chidiac icd duciv 2016 02 - · pdf fileles infections à clostridium difficile •...

TraitementdesinfectionsàC.difficile

ChristianChidiacUniversitéClaudeBernardLyon1– INSERMU851

MaladiesInfectieuses etTropicalesHôpitaldelaCroixRousse,Lyon

1

LesInfectionsàClostridiumdifficile

• Rôledel’Expositionauxantibiotiques– Largespectre+++– ToutATBdéséquilibre lafloreintestinalenormale

• Formescliniquesvariables:– Modéréesetlimitées– Sévères :ileus,mégacolontoxique,décès.

• Évolution:– Augmentationde:

• Incidence,sévérité ettauxdedécès• Échecscliniques,etrechutes

– Atteintedespopulationsàfaiblerisquejusqu’alors

2LouieTJNEJM2011;364:422-431– CornelyOALancet2012;12:281-289

TraitementNonSpécifiquedesICD

• Vancomycine:– Hypothèse:S.aureus =agentcausalBartlettCID2008;46(Suppl1):S4-S11

– Uneétudecontrôléevs placeboKeighlyMRBBMJ1978;2:1667-1669

• Introductiondumétronidazole:– ToxineproduiteparanaérobieC.difficile– Responsablenombreuxcasdediarrhéeassociéesauxantibiotiques.

3BauerPJCurrOpinInfectDis2009;22:517-524

VancomycinevsMétronidazole:TraitementdesDiarrhéesAssociéesàC.difficile,selonlaGravité

• Étudeprospective,randomisée,contrôléevsplacebo,doubleinsu.

• Stratificationselongravité• Critèred’évaluation:guérison,échec,rechute

4ZarFA,ClinInfectDis2007;45:302-307

ICDmodérée:90 81MTZ250mgx4/j;n=41

VAN125mlx4/j;n=409retraits

ICDsévère:82 69MTZ250mgx4/j;n=38

VAN125mlx4/j;n=3113retraits

R

VancomycinevsMétronidazole:TraitementdesDiarrhéesAssociéesàC.difficile,selonlaGravité

5ZarFA,ClinInfectDis2007;45:302-307

Diseaseseverity

No.OfPtscured/No.Ofptstreated(%)

MTZ VAN Total P

mild 37/41(90) 39/90(98) 76/81(94) 0,36

severe 29/38(76) 30/31(97) 59/69(86) 0,02

all 66/79(84) 69/71(97) 135/150(90) 0,06

Diseaseseverity

No.OfPtswithwhoexperiencedrelapse/No.Ofptswhowerecured(%)

MTZ VAN Total P

mild 3/37(8) 2/39(5) 5/76(7) 0,67

severe 6/29(21) 3/30(10) 9/59(15) 0,30

all 9/66(14) 5/69(7) 14/135(10) 0,27

TraitementATBpourlesDiarrhéesAssociéesàClostridiumdifficile del’Adulte:RevueCochrane2011

RR IC95% nPts nÉtude Critèresd’évaluation

VANvsPlac 9,00 1,24-65,16 44 1 Guérisoninitiale symptomatique

10 1,40-71,62 44 1 Réponse initiale bactériologique

MTZvsVAN 0,91 0,81-1,03 110 2

VANvsBAC 0,52 0,31-0,86 104 2 Réponse initiale bactériologique

TEIvsVAN 1,43 1,14-1,81 110 2 Réponse initiale bactériologique

1,82 1,19-2,78 110 2 Guérisonbactériologique

TEIvsMTZ 0,76 0,6-0,98 59 1 Réponse initiale bactériologique

6NelsonRL.CochraneDatabaseofSystematicReviews2011,Issue9

VANvsMTZVANvsFUSVANvsnitazoxanideVANvsrifaximine

NS15études,1152pts,9ABT:VAN,MTZ,FUS,nitazoxanide,TEI,RIF,rifaximine,bacitracine,fidaxomicine


Guérisonsymptomatique Guérisonbactériologique Rechute

RR IC95% P RR IC95% P

VANvsPlac 9,00 1,24-65,16 - 10,00 1,40-71,62 - ND

MTZvsVAN 0,91 0,81-1,03 0,14 0,85 0,62-1,17 0,33 -

BACvsVAN 0,58 0,34-0,99 0,05 0,52 0,31-0,86 0,01 NS

RXMvsVAN 0,90 0,69-1,18 0,46 0,90 0,69-1,18 0,46 -

NTZvsVAN 1,04 0,76-1,43 0,79 - - - NS

FUSvsVAN 0,85 0,61-1,17 0,31 0,68 0,44-1,06 - NS

TEIvsVAN 1,21 1,00-1,46 0,06 1,82 1,19-2,78 0,006 NS

TEIvsMTZ 0,76 0,6-0,98 - - - - NS


15études,1152pts,9ABT:VAN,TEI,MTZ,BAC,RIF,FUS,rifaximine,nitazoxanide,OPT-80 ?


