chăm sóc sức khỏe chất lượng danh mục thuốc toàn diện …danh mỤc thuỐc (danh...

155
Y0070_NA034226_WCM_FOR_VIE_FINAL_07 CMS Approved 07122016 CA7RMRFOR00021V_CV07 ©WellCare 2017 NA_06_17 Easy Choice Health Plan Các chương trình trong tiểu bang sau đây: CA Easy Choice Best Plan(HMO) H5087-005 Hồ Sơ Danh Mục Thuốc Được HPMS Chấp Thuận ID Nộp Đơn: 17296 Phiên Bản Số: 12 Danh Mục Thuốc Toàn Diện 2017 (Danh Sách Thuốc Được Bao Trả) Các Chương Trình Medicare Advantage Chúng ta cùng nhau hợp tác để có được: Chăm Sóc Sức Khỏe Chất Lượng Xin Đọc: Tài liệu này có thông tin về các thuốc mà chúng tôi bàn qua trong chương trình này. Danh mục thuốc này được cập nhật vào ngày 06/01/2017 Để biết thêm thông tin mới đây hoặc có các câu hỏi khác, xin liên lạc Easy Choice theo số điện thoại có ghi trên trang trong của bìa trước và bìa sau của danh mục thuốc này hoặc truy cập www.easychoicehealthplan.com

Upload: others

Post on 29-Dec-2019

2 views

Category:

Documents


0 download

TRANSCRIPT

  • Y0070_NA034226_WCM_FOR_VIE_FINAL_07 CMS Approved 07122016 CA7RMRFOR00021V_CV07©WellCare 2017 NA_06_17

    Easy Choice Health PlanCác chương trình trong tiểu bang sau đây: CA

    Easy Choice Best Plan(HMO)H5087-005

    Hồ Sơ Danh Mục Thuốc Được HPMS Chấp Thuận ID Nộp Đơn: 17296

    Phiên Bản Số: 12

    Danh Mục Thuốc Toàn Diện 2017(Danh Sách Thuốc Được Bao Trả)

    Các Chương Trình Medicare Advantage

    Chúng ta cùng nhau hợp tác để có được:

    Chăm Sóc Sức Khỏe Chất Lượng

    Xin Đọc:Tài liệu này có thông tin về các thuốc mà chúng tôi bàn qua trong chương trình này.Danh mục thuốc này được cập nhật vào ngày 06/01/2017 Để biết thêm thông tin mới đây hoặc có các câu hỏi khác, xin liên lạc Easy Choice theo số điện thoại có ghi trên trang trong của bìa trước và bìa sau của danh mục thuốc này hoặc truy cập www.easychoicehealthplan.com

  • Chúng tôi lúc nào cũng chỉ cách có một cuộc gọi!

    Nếu quý vị sẵn sàng để ghi danh hoặc có điều gì thắc mắc về việc ghi danh, xin gọi số 1-866-999-3945,

    8 giờ sáng đến 8 giờ tối, 7 ngày trong tuần.

    Nếu quý vị đã là hội viên, hãy gọi số được liệt kê dưới đây.

    California: Tất Cả Các Chương Trình ..................................................................................... 1-866-999-3945

    Giờ làm việc từ Thứ Hai–Thứ Sáu, 8 giờ sáng tới 8 giờ tối. Từ Ngày 1 Tháng Mười đến Ngày 14 Tháng Hai, các đại diện sẽ có mặt từ Thứ Hai–Chủ

    Nhật, 8 giờ sáng tới 8 giờ tối, hoặc truy cập trang mạng của chúng tôi vào bất cứ lúc nào tại www.easychoicehealthplan.com.

    Đường Dây Y Tá Tư Vấn....................................................................................................1-800-581-9952 (24 giờ, 7 ngày một tuần)

    TTY cho tất cả dịch vụ bên trên.........................................................................................................................1-877-247-6272

  • Danh Mục Thuốc Toàn Diện 2017 | I

    Ghi chú cho các hội viên hiện tại: Danh mục thuốc này đã thay đổi kể từ năm ngoái. Xin duyệt qua tài liệu này để chắc chắn là nó vẫn còn có các loại thuốc mà quý vị dùng. Khi danh sách thuốc này (tập công thức) đề cập đến “chúng tôi,” “chúng ta”, hoặc “của chúng tôi,” thì nó có nghĩa là Easy Choice. Khi danh mục đề cập đến “chương trình” hoặc “chương trình của chúng tôi” thì có nghĩa là Easy Choice 2017.Tài liệu này bao gồm một danh sách thuốc (danh mục thuốc) cho chương trình của chúng tôi hiện hành kể từ ngày 06/01/2017. Để có tập công thức đã được cập nhật, xin liên lạc với chúng tôi. Thông tin liên lạc với chúng tôi cùng với ngày tháng mà chúng tôi cập nhật lần sau cùng cho tập công thức, có ghi ở phần trước và sau của các trang bìa.

    Quý vị phải thường xuyên dùng các dược phòng trong hệ thống để sử dụng quyền lợi thuốc theo toa của mình. Các quyền lợi, tập công thức, hệ thống dược phòng, bảo phí và/hoặc các khoản đồng trả/đồng bảo hiểm có thể thay đổi vào ngày 1 Tháng Giêng năm, 2018, và thỉnh thoảng trong năm.

    DANH MỤC THUỐC TOÀN DIỆN CỦA EASY CHOICE BEST PLAN (HMO) LÀ GÌ?Tập công thức là một danh sách các thuốc được đài thọ. Easy Choice chọn các thuốc bằng cách làm việc với một nhóm các nhà cung cấp dịch vụ y tế. Danh sách có các thuốc theo toa mà chúng tôi tin là một phần cần thiết của một chương trình điều trị có chất lượng. Thường thì Easy Choice sẽ bao trả cho các thuốc có nêu trong danh mục thuốc của chúng tôi miễn là:

    1. thuốc này cần thiết về mặt y tế,2. thuốc theo toa được mua tại một nhà thuốc trong hệ thống của Easy Choice, và 3. các điều lệ khác của chương trình phải được tuân theo.

    Để biết thêm thông tin về cách mua thuốc theo toa, hãy xem Chứng Từ Bảo Hiểm của quý vị.

    DANH MỤC THUỐC (DANH SÁCH THUỐC) CÓ THỂ THAY ĐỔI KHÔNG?Nói chung, nếu quý vị dùng thuốc trong tập công thức 2017 của chúng tôi đã được đài thọ vào lúc bắt đầu của năm, chúng tôi sẽ không ngưng hoặc giảm việc đài thọ cho thuốc trong năm đài thọ 2017. Tuy nhiên, có một số trường hợp mà chúng tôi có thể ngưng hoặc giảm việc đài thọ. Những trường hợp này bao gồm:

    • khi một loại thuốc gốc mới ra, ít tốn kém trở nên sẵn có hoặc • khi thông tin bất lợi mới được tiết lộ về sự an toàn hoặc hiệu quả của một loại thuốc.

    Các loại thay đổi khác của tập công thức, như xóa một loại thuốc ra khỏi tập công thức của chúng tôi, sẽ không ảnh hưởng đến các hội viên nào hiện đang dùng thuốc đó. Đối với các hội viên này, nó sẽ vẫn có sẵn với cùng mức chia sẻ chi phí cho phần còn lại của năm đài thọ. Chúng tôi nghĩ điều quan trọng là quý vị có thể tiếp tục nhận được các thuốc trong tập công thức hiện có khi chọn chương trình của chúng tôi cho phần còn lại của năm đài thọ. Các trường hợp ngoại lệ duy nhất đó là các trường hợp mà quý vị có thể tiết kiệm được thêm tiền hoặc chúng tôi có thể đảm bảo cho sự an toàn của quý vị.

    Khi chúng tôi thực hiện một số thay đổi trong tập công thức của mình, chúng tôi phải thông báo cho các hội viên nào sẽ bị ảnh hưởng bởi các thay đổi này. Điều này bao gồm việc nếu chúng tôi:

    • xóa thuốc ra khỏi danh mục thuốc của mình;• thêm các giới hạn về một loại thuốc như phải có sự cho phép trước, giới hạn về số lượng

    và/hoặc liệu pháp từng bước;

    • chuyển thuốc sang một bậc chia sẻ chi phí cao hơn.

    CA7RMRFOR00021V_CV07

  • Danh Mục Thuốc Toàn Diện 2017 | II

    Nếu chúng tôi thực hiện các thay đổi nào trong số này, chúng tôi phải thông báo cho các hội viên chịu ảnh hưởng ít nhất 60 ngày trước khi thay đổi có hiệu lực. Chúng tôi cũng sẽ thông báo cho hội viên vào lúc người này xin mua thêm thuốc. Trong trường hợp đó, hội viên sẽ nhận số thuốc đủ dùng trong 60 ngày.

    Nếu Cơ Quan Quản Trị Thực và Dược Phẩm Hoa Kỳ thông báo cho biết một loại thuốc trong tập công thức của chúng tôi là không an toàn hoặc nhà chế tạo thuốc loại bỏ thuốc này ra khỏi thị trường, chúng tôi sẽ lập tức xóa bỏ thuốc này ra khỏi tập công thức của chúng tôi và thông báo cho các hội viên đang dùng thuốc này.

    Danh mục thuốc đính kèm này hiện hành từ ngày 06/01/2017. Để có thông tin được cập nhật về thuốc được Easy Choice bao trả, xin truy cập trang mạng của chúng tôi tại www.easychoicehealthplan.com hoặc gọi Dịch Vụ Khách Hàng theo số điện thoại đã nêu cho tiểu bang/chương trình của quý vị ở trang trong của bìa trước và bìa sau của danh mục thuốc này.

    Mỗi tháng, chúng tôi sẽ cập nhật tập công thức toàn diện của chúng tôi đã in. Xin liên lạc với Bộ Phận Dịch Vụ Khách Hàng hoặc truy cập trang mạng của chúng tôi tại www.easychoicehealthplan.com để biết thêm thông tin.

    TÔI SỬ DỤNG DANH MỤC THUỐC NHƯ THẾ NÀO? Có hai cách để tìm thuốc của quý vị trong tập công thức:

    Tình Trạng Y KhoaTập công thức bắt đầu ở trang 1. Thuốc trong tập công thức này được nhóm vào các hạng mục tuỳ thuộc vào loại tình trạng y khoa mà chúng được dùng để điều trị. Thí dụ, thuốc được dùng để điều trị một tình trạng bệnh về tim được liệt kê theo hạng mục “Thuốc Trị Bệnh Tim Mạch.” Nếu quý vị biết công dụng của thuốc, hãy tìm tên thể loại trong danh sách bắt đầu trên trang 1. Sau đó tìm theo tên hạng mục để có được loại thuốc của mình.

    Danh Sách Theo Thứ Tự Mẫu TựNếu quý vị không chắc tìm theo hạng mục nào, quý vị nên tìm thuốc của mình trong phần Mục Lục bắt đầu ở trang 125. Mục Lục cung cấp một danh sách theo thứ tự mẫu tự tất cả các thuốc bao gồm trong tài liệu này. Cả thuốc có nhãn hiệu thương mãi và thuốc không có nhãn hiệu thương mãi đều được liệt kê trong bảng Mục Lục. Xem trong bảng Mục Lục và tìm thuốc của mình. Kế bên thuốc của mình, quý vị sẽ thấy số trang nơi quý vị có thể tìm thông tin về khoản đài thọ. Lật qua trang có nêu trong bảng Mục Lục và tìm tên thuốc của quý vị ở cột đầu tiên trong bảng danh sách.

    THUỐC GỐC LÀ GÌ?Easy Choice đài thọ cho cả thuốc có nhãn hiệu thương mãi và thuốc không có nhãn hiệu thương mãi. Thuốc không có nhãn hiệu thương mãi được FDA chấp thuận vì có cùng thành phần hoạt tính như thuốc có nhãn hiệu thương mãi. Thường thì, thuốc không có nhãn hiệu thương mãi ít tốn kém hơn thuốc có nhãn hiệu thương mãi.

    CÓ HẠN CHẾ NÀO ĐỐI VỚI BẢO HIỂM CỦA TÔI KHÔNG?Một số thuốc được đài thọ có thể có các đòi hỏi hoặc giới hạn khác về khoản đài thọ. Các đòi hỏi và giới hạn này có thể bao gồm:

    http://www.easychoicehealthplan.comhttp://www.easychoicehealthplan.com

  • Danh Mục Thuốc Toàn Diện 2017 | III

    • Sự Cho Phép Trước: Easy Choice đòi hỏi quý vị hoặc bác sĩ của quý vị phải có sự cho phép trước cho một số loại thuốc. Điều này có nghĩa là quý vị sẽ cần được chúng tôi chấp thuận trước khi có thể mua thuốc. Nếu quý vị không có sự chấp thuận, chúng tôi có thể không đài thọ cho thuốc này.

    • Các Giới Hạn Về Số Lượng: Đối với một số loại thuốc, chúng tôi giới hạn số lượng thuốc mà chúng tôi sẽ đài thọ. Thí dụ, Easy Choice cung cấp 18 viên thuốc để dùng trong 30 ngày cho mỗi toa thuốc rizatriptan 5 mg. Điều này có thể là thêm vào số thuốc đủ dùng theo tiêu chuẩn một tháng hoặc ba tháng.

    • Liệu Pháp Từng Bước: Trong một số trường hợp, Easy Choice đòi hỏi quý vị trước tiên phải thử một số loại thuốc để điều trị cho tình trạng bệnh của mình trước khi chúng tôi trả cho một loại thuốc khác điều trị tình trạng đó. Thí dụ, nếu Thuốc A và Thuốc B cả hai điều trị cho tình trạng bệnh của quý vị, chúng tôi có thể không đài thọ cho Thuốc B trừ khi quý vị thử qua Thuốc A trước tiên. Nếu Thuốc A không có tác dụng đối với quý vị, chúng tôi sau đó sẽ trả cho Thuốc B.

    Quý vị có thể tìm hiểu xem thuốc của mình có bất cứ đòi hỏi hoặc giới hạn nào khác qua việc tìm trong tập công thức bắt đầu ở trang 1. Quý vị cũng có thể nhận thêm thông tin về các giới hạn áp dụng cho thuốc được bao trả cụ thể bằng cách truy cập trang mạng của chúng tôi tại www.easychoicehealthplan.com. Chúng tôi đã niêm yết các tài liệu trên mạng trong đó có giải thích hạn chế về sự cho phép trước và các hạn chế về liệu pháp từng bước. Quý vị cũng có thể yêu cầu chúng tôi gửi cho một bản sao. Thông tin liên lạc với chúng tôi cùng với ngày tháng mà chúng tôi cập nhật lần sau cùng cho tập công thức, có ghi ở phần trước và sau của các trang bìa.

