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IdB - Giornale Italiano di Scienze Infermieristiche Pediatriche 2012; 4 (1)

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Children’s NursesChildren’s NursesChildren’s NursesChildren’s Nurses

ISSN: 2036-2218

Anno 4, numero 1, Primavera 2012 Poste Italiane s.p.a. - Spedizione in Abbonamento Postale - 70% - CB FIRENZE Prezzo: Italia € 12,50. Estero € 15

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Giornale Italiano di Scienze Infermieristiche Pediatriche




Gli Infermieri dei Bambini





Direttore Responsabile: Filippo Festini Segretaria di Redazione: Sofia Bisogni Redazione: Sofia Bisogni, Maria Francesca Reali, Daniele Ciofi, Erica Ramazzotti Società Italiana di Scienze Infermieristiche Pediatriche Via Borgognoni 7/C, 51100 Pistoia email: [email protected] Registrazione Tribunale di Firenze n. 5619 del 20/12/2007 Finito di stampare nel mese di Aprile 2012

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Children’s Nurses. Italian Journal of Pediatric Nursing ScienceChildren’s Nurses. Italian Journal of Pediatric Nursing ScienceChildren’s Nurses. Italian Journal of Pediatric Nursing ScienceChildren’s Nurses. Italian Journal of Pediatric Nursing Science

Editor in Chief: Filippo Festini (University of Florence)

− Pierluigi Badon (University of Padua)

− Antonella Baggiani (Meyer Children Hospital, Florence)

− Elena Bernabei (Aversa, Italy)

− Elena Bezze (University of Milan)

− Teresa Bordone (University of Eastern Piedmont, Novara)

− Rosamaria Bortoluzzi (Burlo Garofolo Children Hospital, Trieste)

− Hicran Cavusoglu (Hace)epe University, Ankara)

− Franca Creva+n (Burlo Garofolo Children Hospital, Trieste)

− Philip Darbyshire (Adelaide, Australia)

− Giuliana D'Elpidio (University of Rome “Tor Vergata”, Bambino Gesù Children Hospital)

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− Denis Pisano (Cagliari)

− Simona Pizzi (Milan)

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− Loredana Sasso (University of Genoa)

− Fiona Smith (Royal College of Nursing, London)

− Karen Spowart (London)

− Alessandra Zampieron (University of Padua)

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Cumula�ve Index to Nursing and Allied Health Literature - CINAHL EMCare - Elsevier

Indice della Le�eratura Infermieris�ca Scien�fica Italiana - ILISI


3

In questo numero:

Cure atraumaticheCure atraumaticheCure atraumaticheCure atraumatiche

P. Badon P. Badon P. Badon P. Badon et al. La saturazione sensoriale del neonato, indagine sull’utilizzo nelle UTIN italiane

4

InfettivologiaInfettivologiaInfettivologiaInfettivologia

P. Piccini P. Piccini P. Piccini P. Piccini et al. La gestione assistenziale del bambino con tubercolosi 9

Cure atraumaticheCure atraumaticheCure atraumaticheCure atraumatiche

S. Caprilli S. Caprilli S. Caprilli S. Caprilli et al. Pain and distress in children undergoing blood sampling: effectiveness of distraction with soap bubbles. A randomized controlled study

15

Linee guidaLinee guidaLinee guidaLinee guida

A. Marino MerloA. Marino MerloA. Marino MerloA. Marino Merlo. Gestione del bambino con febbre: le linee guida della SIP 19

Cure neonataliCure neonataliCure neonataliCure neonatali

V. Borghi V. Borghi V. Borghi V. Borghi et al. Dolore neonatale da procedura: valutazione della formazione infermieristica in una Neonatologia

23

Esperienze professionaliEsperienze professionaliEsperienze professionaliEsperienze professionali

C. Vivori C. Vivori C. Vivori C. Vivori et al. Il silenzio protegge dalla sofferenza ? 30

Dalla SISIPDalla SISIPDalla SISIPDalla SISIP

Infermieri Pediatrici sulle ambulanze del 118. Il parere della SISIP 33

LibriLibriLibriLibri 34

ECM

ECM

ECM


I segni di dolore del neonato possono essere:

Fisiologici: aumento frequenza cardiaca, frequenza

respiratoria e pressione arteriosa, episodi di apnea,

desaturazione, sudorazione e alterazione del colorito

cutaneo.

Comportamentali: pianto, mimica facciale (aggro)amento

delle sopracciglia, strizzamento degli occhi, approfondimento

del solco naso labiale, s+ramento ver+cale o orizzontale della

bocca, lingua a coppa), ipertonicità, iperflessione degli ar+,

alterazioni ritmo sonno-veglia, segni del Sistema nervoso

autonomo (clonie, vomito, singhiozzo, sbadiglio, sospiri,

starnu+).

La saturazione sensoriale consiste nello svolgimento

simultaneo di diverse azioni che grazie alla loro interazione

perme)ono di giungere al benessere per il bambino.

Esso in primo luogo va messo in posizione laterale con gambe

e braccia piegate ma libero di potersi muovere.

S�molazione visiva. Avviene garantendo al neonato un

ambiente piacevole in cui stare ma sopra)u)o, durante la

procedura dolorosa, guardandolo in viso per a)rarre la sua

a)enzione.

S�molazione ta�le. Consiste nel massaggiare delicatamente

il neonato con movimen+ len+ e circolari, ponendo a)enzione

alla delicatezza della cute; questa s+molazione può essere

effe)uata su schiena e capo.

S�molazione udi�va. Può essere garan+ta in diversi modi: (a)

l’infermiere può parlare al bambino in maniera gen+le ma

determinata, con un tono di voce non troppo alto;

(b) perme)ere alla mamma di parlare al bambino o, in

Cure atraumatiche

4

Introduzione

La saturazione sensoriale è una tecnica non farmacologica

u+lizzata per l’a)enuazione del dolore nei neona+

pretermine e na+ a termine e consiste nell’aDrare

l’a)enzione del bambino con s+moli posi+vi (taDli, udi+vi,

visivi, gusta+vi ed olfaDvi) in modo tale da spostare la

percezione dello s+molo doloroso da stato algico o da

procedura invasiva, provocando sensazioni piacevoli

mediante la saturazione dei sensi del neonato.

La tecnica si basa su conceD neuro-fisiologici, partendo dal

fa)o che il cervello del neonato è in grado di filtrare gli

s+moli periferici: gli organi di senso periferici possono

“saturare” i rece)ori centrali. In questo modo il bambino

percepisce s+moli posi+vi ed “esclude” in qualche modo gli

input dolorosi de-intensificandoli e favorendo una sensazione

più gradevole. Gli studi dimostrano che se il dolore non è

tra)ato adeguatamente, il bambino prematuro può risen+re,

a breve o lungo termine, dei suoi effeD (1-3):

− EffeD a breve termine: alterazione dei parametri vitali e

ro)ura dell’equilibrio omeosta+co, aumento del consumo e

del fabbisogno di Ossigeno, aumento delle resistenze del

circolo polmonare, alterazioni ormonali (produzione di

cor+solo, aldosterone e ormoni glicemizzan+ quali

catecolamine), aumento della pressione intracranica, rischio

di emorragia intracranica, sofferenza cerebrale fino alla

possibile morte di cellule cerebrali.

− EffeD a lungo termine: abbassamento della soglia del

dolore, deficit neurologici e di sviluppo, difficoltà

comportamentali, sociali ed emozionali, disordini cogni+vi e

di apprendimento.

Sensorial saturation for neonatal analgesia: a survey about its implementation in Italian NICUs Sensorial saturation for neonatal analgesia: a survey about its implementation in Italian NICUs Sensorial saturation for neonatal analgesia: a survey about its implementation in Italian NICUs Sensorial saturation for neonatal analgesia: a survey about its implementation in Italian NICUs Background. Sensorial satura�on is an effec�ve, easy to learn and easy to implement technique to relieve neonatal pain. Goal. To verify to what extent sensorial satura�on is used in Italian NICUs Materials and methods. A 8-item ques�onnaire was administered via phone call to the head nurse of 80 Italian NICUs. Results. Sensorial satura�on is known by 94% of NICUs but only in 90% of them is regularly used. In 25% of NICUs, sensorial satura�on has been used for 9 years or more. All the NICUs where sensorial satura�on is used recognize its effec�veness in reducing neonatal pain. Discussion. Although in some Italian NICUs sensorial satura�on is s�ll not used, the results of the survey show in general a sa�sfactory level of a�en�on of Italian NICU nurses toward neonatal pain.

La saturazione sensoriale nel neonato: La saturazione sensoriale nel neonato: La saturazione sensoriale nel neonato: La saturazione sensoriale nel neonato: indagine sull’utilizzo nelle UTIN italianeindagine sull’utilizzo nelle UTIN italianeindagine sull’utilizzo nelle UTIN italianeindagine sull’utilizzo nelle UTIN italiane

Abstract

La saturazione sensoriale è una tecnica non farmacologica, di semplice apprendimento ed esecuzione, usata per alleviare il dolore nel neonato. Obie:vi, materiali e metodi. Determinata l’efficacia della tecnica, è stata condo�a una indagine con intervista telefonica stru�urata tra le principali UTIN (Unità di Terapia Intensiava Neonatale) italiane per verificarne l’u�lizzo e l’efficacia. Risulta�. I risulta� mostrano che il 94% delle U.O. intervistate conosce la tecnica, ma solo il 90% di queste la u�lizza regolarmente, mentre il restante 10% dichiara di conoscerla ma non la u�lizza. La totalità delle UTIN che impiegano regolarmente sul neonato questa metodica dichiara di osservare una significa�va riduzione della percezione del dolore. Discussione e conclusioni. I risulta� o�enu� sono soddisfacen�: la maggioranza delle U.O. indagate conosce e u�lizza la saturazione sensoriale; tu�avia i da� evidenziano un recente sviluppo dell’interesse degli operatori sanitari circa il dolore neonatale. In alcune realtà la valutazione del dolore neonatale e l’adozione di tecniche non farmacologiche per la sua riduzione è ancora inadeguato.

Pierluigi Badon, Alberta Zanu�o Università degli Studi di Padova [email protected]

Percorso formativo E

CM “L’Infermiere e il Bambino m

alato” - M

odulo 2

Evento ECM 25443 Provider: SEEd srl n. 655

Original Research


Cure atraumatiche

5

alterna+va, (c) può essere introdo)o all’interno della culla un

registratore con la voce dei genitori o un carillon.

S�molazione olfa�va e gusta�va. Consiste nel far annusare al

bambino le mani dell’operatore o della mamma unte con una

fragranza gradevole (ad esempio, olio per bambini) e di

ins+llare nella bocca del neonato alcune gocce glucosio al 10%

o di la)e materno.

Nelle Linee guida per la prevenzione ed il tra)amento del

dolore nel neonato a)ualmente disponibili la saturazione

sensoriale trova indicazione nell’alleviamento del dolore

durante puntura del tallone, venipuntura, posizionamento di

catetere centrale percutaneo, intubazione tracheale,

rachicentesi o puntura lombare, posizionamento di un

drenaggio pleurico, rimozione di drenaggio pleurico, screening

per re+nopa+a della prematurità (ROP), intervento di

laserterapia (ROP), e altre procedure invasive minori. La

le)eratura internazionale è unanime circa l’efficacia di questa

tecnica senza effeD avversi o collaterali per il neonato.

Le evidenze di efficacia disponibili

Bellieni e coll. (1-3) hanno testato e dimostrato i benefici della

saturazione sensoriale. Il più recente (3) riguardava 66 neona+,

suddivisi in tre gruppi, cui è stata applicata una tecnica non

farmacologica diversa: (a) Glucosio, (b) saturazione sensoriale

pra+cata dall’infermiere, (c) saturazione sensoriale pra+cata

dalla mamma. I risulta+ o)enu+ evidenziavano come il gruppo

controllo cui è stato somministrato il Glucosio ha mediamente

percepito più dolore rispe)o agli altri due gruppi. Il risultato

evidenzia come la saturazione sensoriale, per o)enere il

massimo benessere per il bambino, deve essere applicata nella

sua completezza procedurale. Questo studio dimostra inoltre

che la tecnica è molto semplice da imparare e applicare, infaD,

non c’è stata differenza tra il benessere prodo)o

dall’infermiere esperto, rispe)o quello prodo)o dalla mamma

che u+lizzava la tecnica per la prima volta.

Harrison (4) ha evidenziato come ci siano dei mi+ e delle false

conoscenze riguardo all’uso del glucosio come analgesia ed

evidenzia come non sia vero che il glucosio favorisce la crescita

ba)erica, predisponendo il bambino alla formazione di carie

dentali, non porta ad iperglicemia e ad aumento del rischio di

enterocoli+ necro+zzan+.

Johnston e coll. (5) hanno dimostrato l’efficacia del glucosio

come analgesico durante una procedura dolorosa, nella prima

seDmana di vita di un neonato prematuro (<31 SG).

Altri ar+coli (6-9) dimostrano l’efficacia del glucosio come

analgesia, paragonando il beneficio o)enuto con quello

determinato dall’uso di un placebo (acqua). Inoltre

evidenziavano come l’u+lizzo di questa tecnica sia molto

semplice, veloce ed economica.

Obeidat e altri (10-12) con una revisione sistema+ca della

le)eratura e degli studi concludono affermando l’efficacia della

contenzione manuale in posizione raggruppata. I risulta+

prodoD da tali ricerche e dimostrazioni evidenziavano

l’effeDva efficacia, provata con segni fisiologici di benessere

del neonato.

Schiavenato e coll. (13) hanno valutato la differenza tra le

espressioni facciali di 57 neona+, prima e dopo l’esecuzione di

una procedura dolorosa. Lo studio evidenziò l’importanza

delle espressioni del neonato, differen+ da bambino a

bambino, per valutarne il dolore.

Nello studio di Castral (14), 59 neona+ sono sta+ messi a

conta)o pelle a pelle per 15 minu+ prima della procedura

della puntura del tallone. Il risultato, sta+s+camente

rilevante, evidenziò il beneficio del gruppo controllo rispe)o

ai neona+ cui non era stata applicata la tecnica.

Cignacco (15) ha proposto una revisione sistema+ca della

le)eratura sull’efficacia delle tecniche non farmacologiche. La

ricerca condo)a sulle banche da+ MedLine, CINAHL,

Cochrane Library ha evidenziato gli effeD favorevoli prodoD

dalle tecniche non farmacologiche come ad esempio la

musicoterapia, s+molazione sensoriale, massaggio, tocco

materno, e altre.

Lo sviluppo sensoriale del bambino pretermine

Tra la 22° e la 40° seDmana gestazionale, nel cervello del

bambino avvengono importan+ processi matura+vi: il nato

pretemine dunque ha una maggiore vulnerabilità poiché si

sviluppa in un ambiente inada)o cioè ricco di s+molazioni

eccessive che possono provocare alterazioni dell’omeostasi e

dell’organizzazione del prematuro.

Il neonato già prima del termine della gravidanza è un essere

sensibile, consapevole e dotato di memoria. Secondo Als, che

ha sviluppato la “teoria dello sviluppo sinaDvo” (20, 21), la

maturazione neurocomportamentale del bambino si

evidenzia in tre fasi e ha inizio dalla 24° seDmana

gestazionale.

La prima fase è quella della stabilizzazione (24-29 seDmane)

in cui il sistema neurovegeta+vo e quello motorio sono ancora

instabili. Gli interven+ dei sanitari consistono nelle cure

posturali e nelle cure ambientali.

La seconda fase è quella dell’organizzazione (30-34 seDmane)

in cui maturano gli sta+ comportamentali e inizia l’a)enzione

(>33°).

La terza, e ul+ma, fase è quella dell’integrazione (>35 SG) in

cui matura l’a)enzione e l’autoregolazione. Le cure prestate

sono affiancate da quelle genitoriali che iniziano ad essere

prevalen+ poiché il neonato viene preparato al ritorno a casa.

Le scoperte più a)uali di neurofisiologia hanno svelato

quanto precoce sia lo sviluppo dei sensi durante la gestazione:

Il ta)o: inizia ad essere sensibile alla 7° seDmana; a 17

seDmane la maggior parte del tessuto epidermico del feto è

sensibile, mentre a 32 lo è completamente. Fin dalla vita

intrauterina, è lo strumento fondamentale per la maturazione

della conoscenza di sé e le esperienze taDli sono essenziali

per la maturazione.

L’udito: a)orno alla 19° seDmana reagisce ai suoni e alla 28°

seDmana riconosce differen+ tonalità e si copre le orecchie

quando sente suoni molto for+. L’utero protegge i delica+

organi in via di sviluppo dai suoni eccessivi e nocivi, una volta

nato il bambino riconosce i suoni cui era abituato in utero.

Percorso fo

rmativo E

CM “L’In

fermiere e il B

ambino m

alato” - M

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Cure atraumatiche

6

Il gusto e olfa)o: a 21 seDmane gestazionali sono presen+ i

rece)ori, a 26 seDmane inizia la risposta ai sapori e reagisce

a s+moli gusta+vi posi+vi (succhia, sorride) e nega+vi

(smorfie di disgusto e pianto). Il neonato durante la degenza

in UTIN è esposto a mol+ odori for+ e sgradevoli.

La vista: anche se le palpebre rimangono chiuse fino alla 24-

26 seDmana di gestazione, il feto reagisce a fon+ luminose

puntate sul grembo materno. La vista è poco sviluppata alla

nascita in confronto agli altri sensi ma matura rapidamente

nel primo anno di vita. Un nato pretermine può iniziare a

guardare e a seguire con lo sguardo il muoversi di un corpo,

in condizioni di bassa luminosità, a par+re dalla 30°-32°

seDmana di età gestazionale.

La memoria. La memoria esplicita si riferisce alla nostra

biografia, al ricordo degli episodi della nostra vita ed è

associata allo sviluppo di specifiche aree cerebrali e funzioni

mentali che maturano a)orno ai 2 anni di vita. Ecco perché i

nostri ricordi biografici raramente si riferiscono a periodi

preceden+. La memoria implicita, invece, è correlata a

stru)ure cerebrali più primi+ve, già mature prima del

termine della gravidanza. Questo +po di memoria si riferisce

ad esperienze non coscien+, cioè che non possono essere

raccontate. È una memoria cos+tuita dalle emozioni vissute

durante le prime esperienze che il neonato fa con

l’ambiente e con le persone che si prendono cura di lui. Le

esperienze posi+ve e nega+ve memorizzate in questa fase

della vita, faranno parte di un nucleo inconscio, di cui cioè il

bambino non è consapevole, ma che influenzerà comunque

la sua personalità. Tu)e le persone hanno depositato nella

memoria implicita il “ricordo delle emozioni” legate alle

esperienze fa)e durante la gravidanza e nei primi periodi

della vita. Avere la precisa consapevolezza di ciò cos+tuisce

uno strumento in più con cui comprendere e sostenere lo

sviluppo di un bambino nato pretermine, il quale all’inizio

della sua vita, non meno dei suoi genitori, ha affrontato il

dolore e l’angoscia per una separazione troppo precoce.

Obie�vi

A fronte delle evidenze sull’efficacia della saturazione

sensoriale, è stata proge)ata un’indagine per stabilire

quante UTIN in Italia u+lizzano questa tecnica e conoscere

l’opinione degli operatori sulla sua validità.

Materiali e metodi

L’indagine è stata condo)a mediante intervista telefonica

tra i centri UTIN delle principali province italiane. È stato

reda)o un elenco degli ospedali presen+ in Italia che

dispongono dell’unità semplice di neonatologia e di un’unità

complessa di Terapia Intensiva Neonatale di 2° o 3° livello.

La mancanza di un elenco informa+co o cartaceo ufficiale di

tu)e UTIN di 2° o 3° livello presen+ all’interno degli ospedali

italiani ha reso difficoltosa la definizione della lista; sono

sta+ prima seleziona+ gli ospedali di ogni singola Provincia

italiana e successivamente verificata la presenza di una UTIN

di 2° e 3° livello. Le UTIN di 2° livello sono delle terapie sub-

intensive neonatali che non accolgono neona+ di età

gestazionale troppo bassa (ogni UTIN definisce quale sia il

limite) e non dispongono di a)rezzature necessarie per

assistere i neona+ intuba+ o in gravissime condizioni; le UTIN

di 3° livello invece accolgono il neonato prematuro fin dalla

nascita garantendo assistenza sanitaria avanzata, per

qualsiasi patologia. L’intervista, tramite un breve

ques+onario, della durata di un minuto, consiste in o)o

domande a risposta aperta di semplice comprensione, è stata

fa)a al coordinatore infermieris+co o ad un infermiere

referente. Sono sta+ individua+ 80 centri ospedalieri che

dispongono di una UTIN: la Tabella 1 riassume la

distribuzione geografica.

Risulta�

L’intervista ha prodo)o i seguen+ risulta+: 25 U.O. (31%)

afferiscono a centri Universitari, 52 (65 %) sono centri

ospedalieri (AULSS) e 3 (4%) non sanno rispondere. Il

conta)o telefonico è avvenuto in 14 (17,5 %) casi con il

coordinatore infermieris+co mentre in 66 (82,5 %) casi con

un infermiere di riferimento. La Tabella 2 descrive la casis+ca

riferita dai centri conta)a+.

Se)antacinque U.O. (94%) dichiarano di conoscere la

s+molazione sensoriale e 5 U.O. (6%) hanno dichiarato di non

conoscere la tecnica. La tecnica è u+lizzata regolarmente in

67 (89%) delle 75 U.O. che dichiarano di conoscerla; 14 di

queste U.O. la tecnica è u+lizzata in maniera non completa

durante l’esecuzione di alcune procedure. Gli anni di u+lizzo

da parte dei risponden+ sono riassun+ in Tabella 3.