• VAN>PCB:guérisoncliniqueetréponsebactériologiqueinitiale• TEI>MTZ:réponsebactériologiqueinitiale• VAN>BAC:réponsebactériologique initiale• MTZvsNTZ,METvsFUS,VANvsMTZ:NS• Exclusiondesformessévères


• Autotal,desquestions:– Faut-iltraiterlesformesmodérées?– Impossibilitédeformulerrecommandationbaséesurguérisonclinique

etréponsebactériologique– Rechute:absencededonnées

DiarrhéeàC.difficile:Rifaximine

• Dérivédelarifamycine,actifsurC.difficileinvitro• Absorption limitée• NoncommercialiséenFrance• JohnsonS(1)

– 8ptes,4récurrenceschacunedeDACD,– rifaximine400-800mg/j,2semainesaprèsttVAN– 7/8:arrêtdesrécurrences, 1/8:émergencedeR

• BasuPP(2)– 25pts,DACDlégèreàmodérée,22complètentl’étude– Rifaximine14jencomplémentduttparMTZ– Négativationtoxine:16/25pts(64%)enITT,et16/22(73%)enPP

91:ClinInfectDis2007;44:846–82:TherAdvGastroenterol2010;3:221-225

DiarrhéeàC.difficile:TraitementparAcMonoclonauxAntiToxines

• Étuderandomisée,doubleinsu,contrôléevsplacebo

• Acmonoclonauxhumains,antitoxineA(CDA1)etB(CDB1)

• PtssymptomatiquestraitésparVANouMTZ

• VoieIV10mg/kg

• Critèred’évaluation:récurrencedansles84j

10LowyI,NEJM2010;362:197-205

25%

7%

TimetorecurrenceforC.difficileinfection

Relativeriskofrecurrence:RR0,23IC95%0,08-0,54;P=0,01

RécurrencechezlesPtsayant≥unépisodeantérieurdediarrhéeàCD:7%vs38%,respectivement;P =0.006

DiarrhéeàC.difficile:TraitementparProbiotiques

• Quatreétudessélectionnées(1966-2007)• Probiotiquesvsplacebo,administrésenassociationauTTABTMTZouVAN.

• McFarland1994:réductiondurisquederécurrenceavecS.boulardii– RR0,59;95%CI0,35-0,98.

• Aucunbénéficedémontréavecles3autresétudes(S.boulardii,L.plantarum,L.rhamnosus)

11PillaiA,CochraneDatabaseofSystematicReviews2008,Issue1

• NouvelABTappartenant àlaclassedesmacrocycliques

• Indiquéchezl’adulteexclusivement dansletraitement desinfectionsàClostridiumdifficile

• Posologie:200mg(1comprimé),2foisparjour

• Duréedutraitement :10jours

• Spécialitésoumiseàprescriptionhospitalière(PH)

12

fidaxomicine( C52H74Cl2O18)

Fidaxomicine:AnalyseCombinéedesDeuxEssaisPivots

• Comparerl’efficacitéetlatolérancedeFDX,200mgx2/jversusvancomycineperos125mg x 4/jourpendant10jourschezdespatientsatteintsdediarrhéeàC.difficile.

LouieTJNEnglJMed2011;364:422-31&CornelyOALancetInfectDis2012;12:281-9

Évaluationàlafindutraitement

Évaluationàlafindel’étude

fidaxomicine®200mgx2/j

10joursdetraitement

ChezlespatientsguérisàJ10,suivipendant30jours

sanstraitement

randomisation

vancomycineperos125mgx4/j

Évaluationinitiale

J10 J40

• 1105patientsrépondantauxcritèresd’éligibilité ontétérandomiséspourrecevoirpendant10jourslaFDXparvoieorale(administréendeuxprisesdefidaxomicinede200mgplusdeuxdosesdeplacebocorrespondant)oulavancomycineperos(administréeàladosede125mg× 4/j).

