CHẢY MÁU ĐƯỜNG TIÊU HÓA TRÊN

PGS.TS. TRỊNH VĂN TUẤN

ĐỊNH NGHĨA

• CMĐTHT là những chảy máu đường tiêu hoá từ góc Treitz trở lên.

• Là cấp cứu thường gặp trong cấp cứu ngoại khoa đường tiêu hoá.

NGUYÊN NHÂN

Nhiều nguyên nhân gây nên CMĐTHT, nhưng 3 nguyên nhân thường gặp là: – Chảy máu do loét dạ dày – tá tràng. Thường gặp nhiều

loét tá tràng (27%) so với loét dạ dày (17%).– Chảy máu tiêu hoá do xơ gan - tăng áp lực tĩnh mạch

cửa.– Chảy máu đường mật

Ngoài 3 nguyên nhân trên còn có thể thấy CMĐTHT do:

– Ung thư dạ dày– Hội chứng Malory-Weitz– Viêm dạ dày chảy máu– Viêm thực quản chảy máu...

CHẢY MÁU DO LOÉT DẠ DÀY TÁ TRÀNG

LÂM SÀNG• Tiền sử:

— Có loét DD-TT nhiều năm.— Có lần nôn máu hoặc ỉa phân đen.

• Cơ năng: — Có thể đau nóng rát trên rốn vài ngày trước.— Hoa mắt, chóng mặt trước khi nôn— Nôn ra máu: nôn ra máu đỏ sẫm + thức ăn. Nếu ổ loét chảy máu ở

cao, bệnh nhân có thể nôn ra máu tươi. Nôn ra máu loãng, sẫm màu thường là ổ loét hành tá tràng.

— Ỉa phân đen: xuất hiện sau nôn máu hoặc chỉ có ỉa phân đen đơn thuần mà không nôn máu. Phân thường sền sệt, đen như bã cà phê và thối khắm.

—Cần hỏi bệnh nhân số lần nôn ra máu và ỉa phân đen, khối lượng mỗi lần bao nhiêu để sơ bộ đánh giá số lượng máu mất.

LÂM SÀNGToàn thân: có dấu hiệu thay đổi huyết động biểu hiện:

- Da xanh, nhợt

- Mạch nhanh >90 lần/phút

- Huyết áp tối đa giảm <90 mmHg

Dấu hiệu này thay đổi phụ thuộc vào số lượng nôn máu và ỉa phân đen. Nếu nôn máu và ỉa phân đen ít thì không có thay đổi đáng kể, ngược lại nếu nôn và ỉa phân đen nhiều, bệnh nhân có thể rơi vào trạng thái sốc với mạch nhanh nhỏ thậm chí không bắt được, huyết áp tối đa <80 mHg thậm chí không đo được...

Thực thể: hầu như không đặc hiệu, có thể ấn trên rốn bệnh nhân đau tức.

Thăm trực tràng: có phân đen, thối khắm

CẬN LÂM SÀNGCông thức máu:

Hồng cầu giảm, Hb giảm, Hematocrit giảm

X quang: - Chụp dạ dày trong cấp cứu hiện nay không sử dụng do nhiều âm tính giả.

- Nếu có phim chụp dạ dày trước đó thì có thể chẩn đoán được loét

Nội soi đường tiêu hoá trên:Là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán vì giúp xác định được nguyên nhân, vị trí, mức độ mất máu và thực hiện điều trị bằng tiêm xơ cầm máu. Chỉ định:

- Thực hiện trong vòng 24 giờ đầu khi bệnh nhân đến viện

- Huyết động ổn định HATĐ>90 mmHg

- Sau ăn ít nhất 6 giờ

Nội soi có thể thực hiện tại phòng nội soi, phòng mổ thậm chí ngay tại giường bệnh

CHẨN ĐOÁN MỨC ĐỘ MẤT MÁU

• Mức độ mất máu:

– Chia làm 3 mức độ:

Nhẹ

Trung bình

Nặng– Có thể dựa vào số lượng máu mất qua nôn hoặc ỉa phân đen, lâm sàng hoặc nội soi để chẩn đoán.

• Phương pháp chẩn đoán mức độ mất máu:

– Hỏi bệnh (ước lượng máu mất qua nôn, qua phân)– Lâm sàng và xét nghiệm máu– Nội soi tiêu hóa trên (FORREST)

CHẨN ĐOÁN MỨC ĐỘ MẤT MÁU

HỎI BỆNH

Hỏi số lượng máu mất qua nôn, qua phân:

<500 ml: nhẹ

500-1000 ml: trung bình

>1000 ml: nặng

Đánh giá mức độ mất máu theo cách này thường là ước lượng, không chính xác.

CHẨN ĐOÁN MỨC ĐỘ MẤT MÁU

LÂM SÀNG VÀ XÉT NGHIỆM MÁU

Chỉ số Nhẹ Trung bình Nặng

Toàn thân Bình thường Hoa mắt, chóng mặt Sốc

Hồng cầu >3,5 triệu/mm3 2,5-3,5 triệu/mm3 <2,5 triệu/mm3

Hb >10 g/l 9-10 g/l <9 g/l

Hematocrit >35% 30-35% <30%

Mạch 80 lần/phút 100-120 lần/phút >120 lần/phút

Huyết áp tối đa

>100 mHg 90 – 100 mHg <80 mHg

CHẨN ĐOÁN MỨC ĐỘ MẤT MÁU

NỘI SOI ĐƯỜNG TIÊU HÓA TRÊN (FORREST)

• F1 (nặng): dạ dày đầy máu, một động mạch bị loét ăn thủng đang phun máu dữ dội.