Tu)e le U.O. che u+lizzano la tecnica hanno riferito un

miglioramento del benessere del bambino: in 49 (73%) U.O. il

benessere è stato valutato in base alla percezione

Tabella 1: Distribuzione per regione degli Ospedali partecipan�

Regioni d’Italia n. ospedali area n. ospedali e

% per area

Valle d'Aosta 1

Nord 39

(49%)

Piemonte 4 Liguria 2 Lombardia 12 Emilia-Romagna 8 Tren+no-Alto Adige 2 Friuli-Venezia Giulia 2 Veneto 8

Toscana 7

Centro 18

(22%) Umbria 2 Marche 4 Lazio 5

Abruzzo 2

Sud 16

(20%)

Calabria 2 Molise 1 Basilicata 1 Campania 7 Puglia 3

Sardegna 2 Isole

7 (9%) Sicilia 5

Numero neona�/anno ricovera� Numero UTIN

N° neona+/anno <= 200 7

N° neona+/anno: 201-350 16

N° neona+/anno: 351-500 12

N° neona+/anno: 500-1000 5

N° neona+/anno > 1000 4

Tabella 2. Neona� accol� in un anno nelle UTIN intervistate



alato” - M

odulo 2


dell’infermiere e in 18 (27%) U.O. mediante studi (n=10, 55%)

medico-infermieris+ci, rilevazione sistema+ca del dolore con

l’u+lizzo scale (n=8, 45%) +po Edin, PIPP, ecc.

Cinque U.O. non conoscono la saturazione sensoriale: 3

(60%) hanno riferito di non averne mai sen+to parlare e che

non sono mai sta+ propos+ corsi sull’argomento; 2 (40%)

U.O. non conoscono la tecnica e u+lizzano solo farmaci;

tu)avia hanno difficoltà a comprendere l’efficacia delle

tecniche non farmacologiche. 7 (88%) U.O. correlano il non

u+lizzo alla mancanza di tempo e alla scarsità del personale.

36 realtà di terapia intensiva non conoscono il numero di

bambini accol+ in UTIN e 44 hanno fornito il numero dopo

consultazione di registri o fascicoli. Nonostante la richiesta

esplicita di fornire solo il numero di bambini che accoglie la

Terapia Intensiva Neonatale, in alcuni casi c’è il dubbio che

sia stato riferito il numero totale di bambini accol+ presso la

neonatologia. InfaD, il numero dichiarato sembra

par+colarmente elevato.

Lo scopo dello studio era quello di tracciare una mappatura

dei centri UTIN che in Italia conoscono e u+lizzano la

saturazione sensoriale. La ricerca ha riscontrato risulta+

soddisfacen+: 75 U.O. conoscono la tecnica mentre 5 U.O.

non ne hanno mai sen+to parlare. Di queste, due U.O. hanno

riferito di conoscere la tecnica ma il dolore dei bambini è

alleviato esclusivamente per mezzo di farmaci, dichiarando di

non u+lizzare alcuna tecnica non farmacologica. Tre U.O. non

conoscono la saturazione sensoriale ma u+lizzano altre

tecniche non farmacologiche.

La distribuzione delle U.O. che non conoscono la tecnica non

è geograficamente omogenea, ma varia tra Regione e

Regione. Le cause del non u+lizzo della tecnica sono mo+vate

dal mancato coinvolgimento in corsi di formazione specifici –

evidenziando un a)eggiamento di passività nei confron+

della formazione professionale specifica. Alcune U.O., delle

stesso territorio regionale, hanno invece dichiarano di aver

partecipato a corsi sul tema. 8 U.O., nonostante riferiscano di

conoscere la tecnica, non la u+lizzano.

Tra le U.O. che u+lizzano regolarmente la tecnica non

farmacologica, in 13 realtà è u+lizzato prevalentemente il

Glucosio (o Saccarosio) come analgesia in caso di dolore,

mentre in un solo caso è u+lizzato quasi esclusivamente il

massaggio, in risposta alla mancanza di tempo che non

perme)e l’esecuzione della s+molazione sensoriale.

La le)eratura internazionale, mediante diversi studi,

dimostra l’efficacia del glucosio come analgesia, ma studi più

recen+ evidenziano altresì la maggiore efficacia della

Cure atraumatiche

7

saturazione sensoriale applicata nella sua completezza.

L’u+lizzo di una sola parte della tecnica, pur generando dei

benefici, non può dunque essere ritenuta sufficiente.

TuD i centri pra+cano la saturazione sensoriale nel neonato

dichiarano l’osservazione di numerosi benefici come

dimostrato dai da+ presen+ in le)eratura.

La valutazione del dolore del bambino da parte dagli

infermieri si basa sul miglioramento dei parametri vitali e

dalla diminuzione dei segni di dolore.

Gli studi per la verifica dell’efficacia condoD nelle 18 U.O.

possono essere divisi in due differen+ +pologie: (a) studi

randomizza+ (10 U.O), a cura del personale o di studen+

universitari, con gruppo controllo; (b) osservazione

sistema+ca dell’andamento del dolore (8 U.O) mediante uso

di scale specifiche.

Conclusioni

Lo studio evidenzia una significa+va diffusione della

s+molazione sensoriale su tu)o il territorio nazionale, con

una buona distribuzione tra le varie Regioni nonostante il

tempo di u+lizzo sia rela+vamente recente in mol+ centri e

che vi è sensibilità nei confron+ delle tecniche non

farmacologiche da parte del personale infermieris+co.

Significa+va la piena soddisfazione da parte di tu)e le U.O.

che u+lizzano regolarmente la saturazione sensoriale; per

questo mo+vo sorprende che la tecnica sia ancora trascurata

o poco conosciuta in alcune U.O., sopra)u)o tenendo conto

che la sua pra+ca necessita di pochi minu+ e comporta cos+

molto contenu+. Tra i benefici della tecnica riferi+ dagli

intervista+, oltre ad alleviare il dolore al neonato, vi è il

miglioramento della relazione tra personale di reparto,

mamma e neonato. Inoltre, mol+ centri evidenziano come il

coinvolgimento dei genitori nell’applicazione della tecnica può

aiutarli ad ada)arsi alla difficile condizione

dell’ospedalizzazione prolungata di un figlio appena nato.

Bibliografia

1. Bellieni CV, Bagnoli F, Perrone S, et al. Effect of mul�sensory s�mula�on on analgesia

in term neonates: a randomized controlled trial. Pediatr Res. 2002 Apr;51(4):460-3.

2. Bellieni CV, Buonocore G, Nenci A, et al. Sensorial satura�on: an effec�ve analgesic

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Anni di u�lizzo Numero di UTIN

3 o meno 18

Più di 3 e meno di 6 15



Più di 12 7

Tabella 3: Anni di u�lizzo della saturazione sensoriale

Percorso fo

rmativo E

CM “L’In

fermiere e il B

ambino m

alato” - M

odulo 2


8

17.Guyton C., Hall E. Fisiologia medica. 2a ed. Edi SES: 2007; 565-576.

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8.

Cure atraumatiche

La rivista "Infermieri dei Bambini -GISIP" prende volentieri in considerazione per la pubblicazione contributi originali su argomenti di infermieristica pediatrica e neonatologica. I lavori possono essere sotto forma di articoli di ricerca originale, revisioni della letteratura, esperienze professionali, lettere alla redazione ed ogni altro tipo di lavoro originale che fornisca un contributo utile per la pratica clinica degli Infermieri di area pediatrica. I manoscritti devono essere preparati seguendo le norme per gli Autori pubblicate di seguito, che sono conformi agli Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Editors editi a cura dell’International Committee of Medical Journal Editors (Ann Intern Med 1997;126:36-47). La redazione mette a disposizione il proprio supporto per la corretta preparazione dei manoscritti. Per contattare la redazione e riocevere informazioni al riguardo, inviare una email a [email protected]. I lavori devono essere preparati in italiano ed inviati per posta elettronica all'indirizzo email

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12.Obeidat H, Kahalaf I, Callister LC, Froelicher ES. Use of facilitated tucking for

nonpharmacological pain management in preterm infants: a systema�c review. J

Perinat Neonatal Nurs. 2009; 23(4):372-7.

13. Schiavenato M, Byers JF, Scovanner P, et al. Neonatal pain facial expression:

evalua�ng the primal face of pain. Pain. 2008 Aug 31; 138(2):460-71.

14.Castral TC, Warnock F, Leite AM, Haas VJ, Scochi CG. The effects of skin-to-skin

contact during acute pain in preterm newborns. Eur J Pain. 2008 May; 12(4):464-71.

15.Cignacco E, Hamers JP, Stoffel L, van Lingen RA, et al.The efficacy of non-

pharmacological interven�ons in the management of procedural pain in preterm and

term neonates. A systema�c literature review. Eur J Pain. 2007 ; 11(2):139-52.

16.Badon P, Cesaro S. Manuale di nursing pediatrico. Casa Editrice Ambrosiana. 2002

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alato” - M

odulo 2


9

Infettivologia

Introduzione

Il recente aumento dell’incidenza dei casi di tubercolosi (TB)

nei Paesi Occidentali ha condo)o ad un interesse sempre

maggiore verso questa malaDa. Dopo un marcato

decremento dell’incidenza mondiale della TB a par+re dalla

metà del secolo scorso, dal 2001 è stato osservato un

notevole aumento del numero di nuovi casi no+fica+ ogni

anno (1, 2). In Europa inoltre s+amo assistendo ad un

aumento dei casi nei Paesi a bassa endemia e ad una

riduzione dei casi nei Paesi ad alta endemia (2). I fa)ori che

hanno condo)o a questo fenomeno non sono chiari, ma si

suppone che un ruolo chiave sia svolto dall’aumento della

prevalenza dei flussi migratori provenien+ dall’Asia ed Est

Europa nei Paesi Occidentali e dalla migliore sensibilità delle

tecniche diagnos+che. L’Organizzazione Mondiale della Sanità

(OMS) ha s+mato che nel mondo i casi di TB no+fica+ nel

2010 siano sta+ circa 8,8 milioni, di cui il 10-15% in bambini

tra 0 e 15 anni di età (1). La fascia di età maggiormente

colpita è rappresentata dai bambini so)o i 5 anni di età, che

sono anche quelli che possiedono il maggior rischio di

sviluppare una malaDa aDva e complicanze extra-polmonari.

Va inoltre so)olineato che i da+ riporta+ dall’OMS,

sopra)u)o per quanto riguarda la popolazione pediatrica,

sono probabilmente so)os+ma+, in quanto includono

soltanto pazien+ con esame ba)erioscopico su aspirato

gastrico o escreato posi+vo, evenienza non frequente nel

bambino (1).

L’Italia è un Paese a bassa incidenza di TB, s+mata intorno ai

7,66/100.000 nuovi casi l’anno (3). E’ importante però

osservare che, nonostante i nuovi casi di TB nella popolazione

generale si siano ridoD a par+re dalla metà del secolo scorso,

nei bambini tra 0 e 15 anni di età l’incidenza è invece rimasta

stabile fino al 2008 ed è a)ualmente in aumento. Inoltre, la

proporzione dei casi in pazien+ immigra+, provenien+

sopra)u)o dall’Est Europa, aumenta ogni anno e

a)ualmente è di circa il 50% (3). Ques+ da+ epidemiologici

esprimono la a)uale necessità della conoscenza di questa

malaDa, fino a poco tempo fa considerata quasi scomparsa,

da parte di tuD gli operatori sanitari, per garan+re una

ges+one integrata oDmale del piccolo paziente con

infezione tubercolare.

L’importanza della diagnosi precoce

La diagnosi precoce di infezione da M.tuberculosis nel

bambino riveste un ruolo fondamentale, sia dal punto di

vista della prevenzione della trasmissione dell’infezione, sia

per il maggior rischio che i bambini hanno di sviluppare una

malaDa aDva e complicanze extra-polmonari rispe)o

all’adulto, evento che generalmente si verifica entro 1-6 mesi

dall’infezione primaria (4). Il rischio di progressione

dell’infezione a malaDa aDva è infaD del 43% nei bambini al

di so)o dell’anno di età, del 25% nei bambini tra 1 e 5 anni e

del 15% negli adolescen+. Tale rischio è invece minore nei

bambini tra i 5 e 10 anni di età, anche se comunque

maggiore del rischio nella popolazione adulta, s+mato tra il 5

e il 10% (5). I bambini inoltre, in par+colare quelli di età

inferiore ai 5 anni, tendono a sviluppare forme gravi di TB,

quali le forme miliari e extra-polmonari (4). La TB nel

bambino coinvolge infaD spesso i linfonodi, l’apparato

scheletrico e il sistema nervoso centrale, mentre è raro

riscontrare una disseminazione della malaDa a livello

dell’apparato urinario o del peritoneo (4). La TB del sistema

Paola Piccini, Simona Montano, Giulia Remaschi, Tommaso Bondi, Luisa Galli Università degli Studi di Firenze, Dip. di Scienze per la Salute della Donna e del Bambino [email protected]

Abstract Nell’ul�mo rapporto sull’epidemiologia della tubercolosi, l’European Centre for Disease Preven�on and Control ha riportato un graduale aumento del numero dei nuovi casi nei Paesi europei a bassa endemia, compresa l’Italia. Questo aumento riguarda prevalentemente la popolazione pediatrica e sembra essere legato all’incremento dei flussi migratori dall’Est Europa verso i Paesi Occidentali. Nonostante l’Italia sia considerata un Paese a bassa incidenza di tubercolosi, la sua “ri-emergenza” ha condo�o alla necessità della conoscenza di questa mala:a da parte del personale sanitario. Alla luce degli studi presen� in le�eratura e delle a�uali linee guida italiane ed internazionali, questa revisione si pone lo scopo di illustrare la ges�one integrale o:male del piccolo paziente con tubercolosi ai fini di limitare la diffusione dell’infezione in ambito ospedaliero e di garan�re una diagnosi precoce della mala:a, un’adeguata terapia e un a�ento follow-up.

Nursing care of children with tuberculosis: state of the artNursing care of children with tuberculosis: state of the artNursing care of children with tuberculosis: state of the artNursing care of children with tuberculosis: state of the art The European Centre for Disease Preven�on and Control in its last report warned of a progressive increase in the number of new diagnoses of tuberculosis in low endemic European Countries, including Italy. This increase regards mainly children, and seems to be linked to the increase of immigra�on from East Europe to Western countries. Although Italy is considered a low incidence country for tuberculosis, the reappereance of this disease requires from Nurses to be adequately prepared for the care of affected children. This review illustrates, on the light of exis�ng literature and of clinical guidelines, how children with tuberculosis should be taken care of, with the goal to prevent the spread of infec�on in the hospital se:ng and to garantee an early diagnosis, an adequate treatment and a careful followup.


La gestione assistenziale del bambino La gestione assistenziale del bambino La gestione assistenziale del bambino La gestione assistenziale del bambino con tubercolosicon tubercolosicon tubercolosicon tubercolosi


CM “L’Infermiere e il B

ambino m

alato” - M

odulo

2

Review


Infettivologia

10

nervoso centrale rappresenta la forma di TB gravata da una

maggiore mortalità, s+mata tra il 20 e il 68% anche se

adeguatamente tra)ata (6, 7). Nonostante la sua

importanza, la tempes+vità nella diagnosi di TB non è

semplice, dato che l’infezione primaria nel bambino è spesso

asintoma+ca o cara)erizzata da sintomi aspecifici, quali

tosse non produDva, febbre o linfadenopa+a (8). Anche la

meningite tubercolare è spesso cara)erizzata dalla presenza

di un quadro clinico aspecifico, in cui i sintomi più frequen+

sono mal di testa, febbre, nausea, vomito, anoressia e

alterazione dello stato mentale. Di conseguenza, la diagnosi

di meningite tubercolare è spesso possibile solo in seguito a

rachicentesi e esame chimico-fisico del liquor (4). Oltre che

dalla scarsa specificità della clinica, la precocità nella

diagnosi è ostacolata anche dall’a)uale mancanza di un gold

standard per la diagnosi di TB latente e dalla difficoltà di

isolamento del M.tuberculosis nell’aspirato gastrico o

escreato, che rappresenta il gold standard per la diagnosi di

TB aDva (9). Inoltre, anche la radiografia del torace non ha

una buona sensibilità perché i bambini con TB presentano

raramente lesioni cavitarie e hanno spesso una malaDa

extra-polmonare. Inoltre, la presenza di un aumento della

dimensione dei linfonodi medias+nici, che è l’alterazione di

più frequente riscontro alla TC del torace nei bambini con

TB, può non essere sempre visibile, a causa anche della

presenza del +mo (10, 11).

Per la diagnosi di TB latente, nonostante la mancanza di un

gold standard, sono comunque disponibili il test cutaneo alla

tubercolina (TST) e i metodi basa+ sulla determinazione del

rilascio di interferon-gamma (Interferon Gamma Release

Assays o IGRAs). La TB latente viene definita come un TST

posi+vo e/o un IGRAs posi+vo in un paziente con infezione

da M.tuberculosis senza segni clinici di malaDa e con

radiografia del torace normale o con presenza di

calcificazioni o granulomi polmonari e/o linfonodali (12).

L’unico TST standardizzato, raccomandato dalle a)uali linee

guida internazionali per la diagnosi di TB, è rappresentato

dall’intradermoreazione secondo Mantoux, che si esegue

inoculando per via intradermica 5 U (0,1 mL) di derivato di

proteine purificate (DPP) di M.tuberculosis sulla superficie

volare dell’avambraccio (tra il terzo medio e il terzo

superiore) (12). Dopo aver indossato i guan+ e pra+cato

l’an+sepsi della cute con una garza o un batuffolo di cotone

imbevu+ di an+seDco, è necessario tendere la cute e

inserire l’ago so)o la superficie epidermica per inie)are la

soluzione. E’ quindi possibile estrarre l’ago e tamponare

leggermente, senza l’uso di ceroD. La presenza di

sollevamento cutaneo di 6-10 mm di diametro conferma la

corre)a inoculazione della soluzione nel derma. Importante

è informare il bambino ed i genitori che l’area cutanea sede

dell’inoculazione deve essere prote)a da gra)amento e non

deve essere detersa nelle 72 ore successive. La le)ura

dell’intradermoreazione secondo Mantoux deve essere

effe)uata dall’operatore sanitario 48 e 72 ore dopo

l’inoculazione, andando a misurare la dimensione

dell’infiltrato, senza considerare l’eritema (12). La dimensione

del diametro dell’infiltrato deve essere espressa in millimetri

e l’interpretazione dipende da diverse variabili, come indicato

nella tabella 1 (12). L’intradermoreazione secondo Mantoux

è un marker dell’aDvazione dell’immunità cellulo-mediata

verso gli an+geni tubercolari e si posi+vizza generalmente

entro 10 seDmane dall’infezione primaria (periodo finestra)

(12). Falsi nega+vi si possono riscontrare in caso di

immunodeficienza, di malnutrizione, di malaDe virali (come

varicella, morbillo, influenza e infezione da HIV) o di malaDa

tubercolare disseminata, che può determinare anergia. Falsi

posi+vi possono invece essere riscontra+ in pazien+ con

infezioni da mycoba)eri non tubercolari o vaccina+ con il

Bacillo di Calme)e-Guerin (BCG), a causa di una reazione

crociata con il DPP (13). Nonostante il TST sia di fondamentale

importanza per la diagnosi di TB, la sua sensibilità nel paziente

pediatrico è solo dell’80% (14). Tale test rimane comunque il

test più affidabile per la diagnosi di TB nei bambini, in

par+colare in quelli al di so)o dei 5 anni di età (12).

Gli IGRAs a)ualmente approva+ dalla Food and Drug

Administra+on (FDA) sono il Quan+fero-TB Gold (QTF), il

Quan+feron-TB Gold in-Tube (QFT-GIT) e il T-SPOT.TB, che

misurano, con diverse metodiche, la produzione ex-vivo di

interferon-gamma da parte dei linfoci+ T, in seguito alla loro

s+molazione con an+geni del M.tuberculosis (12). Gli IGRAs

hanno il vantaggio di essere più specifici rispe)o

all’intradermoreazione secondo Mantoux perché gli an+geni

u+lizza+ nel test si trovano solo nel M.tuberculosis e non

causano quindi reazioni crociate con i mycoba)eri non

tubercolari e con il BCG (15, 16). Importante è so)olineare

che gli IGRAs non perme)ono di differenziare la TB latente

dalla aDva e inoltre non possono rappresentare un sos+tuto

del TST nei bambini dato che, sopra)u)o nei pazien+ di età

minore di 5 anni, sono poco affidabili (12). Una recente meta-

analisi ha infaD riportato che la sensibilità degli IGRAs nei



alato” - M

odulo 2

Infiltrato ≥ 5 mm Bambini con stre)o conta)o con persone con infezione tubercolare nota o sospe)a Bambini con sospe)a malaDa tubercolare: - radiografia del torace compa+bile con tubercolosi aDva o un tempo aDva - segni clinici di tubercolosi Bambini che ricevono terapia immunosoppressiva o con condizioni immu-nosoppressive, compresa l’infezione da HIV

Infiltrato ≥ 10 mm Bambini ad aumentato rischio di infezione disseminata: - età < 4 anni - altri fa)ori di rischio, compresi morbo do Hodgkin, linfoma, diabete melli-to, insufficienza renale cronica, malnutrizione. Bambini con aumentato rischio di esposizione ambientale alla tubercolosi: - na+ in, o con genitori provenien+ da zone ad elevata endemia tubercolare - frequentemente espos+ ad adul+ con infezione da HIV, senzate)o, tossi-codipenden+, residen+ in case di cura, carcera+ e is+tuzionalizza+, immi-gra+ - viaggi in regioni del mondo con alta prevalenza

Infiltrato ≥ 15 mm Bambini > 4 anni senza fa)ori di rischio

Tabella 1: Definizione di reazione posi�va all’intradermoreazione

secondo Mantoux in la�an�, bambini e adolescen� (12)


Infettivologia

11

bambini è del 70% per il QFT e QFT-GIT e del 62% per il T-

SPOT.TB (17).

