palatine à la jonction du palais dur et du voile ; Une vascularisation complémentaire provient des artères palatine ascendante et tonsillaire (figure 10). En sectionnant le voile du palais au bistouri électrique, on peut rencontrer des saignements gênants mais contrôlables par cautérisation.

Muscles

Les muscles du voile du palais (muscles constricteur du pharynx, palato-pharyngé et Palatoglosse) ne sont généralement pas disséquées individuellement et identifiés, mais sont simplement réséqués avec la tumeur au bistouri électrique et aux ciseaux. Les muscles qui sont rencontrés en fonction de la voie d’abord chirurgicale et qui sont identifiés individuellement sont les muscles orbiculaire, masséter, temporal, mylohyoïdien et ptérygoïdiens latéral et médial.

L’orbiculaire des lèvres est sectionné sur la ligne médiane lorsque la voie d’abord comporte une labiotomie et doit être soigneusement resuturé lors de la fermeture (Figure 12). Disséquant le long de la surface latérale du maxillaire inférieur, on tombe sur le muscle masséter (Figure 12). C’est un épais muscle quadrilatère avec une partie superficielle et une partie profonde, dont les fibres se rejoignent au point d'insertion, à la face latérale de la branche verticale de la mandibule (figure 13). Les deux parties superficielles et profondes s’insèrent en haut sur l'os zygomatique. Latéralement le muscle est couvert par la glande parotide. Il est innervé par le V3.

Lorsqu’on dissèque le long de la surface latérale vers le processus coronoïde de la mandibule on rencontre le muscle temporal (figure 13, 14)

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Figure 12: Orbiculaire des lèvres et masseter

Figure 13 : Insertions musculaires à la face externe de la mandibule et foramen mentonnier

Figure 14 : Insertion du muscle temporal sur le processus coronoïde et à la face antéro-médiale de la branche verticale de la mandibule

Le muscle temporal part de la fosse temporale et de l’aponévrose temporale, et passe derrière l'arcade zygomatique pour s’insérer sur le processus coronoïde et la face antéro-médiale de la branche verticale (figures 13 , 14) . Il est innervé par le V3. Il est vascularisé par les artères temporales profondes ; la préservation de ces artères est essentielle si un lambeau de muscle temporal est utilisé pour reconstruire un défect chirurgical. Le muscle mylohyoïdien est le "diaphragme" de la bouche. Il est sectionné le long de la table interne de la mandibule lors des abords transmandibulaires de l'oropharynx.

Figure 15 ; Muscles geniohyoïdiens et mylohyoïdiens

Figure 16 : Insertions des muscles mylohyoïdien, géniohyoïdien, génioglosse et digastrique à face interne de la mandibule.

On trouve ensuite à la face interne de la mandibule le ptérygoïdien interne (figures 8, 17). Il a deux chefs (figure 17): le chef profond, le plus large, s’insère juste au-dessus de la face interne de l’apophyse ptérygoïde; le chef superficiel, plus petit, part de la tubérosité maxillaire et du processus pyramidal de l'os palatin (Figure 17). Le muscle se dirige en bas et en dehors pour s’insérer sur la surface inféro-médiale du ramus et de l'angle de la mandibule (figures 16, 17). Il est innervé par le V3.

Figure 17: muscles ptérygoïdiens médial et latéral

Le dernier muscle rencontré est le ptérygoïdien latéral; son chef supérieur provient de la surface temporale et la crête de la grande aile du sphénoïde, et son chef inférieur de la surface latérale de l’apophyse ptérygoïde (Figure 17). Il insère sur le col du condyle mandibulaire, le disque articulaire et la capsule de l'articulation temporo-mandibulaire (figures 16, 17). Il est innervé par le V3.

La mandibule peut être sectionnée (mandibulotomie) pour accéder à l'oropharynx, ou l'angle et la branche verticale de la mandibule peuvent être inclus dans la résection de la tumeur (mandibulectomie marginale, segmentaire ou hémimandibulectomie). Certaines données sont particulièrement importantes pour planifier la chirurgie: la position du foramen mentonnier à travers lequel le nerf mentonnier sort pour innerver la lèvre inférieure, la ligne mylo-hyoïdienne à laquelle le muscle mylohyoïdien s’insère, et lors de la planification d'un mandibulectomie marginale, la hauteur du corps de la mandibule et la profondeur des racines dentaires (Figures 13, 16). Le foramen mentonnier et le nerf alvéolaire inférieur peuvent être très proches de la surface supérieure d'une mandibule résorbée comme on le voit chez les patients édentés depuis longtemps (figure 18). Un mandibulectomie marginale peut ne pas être possible sur ce type de mandibule résorbée par manque d’os résiduel.

