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Chirurgie de l’épaule chez un patient avec MPOC
3 mai 2014
Question Quelle est la première mesure à prendre pour diminuer les risques de parésie diaphragmatique lors d'un bloc inter-scalénique?
A. Pression digitale au site d'injection B. Injection d'un petit volume d'anesthésique local C. Injection d'un anesthésique local à faible concentration D. Utilisation d'une technique écho-guidée E. Utilisation d’une approche postérieure
Plan } Présentation de cas } Maladie pulmonaire obstructive chronique } Bloc inter-scalénique
} Anatomie } Technique } Complications
} Prévenir la parésie diaphragmatique } Discussion } Retour sur la question initiale
Histoire de cas } Homme de 58 ans } Surpoids
} Poids = 85 kg, IMC = 29 } HTA, DLPD } Fumeur
} 60 paquets-années } Pas d’allergies } MPOC
} Début récent de stéroïdes inhalés } Hyperinflation à la radiographie pulmonaire } VEMS = 70%, Tiffeneau = 60%
à Arthroscopie de l’épaule et acromioplastie
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Histoire de cas – Plan anesthésique } Bloc inter-scalénique pré-opératoire
} Bolus pré-opératoire } Installation de cathéter pour analgésie post-opératoire
} Combinaison avec anesthésie générale } Confort } Facilité chirurgicale
} Hospitalisation courte post-opératoire
Histoire de cas – Bloc inter-scalénique } Sédation légère } Technique stérile } Échoguidance, dans le plan ultrasonore, approche latérale } Injection de 30 mL de bupivacaïne 0.375% + épinéphrine
2.5 µg/mL } Insertion d’un cathéter } Début faiblesse épaule en 10 minutes } Aucune complication } Transfert en SOP pour induction anesthésie générale
Histoire de cas – Anesthésie générale } Monitoring de base } Pré-O2, induction au propofol, curarisation } Intubation facile, positionnement semi-assis } Efficacité du bloc inter-scalénique
} Stabilité hémodynamique lors de la stimulation chirurgicale } Pas d’opioïdes per-opératoires } Anesthésie peu profonde
} Durée de la chirurgie ~ 1.5 h } Retour en dorsal et antagonisation des curares
Histoire de cas – Complication } Retour de la ventilation spontanée
} Petit volume courant ~ 150 mL } Décurarisation confirmée } Anesthésie légère } Amélioration avec assistance mécanique
} Échographie à proximité } Mouvement paradoxal du diaphragme ipsilatéral
} Transfert salle de réveil, puis USI } Ventilation mécanique, sédation } ECG, radiographie pulmonaire
Histoire de cas – Fin } Amélioration progressive des volumes courants } Régression du bloc sensitif sur 20 heures } Extubation le lendemain de l’admission aux SI } Perfusion dans cathéter et surveillance } Transfert à l’étage d’orthopédie } Évolution favorable } Aucun autre problème noté } Cathéter retiré avant congé
MPOC } Limitation partiellement réversible des débits
respiratoires } Emphysème, bronchite chronique, small airway disease
} Facteurs de risque } Tabagisme, expositions professionnelles, réactivité bronchique,
déficit en α1 Antitrypsine
} Pathophysiologie } Obstruction des voies aériennes: ↓VEMS, ↓Tiffeneau } Hyperinflation: ↑VR, ↑CPT, écrasement du diaphragme } Hypercapnie, hypoxémie, HTP, défaillance VD
MPOC } Présentation
} Toux, expectorations, dyspnée à l’effort } Symptômes sur mois/années avec exacerbations } Signes de tabagisme, utilisation muscles accessoires, cyanose,
thorax en tonneau, signes de défaillance cardiaque } Tests de spirométrie et gaz sanguins perturbés } Évidence radiologique d’hyperinflation, de bulles
} Traitements } Cessation tabagique, changement habitudes } Anticholinergiques, β2 agonistes, corticostéroïdes } Oxygène
Bloc inter-scalénique – Anatomie } Plexus brachial
} C5 à T1 } Racines, troncs, divisions, cordes, branches terminales
} Racines du plexus pronfondes au fascia prévertébral } Troncs couverts par son extension latérale (gaine
axillaire) et sortent entre les muscles scalènes } Troncs donnent divisions antérieures et postérieures
derrière la clavicule } Divisions se combinent pour former les 3 cordes } Nerfs individuels se séparent des cordes au niveau de
l’artère axillaire
Bloc inter-scalénique – Anatomie
Netter. Atlas d’anatomie humaine
} Plexus brachial
Bloc inter-scalénique – Anatomie } Repères de surface
} SCM } Clavicule } Veine jugulaire externe
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Bloc inter-scalénique – Anatomie } Retrait du SCM
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Bloc inter-scalénique – Anatomie } Vue antérieure avec résection de la clavicule
Bloc inter-scalénique – Anatomie } Mais où est le nerf phrénique?