Di conseguenza, in assenza di un gold standard per la

diagnosi di TB latente e per la scarsa sensibilità dei test

disponibili nella popolazione pediatrica, in caso si sospeD

un’infezione da M. tuberculosis su base clinica o

anamnes+ca, dovrebbero essere esegui+ sia il TST che gli

IGRAs e il bambino dovrebbe essere considerato infe)o

anche se solo uno dei due tests risultasse posi+vo.

La TB aDva si ha in presenza di segni e sintomi e/o

manifestazioni polmonari radiologiche dovute all’infezione

da M.tuberculosis e il gold standard per la diagnosi è la

ricerca del M. tuberculosis nell’escreato o nell’aspirato

gastrico a)raverso l’esame ba)erioscopico, colturale e la

Polymerase Chain Reac+on (PCR) (12, 18). L’esame colturale

su terreni solidi ha una sensibilità maggiore rispe)o alle altre

due metodiche diagnos+che, ma può richiedere anche 6-8

seDmane per posi+vizzarsi e inoltre risulta posi+vo solo nel

40% di bambini con TB aDva, a causa della natura pauci-

bacillifera della TB nel bambino e della maggior frequenza di

localizzazioni extra-polmonari (9). Dato che il bambino è

raramente in grado di espe)orare, il campione su cui

effe)uare la ricerca del M.tuberculosis nel paziente

pediatrico è generalmente l’aspirato gastrico. La procedura è

abbastanza invasiva e deve essere ripetuta in tre giorni

consecu+vi, preferibilmente al risveglio, in modo da o)enere

tre campioni da analizzare. Esistono anche altre procedure

meno invasive, u+lizzate sopra)u)o nei Paesi con scarse

risorse economiche, come ad esempio l’escreato indo)o con

inalazione di soluzione salina (19).

La prevenzione della trasmissione nosocomiale

Visto il notevole aumento di incidenza della TB, tuD i

professionis+ sanitari dovrebbero conoscere i mezzi di

controllo della trasmissione dell’infezione in ambito

ospedaliero, in modo da proteggere sia se stessi che gli altri

pazien+ dall’infezione. La TB è una malaDa infeDva che si

trasme)e per via aerea. La trasmissione avviene per

inalazione di goccioline respiratorie emesse da soggeD

adolescen+ o adul+ con TB polmonare o laringea. E’ noto

infaD che i bambini con infezione da M.tuberculosis sono

meno contagiosi degli adul+ (20, 21). Le ragioni con cui si può

spiegare tale fenomeno sono le seguen+:

− nell’età pediatrica raramente si riscontrano lesioni

polmonari cavitarie;

− nel bambino è presente una maggiore incidenza di forme

extra-polmonari;

− i bambini hanno tosse meno efficace e spesso non

produDva;

− l’esame ba)erioscopico sull’escreato o sull’aspirato gastrico

nel bambino è spesso nega+vo (4, 23-25).

Nonostante la minor contagiosità della popolazione

pediatrica affe)a da TB, numerosi studi disponibili in

le)eratura riportano la possibilità di trasmissione

dell’infezione da parte di bambini sia in età scolare che

prescolare (26-29). In una recente revisione Roberts e

collaboratori affermano perfino che il rischio di trasmissione

nelle scuole è maggiore se il caso indice è un bambino

piu)osto che un adulto (30). Le cara)eris+che cliniche,

radiografiche e microbiologiche che indicano una potenziale

contagiosità del bambino con infezione tubercolare sono:

− cara)eris+che cliniche: presenza di TB polmonare aDva, di

tosse produDva, di lesioni dei tessu+ molli e mancanza di

un’adeguata terapia an+tubercolare;

− cara)eris+che radiologiche: presenza di lesioni cavitarie,

coinvolgimento degli apici polmonari o della laringe;

− cara)eris+che microbiologiche: presenza di bacilli alcol-

acido resisten+ nell’escreato o nell’aspirato gastrico (21).

I bambini con TB necessitano quindi di un a)ento isolamento

ospedaliero e oltre alle precauzioni standard, che dovrebbero

essere applicate a tuD i pazien+ per ridurre il rischio di

trasmissione nosocomiale degli agen+ infeDvi patogeni,

dovrebbero essere ado)ate anche le seguen+ precauzioni:

− la degenza in camera singola, dotata di ven+lazione a

pressione nega+va con+nua, che dovrebbe assicurare

almeno 6-12 ricambi d’aria l’ora. L’aria dovrebbe essere

filtrata a)raverso High Efficiency Par+culate Air Filters (filtri

HEPA) prima di farla ricircolare.

− l’u+lizzo di una maschera chirurgica da parte del paziente

durante i traspor+.

− l’u+lizzo di maschere con filtri inspiratori come le Filtering

Face Piece Masks (FFP2 o FFP3) da parte di tuD gli operatori

sanitari per tu)o il tempo che permangono nella stanza del

bambino. Nelle mascherine FFP2 l’efficacia minima di

filtrazione è pari al 95%, mentre in quelle FFP3 al 99%. Le

mascherine FFP si inumidiscono e perdono la loro efficacia

dopo circa 8 ore e possono quindi essere u+lizzate per un

intero turno di lavoro (31- 34).

Il paziente con TB, secondo le linee guida italiane, può essere

riammesso in comunità solo dopo che si sia nega+vizzata

l’eventuale posi+vità all’esame ba)erioscopico dell’escreato o

aspirato gastrico o comunque dopo almeno 15 giorni di

terapia an+tubercolare efficace (32). Comunque, dato che la

TB nel bambino è +picamente pauci-bacillifera, la durata

dell’isolamento e la riammissione di un bambino con TB in

comunità sono spesso determinate dal parere dello

specialista (32).

Anche le procedure diagnos+che generan+ aerosol, come ad

esempio la fibrobroncoscopia e l’esecuzione di induzione

dell’escreato, dovrebbero essere eseguite in aree a)rezzate e

ven+late. Se necessario un intervento chirurgico, sarebbe

opportuno programmare lo stesso come ul+mo della lista in

modo da garan+re il maggior numero di ricambi d’aria dopo

l’intervento (32). Il personale inoltre dovrebbe u+lizzare

maschere filtran+ FPP2 o FPP3 e l’intubazione e l’estubazione

del paziente dovrebbero essere effe)uate nella stanza di

isolamento respiratorio; in caso ciò non sia possibile, tale

manovra può essere effe)uata in una sala operatoria, in cui

sia assicurato l’uso di un filtro HEPA aggiun+vo porta+le e



ambino m

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ricambi di aria per rimuovere le par+celle aeree. In caso sia

necessario il ricovero in terapia intensiva e la ven+lazione

meccanica, per ridurre la contaminazione del ven+latore e

per impedire la diffusione del M.tuberculosis, è necessario

l’uso di filtri espiratori sul tubo endotracheale e l’u+lizzo di

maschere FFP2 o FFP3 da parte del personale sanitario (33).

Importante è inoltre vigilare su eventuali visite da parte di

adul+ familiari o amici, in quanto tra essi potrebbe essere

presente il caso indice (32, 34). Ogni caso di TB pediatrica

deve infaD essere considerato una spia della presenza di

trasmissione del M. tuberculosis nella comunità e, visto che i

bambini sono raramente contagiosi, la fonte di infezione è

spesso un amico o familiare adulto (34).

Le precauzioni precedentemente descri)e, riassunte nella

tabella 2, sono da ado)are con par+colare a)enzione

sopra)u)o nei pazien+ con esame ba)erioscopico

sull’escreato o aspirato gastrico posi+vo, in quanto

considera+ più contagiosi, ma recentemente Paranjhoty e

coll. hanno pubblicato il caso di un bambino di 9 anni con

esame ba)erioscopico nega+vo, responsabile della

trasmissione dell’infezione al 79% dei bambini della stessa

classe, da cui si deduce che l’isolamento è importante anche

nei pazien+ con esame ba)erioscopico nega+vo (35).

Numerosi studi hanno infaD dimostrato che la percentuale

di trasmissione da parte di pazien+ adul+ infeD con esame

ba)erioscopico nega+vo va dal 10 al 17% (36-38).

L’adozione di queste precauzioni è importante anche perché

a)ualmente non è disponibile un vaccino an+tubercolare

che garan+sca all’operatore sanitario un’efficace protezione

dall’infezione (39). L’unico vaccino an+tubercolare

a)ualmente disponibile è rappresentato dal BCG, cos+tuito

da un ceppo vivo a)enuato del M.bovis. Dal 2001 la

vaccinazione an+tubercolare in Italia è raccomandata per

qualunque operatore sanitario avente TST nega+vo, che

operi in ambien+ ad alto rischio di esposizione a ceppi Mul+

Drug Resistent (MDR) oppure che operi in ambien+ ad alto

rischio e non possa, in caso di cu+conversione, essere

so)oposto a terapia preven+va, perché presenta

controindicazioni cliniche all’uso dei farmaci an+tubercolari

(32). Nonostante tale raccomandazione, non sono disponibili

in le)eratura studi che dimostrino una reale efficacia del

vaccino nel proteggere dall’infezione da M.tuberculosis. Il BCG

sembra comunque ridurre il rischio di sviluppare forme gravi

di TB, quali la malaDa disseminata e la meningite, ed è quindi

raccomandato in bambini di età inferiore a 5 anni con TST

nega+vo, conviven+ o aven+ contaD streD con persone

affe)e da TB in fase contagiosa o che siano espos+ ad un

elevato rischio di acquisizione dell’infezione, ad esempio a

causa di viaggi in Paesi ad alta endemia (39).

La terapia e il follow-up

La terapia della TB si basa sull’u+lizzo di farmaci

an+tubercolari, con schemi terapeu+ci diversi a seconda che

si traD di una forma latente o aDva. In caso di TB latente il

bambino dovrà sempre effe)uare una terapia an+tubercolare

per un periodo che va da 3 a 9 mesi, a seconda dello schema

terapeu+co u+lizzato. I regimi terapeu+ci per la TB latente

a)ualmente raccomanda+ dalle linee guida internazionali

sono tre: la somministrazione di isoniazide per 9 mesi, di

rifampicina per 6 mesi o di entrambi i farmaci per 3 mesi (40-

42). In caso di bambini al di so)o dei 5 anni di età ,in cui si

sospeD un’infezione tubercolare in seguito a conta)o stre)o

con un caso indice bacillifero, è opportuno iniziare la terapia

già durante il periodo finestra, a causa della scarsa sensibilità

dei test diagnos+ci e dell’alto rischio che ha il bambino di

sviluppare una malaDa aDva (12). La TB aDva richiede invece

l’u+lizzo di schemi terapeu+ci più complessi, comprenden+

almeno 3 farmaci an+tubercolari e basa+, se possibile, sui

risulta+ dei test di resistenza o)enu+ dopo l’isolamento

colturale (41, 12). I farmaci di prima linea sono rappresenta+

dall’isoniazide, rifampicina, pirazinamide e etambutolo, di cui

si hanno numerose informazioni riguardo la sicurezza dell’uso

nel paziente pediatrico. I principali effeD avversi di ques+

farmaci sono infaD generalmente lievi e comprendono

cefalea, nausea, eritema, neuropa+a ed epatotossicità, per la

quale è necessario un a)ento monitoraggio dei livelli sierici

delle transaminasi durante il follow-up. La manifestazione più

grave, ma rara, legata all’assunzione di isoniazide è infaD

l’epa+te fulminante (43). Numerosi studi farmacocine+ci

hanno documentato la sicurezza nel paziente pediatrico dei

farmaci an+tubercolari di prima linea e infaD la World Health

Organiza+on (WHO) ha recentemente aumentato la dose

giornaliera raccomandata (44, 45). Anche l’etambutolo, il cui

uso fino a poco tempo fa non era previsto nei bambini di età

inferiore ai 5 anni, è a)ualmente raccomandato dalle linee

guida internazionali nella terapia della TB aDva, poiché

numerosi studi hanno dimostrato che la sua tossicità oculare

è trascurabile se assunto per periodi brevi e nel dosaggio

adeguato; conseguentemente anche lo screening per tossicità

oculare nei bambini che assumono etambutolo non sembra

a)ualmente necessario (46, 47). Lo stesso non si può

affermare per i farmaci an+tubercolari di seconda linea

poiché, nonostante siano tuD farmaci scoper+ mol+ anni fa

Infettivologia

12



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odulo 2

Raccomandazioni per le precauzioni standard nella cura dei

pazien� in tu� gli ambien� sanitari − igiene delle mani − protezione personale con guan+, camici, maschere, occhiali,

protezioni facciali − controllo ambientale con pulizia e disinfezione delle superfici − uso a)ento di aghi o strumen+ appun++ preferibilmente

monouso Raccomandazioni per le precauzioni per il controllo di mala�e

trasmesse per via aerea in tu� gli ambien� sanitari − camera singola dotata di ven+lazione a pressione nega+va

con+nua con un minimo di 6-12 ricambi di aria l’ora, con un filtro per l’aria che ricircola ad esaurimento esterno o HEPA

− uso di maschere chirurgiche durante i traspor+ del paziente − uso di maschere FFP2 o FFP3 da parte del personale sanitario

nella stanza del paziente

Tabella 2: Raccomandazioni standard e rela�ve alla modalità di

trasmissione della tubercolosi per il controllo dell’infezione in

ambiente ospedaliero (34)


13

(ad esempio gli aminoglucosidi, i chinolonici, la kanamicina,

l’amikacina, ecc.), gli studi di farmacocine+ca disponibili nella

popolazione pediatrica sono ancora pochi (48, 49).

Nonostante tali farmaci non siano a)ualmente approva+ per

l’uso pediatrico dall’FDA, l’insorgenza di un numero sempre

maggiore di MDR-TB ha portato all’incremento del loro

u+lizzo off-label in età pediatrica (48). Un a)ento follow-up è

quindi necessario in ques+ pazien+, in modo da poter

individuare precocemente eventuali effeD avversi dei

farmaci an+tubercolari e assicurare un’adeguata compliance

alla terapia. Uno dei maggior problemi che l’operatore si

trova ad affrontare nel follow-up dei bambini con TB è la

scarsa aderenza alla terapia, legata alla sua lunga durata, alla

scarsa palatabilità del farmaco e alla mancanza in commercio

di combinazioni fisse di più farmaci an+tubercolari per la

popolazione pediatrica (50). E’ importante inoltre

so)olineare che la somministrazione di una terapia

an+tubercolare rappresenta anche un mezzo di prevenzione

della trasmissione dell’infezione, in quanto il paziente dopo

15 giorni di terapia efficace può essere considerato non più

contagioso (12).

Conclusioni

Dal 2008 s+amo assistendo ad una vera e propria “ri-

emergenza” della TB in Italia, in par+colare nel paziente

pediatrico. L’aumento del numero dei casi di TB no+fica+

ogni anno nei bambini ha condo)o ad un progressivo

incremento dell’interesse verso questa malaDa da parte di

tuD gli operatori sanitari. L’infezione da M.tuberculosis nel

bambino è cara)erizzata da un maggior rischio di

progressione verso la malaDa aDva rispe)o all’adulto e ad

una maggiore incidenza di forme gravi, quali la TB miliare o la

meningite tubercolare. Di conseguenza, la tempes+vità nella

diagnosi è estremamente importante, anche se spesso

complicata dalla mancanza di un quadro clinico specifico e

dalla scarsa sensibilità delle metodiche diagnos+che

a)ualmente disponibili. La precocità della diagnosi perme)e

di intraprendere una terapia an+tubercolare efficace, in

modo da limitare la progressione della malaDa, migliorando

la prognosi del piccolo paziente, e di ridurre il rischio di

trasmissione del M.tuberculosis sia in comunità che in

ambiente ospedaliero. I bambini con TB sono meno

contagiosi rispe)o all’adulto ma, sopra)u)o nei pazien+ con

esame ba)erioscopico su aspirato gastrico o escreato

posi+vo, sono necessarie precauzioni aggiun+ve a quelle

standard per l’isolamento ospedaliero, allo scopo di ridurre il

rischio di trasmissione nosocomiale del M.tuberculosis. Le

precauzioni per l’isolamento comprendono l’uso della stanza

singola con un sistema di ven+lazione a pressione nega+va

con+nua, l’uso di maschere FFP2 o FFP3 da parte del

personale sanitario che lavori nella stanza del bambino con

TB e l’uso di maschere chirurgiche da parte del piccolo

paziente durante i traspor+. Di importanza cruciale per

limitare la trasmissione dell’infezione è anche la

somministrazione di una terapia an+tubercolare efficace, che

rende il paziente non più contagioso dopo circa 15 giorni.

Par+colare a)enzione volta a garan+re un’adeguata aderenza

alla terapia e ad individuare eventuali effeD avversi dei

farmaci an+tubercolari è però necessaria durante il lungo

follow-up dei piccoli pazien+.

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Infettivologia Percorso formativo E


ambino m

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odulo 2


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Infettivologia

Il materiale didattico e il questionario di apprendimento sono accessibili tramite il sito www.edizioniseed.it nell’area Formazione,

previa registrazione anagrafica. La registrazione è necessaria per l’ottenimento dei crediti ECM.


scelta multipla (di cui una sola corretta) con randomizzazione sistematica dell’ordine di presentazione delle domande e delle risposte. Il

superamento del test è vincolante per l’acquisizione dei crediti formativi ECM: è richiesto almeno il 75% di risposte corrette.


misura qualità, efficacia e utilità dell’attività formativa conclusa. I dati del questionario di gradimento rimarranno comunque anonimi.

Il rilascio dell’attestato relativo ai crediti ECM ottenuti sarà effettuato dopo le dovute verifiche del Provider in relazione alla



Per qualsiasi informazione, difficoltà riscontrata o problemi tecnici, è possibile contattare il Provider dell’Evento ECM SEEd srl:

via e-mail: [email protected] indicando nell’oggetto il titolo del corso




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odulo 2


Introduc�on

In paediatric healthcare, the primary goal of pain

management is to minimise suffering while facilita+ng the

success of medical interven+ons (1). Venipuncture for rou+ne

blood sampling can be one of the most distressing and painful

events during medical procedures (1, 2). In previous studies,

higher levels of pain during venipuncture were associated

with greater anxiety and distress in children (3).

To alleviate pain and distress from venipuncture, different

non-pharmacological techniques, including distrac+on, have

been used (4, 5). Indeed, several studies have found that

using distrac+on with children during medical procedures is

inversely related to their distress (1, 3, 6). Distrac+on is a

cogni+ve technique that can be defined as diver+ng a)en+on

from a par+cular s+mulus or experience to an alterna+ve

s+mulus, interrup+ng the affec+ve component of pain

thereby diminishing distress intensity (7-9).

Previous studies have evaluated the role of distrac+on using

animated cartoon (10-12) games (13), music (14), or humour

and joking (17, 5) to reduce children distress from

venipuncture and the use of clowns (16) to reduce their

preopera+ve anxiety during the induc+on of anaesthesia.

Distrac+on techniques used by therapists and parents should

be appropriately selected on children’s age and must meet

some requirements, such as novelty, variety, familiarity, a

certain degree of difficulty and the ability to s+mulate

children curiosity, in order to make the pain less intense and

hence less distressing (3).

The aim of this study is to inves+gate the effec+veness of

using soap bubbles to reduce distress and pain in children

undergoing blood sampling. Making soap bubbles is a

common game for children and can be an easy, useful and

prac+cal interven+on to help children coping with this

common painful and distressing experience.

There are previous studies that have inves+gated the

effec+veness of using soap bubbles as a technique of

distrac+on to reduce distress and pain in children undergoing

Cure atraumatiche

15

Simona Caprilli, Laura Vagnoli, Carolina Bas�ani, Andrea Messeri Pain and Pallia�ve Care Sarvice, Meyer Children Hospital, Florence, Italy [email protected]

Pain and distress in children undergoing Pain and distress in children undergoing Pain and distress in children undergoing Pain and distress in children undergoing blood sampling: effectiveness of distraction blood sampling: effectiveness of distraction blood sampling: effectiveness of distraction blood sampling: effectiveness of distraction

with soap bubbles. with soap bubbles. with soap bubbles. with soap bubbles. A randomized controlled studyA randomized controlled studyA randomized controlled studyA randomized controlled study

Abstract Background: Venipuncture is a very painful and distressing experience for many children. The aim of this study is to inves�gate the effec�veness of using soap bubbles as a distrac�on technique to reduce children’s pain and distress before, during and a\er blood sampling. Methods: Sixty children, aged between 3 and 6, undergoing blood sampling were randomly assigned to the experimental group where they were distracted with soap bubbles, (n=30), or to the control group, where rou�ne medical care was performed (n=30). In both cases parents accompanied their child in the procedure room. All children received local anaesthesia with EMLA cream. Distress experienced by children before, during and a\er venipuncture was measured with the Observa�on Scale of Behavioural Distress, while the children perceived pain has been assessed with the Wong Baker Scale. Parent’s interac�on with their child was recorded too. Results: Levels of distress and pain are lower in children assigned to the distrac�on group when compared to the control group, before, during and a\er blood sampling. Correla�on between distress during blood sampling and children age (r=-0,571; p=0,001) and correla�on between age and pain (r=-0,577; p=0,001) is significant. Parents of older children seemed to provide less support than parents of younger children. Conclusions: Based on our study, distrac�ng using soap bubbles seems to be an effec�ve method to manage and decrease venipuncture pain and distress in children.