Figure 18 : Position du foramen mentonnier dans une mandibule résorbée

Objectifs chirurgicaux

• Des marges de résection de la tumeur suffisantes ; la voie d’abord chirurgical doit permettre une bonne exposition. • Une morbidité chirurgicale acceptable en termes de fonction palatine (régurgitation nasale et parole), de déglutition, de mandibule, de fonction du nerf lingual et de cosmétique ; la prévention des pharyngostomes (NdT : L’usage d’un lambeau est recommandé chaque fois que la voie d’abord est transmandibulaire et/ou la résection importante) • Contrôle des métastases cervicales occultes ; le cou est électivement traité quand il y a un risque important de métastases cervicales occultes ; l'auteur préconise un curage ganglionnaire des niveaux I- III pour le carcinome épidermoïde, bilatéral dans les cancers du voile et / ou de la base de la langue. (NdT : le curage des zones II-IV homolatérales à la lésion est recommandé pour tout cancer de l’oropharynx traité chirurgicalement. Il doit être bilatéral lorsque la tumeur franchit la ligne médiane et/ou lorsqu’il existe des adénopathies controlatérales à la lésion sur l’imagerie préopératoire)

La suite de ce chapitre se focalise sur le traitement chirurgical de la tumeur primitive.

L'évaluation préopératoire

Y a-t-il des tumeurs primaires synchrones, cervicales ou des métastases à distance? On réalise une radio ou un scanner du thorax et une panendoscopie. (NdT: La tomodensitométrie cervicale et thoracique est nécessaire lorsqu’elle est réalisable. La Panendoscopie avec biopsies, recherche d’autre localisation tumorale, bilan d’exposabilité pour déterminer si une résection transorale est possible est indispensable. Si possible, le TEP scan au 18-FDG est justifié dans les tumeurs localement avancées. La tumeur est-elle résécable? Le contrôle local et au final, la guérison, dépendent de la résection complète du cancer avec des marges saines. Il n’y a donc pas d’intérêt à réaliser une résection incomplète de la tumeur. Il peut être difficile d'évaluer l'extension de la tumeur primitive en raison de la douleur ou d’un trismus. En cas de doute, le bilan comporte une imagerie (CT / IRM), ou un examen sous anesthésie. Une tumeur sera considérée non résécable s’il existe une extension postérieure englobant la gaine de la carotide et l'espace parapharyngé, une extension supérieure à la base du crâne infra-temporale, une extension péri-neurale au ganglion de Gasser et/ou si les adénopathies métastatiques sont inopérables. Une considération clé est la morbidité chirurgicale; Elle dépend des possibilités locales en chirurgie reconstructrice et en prothèses maxillofaciales.

Y a-t-il des preuves cliniques de l'invasion péri-neurale (IPN) des principaux nerfs? Examiner le patient pour rechercher un déficit neurologique du nerf hypoglosse, alvéolaire inférieur, mentonnier, lingual, des nerfs trijumeau et du tronc sympathique (syndrome de Claude Bernard-Horner). L'élargissement du canal mandibulaire sur l’orthopantomogramme mandibulaire (cliché panoramique) peut être vu. Une IRM peut objectiver l’IPN. S’il existe des preuves d’IPN, le nerf touché doit être disséqué dans sa partie proximale jusqu'à une marge tumorale saine obtenue sur prélèvement histologique extemporane. Dans le cas du nerf alvéolaire inférieur, cela nécessiterait une hémi ou mandibulectomie segmentaire englobant l'ensemble du canal alvéolaire inférieur.

Une trachéotomie est-elle nécessaire? La plupart des patients dont la résection nécessite une forme quelconque de reconstruction par lambeau sont à risque d'obstruction des voies respiratoires et devraient avoir une trachéotomie temporaire. L’intubation oro- ou nasotrachéale peut être difficile, voire impossible, en raison de la tumeur et / ou d’un trismus; une trachéotomie peut alors être pratiquée sous anesthésie locale et le patient être intubé par sonde trachéale.