    Quý vị có thể yêu cầu Easy Choice đưa ra một ngoại lệ cho các hạn chế hoặc giới hạn này, hoặc cho một danh sách loại thuốc khác, tương tự có thể điều trị cho tình trạng bệnh của mình. Xem phần, “Làm thế nào để tôi yêu cầu có một ngoại lệ cho tập công thức Easy Choice?” ở trang IV để biết thông tin về cách yêu cầu có một ngoại lệ.

    TÔI PHẢI LÀM GÌ NẾU THUỐC CỦA TÔI KHÔNG NẰM TRONG DANH MỤC THUỐC?Nếu thuốc của quý vị không có trong tập công thức này (danh sách các thuốc được đài thọ), quý vị trước tiên nên liên lạc với Dịch Vụ Khách Hàng và hỏi xem thuốc của mình có được đài thọ hay không. Quý vị có thể gọi Dịch Vụ Khách Hàng tại số điện thoại đã nêu cho tiểu bang/chương trình của mình ở mặt bên trong bìa trước và bìa sau của tập công thức này.

    Nếu quý vị biết rằng Easy Choice không đài thọ cho thuốc của mình, quý vị có hai lựa chọn:• Quý vị có thể yêu cầu Dịch Vụ Khách Hàng để có một danh sách các loại thuốc tương tự

    được Easy Choice đài thọ. Khi quý vị nhận bản danh sách, đưa cho bác sĩ của mình xem và yêu cầu người này viết toa một loại thuốc tương tự được Easy Choice đài thọ.

    • Quý vị có thể yêu cầu Easy Choice đưa ra một ngoại lệ và đài thọ cho thuốc của mình. Xem dưới đây để biết thông tin về cách yêu cầu có một ngoại lệ.

    CHÚNG TÔI BAO TRẢ CHO THUỐC VẮC-XIN NÀO?Quyền lợi thuốc theo toa của quý vị có thể đài thọ cho nhiều loại vắc xin. Để biết chi tiết, xin xem

    http://www.easychoicehealthplan.com

  • Danh Mục Thuốc Toàn Diện 2017 | IV

    phần các Thuốc Điều Trị Bệnh về Miễn Dịch. Chi phí của các vắc xin khác nhau, tùy theo cơ sở nơi quý vị nhận thuốc này. Để được đài thọ nhiều nhất, hãy dùng một dược phòng trong hệ thống.

    Tất cả các vắc xin bán trên thị trường đều được đài thọ theo Part D, ngoại trừ các loại nào được đài thọ theo Medicare Part B, như các vắc xin ngừa bệnh cúm hoặc phế cầu khuẩn.

    LÀM THẾ NÀO TÔI CÓ THỂ YÊU CẦU TRƯỜNG HỢP NGOẠI LỆ CHO DANH MỤC THUỐC CỦA EASY CHOICE BEST PLAN (HMO)?

    Quý vị có thể yêu cầu Easy Choice đưa ra một ngoại lệ đối với các điều lệ đài thọ của chúng tôi. Có một vài loại ngoại lệ cho tập công thức mà quý vị có thể yêu cầu chúng tôi đưa ra.

    Ngoại Lệ về Quyết Định Đài Thọ Lúc ĐầuQuý vị có thể yêu cầu chúng tôi đài thọ cho một loại thuốc mặc dù nó không có trong tập công thức của chúng tôi. Nếu yêu cầu của quý vị được chấp thuận, thuốc này sẽ được đài thọ ở mức chia sẻ chi phí đã được định trước. Quý vị sẽ không thể yêu cầu chúng tôi cung cấp thuốc ở mức chia sẻ chi phí thấp hơn.

    Ngoại Lệ về Giới Hạn Sử DụngQuý vị có thể yêu cầu chúng tôi miễn cho các hạn chế hoặc giới hạn đài thọ cho thuốc của mình. Thí dụ, đối với một số loại thuốc, số lượng thuốc mà chúng tôi đài thọ sẽ bị giới hạn. Nếu thuốc của quý vị có giới hạn về số lượng, quý vị có thể yêu cầu chúng tôi miễn giới hạn và đài thọ cho một số lượng lớn hơn.

    Ngoại Lệ Về BậcQuý vị có thể yêu cầu chúng tôi đài thọ cho một loại thuốc trong tập công thức ở mức giá chia sẻ chi phí thấp hơn nếu thuốc này không nằm trong danh sách thuốc không có nhãn hiệu thương mãi được ưa chuộng, thuốc có nhãn hiệu thương mãi được ưa chuộng hoặc bậc đặc biệt. Nếu được chấp thuận, việc này sẽ giảm số tiền mà quý vị phải trả cho thuốc của mình.

    Thường thì, Easy Choice sẽ chỉ chấp thuận yêu cầu ngoại lệ của quý vị nếu: • thuốc thay thế có trong danh mục thuốc của chương trình không hữu hiệu trong việc điều

    trị cho tình trạng của quý vị;

    • thuốc có mức chia sẻ chi phí thấp hơn sẽ không hữu hiệu để điều trị cho tình trạng của quý vị;

    • các giới hạn sử dụng khác sẽ không hữu hiệu để điều trị cho tình trạng của quý vị và/hoặc;

    • thuốc thay thế sẽ làm cho quý vị gặp các tác dụng bất lợi về y khoa.

    Quý vị nên liên lạc với chúng tôi để yêu cầu chúng tôi để có một ngoại lệ về tập công thức cho một quyết định đài thọ lúc đầu, một ngoại lệ về bậc hoặc ngoại lệ về giới hạn sử dụng. Khi quý vị yêu cầu bất cứ ngoại lệ nào trong số này, quý vị cần nộp lên một tờ trình từ người viết toa thuốc của mình hoặc bác sĩ để hỗ trợ cho yêu cầu của quý vị. Thường thì, chúng tôi phải đưa ra quyết định trong vòng 72 giờ sau khi nhận được tờ trình hỗ trợ của bác sĩ viết toa của quý vị. Quý vị có thể yêu cầu một ngoại lệ cấp tốc (nhanh chóng) nếu quý vị hoặc bác sĩ của mình tin rằng sức khoẻ của quý vị có thể bị nguy hại nghiêm trọng nếu phải chờ đến 72 giờ để có quyết định. Nếu yêu cầu duyệt xét nhanh của quý vị được chấp thuận, chúng tôi phải cho quý vị biết về quyết định không trễ hơn 24 giờ sau khi chúng tôi nhận được tờ trình hỗ trợ của bác sĩ viết toa hoặc người viết toa khác của quý vị.

  • Danh Mục Thuốc Toàn Diện 2017 | V

    TÔI PHẢI LÀM GÌ TRƯỚC KHI THÔNG BÁO VỚI BÁC SĨ CỦA MÌNH VỀ VIỆC THAY ĐỔI THUỐC HOẶC YÊU CẦU NGOẠI LỆ?Là một hội viên mới hoặc tiếp tục trong chương trình của chúng tôi, quý vị có thể phải dùng thuốc không có trong tập công thức của chúng tôi. Hoặc, quý vị có thể dùng một loại thuốc có trong tập công thức của chúng tôi nhưng khả năng nhận thuốc này của quý vị bị giới hạn. Thí dụ, quý vị có thể cần sự cho phép trước từ nơi chúng tôi trước khi quý vị có thể mua thuốc này. Quý vị nên bàn với bác sĩ của mình để quyết định xem có nên đổi qua một loại thuốc thích hợp mà chúng tôi đài thọ hay không, hoặc yêu cầu một ngoại lệ về tập công thức để chúng tôi sẽ đài thọ cho loại thuốc mà quý vị dùng. Trong khi quý vị bàn với bác sĩ của mình để xác định quá trình hành động thích hợp cho quý vị, chúng tôi có thể đài thọ cho thuốc của quý vị trong một số trường hợp trong 90 ngày đầu sau khi quý vị là hội viên của chương trình chúng tôi.

    Đối với mỗi một trong các loại thuốc không có trong tập công thức của chúng tôi, hoặc nếu khả năng nhận thuốc của quý vị bị giới hạn, chúng tôi sẽ đài thọ tạm thời cho số thuốc đủ dùng trong 30 ngày (trừ khi quý vị có một toa thuốc để dùng cho ít ngày hơn) khi quý vị đi đến một dược phòng trong hệ thống. Sau số thuốc đủ dùng trong 30 ngày đầu của quý vị, chúng tôi sẽ không trả cho thuốc này, ngay cả khi quý vị là hội viên của chương trình dưới 90 ngày.

    Nếu quý vị là một người cư trú tại một cơ sở chăm sóc dài hạn, chúng tôi sẽ cho phép quý vị mua thuốc theo toa cho tới khi chúng tôi đã cung cấp cho quý vị số thuốc đủ dùng trong 93 ngày để chuyển tiếp, phù hợp với các chỉ dẫn về phát thuốc (trừ khi quý vị có toa thuốc được viết cho ít ngày hơn). Chúng tôi sẽ đài thọ nhiều hơn một lần mua thuốc thêm cho các loại thuốc này trong 93 ngày đầu khi quý vị còn là hội viên trong chương trình của chúng tôi. Nếu quý vị cần một loại thuốc không có trong tập công thức của chúng tôi hoặc nếu khả năng nhận thuốc của quý vị bị giới hạn, nhưng quý vị đã vượt quá 93 ngày đầu là hội viên trong chương trình của chúng tôi, chúng tôi sẽ đài thọ cho số thuốc khẩn cấp đủ dùng trong 31 ngày (trừ khi quý vị có một toa thuốc viết cho ít ngày hơn) trong thời gian quý vị đeo đuổi việc xin có được ngoại lệ về tập công thức.

    Nếu quý vị trải qua sự thay đổi về mức độ chăm sóc (như hiện đang được xuất viện hoặc được nhận vào một cơ sở chăm sóc dài hạn), bác sĩ của quý vị hoặc dược phòng có thể gọi Trung Tâm Dịch Vụ Nhà Cung Cấp của chúng tôi và xin được phá lệ một lần. Việc phá lệ một lần này sẽ lên đến số thuốc đủ dùng trong 31 ngày (trừ khi quý vị có toa thuốc viết cho ít ngày hơn).

    ĐỂ BIẾT THÊM THÔNG TINĐể biết thêm chi tiết về sự đài thọ cho thuốc theo toa của Easy Choice, xin duyệt qua Chứng Từ Bảo Hiểm của quý vị và các tài liệu khác của chương trình.

    Nếu quý vị có điều gì thắc mắc về chương trình bảo hiểm Easy Choice, xin liên lạc với chúng tôi. Thông tin liên lạc của chúng tôi, cùng với ngày chúng tôi cập nhật tập công thức này lần cuối, có ghi trên trang trong của bìa trước và bìa sau của tập tài liệu này. Hoặc truy cập trang mạng www.easychoicehealthplan.com.

    Nếu quý vị có câu hỏi chung về bảo hiểm cho thuốc theo toa của Medicare, xin gọi Medicare tại số 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) 24 giờ một ngày/7 ngày một tuần. Những người sử dụng TTY nên gọi số 1-877-486-2048. Hoặc truy cập www.medicare.gov.

    http://www.easychoicehealthplan.com

  • Danh Mục Thuốc Toàn Diện 2017 | VI

    DANH MỤC THUỐC CỦA EASY CHOICETập công thức toàn diện bắt đầu ở trang 1 cung cấp thông tin đài thọ về thuốc được Easy Choice đài thọ. Nếu quý vị gặp khó khăn trong việc tìm thuốc trong danh sách, hãy lật qua bảng Mục Lục bắt đầu ở trang 125.

    Cột đầu tiên của bảng này có nêu tên thuốc. Thuốc chính hiệu được viết CHỮ HOA (thí dụ, COUMADIN) và thuốc gốc được viết dưới dạng chữ thường in nghiêng (thí dụ, simvastatin).

    Thông tin trong cột Yêu Cầu/Giới Hạn cho quý vị biết là Easy Choice có bất cứ yêu cầu đặc biệt nào đối với việc đài thọ cho thuốc của quý vị.

    • GC là viết tắt của Gap Coverage (Gap Bảo hiểm): Chúng tôi cung cấp thêm các loại thuốc theo toa này trong khoảng cách phủ sóng. Vui lòng tham khảo Bằng chứng của bạn Bảo hiểm để biết thêm thông tin về bảo hiểm này.

    • ED là chữ viết tắt của Excluded Part D Drug (Thuốc Phần D Bị Loại Trừ): Thuốc theo toa này thường không được đài thọ trong Chương Trình Thuốc Theo Toa Medicare. Số tiền quý vị phải trả khi quý vị mua thuốc theo toa cho loại thuốc này sẽ không được tính vào tổng số chi phí thuốc của quý vị (có nghĩa là, số tiền quý vị phải trả không giúp quý vị hội đủ tiêu chuẩn nhận khoản đài thọ thảm họa). Ngoài ra, nếu quý vị đang nhận Giúp Đỡ Thêm để trả tiền cho thuốc theo toa, quý vị sẽ không nhận được bất kỳ Giúp Đỡ Thêm nào để trả tiền cho loại thuốc này.

    • NM có nghĩa là thuốc không được cung cấp theo quyền lợi dịch vụ đặt mua thuốc hàng tháng qua bưu điện. Ghi chú này được ghi ở cột Yêu Cầu/Giới Hạn của tập công thức. Quý vị có thể được mua lượng thuốc đủ dùng hơn một tháng cho hầu hết các loại thuốc trong tập công thức qua dịch vụ đặt mua thuốc qua bưu điện với mức chia sẻ chi phí giảm giá. Xin xem Chương 5 trong Chứng Từ Bảo Hiểm để biết thông tin chi tiết.**

    • PA là chữ viết tắt của Prior Authorization (Cho Phép Trước): Xin xem trang III để biết chi tiết.• B/D có nghĩa là Được Medicare B hoặc D Đài Thọ: Thuốc này có thể hội đủ điều kiện để

    được trả theo Medicare Phần B hoặc Phần D. Quý vị (hoặc bác sĩ của quý vị) bắt buộc phải có sự cho phép trước của Easy Choice để xác định là thuốc này được bao trả theo Medicare Phần D trước khi quý vị mua thuốc theo toa cho loại thuốc này. Nếu không có sự chấp thuận trước, Easy Choice có thể không đài thọ cho thuốc này.

    • QL là chữ viết tắt của Quantity Limits (Giới Hạn về Số Lượng): Xin xem trang III để biết chi tiết.• LA là chữ viết tắt của Limited Access medication (thuốc mà Sự Tiếp Cận Bị Giới Hạn). Thuốc

    này có thể có tại một số dược phòng. Để biết thêm thông tin, xin xem phần Dược Phòng Đặc Biệt trong sổ Danh Mục Dược Phòng hoặc liên lạc với Dịch Vụ Khách Hàng tại số điện thoại có nêu cho tiểu bang/chương trình của quý vị ở bên trong các trang bìa trước và sau của tập công thức này.

