chikungunya instituto de previsión social hospital central – servicio de urgencia marzo 2015 dr....

CHIKUNGUNYA

Instituto de Previsión social Hospital Central – Servicio de Urgencia

Marzo 2015

Dr. Gustavo Benítez Estigarríbia Unidad Infectología Clínica

Organiza: Servicio de Urgencia

EL VIRUS

Virus CHIKUNGUNYA

Familia: TogaviridaeGénero: Alfavirus

Ácido ribonucleico

VECTORES

Aedes aegypti

Aedes albopictus

Durante periodos inter epidémicos son los primates no humanos, roedores, aves y

pequeños mamíferos

RESERVORIOS

Los humanos sonel reservorio principal

Ciclos de transmisión

Tomado de: Tsetsarkin K, Chen R, Sherman M and Weaver S. Chikungunya virus evolution: Evolution and genetic determinants of emergence. Curr Opin Virol.

Diagnóstico

DiagnosticoAislamiento viral RT- PCR reacción en polimerasa en cadena Serologia IGM e IGG

Historiay

Epidemiología

Siglo XVIII fiebre, erupción, poli artralgia

1952 -1953 Primeros brotes documentados

Tanzania. Aislamiento del virus. Robinson y Lumsden (1955) en Tanzania

1956Sudáfrica.

1999- 2000República Democrática del Congo.

Brotes relevantes por virus Chikungunya

2005Isla Reunión, Mauritius, Seychelles,

Madagascar, Comoros, Mayotte

2006India

2007Gabón, Italia (Ravenna)

2009Tailandia, Sur de India


2011República Democrática de Congo

2012Camboya, Sierra Leona

2013Micronesia

2013Saint Martin (Caribe).


Tanzania (1952)

Tailandia1960

Distribución mundial: Tanzania en 1952 Posteriormente ocurrieron brotes en África y Asia.

Ingreso a

AMÉRICA

Situación

actual 24 de junio

183,761 casos sospechosos

5,294 casos confirmados

Fallecidos: 21

Se han notificado 89 casos importados

en: Aruba, Barbados, Brasil, Chile, Cuba, Estados Unidos de América, Panamá, Perú, Suriname y

Venezuela.

52 1 2 3 4 5 6 7 8 9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

2013

2014

0

5000

10000

15000

20000

25000

30000

35000

40000

45000

Nuevos casos de Chikungunya confirmados por laboratorio y casos clinicamente sospechosos reg-

istrados en Las Americas por semana epidemiolog-ica, 2013-2014.

Epi Week

Num

ber

of

Cases

• Se detectó por primera vez en el Caribe en diciembre de 2013. Desde entonces se ha diseminado a 11 Estados Miembros y 9 territorios.

• Todos los grupos de edad y ambos sexos afectados.

• Mayor proporción de enfermedad leve (sintomatología mas frecuente: fiebre, artralgias y cefalea).

• Brotes simúltaneos de Dengue. Demanda de atención puede ser compleja. Casos de co-infección con Chikungunya

• La comunicación de riesgo es clave.

• Hasta el momento no ha afectado el turismo en el Caribe

CUADROCLÍNICO

El nombre chikungunya deriva de una palabra en Makonde, el idioma que se habla el sudeste de Tanzania y el norte de Mozambique.

Significa a grandes rasgos “aquel que se encorva” y describe la apariencia inclinada de las personas que padecen la característica y dolorosa artralgia.

Sobre el chikungunya

Resumen del comportamiento de Chikungunya en las Américas

• Se detectó por primera vez en el Caribe en diciembre de 2013. Desde entonces se ha diseminado a 11 Estados Miembros y 9 territorios

• Todos los grupos de edad y ambos sexos afectados.

• Mayor proporción de enfermedad leve (sintomatología mas frecuente: fiebre,

artralgias y cefalea).

• Brotes simúltaneos de Dengue. Demanda de atención puede ser compleja. Casos de co-infección con Chikungunya

• La comunicación de riesgo es clave.

• Hasta el momento no ha afectado el turismo en el Caribe

. Las tasas de ataque en las comunidades

afectadas por las epidemias recientes oscilaron entre 38%−63%.

Entre el 3% y el 28% tienen infecciones asintomáticas

. Casos clínicos o asintomáticos

contribuyen a la diseminación de la enfermedad si son picados por los mosquitos vectores.