Quel type de voie d’abord chirurgicale choisir?

Il convient de choisir la voie d’abord qui assure une exposition adéquate; la voie transorale est souvent insuffisante. (ndT : La chirurgie robotisée, ou plus simplement l’usage d’endoscopes et de pinces du type harmonic ou ligasure permettent d’élargir les indications des voies transorales.)

Faut-il réséquer la mandibule? La tumeur peut impliquer le muscle ptérygoïdien interne à son insertion sur la mandibule (cliniquement manifestée par un trismus), se prolonger sur le périoste, envahir seulement la corticale interne, impliquer la médullaire osseuse, ou entrainer une IPN du nerf alvéolaire inférieur. Le cliché panoramique ne montre que les envahissements massifs de la corticale

Figure 19: Panoramique montrant une lyse tumorale de la mandibule

L’infiltration de l'os cortical est mieux évaluée par TDM; L'IRM est plus performante pour évaluer l’infiltration médullaire. En l'absence de TDM, le chirurgien peut réséquer la tumeur au ras de l’os en prenant soin de ne pas essaimer la tumeur, inspecter l'os à la recherche de traces d’infiltration périostée et osseuse, et ensuite décider comment procéder : Si seul le périoste est impliqué, alors une mandibu-lectomie marginale (ablation de l'os cortical) peut suffire. Lorsqu’on envisage une mandibulectomie marginale, la hauteur verticale de la mandibule doit être évaluée cliniquement ou par Panorex de manière à prévoir si un lambeau osseux composite libre serait nécessaire pour renforcer la mandibule restante. (NdT : Si une mandibulectomie marginale fragilise trop la mandibule restante, alors il est préférable de réaliser une mandibulectomie interruptrice avec reconstruction.) Une fois que le cortex est envahi, alors une mandibulectomie marginale ou segmentaire est requise. L’infiltration médullaire impose une hemimandibulectomie ou une mandibulectomie segmentaire emportant au moins 2 cm de mandibule de chaque côté de la tumeur.

Dans quel état est la dentition? Les dents cariées sont extraites au moment de la chirurgie pour réduire le risque d'ostéoradionécrose.

Quel type de reconstruction est nécessaire? Cela peut souvent n’être déterminé qu’une fois que la résection a été faite et le défect évalué. (NdT : le bilan préopératoire et notamment le TDM et l’IRM permettent de planifier la reconstruction en amont de l’intervention, afin de pouvoir travailler en double équipe. Lorsqu’il existe un doute sur la nécessité d’une reconstruction osseuse, il est préférable de la prévoir d’emblée. Le prélèvement d’un lambeau de la région axillaire

permet de s’adapter en per-opératoire, en choisissant ou non de prélever la crête scapulaire en plus de la palette fascio-cutanée ou musculocutanée).

Points-clés chirurgicaux

• Préserver la fonction o Tenter de préserver les nerfs lingual et hypoglosse o Reconstruire les défects du voile du palais o Reconstruire les défects mandibulaires • Ne pas compromettre les marges de résection pour préserver la fonction • Utiliser l’examen histologique extemporane (si disponible) pour contrôler les marges de résection. • Avoir la trachéotomie facile

Anesthésie

Le chirurgien se tient toujours aux côtés du patient pendant l'induction de l'anesthésie car il peut être difficile ou impossible d'intuber un patient qui a une volumineuse tumeur, ou qui a trismus. Si l'anesthésiste ne parvient pas à intuber, le chirurgien doit être en mesure d'intuber au laryngoscope, ou de faire une trachéotomie d'urgence ou une cricothyroidotomie; il est prudent d'injecter le site trachéotomie ou cricothyroïdotomie avec un anesthésique local (avec de l'adrénaline) avant l'induction. L’intubation nasale au fibroscope facilite la résection de tumeurs du pharynx, et est convertie en une trachéotomie au cours de l'opération. (NdT : L’hypopharyngoscope permet de réaliser des intubations difficiles chez des patients à petite ouverture buccale, en utilisant un mandrin d’Eschmann pour guider la sonde, puisque le diamètre de celle-ci ne permet pas de la passer directement dans l’hypopharyngoscope)

Une antibiothérapie périopératoire est prescrite pour 24h. (NdT : dans un contexte post radique et/ou lorsqu’une reconstruction microchirurgicale est pratiquée, une antibiothérapie efficace à large spectre peut être prescrite pour une durée de 5 jours)

Abord chirurgical

Une bonne exposition chirurgicale est essentielle pour atteindre les marges de résection adéquates, pour contrôler le saignement, et pour la reconstruction. Une combinaison des approches chirurgicales peut être utilisée, et va maintenant être discutée. Lorsqu’un curage cervical est indiqué, la zone I doit être disséquée avant de procéder à l’abord de la tumeur primitive.