    • ST là chữ viết tắt của Step Therapy (Liệu Pháp Từng Bước): Xin xem trang III để biết chi tiết.• ^ = Thuốc có thể chỉ được cấp đủ dùng lên đến 30 ngày.

    ** Quý vị có thể đăng ký chương trình giao thuốc qua dịch vụ bưu điện. Quý vị có thể được giao thuốc theo toa tận nhà của mình qua chương trình giao thuốc qua dịch vụ thư tín thuộc hệ thống của chúng tôi. Quý vị nên dự trù nhận thuốc theo toa của mình trong từ 7-10 ngày

  • Danh Mục Thuốc Toàn Diện 2017 | VII

    làm việc kể từ lúc dược phòng cung cấp dịch vụ thư tín nhận được đơn đặt mua. Nếu quý vị không nhận được thuốc theo toa của mình trong khoảng thời gian này, xin liên lạc với chúng tôi tại số điện thoại có nêu ở bên trong các trang bìa trước và sau của danh mục thuốc này hoặc truy cập www.easychoicehealthplan.com.

    SỐ TIỀN ĐỒNG TRẢ/ĐỒNG BẢO HIỂM THEO BẬC THUỐCTập công thức của Easy Choice được chia thành năm bậc.

    • Bậc 1: Thuốc Không Có Nhãn Hiệu Thương Mãi Được Ưa Chuộng – Thuốc hiện có chia sẻ chi phí thấp nhất cho chương trình này.

    • Bậc 2: Thuốc Gốc – Thuốc mà Easy Choice cung cấp cho quý vị với chi phí cao hơn thuốc gốc được ưa chuộng.

    • Bậc 3: Thuốc Chính Hiệu Được Ưa Chuộng – Thuốc mà Easy Choice có thể cấp cho quý vị ở mức phí thấp hơn thuốc chính hiệu không được ưa chuộng.

    • Bậc 4: Thuốc Không Được Ưa Chuộng – Thuốc mà Easy Choice có thể cấp cho quý vị với chi phí cao hơn thuốc chính hiệu được ưa chuộng.

    • Bậc 5: Bậc Đặc Biệt – Một số thuốc tiêm và các loại thuốc có chi phí cao khác. ^ Cho biết thuốc đặc biệt hiện có chỉ được cấp cho đủ dùng trong 30 ngày.

    Thuốc có nhãn hiệu thương mãi có thể có theo các Bậc 3, 4 và 5. Thuốc không có nhãn hiệu thương mãi hiện có cho tất cả các Bậc.Tham khảo Chứng Từ Bảo Hiểm của quý vị hoặc Bản Tóm Lược các Quyền Lợi để biết các khoản đồng trả/đồng bảo hiểm hiện áp dụng và các khoản khấu trừ.

  • Danh Mục Thuốc Toàn Diện 2017 | VIII

    CÁCH ĐỌC DANH SÁCH DANH MỤC THUỐC:

    Hạng Mục Liệu Pháp

    Bậc Thuốc

    Các Mã Số về Yêu Cầu/Giới Hạn:GC = Gap Bảo hiểmED = Thuốc Phần D Bị Loại TrừLA = Tiếp Cận Giới HạnNM = Không Có qua Dịch Vụ Bưu ĐiệnPA = Cho Phép TrướcB/D = Medicare B hoặc D Bao TrảQL = Các Giới Hạn Về Số Lượng

    ST = Liệu Pháp Từng Bước

    Loại Liệu Pháp

    Tên ThuốcVIẾT HOA = Thuốc Chính Hiệu

    chữ thường in nghiêng = Thuốc Gốc

    ^ = Thuốc có thể chỉ được cấp đủ dùng tới tối đa 30 ngày

    Tìm nhanh

    thuốc của quý

    vị trong bảng

    Mục Lục ở phía

    sau cuốn sổ.

  • Quý vị có thể tìm thấy thông tin về nghĩa của các biểu tượng và chữ viết tắt trong bảng này bằng cách chuyển đến trang VIII.1

    Tên Thuốc Bậc Thuốc

    Yêu Cầu / Giới Hạn

    THUỐC GIẢM ĐAU

    BỆNH GÚTallopurinol viên nén dạng uống 100 mg, 300 mg 1 GC

    allopurinol sodium dung dịch truyền tĩnh mạch đã pha 500 mg 2

    ALOPRIM DUNG DỊCH TRUYỀN TĨNH MẠCH ĐÃ PHA 500 MG 4

    colchicine-probenecid viên nén dạng uống 0,5-500 mg 2

    COLCRYS VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 0,6 MG 3 QL (120 trong 30 ngày)

    probenecid viên nén dạng uống 500 mg 2

    ULORIC VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 40 MG, 80 MG 3 ST

    ZURAMPIC VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 200 MG 4 PA

    LOẠI KHÁCdiclofenac-misoprostol viên nén dạng uống phóng thích chậm 50-0,2 mg, 75-0,2 mg 2

    DUEXIS VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 800-26,6 MG 5^

    VIMOVO VIÊN NÉN DẠNG UỐNG PHÓNG THÍCH CHẬM 375-20 MG, 500-20 MG 5^

    THUỐC CHỐNG VIÊM KHÔNG CHỨA STEROIDcelecoxib viên nang dạng uống 100 mg 2 QL (120 trong 30 ngày)

    celecoxib viên nang dạng uống 200 mg 2 QL (60 trong 30 ngày)

    celecoxib viên nang dạng uống 400 mg 2 QL (30 trong 30 ngày)

    celecoxib viên nang dạng uống 50 mg 2 QL (240 trong 30 ngày)

    diclofenac potassium viên nén dạng uống 50 mg 2 QL (120 trong 30 ngày)

    diclofenac sodium er viên nén dạng uống phóng thích kéo dài 24 giờ 100 mg 2

    diclofenac sodium viên nén dạng uống phóng thích chậm 25 mg, 50 mg, 75 mg 2

    diflunisal viên nén dạng uống 500 mg 2

    etodolac er viên nén dạng uống phóng thích kéo dài 24 giờ 400 mg, 500 mg, 600 mg 2

    etodolac viên nang dạng uống 200 mg, 300 mg 2

    etodolac viên nén dạng uống 400 mg, 500 mg 2

  • Quý vị có thể tìm thấy thông tin về nghĩa của các biểu tượng và chữ viết tắt trong bảng này bằng cách chuyển đến trang VIII.2

    Tên Thuốc Bậc Thuốc

    Yêu Cầu / Giới Hạn

    FENOPROFEN CALCIUM VIÊN NANG DẠNG UỐNG 400 MG 2

    fenoprofen calcium viên nén dạng uống 600 mg 2

    flurbiprofen viên nén dạng uống 100 mg, 50 mg 2

    ibuprofen huyền dịch uống 100 mg/5 ml 2

    ibuprofen viên nén dạng uống 400 mg, 600 mg, 800 mg 1 GC

    ketoprofen er viên nang dạng uống phóng thích kéo dài 24 giờ 200 mg 2

    ketoprofen viên nang dạng uống 50 mg, 75 mg 2

    mefenamic acid viên nang dạng uống 250 mg 2

    MELOXICAM HUYỀN DỊCH UỐNG 7,5 MG/ 5 ML 2

    meloxicam viên nén dạng uống 15 mg, 7,5 mg 1 GC

    nabumetone viên nén dạng uống 500 mg, 750 mg 2

    NAPRELAN VIÊN NÉN DẠNG UỐNG PHÓNG THÍCH KÉO DÀI 24 GIỜ 750 MG 4

    naproxen dr viên nén dạng uống phóng thích chậm 375 mg, 500 mg 1 GC

    naproxen huyền dịch uống 125 mg/ 5 ml 2

    naproxen viên nén dạng uống 250 mg, 375 mg, 500 mg 1 GC

    NAPROXEN SODIUM ER VIÊN NÉN DẠNG UỐNG PHÓNG THÍCH KÉO DÀI 24 GIỜ 375 MG, 500 MG 5^

    naproxen sodium viên nén dạng uống 275 mg, 550 mg 2

    oxaprozin viên nén dạng uống 600 mg 2

    piroxicam viên nang dạng uống 10 mg, 20 mg 2

    sulindac viên nén dạng uống 150 mg, 200 mg 1 GC

    tolmetin sodium viên nang dạng uống 400 mg 2

    tolmetin sodium viên nén dạng uống 200 mg, 600 mg 2

    VIVLODEX VIÊN NANG DẠNG UỐNG 10 MG, 5 MG 4

    THUỐC GIẢM ĐAU CÓ CHẤT Á PHIỆN, CIIABSTRAL DƯỚI LƯỠI VIÊN NÉN ĐẶT DƯỚI LƯỠI 100 MCG, 200 MCG, 300 MCG, 400 MCG, 600 MCG, 800 MCG 5^ PA; QL (120 viên trong 30 ngày)

    CODEINE SULFATE VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 15 MG 2 QL (720 trong 30 ngày)

    CODEINE SULFATE VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 30 MG 2 QL (360 trong 30 ngày)

    CODEINE SULFATE VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 60 MG 2 QL (180 trong 30 ngày)

  • Quý vị có thể tìm thấy thông tin về nghĩa của các biểu tượng và chữ viết tắt trong bảng này bằng cách chuyển đến trang VIII.3

    Tên Thuốc Bậc Thuốc

    Yêu Cầu / Giới Hạn

    DURAMORPH DUNG DỊCH TIÊM 0,5 MG/ ML, 1 MG/ ML 2 B/D

    EMBEDA VIÊN NANG DẠNG UỐNG PHÓNG THÍCH KÉO DÀI 100-4 MG, 20-0,8 MG, 30-1,2 MG, 50-2 MG, 60-2,4 MG, 80-3,2 MG 4 QL (60 trong 30 ngày)

    endocet viên nén dạng uống 10-325 mg, 5-325 mg, 7,5-325 mg 2 QL (360 trong 30 ngày)

    fentanyl citrate kẹo que ngậm 1200 mcg, 1600 mcg, 200 mcg, 400 mcg, 600 mcg, 800 mcg 5^ PA; QL (120 viên trong 30 ngày)

    fentanyl thuốc dán thấm qua da 72 giờ 100 mcg/giờ, 12 mcg/giờ, 25 mcg/giờ, 50 mcg/giờ, 75 mcg/giờ 2 QL (10 trong 30 ngày)

    FENTORA VIÊN NÉN NGẬM TRONG MIỆNG 100 MCG, 200 MCG, 400 MCG, 600 MCG, 800 MCG 5^ PA; QL (120 viên trong 30 ngày)

    hydrocodone-acetaminophen dung dịch uống 7,5-325 mg/15 ml 2 QL (5400 ML trong 30 ngày)

    hydrocodone-acetaminophen viên nén dạng uống 10-300 mg, 5-300 mg, 7,5-300 mg 2 QL (400 trong 30 ngày)

    hydrocodone-acetaminophen viên nén dạng uống 10-325 mg, 2,5-325 mg, 5-325 mg, 7,5-325 mg 2 QL (360 trong 30 ngày)

    hydrocodone-ibuprofen viên nén dạng uống 10-200 mg, 5-200 mg, 7,5-200 mg 2 QL (150 trong 30 ngày)

    hydromorphone hcl er viên nén dạng uống phóng thích kéo dài 24 giờ ngăn lạm dụng 12 mg, 8 mg 2 QL (60 trong 30 ngày)

    hydromorphone hcl er viên nén dạng uống phóng thích kéo dài 24 giờ ngăn lạm dụng 16 mg 5^ QL (60 trong 30 ngày)

    HYDROMORPHONE HCL ER VIÊN NÉN DẠNG UỐNG PHÓNG THÍCH KÉO DÀI 24 GIỜ NGĂN LẠM DỤNG 32 MG 5^ QL (60 trong 30 ngày)

    HYDROMORPHONE HCL DUNG DỊCH TIÊM 1 MG/ML, 2 MG/ ML, 4 MG/ ML 2 B/D

    hydromorphone hcl chất lỏng dạng uống 1 mg/ml 2

    hydromorphone hcl viên nén dạng uống 2 mg, 4 mg, 8 mg 2 QL (270 trong 30 ngày)

    hydromorphone hcl pf dung dịch tiêm 10 mg/ml, 50 mg/5 ml, 500 mg/50 ml 2 B/D

    HYSINGLA ER VIÊN NÉN DẠNG UỐNG PHÓNG THÍCH KÉO DÀI 24 GIỜ NGĂN LẠM DỤNG 100 MG, 120 MG, 80 MG 5^ QL (30 trong 30 ngày)

  • Quý vị có thể tìm thấy thông tin về nghĩa của các biểu tượng và chữ viết tắt trong bảng này bằng cách chuyển đến trang VIII.4

    Tên Thuốc Bậc Thuốc

    Yêu Cầu / Giới Hạn

    HYSINGLA ER VIÊN NÉN DẠNG UỐNG PHÓNG THÍCH KÉO DÀI 24 GIỜ NGĂN LẠM DỤNG 20 MG, 30 MG, 40 MG, 60 MG 4 QL (60 trong 30 ngày)

    ibudone viên nén dạng uống 10-200 mg, 5-200 mg 2 QL (150 trong 30 ngày)

    INFUMORPH 200 DUNG DỊCH TIÊM 200 MG/20 ML (10 MG/ML) 4 B/D

    INFUMORPH 500 DUNG DỊCH TIÊM 500 MG/20 ML (25 MG/ML) 4 B/D

    KADIAN VIÊN NANG DẠNG UỐNG PHÓNG THÍCH KÉO DÀI 24 GIỜ 200 MG 5^ QL (60 trong 30 ngày)

    KADIAN VIÊN NANG DẠNG UỐNG PHÓNG THÍCH KÉO DÀI 24 GIỜ 40 MG 4 QL (60 trong 30 ngày)

    LAZANDA THUỐC NHỎ MŨI 100 MCG/ACT, 300 MCG/ACT, 400 MCG/ACT 5^ PA; QL (30 viên trong 30 ngày)

    levorphanol tartrate viên nén dạng uống 2 mg 5^ QL (180 trong 30 ngày)

    lorcet hd viên nén dạng uống 10-325 mg 2 QL (360 trong 30 ngày)

    lorcet viên nén dạng uống 5-325 mg 2 QL (360 trong 30 ngày)

    lorcet plus viên nén dạng uống 7,5-325 mg 2 QL (360 trong 30 ngày)

    lortab viên nén dạng uống 10-325 mg, 5-325 mg, 7,5-325 mg 2 QL (360 trong 30 ngày)