Preparación y respuesta ante la eventual introducción del virus chikungunya en las Américas. OPS/OMS-CDC 2011. Disponible en: http://www.paho.org/hq/index.php?option=com_content&view=article&id=9053&Itemid=39843&lang=es

http://www.paho.org/hq/index.php?option=com_content&view=article&id=9053&Itemid=39843&lang=es


El CHIKV afectar a mujeres y hombres de todas las edades.

Se considera que la presentación clínica varia

con la edad, siendo los individuos muy jóvenes (neonatos) y los ancianos, mas propensos a desarrollar formas mas graves.

Además de la edad, se han identificado las comorbilidades como factores de riesgo para una evolucion desfavorable.

Grupos de alto riesgo

La mayoria de las infecciones por CHIKV que ocurren durante el embarazo el virus no se transmite al feto.

Sin embargo, existen reportes puntuales de abortos espontaneos despues de una infeccion por CHIKV en la madre.

El riesgo mas alto de transmision parece producirse cuando la mujer esta infectada en el periodo intraparto, en el que la tasa de transmision vertical puede alcanzar un 49%.

Los ninos generalmente nacen asintomaticos y luego desarrollan fiebre, dolor, rash y edema periferico.

Aquellos que se infectan en el periodo intraparto tambien pueden desarrollar enfermedad neurologica (por ej., meningoencefalitis, lesiones de la sustancia blanca, edema cerebral y hemorragia intracraneana), sintomas hemorragicos y enfermedad del miocardio.

• Los laboratorio anormales incluyen pruebas de funcion hepatica elevadas, recuentos bajos de plaquetas y linfocitos, y disminucion de los niveles de protrombina.

• Los neonatos que sufren enfermedad neurologica desarrollan discapacidades a largo plazo. No hay evidencia de que el virus se transmita a traves de la leche materna.

• Los adultos mayores son mas propensos a experimentar enfermedad atipica grave y muerte. Los individuos >65 anos presentaron una tasa de mortalidad 50 veces mayor a la de los adultos mas jovenes (<45 anos).

• Aunque no esta claro por que los adultos mayores tienen mas riesgo de enfermedad grave, puede deberse a que presentan con mayor frecuencia enfermedades concomitantes subyacentes o respuesta inmunologica disminuida.

Forma principal de transmisión: picadura de mosquito Menos frecuente:

◦ Transmisión in utero, puede producir aborto en el 1er trimestre

◦ Transmisión intraparto, de madre virémica a recién nacido

◦ Pinchazo con aguja

◦ Exposición en laboratorio

Consideraciones – salud pública◦ Transfusión sanguínea◦ Transplante de órganos o tejidos◦ No evidencia de virus en leche materna

Otras formas de transmisión




El diagnóstico se basa en la sospecha clínica

F Simon, collection personnelle

El CHIKV puede causar enfermedad aguda, subaguda y crónica.

La enfermedad aguda: inicio súbito de fiebre alta, continua o intermitente. (típicamente >39°C) y dolor articular severo.

Otros: cefalea, dolor de espalda difuso, mialgias, náuseas, vómitos, poliartritis, rash y conjuntivitis.

Dura entre 3 y 10 días.

Cuadro clínico




Múltiples articulaciones Bilateral y simétrico (normalmente) Más común en manos y pies Se puede observar tumefacción,

asociada a tenosinovitis. Pueden estar gravemente

incapacitados por el dolor, la sensibilidad, la inflamación y la rigidez.

Muchos pacientes no pueden realizar sus actividades habituales ni ir a trabajar, y con frecuencia están confinados al lecho debido a estos síntomas.

Dolores articulares: poliartralgia




Rash:• Entre 2-5 días después del inicio de la fiebre en aprox. la

mitad de los pacientes.• Es maculopapular e incluye tronco y extremidades, aunque

también puede afectar palmas, plantas y rostro. • También puede presentarse como un eritema difuso que

palidece con la presión.

Otros signos y síntomas




En los niños pequeños, las lesiones vesiculobulosas son las manifestaciones cutáneas más comunes.

