chapter 1 팔 혈압측정 -...

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Chapter 1

팔 혈압측정

measuring the blood pressure of upper extremities 김경효

이화의 소아청소년과

혈압은 심장과 혈관의 상태뿐 아니라 전반적 인체 순환 상태를 파악할 수

있게 하는 기본 활력징후이다. 혈압은 혈압계를 이용하여 간접적으로 측정할

수 있다. 혈압은 공기주머니에 눌려진 동맥에서 Korotkoff 음이 들리기

시작하는 점과 사라지는 점을 청진하여 간접적으로 측정한다. 사람의 혈압은

시시각각으로 변하므로 안정된 상태에서 측정하도록 노력하여야 한다.

학습목표 ① 혈압 측정을 위해 적절한 혈압측정띠를 선택할 수 있다.

② 혈압계를 이용하여 혈압을 정확히 측정할 수 있다.

적응증 ① 활력징후 측정

② 고혈압 진단

③ 저혈압 진단

준비물 ① 수은혈압계

② 청진기

모의환자 준비사항 없음

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의사 준비물 ① 가운

② 청진기

시술 과정과 주의사항

측정 전 의사의 준비

1. 수은혈압계를 준비하여 의사의 눈과

같은 위치에 오도록 놓고 수직으로

유지한다. 방은 조용하고 쾌적한

온도가 되도록 한다.

최근에 교정된 아네로이드나

검정된 전자 혈압계도 사용할

수 있다.

2. 환자에게 혈압을 재겠다고 말한다.

3. 환자에게 혈압에 영향을 주는 조건이

있었는지 확인하고 바닥에 발이 닿는

의자에서 적어도 5 분간 조용히

안정하도록 한다.

운동 후에는 적어도 한 두

시간이 지난 다음에, 담배를

피우거나 커피를 마셨다면

30분이 지난 다음에 혈압을

잰다. 술을 마셨을 때에는

정확한 혈압이 나오지 않는다. 4. 의사는 손을 깨끗이 씻는다.

측정 전 환자와 혈압계 준비

5. 환자에게 등받이가 있는 의자에 등을

기 고 앉도록 하고 의사도 의자에

앉는다.

의사가 앉을 의자는 둥글고

바퀴 달린 것이 좋다.

6. 환자에게 환자혈압을 측정할 팔을

환자의 허리보다 약간 높은 책상 위에

올려 환자의 윗팔동맥(brachial artery)이

심장높이로 오도록 팔을 위치시키고

팔꿈치를 약간 굽힌 상태에서 팔에

힘을 빼도록 한다.

7. 환자에게 양해를 구한 후 팔의 소매를

걷어 환자의 팔을 충분히 노출시킨다.

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8. 정확한 측정을 위하여 적절한 크기의

혈압측정띠를 선택한 후 공기주머니

내의 공기를 모두 제거하고 고무 펌프

및 압력계에 연결한다.

혈압측정띠의 공기주머니

길이는 적어도 팔 둘레의 80 %

정도이며, 폭은 팔의

40 %정도가 적절하다.

9. 공기주머니의 중심을 위팔동맥에 위에

놓고 혈압측정띠의 아래 경계부분이

적어도 팔꿈치 접히는 선의 위쪽으로

2～3 cm (1 인치) 정도 위에 놓이게

위치시킨 후 감는다.

너무 느슨하면 안 되며,

혈압측정띠 안으로 손가락 1 개

정도가 들어갈 정도의 여유가

있도록 한다.

10. 고무펌프를 잠근 후, 환자의 노동맥((radial

artery)를 손가락으로 느끼면서 고무

펌프를 펌프질 하여 노동맥의 맥박이

사라질 때까지 급속히 공기주머니를

팽창시킨 다음, 이 때의 압력을 읽고

여기에 30 mmHg 를 더한다.

11. 즉시 공기주머니의 공기를 완전히 빼고

15~30 초 동안 기다린다.

혈압 측정

12. 청진기를 귀에 착용하고 청진기의

종(bell)에서 소리가 들리도록 조정한

후 소리가 잘 들리는지 확인한다.

13. 청진기의 종을 위팔동맥 위에 가볍게

놓고 가장자리 둘레 전부가 밀폐되도록

주의한다.

14. 고무펌프의 밸브를 막은 후 펌프를

이용하여 공기주머니에 공기를 빠르게

주입하고 조금 전에 측정한 수치 + 30

mHg 만큼 팽창시킨다.

공기주머니에 공기를 천천히

넣으면 정확한 혈압이 측정되지

않는다..

15. 고무펌프의 밸브를 열어서 1 초당 약

2~3 mmHg 정도로 천천히 공기를

밸브를 너무 많이 열면 압력이

빨리 떨어져서 정확한 혈압을 읽을

4

뺀다. 수 없다.

16. 공기주머니의 공기를 빼면서 청진기로

들려오는 첫 번째 심장 박동

음(처음으로 연속해서 소리가 들리는

Korotkoff 음의 제 1 상)이 들리는

수은주의 높이가 바로 수축기

혈압이다.

처음에는 양측 팔에서

측정해야 하며 만일 한 쪽이

높으면 높은 쪽을 선택한다.

정상적으로 10 mmHg 이하의

차이가 난다. Korotkoff 음의

4 상과 5 상은 10 mmHg 이하의

차이가 난다.

17. 계속 공기가 빠지면서 심장 박동 음이

들리고 더 이상 심장 박동 음이 들리지

않을 때까지 압력을 천천히 내린다.

이때(소리가 완전히 사라지는 Korotkoff

음의 제 5 상)의 압력 바로 이완기

혈압이다.

18. 소리가 들리지 않는 지점에서 10~20

mmHg 을 더 천천히 내린 다음, 압력이

0 이 되도록 신속히 내린다.

19. 수축기 혈압과 이완기 혈압은 모두 2

mmHg 간격으로 측정한다.

혈압 기록

20. 수축기 혈압과 이완기 혈압을

기록한다. 혈압을 나타낼 때에는 수축기

혈압을 먼저 쓰고 사이에 "/"을 그은

다음에 이완기 혈압을 쓰고 단위를

붙인다.

130/90 mmHg 는 수축기

혈압이 130 mmHg, 이완기

혈압이 90 mmHg 임을

의미한다.

혈압 재측정

21. 위와 같은 방법으로 2분 후에 다시

측정한 후 기록한다.

처음 2개의 측정치가 5

mHg 이상 차이가 나면 추가로

측정하여 평균을 내야 한다.

22. 2분 간격으로 측정한 두 번 이상의

5

측정치를 평균하여 기록한다.

혈압 측정 마무리

23. 환자의 팔에서 혈압측정띠를 풀고

측정한 혈압을 알려준다.

소아청소년의 경우, 성인과는

정상치가 다르므로, 반드시

확인하고 고혈압 여부를

판단한다. 24. 공기주머니의 공기를 완전히 빼고,

펌프의 밸브를 잠근다.

25. 의사는 손을 씻는다.

필수 및 관련지식

혈압계의 구조

혈압계는 부풀어지며 천으로 둘러싸여 있는 공기주머니(bladder),

공기주머니에 공기를 주입하는 고무펌프, 공기주머니의 압력을 측정하는

압력계로 구성되어 있다.

혈압측정띠의 크기

공기주머니의 폭이 너무 좁으면 혈압치가 실제보다 높게 추정되고, 폭이

너무 넓으면 실제보다 낮게 측정되므로 팔 둘레에 맞는 혈압측정띠를

고르는 것이 중요하다. 팔 둘레에 따른 공기주머니의 적절한 크기는 표와

같다.

표 1. 팔 둘레에 따른 공기주머니의 크기(단위: cm)

팔 중간부위의 둘레 폭 길이

17 ~ 26 (작은 성인) 11 17

24 ~ 32 (보통 성인) 13 24

32 ~ 42 (큰 성인) 17 32

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혈압을 나타내는 단위

혈압계의 수은(원소기호 Hg)기둥의 높이를 mm 단위로 나타낸 것을 쓴다.

따라서 단위는 mmHg 이다. 심장이 수축하여 동맥혈관으로 피를 내보낼

때의 혈압이 가장 높은데, 이때의 혈압을 수축기 혈압이라고 한다. 심장이

늘어나서 피를 받아들이는 시기에는 동맥혈관에 미치는 압력이 가장

낮은데, 이때의 혈압을 이완기 혈압이라고 말한다.

소아청소년에서 정상 혈압

소아청소년에서는 성인과는 혈압 정상 수치가 다르다. 소아청소년에서 혈압을

측정한 후 고혈압 여부를 판단하기 위해서는 소아청소년의 기준을 참고하여야

한다. 소아청소년에서의 정상 혈압 수치는 표 2 와 같다.

표 2. 소아 청소년에서의 정상 혈압 수치

나이 수축기 혈압 이완기 혈압

3~6 세 95~110 60~75

6~12 세 100~120 60~75

12 세 이상 110~135 65~85

Korotkoff 음

혈압을 측정할 때 들리는 청진음을 말한다.

1 단계 Korotkoff 음: 처음에 희미하다가 점차 크고 분명하게 쿵쿵

하는 소리가 들린다. 혈류가 소통되기 시작하면서 와류(turbulence)가

발생하여 들리는 소리로, 수축기 혈압을 의미한다.

2 단계 Korotkoff 음: 둔탁한 소리(murmur)로 들리며 이 소리는

일시적으로 사라질 수도 있다. 1 단계 후반기와 2 단계 동안 소리가

사라지는 것을 ‘청진상 갭’이라 하며 이것은 40 mmHg 이상일 때도 있다.

이 갭을 인식하지 못하면 수축기 혈압이 이완기 혈압으로 잘못 이해될

수도 있고 첫 수축기음을 놓칠 수도 있다.

3 단계 Korotkoff 음: 혈액이 점차로 크게 확장된 동맥을 따라 비교적

자유롭게 흐름으로써 크고 뚜렷한 소리가 난다.

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4 단계 Korotkoff 음: 부드럽고 바람이 부는 듯한 소리가 분명하게

갑작스럽게 작아진다. 이 지점이 제 1 이완기 혈압이다.

5 단계 Korotkoff 음: 소리가 안 들리게 되기 전 마지막으로 듣는

소리이다. 마지막 소리를 들은 지점의 압력이 제 2 이완기 혈압이다.

이완기 혈압의 측정에 있어 주로 4 단계 Korotkoff 음을 사용했으나, 최근

5 단계 Korotkoff 음을 많이 사용하고 있다.

다리 혈압 측정

엎드린 자세에서 넓은 혈압계 띠를 이용하여 띠의 중심을 넓적다리의

뒷부분에 위치시키고 오금동맥(popliteal artery)에서 혈압을 잰다. 종아리에서

혈압을 잴 경우에는 장단지에 띠를 두르고 뒤정강동맥(posterior tibial artery)에서

잰다.

참고문헌 1. 올바른 혈압 측정. 국민고혈압사업단. http://www.hypertension.or.kr/

2. Mathers LH, Frankel LR. Pediatric emergencies and resuscitation. In

Nelson Textbook of Pediatrics 18th ed. Philadelphia, Saunders; 2007. p 389.

3. Bickley LS. Bates’ Guide to Physical Examination and History Taking. 8th

ed. Philadelphia, Lippincott Williams & Wilkins; 2003. p 106-111.

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Chapter 2

직상검안경 안저검사

fundus examination by direct ophthalmoscope 이지은

부산의 안과

직상검안경은 작고 가벼우며 조작이 간편하며 기본적인 안저검사를 할 때

주로 사용된다. 직상검안경을 이용하여 일차적 망막질환이나 고혈압, 당뇨병

등에 의하여 속발된 망막 합병증의 발병 여부와 시신경유두의 상태를

확인하게 된다. 처음에는 검안경을 쓰는 것이 서투르며 안저를 관찰하는

것이 쉽지 않지만, 연습을 통해 시신경 유두, 망막, 망막혈관, 유두, 황반부

등을 세밀하게 관찰할 수 있게 된다.

학습목표 ① 안저검사가 필요한 사람에게 직상검안경을 적절하게 조작하여 안저검사

를 할 수 있다.

② 안저검사 후 관찰할 소견을 그림을 그리면서 설명할 수 있다.

적응증 ① 일차 망막질환 시신경 유두부, 망막혈관 및 황반 등 안저를 관찰하고자

할 때

② 고혈압

③ 당뇨병

④ 뇌압상승이나 시신경 유두부종을 일으키는 질환

금기 ① 협조가 잘 되지 않는 환자

② 홍채절개술이 되어있지 않은 폐쇄각 녹내장에서 산동제 점안 후 검사

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합병증 ① 산동제 점안 후 급성 폐쇄각 녹내장

준비물 ① 직상검안경

② 예비 건전지와 전구

③ 안저검사용 모형

④ 안저검사 기록지

⑤ 적색 및 황색 색연필



② 청진기


검사 전 의사의 준비

1. 환자에게 안저검사를 하겠다고 말한다.

2. 의사는 손을 깨끗이 씻는다. 의사의 몸이나 입에서

불쾌한 냄새가 나지 않도록

가글링이나 양치를 하도록 한다. 3. 환자의 눈높이와 의사의 눈높이가

같도록 의자의 높이를 조절한다.

4. 방을 어둡게 한다.