    METHADONE HCL DUNG DỊCH TIÊM 10 MG/ML 4

    methadone hcl intensol cô đặc dạng uống 10 mg/ml 2 QL (120 ML trong 30 ngày)

    methadone hcl dung dịch uống 10 mg/5 ml, 5 mg/5 ml 2 QL (600 ML trong 30 ngày)

    methadone hcl viên nén dạng uống 10 mg, 5 mg 2 QL (240 trong 30 ngày)

    MORPHINE SULFATE (CÔ ĐẶC) DUNG DỊCH UỐNG 100 MG/ 5 ML 2

    morphine sulfate (pf) dung dịch tiêm 0,5 mg/ml, 1 mg/ml 2 B/D

    MORPHINE SULFATE (PF) DUNG DỊCH TRUYỀN TĨNH MẠCH 10 MG/ML, 15 MG/ML, 2 MG/ML, 4 MG/ML, 8 MG/ML 2 B/D

    morphine sulfate er viên nang dạng uống chứa các hạt phóng thích kéo dài 24 giờ 120 mg, 30 mg, 45 mg, 60 mg, 75 mg, 90 mg 2 QL (60 trong 30 ngày)

    morphine sulfate er viên nang dạng uống phóng thích kéo dài 24 giờ 10 mg, 20 mg, 30 mg, 50 mg, 60 mg, 80 mg 2 QL (60 trong 30 ngày)

    morphine sulfate er viên nang dạng uống phóng thích kéo dài 24 giờ 100 mg 5^ QL (60 trong 30 ngày)

  • Quý vị có thể tìm thấy thông tin về nghĩa của các biểu tượng và chữ viết tắt trong bảng này bằng cách chuyển đến trang VIII.5

    Tên Thuốc Bậc Thuốc

    Yêu Cầu / Giới Hạn

    morphine sulfate er viên nén dạng uống phóng thích kéo dài 100 mg, 15 mg, 30 mg, 60 mg 2 QL (90 trong 30 ngày)

    morphine sulfate er viên nén dạng uống phóng thích kéo dài 200 mg 2 QL (60 trong 30 ngày)

    MORPHINE SULFATE DUNG DỊCH TRUYỀN TĨNH MẠCH 1 MG/ML, 150 MG/30 ML 2 B/D

    MORPHINE SULFATE DUNG DỊCH UỐNG 10 MG/5 ML, 20 MG/5 ML 2

    MORPHINE SULFATE VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 15 MG, 30 MG 2 QL (180 trong 30 ngày)

    NUCYNTA ER VIÊN NÉN DẠNG UỐNG PHÓNG THÍCH KÉO DÀI 12 GIỜ 100 MG, 50 MG 4 QL (120 trong 30 ngày)

    NUCYNTA ER VIÊN NÉN DẠNG UỐNG PHÓNG THÍCH KÉO DÀI 12 GIỜ 150 MG 4 QL (60 trong 30 ngày)

    NUCYNTA ER VIÊN NÉN DẠNG UỐNG PHÓNG THÍCH KÉO DÀI 12 GIỜ 200 MG, 250 MG 5^ QL (60 trong 30 ngày)

    NUCYNTA VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 100 MG 4 QL (180 trong 30 ngày)

    NUCYNTA VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 50 MG 4 QL (360 trong 30 ngày)

    NUCYNTA VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 75 MG 4 QL (240 trong 30 ngày)

    OPANA ER VIÊN NÉN DẠNG UỐNG PHÓNG THÍCH KÉO DÀI 12 GIỜ NGĂN LẠM DỤNG 10 MG, 15 MG, 20 MG, 30 MG, 40 MG, 5 MG, 7,5 MG 3 QL (120 trong 30 ngày)

    oxycodone hcl viên nang dạng uống 5 mg 2 QL (180 trong 30 ngày)

    oxycodone hcl cô đặc dạng uống 100 mg/5 ml 2

    OXYCODONE HCL DUNG DỊCH UỐNG 5 MG/ 5 ML 2

    oxycodone hcl viên nén dạng uống 10 mg, 15 mg, 20 mg, 30 mg, 5 mg 2 QL (180 trong 30 ngày)

    oxycodone-acetaminophen dung dịch uống 5-325 mg/5 ml 2 QL (1800 ML trong 30 ngày)

    oxycodone-acetaminophen viên nén dạng uống 10-325 mg, 2,5-325 mg, 5-325 mg, 7,5-325 mg 2 QL (360 trong 30 ngày)

    oxycodone-aspirin viên nén dạng uống 4,8355-325 mg 2 QL (360 trong 30 ngày)

    oxycodone-ibuprofen viên nén dạng uống 5-400 mg 2 QL (28 trong 30 ngày)

    oxymorphone hcl viên nén dạng uống 10 mg, 5 mg 2 QL (180 trong 30 ngày)

    reprexain viên nén dạng uống 10-200 mg 2 QL (150 trong 30 ngày)

  • Quý vị có thể tìm thấy thông tin về nghĩa của các biểu tượng và chữ viết tắt trong bảng này bằng cách chuyển đến trang VIII.6

    Tên Thuốc Bậc Thuốc

    Yêu Cầu / Giới Hạn

    SUBSYS CHẤT LỎNG ĐẶT DƯỚI LƯỠI 100 MCG, 1200 (600 X 2) MCG, 1600 (800 X 2) MCG, 200 MCG, 400 MCG, 600 MCG, 800 MCG 5^ PA; QL (120 viên trong 30 ngày)

    vicodin es viên nén dạng uống 7,5-300 mg 2 QL (400 trong 30 ngày)

    vicodin hp viên nén dạng uống 10-300 mg 2 QL (400 trong 30 ngày)

    vicodin viên nén dạng uống 5-300 mg 2 QL (400 trong 30 ngày)

    XARTEMIS XR VIÊN NÉN DẠNG UỐNG PHÓNG THÍCH KÉO DÀI 7,5-325 MG 4 QL (120 trong 30 ngày)

    XTAMPZA ER VIÊN NANG DẠNG UỐNG PHÓNG THÍCH KÉO DÀI 12 GIỜ NGĂN LẠM DỤNG 13,5 MG, 18 MG, 27 MG, 9 MG 4 QL (120 trong 30 ngày)

    XTAMPZA ER VIÊN NANG DẠNG UỐNG PHÓNG THÍCH KÉO DÀI 12 GIỜ NGĂN LẠM DỤNG 36 MG 4 QL (240 trong 30 ngày)

    xylon viên nén dạng uống 10-200 mg 2 QL (150 trong 30 ngày)

    zamicet dung dịch uống 10-325 mg/15 ml 2 QL (5400 ML trong 30 ngày)

    ZOHYDRO ER VIÊN NANG DẠNG UỐNG PHÓNG THÍCH KÉO DÀI 12 GIỜ NGĂN LẠM DỤNG 10 MG, 15 MG, 20 MG 4 QL (120 trong 30 ngày)

    ZOHYDRO ER VIÊN NANG DẠNG UỐNG PHÓNG THÍCH KÉO DÀI 12 GIỜ NGĂN LẠM DỤNG 30 MG, 40 MG, 50 MG 4 QL (60 trong 30 ngày)

    THUỐC GIẢM ĐAUCÓ CHẤT ÁPHIỆNacetaminophen-codeine #2 viên nén dạng uống 300-15 mg 2 QL (400 trong 30 ngày)

    acetaminophen-codeine #3 viên nén dạng uống 300-30 mg 2 QL (400 trong 30 ngày)

    acetaminophen-codeine #4 viên nén dạng uống 300-60 mg 2 QL (400 trong 30 ngày)

    acetaminophen-codeine dung dịch uống 120-12 mg/5 ml 2 QL (5000 ML trong 30 ngày)

    apap-caff-dihydrocodeine viên nang dạng uống 320,5-30-16 mg 2 QL (360 trong 30 ngày)

    ASPIRIN-CAFF-DIHYDROCODEINE VIÊN NANG DẠNG UỐNG 356,4-30-16 MG 2 QL (360 trong 30 ngày)

    BELBUCA MÀNG NGẬM TRONG MIỆNG 150 MCG, 300 MCG, 450 MCG, 75 MCG 4 PA; QL (120 viên trong 30 ngày)

    BELBUCA MÀNG NGẬM TRONG MIỆNG 600 MCG, 750 MCG, 900 MCG 4 PA; QL (60 viên trong 30 ngày)

    butorphanol tartrate dung dịch tiêm 1 mg/ml, 2 mg/ml 2

    butorphanol tartrate thuốc nhỏ mũi 10 mg/ml 2 QL (10 ML trong 30 ngày)

    BUTRANS THUỐC DÁN THẤM QUA DA HÀNG TUẦN 10 MCG/GIỜ, 7,5 MCG/GIỜ 3 QL (8 trong 28 ngày)

  • Quý vị có thể tìm thấy thông tin về nghĩa của các biểu tượng và chữ viết tắt trong bảng này bằng cách chuyển đến trang VIII.7

    Tên Thuốc Bậc Thuốc

    Yêu Cầu / Giới Hạn

    BUTRANS THUỐC DÁN THẤM QUA DA HÀNG TUẦN 15 MCG/GIỜ, 20 MCG/GIỜ 3 QL (4 trong 28 ngày)

    BUTRANS THUỐC DÁN THẤM QUA DA HÀNG TUẦN 5 MCG/GIỜ 3 QL (16 trong 28 ngày)

    nalbuphine hcl dung dịch tiêm 10 mg/ml, 20 mg/ml 2

    tramadol hcl er (hai giai đoạn) viên nén dạng uống phóng thích kéo dài 24 giờ 100 mg 2 QL (90 trong 30 ngày)

    tramadol hcl er (hai giai đoạn) viên nén dạng uống phóng thích kéo dài 24 giờ 200 mg, 300 mg 2 QL (30 trong 30 ngày)

    TRAMADOL HCL ER VIÊN NANG DẠNG UỐNG PHÓNG THÍCH KÉO DÀI 24 GIỜ 100 MG 2 QL (90 trong 30 ngày)

    TRAMADOL HCL ER VIÊN NANG DẠNG UỐNG PHÓNG THÍCH KÉO DÀI 24 GIỜ 200 MG 2 QL (60 trong 30 ngày)

    TRAMADOL HCL ER VIÊN NANG DẠNG UỐNG PHÓNG THÍCH KÉO DÀI 24 GIỜ 300 MG 2 QL (30 trong 30 ngày)

    tramadol hcl er viên nén dạng uống phóng thích kéo dài 24 giờ 100 mg 2 QL (90 trong 30 ngày)

    tramadol hcl er viên nén dạng uống phóng thích kéo dài 24 giờ 200 mg 2 QL (30 trong 30 ngày)

    TRAMADOL HCL ER VIÊN NÉN DẠNG UỐNG PHÓNG THÍCH KÉO DÀI 24 GIỜ 300 MG 2 QL (30 trong 30 ngày)

    tramadol hcl viên nén dạng uống 50 mg 2 QL (240 trong 30 ngày)

    tramadol-acetaminophen viên nén dạng uống 37,5-325 mg 2 QL (240 trong 30 ngày)

    THUỐC GÂY MÊ, GÂY TÊ

    THUỐC GÂY TÊ TẠI CHỖlidocaine hcl (pf) dung dịch tiêm 0,5 %, 1 %, 2 % 2 B/D

    lidocaine hcl (pf) dung dịch tiêm 4 % 2

    lidocaine hcl dung dịch tiêm 0,5 %, 1 %, 1,5 %, 2 % 2 B/D

    THUỐC CHỐNG NHIỄM TRÙNG

    THUỐC CHỐNG KHUẨN - LOẠI KHÁCamikacin sulfate dung dịch tiêm 1 gm/4 ml, 500 mg/2 ml 2

    BETHKIS DUNG DỊCH KHÍ DUNG DẠNG HÍT 300 MG/4 ML 5^ PA

  • Quý vị có thể tìm thấy thông tin về nghĩa của các biểu tượng và chữ viết tắt trong bảng này bằng cách chuyển đến trang VIII.8

    Tên Thuốc Bậc Thuốc

    Yêu Cầu / Giới Hạn

    gentamicin trong nước muối dung dịch truyền tĩnh mạch 0,8-0,9 mg/ml-%, 0,9-0,9 mg/ml-%, 1-0,9 mg/ml-%, 1,2-0,9 mg/ml-%, 1,4-0,9 mg/ml-%, 1,6-0,9 mg/ml-%, 2-0,9 mg/ml-%

    2

    gentamicin sulfate dung dịch tiêm 10 mg/ml, 40 mg/ml 2

    gentamicin sulfate dung dịch truyền tĩnh mạch 10 mg/ml 2

    neomycin sulfate viên nén dạng uống 500 mg 2

    paromomycin sulfate viên nang dạng uống 250 mg 2

    streptomycin sulfate dung dịch tiêm trong cơ đã pha 1 gm 2

    sulfadiazine viên nén dạng uống 500 mg 4

    TOBI PODHALER VIÊN NANG DẠNG HÍT 28 MG 5^ PA; LA

    tobramycin dung dịch khí dung dạng hít 300 mg/5 ml 5^ PA

    tobramycin sulfate dung dịch tiêm 1,2 gm/30 ml, 10 mg/ml, 2 gm/50 ml, 80 mg/2 ml 2

    tobramycin sulfate dung dịch tiêm đã pha 1,2 gm 5^

    THUỐC TRỊ NẤMABELCET HUYỀN DỊCH TRUYỀN TĨNH MẠCH 5 MG/ML 5^ B/D

    AMBISOME HUYỀN DỊCH TRUYỀN TĨNH MẠCH ĐÃ PHA 50 MG 4 B/D

    amphotericin b dung dịch tiêm đã pha 50 mg 2 B/D

    CANCIDAS DUNG DỊCH TRUYỀN TĨNH MẠCH ĐÃ PHA 50 MG, 70 MG 5^

    CRESEMBA DUNG DỊCH TRUYỀN TĨNH MẠCH ĐÃ PHA 372 MG 5^

    CRESEMBA VIÊN NANG DẠNG UỐNG 186 MG 5^

    ERAXIS DUNG DỊCH TRUYỀN TĨNH MẠCH ĐÃ PHA 100 MG, 50 MG 5^

    fluconazole trong dextrose dung dịch truyền tĩnh mạch 200 mg/100 ml, 400 mg/200 ml 2

  • Quý vị có thể tìm thấy thông tin về nghĩa của các biểu tượng và chữ viết tắt trong bảng này bằng cách chuyển đến trang VIII.9