Otros signos y síntomas




Manifestaciones atípicas




Factores riesgo enfermedad grave

Exposición de neonatos durante el parto

Edad avanzada (>65 a)

Comorbilidades (e.j., diabetes, hipertensión, o enfermedades cardiovasculares)




• Ligera mejoría• Recaídas clínicas (82%) y exacerbaciones: 2 – 3 meses

Manifestaciones reumáticas: • Reaparición de síntomas articulares 10 días despues de

la fase aguda. • Artralgias inflamatorias persistentes • Poliartritis distal, exacerbación del dolor en

articulaciones y huesos previamente lesionados, y tenosinovitis hipertrófica subaguda en muñecas y tobillo; Bursitis, condritis

• Enfermedades circulatorias• Síndrome de Raynaud

• Fatiga y depresión

Enfermedad subaguda (días 10-90)

• Persistencia de síntomas por más de tres meses. • Desarrollo de reumatismo prolongado, fatiga y depresión,

con el consecuente deterioro en su calidad de vida durante meses o años.

• Sudáfrica (12%−18% con síntomas persistentes a los 18 meses).

• India, 49% con síntomas persistentes a los 10 meses.• Isla Reunión, 80%−93% con síntomas persistentes a los

3 meses; 57% a los 15 meses; y 47% a los 2 años.

Enfermedad crónica




Hasta 3 meses : 80 a 93% Hasta 15 meses: 57% Después de 2,5 años : 47%

Relacionado con la cronicidad:

◦ Intensidad de la fase aguda: dolor, PCR, viremia elevada

◦ Edad> 45 años, condiciones articulares pre-existentes

◦ Comorbilidades cardiovasculares

47

Evolución hacia una condición crónica….

Sissoko D et al. PLoS Negl Trop Dis. 2009;3(3):389.Hoarau JJ et coll. J Immunol 2010;184:5914-27.

Moiton, M.P. et al. BEH thématique, 2008; 38-40Sissoko D et al. PLoS Negl Trop Dis. 2009;3(3):389.

Soumahoro M.K. et al. Rev Med Interne. 2008; 3371:S1-S55Marimoutou C et al. ASTMH 59th Annual Meeting, Atlanta, USA, 2010

Heterogeneidad de los estudios : Dolor, artralgia, artritis…

No existe tratamiento antiviral Cuidados con descanso y líquidos Antiinflamatorios no esteroideos (AINES) para alivio de la

fiebre y dolor [no aspirina] El dolor persistente puede beneficiarse de AINES,

corticoides o fisioterapia El manejo de los pacientes crónicos requiere especialistas

en reumatología (empleo de inmunosupresores, metotrexate)

Prevención: Uso de mosquiteros / mallas/ sobre todo en la fase vírica de la enfermedad.

Manejo




• Grupo A - Casos típicos • Grupo B - Casos atípicos • Grupo C - Casos severos • Grupo D - Casos en embarazadas febriles • Grupo E - Casos en embarazadas en

trabajo de parto Grupo F - Casos en recién nacidos

(congénitos, hijos de madres virémicas en el momento del parto)-

El manejo clínico de los pacientes se aplicará a ls distintas manifestaciones del CHIKV

Grup

o

Manejo

Tratamiento

Recomendaciones

A Ambulatorio

Casos Agudos: Sintomático según listado de medicamentos.

Informar sobre los signos de alarma, prevención y cuidados en el hogar y la comunidad.

Casos sub-agudos o crónicos: requirieren atención especializada de reumatología. El tratamiento de la principal manifestación que es la artritis, se realizará de acuerdo a las guías de atención específicas.Evaluar requerimiento de hospitalización

B Hospitalización

Requiere atención especializado o altamente especializadoManejar de acuerdo a la presentación clínica

Garantizar la atención con equipo multidisciplinario

C Hospitalización

Requiere atención especializado o altamente especializado.Manejar de acuerdo a la presentación clínica, garantizando el abordaje multidisciplinarios, según corresponda

Descartar otras enfermedades prevalentes

D Hospitalización

Evaluar las manifestaciones clínicas aplicando el manejo clínico sintomático Descartar otras enfermedades prevalentes

E Hospitalización

Referir a centro especializado en Gineco-Obstetricia.Garantizar abordaje con equipo de atención multidisciplinario obstetricia - pediatríaNo está indicada la Cesárea, retardar en caso que esta sea selectiva.Solo utilizar paracetamol para el manejo del dolor y fiebreValorar las condiciones inmediatas para el ingreso del recién nacido a UCI

Valorar condiciones para el ingreso del recién nacido a sala de cuidados intermedios

F Hospitalización

Recién nacido sin síntomas: Nivel altamente especializado.El recién nacido sin síntomas permanecerá internado 7 días, hasta la aparición de síntomas y signos.Debe permanecer en salas de aislamiento.No requiere hidratación parenteral si no presenta síntomas.Vigilar la aparición de síntomas y signos de alarma.