Résection transorale avec électrocoagulation

L’exposabilité par voie transorale varie considérablement. Les patients édentés sont généralement plus facilement éligibles à la résection par voie endoscopique. Un moyen utile pour prédire si la résection transorale est susceptible d'être faisable est de tirer sur la langue mobile avec une compresse lors de l'endoscopie préopératoire et de voir ainsi comment la tumeur s’expose. Notez que les tumeurs deviennent plus visibles et accessibles au fur et à mesure de la résection, surtout une fois que la base de langue a été incisée autour de la tumeur.

La bouche est maintenue grande ouverte, soit avec une cale dentaire (figure 20), un écarteur autostatique, en prenant soin de protéger les dents contre les blessures (figure 21) ou un écarteur de Dingman (Figure 22).

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Figure 20 : cale dentaire intercalée entre les dents latérales pour garder la bouche ouverte

Figure 21 : Ecarteur autostatique ; tumeur de BDL latérale réséquée par voie transorale

Figure 22: Ecarteur de Dingman

Appliquer une traction sur la langue et la tumeur avec des fils de traction ou avec une pince (figure 21). Réséquer la tumeur avec une marge d'au moins 1 cm de tissu au bistouri électrique. Au fur et à mesure de la résection, insérer de nouveaux fils de traction ou réappliquer des pinces tractrices pour faciliter l’extirpation de la tumeur.

Oropharyngectomie par voie transmandibulaire

Cette voie d’abord donne un excellent accès à l'oropharynx. Elle laisse cependant une cicatrice faciale ; elle peut provoquer une cicatrice rétractile de la lèvre inférieure ; il existe un risque de complications liées à la mandibulotomie: malocclusion dentaire, pseudarthrose… Il existe un risque de lésion du nerf lingual.

Après avoir terminé l’évidement ganglionnaire et notamment la dissection de la zone I, la frontière entre lèvre rouge et lèvre blanche est marquée de manière à assurer une réparation précise (figures 23, 24) .

Figure 23 : incisions de la peau pour l’évidement ganglionnaire et de l'abord par mandibulotomie. (NdT : un tracé en S au niveau de la portion antérieure de l’incision cervicale évite la bride cicatricielle qui s’observe sinon souvent lorsque le patient lève la tête)

La lèvre inférieure est sectionnée verticalement sur la ligne médiane (figure 25). Le saignement de l'artère coronaire labiale inférieure est contrôlé par cautérisation bipolaire. À ce stade, certains chirurgiens préfèrent faire un mandibulotomie médiane; il est cependant la préférence des auteurs (NdT : et du traducteur) de faire un mandibulotomie paramédiane.

Figure 24: marquage de la jonction lèvre rouge / blanche

Figure 25 : La lèvre inférieure est sectionnée verticalement sur la ligne médiane jusqu’à l'os. Réalisation première du curage cervical.

Les incisions muqueuses gingivolabiale et gingivobuccale doivent être réalisées à plus de 0.5 cm de l'os de façon à laisser une manchette de tissu mou sur l'os pour faciliter la fermeture ultérieure (figure 26). Les parties molles sont libérées de la mandibule au bistouri monopolaire ou avec une rugine en s’arrêtant avant le foramen mentonnier afin de ne pas blesser le nerf mentonnier ou son artère à son émergence (figure 26)

Figure 26 : nerf mentonnier et incision muqueuse préservant une manchette pour la fermeture

Une mandibulotomie paramédiane se fait juste en avant du foramen mentonnier. Comparée à la mandibulotomie médiane, les avantages sont qu'elle est plus proche de la tumeur, ne perturbe pas le génioglosse, le genio-hyoïdien , et le muscle digastrique. L’incision du plancher est plus courte et si une mandibulectomie segmentaire se révélait nécessaire en peropératoire, alors seule la mandibule latérale serait sacrifiée. La mandibule est sectionnée juste en avant du foramen mentonnier avec une scie de Gigli ou une scie à moteur (Figure 27). L'ostéotomie peut être réalisée verticalement, en marche d’escalier ou en forme de V de manière à obtenir une réparation plus stable (figure 28).