Uneanalysecombinéedes2étudespivotsaétéréalisée.

Objectifs

• Objectifprincipald’efficacité– Démontrerlanon-inférioritédestauxdeguérisoncliniqueaprès10joursde

traitementparFDXversusVAN

• Objectifprincipaldetolérance– Évaluerlasécuritéd’emploietlatolérancedelaFDXchezdespatientsatteints

d’ICD

• Objectifssecondaires :– DémontrerFDX>VANsurlestauxderécidivesetdeguérisonpersistante

– Démontrerqueledélaidesurvenued’une1ère récidiveaprèstraitementparFDXestallongéversusceluiparVAN

– Pland’analysestatistique :testdesupériorité,prévuapriori,surlescritèressecondairessilanon-inférioritéestdémontréesurlecritèreprincipal

LouieTJNEnglJMed2011;364:422-31- CornelyOALancetInfectDis2012;12:281-9

PrincipauxCritèresd’Inclusionetd’Exclusion

Critèresd'exclusion

• ICDengageantlepronosticvitaloufulminante• Mégacôlontoxique,colitepseudomembraneuse• Expositionantérieureàlafidaxomicine• >1récidived’ICDaucoursdes3moisprécédents• AntibiothérapieconcomitanteavecuneefficacitéprobabledansletraitementdesICD,tellequevancomycineorale*,métronidazole*,bacitracineouacidefusidique

• MaladiedeCrohnourectocolitehémorragique• Utilisationd’anti-diarrhéiquestelsquelelopéramide

Critèresd'inclusion

• Adultes(plusde16ans)• Diagnosticconfirméd’ICD• Diarrhéedéfiniecommeplusde3SNFsurunepériodede24heures

• PrésencedelatoxineAouBdeC.difficiledanslessellesdansles48heuresprécédantlarandomisation

• Episodeprimaireoupremièrerécidived’ICD

SNF:sellesnonformées*Jusqu’à4doses,maispasplusde24heuresdetraitementparlemétronidazole/vancomycine,étaientautorisées


DéfinitiondesCritèresd’Evaluation

Critèresd’évaluation Définition

CritèrePRINCIPAL

GuérisoncliniqueRésolutiondeladiarrhée(≤3SNF/jourpendant2joursconsécutifs)avecmaintiendelarésolutionpendanttouteladuréedutraitementetpasdenécessité d’unnouveautraitementàpartirdu2ème jouraprèslafindutraitement

CritèresSECONDAIRES

RécidiveRéapparitionde>3sellesdiarrhéiquespar24heuresaucoursdes30jourssuivantl’arrêtdutraitement,présencedelatoxineAet/ouBdeC.difficiledanslesselles etnécessitéd’unretraitementpourICD

Guérisonpersistante Guérisoncliniquesansrécidiveaucoursdelapériodedesuivide30jours


Caractéristiquesdespatientsinclus

Étude003 Étude004

fidaxomicine(N=287)

vancomycineperos(N=309)

fidaxomicine(N=252)


Âgeenmoyenne(ans)(ET) 60,3(± 16,9) 62,9(± 16,9) 64,3(± 17,9) 62,5(± 18,4)

>65-74ansn,(%) 47(16,0) 66(21,0) 55(22,0) 44(17,0)

≥75ansn,(%) 75(26,0) 86(28,0) 87(35,0) 87(34,0)

Femmes(%) 57,1 54,7 58,7 63,0

Nombredeselles/24havantledébutdutraitement n,(ET) 8,1(± 4,2) 8,3(± 5,4) 7,5(± 4,4) 7,4(± 4,3)

PatientsHospitalisés(%) 58,2 60,5 69,0 67,3

TraitementpourICDaucoursdesdernières24h(%) 38,3 39,8 38,5 38,1

Patientsen1erépisode(%) 83,3 82,5 84,1 86,0

Présenced’aumoins1épisodeantérieur(%) 16,7 17,5 15,9 14,0

Antibiothérapiesystémiqueconcomitanten,(%) 127(44,0) 140(45,0) 149(59,0) 165(64,0)

ET:écarttype

DonnéesissuesdespopulationsITTm


Sévéritédel’ICDàl’inclusion

n(%)

Étude003 Étude004

fidaxomicine(N=287)

vancomycine(N=309)

fidaxomicine(N=252)

vancomycine(N=257)

Légère 64(22,3) 80(25,9) 77(30,6) 95(37,0)