Original Research

Studio randomizzato controllato sull'efficacia della distrazione con bolle di sapone sullo stress e sul dolore nei bambini sottoposti a venipuntura Background: la venipuntura è un'esperienza dolorosa e stressante per mol�ssimi bambini. Lo scopo di questo studio è stato quello di valutare l'efficacia dell'uso delle bolle di sapone come tecnica di distrazione per ridurre il dolore del bambino prima, durante e dopo il prelievo venoso. Materiali e metodi: 60 bambini di età compresa tra 3 e 6 anni, so�opos� a prelievo ema�co, sono sta� assegna� in modo casuale al gruppo sperimentale, nel quale venivano distra: con bolle di sapone (n=30), o al gruppo di controllo, nel quale venivano so�opos� a procedura standard (n=30). In entrambi i gruppi i bambini venivano accompagna� da un genitore nella stanza dove si svolgeva il prelievo. Tu: i bambini hanno ricevuto anche la crema EMLA come aneste�co locale. Lo stress dei bambini prima, durante e dopo la procedura è stato misurato con la Observa�on Scale of Behavioural Distress (OSBD), mentre il dolore da loro provato è stato valutato con la scala delle faccine di Wong. E' stata anche valutata l'interazione tra il bambino ed i genitori. Risultati: i livelli di stress e dolore sono minori nei bambini assegnati al gruppo delle bolle di sapone rispetto al gruppo di controllo, sia prima, che durante che dopo la procedura. E' stata trovata una correlazione statisticamente significativa tra lo stress durante il prelievo e l'età dei bambini (r=-0,571; p=0,001) e tra età e dolore (r=-0,577; p=0,001). I genitori dei bambini più grandi sembravano dare ai loro figli un supporto minore rispetto ai genitori dei bambini più piccoli. Conclusione: Secondo i nostri risulta�, la distrazione con bolle di sapone sembra essere un metodo efficace per ridurre il dolore e lo stress da venipuntura nel bambino.


Cure atraumatiche

16

venipuncture; EMLA® cream essen+ally provides local

anaesthesia for skin penetra+on that is composed of an oil-in

water emulsion of lidocaine and prilocaine. By far the most

common use for EMLA® cream since its introduc+on into

clinical medicine has been the allevia+on of pain associated

with venipuncture in children (22-25).

We used three tools to measure distress and pain in children

and interac+on with parents:

− Amended Form of the Observa+on Scale of Behavioural

Distress (OSBD-A).OSBD-A is a validated scale used in

previous studies (26) to measure behavioral distress by an

external observer. The instrument is a four-point Likert scale

scoring the frequency of behaviors as 0 (not at all), 1 (a

li)le), 2 (rather a lot) and 3 (all the +me) and presen+ng

eleven opera+onally defined items. The OSBD-A evaluates

the procedure in three dis+nct phases: before, during and

aèr blood sampling. Phase 1 starts when the child enters

the procedure room and ends when the site is disinfected;

phase 2 starts with blood sampling and ends when needle is

extracted; phase 3 starts when co)on is placed on the arm

to prevent bleeding and ends with the exit from the

procedure room. The behaviors recorded in the OSBD-A are

the following: crying, screaming, physical restraint, verbal

resistance, reques+ng of emo+onal support, muscular

rigidity, verbal fear, verbal pain, thrashing, nervous behavior

and informa+on seeking. For the purposes of our study the

coding method has been translated from English to Italian

and also reversely to double check its accuracy. During the

medical procedure the OSBD-A observa+on scale was

assessed by two independent observers who recorded the

intensity of the different behaviors during each phase. The

scores for each observer were complied and the agreement

between the two observers was calculated.

− The Wong- Baker scale or faces scale, is used to measure

children self-reported pain, immediately aèr the

procedure. Children have to indicate one out of six faces in

this scale showing faces with increasing distress from neutral

to a crying face. Face 0 is happy because it does not hurt at

all. Face 1 hurts just a li)le bit. Face 2 hurts a li)le more.

Face 3 hurts even more. Face 4 hurts a lot. Face 5 hurts as

much as you can imagine, although you do not have to cry to

feel this bad.. This scale can be used only for children older

than 4 years (27).

− Observa+on of interac+on. A psychologist observed

parents’ interac+on with children during the procedure and

recorded such interac+on with an observa+on scale. This

scale was previously prepared by a mul+-disciplinary team

composed of a doctor, two nurses and two psychologists

from our hospital that observed interac+ons between

parents and children during blood sampling. This instrument

was composed of 3 ques+ons: 1- Was the parent involved

with any distrac+on technique for its child? (no; a li)le; yes);

2- Did the parent say anything to its child? (yes, with

suitable interven+ons; yes, without suitable interven+ons;

blood sampling (17-19). Our study for the first +me

inves+gates the effec+veness of distrac+on using soap

bubbles on children undergoing blood sample with a hospital

procedure that eliminates physical pain. This was achieved by

using a topical local anaesthe+c (EMLA®). The soap bubbles

were made by the medical staff (psychologist) during a

venipuncture procedure on children and we evaluated the

effic+veness of this distrac+on technique on levels of pain

and distress.

Previous studies have found that children age is nega+vely

correlated with distress during venipuncture, showing more

apparent distress in younger children (20). To further

inves+gate this finding, we evaluated the influence of children

age on level of distress and pain. Finally, we studied how the

rela+onship between parents and children can influence

children behaviour during blood sampling.

Methods

Our sample was composed of 60 Italian children, aged

between 3 and 6, ASA physical status I/II, undergoing rou+ne

venipuncture at Meyer Children’s Hospital in November 2004.

The study protocol was approved by the hospital ethics

commi)ee and informed, wri)en consent form was obtained

from the parent of each subject. Children were randomly

assigned to one of the two groups:

Experimental group: composed of 30 children who received

blood sampling procedure with soap bubbles.

Control group: composed of 30 children who received

standard blood sampling procedure without soap bubbles.

When parents and children arrived in the wai+ng room, they

received age-appropriate informa+on about the blood

sampling procedure from a nurse and in both groups, parents

accompanied their child into the procedure room and stayed

with him/her before, during and aèr blood sampling. In the

experimental group, parents were also involved in distrac+on

using soap bubbles before, during and aèr blood sampling.

Hospital staff (nurses and auxiliary staff) received prac+cal

training from a psychologist about the use of soap bubbles as

a distrac+on technique during venipuncture. All procedures

for both groups have been carried out in the same room, with

a nurse performing the blood sampling procedure and, in the

experimental group a psychologist making soap bubbles to

distract children before, during and aèr the procedure. In

the study we used kit of soap bubbles correctly sealed and

not previously opened; overall products have been previously

tested to be not heavily contaminated with bacterial

organisms prior to its use. (21).

Two independent observers recorded behavior and

completed observa+on scales and demographic data obtained

from the parent prior to the medical procedure (age, gender).

Parents were present during blood sample and they did not

receive any training, so their natural interac+on with their

child was observed.

All children received a topical anaesthe+c (eutec+c mixture of

local anaesthesia or EMLA® cream) one hour before


Cure atraumatiche

17

gave less support than parents from the control group. Table

4 shows parents interac+ons with the children in the two

groups, as observed with the tool described in the Methods

sec+on

Discussion

Venipuncture for rou+ne blood sampling is a very painful and

distressing experience for a considerable number of children

and previous studies showed that children perceive it as one

of the most frightening hospital procedure (1, 2). Children

tend to control pain and distress during blood sampling in

different ways according to their coping styles (28): the

concept of coping styles tries to capture the number of ways

that individuals use to cope and solve personal and

interpersonal problems while seeking to master, minimise,

reduce or tolerate stress or conflict. To this extent, it is

possible to modify rou+ne medical procedures by

incorpora+ng effec+ve psychological techniques that reduce

unnecessary distress, before and during medical procedure,

and promote effec+ve coping strategies (1, 3).

Results obtained from this study seemed to confirm the

effec+veness of using soap bubbles as a distrac+on technique

in order to reduce distress and fear of children before, during

and aèr a venipuncture (17-19).

Pain can be described as an aggregate of physical and

psychological feelings but with use of EMLA®, it is possible

that children do not perceive any pain (22). In this par+cular

condi+on, using soap bubbles does influence children

psychological response to perceived or imagined pain.

Therefore, we measured the effec+veness of using soap

bubbles on the psychological state of children as the local use

of anaesthe+c cream presumably eliminated most, if not all,

soma+c pain. It is clear that children’s distress and discomfort

were mostly due to psychological stress. It is essen+al to

u+lize psychological techniques (distrac+on, imagery,

hypnosis, breathing and relaxa+on techniques) to decrease

anxiety and distress related to procedural pain in children (29)

no) 3- Did the parent give emo+onal support to its child?

(Yes; partly; no).

Data were analysed using SPSS version 12.0 for Window (SPSS

Inc, Chicago, USA). The Independent-Samples t Test was used

to compare the mean distress and pain of children, measured

with the OSBD-A Scale in both groups. Data for three phases

(before, during and aèr the procedure) were analyzed

separately using the Independent-Samples t Test. Pearson’s

correla+on coefficient was used to verify rela+on between

measures obtained and to control rela+ons between distress,

pain and age of children and descrip+ve sta+s+cs were used

to compare the two groups.

Results

Demographic characteris+cs: characteris+cs for both groups

of children are shown in table 1.

Sta+s+cal analysis was performed aèr a reconcilia+on of

scores between the two observers coding the data of OSBD-A

and using the Cohen-Kappa; there was 95% agreement

between the two OSBD-A observers.

Levels of distress measured with OSBD-A were significantly

reduced in the experimental group, before, during and aèr

the blood sampling, as shown in table 2. The Pearson’s

correla+on between OSBD-A (during phase 2) and Wong-

Baker Scale was significant (r = 0,782, p= 0,001).

The correla+on between distress during blood sampling

(OSBD-A in phase 2), pain measured with Wong-Baker scale

and age is significant and is showed in table 3.

Parents of older children seemed to provide less support than

parents of younger children., as indicated by the nega+ve

correla+on between the emo+onal involvement of parents

and the age of children (r = - 0,586; p = 0,001). A qualita+ve

analysis also shows that parents from the experimental group

Control

group

Experimental

group

N 30 30 Mean age (years ± SD) 4.20 ± 1.37 4.10 ± 1.30 Gender (% male/% female) 53/47 50/50 Parent present during procedure (% mother/%father)

70/30 70/30

Blood sampling at first a)empt (n) 28 28

Table 1: Characteristics of the study groups

Control

group

Experimental

group p

OSBD-A before 4.80

sd 4.73

1.50 sd 4.09

0.005

OSBD-A during 10.17 sd 6.64

3.80 sd 5.40

0.001

OSBD-A aèr 3.83 sd 4.07

0.83 sd 1.51

0.001

Wong-Baker Scale 5.93 sd 3.60

3.37 sd 3.48

0.007

Table 2: Mean scores of distress and pain in the two study groups

Age p Distress during blood sampling (OSBD score)

r = - 0.553 p = 0.001

Pain (Wong Baker scale score) r = - 0.569 p = 0.001

Table 3: Correlation between distress during blood sampling

(OSBD-A), Wong Baker scale pain scores, and age

Control

group Experim.

group

Was the parent involved with distrac+on technique for the child?

no 11

(37%) 13

(43%)

a li)le 1

( 3%) 3

(10%)

yes 18

(60%) 14

(47%)

Did the parent give support to child?

yes 18

(60%) 14

(47%)

par+ally 4

(13%) 4

(13%)

no 8

(27%) 12

(40%)

Did the parent say anything to his child?

yes, in appropriate way

15 (50%)

14 (47%)

yes, in inappropriate

way

3 (10%)

4 (13%)

no 12

(40%) 12

(40%)

Table 4: Parents’ interaction with children


18

since in many instances overes+ma+on of pain is only related

to anxiety (30).

The parents’ role during children’s perceived pain is crucial

and we observed that parents of children in the experimental

group were less involved in distrac+on (47% in experimental

group vs 60% in control group) and gave less affec+ve support

to their children than those of the control group (47% in

experimental group vs 60% in control group). This can be

explained as children distracted by soap bubbles were already

quiet and did not need parents’ support or parents’

distrac+on. On the contrary, children that were not distracted

by soap bubbles seemed more nervous and needed parents’

support. We have previously demonstrated that the presence

of parents with ac+ve roles during a procedure, is beneficial

for children (3, 31,32); once prepared, parents should be

encouraged to use distrac+on and comfor+ng techniques

during venipuncture and they should be invited to sit with

their child on their lap, so parents can see, encourage and

touch the child (18). It has to be noted though that excessive

parental reassurance, cri+cism, or apology seems to increase

distress, whereas humour and distrac+on tend to decrease

such distress (33).

In this study we observed also the influence of other variables

such as age and gender on pain and distress of children during

venipuncture. In a previous study both age and gender

differences are assumed to be mainly the func+on of pain

repor+ng variables, rather than reflec+ng fundamentals of age

or gender based on variance in nocicep+ve processing (34).

Therefore we evaluated the influences of age and gender on

distress and pain during venipuncture. The age of children is a

fundamental variable to understand how children react to a

painful medical procedure like venipuncture (29) and in this

study, younger children showed higher levels of distress and

pain than older children. On the contrary, gender was not

related to distress and pain.

Conclusion

Finally, even in the absence of perceived pain, children may be

anxious or distressed during medical procedures as they

believe that pain will occur. To alleviate this it is required to

use pharmacological, physiologic and psychological

interven+ons (35-37). Our study demonstrates the

effec+veness of distrac+on by using soap bubbles, before,

during and a`er blood sampling, to reduce children’s overt

behavioural expressions of distress and pain. Using soap

bubbles is a cheap, easy and prac+cal interven+on to help

children coping with this common painful and distressing

experience. There is scope to verify if using soap bubbles can

be an effec+ve distrac+on technique during more invasive

medical procedures such as lumbar puncture.

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Cure atraumatiche


19

Introduzione

La febbre è una condizione di elevazione della temperatura

corporea al di sopra delle normali variazioni del ritmo

circadiano, meglio definibile come uno stato di aumentata

temperatura corporea centrale (body core temperature) che

è “generalmente, ma non esclusivamente, parte dei

meccanismi difensivi degli organismi mul+cellulari nei

confron+ di microrganismi o stru)ure inanimate, riconosciute

come patogene o estranee all’ospite”. (1)

Diversamente dall’ipertermia, la febbre è un fenomeno

stre)amente controllato dalle variazioni del “set point”

ipotalamico, che regola la produzione e la dispersione di

calore in modo tale che la temperatura corporea non superi i

42°C, limite al di so)o del quale non vi è rischio di istolesività.

(2)

Il meccanismo fisiopatogene+co di base vede coinvol+ diversi

+pi di molecole: i pirogeni endogeni, come interleuchina-1β

(IL-1β), tumor necrosis factor (TNF), interleuchina-6 (IL-6), ed i

pirogeni esogeni, ad esempio i componen+ della superficie

microbica, in grado di evocare la febbre indire)amente

mediante la s+molazione della sintesi dei pirogeni endogeni.

(3)

I pirogeni endogeni, agendo dire)amente a livello dell’area

preoDca dell’ipotalamo anteriore, determinano la sintesi di

altri mediatori, tra i quali in par+colare la Prostaglandina E2: i

neuroni che espongono i rece)ori specifici (E-prostanoid EP1-

4), modificano la velocità di conduzione dello s+molo, in

modo tale da elevare il “set point” termoregolatorio.(4, 5)

Malgrado i tenta+vi di semplificare ed unificare l’approccio al

bambino febbrile, la valutazione e la ges+one del segno/

sintomo febbre rimane controversa, e numerosi da+ presen+

in le)eratura so)olineano disomogeneità di comportamento

anche rilevan+ da parte dei medici. Inoltre le recen+

segnalazioni da parte dell’agenzia italiana del farmaco (AIFA )

di episodi di esposizione in sovradosaggio a farmaci

an+pire+ci avvenu+ nel nostro Paese, par+colarmente in

Linee Guida

Alberta Marino Merlo [email protected]

Gestione del bambino con febbre:Gestione del bambino con febbre:Gestione del bambino con febbre:Gestione del bambino con febbre: le linee guida della SIPle linee guida della SIPle linee guida della SIPle linee guida della SIP

Abstract

La febbre è una condizione di elevazione della temperatura corporea al di sopra delle normali variazioni del ritmo circadiano. Le linee guida

della Società Italiana di Pediatria sulla “ges�one del segno/sintomo febbre” affrontano alcune domande chiave per la ges�one, sia in

ospedale che a domicilio, della febbre che insorge acutamente nel bambino. Questo ar�colo offre una sintesi delle principali raccomandazioni

contenute nelle linee guida della SIP.

Clinical management of the feverish child: a summary of the Italian Society of Pediatrics Guidelins on fever in Clinical management of the feverish child: a summary of the Italian Society of Pediatrics Guidelins on fever in Clinical management of the feverish child: a summary of the Italian Society of Pediatrics Guidelins on fever in Clinical management of the feverish child: a summary of the Italian Society of Pediatrics Guidelins on fever in childrenchildrenchildrenchildren Fever is a condi+on consis+ng in an increase of body temperature above the normal range of circadian rythm varia+ons. The clinical guidelines released by the Italian Society of Pediatrics about fever in children deal with some key ques+ons regarding the clinical management of acute onset fever. This paper provides a summary of the main recommenda+ons contained in the ISP Guidelines


bambini so)o i 5 anni di età (6), induce a porre l’a)enzione

sulla necessità di un’adeguata informazione sulle indicazioni

all’uso di tali farmaci, rivolta sia agli operatori sanitari che ai

genitori.

Due sono le considerazioni che spesso vengono fa)e nel

momento in cui si somministrano farmaci an+pire+ci: la

prima è che la febbre possa, di per sé, essere nociva; la

seconda è che contenere il rialzo febbrile possa eliminare i

presun+ effeD nocivi della febbre stessa. Nessuno dei due

assun+ è validato scien+ficamente, al contrario, è dimostrato

che questo importante meccanismo di difesa, la cui comparsa

risale a 4 milioni di anni fa negli anellidi, contribuisce

notevolmente alla capacità dell’ospite di resistere alle

infezioni.(7)

Studi sulla filogenesi della febbre hanno ampiamente

dimostrato che la capacità di risposta febbrile è

estremamente diffusa nel regno animale: mammiferi, reDli,

anfibi, e pesci, come mol+ degli invertebra+, rispondono con

un aumento della temperatura corporea a patogeni o

sostanze con azione pirogena.(8)

Numerosi sono anche i da+ che confermano il ruolo proteDvo

della risposta febbrile: la replicazione di virus e ba)eri risulta

rido)a a temperature superiori a 37°C, e la mortalità per

infezione ba)erica grave risulta superiore nei pazien+ che non

sviluppano una reazione febbrile.(9) Ques+ da+ trovano

un’ulteriore conferma se si considera che anche la mobilità, le

capacità di fagocitosi e di “killing” dei granuloci+

polimorfonuclea+ sono significa+vamente maggiori a

temperature prossime ai 40°C, in grado di produrre un effe)o

posi+vo anche sulla differenziazione dei linfoci+, sulla

generazione di cellule T citotossiche, sull’aDvità delle cellule

B e sulla sintesi di immunoglobuline.(10)

Le linee guida della SIP

Le linee guida della Società Italiana di Pediatria sulla “ges+one

del segno/sintomo febbre” affrontano alcune domande

Percorso fo

rmativo E

CM “L’In

fermiere e il B

ambino m

alato” - M

odulo 2

Practice Guidelines


I da+ presen+ in le)eratura indicano che la maggior parte dei

genitori misura la TC con estrema frequenza, ricorrendo

spesso alla somministrazione di an+pire+ci autonomamente,

e che quanto da loro riferito possa non essere sempre

a)endibile, sopra)u)o per quanto riguarda l’en+tà della

febbre. La raccomandazione è che i bambini che si presentano

all’osservazione per febbre, apire+ci al momento della visita,

ma con anamnesi posi+va per febbre, siano comunque

considera+ febbrili; è tu)avia consigliabile, per una corre)a

valutazione del rialzo termico, che la TC sia misurata

dire)amente dall’operatore sanitario.

Quesito n°3: appropriatezza dei mezzi fisici per ridurre la TC

Numerosi sono i mezzi fisici presi in esame: spugnature con

liquidi +epidi, bagno, esposizione a corren+ di aria fresca,

raffreddamento delle coperte, uso di clisteri freddi, borse del

ghiaccio, frizione della cute con alcool. L’impiego di tu)e

queste metodiche è tu)avia associato all’insorgenza di even+

avversi anche gravi; tra ques+ l’effe)o paradosso, cioè un

aumento della febbre in conseguenza della vasocostrizione

indo)a dalla riduzione della temperatura cutanea, associato a

brivido scuotente prolungato, ed un ulteriore dispendio

energe+co, fino all’ipoglicemia, il coma e la morte, come nel

caso delle spugnature con alcool e+lico o isopropilico.

L’impiego dei mezzi fisici rimane indicato nei casi di

ipertermia, condizione in cui si registra una TC re)ale > 41,6°C

e dovuta a cause indipenden+ dalla sintesi di pirogeni

endogeni, cioè a meccanismi che agiscono al di fuori dei centri

ipotalamici (ad es colpo di calore, iper+roidismo).