Manchette de tissu sur la mandibule

Nerf mentonnier

Figure 27: Scie de Gigli

Figure 28 : Exemples d’ostéotomies

Il est recommandé d'extraire une dent et faire l'ostéotomie à travers l’alvéole dentaire pour éviter de dévitaliser des dents adjacentes. (NdT : ce n’est pas obligatoire, une ostéotomie peut passer entre 2 dents saines sans les abimer, à condition qu’elles ne soient pas trop serrées) Chez les patients dentés les miniplaques de titane sont pré-conformées à la mandibule et les trous forés pour assurer une restitution parfaite de l’alignement dentaire. Deux plaques mandibulaires de 2mm avec 2 à 4 trous, l'une placée le long du bord inférieur de la mandibule et l'autre placée au-dessus, sont utilisées (figure 29). Une fois que les plaques ont été modelées et les trous de forage réalisés, elles sont retirées et l’ostéotomie est réalisée.

! Figure 29: pré-pose de 2 mini-plaques 4 trous de part et d’autre du nerf mentonnier (NdT : la plaque sous-jacente doit être posée à distance suffisante du foramen, car le nerf a un trajet intra osseux ascendant à ce niveau et risque d’être lésé par les vis postérieures)

Le chirurgien ouvre alors les extrémités de la mandibule sectionnée pour avoir accès à la cavité buccale et sectionne la muqueuse du plancher latéral et le muscle mylohyoïdien environ 1 cm à partir de, et parallèle à la mandibule, de manière à laisser suffisamment de tissu mou sur la mandibule pour resuturer le plancher en fin d’intervention. L'incision est poursuivie en arrière le long du plancher jusqu'à ce que la tumeur soit visualisée; l'artère linguale (médiale par rapport au muscle hyo-glosse) et le XII sont médiaux à l'incision du plancher et ne sont pas à risque de blessure à ce stade de la dissection.

La tumeur est réséquée au bistouri électrique. En arrière le nerf lingual descend de la base du crâne, passe derrière le ptérygoïdien interne et traverse la ligne d'incision de dehors en dedans avant de longer le plancher latéral; Il doit être préservé si possible.

À la fin de la chirurgie, le plancher latéral est fermée au vicryl, et l'ostéotomie est synthèsée; en l’absence de mini plaques disponibles, des trous sont percés de chaque côté de l'ostéotomie et la mandibule est synthèsée avec des fils d'acier (Figure 30).

! Figure 30 : mandibule câblée au fil d’acier.

Mandibulectomie marginale et segmentaire

La mandibulectomie marginale est pratiquée pour exposer, pour assurer des marges de résection adéquates, ou pour faciliter la réparation des muqueuses en suturant la muqueuse gingivo-labiale à la muqueuse gingivo-buccale (figure 31). La mandibulectomie segmentaire est pratiquée pour assurer des marges de résection correctes (figure 32)

Figure 31: Mandibulectomie marginale

! Figure 32 : mandibulectomie segmentaire ne conservant que la partie postérieure de branche verticale (noter le préforage des trous)

Les étapes initiales de la chirurgie sont telles que décrit pour mandibulotomie paramédiane (jusqu'à à la figure 26 ) . Sectionner le nerf mentonnier et l'artère après cautérisation. Continuer à récliner les tissus mous de la face latérale de la mandibule en sous-périosté jusqu'au masséter ; puis libérer le masséter de son insertion mandibulaire en utilisant le bistouri électrique (figures 33, 34) .

Inspecter la tumeur, et prendre une décision quant à savoir si la résection osseuse nécessaire sera marginale, segmentaire ou si une hémi-mandibulectomie est indiquée pour obtenir des marges saines. Planifier ensuite les ostéotomies. Utilisez une scie oscillante / alternative ou une scie de Gigli pour l'ostéotomie (figure 35). (NdT: Le choix du type de résection osseuse doit idéalement être planifié en amont de l’intervention, notamment pour prévoir quel type de reconstruction sera nécessaire. L’endoscopie préopératoire et l’imagerie (TDM+IRM) permettent de prendre cette décision. Un intérêt supplémentaire de cette planification est qu’en cas de mandibulectomie segmentaire, la labiotomie médiane n’est souvent pas nécessaire, la résection osseuse permettant d’exposer suffisamment la tumeur pour réaliser la résection dans de bonnes conditions. L’incision cervicale est alors interrompue à la pointe du menton, ce qui limite la rançon cicatricielle. De même, une mandibulectomie marginale ne sacrifiera pas nécessairement le nerf alvéolaire. Il est donc utile d’avoir planifié la résection en amont pour éviter son sacrifice lors de la voie d’abord.)