Modérée 111(38,7) 106(34,3) 82(32,5) 73(28,4)

Sévère 112(39,0) 123(39,8) 90(35,7) 88(34,2)

Sévèred’aprèslescritèresdel’ESCMID 72(25,0) 83(27,0) 63(25,0) 61(24,0)

Gravitédéfiniedansle"modifiedGenzymeCDIseverityIndex"commesuit :• Légère:4-5sellesnonmoulées/jourouleucocytes ≤ 12 000/mm3

• Modérée :6-9sellesnonmoulées/jourouleucocytes > 12 000et≤ 15 000/mm3

• Sévère :≥ 10sellesnonmouléesparjourouleucocytes≥ 15 000/mm3

Sévéritédéfinied’aprèslescritèresdel’ESCMIDcommesuit:• Augmentationdelacréatininémie ≥ 50%parrapportàlabaselineouleucocytose > 15 000/mm3oufièvre> 38,5°C

DonnéesissuesdespopulationsITTm


FDXvsVAN :TauxdeGuérisonàJ10(CritèrePrincipal)enPP

442/481 467/518198/216 213/235244/265 254/283

IC95%88,1;94,8

IC95%87,1;94,7

IC95%89,0;94,1

IC95%85,6;92,8

IC95%86,1;93,8

IC95%87,2;92,5

DonnéesissuesdespopulationsPP

fidaxomicine200mgx2/j vancomycineperos125mgx4/j

Différence:2,3%- IC95%:-2,6;7,1 Différence:1,0%- IC95%:-4,3;6,3 Différence:1,7%- IC95%:-1,8;5,3

PP:perprotocole

LouieTJNEnglJMed2011- CornelyOALancetInfectDis2012MullanExpertRevAntiInfectTher2011

FDXvs VANPO:Récidivedansles4SemainesaprèslaFinduTraitementenITTm

p=0,005 p<0,001 p<0,001

67/474 127/48828/221 60/22339/253 67/265


LouieTJNEnglJMed2011- CornelyOALancetInfectDis2012-MullanExpertRevAntiInfectTher2011

SupérioritédémontréeFDX>VAN

FidaxomicinevsVANPO(étude003):DélaideSurvenuedela1ère Récidive (20jvs 8j)enITTm

Donnéescomplémentaires- CommissiondelaTransparenceDificlir®du17/10/2012

10ème percentile:20jIC95%[11-24]pour fidaxomicinevs

8jIC95% [7– 10]pour vancomycineperos

p<0,004(logrank)

8j 20j

Délaisdesurvenuedelarécidiveétude003

fidaxomicine200mgx2/jvancomycineperos125mgx4/j

FidaxomicinevsVANPO(étude004):Délaidesurvenuedela1ère récidive(18jvs 8j)enITTm

8j 18j

Délaisdesurvenuedelarécidiveétude004

p<0,0001(Wilcoxon)

fidaxomicine200mgx2/jvancomycineperos125mgx4/j

10ème percentile:18jIC95%[13-NA]pour fidaxomicinevs

8jIC95% [6– 10]pourvancomycineperos

Donnéescomplémentaires- CommissiondelaTransparenceDificlir®du17/10/2012

FidaxomicinevsVAN:TauxdeGuérisonàlaFindel’Etude(J40)enITTm

p=0,006 p=0,001 p<0,001

407/539361/566

193/252 163/257214/287 198/309


LouieTJNEnglJMed2011CornelyOALancetInfectDis2012MullaneKMExpertRevAntiInfectTher2011

SupérioritédémontréeFDX>VAN

Principalesanalysesdescriptivesensous-groupes

• Analysesréaliséessurdessous-groupesdéfinisapriori enfonctiondesfacteursderisqued’infectionsàC.difficile :• Antibiothérapieconcomitante• Âge≥65ans• Sévéritédelamaladied’après lescritèresdel’ECSMID(publiésaprèsledébutdesétudes)• Présenced’unépisodeantérieur (unerécidivedel’ICDàl’entréedel’étude,aprèsunépisodeaucoursdesderniers3mois)

• Uneanalyseaposteriori aétéréalisée:• Analysedelarécidiveselonsadatedesurvenue(<14jours ;≥14jours)demandée parEMA

Lesrésultatsdesanalysesensous-groupessontcohérentsaveclesrésultatsobservésdanslapopulationgénérale.