5. 의사는 환자와 마주 앉거나 환자의

옆에 선다.

앉을 때는 둥글고 등이 없는,

바퀴 달린 의자가 좋다.

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검사 전 검안경 준비

6. 검안경의 전원 스위치를 켜고 렌즈

원판을 커다란 원형의 빛이 보일

때까지 돌린다.

7. 손등에 불빛을 비추어봐서 불빛의

종류와 밝기, 전원의 상태를 확인한다.

8. 오른손 검지를 이용하여, 렌즈원판을 0

디옵터로 돌린다.

9. 동공 확 를 하지 않은 일반적인

경우에는 관찰 구멍은 작은 구멍을

선택한다.

산동제를 사용하여

동공확 를 했을 경우에는

관찰구멍을 큰 구멍으로

선택한다.

시신경 관찰

10. 환자에게 두 눈을 뜨고 전방 3~5 미터

위치의 눈보다 약간 높은 목표를 보게

한다.

환자가 의사나 검안경

불빛을 보지 않도록 한다.

11. 환자의 오른쪽 눈부터 검사한다.

오른쪽 안저를 검사할 때는 검안경을

오른손으로 잡고 의사의 오른쪽 눈으로

검사한다.

12. 의사는 약 30 cm 정도 떨어진 곳에서

환자의 동공에 검안경의 빛을 비추어

환자의 동공이 붉게 빛나는 적색반사가

있는지를 관찰한다.

13. 적색반사를 향해 계속 접근하여 환자의

각막에서 약 7~8 mm 까지 접근하면

안저가 보이게 된다.

거리가 가까울수록 보이는

시야가 넓어진다.

14. 환자에게 정면을 보게 하고 의사가 약

15° 바깥쪽에서 환자의 눈을 보면

시신경 유두가 찾는다.

시신경 유두가 보이지

않으면 망막혈관이 굵은 쪽으로

따라가거나 분지된 혈관이

합쳐지는 방향을 찾아가면

시신경 유두가 나온다. 15. 시신경을 찾으면 렌즈 원판을 돌려

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선명하게 보이는 렌즈 도수에 맞춘다.

16. 시신경을 관찰하고 이상소견을

기록한다.

안저 관찰

17. 귀 쪽의 큰 망막혈관을 따라서

망막혈관을 관찰한다.

귀 쪽 위쪽과 귀 쪽 아래쪽

두 줄기 혈관을 모두 관찰한다.

혈관의 직경, 형태, 색깔, 동정맥

교차 등을 확인한다. 18. 귀 쪽 혈관궁 사이에 위치한 황반을

관찰한다.

19. 관찰한 소견을 그림으로 기록한다. 출혈은 적색, 부종이나

삼출물은 황색으로 기록한다.

반대쪽 눈 관찰

20. 오른쪽 눈과 동일한 방법으로,

직상검안경을 왼손으로 들고 환자의

왼쪽 안저를 의사의 왼쪽 눈으로

검사하고 기록한다.

안저검사 마무리

21. 직상검안경의 전원을 끈다.

22. 검사 결과 기록지 내용을 확인한다.

23. 검사가 끝났음을 환자에게 알리고,

환자에게 진찰 결과를 설명해준다.



직상검안경의 원리

직상검안경에 내장되어 있는 전구의 광선이 동공 아래 부분을 통하여 환

자의 망막에 맺히도록 렌즈와 프리즘 또는 반사경이 조합되어 있다. 눈으로

들어간 광선은 안저에서 반사되어 동공 윗부분을 통해 의사의 눈으로 들어

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온다. 이때 환자 및 의사가 굴절이상이 있으면 검안경의 렌즈회전반(lens

wheel)을 돌려 렌즈를 삽입하여 이를 교정함으로써 반사광이 의사의 눈에

맺히게 한다.

그림 1. 직상검안경의 원리

직상검안경의 구조와 명칭

직상검안경의 세부 구조의 명칭은 그림과 같다.

그림 2. 직상검안경의 구조와 명칭

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조리개 구멍(aperture)

조리개에는 조명광의 빛을 세극광 모양으로 하거나, 크기를 조절하는 구

멍, 주시표 및 광원의 장파장을 제거하기 위한 무적색광필터, 관찰부위의

위치와 크기 판정 및 주시 검사를 위해 사용하는 격자 등의 장치가 있다.

표 3. 조리개 구멍의 모양과 사용법

안저 정상구조

검안경을 통해 관찰되는 안저의 정상적인 소견은 아래와 같다.

a) 정상 오른쪽 눈 b) 정상 왼쪽 눈

그림 3. 안저 정상구조

안저검사 기록지

오른쪽 안저 왼쪽 안저

그림 4. 안저검사 기록지

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참고문헌 1. Bickley LS. Bates’ Guide to Physical Examination and History Taking. 8th

ed. Philadelphia, Lippincott Williams & Wilkins; 2003. P 155-155.

2. 강희철 등. 슈왈츠 임상진단학. 4 판. 서울, 정담; 2004. P 245-252.

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Chapter 3

이경 검사

otoscopic examination 박용호

충남의 이비인후과

이경 검사는 귀의 해부학적 구조를 이해하고 바깥귀길(external auditory

canal), 고막과 략적인 중이 상태를 알기 위해 시행하는 검사이다. 이경을

적절하게 사용하는 방법을 익혀 바깥귀길과 고막까지의 병터를 확인한다.

이경 검사는 바깥귀길 이물 제거와 같은 술기를 동시에 실시 할 수 있다.

학습목표 ① 이경검사가 필요한 사람에게 이경을 적절하게 조작하여 바깥귀길, 고막,

중이 상태를 확인할 수 있다.

② 이경검사 후 관찰할 소견을 그림을 그리면서 설명할 수 있다.

적응증 ① 고막염 등 고막 이상

② 중이염

③ 귀먹음(deafness), 어지러움, 귀울림(tinnutius), 귓물, 귀통증, 가려움

등의 증상

합병증 ① 바깥귀의 통증

② 바깥귀 열상

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준비물 ① 이경

② 이경검사 모형

③ 알코올 솜



② 필기구


측정 전 환자와 의사의 준비

1. 환자에게 이경검사를 하겠다고 말한다.



가글링이나 양치를 하도록 한다.

소아의 진찰 시 보호자를 검

사의자에 앉히고 아이를 무릎에

앉힌다. 보호자의 왼손은 환아의

배에 두르고, 오른손은 이마를

잡도록 한다.

3. 환자에게 머리를 검사하는 쪽의

반 편으로 돌리도록 한다.

4. 환자 머리의 높이가 의사의 눈보다

약간 낮도록 의자 높이를 조절한다.

검사 전 이경 준비

5. 이경의 팁을 알코올 솜으로 소독한다. 이경 팁의 외부뿐 아니라

내부까지 소독한다. 6. 이경의 전원 스위치를 켜고 불빛의

밝기를 확인한다.

7. 큰 직경의 귀보개(ear speculum)를

장착하고 잘 조인다.

8. 이경의 손잡이를 엄지와 검지로

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잡는다.

귓바퀴 진찰

9. 귓바퀴와 주변 조직을 시진하여 기형,

덩이, 피부 병터에 해 살핀다.

10. 통증이나 분비물, 염증의 소견이

있다면 귓바퀴를 위아래로 당기거나

눌러보며 확인한다.

바깥귀길과 고막 진찰

11. 오른쪽 귀를 검사할 때는 의사가

왼손의 엄지와 검지를 이용하여

귓바퀴의 앞을 잡고 중지를 귓바퀴의

후면에 고, 약지나 소지를

꼭지돌기(mastoid process)에 고정한 후

귓바퀴를 약간 바깥쪽으로 잡아당긴다.

성인은 후상방, 소아는

후하방 이개를 잡아당긴다.

병터가 한 쪽에 있다면,

병터가 없는 쪽부터 진찰한다.

12. 이경을 넣는다고 말하고 움직이지

않도록 환자에게 주의를 준 후,

바깥귀길에 부드럽게 진입시키면서

바깥귀길을 시진하여 분비물, 이물,

발적, 부기 등이 있는지 살핀다.

이경의 끝이 외이도에 직접

닿으면 통증을 유발할 수

있으므로 주의한다.

귀지는 방해가 되지

않는다면 그 로 둔다.

13. 고막의 색과 모양, 천공 등을 확인한다.

14. 왼쪽 귀를 검사할 때는 의사가

오른손을 이용하여 귓바퀴를 잡고

왼손으로 이경을 잡는다.

이경검사 마무리

15. 이경을 환자의 귀에서 조심스럽게

빼낸다.

16. 이경의 전원을 끄고, 귀보개를

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18

19

필수

이경

이경

통해

3.5 V

이경

이경

공기이

불편하

정확한

어린이

그림 5.

분리하여 알

보관함에 담

. 검사 결과를

기록한다.

. 검사가 끝났

환자에게 진

. 의사는 손을

및 관련지식

의 원리

경은 이경의 껍

검사자가 귀의

V 의 전압공급이

의 구조와 명칭

경 기구의 끝에

이경검사를 위한

하지 않게 충분히

한 크기의 보개를

이에서 3~4 mm,

이경의 구조와 명칭

알코올 솜으로

담는다.

를 기록지에 그

났음을 환자에게

진찰 결과를 설

을 씻는다.

질 내에 빛 전

의 내부 구조를

필요한 밝은 석

칭

에 이경 끼우

한 압축 고무구를

히 작은 크기로,

를 선택하여야 한

유아에서 2 mm

닦은 후

리고

게 알리고,

명해준다.

달 섬유의 360

관찰할 수 있

석영 할로겐 전

개가 있으며,

가지고 있다. 귀

빛의 적절한 광

한다. 보통 성인에

m 되는 것을 사용

통기구(고무구)

° 고리를 제공하

게 한다. 부분

구에 의해 빛을

부분 이경의

귀보개를 선택할

광선을 제공하기에

에서 끝의 직경

용한다.

귀보개

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하여 이것을

분의 이경은

을 비춘다.

의 윗부분에

때는 환자가

에 충분히 큰

이 4~6 mm,

정상

그림 6

바깥

바

그림 7.

오

지켜보

그림 8.

고막(오른쪽)

6. 정상 고막

귀길 이상

바깥귀길 이물: 바

. 바깥귀길 이물

오른쪽 바깥귀길

보면 된다.

. 오른쪽 바깥귀길 골

)

바깥귀길에 모기

길 골종: 전벽에

골종

기가 들어가 있는

에 골종이 관찰된

는 모습

된다. 증상이 없

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없으면 그냥

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바깥귀길에 발생한 악성종양: 바깥귀길 하방에 종물과 함께 염증이

동반되어 있는 상태이다.

그림 9. 바깥귀길에 발생한 악성종양

급성 바깥귀길염 : 바깥귀길의 부종으로 고막이 잘 관찰되지 않는다.

그림 10. 급성 바깥귀길염

고막 이상

오른쪽 고막의 급성 중이염: 고막이 충혈, 혼탁, 팽륜 되어 있는 소견을

관찰할 수 있다.

그림 11. 오른쪽 고막의 급성 중이염

오른쪽 고막의 삼출성 중이염: 중이강 내에 저류 된 호박빛의 액체를

관찰할 수 있다.

그림 12. 오른쪽 고막의 삼출성 중이염

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오른쪽 고막의 만성 중이염: 전하방이 천공되어 있다. 전상방과

후상방에는 석회 침착을 관찰할 수 있다.

그림 13. 오른쪽 고막의 만성 중이염

오른쪽 고막의 이진균증: 고막의 전하방에 천공이 있으며, 이루가 있는

환자에서, 바깥귀길 진균증이 관찰된다.

그림 14. 오른쪽 고막의 이진균증

오른쪽 고막의 만성 진주종성 중이염: 고막의 상부(이완부)의 함몰과

바깥귀길 상벽의 골파괴가 관찰된다.

그림 15. 오른쪽 고막의 만성 진주종성 중이염

고막에 삽입된 환기관: 삼출성 중이염이 오래되거나 이관기능의 장애가

있을 때 고막에 환기관을 삽입하여 염증치료를 한다.

그림 16. 고막에 삽입된 환기관

22

참고문헌 1. 노관택 외, 이비인후과학-두경부외과, 일조각, 2001, p 8-11.

2. Bickley LS. Bates’ Guide to Physical Examination and History Taking. 8th


3. 강희철 등. 슈왈츠 임상진단학. 4 판. 서울, 정담; 2004. p 294-298.

23

Chapter 4

목 부위 진찰: 구강, 림프절, 갑상샘

neck examination: oral cavity, lymph node and thyroid 장명철

단국의 외과

목 부위의 해부학적 구조를 이해하고 신체 진찰을 통해 구강, 림프절 및

갑상샘 등의 이상 소견을 식별해내어 이를 임상 진단 과정에 활용할 수

있다. 한편 심혈관 또는 뇌혈관 질환이 의심될 경우에는 목동맥 및 목정맥에

한 신체진찰이 필요하며, 신경계 질환이 의심될 경우 목 강직(neck

stiffness) 여부를 확인하여야 한다.

학습목표 ① 설압자를 이용하여 구토반사 없이 구강을 진찰할 수 있다.

② 갑상샘을 체계적으로 진찰할 수 있다.

③ 목 부위 림프절과 비정상적인 덩이를 체계적으로 진찰할 수 있다.