    Tên Thuốc Bậc Thuốc

    Yêu Cầu / Giới Hạn

    fluconazole trong sodium chloride dung dịch truyền tĩnh mạch 100-0,9 mg/50 ml-%, 200-0,9 mg/100 ml-%, 400-0,9 mg/200 ml-% 2

    fluconazole huyền dịch uống đã pha 10 mg/ml, 40 mg/ml 2

    fluconazole viên nén dạng uống 100 mg, 150 mg, 200 mg, 50 mg 1 GC

    flucytosine viên nang dạng uống 250 mg, 500 mg 5^

    griseofulvin microsize huyền dịch uống 125 mg/5 ml 2

    griseofulvin microsize viên nén dạng uống 500 mg 2

    griseofulvin ultramicrosize viên nén dạng uống 125 mg, 250 mg 2

    itraconazole viên nang dạng uống 100 mg 2 PA

    ketoconazole viên nén dạng uống 200 mg 2 PA

    LAMISIL GÓI THUỐC DẠNG UỐNG 125 MG, 187,5 MG 4

    MYCAMINE DUNG DỊCH TRUYỀN TĨNH MẠCH ĐÃ PHA 100 MG, 50 MG 5^

    NOXAFIL DUNG DỊCH TRUYỀN TĨNH MẠCH 300 MG/16,7ML 5^

    NOXAFIL HUYỀN DỊCH UỐNG 40 MG/ML 5^

    NOXAFIL VIÊN NÉN DẠNG UỐNG PHÓNG THÍCH CHẬM 100 MG 5^

    nystatin viên nén dạng uống 500000 đơn vị 2

    ONMEL VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 200 MG 5^ PA

    SPORANOX DUNG DỊCH UỐNG 10 MG/ML 5^

    terbinafine hcl viên nén dạng uống 250 mg 1 GC; QL (90 trong 365 ngày)

    voriconazole dung dịch truyền tĩnh mạch đã pha 200 mg 2

    voriconazole huyền dịch uống đã pha 40 mg/ml 5^

    voriconazole viên nén dạng uống 200 mg, 50 mg 5^

    THUỐC CHỐNG NHIỄM TRÙNG - LOẠI KHÁCALBENZA VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 200 MG 5^

    ALINIA HUYỀN DỊCH UỐNG ĐÃ PHA 100 MG/5 ML 4

    ALINIA VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 500 MG 4

    atovaquone huyền dịch uống 750 mg/5 ml 5^

    AZACTAM TRONG DEXTROSE DUNG DỊCH TRUYỀN TĨNH MẠCH 1 GM, 2 GM 4

  • Quý vị có thể tìm thấy thông tin về nghĩa của các biểu tượng và chữ viết tắt trong bảng này bằng cách chuyển đến trang VIII.10

    Tên Thuốc Bậc Thuốc

    Yêu Cầu / Giới Hạn

    aztreonam dung dịch tiêm đã pha 1 gm, 2 gm 2

    BILTRICIDE VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 600 MG 3

    CAYSTON DUNG DỊCH DẠNG HÍT ĐÃ PHA 75 MG 5^ PA; LA

    clindamycin hcl viên nang dạng uống 150 mg, 300 mg, 75 mg 1 GC

    clindamycin palmitate hcl dung dịch uống đã pha 75 mg/5 ml 2

    clindamycin phosphate trong d5w dung dịch truyền tĩnh mạch 300 mg/50 ml, 600 mg/50 ml, 900 mg/50 ml 2

    clindamycin phosphate dung dịch tiêm 300 mg/2 ml, 600 mg/4 ml, 9 gm/60 ml, 900 mg/6 ml, 9000 mg/60 ml 2

    clindamycin phosphate dung dịch truyền tĩnh mạch 150 mg/ml, 900 mg/6 ml 2

    colistimethate sodium dung dịch tiêm đã pha 150 mg 2

    CUBICIN DUNG DỊCH TRUYỀN TĨNH MẠCH ĐÃ PHA 500 MG 5^

    DALVANCE DUNG DỊCH TRUYỀN TĨNH MẠCH ĐÃ PHA 500 MG 5^

    dapsone viên nén dạng uống 100 mg, 25 mg 2

    daptomycin dung dịch truyền tĩnh mạch đã pha 500 mg 5^

    DORIBAX DUNG DỊCH TRUYỀN TĨNH MẠCH ĐÃ PHA 250 MG, 500 MG 4

    DORIPENEM DUNG DỊCH TRUYỀN TĨNH MẠCH ĐÃ PHA 250 MG, 500 MG 2

    emverm viên nén dạng uống nhai được 100 mg 4

    imipenem-cilastatin dung dịch truyền tĩnh mạch đã pha 250 mg, 500 mg 2

    INVANZ DUNG DỊCH TIÊM ĐÃ PHA 1 GM 4

    INVANZ DUNG DỊCH TRUYỀN TĨNH MẠCH ĐÃ PHA 1 GM 4

    ivermectin viên nén dạng uống 3 mg 2

    LINEZOLID TRONG SODIUM CHLORIDE DUNG DỊCH TRUYỀN TĨNH MẠCH 600-0,9 MG/300ML-% 5^

  • Quý vị có thể tìm thấy thông tin về nghĩa của các biểu tượng và chữ viết tắt trong bảng này bằng cách chuyển đến trang VIII.11

    Tên Thuốc Bậc Thuốc

    Yêu Cầu / Giới Hạn

    linezolid dung dịch truyền tĩnh mạch 600 mg/300 ml 5^

    LINEZOLID HUYỀN DỊCH UỐNG ĐÃ PHA 100 MG/5 ML 5^

    LINEZOLID VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 600 MG 5^

    meropenem dung dịch truyền tĩnh mạch đã pha 1 gm, 500 mg 2

    MEROPENEM-SODIUM CHLORIDE DUNG DỊCH TRUYỀN TĨNH MẠCH ĐÃ PHA 1 GM/50 ML, 500 MG/50 ML 2

    methenamine hippurate viên nén dạng uống 1 gm 2

    METRO DUNG DỊCH TRUYỀN TĨNH MẠCH 500-0,74 MG/100 ML-% 3

    metronidazole trong nacl dung dịch truyền tĩnh mạch 500-0,79 mg/100 ml-% 2

    metronidazole viên nang dạng uống 375 mg 2

    metronidazole viên nén dạng uống 250 mg, 500 mg 1 GC

    NEBUPENT DUNG DỊCH DẠNG HÍT ĐÃ PHA 300 MG 4 B/D

    nitrofurantoin macrocrystal viên nang dạng uống 100 mg, 25 mg, 50 mg 4 PA

    nitrofurantoin monohyd macro viên nang dạng uống 100 mg 4 PA

    nitrofurantoin huyền dịch uống 25 mg/5 ml 2 PA

    ORBACTIV DUNG DỊCH TRUYỀN TĨNH MẠCH ĐÃ PHA 400 MG 5^

    PENTAM DUNG DỊCH TIÊM ĐÃ PHA 300 MG 4

    polymyxin b sulfate dung dịch tiêm đã pha 500000 đơn vị 2

    PRIMSOL DUNG DỊCH UỐNG 50 MG/5 ML 4

    SIVEXTRO DUNG DỊCH TRUYỀN TĨNH MẠCH ĐÃ PHA 200 MG 5^

    SIVEXTRO VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 200 MG 5^

    sulfamethoxazole-trimethoprim dung dịch truyền tĩnh mạch 400-80 mg/5 ml 2

  • Quý vị có thể tìm thấy thông tin về nghĩa của các biểu tượng và chữ viết tắt trong bảng này bằng cách chuyển đến trang VIII.12

    Tên Thuốc Bậc Thuốc

    Yêu Cầu / Giới Hạn

    sulfamethoxazole-trimethoprim huyền dịch uống 200-40 mg/5 ml 2

    sulfamethoxazole-trimethoprim viên nén dạng uống 400-80 mg, 800-160 mg 1 GC

    SYNERCID DUNG DỊCH TRUYỀN TĨNH MẠCH ĐÃ PHA 150-350 MG 5^

    TIGECYCLINE DUNG DỊCH TRUYỀN TĨNH MẠCH ĐÃ PHA 50 MG 5^

    trimethoprim viên nén dạng uống 100 mg 1 GC

    TYGACIL DUNG DỊCH TRUYỀN TĨNH MẠCH ĐÃ PHA 50 MG 5^

    VANCOMYCIN HCL TRONG NACL DUNG DỊCH TRUYỀN TĨNH MẠCH 1-0,9 GM/200 ML-%, 500-0,9 MG/100 ML-%, 750-0,9 MG/150 ML-% 4

    vancomycin hcl dung dịch truyền tĩnh mạch đã pha 10 gm, 1000 mg, 500 mg, 5000 mg, 750 mg 2

    vancomycin hcl viên nang dạng uống 125 mg, 250 mg 5^

    XIFAXAN VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 200 MG 5^

    THUỐC CHỐNG BỆNH SỐT RÉTatovaquone-proguanil hcl viên nén dạng uống 250-100 mg, 62,5-25 mg 2

    chloroquine phosphate viên nén dạng uống 250 mg, 500 mg 2

    COARTEM VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 20-120 MG 4

    mefloquine hcl viên nén dạng uống 250 mg 2

    PRIMAQUINE PHOSPHATE VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 26,3 MG 3

    quinine sulfate viên nang dạng uống 324 mg 2 PA

    THUỐC KHÁNG RETROVIRUSabacavir sulfate viên nén dạng uống 300 mg 2

    APTIVUS VIÊN NANG DẠNG UỐNG 250 MG 5^

    APTIVUS DUNG DỊCH UỐNG 100 MG/ML 5^

    CRIXIVAN VIÊN NANG DẠNG UỐNG 200 MG, 400 MG 4

    didanosine viên nang dạng uống phóng thích chậm 125 mg, 200 mg, 250 mg, 400 mg 2

  • Quý vị có thể tìm thấy thông tin về nghĩa của các biểu tượng và chữ viết tắt trong bảng này bằng cách chuyển đến trang VIII.13

    Tên Thuốc Bậc Thuốc

    Yêu Cầu / Giới Hạn

    EDURANT VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 25 MG 5^

    EMTRIVA VIÊN NANG DẠNG UỐNG 200 MG 3

    EMTRIVA DUNG DỊCH UỐNG 10 MG/ML 3

    FUZEON DUNG DỊCH TIÊM DƯỚI DA ĐÃ PHA 90 MG 5^

    INTELENCE VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 100 MG, 200 MG 5^

    INTELENCE VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 25 MG 4

    INVIRASE VIÊN NANG DẠNG UỐNG 200 MG 5^

    INVIRASE VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 500 MG 5^

    ISENTRESS GÓI DẠNG UỐNG 100 MG 5^

    ISENTRESS VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 400 MG 5^

    ISENTRESS VIÊN NÉN DẠNG UỐNG NHAI ĐƯỢC 100 MG 5^

    ISENTRESS VIÊN NÉN DẠNG UỐNG NHAI ĐƯỢC 25 MG 3

    lamivudine dung dịch uống 10 mg/ml 2

    lamivudine viên nén dạng uống 150 mg, 300 mg 2

    LEXIVA HUYỀN DỊCH UỐNG 50 MG/ML 4

    LEXIVA VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 700 MG 5^

    nevirapine er viên nén dạng uống phóng thích kéo dài 24 giờ 100 mg, 400 mg 2

    NEVIRAPINE HUYỀN DỊCH UỐNG 50 MG/5 ML 2

    nevirapine viên nén dạng uống 200 mg 2

    NORVIR VIÊN NANG DẠNG UỐNG 100 MG 3

    NORVIR DUNG DỊCH UỐNG 80 MG/ML 3

    NORVIR VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 100 MG 3

    PREZISTA HUYỀN DỊCH UỐNG 100 MG/ML 5^

    PREZISTA VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 150 MG, 75 MG 3

    PREZISTA VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 600 MG, 800 MG 5^

    RESCRIPTOR VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 100 MG, 200 MG 4

    RETROVIR DUNG DỊCH TRUYỀN TĨNH MẠCH 10 MG/ML 3

    REYATAZ VIÊN NANG DẠNG UỐNG 150 MG, 200 MG, 300 MG 5^

    REYATAZ GÓI DẠNG UỐNG 50 MG 5^

    SELZENTRY VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 150 MG, 300 MG, 75 MG 5^

  • Quý vị có thể tìm thấy thông tin về nghĩa của các biểu tượng và chữ viết tắt trong bảng này bằng cách chuyển đến trang VIII.14

    Tên Thuốc Bậc Thuốc

    Yêu Cầu / Giới Hạn

    SELZENTRY VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 25 MG 4

    stavudine viên nang dạng uống 15 mg, 20 mg, 30 mg, 40 mg 2

    SUSTIVA VIÊN NANG DẠNG UỐNG 200 MG 5^

    SUSTIVA VIÊN NANG DẠNG UỐNG 50 MG 3

    SUSTIVA VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 600 MG 5^

    TIVICAY VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 10 MG 3

    TIVICAY VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 25 MG, 50 MG 5^

    TYBOST VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 150 MG 3

    VIDEX DUNG DỊCH UỐNG ĐÃ PHA 2 GM, 4 GM 4

    VIRACEPT VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 250 MG, 625 MG 5^

    VIREAD THUỐC BỘT DẠNG UỐNG 40 MG/GM 5^

    VIREAD VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 150 MG, 200 MG, 250 MG, 300 MG 5^

    ZERIT DUNG DỊCH UỐNG ĐÃ PHA 1 MG/ML 5^

    ZIAGEN DUNG DỊCH UỐNG 20 MG/ML 3

    zidovudine viên nang dạng uống 100 mg 2

    zidovudine sirô uống 50 mg/5 ml 2

    zidovudine viên nén dạng uống 300 mg 2

    THUỐC KẾT HỢP KHÁNG RETROVIRUSABACAVIR SULFATE-LAMIVUDINE VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 600-300 MG 5^

    abacavir-lamivudine-zidovudine viên nén dạng uống 300-150-300 mg 5^

    ATRIPLA VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 600-200-300 MG 5^

    COMPLERA VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 200-25-300 MG 5^

    DESCOVY VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 200-25 MG 5^

    EVOTAZ VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 300-150 MG 5^

    GENVOYA VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 150-150-200-10 MG 5^

    KALETRA DUNG DỊCH UỐNG 400-100 MG/5 ML 5^

    KALETRA VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 100-25 MG 3

    KALETRA VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 200-50 MG 5^

  • Quý vị có thể tìm thấy thông tin về nghĩa của các biểu tượng và chữ viết tắt trong bảng này bằng cách chuyển đến trang VIII.15