Récidives(critèresecondaire):Antibiothérapieconcomitante

MullaneKMClinInfectDis2011;53:440-7- CommissiondelaTransparenceDificlir®du17/10/2102

Durantl’étude(dujour1à40)

ABtt– :sansantibiothérapieconcomitanteABtt+:avecantibiothérapieconcomitante

36/302 71/307 15/89 28/96

Analysepooléedesétudespivots(populationPP)

fidaxomicine 200mgx2/j vancomycineperos125mgx4/j

Récidives(CritèreSecondaire):PatientsAyantPrésentéunEpisodeAntérieurd’ICD

• Sous-populationspécifiquedepatients,prévueapriori,ayantdéjàprésentéunépisodeantérieurd'ICDaucoursdes3moisprécédantl'inclusiondansl'étude

• Critèred’évaluation:survenued'unerécidivedanslemoissuivantlafindutraitement

Analysepooléedesétudespivots(populationITTm)

fidaxomicine 200mgx2/j

vancomycine peros125mgx4/j

16/79 26/80

MullaneKMClinInfectDis2011;53:440-7- CommissiondelaTransparenceDificlir®du17/10/2102

Récidives(critèresecondaire):Age≥65ans

DonnéescomplémentairesverséesàlaCommissiondelaTransparenceDificlir®du17/10/2012

26/133 45/14525/9410/91

fidaxomicine 200mgx2/j vancomycine peros125mgx4/j

Donnéesissuesdel’analysepoolée(populationITTm)

Donnéesissuesdel’analysepoolée(populationITTm)

14/102 33/10894/38053/372

Récidives(critèresecondaire):Sévéritédel’ICDàl’inclusion

fidaxomicine 200mgx2/j vancomycineperos125mgx4/j

DonnéescomplémentairesverséesàlaCommissiondelaTransparenceDificlir®du17/10/2012

Donnéesdesécuritéd’emploiÉvaluationGlobale

MullaneExpertRevAntiInfectTher2011- CommissiondelaTransparenceDificlir®du17/10/2012

Globalement, lesprofilsdetolérancedelafidaxomicineetdelavancomycineperos peuventêtreconsidéréscommesimilaires.

n(%) fidaxomicine(N=564)


ToutEI 373(66,1) 372(63,8)

EIsévère 108(19,1) 98(16,8)

EIimputableaumédicament 60(10,6) 65(11,1)

EIconduisantàl'arrêtdutraitement 33(5,9) 40(6,9)

EIconduisantàuneadaptationposologiqueouàl'utilisationd'untraitementconcomitant(supplémentaire)

2(0,4) 8(1,4)

EIgrave 145(25,7) 135(23,2)

Mortalitétoutescausesconfondues 36(6,4) 38(6,5)

EI:événementindésirable

Analysepooléedesétudespivots

EvénementsIndésirablesSurvenuschezplusde5%desPatients

MullaneKM.ExpertRevAntiInfectTher2011;9:767-77

EI,n(%) fidaxomicine(N=564)


Toutévénementindésirable 373(66,1) 372(63,8)

Nausées 56(9,9) 58(9,9)

Hypokaliémie 40(7,1) 35(6,0)

Céphalées 35(6,2) 25(4,3)

Vomissements 34(6,0) 34(5,8)

Douleursabdominales 32(5,7) 18(3,1)

EI:événementindésirable

Analysepooléedesétudespivots(populationdetolérance)

EvénementsIndésirablesLiésauTraitementSurvenuschezauMoins1%desPatients

AvisdeLaCommissiondelaTransparenceDificlir®du17/10/2012

Moinsde10%despatientsontinterrompu leurtraitementpourcaused’événementindésirable.

n(%) fidaxomicine(N=564)


Aumoins1effetindésirableliéautraitement 60(10,6) 65(11,1)

Nausées 15(2,7) 20(3,4)

Vomissements 7(1,2) 8(1,4)

Constipation 7(1,2) 3(0,5)

Sensationsvertigineuses 5(0,9) 1(0,2)


EvénementsIndésirablesGravesSurvenuschezplusde1%desPatients

EIG,n(%) fidaxomicine(N=564)


PatientsavecunEIG 145(25,7) 135(23,2)

Pneumonie 8(1,4) 10(1,7)

ColiteàC.difficile 8(1,4) 9(1,5)

Sepsis 7(1,2) 5(0,9)

Hyponatrémie 6(1,1) 3(0,5)



PlandeGestiondesRisques:3EtudesEuropéennes

Étude Méthodologie EtudeeuropéenneinvitroDate

prévisionnellededébut

CloSER • Étudeeuropéenneinvitro

• Surveiller l’évolutiondansletempsetdansplusieurspaysdesCMIdesantibiotiquescontrelessouchesdeC.difficile,etdoncd’identifierlasurvenueéventuelled’unerésistance.