Figure 33: Masseter récliné de l’os

Figure 34: Exposition du ramus de la mandibule jusqu’au coroné, à l’échancrure et au col du condyle

Figure 35: Ostéotomie à la scie oscillante

Il faut se garder de la proximité de l'artère carotide externe et ses branches à la branche verticale en faisant les ostéotomies (figures 5, 11). Avant une mandibulectomie segmentaire, particulièrement chez les patients dentés, il faut positionner et préforer les trous de la plaque de reconstruction pour assurer une réparation précise et parfaite de

l’occlusion dentaire. (NdT : les plaques de reconstruction posées en pont au-dessus d’une perte de substance mandibulaire segmentaire, ou reconstruisant une perte de substance terminale de la mandibule sans lambeau osseux vascularisé doivent être réservées aux contre-indications de la microchirurgie. Elles doivent être recouvertes dans leur composante horizontale d’un lambeau musculocutané sous peine d’extrusion précoce)

Pour réséquer le processus coronoïde, récliner le masséter sur toute la hauteur de la branche verticale, identifier l'échancrure mandibulaire, et tout en tirant sur la mandibule en direction du bas, libérer l'insertion du muscle temporal de la coronoïde avec le bistouri électrique, en rasant l'os tout du long pour éviter les vaisseaux sanguins situés en dedans ; cette étape est plus simple si l'ostéotomie distale a déjà été faite (Figure 36) .

! Figure 36 : Les pointillés bleus indiquent là où l'insertion du muscle temporal est libérée au bistouri électrique.

Il n’est pas toujours nécessaire de réséquer le condyle ; On peut à la place sectionner le col de du condyle en se méfiant de la proximité de l'artère carotide interne . Pour la résection du condyle, sectionner le ptérygoïdien latéral à son insertion sur le col du condyle et de la capsule articulaire (Figure 37) .

! Figure 37 : Pour la résection du condyle, sectionner le ptérygoïdien latéral à son insertion sur le col du condyle et de la capsule articulaire

La résection tumorale

Une exposition adéquate simplifie la résection de la tumeur. Elle est réalisée au bistouri électrique (figures 38a, b). Le chirurgien doit garder en tête l’emplacement des artères carotides internes et externes; palper le processus styloïde est utile puisque l'artère carotide interne se trouve en dedans de l'os. Orienter la tumeur pour le pathologiste avec une suture de soie (figure 38b) ; obtenir si possible un examen extemporane des marges.

! Figure 38a : Cancer de la fosse de l'amygdale, le palais mou et BDL entièrement exposés

! Figure 38b : mandibulectomie marginale avec la tumeur attachée

Réparation / reconstruction

Il faut s’attacher à obtenir une hémostase méticuleuse à l'aide de ligatures, et de cautérisation monopolaire / bipolaire avant de fermer le défect.

La lèvre est soigneusement réparée plan par plan en rapprochant les muscles ainsi que les muqueuses et la peau.

Le pharynx est une unité fonctionnelle complexe. Quels defects oropharyngés réparer ou reconstruire et comment reconstruire exige qu'un chirurgien suive de façon critique ses patients et apprenne des réussites et des échecs. Les réparations et reconstructions insuffisantes provoquent une voix nasonnée et des régurgitations nasales. La non reconstruction d’un défect segmentaire mandibulaire latéral provoque une latérodéviation mandibulaire avec des conséquences importantes cosmétiques et fonctionnelles (figure 39).

La cicatrisation dirigée n’est pas utilisée souvent dans les résections de BDL, mais est bien sûr plus souvent utilisée avec les amygdalectomie et la chirurgie transorale .