    Tên Thuốc Bậc Thuốc

    Yêu Cầu / Giới Hạn

    lamivudine-zidovudine viên nén dạng uống 150-300 mg 2

    lopinavir-ritonavir dung dịch uống 400-100 mg/5 ml 5^

    ODEFSEY VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 200-25-25 MG 5^

    PREZCOBIX VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 800-150 MG 5^

    STRIBILD VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 150-150-200-300 MG 5^

    TRIUMEQ VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 600-50-300 MG 5^

    TRUVADA VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 100-150 MG 5^ QL (60 trong 30 ngày)

    TRUVADA VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 133-200 MG, 167-250 MG, 200-300 MG 5^ QL (30 trong 30 ngày)

    THUỐC ĐIỀU TRỊ BỆNH LAOCAPASTAT SULFATE DUNG DỊCH TIÊM ĐÃ PHA 1 GM 4

    cycloserine viên nang dạng uống 250 mg 5^

    ethambutol hcl viên nén dạng uống 100 mg, 400 mg 2

    isoniazid dung dịch tiêm 100 mg/ml 2

    isoniazid sirô uống 50 mg/5 ml 2

    isoniazid viên nén dạng uống 100 mg, 300 mg 1 GC

    paser gói thuốc dạng uống 4 gm 3

    PRIFTIN VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 150 MG 4

    pyrazinamide viên nén dạng uống 500 mg 2

    rifabutin viên nang dạng uống 150 mg 2

    rifamate viên nang dạng uống 150-300 mg 4

    rifampin dung dịch truyền tĩnh mạch đã pha 600 mg 2

    rifampin viên nang dạng uống 150 mg, 300 mg 2

    RIFATER VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 50-120-300 MG 4

    SIRTURO VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 100 MG 5^ PA; LA

    TRECATOR VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 250 MG 4

    THUỐC KHÁNG VIRÚTacyclovir viên nang dạng uống 200 mg 1 GC

    acyclovir huyền dịch uống 200 mg/5 ml 2

    acyclovir viên nén dạng uống 400 mg, 800 mg 1 GC

    acyclovir sodium dung dịch truyền tĩnh mạch 50 mg/ml 2 B/D

  • Quý vị có thể tìm thấy thông tin về nghĩa của các biểu tượng và chữ viết tắt trong bảng này bằng cách chuyển đến trang VIII.16

    Tên Thuốc Bậc Thuốc

    Yêu Cầu / Giới Hạn

    acyclovir sodium dung dịch truyền tĩnh mạch đã pha 500 mg 2 B/D

    adefovir dipivoxil viên nén dạng uống 10 mg 5^

    BARACLUDE DUNG DỊCH UỐNG 0,05 MG/ML 5^

    cidofovir dung dịch truyền tĩnh mạch 75 mg/ml 5^

    DAKLINZA VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 30 MG, 60 MG, 90 MG 5^ PA

    entecavir viên nén dạng uống 0,5 mg, 1 mg 5^

    EPIVIR HBV DUNG DỊCH UỐNG 5 MG/ML 4

    famciclovir viên nén dạng uống 125 mg, 250 mg, 500 mg 2

    ganciclovir sodium dung dịch truyền tĩnh mạch đã pha 500 mg 2 B/D

    lamivudine viên nén dạng uống 100 mg 2

    moderiba 1200 gói đúng liều viên nén dạng uống 600 mg 5^

    moderiba 800 gói đúng liều viên nén dạng uống 400 mg 5^

    moderiba viên nén dạng uống 200 & 400 mg, 400 & 600 mg 5^

    moderiba viên nén dạng uống 200 mg 2

    oseltamivir phosphate viên nang dạng uống 30 mg, 45 mg, 75 mg 2

    PEGASYS PROCLICK DUNG DỊCH TIÊM DƯỚI DA 135 MCG/0,5 ML, 180 MCG/0,5 ML 5^ PA

    PEGASYS DUNG DỊCH TIÊM DƯỚI DA 180 MCG/0,5 ML, 180 MCG/ML 5^ PA

    REBETOL DUNG DỊCH UỐNG 40 MG/ML 5^

    RELENZA DISKHALER DẠNG BỘT DÙNG BÌNH HÍT, CÓ HOẠT TÍNH CHO ĐƯỜNG HÔ HẤP 5 MG/VỈ 3

    ribasphere viên nang dạng uống 200 mg 2

    ribasphere viên nén dạng uống 200 mg 2

    ribasphere viên nén dạng uống 400 mg, 600 mg 5^

    ribasphere ribapak viên nén dạng uống 200 & 400 mg, 400 & 600 mg, 400 mg, 600 mg 5^

    ribavirin viên nang dạng uống 200 mg 2

    ribavirin viên nén dạng uống 200 mg 2

    rimantadine hcl viên nén dạng uống 100 mg 2

  • Quý vị có thể tìm thấy thông tin về nghĩa của các biểu tượng và chữ viết tắt trong bảng này bằng cách chuyển đến trang VIII.17

    Tên Thuốc Bậc Thuốc

    Yêu Cầu / Giới Hạn

    SOVALDI VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 400 MG 5^ PA

    TAMIFLU HUYỀN DỊCH UỐNG ĐÃ PHA 6 MG/ML 3

    TYZEKA VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 600 MG 5^

    valacyclovir hcl viên nén dạng uống 1 gm, 500 mg 2

    VALCYTE DUNG DỊCH UỐNG ĐÃ PHA 50 MG/ML 5^

    valganciclovir hcl dung dịch uống đã pha 50 mg/ml 5^

    valganciclovir hcl viên nén dạng uống 450 mg 5^

    VEMLIDY VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 25 MG 5^

    ZEPATIER VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 50-100 MG 5^ PA

    NHÓM CEPHALOSPORINAVYCAZ DUNG DỊCH TRUYỀN TĨNH MẠCH ĐÃ PHA 2,5 (2-0,5) GM 5^

    cefaclor er viên nén dạng uống phóng thích kéo dài 12 giờ 500 mg 3

    cefaclor viên nang dạng uống 250 mg, 500 mg 2

    cefaclor huyền dịch uống đã pha 125 mg/5 ml, 250 mg/5 ml, 375 mg/5 ml 2

    cefadroxil viên nang dạng uống 500 mg 1 GC

    cefadroxil huyền dịch uống đã pha 250 mg/5 ml, 500 mg/5 ml 2

    cefadroxil viên nén dạng uống 1 gm 2

    cefazolin sodium dung dịch tiêm đã pha 1 gm, 10 gm, 20 gm, 500 mg 2

    cefazolin sodium dung dịch truyền tĩnh mạch 1-5 gm-% 3

    cefazolin sodium dung dịch truyền tĩnh mạch đã pha 1 gm 2

    CEFAZOLIN SODIUM-DEXTROSE DUNG DỊCH TRUYỀN TĨNH MẠCH 2-4 GM/100 ML-% 3

    cefdinir viên nang dạng uống 300 mg 2

    cefdinir huyền dịch uống đã pha 125 mg/5 ml, 250 mg/5 ml 2

    cefepime hcl dung dịch tiêm đã pha 1 gm, 2 gm 2

  • Quý vị có thể tìm thấy thông tin về nghĩa của các biểu tượng và chữ viết tắt trong bảng này bằng cách chuyển đến trang VIII.18

    Tên Thuốc Bậc Thuốc

    Yêu Cầu / Giới Hạn

    CEFEPIME HCL DUNG DỊCH TRUYỀN TĨNH MẠCH 1 GM/50 ML, 2 GM/100 ML 4

    CEFEPIME-DEXTROSE DUNG DỊCH TRUYỀN TĨNH MẠCH ĐÃ PHA 1 GM/50 ML, 2 GM/50 ML 4

    cefixime huyền dịch uống đã pha 100 mg/5 ml, 200 mg/5 ml 2

    cefotaxime sodium dung dịch tiêm đã pha 1 gm, 2 gm, 500 mg 2

    cefotetan disodium dung dịch tiêm đã pha 1 gm, 10 gm, 2 gm 2

    cefoxitin sodium dung dịch tiêm đã pha 10 gm 2

    cefoxitin sodium dung dịch truyền tĩnh mạch đã pha 1 gm, 2 gm 2

    CEFOXITIN SODIUM-DEXTROSE DUNG DỊCH TRUYỀN TĨNH MẠCH ĐÃ PHA 1-4 GM-%, 2-2,2 GM-% 4

    cefpodoxime proxetil huyền dịch uống đã pha 100 mg/5 ml, 50 mg/5 ml 2

    cefpodoxime proxetil viên nén dạng uống 100 mg, 200 mg 2

    cefprozil huyền dịch uống đã pha 125 mg/5 ml, 250 mg/5 ml 2

    cefprozil viên nén dạng uống 250 mg, 500 mg 2

    CEFTAZIDIME VÀ DEXTROSE DUNG DỊCH TRUYỀN TĨNH MẠCH ĐÃ PHA 1 GM/50 ML, 2 GM/50 ML 4

    ceftazidime dung dịch tiêm đã pha 1 gm, 2 gm, 6 gm 2

    CEFTIBUTEN VIÊN NANG DẠNG UỐNG 400 MG 2

    CEFTIBUTEN HUYỀN DỊCH UỐNG ĐÃ PHA 180 MG/5 ML 2

    CEFTIN HUYỀN DỊCH UỐNG ĐÃ PHA 125 MG/5ML, 250 MG/5ML 4

    ceftriaxone sodium dung dịch tiêm đã pha 1 gm, 2 gm, 250 mg, 500 mg 2

    ceftriaxone sodium dung dịch truyền tĩnh mạch đã pha 1 gm, 10 gm, 2 gm 2

  • Quý vị có thể tìm thấy thông tin về nghĩa của các biểu tượng và chữ viết tắt trong bảng này bằng cách chuyển đến trang VIII.19

    Tên Thuốc Bậc Thuốc

    Yêu Cầu / Giới Hạn

    cefuroxime axetil viên nén dạng uống 250 mg, 500 mg 2

    cefuroxime sodium dung dịch tiêm đã pha 1,5 gm, 7,5 gm, 750 mg 2

    cefuroxime sodium dung dịch truyền tĩnh mạch đã pha 1,5 gm 2

    cephalexin viên nang dạng uống 250 mg, 500 mg 1 GC

    cephalexin viên nang dạng uống 750 mg 2

    cephalexin huyền dịch uống đã pha 125 mg/5 ml, 250 mg/5 ml 2

    cephalexin viên nén dạng uống 250 mg, 500 mg 2

    FORTAZ TRONG D5W DUNG DỊCH TRUYỀN TĨNH MẠCH 1-5 GM/50 ML-%, 2-5 GM/50 ML-% 4

    FORTAZ DUNG DỊCH TIÊM ĐÃ PHA 500 MG 4

    MAXIPIME DUNG DỊCH TRUYỀN TĨNH MẠCH ĐÃ PHA 1 GM, 2 GM 4

    SUPRAX VIÊN NANG DẠNG UỐNG 400 MG 3

    SUPRAX HUYỀN DỊCH UỐNG ĐÃ PHA 500 MG/5 ML 3

    suprax viên nén dạng uống nhai được 100 mg, 200 mg 4

    tazicef dung dịch tiêm đã pha 1 gm, 2 gm, 6 gm 2

    tazicef dung dịch truyền tĩnh mạch đã pha 1 gm, 2 gm 2

    TEFLARO DUNG DỊCH TRUYỀN TĨNH MẠCH ĐÃ PHA 400 MG, 600 MG 5^

    ZERBAXA DUNG DỊCH TRUYỀN TĨNH MẠCH ĐÃ PHA 1,5 (1-0,5) GM 5^

    ZINACEF DUNG DỊCH TRUYỀN TĨNH MẠCH ĐÃ PHA 750 MG 4

    NHÓM ERYTHROMYCIN/NHÓM MACROLIDEazithromycin dung dịch truyền tĩnh mạch đã pha 500 mg 2

    AZITHROMYCIN GÓI THUỐC DẠNG UỐNG 1 GM 2

    azithromycin huyền dịch uống đã pha 100 mg/5 ml, 200 mg/5 ml 2

    azithromycin viên nén dạng uống 250 mg, 250 mg (6 gói), 500 mg, 500 mg (3 gói), 600 mg 1 GC

  • Quý vị có thể tìm thấy thông tin về nghĩa của các biểu tượng và chữ viết tắt trong bảng này bằng cách chuyển đến trang VIII.20

    Tên Thuốc Bậc Thuốc

    Yêu Cầu / Giới Hạn

    clarithromycin er viên nén dạng uống phóng thích kéo dài 24 giờ 500 mg 2

    clarithromycin huyền dịch uống đã pha 125 mg/5 ml, 250 mg/5 ml 2

    clarithromycin viên nén dạng uống 250 mg, 500 mg 2

    DIFICID VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 200 MG 5^

    e.e.s. 400 viên nén dạng uống 400 mg 2

    E.E.S HẠT HUYỀN DỊCH HẠT UỐNG ĐÃ PHA 200 MG/5 ML 4

    ERYPED 200 HUYỀN DỊCH UỐNG ĐÃ PHA 200 MG/5 ML 4

    ERYPED 400 HUYỀN DỊCH UỐNG ĐÃ PHA 400 MG/5 ML 4

    ery-tab viên nén dạng uống phóng thích chậm 250 mg, 333 mg, 500 mg 2

    erythrocin lactobionate dung dịch truyền tĩnh mạch đã pha 500 mg 4

    erythrocin stearate viên nén dạng uống 250 mg 2

    erythromycin chất nền viên nang dạng uống các hạt phóng thích chậm 250 mg 2

    erythromycin chất nền viên nén dạng uống 250 mg, 500 mg 2

    erythromycin ethylsuccinate huyền dịch uống đã pha 200 mg/5 ml 2

    erythromycin ethylsuccinate viên nén dạng uống 400 mg 2

    PCE VIÊN NÉN DẠNG UỐNG PHÓNG THÍCH CHẬM 333 MG, 500 MG 4

    ZMAX HUYỀN DỊCH UỐNG ĐÃ PHA 2 GM 4

    NHÓM FLUOROQUINOLONEAVELOX DUNG DỊCH TRUYỀN TĨNH MẠCH 400 MG/250 ML 4

    ciprofloxacin hcl viên nén dạng uống 100 mg, 250 mg, 500 mg, 750 mg 1 GC

    ciprofloxacin trong d5w dung dịch truyền tĩnh mạch 200 mg/100 ml, 400 mg/200 ml 2

    ciprofloxacin dung dịch truyền tĩnh mạch 200 mg/20 ml, 400 mg/40 ml 2

  • Quý vị có thể tìm thấy thông tin về nghĩa của các biểu tượng và chữ viết tắt trong bảng này bằng cách chuyển đến trang VIII.21