Encours

RepeateduseofFidaxomicin

• Étudemulticentrique ,prospective,européenne,noncomparative,enouvert

• Évaluerlatoléranceetl’efficacitéd’untraitementde20joursparfidaxomicinechezdespatientsprésentantunerécidived’ICDdansles3moissuivantuntraitementinitialefficaceparfidaxomicine.

Q42013

Drugutilisationstudy

• Étuderétrospective,multicentrique,européenneenvieréelle

• Évaluerl’utilisationdelafidaxomicine(indication,posologie,duréedetraitementetc)notamment,chezlespatientsayantunsyndromeducolonirritable.

Q42013


ActivitéCibléeetBactéricideContreC.difficile

Babakhani F. JMedMicrobiol 2011;60:1213-7

1× 104

1× 102

1× 108

1× 106

2Temps(heures)

486 24

UFC/m

l

UFC:unitésformantcolonie

Activitésdelafidaxomicine,desonmétaboliteactifOP-1118etdelavancomycinecontreC.difficile invitroenfonctiondutemps

Pasdesubstanceactivefidaxomicine(0,5µg/ml)OP-1118(16µg/ml)vancomycine(4µg/ml)

ConcentrationsFécaleschezlesPatientsAtteintsd’uneInfectionàC.difficile

LouieTJAntimicrobAgentsChemother2009– SearsP CID2012

Concentrations fécales>1000µg/g,soit>5000xC.difficile CMI90Concentrations fécalesdelafidaxomicineetd'OP-1118aprèsuntraitementoralparfidaxomicine200mgx2/jourpendant10jours

consécutifs

Absorption systémiquetrèslimitée

0

1000

500

2000

1500

fidaxomicine200mgx2/jour(n=13)fidaxomicine

Concentrationfécale

(µgparg

defèces)

OP-1118

7,0 7,37,4

3,6

0

2

4

6

8

Moyen

ne+/

-SD(déviatio

nstandard)

enlog10UF

Cde

BG/

gde

selle

s(po

idsh

umide)

Jour0 Jour10

TauxcoliquesdeB.fragilisavant(Jour0)etaprèsletraitement(Jour10)

EffetssurlaFloreIntestinalechezlesPatientsPrésentantuneInfectionàC.difficile

AdaptédeLouieTJ AntimicrobAgentsChemother2009;53:261-3

MoindreimpactsurlesconcentrationsfécalesdesBacteroidesoudesautrescomposantsmajeurs

UFC:unitésformantcolonie

vancomycineperos125mgx4/jour(n=8)fidaxomicine200mgx2/jour(n=12)

± 2,7 ± 2,9 ± 1,9 ± 3,1

*

**

*pnonsignificatifvs J0**p=0,03vs J0

InhibitiondelaProductiondeSporesdeC.difficile

AdaptéedeBabakhaniFClinInfectDis2012;55(2):S162-9- DificlirRCP

Effetsdelafidaxomicineetdelavancomycine(invitro)surlaproductiondesporesaprèsl'expositionaumédicament

UFC:unitésformantcolonie;CMI:concentrationminimaleinhibitrice

3 23 48 72 96 120 144 168 192 216

1,0x109

1,0x107

1,0x105

1,0x103

Limitededétection

Spores*,UFC/m

L

Temps(heures)Ajoutdumédicamentaudébutdelaphasestationnairedecroissance

vancomycine(1/4xCMI**)

Contrôle(pasdemédicament)fidaxomicine(1/4xCMI**)OP-1118(1/4xCMI**)

*Sporesrésistantsàuneincubationde20minutesà60°C**CMIde0,125μg/mlpourfidaxomicine;CMIde1μg/mlpourOP-1118;CMIde0,5μg/mlpourvancomycine

Acquisitiond’EntérocoquesRésistantsàlaVancomycine(ERV)