Al alta informar a la madre o tutor sobre los signos de alarma, prevención y cuidados en el hogar.No se contraindica la lactancia materna

Recién nacido con síntomas: Internación en sala de cuidados intensivos neonatales

Fiebre persistente por más de 5 días Dolor abdominal intenso y continuo

Vómitos persistentes que no tolera Vía oral

Petequias, sangrados

Alteración del estado de conciencia

Mareo postural

Dolor articular intenso incapacitante por más de 5 días

Extremidades frías

Disminución en la producción de la orina

Signos de Alarma

Manejo

Indicaciones

Tratamiento

AMBULATORIO

Paciente sin signos de alarma* o criterios de gravedad

No existen manifestaciones atípicas de la enfermedad

El paciente NO se encuentra en condiciones de aislamiento social o geográfico.

Reposo Manejo de la fiebre: medios físicos, paracetamol. Hidratación oral: agua, jugos suero oral a libre demanda. Anti-pruriginosos VO y/o tópicos Alimentación usual, según apetito Informar sobre vigilancia de signos de alarma Recomendar el uso de mosquiteros. Eliminación de criaderos peri – domicilio Uso de repelente – DEET Control diario

HOSPITALIZACIÒN Pacientes de los Grupos B, C, D, E y

Presencia de Signos de Alarma

Manejo de la fiebre con medios físicos y paracetamol Antinflamatorios EV Anti-pruriginosos EV y/o tópicos Hidratación parenteral Alimentación liviana según tolerancia Uso de mosquiteros Aislamiento de cohorte para facilitar el control clínico Manejo multidisciplinario conforme a las manifestaciones

clínicas

Síntoma Medicamento Dosis en Adultos Dosis en Niños

Fiebre Paracetamol

Presentación: comprimidos de 500 – 750 y 1000 mg

Presentación: Gotas 100 y 200 mg/mlJarabe: 500 mg/ml

Dosis: 500-1000 mg hasta 4gramos x día cada 6 hs

Dosis: 10-15 mg/kg/dosis cada 6 hs

Dolores articulares (usarlos el menor tiempo posible)

Diclofenac*

Presentación: comprimido de 50 y 75 mg Presentación:

Dosis: 100 – 150 mg/día cada 12 hs 0.5mg/kg/dosis cada 8 hs

Ibuprofeno**

Presentación: comprimido de 200 y 400 mg

Presentación:Gotas 40 mg/mlJarabe de 200 mg/ml

400-1200 mg (analgésica)2400-3600 mg x día (antiinflamatoria) cada 6 hs

10 mg/Kg/dosis cada 8 hs

Naproxeno

Presentación: comprimido de

Presentación:

400-1200 mg (analgésica)2400-3600 mg x día (antiinflamatoria) cada 12 hs

10 mg/Kg/dosis cada 8 hs

Prurito

Difenhidramina (excluye embarazadas)

Presentación: comprimido de 50 mg

Presentación:Jarabe 12,5mg/5ml

25-50 mg/dosis. Dosis máxima: 400mg/día. Cada 4 hs

1.25 mg/kg/dosis cada 6 hs

Loratadina

Presentación: comprimido de 50 mg

Presentación:

10 mg día. Dosis única Dosis única1 – 2 años: 2.5 mg/día3. – 5 años: 5 mg/día>5 años:10 mg/día

Loción de conteniendo clorhidrato de difenhidramina - calamina

Tratamiento local: según requerimiento. Evitar su uso en menores de 6 años.

Manejo de los casos severos:• Nivel de complejidad de la atención requerida:

Altamente especializado.Manejar de acuerdo de las manifestaciones clínicas severas, garantizando el abordaje multidisciplinario en el nivel altamente especializado, según corresponda. Manejo de las embarazadas febriles: • Evaluar las manifestaciones clínicas y descartar otras

causas de síndrome febril, para manejo de acuerdo a las normas de atención al embarazo, parto y puerperio. Así mismo, descartar otras enfermedades prevalentes

diagnóstico diferencial. • Ante la decisión de diagnóstico de caso sospechoso

CHIKV, aplique el manejo y flujograma de proceso de atención establecido para todos los casos típicos o atípicos, según corresponda.