Netter. Atlas of human anatomy
Bloc inter-scalénique – Anatomie } Nerf phrénique par rapport au plexus brachial } Étude descriptive Allemagne/États-Unis 2008
Nerf phrénique par rapport au plexus brachial
} 23 volontaires, 2 opérateurs d’échographie
} Décubitus dorsal, bras le long du corps, tête à 45º
} Mesure distance entre rameau ventral C5 et nerf phrénique } Bilatéral } Ligne droite et autour du scalène antérieur } De 1 cm au-dessus à 3 cm en-dessous du cricoïde
Nerf phrénique par rapport au plexus brachial
} Distance croissante entre C5 et nerf phrénique en allant de rostral à caudal
} Scalène antérieur ne sépare pas significativement les deux structures nerveuses
Kessler et al. 2008
Nerf phrénique par rapport au plexus brachial
} Au niveau du cartilage cricoïde
} 2 cm caudal au cartilage cricoïde
Bloc inter-scalénique – Technique } Approche antérieure (modifiée de Meier) } DD, rotation du cou, pas d’oreiller } Pression digitale continue entre scalènes } Ponction hauteur cricoïde ou notch thyroïdien } Orientation caudale,
médiale, dorsale } Stimulation électrique et
réponse à ~2 cm } Injection à intensité entre
0.2-0.5 mA
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Bloc inter-scalénique – Technique } Approche échoguidée } DD ou DL, rotation du cou } Sonde plan transverse, aiguille
dans le plan ultrasonore } Latéral à medial, ou inverse } Perte de résistance fascia
prévertébral } But: aiguille dans tissus entre
scalènes antérieur et moyen, documenter diffusion du liquide autour du plexus
Hadzic’s Peripheral Nerve Blocks. 2nd Ed
Hadzic’s Peripheral Nerve Blocks. 2nd Ed
Bloc inter-scalénique – Complications } Infections } Hématomes } Ponctions vasculaires } Anesthésie rachidienne totale } Neuropathies } Syndrome de Horner } Paralysie diaphragmatique
Urmey et al. 1991
Bloc inter-scalénique – Complications } Bloc inter-scalénique = parésie diaphragmatique } Étude de l’Université Cornell 1990
Bloc inter-scalénique – Complications } 16 patients, chirurgie élective MS
} 13 inter-scalénique } 3 axillaire
} Mépivacaïne 1.5% + épi + HCO3-
} Collecte de données } Excursions hémidiaphragmatiques } Dermatomes anesthésiés
} Comparaison au niveaux pré-anesthésiques
Bloc inter-scalénique – Complications } Anesthésie adéquate du membre supérieur } Pas de complications } 100% mouvement paradoxal à 5 minutes } Significatif par rapport au niveau pré-anesthésique } Retour normale 3-4 heures } Niveau cervical ipsilatéral } Respiration affectée } Aucun effet du bloc
axillaire
Urmey et al. 1991
Prévenir la parésie diaphragmatique } Pression digitale } Même groupe que précédemment 1996
Prévenir la parésie diaphragmatique } Continuité anatomique entre plexus brachial et cervical } Paralysie diaphragmatique serait causée par propagation
céphalade de l’anesthésique local } Étude radiologique démontre efficacité de la pression
digitale sur arrêt de propagation de contraste } Effets cliniques à confirmer dans l’intention de diminuer
les effets secondaires pulmonaires
Prévenir la parésie diaphragmatique } 20 patients, chirurgie élective de l’épaule } Randomisés à 2 groupes
} Pression digitale 0.5 cm au-dessus du site d’injection
} Technique avec paresthésie, injection unique, au niveau du cricoïde