Quesito n°4: correlazione tra en�tà del rialzo termico e

gravità della patologia

Da un’a)enta analisi dei da+ presen+ in le)eratura si evince

che non è possibile considerare eleva+ valori di TC (>39°C)

come fa)ore per valutare il rischio di infezione ba)erica

grave: l’en+tà della febbre, in par+colare se presa in esame

isolatamente rispe)o ad altre variabili quali la conta dei

leucoci+ ed livelli di Proteina C ReaDva, non risulta avere

correlazione con l’eziologia della febbre senza segni di

localizzazione, così come una migliore o peggiore risposta

all’an+pire+co non cos+tuisce un fa)ore prediDvo

dell’eziologia alla base della patologia.

La febbre di grado elevato, tu)avia, acquista un valore

prediDvo in par+colari circostanze, quali età < 3 mesi,

concomitante rialzo degli indici di flogosi e leucocitosi.

Quesito n°5: indicazioni all’uso degli an�pire�ci

Le linee guida del Na+onal Ins+tute for Health and Clinical

Excellence (NICE 2007) indicano che gli an+pire+ci non

dovrebbero essere impiega+ rou+nariamente nella ges+one

del bambino con febbre, ma essere limita+ ai casi con

evidente malessere generale, suggerendo pertanto che il loro

u+lizzo non dovrebbe essere incoraggiato, sopra)u)o nei

Paesi a risorse limitate.

Inoltre, i farmaci an+pire+ci non debbono assolutamente

essere u+lizza+ nell’ipertermia, condizione nella quale sono

indica+ i rimedi fisici, come abbiamo visto al quesito 3.

20

Linee guida chiave per la ges+one, sia in ospedale che a domicilio, della

febbre che insorge acutamente nel bambino, e che nella

maggior parte dei casi si dimostra di natura infeDva.

Il documento è ar+colato in 13 quesi+ e 32 raccomandazioni,

classificate in base ai criteri EBM, e si propone di indicare i

metodi più adaD per la corre)a misurazione della

temperatura corporea, di promuovere un impiego razionale

dei farmaci an+pire+ci in età pediatrica e di preparare i

genitori al comportamento più idoneo per il bambino, sia in

base all’età che alla eventuale compresenza di patologie

croniche.

Quesito n°1: sito e disposi�vo di misurazione della

temperatura

Sebbene a lungo la misurazione della TC (temperatura

corporea) a livello re)ale sia stata considerata il gold

standard, in quanto più vicina alla temperatura centrale

(body core-temperature), vi sono alcune situazioni in cui essa

non risulta raccomandata, ad esempio in caso di brusche

variazioni della TC, diarrea, sanguinamento, neutropenia ed

altri deficit immunitari, nel paziente oncologico e nel

neonato. Tale metodica inoltre non dovrebbe essere

u+lizzata di rou+ne a causa dell’invasività (rischio di lesioni),

e del disagio che essa comporta.

Anche la misurazione orale appare controindicata, in

par+colare perché poco sicura se effe)uata con termometri a

mercurio e perché condizionata da fa)ori quali mucosite,

assunzione di cibi caldi o freddi, temperatura dell’aria

inspirata e frequenza respiratoria.

La misurazione in sede +mpanica con termometro a

infrarossi appare influenzata dalla manualità dell’operatore,

nonché da ulteriori fa)ori di confondimento (curvatura del

condo)o udi+vo esterno, presenza di iperemia e/o di

cerume).

I da+ rela+vi alla misurazione cutanea con termometro ad

infrarossi sono scarsi e controversi; il termometro “a ciuccio”

e quello cutaneo a cristalli liquidi sono risulta+ scarsamente

affidabili.

Ad oggi la misurazione ascellare appare il metodo

cara)erizzato da una più facile accessibilità e da una buona

tollerabilità nella maggior parte dei pazien+, risultando

par+colarmente accurata anche nel neonato, poiché si

discosta di soli 0,1-0,2° C dalla TC re)ale.

In conclusione, per la misurazione in ambito ambulatoriale/

ospedaliero da parte di personale sanitario si raccomanda la

misurazione ascellare con termometro ele)ronico per i

bambini fino a 4 seDmane di età; oltre le 4 seDmane viene

raccomandata la misurazione ascellare sempre mediante

termometro ele)ronico, o, in alterna+va, quella +mpanica

con termometro ad infrarossi.

A domicilio, per la misurazione da parte dei genitori nei

bambini di qualsiasi età, è raccomandata unicamente la

misurazione ascellare con termometro ele)ronico.

Quesito n°2: come considerare la febbre misurata dai

genitori



alato” - M

odulo 2


Linee guida

21

Quesito n°6: �po di an�pire�ci e modalità di

somministrazione

In ambito pediatrico, i soli farmaci impiegabili a scopo

an+pire+co sono il paracetamolo e, tra i FANS, l’ibuprofene, e

per i quali non è stata evidenziata una significa+va differenza

in termini di efficacia. In par+colare, è necessario so)olineare

che nessun par+colare vantaggio è stato riscontrato con la

somministrazione alternata o combinata dei due farmaci, che

si è per altro dimostrata potenzialmente associata ad un

aumentato rischio di sovraddosaggio.

L’u+lizzo dell’acido ace+l-salicilico risulta fortemente

controindicato so)o i 15 anni per il rischio di sindrome di

Reye, se non in par+colari condizioni quali la malaDa di

Kawasaki ed il reuma+smo ar+colare acuto.

Anche i cor+costeroidi non dovrebbero trovare impiego

come an+pire+ci, sia per il basso rapporto tra effeD benefici

e rischio di effeD avversi, sia per il rischio di ritardo

diagnos+co di patologie di varia natura, di cui possono

mascherare segni e sintomi di esordio.

Quesito n°7: confronto tra vie di somministrazione del

paracetamolo (orale e re�ale)

Sebbene sia la formulazione orale sia quella re)ale, a dosaggi

standard, abbiano efficacia e sicurezza sovrapponibili, la

prima è preferibile per l’assorbimento più costante e per la

maggiore precisione nel dosaggio in base al peso corporeo.

Inoltre al+ dosaggi somministra+ per via re)ale

incrementano il rischio di tossicità, senza aumentare per

altro l’effe)o an+pire+co.

L’American Academy of Pediatrics (2001) consiglia la via

re)ale in presenza di vomito o di altre condizioni che

impediscano l’assunzione per via orale.

Quesito n°8: sicurezza degli an�pire�ci in età pediatrica

Paracetamolo ed ibuprofene sono farmaci generalmente

sicuri e ben tollera+ in età pediatrica, che devono essere

u+lizza+ a dosaggi standard:

− paracetamolo: 10-15 mg/kg/dose per 4 o 6 sommini-

strazioni (ogni 4-6 ore), con dosaggio terapeu+co massimo

60 mg/kg/die fino a 3 mesi di età, 80 mg/kg/die al di sopra

dei 3 mesi (massimo 3 gr/die), dosaggio tossico >150 mg/

kg/die in un’unica somministrazione.

− ibuprofene: 10 mg/kg/dose (massimo 800 mg/dose) per 3 o

4 somministrazioni (ogni 6-8 ore) con dosaggio terapeu+co

massimo 30 mg/kg/die, dosaggio tossico >100 mg/kg/die.

Nei casi in cui né la somministrazione orale né quella re)ale

dei farmaci siano possibili o indicate, può essere impiegato il

profarmaco del paracetamolo (propacetamolo) per via

endovenosa, alla dose di 25 mg/kg (corrispondente a 12.8

mg/kg di paracetamolo). Studi randomizza+ controlla+ hanno

dimostrato che il rischio di ospedalizzazione per

sanguinamento gastrointes+nale, insufficienza renale o

anafilassi è basso (1.4%) ed indipendente dal farmaco

u+lizzato.

È stato suggerito l’impiego con cautela di ibuprofene in caso

di disidratazione, per l’aumentato rischio di insufficienza

renale, sconsigliato anche nei bambini affeD da varicella per

un incrementato rischio di sovrainfezione di cute e tessu+

molli, e di infezioni streptococciche massive.

L’impiego di questo an+pire+co, inoltre, è sconsigliato anche

nei bambini con malaDa da Kawasaki, per il rischio di una

rido)a aDvità an+aggregante dell’acido ace+l-salicilico.

Anche il regime terapeu+co combinato potrebbe esporre a

rischio di necrosi tubulare.

Quesito n°9: precauzioni da ado�are per evitare la tossicità

da sovradosaggio

Le principali raccomandazioni da fare riguardano la precisione

del dosaggio, che deve essere calcolato in base al peso del

bambino e non all’età, e la somministrazione, che deve essere

effe)uata unicamente mediante i dosatori acclusi alla

confezione (siringhe graduate per la somministrazione orale,

contagocce), evitando l’uso di cucchiai da tavola, cucchiaini da

the/caffè.

A)ualmente l’intossicazione da paracetamolo rappresenta in

mol+ paesi la più frequente causa di insufficienza epa+ca

acuta, evento che può far seguito sia all’assunzione

accidentale di una singola dose massiccia, sia alla

somministrazione ripetuta di più dosi eccessive, ad esempio

>15mg/kg/dose per uno o più giorni, con intento terapeu+co.

La revisione Cochrane riporta un nomogramma per la

valutazione del rischio di epatotossicità, ricavato valutando le

concentrazioni plasma+che di paracetamolo rispe)o al tempo

trascorso dalla inges+one del farmaco, che può essere

impiegato come valido strumento per intraprendere decisioni

terapeu+che.

Fondamentale è valutare la presenza di fa)ori in grado di

incrementare il rischio di tossicità dei due farmaci: per quanto

aDene al paracetamolo, ad esempio, epatopa+a cronica,

concomitante tra)amento con alcuni farmaci (carbama-

zepina, isoniazide, barbiturici, primidone, rifampicina), ma

anche diabete, obesità, malnutrizione, storia familiare

posi+va per reazione epatotossica, digiuno prolungato; nel

caso dell’ibuprofene sono fa)ori di rischio lo stato di

disidratazione, la varicella in a)o, farmaci (ACE-inibitori,

diure+ci, ciclosporina, metotrexate, li+o, baclofene,

dicumarolici, chinolonici).

Nel caso di sospe)a intossicazione, il bambino deve essere

immediatamente riferito ad un centro an+veleni o ad un

pronto soccorso,in quanto un intervento precoce è associato

ad una miglior prognosi.

Quesito n°10: u�lizzo in bambini affe� da mala�a cronica

Gli studi randomizza+ e controlla+ presen+ in le)eratura che

hanno dimostrato sicurezza e tollerabilità di paracetamolo ed

ibuprofene in età pediatrica hanno spesso escluso bambini

con malaDa cronica. Tu)avia è possibile affermare che

l’u+lizzo dei due farmaci non è controindicato né in bambini

affeD da fibrosi cis+ca né negli asma+ci, eccezion fa)a per i

casi di asma noto da FANS. Nel bambino con altre malaDe

croniche non vi sono evidenze sufficien+ per valutare l’u+lizzo

di paracetamolo ed ibuprofene, anche se è raccomandata

Percorso fo

rmativo E

CM “L’In

fermiere e il B

ambino m

alato” - M

odulo 2


22

Linee guida cautela nei casi di grave insufficienza renale, di epatopa+a

cronica, e di malnutrizione severa.

Nel bambino affe)o da cardiopa+a cronica l’impiego di

paracetamolo ed ibuprofene deve essere a)entamente

considerato per il rischio di sovraccarico del sistema

cardiovascolare e di interazione con altri farmaci.

Quesito n°11: impiego degli an�pire�ci nel neonato

Nel bambino di età inferiore a 28 giorni e con febbre è

sempre indicato il ricovero per l’alto rischio di patologia

grave. Nel neonato l’unico an+pire+co che trova

eventualmente impiego è il paracetamolo, con dosaggio

adeguato all’età gestazionale: in base alle linee guida Italiane

della Società Italiana di Neonatologia è possibile impiegare

paracetamolo al dosaggio di 10 mg/kg per 3 volte al giorno

nei neona+ di età gestazionale 28-32 seDmane (dose

massima 30 mg/kg/die); 10-15 mg/kg per 3-4 volte al giorno

per neona+ di età gestazionale 32-36 seDmane (dose

massima 60 mg/kg/die); 10-15 mg/kg per 4-6 volte al giorno

per neona+ oltre le 36 seDmane di età gestazionale (dose

massima 60 mg/kg/die).

Quesito n°12: impiego degli an�pire�ci per la prevenzione

degli effe� avversi associa� alle vaccinazioni

L’impiego di farmaci an+pire+ci nei bambini so)opos+ a

vaccinazione al fine di prevenire l’insorgenza di febbre o

reazioni locali non è consigliato.

Quesito n°13: impiego degli an�pire�ci per la prevenzione

delle convulsioni febbrili

Dall’analisi dei numerosi studi presen+ in le)eratura risulta

che l’impiego di an+pire+ci non previene le convulsioni

febbrili.

Bibliografia

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31(Suppl 5):S185–9.

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effects of pH and temperature. Proc Soc Exp Biol Med,1971; 138:350-352.

Il materiale didattico e il questionario di apprendimento sono accessibili tramite il sito www.edizioniseed.it nell’area Formazione,

previa registrazione anagrafica. La registrazione è necessaria per l’ottenimento dei crediti ECM.


scelta multipla (di cui una sola corretta) con randomizzazione sistematica dell’ordine di presentazione delle domande e delle risposte. Il

superamento del test è vincolante per l’acquisizione dei crediti formativi ECM: è richiesto almeno il 75% di risposte corrette.


misura qualità, efficacia e utilità dell’attività formativa conclusa. I dati del questionario di gradimento rimarranno comunque anonimi.

Il rilascio dell’attestato relativo ai crediti ECM ottenuti sarà effettuato dopo le dovute verifiche del Provider in relazione alla



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alato” - M

odulo 2


Introduzione

Il tema del dolore fornisce ambi+ di discussione molto ampi

per gli operatori impegna+ nella sua valutazione e

tra)amento, in riferimento sopra)u)o all’estrema variabilità

individuale e soggeDvità della percezione, da cui non si può

prescindere. Se la complessità è presente nel paziente adulto,

aumenta quando si tra)a di neona+, che possiedono capacità

comunica+ve in fase evolu+va e che richiedono esperienza e

professionalità nel saperle riconoscere. Negli ul+mi decenni

sono sta+ sviluppa+ numerosi strumen+ di valutazione del

dolore per poter oggeDvare il più possibile questo sintomo, e

riconoscere al paziente stesso la sua centralità nella

valutazione rispe)o a una s+ma che veniva solitamente

eseguita ad opera dei sanitari.

In ambito neonatale questa tema+ca è stata presa in

considerazione solo a par+re dagli anni O)anta, poiché fino a

quel momento, si riteneva che il neonato non fosse in grado

di percepire dolore e che quindi non necessitasse di

un’adeguata analgesia; mentre successivamente è stata

23

Cure neonatali

dimostrata una sensibilità anche nel neonato prematuro (1,2).

Negli anni si è arriva+ a conoscere molto sullo sviluppo

fisiologico delle vie perceDve dolorose, degli effeD provoca+

dal dolore, anche a lungo termine, degli strumen+ sviluppa+

per rilevarlo e dei tra)amen+ farmacologici e non, che

possono essere ado)a+ per prevenirlo e ridurlo. La

le)eratura internazionale riconosce il ruolo centrale che

assume l’infermiere in questo processo (3-5), in quanto

responsabile della valutazione e del tra)amento in autonomia

(per i metodi non farmacologici) o dopo prescrizione medica.

Nonostante ciò, uno studio italiano del 2005 (6) ha mostrato

quanto le Neonatologie e Terapie Intensive Neonatali italiane

tra)assero poco il dolore, quanto ancora molte procedure

fossero eseguite senza un’adeguata analgesia, quanto poco gli

operatori conoscessero in merito ai tra)amen+ e di quanto

mancassero linee guida e indicazioni condivise.

Successivamente, nel 2008, la Società Italiana di Neonatologia

(SIN) ha pubblicato le linee guida per la prevenzione e

Valeria Borghi, Annarita Razzoli [email protected] Università degli studi di Modena e Reggio Emilia, Corso di Laurea in Scienze Infermieris�che, Reggio Emilia

Dolore neonatale da procedura: Dolore neonatale da procedura: Dolore neonatale da procedura: Dolore neonatale da procedura: valutazione della formazione valutazione della formazione valutazione della formazione valutazione della formazione

infermieristica in una Neonatologia.infermieristica in una Neonatologia.infermieristica in una Neonatologia.infermieristica in una Neonatologia. Abstract

Background: I neonati ricoverati all’interno dei reparti di neonatologia, sono sottoposti quotidianamente a numerose procedure dolorose. Per poter ridurre al minimo le conseguenze derivanti da queste esposizioni, è necessario attuare un percorso formativo per il personale responsabile dell’assistenza. Questo processo è iniziato all’interno della Neonatologia di Reggio Emilia nell’autunno 2009, attraverso un corso promosso da un gruppo multiprofessionale interno al reparto, con lo scopo di approfondire alcune tematiche quali lo sviluppo fisiologico delle vie nocicettive, la terapia farmacologica e non, le scale di valutazione. Lo scopo di questo studio, è indagare l’impatto che ha avuto il corso sulla pratica clinica svolta dal personale infermieristico. Materiali e metodi: E’ stato costruito un questionario specifico per l’unità operativa analizzata, sulla base di altri questionari presenti in letteratura e validati. Risultati: Si è riscontrata una discreta conoscenza dell’argomento sebbene per quasi metà degli infermieri il corso svolto sia stato il primo evento formativo in merito al tema. Emergono sia la necessità di incrementare la formazione rispetto all’utilizzo degli strumenti di valutazione, in quanto compaiono difficoltà al corretto utilizzo, sia la necessità di aumentare il ricorso ai trattamenti analgesici durante l’esecuzione delle procedure dolorose. Conclusioni: Lo studio attuato può essere considerato una prima analisi di quanto compiuto. Sarà necessario monitorare il processo di miglioramento intrapreso in questo campo e utilizzare come reminder opinion leader all’interno del gruppo professionale.

Procedural pain in newborns: assessing Nurses preparedness in a Neonatology UnitProcedural pain in newborns: assessing Nurses preparedness in a Neonatology UnitProcedural pain in newborns: assessing Nurses preparedness in a Neonatology UnitProcedural pain in newborns: assessing Nurses preparedness in a Neonatology Unit Background. Newborns admi�ed to neonatology wards every day undergo a number of painful procedures. To reduce procedural pain and its nega�ve consequences on newborns all the healthcare staff members should be adequately educated and trained on pain control measures. Since 2009 a specific training program about neonatal pain preven�on and control has been carried out at the Neonatology Unit of the General Hospital of Reggio Emilia, Italy, with the goal to keep the staff members aware of neonatal pain relevance and to keep them trained and up to date on the methods to prevent, evaluate and relieve pain.The goal of this study was to evaluate the impact that such program had on nursing care. Materials and methods. Published and validated ques�onnaires were used to create a new set of ques�ons, which were administered to nurses working in the Neonatology Unit. Results. Nurses have in general a good knowledge of neonatal pain issuesand for almost a half of them the training program was their first course on the subject. However, problems were reported in par�cular regarding the correct use of pain evalua�on tools as well as to the need to increase the use of analgesia during painful procedures on newborns. Conclusion. The awareness of healthcare professionals working in Neonatal units towards neonatal pain needs to be be periodically re-boosted using opinion leaders and refreshing courses

Original Research


24

Cure neonatali Nella seconda parte, a)raverso l’u+lizzo di scale Likert,

venivano invita+ gli infermieri a dare un parere personale

rispe)o la percezione del dolore da parte del bambino (con

una scala da 0 a 4), e la frequenza con cui vengono ado)a+ e

dovrebbero essere ado)a+ agen+ analgesici e mezzi di

consolazione per ridurre il dolore (in una scala da 0 a 3),

facendo riferimento in entrambi i casi a varie procedure

strumentali dolorose eseguite solitamente all’interno dei

repar+ di Neonatologia. Veniva poi indagato l’approccio degli

infermieri alle tecniche non farmacologiche di ges+one del

dolore e all’u+lizzo delle scale di valutazione del dolore

introdo)e in reparto, invitando gli stessi ad individuare anche

le cri+cità, come le situazioni in cui risulta impossibile

ado)are ques+ mezzi (domande a risposta aperta).

La terza sezione esplorava aspeD pra+ci rispe)o

all’organizzazione del lavoro quo+diano, quindi procedure

strumentali, metodi di riduzione non farmacologici,

conoscenze sulle disposizioni di reparto (risposte a scelta

mul+pla e a scelta tra si/no).

Nella quarta sezione si mirava ad analizzare

retrospeDvamente, l’abitudine rispe)o all’u+lizzo di alcuni

metodi non farmacologici nel lavoro quo+diano, prima che

venisse svolto il corso di formazione, a)raverso l’u+lizzo di

una scala Likert, con valori da 0 a 4.

Infine, l’ul+ma parte mirava ad iden+ficare il campione

analizzato, includendo età, anni di esperienza lavora+va totale

e all’interno della Neonatologia, formazione pregressa

sull’argomento, opinione rispe)o alla necessità di formazione

futura.

La somministrazione del ques+onario è stata autorizzata dalla

Direzione Infermieris+ca Tecnica e Ostetrica, dal Dire)ore

medico responsabile del reparto e dal coordinatore

infermieris+co. Inoltre, il gruppo mul+disciplinare sul dolore,

presente all’interno dell’unità opera+va, è stato conta)ato

all’inizio del lavoro e con esso si è collaborato in par+colare

per chiarire i temi tra)a+ nel corso del 2009 e gli obieDvi del

percorso che è stato iniziato.

