chirurgia della mano - angiolini & collarini. anomalie muscolari e vascolari (arteria mediana...

Unità di Chirurgia della Mano

Sanatorio Triestino

“Love” - L. Quinn

COMPRESSIONI DEI NERVI PERIFERICI

AL GOMITO, ALL’AVAMBRACCIO E

ALLA MANO

SINDROME DEL TUNNEL

CARPALE

1. E’ la più frequente neuropatia compressiva

2. Si verifica sia per un aumento di volume del contenuto (i tendini flessori con le loro guaine sinoviali) sia per un restringimento del contenitore (il canale osseo carpale e il legamento trasverso del carpo)

3. Colpite prevalentemente le donne (dal 75% al 95 % dei casi) tra i 40 e i 60 anni

flessori

LTC

SINDROME DEL TUNNEL

CARPALE

Componente ossea del canale carpale (TAC 3D)

SINDROME DEL TUNNEL

CARPALE

E’ associata, spesso, a tenosinoviti stenosanti

come il dito a scatto e la malattia di De Quervain

L’origine ormonale è confermata dalla frequenza

della patologia, sia nel primo trimestre di

gravidanza, sia dopo il parto, sia nel corso del

trattamento anticoncezionale o durante la fase

premestruale

SINDROME DEL TUNNEL

CARPALE

ETIOLOGIA:

1. ispessimento delle guaine sinoviali di origine idiopatica (85% dei casi) per una tenosinovite cronica aspecifica (non infiammatoria), con edema e fibrosi delle guaine

2. diminuzione del tasso di estrogeni

3. microtraumatismi quotidiani

4. artrite reumatoide (5-9 % dei casi)

5. tenosinoviti in corso di gotta, mixedema, acromegalia, amiloidosi, diabete mellito, in corso di emodialisi

6. anomalie muscolari e vascolari (arteria mediana anomala), cisti sinoviali, tumori intracarpici

7. esito di fratture o lussazioni del polso

SINDROME DEL TUNNEL

CARPALE

SINTOMATOLOGIA:

stadio irritativo

1. parestesie in uno o più dita (il 5° è quasi sempre escluso) o al momento del risveglio o durante il sonno

2. disturbo periodico per molti mesi

stadio deficitario

1. poi disturbi anche diurni con senso di stanchezza della mano e difficoltà a svolgere alcune attività (guidare, telefonare, leggere, andare in bicicletta o scooter, cucire, stirare)

2. dolore notturno con senso di rigidità delle dita al risveglio, con lieve gonfiore

3. disturbo continuo

4. ipoestesia degli apici delle prime tre dita

stadio paralitico

1. anestesia alle prime tre dita

2. ipotrofia o atrofia della regione muscolare tenare

3. paralisi sensitivo-motoria (opposizione del pollice)

4. scomparsa dei dolori

SINDROME DEL TUNNEL

CARPALE

DIAGNOSI:

1. test di Phalen

2. segno di Tinel

3. elettromiografia con

valutazione sensitiva e

motoria del nervo mediano

(diminuzione della velocità

di conduzione, aumento

della latenza sensitiva

distale, diminuzione

dell’ampiezza del potenziale

elettrico)

SINDROME DEL TUNNEL

CARPALE

TERAPIA

conservativa:

1. nelle forme recenti con disturbi lievi, in assenza di segni neurologici importanti, con EMG poco alterata

2. nelle forme transitorie

Si avvale di farmaci antinfiammatori, tutori rigidi notturni, ultrasuoni ad immersione.

Sono sconsigliate le infiltrazioni di cortisone

POLICARPAL

RO+TEN art. 8248 MANU

SINDROME DEL TUNNEL

CARPALE

intervento chirurgico:

1. in caso di turbe della sensibilità e/o atrofia

della muscolatura tenare, con disturbi nervosi

da quasi un anno ed EMG alterata

2. intervento indicato quando l’EMG è negativa

con sintomatologia irritativa importante

SINDROME DEL TUNNEL

CARPALE

accesso “classico” miniopen

pillar pain!

no neurolisi esterna

SINDROME DEL TUNNEL CARPALE:

miniopen distale


miniopen prossimale


lembo adiposo ipotenare


lembo retrogrado di pronatore quadrato

SINDROME DEL TUNNEL

CARPALE: TRATTAMENTO POST-

CHIRURGICO1. Bendaggio elastico, a polso

lievemente esteso, fino a rimozione suture

2. Magnetoterapia (antiedemigena ed eutrofizzante)

3. Tutore di polso notturno, per le prime tre settimane

4. Mobilizzazione attiva delle dita già dalla prima giornata p.o.

5. Evitare attività manuale pesante (soprattutto in flessione) per i primi 60 gg. p.o.

6. Trattamento della cicatrice cutanea con gel emollienti (New Contrakel Gel o Same-plast Gel) o con “carpal gel sleeve”

CARPAL GEL SLEEVE

RO+TEN art. 8248

SINDROME DEL CANALE

CUBITALE: richiami anatomici

S

D

O

S= arcata di Struthers

D= doccia epitr.-olecr.