    Tên Thuốc Bậc Thuốc

    Yêu Cầu / Giới Hạn

    ciprofloxacin huyền dịch uống đã pha 250 mg/5 ml (5 %), 500 mg/5 ml (10 %) 2

    ciprofloxacin-ciproflox hcl er viên nén dạng uống phóng thích kéo dài 24 giờ 1000 mg, 500 mg 2

    levofloxacin trong d5w dung dịch truyền tĩnh mạch 250 mg/50 ml, 500 mg/100 ml, 750 mg/150 ml 2

    levofloxacin dung dịch truyền tĩnh mạch 25 mg/ml 2

    levofloxacin dung dịch uống 25 mg/ml 2

    levofloxacin viên nén dạng uống 250 mg, 500 mg, 750 mg 1 GC

    MOXIFLOXACIN HCL DUNG DỊCH TRUYỀN TĨNH MẠCH 400 MG/250 ML 4

    moxifloxacin hcl viên nén dạng uống 400 mg 2

    NHÓM PENICILLINamoxicillin viên nang dạng uống 250 mg, 500 mg 1 GC

    amoxicillin huyền dịch uống đã pha 125 mg/5 ml, 200 mg/5 ml, 250 mg/5 ml, 400 mg/5 ml 1 GC

    amoxicillin viên nén dạng uống 500 mg, 875 mg 1 GC

    amoxicillin viên nén dạng uống nhai được 125 mg, 250 mg 1 GC

    amoxicillin-pot clavulanate er viên nén dạng uống phóng thích kéo dài 12 giờ 1000-62,5 mg 2

    amoxicillin-pot clavulanate huyền dịch uống đã pha 200-28,5 mg/5 ml, 250-62,5 mg/5 ml, 400-57 mg/5 ml, 600-42,9 mg/5 ml 2

    amoxicillin-pot clavulanate viên nén dạng uống 250-125 mg, 500-125 mg, 875-125 mg 2

    amoxicillin-pot clavulanate viên nén dạng uống nhai được 200-28,5 mg, 400-57 mg 2

    ampicillin viên nang dạng uống 250 mg, 500 mg 1 GC

    ampicillin huyền dịch uống đã pha 125 mg/5 ml, 250 mg/5 ml 2

    ampicillin sodium dung dịch tiêm đã pha 1 gm, 10 gm, 125 mg, 2 gm, 250 mg, 500 mg 2

    ampicillin sodium dung dịch truyền tĩnh mạch đã pha 1 gm, 10 gm, 2 gm 2

  • Quý vị có thể tìm thấy thông tin về nghĩa của các biểu tượng và chữ viết tắt trong bảng này bằng cách chuyển đến trang VIII.22

    Tên Thuốc Bậc Thuốc

    Yêu Cầu / Giới Hạn

    ampicillin-sulbactam sodium dung dịch tiêm đã pha 1,5 (1-0,5) gm, 15 (10-5) gm, 3 (2-1) gm 2

    ampicillin-sulbactam sodium dung dịch truyền tĩnh mạch đã pha 15 (10-5) gm 2

    AUGMENTIN HUYỀN DỊCH UỐNG ĐÃ PHA 125-31,25 MG/5 ML 4

    BACTOCILL TRONG DEXTROSE DUNG DỊCH TRUYỀN TĨNH MẠCH 1 GM/50 ML 4

    BACTOCILL TRONG DEXTROSE DUNG DỊCH TRUYỀN TĨNH MẠCH 2 GM/50 ML 5^

    BICILLIN C-R 900/300 HUYỀN DỊCH TIÊM TRONG CƠ 900000-300000 ĐƠN VỊ/2 ML 4

    BICILLIN C-R HUYỀN DỊCH TIÊM TRONG CƠ 1200000 ĐƠN VỊ/2 ML 4

    BICILLIN L-A HUYỀN DỊCH TIÊM TRONG CƠ 1200000 ĐƠN VỊ/2 ML, 2400000 ĐƠN VỊ/4 ML, 600000 ĐƠN VỊ/ML 4

    dicloxacillin sodium viên nang dạng uống 250 mg, 500 mg 2

    NAFCILLIN SODIUM TRONG DEXTROSE DUNG DỊCH TRUYỀN TĨNH MẠCH 1 GM/50 ML, 2 GM/100 ML 4

    nafcillin sodium dung dịch tiêm đã pha 1 gm, 10 gm, 2 gm 2

    nafcillin sodium dung dịch truyền tĩnh mạch đã pha 1 gm, 2 gm 2

    oxacillin sodium dung dịch tiêm đã pha 1 gm, 2 gm 2

    oxacillin sodium dung dịch tiêm đã pha 10 gm 5^

    PENICILLIN G POT TRONG DEXTROSE DỊCH TRUYỀN TĨNH MẠCH 20000 ĐƠN VỊ/ML, 40000 ĐƠN VỊ/ML, 60000 ĐƠN VỊ/ML 4

    penicillin g potassium dung dịch tiêm đã pha 20000000 đơn vị, 5000000 đơn vị 2

    penicillin g procaine huyền dịch tiêm trong cơ 600000 đơn vị/ml 3

    penicillin g sodium dung dịch tiêm đã pha 5000000 đơn vị 2

  • Quý vị có thể tìm thấy thông tin về nghĩa của các biểu tượng và chữ viết tắt trong bảng này bằng cách chuyển đến trang VIII.23

    Tên Thuốc Bậc Thuốc

    Yêu Cầu / Giới Hạn

    penicillin v potassium dung dịch uống đã pha 125 mg/5 ml, 250 mg/5 ml 1 GC

    penicillin v potassium viên nén dạng uống 250 mg, 500 mg 1 GC

    pfizerpen-g dung dịch tiêm đã pha 20000000 đơn vị, 5000000 đơn vị 2

    piperacillin sod-tazobactam so dung dịch truyền tĩnh mạch đã pha 13,5 (12-1,5) gm, 2,25 (2-0,25) gm, 3,375 (3-0,375) gm, 4,5 (4-0,5) gm, 40,5 (36-4,5) gm

    2

    ZOSYN DUNG DỊCH TRUYỀN TĨNH MẠCH 2-0,25 GM/50 ML, 3-0,375 GM/50 ML, 4-0,5 GM/100 ML 4

    NHÓM TETRACYCLINEdemeclocycline hcl viên nén dạng uống 150 mg, 300 mg 2

    doxy 100 dung dịch truyền tĩnh mạch đã pha 100 mg 2

    doxycycline hyclate dung dịch truyền tĩnh mạch đã pha 100 mg 2

    doxycycline hyclate viên nang dạng uống 100 mg, 50 mg 2

    doxycycline hyclate viên nén dạng uống 100 mg, 20 mg 2

    doxycycline hyclate viên nén dạng uống phóng thích chậm 100 mg, 150 mg, 200 mg, 50 mg, 75 mg 2

    doxycycline monohydrate viên nang dạng uống 100 mg, 150 mg, 50 mg, 75 mg 2

    doxycycline monohydrate huyền dịch uống đã pha 25 mg/5 ml 2

    doxycycline monohydrate viên nén dạng uống 100 mg, 150 mg, 50 mg, 75 mg 2

    minocycline hcl er viên nén dạng uống phóng thích kéo dài 24 giờ 135 mg, 45 mg, 90 mg 2

    minocycline hcl viên nang dạng uống 100 mg, 50 mg, 75 mg 2

    minocycline hcl viên nén dạng uống 100 mg, 50 mg, 75 mg 2

    morgidox viên nang dạng uống 50 mg 2

    TETRACYCLINE HCL VIÊN NANG DẠNG UỐNG 250 MG, 500 MG 2

    VIBRAMYCIN SIRÔ UỐNG 50 MG/5 ML 4

  • Quý vị có thể tìm thấy thông tin về nghĩa của các biểu tượng và chữ viết tắt trong bảng này bằng cách chuyển đến trang VIII.24

    Tên Thuốc Bậc Thuốc

    Yêu Cầu / Giới Hạn

    THUỐC CHỐNG UNG THƯ

    THUỐC ALKYL HÓABENDEKA DUNG DỊCH TRUYỀN TĨNH MẠCH 100 MG/4 ML 5^ B/D

    BICNU DUNG DỊCH TRUYỀN TĨNH MẠCH ĐÃ PHA 100 MG 5^ B/D

    busulfan dung dịch truyền tĩnh mạch 6 mg/ml 5^ B/D

    BUSULFEX DUNG DỊCH TRUYỀN TĨNH MẠCH 6 MG/ML 5^ B/D

    cyclophosphamide dung dịch tiêm đã pha 1 gm, 2 gm, 500 mg 5^ B/D

    CYCLOPHOSPHAMIDE VIÊN NANG DẠNG UỐNG 25 MG, 50 MG 4 B/D

    dacarbazine dung dịch truyền tĩnh mạch đã pha 100 mg, 200 mg 2 B/D

    EMCYT VIÊN NANG DẠNG UỐNG 140 MG 4

    GLEOSTINE VIÊN NANG DẠNG UỐNG 10 MG, 100 MG, 40 MG, 5 MG 4

    HEXALEN VIÊN NANG DẠNG UỐNG 50 MG 5^

    IFEX DUNG DỊCH TRUYỀN TĨNH MẠCH ĐÃ PHA 3 GM 4 B/D

    ifosfamide dung dịch truyền tĩnh mạch 1 gm/20 ml, 3 gm/60 ml 2 B/D

    ifosfamide dung dịch truyền tĩnh mạch đã pha 1 gm 2 B/D

    IFOSFAMIDE DUNG DỊCH TRUYỀN TĨNH MẠCH ĐÃ PHA 3 GM 4 B/D

    LEUKERAN VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 2 MG 4

    melphalan hcl dung dịch truyền tĩnh mạch đã pha 50 mg 5^ B/D

    MUSTARGEN DUNG DỊCH TIÊM ĐÃ PHA 10 MG 5^ B/D

    thiotepa dung dịch tiêm đã pha 15 mg 5^ B/D

    TREANDA DUNG DỊCH TRUYỀN TĨNH MẠCH ĐÃ PHA 100 MG, 25 MG 5^ B/D

    ZANOSAR DUNG DỊCH TRUYỀN TĨNH MẠCH ĐÃ PHA 1 GM 4 B/D

    THUỐC CHỐNG UBƯỚUadriamycin dung dịch truyền tĩnh mạch 2 mg/ml 2 B/D

    daunorubicin hcl có thể tiêm qua tĩnh mạch 5 mg/ml 2 B/D

  • Quý vị có thể tìm thấy thông tin về nghĩa của các biểu tượng và chữ viết tắt trong bảng này bằng cách chuyển đến trang VIII.25

    Tên Thuốc Bậc Thuốc

    Yêu Cầu / Giới Hạn

    doxorubicin hcl dung dịch truyền tĩnh mạch 2 mg/ml 2 B/D

    doxorubicin hcl dung dịch truyền tĩnh mạch đã pha 50 mg 2 B/D

    doxorubicin hcl liposomal có thể tiêm qua tĩnh mạch 2 mg/ml 5^ B/D

    epirubicin hcl dung dịch truyền tĩnh mạch 200 mg/100 ml, 50 mg/25 ml 2 B/D

    idarubicin hcl dung dịch truyền tĩnh mạch 10 mg/10 ml, 20 mg/20 ml, 5 mg/5 ml 5^ B/D

    THUỐC KHÁNG SINHbleomycin sulfate dung dịch tiêm đã pha 15 đơn vị, 30 đơn vị 2 B/D

    COSMEGEN DUNG DỊCH TRUYỀN TĨNH MẠCH ĐÃ PHA 0,5 MG 5^ B/D

    mitomycin dung dịch truyền tĩnh mạch đã pha 20 mg, 40 mg, 5 mg 5^ B/D

    THUỐC CHỐNG CHUYỂN HÓAadrucil dung dịch truyền tĩnh mạch 2,5 gm/50 ml, 5 gm/100 ml, 500 mg/10 ml 2 B/D

    ALIMTA DUNG DỊCH TRUYỀN TĨNH MẠCH ĐÃ PHA 100 MG, 500 MG 5^ B/D

    ARRANON DUNG DỊCH TRUYỀN TĨNH MẠCH 5 MG/ML 5^ B/D

    azacitidine huyền dịch tiêm đã pha 100 mg 5^ B/D

    cladribine dung dịch truyền tĩnh mạch 10 mg/10 ml 5^ B/D

    CLOLAR DUNG DỊCH TRUYỀN TĨNH MẠCH 1 MG/ML 5^ B/D

    cytarabine (pf) dung dịch tiêm 100 mg/ml 2 B/D

    cytarabine dung dịch tiêm 20 mg/ml 2 B/D

    decitabine dung dịch truyền tĩnh mạch đã pha 50 mg 5^ B/D

    fludarabine phosphate dung dịch truyền tĩnh mạch 50 mg/2 ml 2 B/D

    fludarabine phosphate dung dịch truyền tĩnh mạch đã pha 50 mg 2 B/D

    fluorouracil dung dịch truyền tĩnh mạch 1 gm/20 ml, 2,5 gm/50 ml, 5 gm/100 ml, 500 mg/10 ml 2 B/D

  • Quý vị có thể tìm thấy thông tin về nghĩa của các biểu tượng và chữ viết tắt trong bảng này bằng cách chuyển đến trang VIII.26

    Tên Thuốc Bậc Thuốc

    Yêu Cầu / Giới Hạn

    GEMCITABINE HCL DUNG DỊCH TRUYỀN TĨNH MẠCH 1 GM/26,3 ML, 2 GM/52,6 ML, 200 MG/5,26 ML 5^ B/D

    gemcitabine hcl dung dịch truyền tĩnh mạch đã pha 1 gm, 2 gm, 200 mg 5^ B/D

    mercaptopurine viên nén dạng uống 50 mg 2

    methotrexate sodium (pf) dung dịch tiêm 1 gm/40 ml, 100 mg/4 ml, 200 mg/8 ml, 250 mg/10 ml, 50 mg/2 ml 2 B/D

    methotrexate sodium dung dịch tiêm 250 mg/10 ml 2 B/D

    METHOTREXATE SODIUM DUNG DỊCH TIÊM 50 MG/2 ML 2 B/D

    methotrexate sodium dung dịch tiêm đã pha 1 gm 2 B/D

    NIPENT DUNG DỊCH TRUYỀN TĨNH MẠCH ĐÃ PHA 10 MG 5^ B/D

    PURIXAN HUYỀN DỊCH UỐNG 2000 MG/100 ML 5^

    TABLOID VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 40 MG 4

    THUỐC CHỐNG GIÁN PHÂN, NHÓM TAXOIDABRAXANE HUYỀN DỊCH TRUYỀN TĨNH MẠCH ĐÃ PHA 100 MG 5^ B/D

    DOCEFREZ DUNG DỊCH TRUYỀN TĨNH MẠCH ĐÃ PHA 20 MG 5^ B/D

    DOCETAXEL CÔ ĐẶC TRUYỀN TĨNH MẠCH 160 MG/8 ML, 20 MG/ML, 80 MG/4 ML 5^ B/D

    DOCETAXEL DUNG DỊCH TRUYỀN TĨNH MẠCH 160 MG/16 ML, 20 MG/2 ML, 200 MG/20 ML, 80 MG/8 ML 5^ B/D

    paclitaxel cô đặc truyền tĩnh mạch 100 mg/16,7 ml, 150 mg/25 ml, 30 mg/5 ml, 300 mg/50 ml 2 B/D