:

Manejo de los casos en embarazadas en labor de parto:

• Nivel de complejidad de la atención requerida:

especializado y/o altamente especializado.• Valorar las condiciones para el ingreso inmediato del recién nacido en salas de cuidados intermedios o de observación. • Garantizar abordaje obstetriciapediatría durante el parto y la atención al recién nacido.• La cesárea no tiene efecto protector sobre elrecién nacido, por lo tanto no está indicada.• De ser posible retardar la cesárea electiva, en madres febriles sospechosas.• Solo utilizar acetaminofén para el manejo del dolor y la fiebre

Manejo de los casos en recién nacidos (congénitos, hijos de madres virémicas en el momento del parto):

• Nivel de complejidad de la atención requerida:altamente especializado.• Manejar el recién nacido sin síntomas en salade observación o cuidados intermedios deneonatología, durante al menos 3-5 días, ohasta la aparición de signos y síntomas.• Si al cuarto día de ingreso aún no se hanpresentado los síntomas, puede decidircontinuar la observación en la casa,instruyendo adecuadamente a la madre sobrela posibilidad de inicio de síntomas hasta los 7días de nacido.• Si el hospital cuenta con condiciones para

• Observación, hasta los 7 días.

• Asegurar la separación estricta de los recién nacidos en observación de las salas de infectología o

Mantener al recién nacido sin signos y• síntomas sin canalización de vía endovenosa

• Preferir la vía oral.

• Vigilar la presentación de signos y síntomas característicos de la chikungunya.• Inmediatamente el recién nacido desarrolle los síntomas, manejarlo en sala de cuidados

• Extender la estadía del recién nacido

PALUDISMO

DENGUE

CHIKUNGUNYA

IctericiaInsuficiencia renal

FiebreMialgias

RashSangrado

Dolores retro-orbitarios

Hipotensión arterial transitoria

Poliartritis agudaTenosinovitis

Anemia

LEPTOSPIROSIS

Adaptado de Simon et al, Schwartz, Infections in travelers, Ed 2009

SEPSISBACTERIANA

MialgiasMiocarditis

SDRA

En el corazón de un brote de Chikungunya, no olvidar otros diagnósticos

Virus transmitidos por los mismos mosquitos

Clínica similar Los virus pueden circular en las

mismas áreas --- coinfección Importante descartar dengue, ya

que el manejo clínico adecuado mejora el pronóstico de dengue

Dengue y Chikungunya




Susceptibilidad general Viremia mayor que en el dengue Fase aguda, subaguda y crónica Dolor intenso: consumo analgésicos, antiinflamatorios Elevada demanda de los servicios de salud => APS Gran absentismo laboral: Reposo médico,

absentismo personal sanitario… Cronicidad implica:

◦ Necesidad de rehabilitación, fisioterapia => seguimiento◦ Impacto laboral/ absentismo por discapacidad

Enfermedad nueva: necesidad de comunicación del riesgo a la población y promoción de la salud

Control: se basa en el control del vector

Elementos a tener en cuenta Tasa de ataque: 20- 60%

Guía de preparación y respuesta ante la eventual introducción del virus chikungunya en la Américas. Disponible en: http://www.paho.org/hq/index.php?option=com_docman&task=doc_download&gid=16985&Itemid=

Temas de Salud de la OPS/OMS sobre chikungunya. Disponible en: www.paho.org/chikungunya Chikungunya, página de la OMS. Disponible únicamente en inglés en: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs327/en/

Centro para el Control de Enfermedades. CDC : http://www.cdc.gov/chikungunya/index.html

Enlaces de utilidad

http://www.paho.org/hq/index.php?option=com_docman&task=doc_download&gid=16985&Itemid

http://www.paho.org/hq/index.php?option=com_docman&task=doc_download&gid=16985&Itemid

http://www.paho.org/chikungunya

http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs327/en/

http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs327/en/

http://www.cdc.gov/chikungunya/index.html

http://www.cdc.gov/chikungunya/index.html

MUCHAS GRACIAS

chikungunya instituto de previsión social hospital central – servicio de urgencia marzo 2015 dr....

Documents