적응증 ① 상기도 감염 시 인두 발적, 편도 종

② 구강 내 궤양, 덩이

③ 혀암

④ 목 림프절염 (예, 결핵성 림프절염 등)

⑤ 악성종양의 목 림프절 전이

⑥ Graves 병

⑦ 양성 갑상샘 결절

⑧ 갑상샘암

24

준비물 ① 설압자

② 비닐 장갑

③ 거즈

④ 일회용 물컵

⑤ 물

모의환자 준비사항 ① 드레스셔츠에 넥타이를 맨 남자

② 의자에 앉는 자세


② 청진기

③ 펜라이트

진찰 과정과 주의사항

진찰 전 환자와 의사의 준비

1. 환자에게 목 부위 진찰을 하겠다고

말하고 동의를 구한다.



가글링이나 양치를 하도록 한다. 3. 환자에게 의자에 앉도록 한다.

구강 시진

4. 환자에게 입 안을 진찰하겠다고 말하고

환자의 앞에 앉는다.

앉을 때는 둥글고 등이 없는,


5. 환자에게 입을 크게 벌리도록 한다.

6. 펜라이트를 켜고, 설압자를 이용하여 설압자를 혀의 중간 1/3

25

구강 내부에 점막 발적, 종창, 혀의

궤양, 편도 비 등이 있는지 시진을

한다.

(middle third) 지점에 놓고,

전하방으로 누르는 것이 좋다.

혀의 뒤쪽 1/3 지점을 자극하면

부분의 환자는 구역반사를

일으키므로 주의해야 한다.

제12 뇌신경 검사 7. 환자에게 혀를 내밀도록 하여

편위(deviation)가 없는지 확인한다.

8. 환자에게 혀를 윗니에 닿도록 올려

혀의 아래 부분 및 구강 바닥을

확인한다.

9. 환자에게 ‘아’ 소리를 내게 하여

연구개가 칭적으로 올라가는 것을

확인한다.

제 10 뇌신경 검사

구강 촉진

10. 의사는 비닐 장갑을 착용하고 환자

앞에 앉는다.

11. 혀를 만지겠다고 말한 후 환자에게

혀를 내밀게 하고 거즈를 이용하여

오른손으로 혀끝을 잡는다.

12. 왼손으로 환자의 혀 오른쪽을

촉진한다.

13. 왼손으로 혀끝을 잡고, 오른손으로

환자의 혀 왼쪽을 촉진한다.

14. 입 안의 아래쪽을 만지겠다고 말한 후

왼손 바닥으로 환자의 턱을 받치고

엄지와 검지(또는 중지)로 환자의 입을

벌린다.

15. 오른손 검지로 구강의 기저부를

촉진한다.

16. 촉진이 끝나면 비닐 장갑을 벗는다.

26

목 부위 림프절 진찰

17. 목을 만지겠다고 말한 후 환자에게

목이 잘 보이도록 턱을 약간 들도록

한다.

18. 환자에게 넥타이를 풀고, 드레스셔츠의

첫 단추를 풀도록 부탁한다.

19. 양측의 칭성(symmetry), 덩이, 흉터,

목정맥 확장(venous engorgement)

등이 있는지 시진을 한다.

20. 환자에게 목을 약간 구부리게 한다. 피부를 이완시키기

위해서이다. 21. 의사는 손을 따뜻하게 한 후 양손의

검지와 중지로 양쪽을 동시에

비교하면서 부드럽게 림프절을

촉진한다.

22. 목의 림프절을 빠짐없이 촉진한다. 목 부위 림프절 및 림프

배출 경로에 한 해부학적

구조를 알아야 한다.

갑상샘 시진

23. 환자에게 목 앞쪽을 진찰하겠다고 말한

후 목이 잘 보이도록 턱을 약간 들도록

한다.

24. 환자에게 침이나 약간의 물을 삼키도록

하면서 그때 상승하는 갑상샘의 모양,

크기, 양측 칭 여부를 시진한다.

침이나 물을 삼키면

갑상샘은 상승한다.

25. 갑상샘을 촉진하기 전에

기관(trachea)과 양쪽 목빗근

(sternocleidomastoid muscle) 사이

간격을 비교하여 기관이 한쪽으로

치우치지 않았는지 시진을 한다.

27

앞쪽에서 갑상샘 촉진

26. 환자에게 목 앞을 만져보겠다고 말한

후 목을 약간 구부리게 하고 환자의

앞쪽 정중앙에 선다.

갑상샘 촉진은 환자의

앞에서 할 수도 있고, 뒤에서 할

수도 있다.

목을 구부리게 하면

목빗근의 긴장이 풀어진다.

갑상연골을 너무 세게 누르

면 환자가 기침을 할 수 있다.

27. 의사는 양손의 검지와 중지를 반지

연골(cricoid cartilage) 아래 갑상샘

부위에 위치 시킨다.

28. 침이나 약간의 물을 삼키게 하면서,

갑상샘 잘룩(isthmus)을 촉진한다.

29. 의사의 왼손으로 환자의 오른쪽

갑상샘을 반 편으로 밀고, 침이나

약간의 물을 삼키도록 하면서 의사의

오른손으로 환자의 왼쪽 갑상샘을

촉진한다.

30. 반 편 갑상샘을 29 번과 반 로

촉진한다.

뒤쪽에서 갑상샘 촉진

31. 환자에게 목 앞을 만져보겠다고 말한

후 목을 약간 구부리게 하고 환자의

의사는 환자의 뒤쪽 정중앙에

위치한다.

32. 의사는 양손의 검지와 중지를 반지

연골(cricoid cartilage) 아래 갑상샘

부위에 위치 시킨다.

33. 침이나 약간의 물을 삼키게 하면서,

갑상샘 잘룩(isthmus)을 촉진한다.

34. 의사의 오른손으로 환자의 오른쪽

갑상샘을 반 편으로 밀고, 침이나

약간의 물을 삼키도록 하면서 의사의

왼손으로 환자의 왼쪽 갑상샘을

28

촉진한다.

35. 반 편 갑상샘을 34 번과 반 로

촉진한다.

뒤쪽에서 갑상샘 촉진

36. 청진기를 귀에 착용하고 청진기의

종에서 소리가 들리도록 조정한 후

소리가 잘 들리는지 확인한다.

37. 청진기의 종을 이용하여 양측 갑상샘을

청진한다.

일차 갑상샘항진증

(Graves 병) 환자의 일부에게서

수축기 잡음(bruit)을 들을 수

있다.

진찰 마무리

38. 환자에게 진찰이 끝났다고 말하고

드레스셔츠 단추를 잠그고, 넥타이를

매도록 한다.

39 진찰 결과를 기록하고 환자에게

설명한다.



목의 림프절 구조

뒤통수림프절(occipital)

귓바퀴뒤림프절(posterior auricular)

귓바퀴앞림프절(preauricular)

편도림프절(tonsillar)

아래턱밑림프절(submandibular)

턱끝밑림프절(submental)

뒤목림프절(posterior cervical)

29

얕은목림프절

깊은목림프절

빗장위림프절

그림 17. 목의 림프절 구조

목 덩이의 위치에 따른 감별점

전경부

갑상샘 덩이가 가장 많다. 선천성 원인으로는 갑상혀낭종(thyroglossal

duct cyst), 피부모양기형낭종(dermoid cyst) 등이 있다.

측경부

목 덩이의 부분은 측경부에 생기며 특히 악성 종양의 림프절 전이는

측경부에 집중되어 있다. 측경부에 발생하는 덩이의 선천성 원인으로는

아가미틈새낭(branchial cleft cyst)이 가장 흔하다. 그 외에도

30

목동맥토리종양(carotid body tumor), 결핵에 의한 저온고름집(cold abscess),

목빗근 종양(sternocleidomastoid tumor) 등이 있을 수 있다.

후경부

림프절 기형, 악성 종양의 전이, 악성 림프종 등을 의심할 수 있다.

빗장뼈위 오목

부분 악성 종양의 전이가 많다.

림프절 진찰

시진과 촉진이 중요하다. 시진에서는 림프절의 크기, 수, 발적 등을

확인하여야 한다. 촉진에서는 커진 림프절의 경도(consistency), 크기, 압통,

움직임(mobility), 열감(warmth), 위치 등의 특성을 확인하여야 한다. 한편

림프절 병터가 전신 질환에 의한 것으로 의심할 경우, 지라와 간에 한

신체진찰도 하여야 한다.


ed. Philadelphia, Lippincott Williams & Wilkins; 2003. p 131-133, p 160-167.


31

Chapter 5

가슴 및 폐 진찰

Chest/lung examination 정성수

충남의 내과

가슴 및 폐 진찰은 가슴이나 폐 질환의 발병 유무와 상태를 알기 위한

기본적인 진찰이다. 가슴과 폐의 해부학적 구조를 이해하고 진찰을 통해

이상 소견을 식별해내어 이를 임상 진단 과정에 활용할 수 있어야 한다. 폐

진찰은 시진, 촉진, 타진 및 청진으로 진행된다. 폐 진찰은 체계적인 순서에

따라 진행하여야 최 한의 효과를 거둘 수 있다.

학습목표 ① 가슴 및 폐 진찰을 순서(시진, 촉진, 타진 및 청진)에 맞추어 후면과

전면에서 정확하게 할 수 있다.

② 진찰 소견을 종합하여 병인 또는 진단을 추론해 낼 수 있다.

적응증 ① 기본적인 신체진찰

② 폐질환

③ 폐 종격 질환

④ 가슴우리(thoracic cage) 질환

준비물 ① 침

② 등 없는 의자

③ 시트 또는 타월

32

모의환자 준비사항 ① 벗기 쉬운 셔츠나 가운

② 바지

③ 의자에 앉는 자세


② 청진기



1. 환자에게 가슴을 진찰을 하겠다고


2. 의사는 손을 깨끗이 씻는다.

3. 환자가 앉을 의자와 의사가 앉을

의자를 준비한 다음 앉는다.

환자가 앉을 의자는 둥글고

등이 없으며, 바퀴 달린 의자가

좋다.

목과 가슴우리, 호흡 관찰

4. 의사는 맥박을 재는 시늉을 하면서

호흡수를 확인한다.

호흡수가 이미 기록되었다고

하더라도 속도, 리듬, 깊이,

호흡에 들이는 노력을 다시

관찰한다.

호흡을 평가한다고 생각되면

환자가 자발적으로 자신의

호흡수와 형태를 바꾸므로

환자가 모르도록 한다.

5. 15 초 동안 측정하여 곱하기 4 를

하거나, 30 초간 측정한 후, 곱하기 2 를

하여 호흡수를 정한다.

6. 환자의 손톱과 입술을 시진하여

청색증이 있는지 확인한다.

7. 환자에게 깊게 숨을 쉬도록 하면서

표정을 살펴 호흡을 힘들어하는지

보고, 호흡음을 들어보아 천명음 같은

33

비정상적인 호흡음이 들리는지

확인한다.

8. 환자에게 웃옷을 벗도록 한다. 여자 환자의 경우 앞 가슴을

잘 가려준다. 9. 목을 시진하여 환자가 숨을 들이마실

때 목 근육의 수축이 있는지, 기관이

중앙에 있는지 확인한다.

10. 환자의 자세, 흉부의 직경을 관찰하고

기형 유무를 살핀다.

흉부의 직경은

만성폐쇄성폐질환에서도

증가하며 나이가 들면서 증가될

수 있다.

흉부 후면에서의 진찰

11. 환자에게 팔을 편한 상태로 가슴에

포개거나, 가능하면 반 쪽 어깨에

손을 두게 한다.

12. 환자에게 깊게 숨을 쉬게 하면서, 흉부

후면을 시진하여 가슴우리의 움직임을

관찰하여 호흡의 모양, 부호흡근 사용

여부, 칭적 호흡 여부를 확인한다.

13. 환자에게 등을 만지겠다고 말한 후

의사는 손을 따뜻하게 한다.

14. 환자에게 아픈 부위가 있는지 물어보고

아픈 부위나 멍이 있는 곳을 주의 깊게

살핀다.

15. 환자에게 아픈 부위를 누르겠으니

아프면 말하라고 한 후 아픈 부위를

눌러본다.

16. 덩이나 굴(sinus) 길(tract)가 있는지

촉진하여 확인한다.

17. 의사는 양쪽 엄지를 제 10 번 갈비뼈

수준에 놓고, 나머지 손가락들을

헐겁게 움켜쥐듯이 가슴우리의 외측에

34

평행하게 감싸 쥔 후 엄지와 척추

사이에 얇은 피부 주름이 생길 정도로

충분히 약간 안쪽으로 민다.

18. 환자에게 깊이 숨을 쉬도록 하면서

숨을 들이마시는 동안 엄지 사이의

간격이 벌어지는 정도를 관찰하고,

흉부가 팽창하고 수축할 때 흉부의

범위와 칭 정도를 느껴본다.

19. 양 손바닥의 자측(ulnar) 표면이나 손의

봉긋한 살을 칭적으로 흉부 후면에

고, 환자에게 낮게 울리는 단어를

반복하여 말하도록 하여 진탕음을

확인한다.

손바닥이나 손끝으로도 할

수 있다.

진탕음의 감각을 익힐

때까지는 한 손을 사용하며,

익숙해진 후 양손을 동시에

사용한다.