NerandzicMMClinInfectDis.2012;55(2):121-6

Proportion depatientstraitésparfidaxomicineversus lavancomycineperosayantacquisdesERV

p<0,001


Recommandations pourleTraitement:France,HCSP,2008

• Arrêtdèsquepossiblel’antibiotiqueresponsable• Métronidazole

– Peros500mgx3/jour,soit1,5g/jour– Systématiquementchezl’adulteenpremière intention,

• Vancomycine– Peros:250mgà500mgx4/jour,soit1à2g/jour– encasdeformessévères– oudecontre-indicationaumétronidazole;– encasd’échecaumétronidazole(notammentencasdenon-réponse

après3à5joursdetraitement)– encasderécidive

39http://www.hcsp.fr/docspdf/avisrapports/hcspa20080620_Cdifficile.pdf

RecommandationspourleTraitement:Europe,ESCMID(I)

• Éviteranti-péristaltiquesopiacés.

• UtiliserABTàspectreétroit,élargirsinécessaireaprèsrésultatssensibilité.

• Encasdeformemodérée:– Arrêtdel’antibiotique responsablepeutsuffire

– Surveillancerapprochée

– Misesoustraitementencasdedétérioration.

40BauerMP,ClinMicrobiolInfect2009;15:1067–1079

RecommandationspourleTraitement:Europe,ESCMID(II)

Traitementépisodeinitialou1ère récurrence– Voieoralepossible:

• Formenon-sévère :MTZ500mgtid,PO,10j• Formesévère:VAN125mgqid,PO,10j

– Voieoraleimpossible:• Formenonsévère:MTZ500mgtid,IV,10j• Formesévère:

– MTZ500mgtidIV,10j(A-III)– +VANintracolique500mgdans100mLSSI/4–12h– et/ouVAN500mgqidparsondenasogastrique


RecommandationspourleTraitement:Europe,ESCMID(III)

Traitement:2ème récurrenceourécurrencetardive•Voieoralepossible:

– VAN125mgqidPO,10j– Puisréductionprogressivedesdoses

•Voieoraleimpossible:– MTZ500mgtidIV,10–14j– +VANintracolique500mg/4–12h– et/ouVAN500mgqidparsondenasogastrique(C-III)

•Teicoplanine100mgbid:alternativepossibleàVAN


RecommandationspourleTraitement:AmériqueduNordSHEA/IDSA2010(I)

• Arrêtdel’ABTresponsabledèsquepossible.• Formesévèreoucompliquée:

– Débutertraitement empiriquedèslediagnosticsuspecté.

• Sirecherchedetoxinenégative:– Décisiondepoursuivreoud’arrêter letraitementindividualisée.

• Eviteranti-péristaltiques:– Masquent lessignes,– Risquedecolontoxique.

43CohenSH,InfectControlHospEpidemiol2010;31:431-455

RecommandationspourleTraitement:AmériqueduNord:SHEA/IDSA2010(II)

44CohenSH,InfectControlHospEpidemiol2010;31:431-455

SituationClinique TraitementRecommandé1er épisode,Formemodérée

MTZ500mgTID,PO,10–14j

1er épisode,Formesévère

VAN125mgQID,PO,10–14J

1er épisode,Formesévère,compliquée

VAN500mgQID,POousondenasogastrique+MTZ500mgTIDIV.Siiléuscomplet:VANintrarectal

1ère récurrence Idem1er épisode2ème récurrence VANàdosesdécroissantes/pulsées

• Servicemédicalerendu:important• ASMR:ASMRIII

45http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2012-11/dificlir_17102012_avis_ct_12235.pdf

HAS:AvisdelaCommissiondelaTranparencedu17octobre2012

• FDXconstitueunealternativeenpremièreintentiondansletraitementdesICD,– enraisondesonprofild’efficacitéetdetolérancecomparableàceluidelaVAN,

– maisavecunrisquederechuteplusfaibleetunemeilleurecommoditéd’emploiquelaVAN.

• Cependant,danslesformescliniqueslesplussévères,l’absencededonnéesd’efficacitéetdetolérancedevraitlimitersonutilisation.

46http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2012-11/dificlir_17102012_avis_ct_12235.pdf

Conclusion

• ICD:maladiepréoccupante,potentiellementsévère,problèmedesrechutes

• Innovationthérapeutique:miseàdispositiondelafidaxomicine– Curatifépisodeaigu– Réductionrechute

• Obsolescencedesrecommandationsofficiellesactuelles(cfavistransparence)

47

Merci

48

chidiac icd duciv 2016 02 - · pdf fileles infections à clostridium difficile •...

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