! Figure 39: La non reconstruction d’un secteur mandibulaire latéral provoque une déviation de la mandibule vers le côté de la résection

La fermeture primaire des defects de BDL donne les meilleurs résultats en terme de déglutition, même si des irrégularités de surface excessives altèrent la parole si la BDL ne peut pas trouver le contact du palais mou. La fermeture par rapprochement des defects vélaires peut provoquer une voix nasonnée des régurgitations nasales.

Les lambeaux pédiculés ou les transferts de tissu libres peuvent être utilisés pour reconstruire les défects de l'oropharynx. Cependant, Il ne suffit pas de façonner un lambeau correspondant au tissu réséqué et de restaurer la forme du defect pour avoir un résultat fonctionnel satisfaisant. Par conséquent, on doit évaluer soigneusement le défect et déterminer la meilleure façon d'optimiser la fonction.

Le lambeau musculomuqueux de buccinateur peut être utilisé pour réparer les défects du voile du palais, de paroi pharyngée latérale et de BDL. C’est un excellent choix car il a les mêmes qualités physiques que les tissus de l'oropharynx, a une quantité raisonnable tissu, et préserve la mobilité. (NdT : le lambeau de buccinateur est adapté pour de petits defects vélaires ou pour la couverture d’une mandibulectomie marginale) Le lambeau de grand pectoral: Bien que ce soit une bonne option à utiliser, il peut glisser vers le bas sur le palais mou provoquant une incompétence vélaire. Il est utile pour couvrir de tissu mou d'un défect segmentaire latéral de la mandibule (Figure 40). (NdT : le gold standard reste le lambeau libre et la reconstruction osseuse lorsque le defect est segmentaire. Le taux d’extrusion des plaques de reconstructions recouvertes d’un lambeau musculocutané est élevé, d’autant plus que la perte de substance osseuse est antérieure. La désunion de l’amarrage d’un lambeau pédiculé au voile est extrêmement fréquente et les reconstructions vélaires par lambeau musculocutané pédiculé donnent exceptionnellement de bons résultats).

Figure 40: Lambeau de grand pectoral utilisé pour reconstruire un défect oropharyngé et combler le défect osseux d'un mandibulectomie segmentaire (NdT : cette méthode ne suffit pas à compenser la latérodéviation mandibulaire. Elle doit être réservée aux situations où la reconstruction osseuse microchirurgicale est impossible)

Lambeau de boule graisseuse de Bichat: ce lambeau local est utile de couvrir la mandibule exposée ou l’os maxillaire, ou pour couvrir/ fermer une petite perte de substance vélaire. (NdT : seule une petite perte de substance pourra être correctement couverte par ce lambeau)

Lambeau de muscle temporal: Ce lambeau est communément utilisé dans certains centres pour les défects de l'oropharynx. Le muscle est pédiculé sur le processus coronoïde qui est immédiatement adjacent à l'oropharynx. Il exige que les artères temporales profondes soient préservées. (NdT : ce lambeau a une tendance à la rétraction et entraine une limitation de l’ouverture buccale. Le transfert du chef antérieur vers l’oropharynx lorsqu’il est suffisant permet d’avancer le chef postérieur du muscle pour l’amarrer en arrière du pilier fronto-malaire et limiter ainsi le creux temporal séquellaire du prélèvement)

Lambeau antébrachial libre: Ce lambeau est fin et pliable. C’est donc une excellente option pour la réparation oropharyngée (figures 41-43). Il peut également être utilisé comme un lambeau ostéocutané pour un apport osseux en onlay après une mandibulectomie marginale. (NdT : le risque de fracture et la déformation du site donneur nous incite à limiter l’usage de ce lambeau)

Lambeau antérolatéral de cuisse: la quantité de muscle prélevée avec le lambeau peut être adaptée pour se conformer au volume du défect à combler. Toutefois, il est moins souple que le lambeau antébrachial libre et est donc moins adapté à la reconstruction. (NdT : un peu d’épaisseur du lambeau fasciocutané peut cependant être utile dans les grandes reconstructions vélaires et de base de langue. Le lambeau perforant thoracique ou le lambeau anterolatéral de cuisse trouvent alors de belles indications. Le choix peut se faire selon la morphologie du patient et son épaisseur cutanée aux différents sites de prélèvement)

Figure 41: Reconstruction du voile et de la paroi pharyngée latérale à l’aide d’un lambeau antebrachial libre.

Figure 42: Reconstruction vélaire avec un lambeau antebrachial libre.