•Ia: máu phun thành tia•Ib: máu chảy rỉ rả

• F2 (trung bình): dạ dày có máu, ổ loét non đáy có một cục máu đông bám, không còn chảy máu.

•IIa: có máu nhưng không thấy máu chảy ra•IIb: có cục máu đông bám dính•IIc: kết tụ hematin trên nền ổ loét

• F3 (nhẹ): dạ dày không có máu, thấy ổ loét xơ trắng, không có máu cục, xung quanh viêm đỏ.

HÌNH ẢNH NỘI SOI THEO FORREST

CHẨN ĐOÁN NGUYÊN NHÂN CHẢY MÁU

• Dựa vào nội soi như mô tả ở trên.

• Dựa vào Xq: trong cấp cứu không làm, có thể chụp dạ dày khi bệnh nhân đã ổn định chảy máu hoặc đã chụp X quang trước khi chảy máu.

CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆTCHẢY MÁU DO VỠ BÚI GIÃN TĨNH MẠCH THỰC QUẢN

Lâm sàng:

- Tiền sử nghiện rượu, viêm gan siêu vi trùng

- Nôn máu tươi dữ dội

- Bệnh nhân sớm trong trạng thái sốc

- Khám bụng có tuần hoàn bàng hệ, cổ chướng, gan to...

Nội soi:

- Có búi tĩnh mạch thực quản giãn, dễ chảy máu, dạ dày không có

máu, không có loét

CHẢY MÁU DO VỠ BÚI GIÃN TM CỬA

Bảng thay đổi áp lực của các loại tăng ALTMC

Nguyên nhân P.láchP.tm trên gan tự do

P.tm trên gan bít

Chênh lệch P.tm trên gan

bit/tự do

Bình thường 10cm H2O 9cm H2O 10cm H2O 0-1cm H2O

Tắc trước xoang

Tăng nhiều

Bình thường Bình thường Bình thường

Tắc tại xoang Tăng vừa Bình thường Tăng Tăng

Tắc sau xoang Tăng vừa Giảm Tăng Tăng nhiều

Không tắc Tăng vừa Tăng Tăng Bình thường

Áp lực tĩnh mạch trên gan bít chính là áp lực xoang ganÁp lực tĩnh mạch trên gan tự do khi đưa catheter vào TM trên gan, đầu ống còn tự do

CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

CHẢY MÁU DO UNG THƯ DẠ DÀY

Lâm sàng:

- Chán ăn, mệt mỏi, thiếu máu, gày sút nhanh

- Khám bụng có u

X quang:

- Loét thấu kính, hình khuyết, thâm nhiễm cứng....

Nội soi:

- Xác định được nguyên nhân chảy máu và sinh thiết

CHẢY MÁU DO UNG THƯ DẠ DÀY

CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

CHẢY MÁU ĐƯỜNG MẬT

Lâm sàng:

- Tam chứng Charcot

- Chảy máu dai dẳng, tái diễn

- Ỉa phân đen là chính, nôn ra máu cục hình mẩu bút chì..

Xét nghiệm:

Bilirubin cao, máu lắng tăng

Nội soi:

Có sỏi mật, viêm đường mật, GCOM...

CHẢY MÁU ĐƯỜNG MẬT

Máu chảy ra tá tràng từ bóng VaterChảy máu đường mật do sỏi

CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

CHẢY MÁU DO NGUYÊN NHÂN KHÁC

- Viêm chảy máu thực quản

- Hội chứng Malory-Weitz

- Viêm niêm mạc dạ dày

- Uống thuốc kháng viêm không steroid như aspirin, voltaren hoặc corticoid...

- Hội chứng Dieulafoy

HỘI CHỨNG MALLORY-WEISS

VIÊM DẠ DÀY CHẢY MÁU

ĐIỀU TRỊ

• Nguyên tắc• Điều trị nội khoa• Điều trị phẫu thuật

Hiện nay do sự phát triển mạnh của nội soi tiêu hoá và những thuốc đặc trị bệnh loét dạ dày-tá tràng nên chỉ định can thiệp ngoại khoa cấp cứu trong chảy máu loét dạ dày-tá tràng đã có những hạn chế. Tuy vậy phẫu thuật được đặt ra trong những trường hợp sau:

ĐIỀU TRỊ

CHỈ ĐỊNH

- Chảy máu nặng

- Chảy máu đã được điều trị nội khoa, nội soi tiêm xơ nhưng thất bại

- Loét xơ trai, chảy máu nhiều lần

- Người già >60 tuổi do ít có khả năng cầm máu vì xơ vữa mạch

- Chảy máu do loét dạ dày

ĐIỀU TRỊ

PHƯƠNG PHÁP PHẪU THUẬT

- Cắt 2/3 dạ dày bao gồm cả ổ loét chảy máu

- Cắt hang vị + cắt TK X toàn bộ cùng ổ loét chảy máu.

- Cắt thần kinh X toàn bộ và khâu cầm máu ổ loét nếu ổ loét mặt sau hành tá tràng kết hợp tạo hình môn vị

Nếu bệnh nhân già yếu, không cho phép phẫu thuật thì mở mặt trước tá tràng khâu cầm máu ổ loét.

CẮT ĐOẠN DẠ DÀY

Billroth I Billroth II

SƠ ĐỒ XỬ TRÍ MỘT SỐ TRƯỜNG HỢP CHẢY MÁU ĐƯỜNG TIÊU HÓA TRÊN