Il ques+onario è stato distribuito in versione cartacea (una

copia per ogni infermiere), a tu)o il personale infermieris+co

del reparto di Neonatologia e Terapia Intensiva Neonatale

dell’Arcispedale Santa Maria Nuova di Reggio Emilia opera+vo

nell’O)obre 2010. Si è escluso dal campione il personale che

lavorava in reparto da meno di due mesi. La compilazione del

ques+onario è avvenuta in forma anonima. Tu)o il personale

è stato informato dello studio, a)raverso una parte

introduDva, allegata al ques+onario, che presentava il

proge)o e le mo+vazioni, e a)raverso posta ele)ronica.

Successivamente i da+ sono sta+ raccol+, analizza+ ed

elabora+ con i programmi Microso` Excel e SPSS. Su di essi

sono state s+mate percentuali di risposta e sovrapposizioni di

da+.

Risulta�

Gli infermieri che rientravano all’interno della variabili

stabilite per lo studio sono ven+tré: i ques+onari compila+

tra)amento del dolore nel neonato, con l’invito ad

implementare le stesse ada)andole ad ogni unità opera+va,

allo scopo di creare una ges+one sempre più stru)urata ed

efficace del problema (7).

Questo studio si inserisce all’interno di un proge)o già

iniziato all’interno dell’UO di Neonatologia e Terapia

Intensiva Neonatale dell’ Arcispedale Santa Maria Nuova di

Reggio Emilia, in cui un gruppo mul+disciplinare ha

approfondito il tema della ges+one e tra)amento del dolore

nel neonato. Tappa centrale del percorso è stata lo

svolgimento di un corso teorico di due lezioni tenute dagli

appartenen+ al gruppo e rivolto ai colleghi medici e

infermieri nel periodo di o)obre- dicembre 2009 su temi

riguardan+ la fisiologia e lo sviluppo del dolore, i tra)amen+

farmacologici e non, e la descrizione e presentazione di due

strumen+ di valutazione da inserire nella pra+ca lavora+va

quo+diana, la scala PIPP (8), per la rilevazione del dolore

acuto e la scala EDIN (9) per il dolore cronico.

Obie�vi

L’obieDvo della ricerca proposta è indagare quali sono le

conoscenze degli infermieri della Neonatologia di Reggio

Emilia riguardo al dolore neonatale (fisiologia, strumen+ di

valutazione, metodi di riduzione), e qual è la ricaduta di

queste conoscenze nella pra+ca clinica.

Materiali e metodi

Lo strumento u+lizzato per analizzare l’obieDvo proposto, è

stato un ques+onario costruito sulla base di modelli già

valida+ e u+lizza+ in preceden+ studi. Il ques+onario

sviluppato è specifico per l’unità opera+va in ques+one. I tre

strumen+ cui si è fa)o riferimento, vanno ad indagare tre

diversi aspeD: il primo, “Knowledge and ADtudes Survey

Regarding Pain”, costruito da Farrel e McCaffery nel 1987

(10) e revisionato dagli stessi nel 2008, ha lo scopo di

valutare le conoscenze degli infermieri prima e dopo lo

svolgimento di programmi di formazione, ed è uno

strumento ampiamente u+lizzato nella ricerca internazionale.

Nel nostro caso è stata u+lizzata solo la parte per la

costruzione della sezione che indaga le conoscenze. Il

secondo strumento u+lizzato è stato l’Infant Pain

Ques+onnaire, costruito da Porter et al. nel 1997(11), con il

fine di valutare l’opinione che hanno gli infermieri sul dolore

del neonato; e infine un Audit Tool, costruito da Spence et al.

nel 2010 (12), allo scopo di indagare le tecniche e le abitudini

maggiormente presen+ in varie TIN neozelandesi.

Il ques+onario presentato era composto da 59 domande

suddivise in cinque sezioni, in relazione ai vari aspeD che si

volevano indagare. La maggior parte delle domande

prevedeva una risposta chiusa, ad eccezione di sole due

domande.

La prima sezione, composta da 26 domande, aveva lo scopo

di verificare le conoscenze in merito al dolore per ciò che

riguardava la fisiologia, gli strumen+ di rilevazione e i metodi

di riduzione farmacologici e non, u+lizzando il sistema vero/

falso, ecce)o due domande a risposta mul+pla.


25

dal restante 25%, tre persone esprimono difficoltà ad

ado)are le tecniche di consolazione a causa della mancanza

di tempo mentre due persone a)ribuiscono la difficoltà alla

non collaborazione da parte dei colleghi, dato in contrasto

con l’opinione maggioritaria.

In seguito, si sono indaga+ gli aspeD rela+vi dall’u+lizzo delle

scale di valutazione introdo)e: tu)o il personale intervistato

afferma di u+lizzarle, ma sono emersi dei limi+ e/o difficoltà

rela+ve al loro u+lizzo come rappresentato nella figura 4 (ogni

persona poteva indicare più risposte).

Cure neonatali raccol+ al termine sono 21, uno dei quali è escluso in quanto

compilato solo parzialmente. L’indice di risposta è dell’87%.

Il gruppo di infermieri analizzato, è composto al 100% da

personale di sesso femminile, con un’età media di 40 anni.

L’esperienza lavora+va dei soggeD coinvol+ risulta così

distribuita: il 20% tra 0-5 anni, 15% tra 6-10 anni, 5% tra gli

11 e i 15 anni, 25% tra i 16 e i 20 anni e un 35% oltre i 21

anni. Gli anni di esperienza lavora+va all’interno di un

reparto di Neonatologia, sono mediamente 14 anni, con un

minimo di 2 anni e un massimo di 34 anni e possono essere

così riassun+: il 44,6% delle infermiere lavora in

Neonatologia da meno di 10 anni, il 27,9% da 11 a 20 anni e

il 27, 5% da oltre 21 anni.

Nella prima sezione del ques+onario, cioè quella riguardante

le conoscenze, la media delle risposte corre)e è di 20

domande su un totale di 26, che corrisponde al 77% del

totale (ds±5,20). Gli ambi+ in cui sono raggruppa+ i tassi di

errore più eleva+ (risposte esa)e date da meno del 50%

delle intervistate) riguardano la manifestazione del dolore

nel paziente, dolore cronico e parte dei tra)amen+. In

questa fase è stato indagato anche chi sia il miglior

conoscitore del dolore del paziente e il 60% delle intervistate

ha indicato l’infermiere stesso, mentre solo il 40% ha

a)ribuito corre)amente questo ruolo al paziente, che

mediante la propria reaDvità esprime il dolore che prova

a)raverso segni e sintomi specifici.

Nella seconda sezione del ques+onario è stata indagata la

percezione che hanno gli infermieri sulla capacità di

provocare dolore e sono state prese in esame 9 procedure

comunemente svolte all’interno delle Neonatologie (Tabella

1). E’ stata inoltre valutata l’opinione dei partecipan+ su

quanto vengono u+lizza+ i metodi farmacologici (Tabella 2)

e non (Tabella 3) durante l’esecuzione delle stesse.

Successivamente tu)o il campione ha dichiarato che

entrambi i metodi dovrebbero essere maggiormente

u+lizza+, rispe)o a quanto viene fa)o oggi.

Il 75% delle infermiere dichiara che l’u+lizzo delle tecniche di

consolazione durante le procedure dolorose non è

par+colarmente difficoltoso. Tra le problema+cità riportate

Molto Abbastanza Moderato Poco Nessuno

Intubazione tracheale

85% 10% 5% 0% 0%

Inserimento dren. toracico

95% 5% 0% 0% 0%

Inserimento tubo di gavage

0% 10% 20% 40% 30%

Aspirazione tracheale

0% 80% 10% 10% 0%

Puntura lombare 65% 25% 10% 0% 0% Inserimento cat. ombelicale

0% 5% 50% 30% 15%

Inserimento cvp 0% 45% 55% 0% 0%

Punture tallone 10% 60% 15% 15% 0%

Inserimento cat. arterioso

65% 25% 10% 0% 0%

Tabella 1: Opinione rispe�o al grado di percezione del dolore delle

singole procedure

Molto Abbastanza Poco Per nulla


25% 55% 20% 0%

Inserimento drenaggio toracico

50% 45% 0% 5%


0% 15% 0% 85%


0% 20% 25% 55%

Puntura lombare 35% 55% 10% 0%

Inserimento catetere ombelicale

0% 25% 40% 35%

Inserimento cvp 0% 20% 30% 50% Punture tallone 0% 15% 10% 75% Inserimento Catetere arterioso

11,8% 58,8% 11,8% 17,6%

Tabella 2: Utilizzo dei metodi farmacologici rispetto ad ogni

procedura in percentuale

Molto Abbastanza Poco Per nulla


15% 25% 30% 30%

Inserimento drenaggio toracico

15% 25% 30% 30%


35% 25% 15% 25%


20 40% 20% 20%

Puntura lombare 25% 65% 10% 0%

Inserimento catetere ombelicale

15% 30% 45% 10%

Inserimento cvp 45% 35% 20% 0% Punture tallone 35% 35% 35% 0% Inserimento Catetere arterioso

35,3% 47,1% 17,6% 0%

Tabella 3: Utilizzo dei metodi di consolazione per ogni procedura

dolorosa in percentuale

0

2

4

6

8

10

12

14

Nessuna difficoltà

Mancanza di tempo per applicarle

Non collaborazione

tra colleghi

Strumenti poco agevoli

Difficoltà a rilevare gli

aspetti richiesti

Altro

Figura 1: Difficoltà riscontrate dalle infermiere nell’u�lizzo delle

scale di valutazione del dolore in uso presso l'UO


26

Cure neonatali provato, ma in questo caso non si spiegherebbe il mo+vo per

cui l’altra metà del campione ha risposto corre)amente. La

le)eratura dimostra ampiamente come il neonato sia in grado

di esprimere il dolore, nonostante l’assenza del linguaggio

verbale, determinando quindi una buona capacità di

espressione anche da parte sua.

Le domande rela+ve al dolore cronico hanno riportato un

tasso di errore piu)osto elevato. Premesso che gli stessi autori

che hanno elaborato la scala EDIN (9), hanno dichiarato

inizialmente che la scala analizza solamente alcune variabili,

ritenute tra le più significa+ve per lo scopo che si prefigge,

ormai risulta una certa unanimità nella comunità scien+fica

nell’affermare che le variabili fisiologiche sono poco u+li alla

rilevazione del dolore cronico, in quanto possono essere

facilmente influenzate dallo stato patologico concomitante e

dai tra)amen+ a cui il bambino è so)oposto (per esempio la

ven+lazione meccanica). Pertanto le variabili fisiologiche non

possono dirsi specifiche per il dolore cronico.

All’interno del ques+onario si potevano individuare alcune

domande che riguardavano indire)amente l’ambito della

competenza infermieris+ca. Tra queste, una in par+colare

richiedeva se i metodi di conforto si possano ritenere efficaci

nella ges+one del dolore. Un quarto delle intervistate ha

risposto che non lo sono. Ancora una volta è la le)eratura che

afferma a)raverso vari studi quanto l’ambito di tra)amento

non farmacologico del dolore, sia di per+nenza infermieris+ca

ed è ormai certa la sua validità ed efficacia, sia in associazione

ad agen+ farmacologici, sia individualmente. (13,19)

Il dato emerso richiede di rifle)ere su come possano ancora

esistere errate convinzioni rispe)o al ricorso alle tecniche non

farmacologiche e di quanto, quindi, sia ancora ampio il

margine di miglioramento di quest’aspe)o.

In merito al tra)amento del dolore, si può innanzitu)o

osservare come realmente i neona+ ricovera+ siano so)opos+

a un elevato numero di procedure potenzialmente dolorose.

InfaD, solo l’inserimento del tubo per gavage è ritenuto dalla

maggior parte delle infermiere poco o per nulla doloroso,

mentre tu)e le altre procedure sono s+mate almeno

moderatamente dolorose. Questo dato è confermato,

nonostante le rido)e dimensioni del nostro campione, anche

da altri studi svol+ in varie unità opera+ve. (5,11,15)

La procedura maggiormente eseguita è la venipuntura, seguita

dall’inserimento del tubo per il gavage, della puntura tallonare

e dalla puntura arteriosa radiale. Le prime tre possono essere

considerate procedure stre)amente infermieris+che e

richiedono quindi un tra)amento prevalentemente

infermieris+co. La professionalità dell’infermiera risulta essere

centrale: da questa dipende la capacità di ges+re l’adozione

delle tecniche invasive e di ridurre al minimo il disagio che

esse provocano. Sono le stesse linee guida e raccomandazioni

SIN, ma non solo, che riconoscono questa autonomia: nella

venipuntura, ma anche nella puntura arteriosa, le tecniche

non farmacologiche sono altamente raccomandate oltre

all’u+lizzo della lidocaina-prolicaina con le dovute

La terza sezione indagava stre)amente il lavoro

infermieris+co a)raverso l’analisi delle procedure

maggiormente svolte su un neonato ricoverato e i metodi di

consolazione più u+lizza+. Le prime risultano essere

venipuntura, inserimento tubo per gavage, inserimento

catetere arterioso radiale e puntura tallonare; mentre tra i

metodi di consolazione maggiormente u+lizza+ emergono

wrapping, saccarosio, suzione non nutri+va e contenimento.

Non è stato possibile definire quale sia il metodo più

u+lizzato,in quanto è emerso che tu)e le modalità elencate

trasversalmente e solitamente contemporaneamente.

Queste misure vengono u+lizzate da tu)o il personale prima,

durante e dopo l’esecuzione della procedura. Il ricorso

all’alla)amento al seno o con il biberon, ritenuto strumento

valido dalla le)eratura anche per il coinvolgimento della

famiglia (13,14) viene u+lizzato a volte (65%) o mai (35%).

La quarta sezione analizzava in modo retrospeDvo l’u+lizzo

dei metodi non farmacologici prima dello svolgimento del

corso: i metodi più diffusi erano il wrapping (80%), il

contenimento(80%), la suzione non nutri+va (65%) e il tocco

terapeu+co (32%), mentre le altre tecniche erano usate

raramente o mai.

Infine, dall’ul+ma parte, oltre alla definizione del campione,

emerge che undici infermiere avevano già affrontato il tema

del dolore in ambito neonatale durante la loro formazione, di

base o con+nua, mentre per le restan+ nove il corso svolto

nell’autunno 2009 è stato il primo evento forma+vo a cui

hanno partecipato. Concludendo, sedici infermiere

preferirebbero partecipare ad altri even+ forma+vi sul dolore

neonatale, mentre le altre qua)ro affermano di possedere

adeguate conoscenze; di queste: due lavorano in

Neonatologia da oltre 25 anni, mentre le altre due tra i 2 e i 5

anni. Data l’eterogeneità delle partecipan+ in termini di anni

di anzianità ed età, risulta quindi un certo grado di varietà

nelle conoscenze anche tra professioniste che hanno una

esperienza lavora+va simile in termini di durata, sebbene la

maggioranza del gruppo ha indicato la volontà a formarsi

ulteriormente sul tema.

Discussione

La media delle risposte esa)e in merito alle conoscenze

teoriche sul tema del dolore, includendo quindi alcuni aspeD

di fisiologia, riconoscimento e ges+one, indica una discreta

conoscenza dell’argomento da parte delle infermiere. Le

domande tra)e dire)amente dal “Knowledge and A:tudes

Survey Regarding Pain” sono state quelle che hanno riportato

un tasso di errore più elevato. Il rischio di dare un’ errata

interpretazione del dolore emerge anche da quanto risposto

alla domanda circa chi sia il conoscitore più accurato

dell’intensità del dolore del paziente: come si è visto infaD,

ben 11 infermiere (55%) hanno affermato che questo ruolo è

ricoperto dall’infermiere del paziente e non dal paziente

stesso. Tali risposte potrebbero essere state influenzate dal

fa)o di trovarsi in un contesto di Neonatologia, dove il

paziente neonato non sa riportare verbalmente il dolore


Cure neonatali

27

raccomandazioni; mentre per la puntura tallonare i metodi di

consolazione sono gli unici ritenu+ u+li. (5,6,16)

In linea generale, è emersa comunque la necessità di dover

ricorrere maggiormente sia ai mezzi farmacologici che non: i

farmaci dovrebbero essere usa+ ancora di più laddove lo

sono già (intubazione tracheale, puntura lombare,

inserimento catetere arterioso), oltre che in alcune procedure

in cui non vengono par+colarmente usa+ come, ad esempio,

l’aspirazione tracheale e l’inserimento dei cateteri venosi

periferici. Il ricorso ai metodi non farmacologici, si

distribuisce omogeneamente su tu)e le tecniche, ad

eccezione dell’intubazione tracheale: in tuD i casi, infaD, si

riscontra la necessità di un ricorso maggiore ad essi.

Nonostante il nostro dato sia di dimensioni limitate, quanto

risulta è in linea con studi maggiori. (5,11)

I metodi di consolazione sono ado)a+ nel lavoro quo+diano

solitamente prima, durante e dopo l’esecuzione di una

manovra dolorosa, sebbene un quarto del campione individui

nel tempo e nella collaborazione tra colleghi le difficoltà

maggiori. Nonostante ques+ limi+, il metodo maggiormente

u+lizzato è senza dubbio il wrapping, seguito dal saccarosio e

dalla suzione non nutri+va (ciuccio). È emerso inoltre da se)e

persone che le tecniche proposte vengono u+lizzate

contemporaneamente. Si può quindi affermare che vi è una

certa omogeneità nell’u+lizzo di queste tecniche che pare

essere piu)osto consolidata. Ciò può essere una conseguenza

derivante dal corso di formazione svolto nell’autunno 2009, in

par+colare per quanto riguarda il ricorso al saccarosio: infaD,

mentre prima del corso veniva usato raramente o mai, il suo

u+lizzo allo stato a)uale è molto elevato. Risulta, infaD,

essere disponibile senza che appaia sulla scheda terapeu+ca

dei farmaci, anche se non è stato indicato con quali criteri

venga decisa la quan+tà di dose da somministrare. Da quanto

è emerso, prima del corso di implementazione, i metodi di

consolazione a cui si faceva maggiormente ricorso erano il

wrapping (che con+nua a essere la tecnica u+lizzata la

maggior parte delle volte), il contenimento e la suzione non

nutri+va. Anche queste ul+me due tecniche con+nuano ad

essere u+lizzate di rou+ne (e una considerazione analoga può

essere fa)a per il tocco terapeu+co, usato solitamente, ma

meno, già prima del corso), mentre il ricorso all’alla)amento

(sia al seno che con biberon) non veniva usato da molte

persone prima e tu)’ora: tredici persone affermano di farne

ricorso a volte, e se)e mai. Tra le mo+vazioni riportate in

merito al rido)o u+lizzo dell’alla)amento, si evidenzia il

rischio di rigurgi+ a cui il bambino può andare incontro e la

non tolleranza da parte di alcuni genitori di vedere il proprio

figlio so)oposto a manovre dolorose. Tra queste due

possibilità è emerso che l’alla)amento con biberon è

maggiormente a)uato, rispe)o all’alla)amento al seno che

non viene mai u+lizzato, riportando anche il contesto non

ada)o come causa di non u+lizzo. Affinchè l’alla)amento al

seno possa essere u+lizzato, sono necessari ambien+

tranquilli per perme)ere sia al bambino che al genitore di

trovare una situazione oDmale. Data la gamma di metodi di

consolazione conosciu+ e ritenu+ efficaci, si potrebbero fare

comunque alcune valutazioni per aumentare il loro u+lizzo,

non fermandosi solo a quelli già ado)a+. Per ciò che riguarda

l’alla)amento (sia al seno che con biberon), è confermata in

le)eratura la sua efficacia durante l’esecuzione di singole

procedure dolorose, in par+colare nei neona+ a termine, dove

ha un effe)o maggiore rispe)o al saccarosio associato al

ciuccio. Il limite del coinvolgimento della madre che alla)a

durante l’esecuzione di una procedura dolorosa, è reale: tale

tecnica si potrebbe perciò ado)are in presenza di una madre

molto equilibrata e convinta della sua validità, situazione che

spesso può essere difficile in un contesto di Neonatologia,

sebbene questo dato sia supportato da alcuni studi che hanno

mostrato la volontà dei genitori di partecipare alla ges+one

del dolore provato da loro figlio. (14,17, 18)

Pertanto, potrebbe rivelarsi efficace indagare la disponibilità

dei genitori a partecipare ai momen+ in cui il bambino è

so)oposto ad alcune procedure dolorose meno invasive, che

possono essere alleviate dai metodi non farmacologici,

favorendo così un miglior effe)o sul bambino, ma anche sul

genitore che si sente partecipe del lavoro svolto per favorire il

benessere del proprio figlio. Ciò dovrebbe essere deciso e

concordato da tu)a l’equipe assistenziale: occorre, infaD,

me)ere tuD i genitori allo stesso livello di conoscenze, in

merito alle tecniche di tra)amento del dolore ado)ate

all’interno dell’unità opera+va, e proporre la partecipazione a

ques+ momen+ se il genitore mostra il desidero di collaborare

con i professionis+ coinvol+. Questo processo andrebbe

inserito in una più ampia riorganizzazione del lavoro

interdisciplinare, a)raverso, a esempio, la previsione e il

raggruppamento, quando possibile, degli esami e delle

procedure terapeu+che a cui il bambino deve essere

so)oposto. Per poter far fronte alle difficoltà di collaborazione

e di mancanza di tempo emerse, risulta centrale ridefinire i

limi+ e le risorse presen+ all’interno dell’equipe, per poter

effeDvamente farsi carico del problema esaminato.(19)

In merito agli strumen+ di valutazione ado)a+, la scala PIPP

(8) per il dolore procedurale e la scala EDIN (9) per il dolore

prolungato, vengono u+lizza+ principalmente all’interno della

TIN, sebbene la PIPP venga a volte u+lizzata anche in

Neonatologia. Nella realtà analizzata, a distanza di alcuni mesi

dall’introduzione di ques+ strumen+ nella pra+ca clinica,

occorre prestare una par+colare a)enzione a quanto emerso:

infaD, ben dodici persone hanno espresso difficoltà a rilevare

quanto richiesto. Entrambe le scale ado)ate richiedono, come

gli stessi autori specificano, una certa formazione iniziale, ma

anche periodica. L’osservazione dei movimen+ facciali e

corporei necessita di una assodata esperienza e abilità che

senza dubbio si acquisisce nel tempo, ma che va regolarmente

verificata. Per o)enere quindi una valutazione oDmale,

occorre non solo un costante impiego degli strumen+ per

migliorare la capacità di u+lizzo, ma una formazione e

rivalutazione periodica del personale che ne fa uso. (20)


28

Cure neonatali consolazione, a)raverso anche l’adozione di altre tecniche

ritenute valide e che si sono rivelate efficaci, ma non ancora

presen+ all’interno dell’unità opera+va. Occorrerà valutare la

partecipazione dei genitori che ne esprimono volontà.