} Mépivacaïne 1.5% + épi + HCO3-
} Collecte de données } Excursion diaphragmatique } Niveau anesthésique } Bloc moteur } Spirométrie
Prévenir la parésie diaphragmatique } Résultats
} Groupes similaires } Début lent anesthésie cervicale } Paralysie diaphragmatique idem } Niveau sensitif idem } Forces idem, incluant hand grip } Diminution spirométrie idem
} Début de parésie en 3-5 mins } ↓CVF 25-40% } Probable diffusion devant le
scalène antérieur
Urmey et al. 1996
Urmey et al. 1996
Prévenir la parésie diaphragmatique } Volume d’anesthésique local } Étude de l’Université de Toronto 2008
Volume d’anesthésique local (20 mL vs 5 mL)
} 40 patients, chirurgie élective épaule droite
} 2 groupes } Bloc échoguidé avec 20 mL ropivacaïne 0.5% } Bloc échoguidé avec 5 mL ropivacaïne 0.5%
} Anesthésie générale standardisée } Propofol, fentanyl, rocuronium } LMA ou TET } N2O, sévoflurane } Renverse au besoin
Volume d’anesthésique local (20 mL vs 5 mL)
} Évaluation } Excursion diaphragmatique } Spirométrie au chevet } Dermatomes C4 à T1 } Forces motrices } Échelle de douleur
} Outcome primaire } Excursion diaphragmatique à 30 mins
Volume d’anesthésique local (20 mL vs 5 mL)
} Résultats 20 mL vs 5 mL } Excursion diaphragmatique: 100% vs 45% } VEMS: ↓2.50 L/min vs ↓0.83 L/min } Douleur, consommation morphine, sommeil, satisfaction idem } 20 mL: 1 patient détresse respiratoire et incapable spirométrie à besoin O2
} 5 mL: 1 patient douleur C4 à supplémentation plexus cervical superficiel
Volume d’anesthésique local (20 mL vs 5 mL)
} Résultats 20 mL vs 5 mL } Début anesthésie C4 plus rapide } Début plus rapide et persistance post-opératoire bloc moteur
biceps/triceps
Prévenir la parésie diaphragmatique } Volume d’anesthésique local } Étude Hartford, CT et Winston-Salem, NC 2011
Volume d’anesthésique local (20 mL vs 10 mL)
} 30 patients, chirurgie ambulatoire épaule
} 2 groupes } Bloc échoguidé avec 20 mL ropivacaïne 0.5% + épi } Bloc échoguidé avec 10 mL ropivacaïne 0.5% + épi
} Anesthésie générale standardisée } Propofol, rocuronium, fentanyl } Intubation, puis desflurance, N2O } Renverse au besoin } Infiltration site chirurgical 20 mL lidocaïne 1% + épi
Volume d’anesthésique local (20 mL vs 10 mL)
} Évaluation à l’hôpital } Spirométrie } Excursion diaphragmatique } Dermatomes C4 à C8 } Forces motrices
} Évaluation à domicile } Durée bloc } Consommation d’opioïdes
Volume d’anesthésique local (20 mL vs 10 mL)
} Résultats } Caractéristiques groupes idem } Parésie diaphragmatique idem 93% } Spirométrie perturbée idem } Bloc sensitif C4: 73% vs 40% (NS), Bloc moteur idem } Dose totale maximale Fentanyl ≤ 100 µg } Séjour salle de réveil, consommation d’opioïdes à la maison et
temps de résolution du bloc idem
Prévenir la parésie diaphragmatique } Neurostimulation vs échoguidance } Étude Pays-Bas 2009
Neurostimulation vs échoguidance } 30 patients, chirurgie élective épaule
} AG combinée avec bloc inter-scalénique
} 2 groupes, 10 mL ropivacaïne 0.75% } Neurostimulation
} Approche de Meier, décubitus dorsal } Contraction biceps ou triceps
} Échoguidance } Position semi-assise } Localisation tubercule antérieur du processus transverse C7 } Technique in-plane et injection en latéral et postérieur de C7