O= arcata di Osborne

ma

SINDROME DEL CANALE

CUBITALE

E’ la compressione più comune in questa regione.

EZIOLOGIA:

1. fattori occupazionali (30%)

2. artrosi, instabilità del nervo con sublussazione,

gangli artrogeni e fattori anatomici, come il

gomito valgo (29%)

3. fattori metabolici (20%)

4. traumatismi diretti delle parti molli (20%)

5. le fratture sono responsabili solo dell’1%

SINDROME DEL CANALE

CUBITALE

Atrofia del I

interosseo

dorsale

SINDROME DEL CANALE

CUBITALE: eziopatogenesi

SINDROME DEL CANALE

CUBITALE

SINTOMATOLOGIA:

1. torpore sul 5° dito e la metà ulnare del 4°, durante il sonno o il risveglio e difficoltà di mantenere a lungo la posizione di flessione del gomito come telefonare, scrivere,guidare l’auto, lavorare al computer, ecc.

2. parestesie da intermittenti a continue, con dolore nel territorio dorso-volare ulnare della mano

3. disturbi motori, come la difficoltà sempre maggiore all’uso della mano nei piccoli movimenti ripetitivi

4. positività dei segni di Froment e di Wartemberg

5. nei casi evoluti, paralisi dei muscoli intrinseci (interossei, ipotenari, adduttore del pollice, lombricali del 4° e 5° dito, parte del flessore breve del pollice) con evidente atrofia muscolare della 1° commissura

6. “crossing finger test”: incapacità di accavallare il dito medio sull’indice

7. positivo il test di flessione prolungata del gomito che evoca parestesie nel territorio dell’ulnare

SINDROME DEL CANALE

CUBITALE

TERAPIA:

se disturbi limitati a parestesie:

1. tutori notturni o anche diurni che limitino

la flessione del gomito oltre i 50°- 60°

2. fisioterapia (ultrasuoni, TENS, laser)

3. trattamento chirurgico nei casi più gravi

SINDROME DEL CANALE

CUBITALE: trattamento chirurgico

SINDROME DEL CANALE

CUBITALE

Chiusura della doccia epitrocleo-olecranica

Posizionamento dell’ulnare (anteposto) in

tasca fasciale preparata

SINDROME DEL CANALE DI

GUYON richiami di anatomia


GUYON

ETIOLOGIA:

1. la causa più frequente di compressione è rappresentata dalle cisti sinoviali, spesso post-traumatiche

2. la seconda causa è il microtraumatismo ripetitivo (tappezzieri, ciclisti, motociclisti) o portatori di bastoni canadesi

3. seguono anomalie muscolari, fratture del polso


GUYON

SINTOMATOLOGIA:

1. Disturbi sensitivi:

- ipoestesie o parestesie sul territorio dell’ulnare alle dita, associati nei casi più gravi a dolore

- nelle forme avanzate anestesia sul 4° e 5° dito

1. Disturbi motori:

- diminuzione di forza della mano

- segno di Froment positivo

- segno di Tinel non costante

- nelle forme avanzate paralisi con atrofia della regione ipotenare, della prima commissura e degli spazi interossei dorsali


GUYON

Utile ricorrere ad un esame elettromiografico

TERAPIA:

1. tutori rigidi di polso

2. risparmio funzionale e FANS

3. intervento chirurgico


GUYON

COMPRESSIONE DEL NERVO

RADIALE AL GOMITO

“Sindrome del tunnel radiale”:

- compressione del ramo profondo del

nervo radiale (nervo interosseo

posteriore)

- mancano i sintomi sensitivi (parestesie,

ipoestesie) essendo un tronco

esclusivamente motore


RADIALE AL GOMITO

CAUSE DI COMPRESSIONE

1. sclerosi reumatica del muscolo breve

supinatore (arcata di Frohse)

2. lipoma

3. ganglio artrogeno

4. vasi anomali, aneurismi


RADIALE AL GOMITO

SINTOMATOLOGIA

1. spesso si arriva alla diagnosi dopo l’insuccesso di un intervento di epicondilite

2. dolore localizzato all’inserzione prossimale dei muscoli estensori, evocabile con la pressione digitale

3. test della supinazione dell’avambraccio contro resistenza a gomito esteso

4. test dell’estensione del 3° dito contro resistenza a gomito esteso

5. paralisi progressiva dei muscoli estensori con dita ciondolanti

6. colpisce pazienti che svolgono lavori manuali pesanti e ripetitivi, con coesistenza di epicondiliti

7. EMG solitamente negativa

8. indicato l’intervento chirurgico


RADIALE AL GOMITO

COMPRESSIONE DEL NERVO SUPERFICIALE

RADIALE ALL’AVAMBRACCIO

“Sindrome di Wartemberg”

1. compressione del ramo sensitivo nel punto in cui passa dal piano profondo al piano superficiale

2. i sintomi sono intorpidimento, parestesie o dolore nella regione dorso radiale della mano, segno di Tinel positivo

3. trattamento chirurgico

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