Infine, in merito all’organizzazione del lavoro è emersa la

necessità di individuare e sfru)are al meglio le risorse presen+

per garan+re una efficace valutazione e tra)amento del

dolore.

Limi� della ricerca

L’analisi a)uata è rappresenta+va solo di un’unità opera+va e

pertanto i da+ qui raccol+ sono specifici per la stessa, senza

possibilità di essere generalizza+ ad altri contes+. Inoltre, il

personale analizzato è solamente infermieris+co, quindi non

perme)e un’immagine reale di un problema mul+

disciplinare.

Infine, non è stato indagata la necessità del personale di avere

una supervisione nella pra+ca in seguito all’evento teorico.

Questo +po di supporto, infaD, potrebbe avere un ruolo

centrale quando si stanno compiendo cambiamen+ importan+

a livello organizza+vo e ges+onale così complessi.

Suggerimen� per ulteriori ricerche

In seguito ad una riflessione su quanto emerso da ques+ da+

da parte del gruppo di lavoro, risulterà opportuno individuare

un momento di incontro con i professionis+ coinvol+, al fine

di migliorare gli aspeD problema+ci qui emersi. Potrebbe

pertanto essere opportuno fare a distanza di tempo,

un’ulteriore valutazione su come s+a evolvendo il percorso.

Infine, sarebbe interessante confrontare come la formazione

sul dolore è tra)ata all’interno di altre unità opera+ve

dell’Emilia Romagna o altre regioni italiane, magari

misurandosi anche con repar+ di Neonatologia e Terapia

Intensiva Neonatale di Ospedali Pediatrici. Il dibaDto sullo

stesso tema con altre realtà potrebbe far nascere un

confronto e portare a uno scambio di idee in merito a quali

possono essere le strategie per favorire una migliore

implementazione delle linee guida, anche a)raverso la

stesura di procedure interne, in modo da o)enere una più

efficace e oDmale ges+one del problema.

Conclusioni

Lo studio elaborato, seppur indica+vo di una singola Unità

Opera+va, può essere considerato il primo passo di un iter di

valutazione intermedia indispensabile che porterà

indubbiamente a modifiche e correzioni di a)uali

a)eggiamen+ e strategie ado)ate dalla stessa.

Per questo mo+vo, si ri+ene importante fare alcune

considerazioni finali: l’a)uazione di un corso forma+vo, che

genera nuove informazioni nei partecipan+, non determina

l’acquisizione automa+ca dei contenu+ da parte degli stessi,

anche se l’evento è stato condo)o da e per professionis+

esper+ e mo+va+. Il cambiamento può risultare possibile

solamente nel momento in cui la formazione si inserisce in un

percorso più ampio. L’obieDvo finale che il gruppo del dolore

si è posto è molto alto e complesso. Come si è visto, sono

tante le variabili che condizionano e cara)erizzano il dolore in

Questo emerge anche da quanto espresso da tre persone che,

affermano di possedere adeguate conoscenze e di non

necessitare di ulteriore formazione, ma riportano difficoltà a

rilevare gli aspeD richies+ dalle scale stesse: possedere

adeguate conoscenze, non è quindi necessariamente

sinonimo di competenza.

A fronte di ciò, si potrebbe ipo+zzare la figura di uno o più

operatori che, avendo approfondito meglio il tema, svolgano

un ruolo di guida nell’uso di strumen+ di valutazione e

controllo di quanto è svolto dagli altri infermieri. In questo

caso, la presenza di un gruppo di lavoro mul+ professionale,

evidenzia la possibilità di individuare risorse a cui ricorrere per

poter o)enere una valutazione migliore.

Tu)o il personale intervistato ha partecipato al corso

forma+vo svolto nel 2009, inoltre, undici persone avevano già

affrontato precedentemente questo tema. Tra le nove persone

che hanno partecipato per la prima volta lo scorso anno a

questo genere di formazione, cinque lavoravano in

Neonatologia da meno di dieci anni, mentre le altre qua)ro

da più di dieci anni. Si può quindi notare come anche

all’interno del contesto analizzato il dolore sia un argomento

nuovo, che necessita di essere conosciuto meglio da tuD gli

operatori, e che gli stessi richiedono di approfondire.

Ovviamente il percorso, a un anno dall’inizio, mostra alcune

difficoltà, ma è importante rifle)ere sulle complessità che

sono emerse anche da ques+ da+, per poter affinare l’analisi

ed o)enere migliori esi+. Ciò può essere iniziato a)raverso un

momento di retraining e di valutazione a)uato all’interno di

tu)o il gruppo professionale.

Implicazioni per la pra�ca

Sebbene siano passa+ più di cinque anni dalla pubblicazione

dello studio di Lago et al. (6) in merito alla ges+one del dolore

nelle TIN italiane, che evidenziava la necessità di un maggior

tra)amento dello stesso durante l’esecuzione delle procedure,

e due anni dalla pubblicazione delle linee guida nazionali sul

dolore del neonato (7), risulta evidente quanto ancora occorra

lavorare per arrivare a una ges+one oDmale del problema,

anche all’interno della Neonatologia di Reggio Emilia.

I pun+ su cui si può e si deve lavorare sono, innanzitu)o, la

necessità di programmare ulteriori even+ forma+vi andando

ad approfondire quali siano i fa)ori iden+fica+vi del dolore

oltre a promuovere un cambiamento di opinione che miri a

iden+ficare nel paziente con le sue cara)eris+che il maggior

riferimento per la valutazione della presenza del dolore.

Successivamente, non si può non considerare la necessità di

riprendere la teoria per l’u+lizzo degli strumen+ di valutazione

del dolore alla luce della esperienza accumulata e delle

difficoltà emerse dal loro u+lizzo. U+le allo scopo una analisi

delle schede PIPP e EDIN raccolte fino ad oggi, per verificarne

la corre)ezza nella compilazione, in modo da integrare queste

informazioni con la necessità di chiarimen+ emersa anche dai

ques+onari somministra+ e riprogrammando un retraining e

un momento di valutazione del percorso.

Si dovrà provare a incrementare l’u+lizzo dei vari metodi di


una stru)ura di Neonatologia e Terapia Intensiva Neonatale,

le quali devono essere tenute in considerazione

contemporaneamente per poter o)enere un oDmale

ges+one del problema. Per questo mo+vo, è necessario

porre, come fondamenta del percorso, la collaborazione tra i

vari professionis+ coinvol+, ognuno con le proprie

conoscenze, abilità e mancanze. Riconoscendo le

competenze di ognuno, sarà possibile o)enere una maggior

conoscenza da parte del gruppo, se queste sono messe a

disposizione di tuD. Sarà, quindi, fondamentale introdurre

una supervisione da parte di chi possiede già adeguate

competenze, senza che questa sia intesa come una sorta di

potere di uno sull’altro o pesante giudizio, ma come s+molo,

aiuto e risorsa all’accrescimento della professionalità. Quanto

affermato si inserisce, quindi, in una evoluzione del percorso

iniziato, che riconosce nella valutazione una tappa

indispensabile. Tale momento risulta fondamentale per

garan+re l’esito di un cambiamento posi+vo all’interno della

pra+ca clinica. InfaD, è in questa occasione che può essere

rivista l’integrazione che i vari aspeD del processo di

implementazione hanno o)enuto. (21) Bisogna considerare

infaD che il solo evento forma+vo, non determina il

consolidamento di nuove conoscenze, ma questo avviene

solo a)raverso una valutazione e analisi periodica di quanto è

stato fa)o e delle difficoltà e dei limi+ che emergono in

seguito. Ciò potrebbe comportare anche la necessità di

cambiare i metodi forma+vi ado)a+ e rivedere e ripianificare

diversamente quanto proge)ato inizialmente. All’interno di

questa situazione è possibile verificare quanto è stato fa)o,

quali sono sta+ i limi+ e i pun+ di forza, quali sono le

necessità delle varie componen+ coinvolte. I da+ emersi

rappresentano le difficoltà presen+ all’interno del gruppo di

professionis+ coinvol+: da ques+ è possibile iniziare un’analisi

di come poter porre rimedio ai problemi indica+.

Il gruppo di lavoro sul dolore riveste, quindi, un ruolo

fondamentale, nella progressione del percorso. Ai suoi

componen+, infaD, compete il ruolo di supervisori e

facilitatori alla luce dei da+ emersi, che forniscono le

informazioni u+li per compiere le modifiche necessarie al

percorso inizialmente organizzato.

29

Ringraziamen�

Si ringrazia per la collaborazione e la partecipazione a questo studio

tu�a l’equipe infermieris�ca e medica dell’Unità Opera�va di

Neonatologia e Terapia Intensiva Neonatale dell’Arcispedale Santa

Maria Nuova di Reggio Emilia e la Direzione delle Professioni

Sanitarie per aver autorizzato lo svolgimento dello stesso.

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Cure neonatali


30

Esperienze professionali

Introduzione

Per un bambino o un ragazzo la cui vita è cambiata perchè

sconvolta dalla malaDa inguaribile o dalla morte in famiglia,

la rou+ne quo+diana della scuola aiuta a riprendere conta)o

con il senso della normalità. Tu)o sembra “distru)o” ma

almeno i compagni di classe, gli insegnan+ sono ancora lì e già

solo per questo possono offrire un senso di sicurezza e di

con+nuità. Bambini e adolescen+ possono trovare nella

scuola la possibilità di vivere una pausa di sospensione dal

dolore dell’ambiente emo+vamente carico, come è quello

della famiglia che vive al suo interno una malaDa o un lu)o. A

casa, poi, è probabile che per la ges+one della malaDa e

l’accompagnamento alla morte, bambini e ragazzi possano

sen+rsi “messi da parte” e trovare difficile far fronte a tu)o

ciò. La scuola invece offre l'occasione di ritrovarsi insieme ai

compagni, di giocare, sorridere, scherzare…di poter essere

come tuD gli altri coetanei, senza doversi sen+re in colpa.

A sostenere i bambini e i ragazzi che subiscono la perdita di

una persona significa+va della loro vita, oltre ai familiari, ai

paren+ e gli amici ed in alcuni rari casi le organizzazioni di

volontariato e le parrocchie, dovrebbe quindi esserci la

scuola, che ha come suo compito forma+vo quello di creare

una sensibilità verso le problema+che psico-sociali.

Fondamentali insieme ai familiari sono gli insegnan+,

quo+dianamente a conta)o con i bambini e i ragazzi essi

infaD hanno la possibilità di offrire una protezione, un aiuto

se non addiri)ura un percorso importante di prevenzione e di

elaborazione dell’esperienza di malaDa e di morte di una

persona cara, che gli allievi molto spesso vivono per la prima

volta nella vita (1).

Bambini e ragazzi hanno bisogno di incontrare adul+ sinceri e

partecipi per perme)ersi di parlare della situazione che

stanno vivendo e per condividere i propri sen+men+ ma

purtroppo spesso gli adul+ so)ovalutano enormemente tre

aspeD nel rapporto di ques+ ul+mi rispe)o alla malaDa ed

alla morte:

a) la capacità dei più piccoli di accorgersi del problema, di

registrare informazioni concernen+ la la malaDa, la morte e il

lu)o;

b) la necessità dei bambini di condividere e di elaborare i

sen+men+ lega+ alla loro situazione di disagio;

c) le risorse mentali presen+ nei soggeD in età evolu+va che

consentono loro di sopportare il dolore e di elaborarlo

posi+vamente ai fini della loro crescita.

I bambini finiscono così per essere espropria+ della loro

possibilità di rapportarsi ad alcuni aspeD fondamentali, per

quanto problema+ci, dell’esistenza. Viene negato ai bambini il

bisogno e il diri)o d’imparare a percepire, ad elaborare, a

vivere costruDvamente facce insopprimibili della vita, quali

per es. il rapporto con la morte.

Mol+ genitori ed educatori pensano che i bambini siano

talmente fragili da doverli iperproteggere dal confronto con la

morte. In verità me)ere in parola e condividere i sen+men+

a)orno alla morte riduce grandemente in adul+ e bambini

solitudine, angoscia, impotenza, depressione, sfiducia (2).

Le is+tuzioni scolas+che e la famiglia, iden+ficate in questo

caso in coloro che sono più vicini al bambino/adolescente,

sensibilizzate nei confron+ della tema+ca della malaDa

inguaribile e del lu)o, avrebbero il compito di riconoscere

precocemente eventuali problemi dello studente nella sua

acce)azione ed elaborazione, e di coordinarsi nel farsi carico

della situazione. La presa in carico è rappresentata

dall’interce)azione precoce dei sintomi lega+ ad un disagio/

sofferenza e quindi dalla consapevolezza “dell’esistenza” del

problema (3). L’insegnante può essere pertanto un valido ed

esperto supervisore dei cambiamen+ che intervengono per

quanto riguarda il rendimento scolas+co, le reazioni

comportamentali e lo stato psicologico degli alunni e quindi

può essere un importante supporto nel preparare gli studen+

Cinzia Vivori1, Sara Fa�urini

1, Alessandro Fedrizzi

1, Elena Gen�lini

1, Federica Bresciani

2,

Elisabe�a Be�ni3

[email protected] 1-Distre�o sanitario Centro Sud, Azienda Provinciale per i Servizi Sanitari di Trento 2-Distre�o sanitario Centro Nord– Azienda Provinciale per i Servizi Sanitari di Trento 3-Is�tuto Comprensivo Rovereto Isera - Rovereto (TN)

Abstract

Per un bambino o un ragazzo la cui vita è cambiata perchè sconvolta dalla mala:a inguaribile o dalla morte in famiglia, la rou�ne quo�diana della scuola aiuta a riprendere conta�o con il senso della normalità. In questo lavoro viene descri�o un proge�o che ha come obie:vo generale quello di fornire al personale della scuola strumen� per sostenere o accompagnare, in ambito scolas�co, i ragazzi nell’esperienza di mala:a e di morte di una persona a loro molto cara.

Does silence protect from suffering ?Does silence protect from suffering ?Does silence protect from suffering ?Does silence protect from suffering ? For a child or an adolescent whose life changed due to the incurable illness or the death of a family member, the daily rou�ne of school may be of help in ge:ng back their normality This paper describes a project carried out jointly by teachers and public health nurses with the goal to provide school workers some tools to support and help during school the children who are elabora�ng their mourning experience.

Il silenzio protegge dalla sofferenza ?Il silenzio protegge dalla sofferenza ?Il silenzio protegge dalla sofferenza ?Il silenzio protegge dalla sofferenza ?

Professional experience


Esperienze Professionali

31

− fornire informazioni sulla presentazione del Servizio di Cure

Pallia+ve del Distre)o Vallagarina: servizi offer+, personale

che vi opera.

Al secondo incontro con modalità interaDva (discussione di

situazioni, plenarie di confronto) sono sta+ approfondi+ i

contenu+ ineren+ gli obieDvi:

− analizzare le modalità con cui vengono affrontate ed

elaborate la malaDa e la morte nell’infanzia e

nell’adolescenza,

− analizzare i diriD dei bambini in lu)o così come elebora+ da

“Gruppoeven+” – Roma 12/2011 (Tabella 1),

− individuare delle strategie di aiuto che possano essere

a)uate al fine di sostenere il ragazzo/a nell’elaborazione

dell’esperienza di malaDa e di morte,

− costruire insieme delle strategie di aiuto in ambito scolas+co

a)raverso l’u+lizzo di fiabe e raccon+ e a)raverso la

narrazione autobiografica : “Oltre il silenzio”.

E’ stato inoltre definito uno spazio ascolto, informazioni,

richiesta di consulenza su problemi specifici dedicato agli

insegnan+ presso il Centro Cure Pallia+ve di Rovereto con

cadenza seDmanale.

I percorsi forma+vi sono sta+ ges++ a par+re dal 2009 a

tu)’oggi dagli operatori sanitari del Servizio Cure Pallia+ve e

del Servizio Igiene e Sanità Pubblica oltre che 2 insegnan+,

una di scuola primaria e l’altra di scuola secondaria esperte in

counselling e nella ges+one di gruppi di auto-mutuo aiuto.

Discussione

Gli Is+tu+ che hanno aderito al proge)o riconoscendo

l’importanza della tema+ca sono sta+ in ques+ 2 anni

complessivamente 12 (8 Is+tu+ Comprensivi + 4 is+tu+

superiori) per un totale di 64 insegnan+ coinvol+. Il

gradimento del proge)o tra gli insegnan+ è stato valutato

a)raverso momen+ di brain storming e un ques+onario di

gradimento finale da cui è emersa una percezione posi+va

rispe)o ai contenu+ approfondi+. Per lo spazio d’ascolto,

is+tuito presso il Servizio Cure Pallia+ve, si è fa)a una prima

valutazione nel 2010 o)enendo i seguen+ da+: 17 chiamate

da parte di insegnan+ degli is+tu+ comprensivi (nel corso del

ad affrontare la malaDa e/o la morte di un proprio caro

(genitore, fratelli, nonni, amici) e nel diventare guide

privilegiate in una fase di rielaborazione posi+va (4).

Il Servizio di Igiene e Sanità Pubblica – Ambito Vallagarina del

Distre)o Centro sud (APSS Trento) in collaborazione con il

Servizio di Cure Pallia+ve del medesimo Distre)o, ha

ritenuto importante, a par+re dall’anno 2009, inserire nei

programmi di promozione della salute un percorso di

formazione per insegnan+ delle scuole primarie e secondarie

con l’obieDvo di me)ere a confronto la loro esperienza in

questo campo, ampliarla con l’esperienza degli operatori

sanitari delle Cure Pallia+ve e fornire indicazioni su come

intervenire ed aiutare gli studen+ ad elaborare esperienze di

malaDa inguaribile e di morte.

Obie�vi e des�natari

Il proge)o ha come obieDvo generale di fornire elemen+ di

riflessione su come sia possibile sostenere o accompagnare i

ragazzi/e e la famiglia nell’esperienza di malaDa e di morte

di una persona a loro molto cara in ambito scolas+co. La

finalità insita è anche quella di analizzare i propri vissu+ di

morte, rifle)endo sulle emozioni valorizzando l'importanza

della collaborazione tra genitori ed insegnan+ di fronte al

bambino che affronta questa difficile problema+ca e pone

domande che necessitano di risposte. Tale proge)o ha

anche l’ambizione e l’ulteriore obieDvo di sensibilizzare la

comunità locale sulle modalità di approccio delle cure

pallia+ve e sulle principali aDvità di sostegno a disposizione

del paziente e della famiglia fornite dal Servizio Sanitario,

affinché tuD sappiano a chi rivolgersi e quali percorsi seguire

in caso di malaDa grave in famiglia. Il percorso di

formazione è rivolto a Dirigen+ scolas+ci ed Insegnan+ di

Is+tu+ comprensivi e superiori della Vallagarina in provincia

di Trento.

Materiali e metodi

Nel 2009 il gruppo di proge)o, composto da 1 insegnante

della scuola primaria di I° grado esperta sull’elaborazione del

lu)o, 1 infermiere appartenente all’U.O. di Igiene e Sanità

Pubblica del Distre)o Centro Sud – Ambito Vallagarina in

provincia di Trento, 2 infermieri ed un medico appartenen+

al Servizio di Cure Pallia+ve del medesimo distre)o ed 1

infermiere appartenente al Servizio di Cure Pallia+ve del

Distre)o Centro Nord, ha predisposto il programma del

percorso di formazione da diffondere nelle 13 scuole

primarie e nelle 10 Scuole secondarie e professionali di

Rovereto. L’ar+colazione del percorso forma+vo ha previsto

2 incontri della durata di 3 ore ciascuno.

In par+colare, al primo incontro, con una modalità didaDca

prevalentemente di lezione frontale sono sta+ affronta+ i

contenu+ ineren+ a:

− rifle)ere sulle fasi della malaDa non guaribile: evoluzione,

bisogni del malato e dei famigliari,

− impa)o sulla vita quo+diana: modificazioni dell’ immagine

corporea, del ruolo famigliare e sociale fino alla perdita

dell’autonomia,

Tra�o da: A� del Seminario “Lu�o e scuola”. ADVAR, 2010, Roma

Diri)o ad essere accol+, rispe)a+ e sostenu+ nel loro dolore.

Diri)o ad esprimere emozioni e pensieri e ad essere ascolta+.

Diri)o a mantenere vivo il ricordo di chi hanno perso.