하나-하나-하나, 에이-에이-

에이, 아-아-아, 나인-나인-나인

등과 같은 단어들을 할 수 있다. 20. 위에서부터 아래로 일관되게 갈비 사이

부위(어깨뼈 위, 어깨뼈 사이, 어깨뼈

아래, 갈비뼈 사이)를 반복 시행하여

진탕음이 증가, 감소, 또는 소실된

부위가 있는지 확인한다.

21. 의사는 환자의 등 뒤 약간 옆으로 선

후, 한쪽 손(보통 왼손)의 중지 끝

마디를 갈비뼈와 평행하게 하여 갈비뼈

사이 흉벽에 단단히 고정하고

밀착하면서 힘껏 뒤로 젖혀 타진판이

되도록 한다.

손바닥과 나머지 손가락은

흉벽에 접촉되지 않도록

주의한다.

22. 오른쪽 팔뚝을 표면에 가깝게

위치시키고, 손목을 위로 젖히면서

오른쪽 중지를 약간 구부리고 힘을 뺀

다.

타진은 손목 운동으로 하는

것이다. 손목을 이완시킨

상태에서 직각으로 민첩하고

탄력성 있게 타진한다.

23. 오른 손목에 힘을 뺀 상태에서 아주

빠르고 경쾌하게 오른쪽 중지로 왼손

중지의 먼쪽(distal) 관절을 목표로

손가락의 바닥이 아니라,

오른 손가락이 타진판에 해

거의 직각이 되어야 하며

손끝을 사용하여 두드린다.

35

두드린 후 빠르게 떼어낸다. 의사는 자기 손가락의

상처를 피하기 위해 손톱을

짧게 깎는 것이 좋다.

견갑골 부위는 타진하지

않는다.

24. 각각의 위치에서 2 번씩 타진하면서,

위에서 아래로, 좌우 칭이 되게

“ㄹ”자 또는 “Z” 순서로 타진하며,

양쪽을 비교한다.

25. 환자에게 숨을 깊이 들이 쉰 상태로

참게하고, 등쪽 어깨뼈선(scapular line)

정도를 위에서 아래로 빠르게

타진하면서 둔탁음(dullness)으로

변하는 지점을 찾아 표시하고, 몇 차례

숨을 쉬게 한 후 숨을 끝까지 내쉬고

참게 하고 표시된 지점부터 위로

빠르게 타진하면서 공명음으로 변하는

지점을 찾아 표시한다.

두 지점의 거리가 횡격막

운동범위이다(정상: 3~5 cm).

26. 환자에게 청진을 하겠다고 말하고,

입을 벌리고 깊게 숨을 쉬도록 한다.

27. 청진기의 진동판을 따뜻하게 한 후,

타진에서와 같이, 한쪽에서 다른

쪽으로 이동하면서 폐의 칭부위를

비교하며 청진한다.

아주 마른 사람은 벨(bell)로

들을 수 있다.

각 부위에서 최소한 하나의

완전한 호흡을 들어야 한다.

청진기는 피부와 떨어지게

거나 너무 느슨하게 어서는

안된다.

쇄골, 갈비뼈, 견갑골 위에서

청진하지 않는다.

건성수포음(rhonchi)이 들릴

때에는 기침을 시킨 후 다시 청

진한다.

28. 폐 첨부에서 폐 기저부까지 모두

청진을 시행한다.

29. 비정상적인 호흡음이 들리거나

의심되면 인접 부위들을 자세히

청진한다.

흉부 전면에서의 진찰

30. 환자에게 가슴 앞쪽을 진찰하겠다고

말하고 팔을 약간 외전 시킨 상태로

편하게 똑바로 눕고 한다.

앉은 자세에서 또는 침 의

머리칸을 편안한 높이로 올린

상태에서도 진찰할 수 있다.

여자 환자의 경우 앞 가슴을

잘 가려준다. 31. 환자에게 깊게 숨을 쉬게 하면서, 흉부

36

전면을 시진하여 가슴우리의 움직임을

관찰하여 호흡의 모양, 부호흡근 사용

여부, 칭적 호흡 여부를 확인한다.

32. 환자에게 가슴을 만지겠다고 말한 후

의사는 손을 따뜻하게 한다.

33. 흉부 후면에서와 같이 압통 부위,

덩이나 굴 길이 있는지 촉진한다.

34. 흉부 팽창에 해 후면에서와 같이

확인한다.

35. 촉각 진탕음에 해 후면에서와 같이

확인한다.

진탕음은 일반적으로

명치부위(precordium) 위에서는

감소되거나 소실된다.

36. 흉부 전면과 측면을 양쪽을 비교하면서

타진한다.

37. 환자에게 청진을 하겠다고 말하고,

입을 벌리고 깊게 숨을 쉬도록 한다.

38. 흉부 전면과 측면을 양쪽을 비교하면서

청진한다.

청진은 전면과 후면에서

모두 시행하여야 한다.

상기도 폐쇄가 의심되는

경우는 기관부위도 청진 한다.

진찰 마무리

39. 환자에게 진찰이 끝났음을 알리고

협조해준 것에 한 감사를 표현한다.

40. 일어나도록 도와주고 옷을 입도록

한다.

41. 검사 결과를 기록한다.

42. 환자에게 진찰 결과를 설명해준다.



37



3. Fitzgerald FT, Murray JF. History and physical examinations. In Murray

and Nadel’s Textbook of Respiratory Medicine. 4th edition. W. B. Saunders,

2005 pp 493-510.

38

Chapter 6

심장 진찰

heart examination 김수중

경희의 내과

심장 진찰은 심장혈관 질환과 기타 장기 및 전신 질환의 발병 유무와

상태를 알기 위한 기본적인 진찰이다. 심장의 해부학적 구조를 이해하고

진찰을 통해 이상 소견을 식별해내어 이를 임상 진단 과정에 활용할 수

있어야 한다. 심장 진찰은 시진, 촉진, 타진 및 청진으로 진행된다. 심장

진찰은 체계적인 순서에 따라 진행하여야 최 한의 효과를 거둘 수 있다.

학습목표 ① 환자가 심장 진찰에 적합한 자세를 취하도록 유도할 수 있다.

② 목 혈관 진찰을 정확하게 할 수 있다.

③ 심장 진찰을 순서(시진, 촉진, 타진 및 청진)에 맞추어 정확하게 할 수

있다.

④ 심장과 목 혈관 진찰 소견을 종합하여 병인 또는 진단을 추론해 낼 수

있다.


② 심장질환(심장기능상실, 심장근육병증, 허혈심장질환, 판막심장병)

③ 동맥 혈관질환

④ 폐동맥 고혈압

⑤ 갑상샘 질환

⑥ 빈혈

39

준비물 ① 상체가 올라가는 침

② 등 없는 의자

모의환자 준비사항 ① 벗기 쉬운 셔츠나 가운

② 바지

③ 의자에 앉는 자세


② 청진기



1. 환자에게 가슴을 진찰을 하겠다고



3. 의사는 손과 청진기를 따뜻하게 한다.

4. 침 와 의사가 앉을 의자를 준비한다. 앉을 때는 둥글고 등이 없는,


맥박수와 리듬 측정

5. 맥박수를 재겠다고 하고 환자에게

침 에 앉도록 한다.

6. 의사는 환자의 정면에 서서 검지, 중지,

식지를 이용하여 환자의 양측 노동맥을

촉지한다.

검지, 중지만 사용해도 된다.

7. 리듬이 규칙적이라면 15 초 동안 맥박수가 비정상적으로

40

측정하여 곱하기 4 를 하거나, 30 초간

맥박을 측정한 후, 곱하기 2 를 하여

맥박을 측정한다.

빠르거나 느린 경우는 60 초

동안 측정한다.

불규칙한 경우, 심장청진을

해야 정확한 맥박수를 알 수

있다.

목정맥 진찰

8. 목을 진찰하겠다고 하고 환자에게

의사의 왼쪽에 머리를 두고 베개를

베고 천장을 보고 편안하게 눕도록

한다.

환자를 안정시킨다.

9. 침 를 30° 올려 환자의 머리를 올리고

방은 밝게 한다.

10. 의사는 환자의 오른 편에서 진찰한다.

정상 혈액 용적이 유지되는

상태에서는 목정맥압의 최고

진동 지점이 흉골위 부분에서

관찰된다.

12 살 이하 소아에서는

목정맥 박동을 관찰하기

어려우므로 도움이 되지 않는다.

수분 저하 상태에서는 환자

의 머리를 낮추어야 하고 용적

과다 상태에서는 머리를 높이기

위해 침 를 더 올려야 한다.

11. 환자에게 목과 복장뼈(sternum)가

충분히 보이도록 옷의 목 부분을

젖히도록 한다.

12. 양쪽 바깥목정맥을 찾아내고 깊은

곳에서 피부로 전달되는 속목정맥

박동을 확인한다.

13. 필요하다면 침 의 높이를 조절하여

머리의 위치를 높이거나 낮추고

속목정맥 파형의 파동 지점을

확인한다.

14. 오른쪽 속목정맥을 찾아내기 위해

복장뼈와 목빗근의 후면에서 박동을

관찰한다.

바깥정맥은 관찰이 쉽지만

정확도가 떨어져 관찰에

사용하지 않는다.

오른쪽 속목정맥이 왼쪽보다

직선이기 때문에 오른쪽

속목정맥만을 검사한다.

침 의 각도도 같이

15. 오른쪽 목정맥 박동의 가장 높은

지점을 찾은 후, 직각 자나 카드를

이용하여 이 지점부터 수직으로 흉골

상부까지의 거리를 측정한다. 이

거리를 cm 단위로 기록하면

41

목정맥압이 된다. 기록한다.

목동맥 진찰

16. 목을 진찰하겠다고 하고 환자에게

의사의 왼쪽에 머리를 두고 베개를

베고 천장을 보고 반듯이 눕도록 한다.

17. 의사는 침 를 30° 올려 환자의 머리를

올리고 환자의 오른 편에서 진찰한다.

진찰은 천천히 시행하고,

설명 없이 갑작스런 동작은

피한다.

이상음이 청진되면 촉진을

중지한다.

목정맥팽 (carotid sinus)를

압박하지 않도록 목

하단부위에서 시행한다.

좌 우 목동맥을 동시에 촉진

해서는 안 된다.

18. 의사는 검지와 식지를 반지연골

위치에서 목빗근의 안쪽으로 압력을

가하면서 목동맥을 찾아 촉진한다.

19. 목동맥의 촉진은 반드시 좌 우

순차적으로 시행한다.

20. 양쪽 목동맥을 청진기의 진동판을

이용하여 청진한다.

심장 시진과 촉진

21. 가슴을 보겠다고 말한 후 환자에게

웃옷을 벗도록 한다.


올리고 똑바로 눕도록 한 후 환자의

오른 편에서 진찰한다.

23. 전 흉부를 관찰하여 심첨부 박동과

최 박동 지점을 찾는다.

간접 조명이 도움이 될 수

있다.

24. 의사는 손을 따뜻하게 한 후 손가락을

길게 흉벽에 어 이상 진동이나

들어올림(heaves, lifts)과 같은 것이

있는지 촉진한다.

25. 다섯 번째 갈비 사이 높이,

빗장뼈(clavicle) 중간 위치에서 손가락

끝을 이용하여 심첨부 박동을

환자가 똑바로 누워 있는

상태에서 발견할 수 없다면

환자를 약간 왼쪽으로 돌아

눕게(left lateral decubitus

42

촉진한다. position) 한다. 이 때도 촉진

되지 않으면 환자에게 호기

상태에서 호흡을 멈추게 한 후

진찰을 하면 용이하게 검사가

된다. 여성인 경우 유방을

상부나 측부로 젖히면 검사가

용이하다.

26. 일단 심첨부 박동을 발견하면

손가락으로 위치를 확인하고 확인이

되면 한 손가락만 이용하여 박동을

평가한다.

27. 환자에게 똑바로 누운 상태에서 숨을

내쉬게 하고 잠시 참게 하고 심첨부

박동의 위치, 직경, 강도, 기간 등을

평가한다.

29. 환자에게 왼쪽으로 돌아눕게 하고 숨을

내쉬게 하고 잠시 숨을 멈추게 한

상태에서 한 손가락을 사용하여 심첨부

박동을 촉진하여 3 심음과 제 4 심음을

확인한다.

잠깐 동안의 이완기 중기

박동은 제 3 심음의 가능성이

높고 수축기 심첨부 박동 바로

직전에 청진되는 박동은 제 4

심음이다.

30. 환자에게 바로 눕도록 하고 손가락을

왼쪽 복장뼈 옆 3, 4, 5 번째 갈비

사이에 위치시킨 후, 환자에게 숨을

내쉬고 잠시 숨을 멈추게 하고 우심실

수축기 박동의 위치, 직경, 강도, 기간

등을 알아본다.

흉부의 전후 직경이 큰

사람에서는 윗배나

칼돌기(xiphoid process)

아래에서 시행하며 방법은 손을

편 상태에서 검지를 윗배

갈비뼈 아래에 위치시킨 뒤

왼쪽 어깨 쪽으로 밀어 올리면

우심실 박동이 느껴진다.