Neurostimulation vs échoguidance } Anesthésie générale standardisée
} 45 mins post-bloc inter-scalénique } TIVA propofol + rémifentanil } LMA
} Évaluation } Mouvements diaphragmatiques } Spirométrie } Dermatomes C3-T1 } Douleur post-opératoire et consommation d’opioïdes
} End-point primaire } Comparer incidence parésie diaphragmatique à 30 mins
Neurostimulation vs échoguidance } Résultats
} Caractéristiques groupes idem } Parésie totale 12/15 vs 2/15 } Parésie partielle 2/15 vs 0/15 } Récupération parésie en
180 mins vs 360 mins } 1 échec groupe neurostim =
pas d’anesthésie C6
Neurostimulation vs échoguidance } Résultats
} Spirométrie perturbée groupe neurostim vs groupe écho } Syndrome de Horner 7/15 vs 3/15 (NS) } Anesthésie C5 100% } Anesthésie plus basse groupe
écho
Neurostimulation vs échoguidance } Discussion
} Pas d’aveugle } Petit nombre de patients pour déterminer vraie incidence de
parésie diaphragmatique } C7 localisée par échographie, mais non confirmée par
neurostimulation } Proximité artère vertébrale, espace péridural, dôme pleural
Résumé } Bloc inter-scalénique efficace pour analgésie épaule
} Proximité anatomique du plexus brachial et du nerf phrénique = parésie diaphragmatique
} Compréhension de l’anatomie aide à augmenter le taux de succès et à diminuer les effets secondaires
} Plusieurs mesures étudiées dans le but de diminuer la parésie diaphragmatique
Discussion
Backup Slides
3 mai 2014
Bloc inter-scalénique – Contre-indications
Qui n’est pas candidat au bloc inter-scalénique?
} Sévérité MPOC
MPOC – Critères de sévérité
Bloc inter-scalénique – Contre-indications
Qui n’est pas candidat au bloc inter-scalénique?
} Sévérité MPOC } Bénéfices par rapport à l’analgésie avec opioïdes } Surveillance } Moyens de diminuer la parésie diaphragmatique
à Jugement de l’anesthésiste
Bloc inter-scalénique – Anatomie } Distribution sensitive
Bloc inter-scalénique – Technique } Troubleshooting technique neurostimulateur
Bloc inter-scalénique – Sono-anatomie
Bloc inter-scalénique – Technique } Approche postérieure (de Pippa) } Site de ponction derrière le cou } Entre C6 et C7 } 3 cm latéral } 5-10 degrés
en latéral } Processus
transverse C7 } Tronc
supérieur à 1-2 cm
http://www.nerveblocks.net/
Bloc inter-scalénique – Complications
Bloc inter-scalénique – Complications } Renverser la parésie diaphragmatique } Case report de l’Université de l’Alberta 2012
} Bloc inter-scalénique continu échoguidé } Renverse subjective de la parésie diaphragmatique avec 10 mL
de NaCl 0.9%
Prévenir la parésie diaphragmatique } Concentration d’anesthésique local } Étude Toronto 1999
Bupivacaïne 0.5% vs bupivacaïne 0.25% } 11 volontaires en bonne santé } Bloc inter-scalénique avec neurostimulation } 2 groupes
} 5 volontaires:10 mL bupivacaïne 0.5% + épi } 6 volontaires:10 mL bupivacaïne 0.25% + épi
} Évaluation } Excursion diaphragmatique } Spirométrie } Dermatomes C3 à T1 } Forces biceps, deltoïde
Bupivacaïne 0.5% vs bupivacaïne 0.25% } Résultats
} Diminution moindre de l’excursion diaphragmatique } Pas de changements significatifs tests de spirométrie groupe
0.25% } Diminution moindre des forces motrices } Anesthésie C3-C4 plus fréquente
groupe 0.5%