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Figure 43: Mandibulectomie marginale par lambeau antebrachial osseux et fasciocutané (composante osseuse en onlay)

Lambeau libre de fibula ( LLF ) : il s’agit du lambeau de référence pour les patients nécessitant une reconstruction de mandibule ( Figure 44 ) .

Figure 44 : LLF après mandibulectomie segmentaire ; la peau de la jambe utilisée pour reconstruire le défect oropharyngé. (NdT : Le LLF peut être utilisé en désépidermisant sa palette afin de conserver l’épiderme pour couvrir le site donneur (il faut alors faire le pansement comme s’il s’agissait d’une greffe de peau : incisions multiples en surface et bourdonnet). Le fascia qui constitue la palette du lambeau se recolonise en bouche avec de la muqueuse malpighienne) NdT : d’autres lambeaux libres permettent d’améliorer les suites fonctionnelles des grosses résections oropharyngées: un lambeau musculaire pur de latissimus dorsi, dont le nerf thoracodorsal peut être branché sur le XII (en cas de section chirurgicale pour raisons carcinologiques) ou sur sa branche descendante permet de reconstruire les défects importants de base de langue. Il faut anticiper sur une forte réduction de volume, et mettre en place un lambeau 2 à 3 fois plus volumineux que le volume réséqué. Le muscle diminue en taille, garde une trophicité voire peut récupérer une certaine activité motrice et se recouvre de muqueuse en cicatrisant. Les suites fonctionnelles sont meilleures qu’avec un lambeau fascio/ musculocutané. Le prélèvement en région axillaire permet de prélever une palette cutanée (parascapulaire), fasciale (fascia de serratus) ou osseuse (pointe ou crête scapulaire) indépendante spatialement du muscle pour une reconstruction des différents composants de l’oropharynx.

Prise en charge postopératoire

• Les antibiotiques sont administrés pendant 24 heures (NdT : le risque élevé d’infection du site opératoire dans les grosses résections oropharyngées avec reconstruction microchirurgicale, particulièrement dans un contexte post radique et l’enjeu que représente le succès d’un lambeau libre incitent à considérer qu’il s’agit d’une chirurgie septique et à réaliser une antibiothérapie à large spectre efficace en peropératoire, poursuivie 5 jours) • Une trachéotomie temporaire est réalisée ; une fois les voies aériennes dégagées (NdT: en général au 2ème jour post opératoire), un tube de trachéotomie sans ballonnet est inséré. Après quelques jours, le tube de trachéotomie est bouché pendant 24 heures et si le bouchon est toléré, la canule est retirée. • Un tube nasogastrique est inséré en peropératoire ; l’alimentation orale démarre le 5ème jour (NdT : on peut démarrer progressivement dès le lendemain de l’opération) • Les drains d'aspiration sont retirés lorsque le drainage est < 20 ml / 24h (NdT : les lames sont préférables en cas de reconstruction microchirurgicale pour éviter un traumatisme des micro-anastomoses au retrait des drains) • Les prothèses peuvent être utilisés pour corriger une incompétence palatine (Figure 45) • la réhabilitation dentaire peut impliquer de nouvelles prothèses ou implants (Figures 46a, b)

! Figure 45: Prothèse palatine

Figures 46a, b: Implants dentaires et réhabilitation après reconstruction par LLF

Conclusion : La résection des tumeurs de l'oropharynx est un défi particulièrement en termes d'abord chirurgical et d'optimisation de la déglutition et de la parole. On ne doit pas compromettre les marges de résection pour préserver la fonction. L'équipe chirurgicale doit maîtriser un éventail d'approches chirurgicales et de techniques de reconstruction pour assurer les meilleurs résultats oncologiques et fonctionnels.

Auteurs: - Johan Fagan MBChB, FCORL, MMed Professor and Chairman Division of Otolaryngology University of Cape Town Cape Town South Africa johannes.fagan@uct.ac.za - Eugene N Myers MD, FACS, FRCS Edin (Hon) Distinguished Professor & Emeritus Chair Department of Otolaryngology Eye and Ear Institute, Suite 519 200 Lothrop Street Pittsburgh, PA 15213 USA

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myersen@upmc.edu Traduction et commentaires: Pr Bertrand Baujat, MD, PhD Service ORL-CCF Hôpital Tenon, 4 rue de la Chine, 75020 Paris France Bertrand.baujat@aphp.fr