31. 환자에게 바로 눕게 하고 숨을 내쉬게

하고 잠시 숨을 멈추게 한 상태에서

왼쪽 2 번째 갈비 사이 아래를

촉진하여 폐동맥 박동을 확인한다.

박동이 저명하면 폐동맥

혈류의 증가 혹은 폐동맥

확장과 동반된다.

32. 환자에게 바로 눕게 하고 숨을 내쉬게

하고 잠시 숨을 멈추게 한 상태에서

오른쪽 2 번째 갈비 사이 아래를

촉진하여 동맥 박동을 확인한다.

촉진할 수 있는 제 2 심음은

고혈압을 시사한다. 박동이

느껴지면 동맥 동맥류를

시사한다.

심장 타진

33. 흉부 왼쪽에서 시작하여 심장의 크기는 촉진보다

43

공명음으로부터 심장 탁음이 들릴

때까지 3, 4, 5 및 6 번째 갈비 사이까지

타진한다.

타진을 사용한다. 심첨부 박동이

촉진되지 않으면 타진이 찾는데

도움이 된다.

심장 청진

34. 심음을 청진하겠다고 말하고 주위의

라디오나 텔레비전을 끄는 등 주위를

조용하게 한다.


올리고 똑바로 눕도록 한 후 환자에게

웃옷을 벗도록 한다.

36. 의사는 환자의 오른 편에서 진찰한다.

37. 의사는 청진기를 따뜻하게 한다.

38. 흉벽에 진동판을 밀착시키고 복장뼈에

인접한 오른쪽 2 번째 갈비 사이에서

시작하여 각 왼쪽 복장뼈에 인접한

2 번째에서 5 번째 갈비 사이 및 심

첨부를 따라 심음을 청진한다. 심

기저부는 두 번째 혹은 세 번째 갈비

사이 높이에서 왼쪽 오른쪽 복장뼈

주위를, 심 첨부는 다섯 번째 갈비

사이 높이에서 빗장뼈 중간 부위를

청진한다.

청진 검사 중간 중간에

환자가 숨을 쉴 수 있게 해준다.

심첨부부터 청진을 시작해도

상관 없다.

39. 환자를 왼쪽 옆으로 돌아 눕게 한 후

청진기의 종을 이용하여 심 첨부를 청

진하여 왼쪽 제3심음, 제4심음, 승모판

잡음 등을 확인한다.

피부와 종 사이에 공기가

새지 않을 정도로만 가볍게

종을 접촉한다. 손바닥을

지렛 처럼 이용하면 적절한

압력을 가할 수 있다.

40. 환자를 바로 앉힌 후 숨을 내쉬고 잠시

참도록 한 상태에서 청진기의 진동판을

이용하여 심 첨부와 왼쪽 복장뼈 경계

를 따라 청진하여 동맥판 잡음을 확

이 위치에서는 동맥판

잡음이 강하게 들린다.

44

인한다.

41. 앉힌 상태에서 상체를 앞으로 숙이게

한 후 청진한다.

진찰 마무리




한다.

44. 검사 결과를 기록한다.




심 주기와 연관된 박동과 심음의 시기

▌ ▌ ▌ ▌

S1 S2 S1 S2

수축기 이완기 수축기

청진기

진동판

제 1 심음, 제 2 심음, 동맥, 승모판 부전에 의한 잡음, 심장막 마찰음과

같은 비교적 고음을 청진하는데 유용하다.

종

제 3 심음, 제 4 심음과 승모판 협착증과 같은 저음을 청진하는데 도움이

된다.

45

심장 검진 순서

표 4. 심장 검진 순서

환자 자세 검사

상체 30도 세워 누운 자세

명치 부위의 시진 및 촉진

2번째 갈비사이, 우심실

좌심실과 심첨부 박동

좌측 옆 누운 자세 심첨부 촉진

청진기의 종을 이용해 심첨부 촉진

상체 30도 세워 누운 자세 종을 이용해 삼첨판 주위를 청진

그 외 모든 지역 청진

완전히 배기 후 앉아서 앞

으로 기댄 자세 심첨부와 왼쪽 복장뼈 경계를 따라 청진

심첨부 박동

위치

5 번째 갈비사이와 빗장뼈 중앙선이 만나는 지점에 부분 있다.

임신이나 왼쪽 횡경막이 상승한 경우 왼쪽 윗쪽으로 이동된다.

심장기능상실이나 심장근육병증, 허혈심장질환에서 바깥쪽으로 이동된다.

가슴우리나 종격에 기형이 있어도 이동된다.

직경

개 2.5 cm 이하이며 한 갈비사이에 국한된다. 왼쪽 옆으로 누운

자세로 변화시키면 직경이 증가하게 된다. 왼쪽 옆으로 누운 자세에서

박동부위 직경이 3 cm 이상인 경우 좌심실 확장을 의심할 수 있다.

박동

개 약하고 부드러운 느낌이 든다. 갑상샘과다증(hyperthyroidism), 심한

빈혈, 동맥 협착증(좌심실 압력 과부하), 좌심실 용적 과부하(승모판

부전증)에서 강도가 증가한다.

간격

좌심실 비후를 알기 위해 중요하다. 정상 박동은 제 1 심음 후 제 2

46

심음 발생 전까지 약 2/3 정도의 간격을 차지하며 제 2 심음까지 지속되지

않는다.

청진음

표. 5. 심음과 청진방법

심음 청진 방법

제1 심음 심음의 강도와 분열음에 주의한다.

정상 분열음이 왼쪽 복장뼈 경계를 따라 청진될 수 있다.

제2 심음 심음의 강도를 관찰한다.

제2 심음의

분열

왼쪽 2, 3 번째 갈비 사이에서 제2 심음의 분열을 청진한

다. 환자에게 빠르게 호흡한 후 약간 깊게 천천히 호흡하

라고 시킨다. 제2 심음이 정상적인 두 개의 성분으로 분리

되는지 관찰한다. 분리되어 들리지 않을 때에는 1) 좀더 깊

은 호흡을 시켜보고 2) 앉혀서 청진을 시도한다. 흉벽이 두

꺼운 환자에서는 제1 심음의 폐동맥 성분이 잘 청취되지

않는다.

분열의 간격: 분열의 간격이 정상에서는 매우 좁다.

분열의 시기: 호흡 주기 중 주로 흡기 말기에 청진된다.

A2와 P2 의 강도 중 개 A2 가 크게 들린다.

수축기 시

심외 잡음

구출음과 수축기 클릭 등이 해당된다.

위치, 시기, 강도, 고저, 호흡과의 관계를 고려한다.

이완기 시

심외 잡음

제3, 제4 심음 혹은 개방음이 이에 해당된다.

위치, 시기, 강도, 고저, 호흡과의 관계를 고려한다.

(운동 선수에서 제3, 제4 심음은 정상이다.)

수축기와 이

완기 잡음 심음에 비해 잡음은 매우 긴 간격 동안 청진된다.

47

잡음의 등급

표 6. 잡음의 등급

등급 설명

1 매우 작은 소리로 정신을 집중 했을 때 겨우 들을 수 있다. 자세

에 따라 들리지 않을 수도 있다.

2 작은 소리지만 청진기를 흉벽에 접촉하면 즉시 들을 수 있다.

3 중등도 소리이며 촉진은 불가능하다.

4 중등도 소리이며 촉진이 가능하다.

5 매우 큰 소리이고 촉진 가능하며 흉벽에서 청진기 일부를 떼도 청

진된다.

6 매우 크고 촉진 가능하며 흉벽에서 청진기를 완전히 떼도 청진된

다.


ed. Philadelphia, Lippincott Williams & Wilkins; 2003. p 111, p 307-335.


48

Chapter 7

유방 진찰

breast examination 손병호

울산의 내과

유방 진찰은 유방촬영에서 놓치는 유방암 발견률을 증진시킨다. 검사자의

경험이나 기술이 유방진찰의 가치에 영향을 끼친다고 알려져 있다. 그러므로

유방진찰을 잘 습득할 필요가 있다. 유방 진찰은 환자의 마음을 불편하게

하므로, 환자를 안심시키면서 천천히 부드럽게 접근하도록 한다.

학습목표 ① 유방모형을 착용한 모의환자를 상으로 유방과 겨드랑이의 시진,

촉진을 시행하여 유방의 이상을 발견할 수 있다.

② 유방 소견을 기록하고 환자에게 설명할 수 있다.

적응증 ① 유방암 정기검진

② 유방에 혹이 만져짐

③ 겨드랑이에 혹이 만져짐

④ 유두에서 피가 나옴

⑤ 유방에 염증성 소견이 있음

준비물 ① 유방모형

② 침

49

모의환자 준비사항 ① 옷 안에 유방 모형 착용




1. 환자에게 따뜻한 표정과 친절한 말씨로

유방 진찰을 하겠다고 말하고 동의를

구한다.

의사는 환자의 불안이

최소화되도록 도와야 한다.

환자가 동의를 한 경우에

유방진찰을 할 수 있다.

2. 환자에게 정기검진인지, 다른 문제가

있는지 물어본다.

환자가 만져지는 혹을

가리킬 수 있도록 시간을 준다.

3. 환자에게 생리가 언제 시작되는지

물어본다.

생리 전에 나타난 덩이라면

생리 후 다시 진찰한다.



가글링이나 양치를 하도록 한다. 5. 환자에게 침 에 앉도록 한다.

유방 시진

6. 환자에게 허리까지 옷을 벗도록 한 후

앉은 자세에서 유방과 유두를 살핀다.

시진이 끝난 후에는 진찰하

지 않는 부위는 적절히 잘 가려

준다.

7. 4 가지 자세(옆으로 팔을 둔 자세, 머리

쪽으로 팔을 올린 자세, 팔로 엉덩이를

누르는 자세, 앞쪽으로 기댄 자세)에서

유방 피부의 변화나 염증, 유두 분비물,

유두의 크기, 형태, 방향, 발진, 궤양,

양측 유방의 비 칭, 윤곽, 덩이,

함몰이 있는지를 양쪽을 비교하며 주의

50

깊게 시진한다.

겨드랑이 진찰

8. 의사와 마주보고 앉도록 환자에게

말한다. 환자가 앉은 자세에서 양쪽

겨드랑이를 시진하면서 발적, 감염,

비정상적인 색소 침착이 있는지 주의

깊게 살핀다.

9. 왼쪽 겨드랑이를 만지겠다고 말한 후,

환자에게 왼팔을 내리고 편안한

자세에서 의사의 왼손으로 환자의

왼손목이나 왼손을 받쳐 환자의 왼쪽

겨드랑이의 힘을 빼도록 하고 의사의

오른손 세 손가락을 모아서 약간

구부려 긁어내리듯이 환자의 왼쪽

겨드랑이를 촉진한다.

어느 쪽을 먼저 촉진해도

상관없다.

10. 오른쪽 겨드랑이를 만지겠다고 말한 후

환자에게 오른팔을 내리고 편안한

자세에서 의사의 오른 손으로 환자의

오른손목이나 오른손을 받쳐 환자의

오른쪽 겨드랑이의 힘을 빼도록 하고

의사의 왼손 세 손가락을 모아 약간

구부려 긁어내리듯이 환자의 오른쪽

겨드랑이를 촉진한다.

겨드랑이 촉진을 빼서는 안

된다.

유방 촉진

11. 유방을 촉진하겠다고 말한 후 환자에게

눕도록 한다.

너무 세게 누르거나 갑자기

만져 환자가 통증을 호소하거나

놀라거나 부끄러움을 느끼지

않도록 해야 한다. 12. 유방의 외측을 촉진하기 위해 환자에게

손을 머리 뒤로 하고 어깨를 진찰 에

붙이고 반 쪽 둔부로 몸을 돌리게

51

하여 바깥쪽 유방조직을 평평하게

한다.

13. 양손의 검지, 중지, 식지의 끝면을

사용하여 유두에서 바깥쪽으로

원형으로 하거나(반 도 가능), 아래

위로 지그재그로 유방 전체를 빠짐없이

부드럽게 촉진하면서 조직의 경도와

압통, 덩이의 위치, 크기, 모양, 경도,

경계, 압통, 유동성 등을 확인한다.

의사가 가장 익숙한

방법으로 시행하는데, 일관성

있게 전체 유방을 모두

검사하는 것이 중요하다.

위로는 빗장뼈부터 아래로는

갈비뼈 아래까지, 안쪽으로는

복장뼈 경계에서부터

바깥쪽으로는 겨드랑이

중앙선까지 빠짐없이 촉진한다.

14. 유방의 내측을 촉진하기 위해 환자의

어깨를 진찰 에 붙인 상태에서 손을

목에 붙이고 팔꿈치를 어깨 높이까지

올리도록 한 후 13 번을 계속한다.

15. 한 번은 가볍게 눌러 피부 가까이 있는

덩이를 촉지하고, 두 번째는 중간

정도의 힘으로, 세 번째는 다소 힘을

주어 유방 깊이 있는 덩이를 촉지한다.

유두 진찰

16. 유두를 진찰하기 전에 유두를 만진다고

먼저 말한다.

17. 양쪽 유두를 적당한 힘으로 짜보아

분비물이 나오는지 관찰한다.

너무 세게 짜면 유관이

손상될 수 있다.

18. 분비물이 나올 경우 분비물의 색깔과

분비물이 나오는 유관의 수를 관찰

한다.