    TAXOTERE CÔ ĐẶC TRUYỀN TĨNH MẠCH 80 MG/4 ML 5^ B/D

    THUỐC CHỐNG GIÁN PHÂN, NHÓM VINCA ALKALOIDvinblastine sulfate dung dịch truyền tĩnh mạch 1 mg/ml 3 B/D

    vincasar pfs dung dịch truyền tĩnh mạch 1 mg/ml 2 B/D

  • Quý vị có thể tìm thấy thông tin về nghĩa của các biểu tượng và chữ viết tắt trong bảng này bằng cách chuyển đến trang VIII.27

    Tên Thuốc Bậc Thuốc

    Yêu Cầu / Giới Hạn

    vincristine sulfate dung dịch truyền tĩnh mạch 1 mg/ml 2 B/D

    vinorelbine tartrate dung dịch truyền tĩnh mạch 10 mg/ml, 50 mg/5 ml 2 B/D

    THUỐC KÍCH THÍCH PHẢN ỨNG SINH HỌCARZERRA CÔ ĐẶC TRUYỀN TĨNH MẠCH 100 MG/5 ML, 1000 MG/50 ML 5^ B/D

    AVASTIN DUNG DỊCH TRUYỀN TĨNH MẠCH 100 MG/4 ML, 400 MG/16 ML 5^ PA; LA

    BELEODAQ DUNG DỊCH TRUYỀN TĨNH MẠCH ĐÃ PHA 500 MG 5^ PA

    ERBITUX DUNG DỊCH TRUYỀN TĨNH MẠCH 100 MG/50 ML, 200 MG/100 ML 5^ B/D

    ERIVEDGE VIÊN NANG DẠNG UỐNG 150 MG 5^ PA; LA

    FARYDAK VIÊN NANG DẠNG UỐNG 10 MG, 15 MG, 20 MG 5^ PA; LA

    HERCEPTIN DUNG DỊCH TRUYỀN TĨNH MẠCH ĐÃ PHA 440 MG 5^ PA

    IBRANCE VIÊN NANG DẠNG UỐNG 100 MG, 125 MG, 75 MG 5^ PA; LA

    ISTODAX (NHIỀU HƠN LƯỢNG KHUYẾN NGHỊ) DUNG DỊCH TRUYỀN TĨNH MẠCH ĐÃ PHA 10 MG 5^ B/D

    KADCYLA DUNG DỊCH TRUYỀN TĨNH MẠCH ĐÃ PHA 100 MG, 160 MG 5^ B/D

    KEYTRUDA DUNG DỊCH TRUYỀN TĨNH MẠCH 100 MG/4 ML 5^ PA

    KEYTRUDA DUNG DỊCH TRUYỀN TĨNH MẠCH ĐÃ PHA 50 MG 5^ PA

    LYNPARZA VIÊN NANG DẠNG UỐNG 50 MG 5^ PA; LA

    NINLARO VIÊN NANG DẠNG UỐNG 2,3 MG, 3 MG, 4 MG 5^ PA

    PERJETA DUNG DỊCH TRUYỀN QUA TĨNH MẠCH 420 MG/14 ML 5^ PA

    PROLEUKIN DUNG DỊCH TRUYỀN TĨNH MẠCH ĐÃ PHA 22000000 ĐƠN VỊ 5^ B/D

    RITUXAN DUNG DỊCH TRUYỀN TĨNH MẠCH 100 MG/10 ML, 500 MG/50 ML 5^ PA; LA

    RUBRACA VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 200 MG, 300 MG 5^ PA; LA

    TECENTRIQ DUNG DỊCH TIÊM TĨNH MẠCH 1200 MG/20 ML 5^ PA; LA

  • Quý vị có thể tìm thấy thông tin về nghĩa của các biểu tượng và chữ viết tắt trong bảng này bằng cách chuyển đến trang VIII.28

    Tên Thuốc Bậc Thuốc

    Yêu Cầu / Giới Hạn

    TORISEL DUNG DỊCH TRUYỀN TĨNH MẠCH 25 MG/ML 5^ B/D

    VECTIBIX DUNG DỊCH TRUYỀN TĨNH MẠCH 100 MG/5 ML, 400 MG/20 ML 5^ B/D

    VELCADE DUNG DỊCH TIÊM ĐÃ PHA 3,5 MG 5^ PA

    VENCLEXTA VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 10 MG, 50 MG 4 PA; LA

    VENCLEXTA VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 100 MG 5^ PA; LA

    VENCLEXTA GÓI KHỞI ĐẦU GÓI TRỊ LIỆU CHỨA VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 10 & 50 & 100 MG 5^ PA; LA

    YERVOY DUNG DỊCH TRUYỀN TĨNH MẠCH 200 MG/40 ML, 50 MG/10 ML 5^ PA

    ZOLINZA VIÊN NANG DẠNG UỐNG 100 MG 5^ PA

    THUỐC KÍCH THÍCH TỐ CHỐNG UNG THƯanastrozole viên nén dạng uống 1 mg 2

    bicalutamide viên nén dạng uống 50 mg 2

    DEPO-PROVERA HUYỀN DỊCH TIÊM TRONG CƠ 400 MG/ML 4 B/D

    ELIGARD BỘ THUỐC TIÊM DƯỚI DA 22,5 MG, 30 MG, 45 MG, 7,5 MG 4 B/D

    exemestane viên nén dạng uống 25 mg 2

    FARESTON VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 60 MG 5^

    FASLODEX DUNG DỊCH TIÊM TRONG CƠ 250 MG/5 ML 5^ B/D

    FIRMAGON DUNG DỊCH TIÊM DƯỚI DA ĐÃ PHA 120 MG 5^ B/D

    FIRMAGON DUNG DỊCH TIÊM DƯỚI DA ĐÃ PHA 80 MG 4 B/D

    flutamide viên nang dạng uống 125 mg 2

    hydroxyprogesterone caproate dung dịch tiêm trong cơ 1,25 gm/5 ml 4 B/D

    letrozole viên nén dạng uống 2,5 mg 2

    leuprolide acetate bộ tiêm 1 mg/0,2 ml 2 PA

    LUPRON DEPOT (1 THÁNG) BỘ THUỐC TIÊM TRONG CƠ 3,75 MG, 7,5 MG 5^ PA

  • Quý vị có thể tìm thấy thông tin về nghĩa của các biểu tượng và chữ viết tắt trong bảng này bằng cách chuyển đến trang VIII.29

    Tên Thuốc Bậc Thuốc

    Yêu Cầu / Giới Hạn

    LUPRON DEPOT (3 THÁNG) BỘ THUỐC TIÊM TRONG CƠ 11,25 MG, 22,5 MG 5^ PA

    LUPRON DEPOT (4 THÁNG) BỘ THUỐC TIÊM TRONG CƠ 30 MG 5^ PA

    LYSODREN VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 500 MG 3

    megestrol acetate huyền dịch uống 40 mg/ml 4 PA

    MEGESTROLACETATE HUYỀN DỊCH UỐNG 625 MG/5 ML 4 PA

    megestrol acetate viên nén dạng uống 20 mg, 40 mg 4 PA

    nilutamide viên nén dạng uống 150 mg 5^

    SOLTAMOX DUNG DỊCH UỐNG 10 MG/5 ML 4

    tamoxifen citrate viên nén dạng uống 10 mg, 20 mg 1 GC

    TRELSTAR MIXJECT HUYỀN DỊCH TIÊM TRONG CƠ ĐÃ PHA 11,25 MG, 22,5 MG, 3,75 MG 5^ PA

    XTANDI VIÊN NANG DẠNG UỐNG 40 MG 5^ PA; LA

    ZYTIGA VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 250 MG 5^ PA; LA

    NHÓM ỨC CHẾ KINASEAFINITOR DISPERZ VIÊN NÉN DẠNG UỐNG HÒA TAN ĐƯỢC 2 MG, 3 MG, 5 MG 5^ PA

    AFINITOR VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 10 MG, 2,5 MG, 5 MG, 7,5 MG 5^ PA

    ALECENSA VIÊN NANG DẠNG UỐNG 150 MG 5^ PA; LA

    BOSULIF VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 100 MG, 500 MG 5^ PA

    CABOMETYX VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 20 MG, 40 MG, 60 MG 5^ PA; LA

    CAPRELSA VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 100 MG, 300 MG 5^ PA; LA

    COMETRIQ (LIỀU DÙNG HÀNG NGÀY 100 MG) BỘ THUỐC UỐNG 1 X 80 & 1 X 20 MG 5^ PA; LA

    COMETRIQ (LIỀU DÙNG HÀNG NGÀY 140 MG) BỘ THUỐC UỐNG 1 X 80 & 3 X 20 MG 5^ PA; LA

    COMETRIQ (LIỀU DÙNG HÀNG NGÀY 60 MG) BỘ THUỐC UỐNG 20 MG 5^ PA; LA

    COTELLIC VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 20 MG 5^ PA; LA

    GILOTRIF VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 20 MG, 30 MG, 40 MG 5^ PA; LA

    ICLUSIG VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 15 MG, 45 MG 5^ PA; LA

    imatinib mesylate viên nén dạng uống 100 mg 5^ PA; QL (90 viên trong 30 ngày)

  • Quý vị có thể tìm thấy thông tin về nghĩa của các biểu tượng và chữ viết tắt trong bảng này bằng cách chuyển đến trang VIII.30

    Tên Thuốc Bậc Thuốc

    Yêu Cầu / Giới Hạn

    imatinib mesylate viên nén dạng uống 400 mg 5^ PA; QL (60 viên trong 30 ngày)

    IMBRUVICA VIÊN NANG DẠNG UỐNG 140 MG 5^ PA; LA

    INLYTA VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 1 MG, 5 MG 5^ PA; LA

    IRESSA VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 250 MG 5^ PA; LA

    JAKAFI VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 10 MG, 15 MG, 20 MG, 25 MG, 5 MG 5^ PA; LA

    LENVIMA 10 MG GÓI TRỊ LIỆU CHỨA VIÊN NANG DẠNG UỐNG LIỀU DÙNG HÀNG NGÀY 10 MG 5^ PA; LA

    LENVIMA 14 MG GÓI TRỊ LIỆU CHỨA VIÊN NANG DẠNG UỐNG LIỀU DÙNG HÀNG NGÀY 10 & 4 MG 5^ PA; LA

    LENVIMA 18 MG GÓI TRỊ LIỆU CHỨA VIÊN NANG DẠNG UỐNG LIỀU DÙNG HÀNG NGÀY 10 & 4 (2) MG 5^ PA; LA

    LENVIMA 20 MG GÓI TRỊ LIỆU CHỨA VIÊN NANG DẠNG UỐNG LIỀU DÙNG HÀNG NGÀY 10 (2) MG 5^ PA; LA

    LENVIMA 24 MG GÓI TRỊ LIỆU CHỨA VIÊN NANG DẠNG UỐNG LIỀU DÙNG HÀNG NGÀY 10 (2) & 4 MG 5^ PA; LA

    LENVIMA 8 MG GÓI TRỊ LIỆU CHỨA VIÊN NANG DẠNG UỐNG LIỀU DÙNG HÀNG NGÀY 4 (2) MG 5^ PA; LA

    MEKINIST VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 0,5 MG, 2 MG 5^ PA; LA

    NEXAVAR VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 200 MG 5^ PA; LA

    SPRYCEL VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 100 MG, 140 MG, 20 MG, 50 MG, 70 MG, 80 MG 5^ PA

    STIVARGA VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 40 MG 5^ PA; LA

    SUTENT VIÊN NANG DẠNG UỐNG 12,5 MG, 25 MG, 37,5 MG, 50 MG 5^ PA

    TAFINLAR VIÊN NANG DẠNG UỐNG 50 MG, 75 MG 5^ PA; LA

    TAGRISSO VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 40 MG, 80 MG 5^ PA; LA

    TARCEVA VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 100 MG, 150 MG, 25 MG 5^ PA; LA

    TASIGNA VIÊN NANG DẠNG UỐNG 150 MG, 200 MG 5^ PA

    TYKERB VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 250 MG 5^ PA; LA

    VOTRIENT VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 200 MG 5^ PA; LA

    XALKORI VIÊN NANG DẠNG UỐNG 200 MG, 250 MG 5^ PA; LA

    ZELBORAF VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 240 MG 5^ PA; LA

  • Quý vị có thể tìm thấy thông tin về nghĩa của các biểu tượng và chữ viết tắt trong bảng này bằng cách chuyển đến trang VIII.31

    Tên Thuốc Bậc Thuốc

    Yêu Cầu / Giới Hạn

    ZYDELIG VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 100 MG, 150 MG 5^ PA; LA

    ZYKADIA VIÊN NANG DẠNG UỐNG 150 MG 5^ PA; LA

    LOẠI KHÁCbexarotene viên nang dạng uống 75 mg 5^ PA

    DROXIA VIÊN NANG DẠNG UỐNG 200 MG, 300 MG, 400 MG 3

    HALAVEN DUNG DỊCH TRUYỀN TĨNH MẠCH 1 MG/2 ML 5^ B/D

    hydroxyurea viên nang dạng uống 500 mg 2

    IXEMPRA BỘ DỤNG CỤ DUNG DỊCH TRUYỀN TĨNH MẠCH ĐÃ PHA 15 MG, 45 MG 5^ B/D

    LONSURF VIÊN NÉN DẠNG UỐNG 15-6,14 MG, 20-8,19 MG 5^ PA

    MATULANE VIÊN NANG DẠNG UỐNG 50 MG 5^ LA

    mitoxantrone hcl cô đặc truyền tĩnh mạch 20 mg/10 ml, 25 mg/12,5 ml, 30 mg/15 ml 2 B/D

    ODOMZO VIÊN NANG DẠNG UỐNG 200 MG 5^ PA; LA

    SYLATRON BỘ THUỐC TIÊM DƯỚI DA 200 MCG, 300 MCG, 600 MCG 5^ PA

    SYNRIBO DUNG DỊCH TIÊM DƯỚI DA ĐÃ PHA 3,5