Diri)o a ricevere – alle loro domande - informazioni e risposte chiare ed adeguate alla loro età, su quello che è successo, sul perché è successo e su cosa succederà dopo. Diri)o ad essere aiuta+ a capire che non sono responsabili né colpevoli della morte del familiare. Diri)o a ricevere sostegno e comprensione dalla loro comunità di appartenenza (famiglia, insegnan+, compagni di scuola, altre famiglie ... ).

Diri)o a partecipare alle decisioni importan+ che hanno un impa)o sulla loro vita: salutare la persona defunta, essere presen+ ai funerali, ricordare gli anniversari.... Diri)o di riprendere a vivere pienamente: a giocare, ridere, diver+rsi... in base alle esigenze dell’ età. Diri)o a incontrare altri bambini/ragazzi che hanno avuto la stessa esperienza di perdita. Diri)o a mantenere il più possibile una con+nuità nelle abitudini e nei ritmi della vita quo+diana.

Tabella 1: I diri� del bambino in lu�o


Esperienze professionali Conclusione

Questa prima sperimentazione ha permesso di evidenziare

alcuni importan+ risulta+ sia di impa)o organizza+vo in

termini di collaborazione di vari Servizi che di esito sui

partecipan+, rispe)o alle necessità del personale insegnante

di acquisire delle capacità nel ges+re gli alunni che stanno

affrontando questa esperienza di vita con il supporto di

personale esperto del servizio cure pallia+ve. Al corso

dovrebbe seguire un’eventuale proge)azione di interven+

didaDci/educa+vi rivol+ agli studen+ da parte degli

insegnan+ stessi. Potrebbe essere interessante in tal senso

affrontare rispe)o al tema della malaDa inguaribile e della

morte, gli aspeD mul+culturali specifici oggi all’interno della

classe. Per il momento è stata fornita agli insegnan+ una

bibliografia specifica sui temi della malaDa e del lu)o al fine

di sviluppare queste tema+che in aula.

È’ da ipo+zzare inoltre la possibilità di incontri di educazione/

formazione rivol+ contemporaneamente a genitori ed

insegnan+ poiché aiuterebbero a stabilire un reale clima di

collaborazione, coscien+ che solo lavorando insieme si possa

rispondere in modo serio e corre)o al bambino/adolescente

che pone domande difficili sulla malaDa e sulla morte.

Il proge)o è trasferibile ad altri servizi sanitari in quanto è

basato su un modello stru)urato.

Bibliografia 1- Linee Guida sulla realizzazione delle a:vità concernen� le cure pallia�ve. Riv Ital Cure Pallia�ve 2001;3:116-119 2- Bolognini N. Come parlare della morte ai bambini. Dal lu�o all’elaborazione, dal trauma al cambiamento. 2010. SIE editore, Moncalieri. 3- The Health Promo�ng School-An Investment in Educa�on, Health and Democracy). Conference Report. 1997. First Conference of the European Network of Health Promo�ng Schools, Salonicco. 4- Reid JK, Dixon WA. Teacher a:tude on coping grief in the public school classroom. Psych School 1999; 36 (3): 219-229 5- Fornasier P. Prendersi cura della vita: perdite e lu: come opportunità di crescita per l'età scolas�ca. A: del Seminario “Lu�o e scuola”. ADVAR, 2010, Roma.

2009 prima dell’aDvazione spazio erano state 6); di ques+, 4

insegnan+ non avevano frequentato il corso di formazione

ma sono venu+ a conoscenza dai colleghi dello spazio

ascolto; 3 insegnan+ sono sta+ presi in carico dal Centro ed

hanno effe)uato 2 incontri di sostegno e confronto.

Al termine di questa prima sperimentazione il gruppo di

proge)o, oltre a valutare posi+vamente l’inizia+va, ha

definito alcuni aspeD da programmare per percorsi futuri al

fine di migliorare la qualità degli interven+. In par+colare ha

definito l’u+lità di prevedere:

un report dell’insegnante referente per l’educazione alla

salute di ciascun Is+tuto aderente al proge)o allo scopo di

iden+ficare annualmente il numero degli insegnan+ coinvol+

nel percorso forma+vo che si sono poi aDva+

nell’iden+ficare situazioni problema+che ed il numero degli

studen+ segnala+ e sostenu+ rapporta+ al totale degli

studen+. Questo perme)erebbe di valutare se vi è una

ricaduta opera+va anche in termini di favorire la

partecipazione (più insegnan+ partecipano, maggiore è

l’a)enzione a cogliere il disagio e a segnalare lo studente e

sostenerlo nell’elaborazione);

un incontro con i partecipan+ al corso, a distanza di un anno

circa per valutare quali ricadute hanno avuto le strategie

discusse nel corso, per il sostegno allo studente in termini di

benessere del bambino/adolescente.

Inoltre l’interse)orialità aDvata con il coinvolgimento di

diversi servizi e is+tuzioni (Servizio di Cure Pallia+ve, Igiene e

sanità pubblica e Scuola) per effe)o del consolidamento di

alleanze, potrebbe arricchirsi a)raverso la collaborazione di

en+ e stru)ure di +po non sanitario come la collaborazione

degli operatori dell’Associazione AMA Auto Mutuo Aiuto nel

campo dell’ elaborazione del lu)o, anche se in questo

momento prevalentemente rivol+ ad un’utenza adulta.

32


33

Dalla SISIP

mala:e e degli inciden�; • all'assistenza ambulatoriale, domiciliare e ospedaliera dei

neona�; • all'assistenza ambulatoriale, domiciliare e ospedaliera dei

sogge: di età inferiore a 18 anni affe: da mala:e acute e croniche;

• alla cura degli individui in età adolescenziale nel quadro dei programmi di prevenzione e supporto socio-sanitario;

e. garan�sce la corre�a applicazione delle prescrizioni diagnos�co-terapeu�che;

f. agisce sia individualmente sia in collaborazione con gli operatori sanitari e sociali;

g. si avvale, ove necessario, dell'opera del personale di supporto per l'espletamento delle funzioni. "

Il sudde)o profilo, dunque, mentre limita espressamente all'età pediatrica numerose aDvità dell'Infermiere pediatrico, altre)anto espressamente non pone un limite di età per l'aDvità descri)a al punto "e": la corre)a applicazione delle prescrizioni diagnos+co-terapeu+che. Che dunque deve intendersi consen+ta agli infermieri pediatrici anche se svolta su soggeD adul+. Infine, non si può fare a meno di considerare che l'a)uale giurisprudenza della Suprema Corte di Cassazione non si è mai pronunciata sulla faDspecie di "esercizio abusivo della professione infermieris+ca" (art 348 c.p.) a carico di un Infermiere Pediatrico. Tale evenienza, molto spesso paventata in via del tu)o teorica anche da autorevoli esponen+ della Famiglia Professionale Infermieris+ca, non essendosi mai concre+zzata, di fa)o non esiste ed è mero esercizio accademico. In sintesi dunque: − la formazione ricevuta a livello universitario consente

all'Infermiere Pediatrico di svolgere con piena competenza e padronanza gli aD infermieris+ci tecnici +pici del servizio di ambulanza medicalizzata anche su adul+;

− il profilo professionale dell'Infermiere Pediatrico non limita all'ambito pediatrico la sua competenza legale ad a)uare la "corre)a applicazione delle prescrizioni diagnos+co-terapeu+che"

− la faDspecie di "esercizio abusivo della professione infermieris+ca" a carico di un Infermiere Pediatrico è mera ipotesi accademica, mai sostanziata (e probabilmente neppure sostanziabile) nei faD

In conclusione, è parere di questa associazione professionale che l'Infermiere Pediatrico è pienamente legiDmato a operare su ambulanze di emergenza-urgenza con medico a bordo ed a svolgere anche su adul+ aD infermieris+ci di natura tecnica per la corre)a applicazione delle prescrizioni diagnos+co-terapeu+che +piche del servizio stesso. Conseguentemente, l'ipotesi che l'Infermiere Pediatrico, così agendo, comme)a il reato di abuso di professione e palesemente infondata e speciosa.

Occorre in primo luogo ricordare che ai sensi della Legge 42/1999, il campo proprio di aDvità e di responsabilità delle professioni sanitarie, è determinato non solo dai contenu+ dei decre+ ministeriali is+tu+vi dei rela+vi profili professionali, ma anche dai contenu+ degli ordinamen+ didaDci dei rispeDvi corsi di laurea e degli specifici codici deontologici. Le aDvità svolte da un professionista infermieris+co nell'ambito descri)o, per la stessa par+colare natura del servizio di ambulanza di emergenza urgenza, consistono esclusivamente nell'a)uazione di prescrizioni diagnos+co-terapeu+che fa)e dal medico, compresente sull'ambulanza. L'a)uazione di tali prescrizioni a sua volta si concre+zza in aD infermieris+ci di natura tecnica, di contenuto prevalentemente pra+co-manuale (es: incannulamento venoso, infusioni ev, medicazioni di ferite ed us+oni, immobilizzazione di ar+ ecc.). Ques+ aD infermieris+ci di natura tecnica sono ogge)o di specifica formazione tanto nel corso di laurea in Infermieris+ca Pediatrica quanto in quello di Infermieris+ca. Tale specifica formazione non differisce nei due corsi, ed è sostanzialmente iden+ca, differenziandosi semmai solo per la maggiore difficoltà di esecuzione che è intrinseca all'agire su pazien+ pediatrici (a causa delle rido)e dimensioni del sogge)o pediatrico ed al suo comportamento fisiologicamente opposi+vo). In altre parole, l'Infermiere Pediatrico, per il fa)o di essere stato formato esclusivamente a compiere gli aD infermieris+ci in ques+one su prematuri, neona+ e bambini -e quindi in condizioni oggeDvamente molto più difficili che su adul+- possiede generalmente, nello svolgimento di procedure tecniche terapeu+che e diagnos+che, un'abilità tecnico-manuale che è del tu)o sovrapponibile, se non superiore, a quella dell'Infermiere di cure generali. Questo è tanto più vero se si considera che gli ordinamen+ del corso di laurea in Infermieris+ca prevedono un periodo assai limitato di +rocinio clinico obbligatorio in ambito pediatrico, oppure, in non poche Università, non lo prevedono affa)o. Giova inoltre ricordare che il DM 70/1997, che definisce il profilo professionale dell'Infermiere Pediatrico, all'art. 1 c.3, stabilisce: "L'infermiere pediatrico: a. partecipa all'iden�ficazione dei bisogni di salute fisica e psichica

del neonato, del bambino, dell'adolescente, della famiglia; b. iden�fica i bisogni di assistenza infermieris�ca pediatrica e

formula i rela�vi obie:vi; c. pianifica, conduce e valuta l'intervento assistenziale

infermieris�co pediatrico; d. partecipa:

• ad interven� di educazione sanitaria sia nell'ambito della famiglia e della comunità;

• alla cura degli individui sani in età evolu�va nel quadro di programmi di promozione della salute e prevenzione delle

La SISIP è stata interpellata da un’Infermiera Pediatrica sul seguente quesito: "...se sia da ritenersi legi�mo per un Infermiere Pediatrico svolgere a�vità infermieris*che tecnico-assistenziali su persone

di età superiore a 18 anni nell'ambito di un servizio di emergenza e soccorso su ambulanza con medico a bordo, o se ciò

possa essere configurabile come abuso della professione infermieris*ca" Ripor�amo qui di seguito la nostra risposta, che rappresenta la posizione ufficiale della SISIP, quale Associazione Professionale.

Position statement

Infermieri Pediatrici sulle ambulanze del 118Infermieri Pediatrici sulle ambulanze del 118Infermieri Pediatrici sulle ambulanze del 118Infermieri Pediatrici sulle ambulanze del 118 Il parere della SISIPIl parere della SISIPIl parere della SISIPIl parere della SISIP

Pediatric Nurses working on Emergency Ambulances: position statement by the ISPNS


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Libri

Percorsi insieme Anna Maria Ferro, Monica Balzani Edizioni SI, Cesena, 2011 Nel 1970 Elisabeth Kubler Ross elabora un modello a cinque fasi, uno strumento che perme�e di capire le dinamiche mentali più frequen� della persona a cui è stata diagnos�cata una malaca terminale. Negazione, rabbia, contra�azione o pa�eggiamento, depressione e accc�azione sono i termini riassun�vi di queste fasi che il malato a�raversa nel suo percorso di mala:a. Proie�a� nel mezzo di queste fasi, oltre al Medico, si trovano delle figure che consideriamo minori ma che sono invece il conta�o più costante e dire�o che il malato ha con le stru�ure sanitarie che lo affiancano in questo percorso. Sono gli infermieri o le infermiere, fra i quali i più dire: interessa� sono oggi gli Assisten� Domiciliari. Questo libro racconta alcune storie in cui possiamo cogliere l'essenza del loro lavoro sul piano umano e professionale, con tu: i dubbi, le fragilità e la forza interiore che ques� adde: quo�dianamente incontrano cercando di alleviare, per quanto possibile, le sofferenze dei loro pazien� e dei familiari. Un' opera che nel tempo li trasforma in loro compagni con i quali percorrere un tra�o, anche se l'ul�mo, del "cammino della vita".

Enrico e il mostro dell’ospedale Patrizia Bodrero, Serena Rossi Edizioni Infinito, 2011 «Dicono che qua nel reparto si aggiri un Mostro, che esce solo la no�e, quando tu: dormono... Nes-suno l’ha mai visto bene... Si muove facendo un rumore di rotelle trascinate sul pavimento. È alto, magrissimo, ha una testa quadrata con dei capelli �po rasta, ha un torace ciondolante e al posto delle mani delle siringhe che sembrano ar�gli... » Tan�ssime leggende si rincorrono su un fantoma�co e spaventoso Mostro dell’ospedale, che nessu-no amme�e di avere mai visto ma che esiste eccome e che si aggira, di no�e, nei repar� in cui sono ricovera� i bambini. Toccherà a Enrico scoprire le sembianze del Mostro, al termine di una storia mozzafiato, splendidamente illustrata ad acquerelli, che terrà i le�ori di ogni età incolla� a questo fantas�co libro.

Prima di Florence Nigh�ngale.

La le�eratura infermieris�ca italiana 1676-1846 Filippo Fes+ni, Angelica Nigro Libreria Universitaria, 2012 La grande enfasi che la storiografia infermieris�ca italiana ha dato e con�nua a dare alla vita e all’opera di Florence Nigh�ngale ha fa�o dimen�care che ben prima di lei in Italia esisteva già una non trascurabile le�eratura che si è occupata in modo diffuso e compiuto dell’infermiere, della sua formazione e del suo ruolo sociale. Dai tes� di Dal Bosco, Baldini, Rusca e Ca�aneo emerge una visione ni�da e coerente di come dovesse essere l’infermiere, cosa dovesse fare e come dovesse farlo. Ques� autori ci consegnano l’immagine di un’infermieris�ca che non è nata improvvisamente dopo la metà dell’O�ocento grazie alle intuizioni di una persona sola, ma che si è sviluppata a�ra-verso un lungo processo di progressiva crescita. Non solo: le loro opere ci suggeriscono che la realtà italiana era, almeno da un punto di vista culturale, molto più avanzata e proie�ata nel futuro del mondo anglosassone, tanto che lo stesso Notes on Nursing di Florence Nigh�ngale appare non im-mune dall’influenza di ques� autori.

L’Infermiere: una luce per gli altri.

Da grande farò l’infermiere ! Chiara Tonfoni, Alessio Capecchi SISIP 2012 Questo libre�o è fa�o per quei bambini che, diventa� grandi, vogliono trasme�ere ad altri bambini il proprio sogno, divenuto realtà: quello di svolgere una professione che aiuta chi soffre a stare meglio e che fa diventare migliore il mondo in cui viviamo. E uno strumento che vuole trasme�ere ai bambini curiosità ed interesse verso quella che è sicuramente una delle professioni più belle del mondo ma è spesso poco conosciuta in età scolare: la professione di infermiere. Età di le�ura: da 5 anni.


Dalla SISIP Scheda tecnica del percorso ECM

“Lʹinfermiere e il bambino malato. aggiornamenti su

aspe�i tecnici, relazionali ed educativi dellʹassistenza”

Modulo 3: La ricerca in infermieristica pediatrica

Risultati della ricerca più recente in tema di nursing del bambino con

problemi di salute complessi. Approccio assistenziale, relazionale ed

educativo delle due professioni infermieristiche alla luce della

atraumatic care e della family centered care.

Modulo 4: Lʹassistenza centrata sul bambino

Il bambino come centro della pratica assistenziale infermieristica in

pediatria. Presa in carico atraumatica e centrata sulla famiglia nelle

patologie di lunga durata o croniche nel rispe�o dei diri�i del bambino.

Requisiti informatici

Per la fruizione del prodo�o FAD è necessario disporre di:

PC connesso alla rete

Sistema operativo Windows o Mac OS

Browser internet: Explorer

Ampiezza di banda necessaria: media di 150kbps in upload e download verso il

server (la banda di

una generica connessione ADSL)

Scheda audio

Scheda video

Software Adobe reader e Adobe Shockwave Player.

Per qualsiasi informazione, difficoltà riscontrata o problemi tecnici, il

provider ECM è a disposizione ai seguenti conta�i:

via e-mail: [email protected] indicando nell’ogge�o il titolo del corso

via telefono: 011.566.02.58

via fax: 011.518.68.92

via posta: Edizioni SEEd srl, Piazza Carlo Emanuele II, 19 - 10123

Torino

via Skype: seedmedicalpublishing

Facebook: h�p://www.facebook.com/SeedMedicalPublishers

Twi�er: h�ps://twi�er.com/SEEdPublisher

Data inizio: 20 gennaio 2012, data fine: 31 dicembre 2012

Categorie accreditate:

1. infermieri

2. infermieri pediatrici

Durata prevista dell’a�ività formativa: 10 ore

Numero crediti ECM: 15

Codice evento: 25443

Provider: SEEd srl. N° Provider: 655

Responsabile Scientifico dell’evento: Prof. Filippo Festini

Tutor Scientifico: Prof. Filippo Festini

Sponsor commerciale: non presente

Prerequisiti richiesti per l’apprendimento: nessuno

L’a�ività formativa è suddivisa in 4 moduli trimestrali,

ciascuno di durata prevista pari a 2,5 ore.

Stru�ura del Corso

Modulo 1: Il nursing pediatrico e le cure avanzate

Sfide dellʹassistenza infermieristica pediatrica di fronte al bambino

con patologie che richiedono cure avanzate. Il ruolo dellʹinfermiere di

cure generali in un contesto informato allʹatraumatic care e alla

family centered care.

Modulo 2: Le novità nellʹassistenza al paziente pediatrico

Recenti avanzamenti relative a tecniche e procedure assistenziali in

ambito infermieristico pediatrico sia ospedaliero sia di comunità, con

particolare a�enzione alla prospe�iva dellʹinfermiere pediatrico e

allʹa�ualizzazione della cornice teorica di family centered care e di

atraumatic care.

Questo percorso forma+vo si basa sull'autoapprendimento: questo avviene a)raverso lo studio autonomo dei contenu+ di alcuni ar+coli seleziona+ tra quelli pubblica+ sui diversi numeri di GISIP in uscita nel 2012. Gli ar+coli ogge)o dell'autoapprendimento sono segnala+ in ogni numero della rivista dal colore giallo del bordo della pagina. Ciascun socio della SISIP o abbonato al GISIP ha ricevuto -a parte- un codice utente con cui potrà accedere gratuitamente al sito www.edizioniseed.it. Eseguita la registrazione e inseri+ i da+ che verranno richies+, gli infermieri e infermieri pediatrici iscriD SISIP potranno accedere al programma online di valutazione dell'apprendimento, nel quale dovranno rispondere a domande riguardan+ gli ar+coli studia+. Un tasso di risposte esa)e di almeno il 75% comporterà il superamento dell'esame e l'o)enimento di 15 credi+ ECM. La rela+va a)estazione verrà spedita a domicilio del partecipante.

COME FARE PER ATTIVARE IL CORSO ECM

1. andare sul sito www.edizioniseed.it 2. sulla home page, andare in alto e cliccare su “Registra�” 3. verranno chies� alcuni da� personali, tra cui una email e una pas-

sword di vostra scelta: annotate la password prescelta in modo da non dimen�carla. Cliccate poi su “Invia”, in fondo alla pagina

4. apparirà la scri�a “REGISTRAZIONE. Gen�le cliente, grazie per esser� registrato. Da questo momento puoi effe�uare i tuoi acqui-s� o accedere a sezioni a te riservate su questo sito”

5. a sinistra di questa schermata, troverete la scri�a “CODICE DI PROMOZIONE inserisci qui il tuo codice di promozione”. Inserite nel riquadro bianco il codice che avete ricevuto e cliccate “A:va”

6. apparirà la scri�a: “AREA CLIENTE i miei contenu�” e un’icona blu con scri�o “Formazione”. Cliccate su “Formazione”

7. apparirà il nome del corso “L’Infermiere e il bambino malato”. Cliccateci sopra

8. apparirà la scri�a “Stai per iscriver� a questo corso. Sei sicuro di volerlo fare? “ Cliccate su SI

9. a questo punto sarete entra� nel corso

PER ENTRARE NEL CORSO LE VOLTE SUCCESSIVE:

1. andare sul sito www.edizioniseed.it 2. sulla home page, andare in alto e cliccare su “Accedi” 3. imme�ere la posta ele�ronica e la password prescelta durante

l’a:vazione 4. apparirà una pagina con scri�o “AREA CLIENTE, il vostro nome e

“I miei contenu�”. 5. Cliccate su “I miei Contenu�” 6. Cliccate su “Formazione” 7. Cliccate sul nome del corso 8. a questo punto sarete entra� nel corso


Informazioni all’interno

15 credi� ECM

GRATIS

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“L'infermiere e il

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