19. 유두분비물이 나오는 경우는 진찰 후

깨끗한 티슈로 닦아낸다.

진찰 마무리

20. 환자에게 진찰이 끝났음을 알리고 아무 말 없이 진찰을 끝내는

52

협조해준 것에 한 감사를 표현한다. 것은 환자로 하여금 불안이나

수치감을 느낄 수 있게 한다. 21. 일어나도록 도와주고 옷을 입도록

한다.

22. 검사 결과를 기록한다. 덩이가 있는

경우 덩이의 크기와 위치, 모양, 경계,

경도, 유동성, 압통 등을 상세히

기술하고 그림으로 그린다.






3. 한국유방암학회. 유방학. 2 판. 서울, 일조각; 2005. p 77-82.

53

Chapter 8

복부 진찰

abdominal examination 송근암

부산의 내과

복부의 해부학적 구조를 이해하고 복부 진찰을 통해 이상 소견을

식별해내어 이를 임상 진단 과정에 활용할 수 있어야 된다. 복부 진찰을 잘

하기 위해서는 적절한 조명과 함께 환자를 편안하게 할 수 있는 분위기를

조성하여야 한다. 신체진찰을 하는 동안, 칼돌기(xiphoid process)와

두덩결합(symphysis pubis)까지 충분히 노출하고, 환자의 복부 근육을

이완시킨 후, 오른편에서 시진, 청진, 타진, 촉진을 순서 로 시행한다.

학습목표 ① 환자가 복부진찰에 적합한 자세를 취하도록 유도할 수 있다.

② 복부 진찰을 순서(시진, 청진, 타진, 촉진)에 맞추어 정확하게 할 수

있다.

③ 복부 진찰 소견을 종합하여 병인 또는 진단을 추론해낼 수 있다.


② 소화기질환

③ 복강 내 질환

④ 신장 및 요로 생식계 질환

⑤ 동맥혈관질환

⑥ 소화기계 증상을 동반한 사 또는 전신 질환(system illness)

⑦ 소화기계 증상으로 표현되는 심혈관 또는 신경계 질환

54

준비물 ① 시트 또는 타월

② 베개를 침 중앙에 둠

모의환자 준비사항 ① 벗기 쉬운 상의

② 하의는 바지

③ 미리 소변을 볼 것

④ 침 에 앉는 자세


② 청진기



1. 환자에게 배 진찰을 하겠다고 말하고

동의를 구한다.

진찰은 천천히 시행하고,

설명 없이 갑작스런 동작은

피한다.


3. 환자에게 의사의 왼쪽에 머리를 두고

베개를 베고 천장을 보고 반듯하게

눕도록 한다.

환자가 머리를 들어 복근이

긴장되지 않도록 한다.

4. 환자의 손은 옆구리에 붙여 두게

하거나 가슴 위에 포개도록 한다

환자가 팔을 머리 위로 올려

복근이 긴장되지 않도록 한다.

5. 환자의 무릎을 구부리거나, 무릎

아래에 베개를 넣는다.

허리 밑에 손을 넣어 환자가

완전히 이완된 것을 확인한다.

허리 밑에 손이 들어갈 경우

환자의 복부가 이완된 것으로

판단할 수 있다.

6. 복부 진찰을 위해 칼돌기부터

두덩결합까지 충분히 복부를

55

노출시켜야 함을 설명하고, 환자를

도와 복부를 노출시킨다.

필요 시 환자 스스로 하도록

요구한다.

7. 환자의 샅(groin)을 노출할 때, 성기

부위는 시트나 타월로 가려준다.

진찰을 하는 동안, 환자가 아

파하거나 불편해하는 지를 주의

깊게 확인하여야 한다.

8. 의사는 환자의 오른편에 선다.

복부 시진과 청진

9. 환자의 오른편에서 서서 복부를

시진한다.

피부, 배꼽, 복부

윤곽(contour) 및 칭, 장의

연동운동과 혈관 박동, 호흡에

따른 복벽 움직임, 탈장,

장기비 , 덩이 등을 관찰한다.

복부 촉진 이전에 청진이 이

루어져야 한다.

10. 청진기를 따뜻하게 하고, 청진하겠다고

말한 후 청진기의 진동판을 복부의

어느 한 군데(예; 우하복부)에 살며시

접촉한다.

11. 장음이 잘 들리지 않은 경우, 4 구역을

각각 2~3 분 이상 듣는다.

4 구역에서 각각 2~3 분 이상

장음을 들을 수 없으면 장음이

없다고 판단할 수 있다.

12. 환자가 혈압이 높을 경우, 명치 부위와

우상복부, 좌상복부에 청진기를 어

잡음(bruit)이 들리는지 확인 한다.

잡음이 들릴 경우,

갈비척추각(costovertebral

angle)과 동맥의 주행을 따라서

청진을 추가로 실시 한다.

갈비척추각 청진은 환자가 앉은

자세에서 한다.

간이나 지라의 염증이 의심

될 때 시행한다.

13. 청진기를 우상복부(간)이나

좌상복부(지라)에 고 환자의 들숨

날숨 동안에 마찰음(friction rub)이

들리는지 확인한다.

복부 타진

14. 환자의 오른편에서 서서 의사는 손을

따뜻하게 하고 타진하겠다고 말한다.

15. 왼쪽 중지를 복부에 가볍게 댄 후,

오른쪽 중지로 왼쪽 중지 두 번째

마디를 수직으로 가볍게 타진하며,

아픈 부위는 가장 마지막에 타진한다.

환자가 복통을 호소할 때는

타진에 앞서 촉진을 선호할

수도 있다.

56

16. 간의 크기를 확인하기 위해 오른쪽

빗장 중간선(midclavicular line)을 따라

유두부터 배꼽 아래 부분까지 연속하여

타진한다.

타진 시, 공명음이 탁음으로

바뀌는 부위가 폐-간 경계(lung-

liver border)이고, 탁음이

고창음(tympany)으로 바뀌는

부위가 간 아래쪽 경계이다.

17. 복부 팽만이 있는 경우, 환자가 누운

자세에서 복부 중앙에서 여러 방향으로

타진하여 고창음-둔탁음 경계를 그린

후 환자를 좌우 각각 옆으로 비스듬히

눕게 하고 타진하여 경계의 이동이

있는지를 확인한다.

복수가 있을 때, 이동

탁음(shifting dullness)이

관찰된다.

18. 환자에게 환자 자신의 손을 세워

복부의 중앙선을 세게 누르게 한

상태에서 의사는 손가락 끝으로 환자의

한쪽 옆구리를 가볍게 두드리고, 다른

손은 반 쪽 옆구리에 고 액체

파동(fluid wave)이 있는지를 확인한다.

복수가 의심될 때 시행한다.

19. 허리갈비뼈각 압통(CVAT)을 확인하기

위해 환자를 앉힌 후, 양측

허리갈비뼈각 부위를 주먹으로 가볍게

두드린다.

복부 촉진

20. 손을 따뜻하게 하고, 촉진하겠다고

말한 후 환자에게 가장 아픈 부위를

가리키도록 한다.

촉진을 하는 동안, 환자에게

입을 벌리고, 입으로 숨을 쉬도

록 한다.

21. 손과 팔을 함께 수평을 유지하고,

손가락 끝의 살이 도톰한 부분을

사용하여 손가락을 모아서 가볍고

부드럽게 눌러, 배의 4 구역을 가볍게

촉진하여 근육 연축(spasm),

경직(rigidity), 통증 부위, 얕은 덩이

촉진 시, 환자의 얼굴표정을

살피며 검사한다.

필요하면 말을 걸거나 질문

을 하여 환자의 주위를 분산시

켜, 복부 근육 이완 상태를 유도

한다

57

유무 등을 확인한다.

22. 한 손을 복부에 얹은 후 다른 손을 그

위에 올려 지긋이 누르면서 손 끝의

감각으로 상하좌우 4 구역을 모두

촉진하여, 복부 장기나 덩이의 윤곽,

위치, 크기, 굳기, 압통, 박동, 운동성

등을 확인한다.

반드시 통증이 있는 부분은

맨 마지막에 촉진하도록 한다.

23. 간지러움을 타는 환자의 경우, 환자의

손을 의사의 양 손 사이에 낀 채로

행한다.

24. 복통을 가진 환자에게서 국소 염증이

의심되는 부위를 깊숙하게 천천히 누른

후, 갑자기 뗄 때 통증이 있는지

질문하여 반동 압통(rebound

tenderness) 유무를 확인한다.

환자에게 누를 때와 뗄 때

중 언제가 더 아픈지 질문한다.

25. 간을 촉진하기 위해서는 환자의 오른쪽

11 번째, 12 번째 갈비뼈와 인접한

연조직을 의사의 왼손으로 지지하면서

복부 쪽으로 왼손으로 힘을 가한다.

26. 의사의 오른 손을, 타진으로 확인한

환자의 우상복부 간 아래쪽 경계 밑에

올려놓고 환자에게 배로 깊은 심호흡을

하도록 하면서 아래쪽에서 위쪽으로

오른손을 압박하면서 환자가 깊은 숨을

쉴 때 간의 경계 부위를 확인한다.

27. 의사의 오른손을 환자의 왼 갈비뼈

모서리 아래쪽에 놓고 장 쪽으로

누르면서, 왼손을 환자의 왼 갈비뼈

우리(rib cage)의 아래쪽 부위와 인접한

연조직을 지지하면서 누른다. 환자에게

배로 숨을 크게 들이쉬도록 한 다음

지라를 촉진할 때는 충분히

아래쪽부터 시작하여야 한다.

58

지라 끝을 확인한다.

진찰 마무리



아무 말 없이 진찰을 끝내는

것은 환자로 하여금 불안이나

수치감을 느낄 수 있게 한다.


한다.

30. 검사 결과를 기록한다. 덩이가 있는

경우 덩이의 크기와 위치, 모양, 경계,

경도, 유동성, 압통 등을 상세히





간의 위치

그림 18. 간의 위치

59

동맥잡음의 청진위치

그림 19. 동맥잡음의 청진 위치

복부에서 들을 수 있는 청진음

표 7. 복부에서 들을 수 있는 청진음

청진음 종류 특징 관련질환

장음 증가 설사, 초기 장폐색

감소 장마비, 복막염

혈관잡음 간혈관잡음 간암, 알코올성 간염

동맥잡음 동맥이나 큰 동맥의 협착

정맥잡음

(venous hum)

부드럽고

웅웅거리는 잡음

간 경변에서 문맥과 전신

정맥계사이의 곁순환(collateral

circulation)의 증가

마찰 호흡음에 따라

들리는 비비는 소리

복부 장기의 복막 부위 염증성

병터와 관련이 있다.

60

참고문헌 1. 강희철 등. 슈왈츠 임상진단학. 4 판. 서울, 정담; 2004. p 461-500.

2. Bickley LS and Szilagyi PG, Bates’ Guide to physical examination,

Lippincott Williams & Wilkins 2007, p359-410.

61

Chapter 9

항문 직장 진찰

anorectal examination 노혜린

강원의 외과

항문직장 진찰은 환자가 싫어할 것이라는 이유로 꺼리게 되는 표적인

진찰이다. 항문직장진찰을 통해 증상이 없는 암을 발견할 수 있으며, 전립선,

골반의 덩이도 발견할 수 있게 된다. 증상이 있는 환자에서 진찰을 하지

않고 진단을 붙이는 것은 오진의 지름길이다. 항문 직장 진찰을 잘 하기

위해서는 친절하고 평온한 태도, 부드러운 진찰을 통해 환자가 불편감이나

통증을 느끼지 않도록 하여야 한다.

학습목표 ① 환자를 상으로 적절한 자세를 취하도록 하고, 시진, 촉진, 수지진찰을

시행하여 항문 직장 이상을 발견할 수 있다.

② 진찰 소견을 기록하고 환자에게 설명할 수 있다.

적응증 ① 직장암 선별검사

② 전립선암 선별검사

③ 배변습관의 변화, 배변시 통증, 압통

④ 혈변, 항문직장출혈, 항문통증

⑤ 배뇨 이상, 약한 요줄기

⑥ 자궁 부속기 또는 골반 이상

⑦ 복막 이상: 직장선반(rectal shelf), 막힌관(cul-de-sac)

62

준비물 ① 항문 직장 모형

② 장갑: 소독장갑일 필요는 없음

③ 윤활젤리

④ 휴지

⑤ 시트 또는 타월

모의환자 준비사항 ① 편한 복장

② 의자에 앉는 자세




1. 환자가 불편한 마음이 들지 않도록

따뜻하고 친절한 태도로 환자에게 항문

직장 진찰을 하겠다고 말하고 동의를

구한다.

2. 환자에게 정기검진인지, 다른 문제가

있는지 물어본다.


4. 환자에게 왼쪽을 아래로 하여 눕도록

하고 엉덩 부위를 의사에게 가깝게 진

찰 가장자리로 위치시킨 후, 환자의

오른쪽 고관절부와 슬관절을 직각 이상

으로 구부려 시야를 좋게 한다. 왼쪽

63

다리는 반쯤 편 상태로 한다.

5. 엉덩이가 다 보이도록 하의를 충분히

내린 후 시트나 타월로 항문직장 부위

를 제외한 다른 부위를 덮어 잘 가려준

다.

6. 조명을 조정하여 항문 부위가 잘 보이

도록 한다.

7. 의사는 장갑을 낀다. 감염이 의심되면 양손에

장갑을 낀다. 8. 의사는 환자의 등쪽에 위치한다.

항문 직장 진찰

9. 양 손으로 엉덩이를 벌린 후 시진하여

엉치 꼬리뼈와 항문 주위에 덩이, 궤양,

염증, 발적, 틈새, 누공 또는

피부박탈이 있는지 확인한다.

10. 항문 주변을 만지겠다고 말한 후 항문

주변을 모두 촉진하여 덩이나 압통이

있는지 조사한다.

11. 환자에게 변볼 때처럼 힘을 주도록

하여 튀어나온 덩이가 있는지 살핀다.

12. 의사는 장갑을 낀 오른손 검지에

윤활젤리를 바르고 왼손으로 엉덩이를

젖힌다.

13. 환자에게 항문에 젤리를 바르니 차가울

수 있으며 장이 움직이는 듯한 느낌이

들 수 있다고 설명한다.

14. 환자에게 항문 안을 검사한다고 말한

후 의사는 오른손 검지를 환자의 항문

위에 갖다 놓고 손가락바닥 면으로

부드럽게 압박을 가한다.

15. 환자에게 깊은 숨을 쉬도록 하고 항문

64

괄약근이 이완될 때 오른손 검지를

항문 안으로 넣는다.

16. 항문 괄약근력을 확인하고, 압통, 경화,

덩이 등이 있는지 촉지한다.

17. 직장 안으로 가능한 깊이 손가락을

삽입하고 시계방향으로 돌려서 환자의

오른쪽 직장표면을 가능한 많이 촉지한

후 시계반 방향으로 돌려서 왼쪽 및

후방쪽 표면을 촉지한다.

18. 환자에게 지금 손가락을 뺄 것이라고

알리면서 부드럽게 빼내고 환자의

항문을 닦아주거나, 휴지를 이용하여

스스로 닦도록 한다.

19. 진찰한 검지를 살펴 변의 색깔을

확인한다.

진찰 마무리



아무 말 없이 진찰을 끝내는

것은 환자로 하여금 불안이나

수치감을 느낄 수 있게 한다.

21. 환자에게 옷을 입도록 한다.

22. 검사 결과를 기록한다. 항문주위와

항문직장 안의 병터, 치열, 덩이, 염증,

궤양, 분비물, 전립선 등을 상세히




65


항문직장 진찰의 다양한 자세

항문과 직장은 여러 자세로 검사할 수 있다. 등을 고 눕거나, 왼쪽으로

눕거나, 선채로 진찰 에서 구부린 채로 시행할 수 있다.

잭나이프 복와위

이 체위는 고가의 진찰 가 필요하고 환자에게는 가장 불편한 자세이지

만, 진찰자는 가장 좋은 시야를 쉽게 얻을 수 있는 자세이다. 수술실에서

항문 수술을 할 때 흔히 취하게 된다.

슬흉위

잭나이프 복와위에 비해 편하나 환자에게 거부감을 주는 자세이며, 진찰

자도 보기 흉한 자세가 된다.

좌측방위(Sims 체위)

환자에게 가장 편한 자세이며, 의사들도 많이 선호하는 자세이다. 외래에

서는 흔히 취하게 된다.

항문 직장 진찰 기록

병터가 있는 경우 위치, 크기, 모양, 경계, 경도, 유동성, 압통 등을

상세히 기술하고 그림으로 그리게 된다. 위치를 기술할 때는 항문피부선

상방으로 어느 정도의 높이에, 360°의 어느 방향에 위치하는지를 기술한다.

360° 방향은 흔히 시계에 비유하여 표시하며, 3 시 방향, 7 시 방향 등으로

표현한다. 환자가 바로 누었을 때 앞쪽 가운데를 12 시 방향이라고 하며,

환자의 왼쪽 옆을 3 시 방향, 환자의 뒤쪽 가운데를 6 시 방향, 환자의

오른쪽 옆을 9 시 방향으로 표현한다.




3. 박재갑. 장항문학. 3 판. 서울, 일조각; 2005. p 50-51.

66

Chapter 10

찢긴상처 드레싱

lacerated wound dressing 장이찬

충북의 외과

상처 드레싱은 상처를 소독하는 시술이다. 드레싱을 함으로써 상처 감염을

예방할 수 있다. 드레싱을 할 때는 오염되지 않도록 무균 조작하는 것이

중요하며, 상처 부위 상태를 꼭 확인하여야 한다.

학습목표 ① 오염 없이 무균 상태로 찢긴상처를 드레싱할 수 있다.

적응증 ① 찢긴상처

② 까진상처

③ 화상, 욕창, 기타 만성적인 상처

④ 감염 상처

준비물 ① 피부 모형: 열상을 모형에 만든 후, 모래를 창상에 넣고 빨간색의

헝겊으로 혈종같이 만들어 창상에 얹어 놓는다. 창상 주위에 털을

그려놓는다. 팔 그림이나 팔 위에 모형을 올려서 사용한다.

② 소독 장갑

③ 드레싱 카

④ 긴 집게(long forceps)와 집게꽂이

⑤ 드레싱 쟁반(tray)과 종지

67

⑥ 4x4 거즈 통

⑦ 바셀린 거즈 통

⑧ 베타딘 솜 통

⑨ 드레싱 집게(smooth forceps)

⑩ 소독 가위

⑪ 세척용 종지

⑫ 18 G 주사바늘(angiocath), 20 cc 주사기

⑬ 0.9 % 생리식염수 1 리터와 생리식염수용 종지

⑭ 가위, 반창고

⑮ 면도기 혹은 제모 클립




시술 전 환자와 의사의 준비

1. 환자에게 상처 소독을 하겠다고 말하고


2. 환자에게 손상의 경위와 기전을

확인하고 상처 감염 위험인자를 가지고

있는지를 물어본다.

당뇨병, 부신겉질스테로이드

복용 등

3. 환자에게 소독약이나 반창고

알레르기가 있는지 확인 한다.

4. 진통제를 피하 또는 근육 주사한다.

5. 환자에게 찢긴상처 부위를 수돗물로

깨끗이 씻도록 한다.

오염이 심하지 않은 상처는

수돗물로만 씻어도 충분하다.

68

6. 환자를 편안한 위치에 누이거나 앉히고

찢긴상처 부위를 노출한다.

7. 찢긴상처 주위의 털을 제거한다. 미용과 관련된 부위의 경우

미리 환자에게 말하고 동의를

구하여야 한다.

마스크, 보호안경 등

개인보호장구를 착용할 수 있다.

8. 의사는 가운 단추를 잠그고 소매 끝,

머리카락, 넥타이 등이 시술을

방해하지 않도록 한다.

9. 의사는 손을 비누로 깨끗이 씻는다.

10. 의사는 서거나 앉는다. 앉을 때는 둥글고 등이 없는,


시술 전 세트 준비

11. 드레싱 쟁반을 무균적으로 펼친다. 드레싱 세트나 소독 통 등은

시술이 끝날 때까지 오염되지

않아야 한다. 12. 소독된 통에서 베타딘 솜을 꺼내어

드레싱 쟁반에 놓는다.

13. 20 cc 주사기, 18 G 주사바늘을

무균적으로 드레싱 세트에 올려

놓는다.

14. 일반거즈와 바셀린 거즈를 무균적으로

드레싱 세트에 올려 놓는다.

15. 생리식염수용 종기에 0.9 %

생리식염수를 무균적으로 따른다.

상처 드레싱

16. 소독 장갑을 오염되지 않도록

주의하면서 낀다.

드레싱 세트나 소독 통 등은


않아야 한다.

17. 드레싱 집게의 한 면에 엄지를, 반

면에 검지와 중지, 식지를 어, 연필

쥐는 모양으로 잡은 후 베타딘 솜을

집는다.

18. 소독하겠으니, 차가울 수 있다고

환자에게 말한다.

69

19. 베타딘 솜으로 상처에서부터 주변으로

원을 그리는 형태로 소독한다. 심한

오염이나 감염이 없는 한, 찢긴상처

안쪽에는 베타딘을 바르지 않는다.

주변을 소독한 솜이

안쪽으로 다시 들어오지 않도록

한다.

바르고 난 베타딘 솜은

사용하지 않은 무균 처치

재료와는 구분되게 따로

모아두거나, 바로

의료폐기물통에 버린다.

20. 상처를 관찰한다. 혈종, 출혈, 이물,

죽은 조직이 없는지 관찰하고 상처를

거즈로 눌러 지혈시키고 이물과 혈종을

집게로 제거한다.

21. 신경, 건, 혈관 등에 동반손상이 없는지

확인한다.

22. 20 cc 주사기에 0.9 % 생리식염수를

흡인하여 18 G 주사바늘에 꽂아

분사하면서 상처를 세척한다.

23. 다시 창상 내에 이물질이나 혈종, 죽은

조직이 있는 지 확인한다.

24. 충분히 세척한 후 거즈로 물기를 닦아

낸다.

가볍게 두드리면서 닦는다.

25. 베타딘 솜을 상처에 바른다. 상처 안쪽을 소독하지

않으며, 주변을 소독한 솜이


한다.

26. 바셀린 거즈를 크기에 맞게 자른 후

상처에 올려 놓는다.

27. 그 위에 충분한 양의 거즈를 올려

반창고로 폐쇄 드레싱(occlusive

dressing)을 한다.

28. 팔이나 다리인 경우, 압박붕 로

감아주고 흘러내리지 않도록

고정해준다.

드레싱 마무리

29. 환자에게 다 되었다고 말한다.

30. 환자에게 앞으로의 치료 계획에 해

설명한다(드레싱 교환, 투약, 파상풍

70

예방, 치료기간 등).



드레싱의 원칙

정돈성(idiness)

비부착성, 투과성(nonadherent, porousness)

습윤성(moist environment)

보호성(protection)

부분적 고정성(partial immobilization)

세척용액의 종류

표 8. 세척용액의 종류

세척용액 항생작용 독성 용도

0.9 % 생리식염

수

없음 없음 상처 세척

베타딘 비누 그람 양성 및 음성균

에 한 강력한 살균

상처에 독성,

개방창에 통증

수술 시 손 세척

베타딘 용액 동일 상처에 약한

독성

상처 주변 세척

클로르헥시딘

(chlorehexidine)

그람 양성균에 한

강한 살균

상처에 독성 손 세척 및 상처

주변 세척

과산화수소 매우 약한 살균 적혈구 독성 보조적 상처세척

이상적인 드레싱의 특징

습윤성

삼출물 제거

건조 방지

71

가스 교환 허용

미생물 불투과

단열

미립자 오염 예방

세포 독성이 없으면서 상처치유에 도움이 되는 재료 사용

기계적인 보호막 제공

상처에 새로운 손상을 주지 않음

사용이 쉬움

비용 효과적

참고문헌 1. Brunicardi FC, Andersen DK, Billiar TR, Dunn DL, Hunter JG, Pollock RE.

Schwartz’s Principles of Surgery. 8th ed. New York, McGraw-Hill; 2004. p

243-244.

2. Townsend Jr. CM. The Textbook of Surgery. 18th ed. Philadelphia,

Saunders Elsevier; 2008. p 211-213, p 331-334.

3. 한의학회. 인턴 수련교육 및 진료 지침서. 서울, 아람인쇄; 2003. p 79-

81.

72

Chapter 11

봉합상처 드레싱

sutured wound dressing 장이찬

충북의 외과

봉합한 상처는 봉합 부위가 상피화(epithelialization)되는 48 시간 이후에

다시 드레싱하게 된다. 드레싱을 함으로써 상처 감염을 조기에 발견하고

감염을 예방할 수 있다. 드레싱을 할 때는 오염되지 않도록 무균 조작하는

것이 중요하며, 상처 부위가 감염되었는지도 확인하여야 한다.

학습목표 ① 봉합된 상처에서 상처의 상태를 파악하고 오염 없이 무균 상태로

드레싱을 교환할 수 있다.

적응증 ① 수술로 일차 봉합한 후 드레싱 교환

② 찢긴상처 드레싱 교환

③ 까진상처 드레싱 교환

④ 화상, 욕창, 기타 만성적인 상처 드레싱 교환

⑤ 감염상처 드레싱 교환

준비물 ① 피부 모형: 복부 수술 후 2 일째 인 창상으로 폐쇄 드레싱이 되어 있는

상태로 만들어, 배 그림이나 배 위에 모형을 올려서 사용한다.

② 비닐 장갑: 드레싱 제거용

③ 소독 장갑

④ 드레싱 카

73

⑤ 긴 집게(long forceps)와 집게꽂이

⑥ 드레싱 쟁반(tray)과 종지

⑦ 4x4 또는 4x8 거즈 통

⑧ 베타딘 솜 통

⑨ 드레싱 집게(smooth forceps)

⑩ 가위, 반창고

⑪ 의료용 폐기물통





1. 환자에게 상처 소독을 하겠다고 말하고


2. 환자에게 상처가 아팠는지, 새거나

흐르지 않았는지 확인한다.

개방상처가 크거나 통증이

있는 경우 진통제를 놓고 한다.


치료할 부분이 노출되도록 환자복을

젖힌다.

4. 찢긴상처 주위의 털을 제거한다. 미용과 관련된 부위의 경우

미리 환자에게 말하고 동의를

구하여야 한다. 5. 의사는 가운 단추를 잠그고 소매 끝,



6. 의사는 비닐 장갑을 끼고, 기존의

드레싱을 제거하여 의료용 폐기물통에



74

버린다.







않아야 하므로, 통의 뚜껑을

바닥에 내려놓거나, 뒤집지 않고

그 로 든 상태에서 거즈나

솜을 꺼낸 후 바로 닫는다.

10. 소독된 통에서 베타딘 솜을 꺼내어

드레싱 쟁반에 놓는다.

11. 거즈를 무균적으로 드레싱 세트에 올려

놓는다.

상처 드레싱





않아야 한다.

13. 상처의 합병증 유무(혈종, 감염, 죽은

조직, 균열 등)를 관찰한다.

필요 시 손으로 눌러보면서

확인한다.


면에 검지와 중지, 식지를 어, 젓가락

잡는 모양으로 잡은 후 베타딘 솜을

집는다.

찢긴상처 드레싱(p 69)참조

15. 소독하겠으니, 차가울 수 있다고



원을 그리는 형태로 소독한다.

주변을 소독한 솜이


한다.

바르고 난 베타딘 솜은

사용하지 않은 무균 처치

재료와는 구분되게 따로

모아두거나, 바로


17. 상처 모두를 가릴 수 있는 크기로

충분한 양의 거즈를 올린다.

18. 반폐쇄 드레싱(semiocclusive

dressing)을 하며, 반창고는 횡으로

붙인다.


75


고정해준다.

드레싱 마무리



설명한다(드레싱 교환, 상처회복 정도,

투약, 치료기간 등).


참고문헌 1. Brunicardi FC, Andersen DK, Billiar TR, Dunn DL, Hunter JG, Pollock RE.

Schwartz’s Principles of Surgery. 8th ed. New York, McGraw-Hill; 2004. p

243-244.

2. Townsend Jr. CM. The Textbook of Surgery. 18th ed. Philadelphia,

Saunders Elsevier; 2008. p 211-213, p 331-334.

3. 한의학회. 인턴 수련교육 및 진료 지침서. 서울, 아람인쇄; 2003. p

79-81.

76

Chapter 12

화상 드레싱

burn dressing 왕순주

한림의 응급의학과

화상 드레싱은 화상을 소독하는 시술이다. 화상을 드레싱을 함으로써

외부로부터 세균 감염을 예방하고, 화상이 깊어지는 것을 막으며, 기계적인

외부 손상이나 통증을 경감시킨다. 드레싱을 할 때는 오염되지 않도록 무균

조작하는 것이 중요하며, 화상의 깊이와 감염 여부에 해 평가하여야 한다.

학습목표 ① 오염 없이 무균 상태로 화상을 드레싱할 수 있다.

적응증 ① 화상의 처치

금기 ① 환자의 활력 징후가 불안정할 때 적절한 소생술이 먼저

② 가피가 사지나 몸통을 둘러싸 가피절제술이 먼저 필요할 때는

가피절제술 이후에 시행

합병증 ① 상처 감염

② 상처 출혈

③ 알레르기 또는 자극반응

77

준비물 ① 화상모형

② 소독 장갑

③ 드레싱 카



⑥ 4x4 또는 4x8 거즈 통

⑦ 화상거즈: 소독지에 싸여있는 것으로 준비, 멸균표시용 반창고로

붙여놓음(화상 거즈에 멸균표시 반창고가 붙어 있음)

⑧ 실바딘

⑨ 설압자 통

⑩ 드레싱 집게(smooth forceps)

⑪ 0.9 % 생리식염수 1 리터와 생리식염수용 종지

⑫ 붕

⑬ 의료용 폐기물통

⑭ 가위, 반창고

모의환자 준비사항 ① 화상모형을 팔에 착용

② 의자에 앉아 있는 자세




1. 환자에게 화상 치료를 하겠다고 말하고


78

2. 환자에게 화상의 경위와 기전을

확인하고 창상 감염 위험인자를 가지고

있는지를 물어본다.

당뇨병, 부신겉질스테로이드

복용 등

3. 환자에게 소독약이나 반창고


4. 진통제를 피하 또는 근육 주사한다.

5. 환자에게 화상 부위를 수돗물로 깨끗이

씻도록 지시한다.

화상 부위의 털은 깎지

않는다.


화상 부위를 노출한다.














그 로 들었다가 닫는다.

11. 소독된 통에서 거즈를 꺼내어 드레싱

쟁반에 놓는다.

12. 화상 거즈와 설압자를 오염되지 않도록

주의하면서 드레싱 쟁반에 올려

놓는다.

13. 생리식염수용 종지에 0.9 %

생리식염수를 무균적으로 따른다.

14 실바딘 뚜껑을 미리 열어놓는다.

화상 드레싱





않아야 한다.

79


면에 검지와 중지, 식지를 어, 젓가락

잡는 모양으로 잡은 후 거즈에 0.9 %

생리식염수를 적셔 화상 부위를

닦아낸다.

찢긴상처 드레싱(p 69)참조

닦아낸 거즈는 사용하지

않은 무균 처치 재료와는

구분되게 따로 모아두거나, 바로


17. 환자의 화상 부위 위치와 넓이 정도를

파악한다.

18. 화상 부위의 감각, 통증 여부를

질문하면서 화상 부위를 집게로 살짝

압박하여 감각, 통증 여부를 파악한다.

처치가 끝날 때까지

무균적으로 유지하여야 한다.

19. 괴사 조직이나 가피(eschar), 이물질

등이 남아있으면 드레싱 집게 등으로

제거한다.

통증을 유발하는 제거일

경우 국소마취를 시행하고 한다.

20. 첫 방문의 경우 물집이 손상되지

않았으면 그 로 두지만, 손상되었거나

감염된 경우 발견한 즉시 제거해준다.

21. 충분히 세척한 후 거즈로 물기를 닦아

낸다.

가볍게 두드리면서 닦는다

22. 소독약을 바르므로, 좀 아프다고


23. 설압자로 실바딘 통에서 실바딘을

적당량 덜어낸 후 화상 부위에 충분히

도포한다.

실바딘을 바르지 않은 화상

상처 부위가 보이지 않도록

한다. 얼굴이나 목에는 실바딘

신 주로 연고를 사용한다.

24. 실바딘 도포를 반복시행하며 빈틈이

없도록 한다.

이 때 한번 사용하였던

설압자를 실바딘 통에 다시

넣지 않으며, 화상 부위에

베타딘 등의 소독제를 바르지

않도록 주의한다.

25. 상처 모두를 가릴 수 있는 크기로

충분한 양의 거즈를 올린 다음

반창고로 고정한다.

26. 폐쇄 드레싱(occlusive dressing)을 한다. 얼굴이나 목 화상이나 작은

화상의 경우 연고를 바르며

개방해둘 수 있지만, 어린이나

감염을 예방해야 하는 경우나,



80

고정해준다. 큰 화상의 경우는 실바딘을

바르고 폐쇄형이 좋다.

혈압 측정 마무리



설명한다(드레싱 교환, 상처회복 정도,

투약, 치료기간 등).



실바딘(silver sulfadiazine; silvadene)

외래 화상환자에서 주로 사용하는 소독제이다. 전신에 미치는 영향이

없으며 가피를 어느 정도 침투할 수 있고, 바르는 데 통증을 유발하지

않는 장점이 있다. 임신부 또는 신생아에서는 금기이다. 알레르기와 자극은

드물지만 다른 sulfonamide 와 교차적으로 반응하기도 한다.

참고문헌 1. Morgan ED, Bledsoe SC, Barker J. Ambulatory management of burns. Am

Fam Physician. 2000 Nov 1;62(9):2015-26, 2029-30, 2032.

2. Roberts JR, Hedges JR. Clinical procedures in emergency medicine. 4th ed.

Philadelphia, Saunders; 2004. p 749-759.

81

Chapter 13

국소 마취

local anesthesia 노혜린

강원의 외과

국소마취는 피부에서 시행하는 다양한 시술에서 보다 편안하고 고통 없이

시술을 받을 수 있도록 하기 위해 사용된다. 국소마취 부작용을 예방하기

위해서는 혈관 내에 국소마취제를 투여하지 말아야 하며, 적정 용량

이내에서 사용하여야 한다.

학습목표 ① 적절한 마취제의 종류와 용량을 선택하여, 국소 마취를 혈관이 아닌

조직 내에 오염 없이 골고루 시행할 수 있다.

적응증 ① 피부의 상처를 봉합하고자 할 때

② 피부 종양나 덩이를 제거하고자 할 때

③ 피부 농양을 절개하고자 할 때

④ 화상, 욕창 등에서 괴사조직을 제거하고자 할 때

⑤ 기타 국소 마취 하에 시술을 하고자 할 때

금기 ① 리도케인 알레르기

② 손가락, 발가락, 코, 귀, 음경 등의 신체의 끝부분에 혈관수축제

(에피네프린)을 함께 사용할 때

82

합병증 ① 알레르기 반응

② 부정맥

③ 조직괴사

④ 이명, 입 주변과 혀의 감각 둔해짐

준비물 ① 국소마취모형

② 소독 장갑

③ 드레싱 카



⑥ 4x4 거즈 통

⑦ 베타딘 솜 통

⑧ 드레싱 집게(smooth forceps)

⑨ 21 G 바늘이 달린 10 cc 주사기

⑩ 26 G 주사바늘

⑪ 1~2 % 리도케인

⑫ 작은 구멍포

⑬ 의료용 폐기물통, 휴지통



83



1. 환자에게 국소마취를 해야 한다고

말하고, 효과와 합병증, 신 할 수도

있는 방법, 절차 등에 해 설명한 후


설명 후에는 환자의 질문을

받고, 논의해야 한다.

2. 환자에게 리도케인, 소독약, 반창고



국소마취 부위를 노출한다.

4. 환자에게 움직이지 말도록 당부한다.















9. 소독된 통에서 베타딘 솜, 거즈, 드레싱

집게 등을 무균적으로 꺼내어 드레싱


10. 구멍포, 주사기, 주사바늘 둥을

무균적으로 드레싱 쟁반에 올려놓는다.

국소마취제 준비





않아야 한다.

84

12. 10 cc 주사기에 뽑아낼 리도케인의

양만큼 공기를 집어넣는다.

13. 도우미에게 리도케인의 입구를

베타딘으로 소독하고 리도케인 병을

거꾸로 세우도록 지시한다.

14. 주사기를 리도케인 병의 입구에 찔러

넣어 공기를 집어넣는다.

주사기의 바늘이 소독되지

않은 부위를 찌르지 않도록

주의한다.

15. 원하는 양 만큼의 리도케인을 뽑아낸

다음 주사기를 리도케인 병에서 뺀다.

16. 주사기 안의 공기를 제거한다.

17. 주사 바늘에 마개를 씌운 후 26 G 로

바꾼다.

리도케인을 뽑아낸 후

주사기 바늘은 주사에 적합한

크기와 길이로 바꾼다. 25G 나

그 이하의 주사바늘을 사용하는

것이 통증을 줄인다.

시술 부위 준비

18. 소독약을 바르므로, 좀 차갑다고


소독 솜을 환자에게 기

전에 말한다.

19. 드레싱 집게로 베타딘 솜을 집는다. 찢긴상처 드레싱(p 69)참조

20. 베타딘 솜으로 수술 부위의

중앙에서부터 바깥쪽으로 원을

그리면서 베타딘을 빈틈없이 도포한다.

구멍포의 구멍보다 더 크게

소독하며, 수술 부위 바깥쪽을

소독한 솜이 다시 수술

중앙부위를 소독하지 않도록

한다.

구멍포가 한 번 위치한 후에

그 위치를 바꾸지 않는다. 바꾸

면서 오염되기 때문이다. 또한

베타딘으로 소독한 후 구멍포를

덮는다.

21. 구멍포를 오염 없이 펼쳐 국소마취

부위만 드러나도록 덮는다.

국소마취

22. 마취하겠으니, 조금 따끔하다고 말한다. 마취하기 전에 말한다.

23. 약간 주사바늘을 부위에 찌른 후

역으로 흡인하여 피가 나오지 않음을

찢긴상처인 경우 상처

안쪽으로 마취제를 주입한다.

85

확인한다.

24. 약간의 약제를 집어넣어 부풀린다. 주사기 바늘은 시술이 끝날

때까지 오염되지 않아야 한다. 25. 좀더 주사바늘을 깊이 넣고 역시

흡인하여 피가 나오지 않음을 확인한

후 약제를 더 집어넣어 부풀린다.

26. 이런 식으로 모든 부위를 마취한다.

27. 마취가 잘 되었는지 집게나 바늘로

눌러보며 환자에게 확인한다.

국소마취 마무리

28. 환자에게 마취가 다 되었다고 말한다.

29. 환자에게 마취제에 의한 합병증이

있는지 확인한다.

30. 환자에게 마취가 풀려 아프면

이야기하라고 말한다.

31. 주사기를 포함한 모든 시술 재료는

병원 규칙에 따라 버린다

주사기 바늘의 마개를

애써서 씌우려고 할 필요는

없다.


리도케인 허용용량

< 5 mg/Kg

총 < 300 mg

에피네프린과 혼합한 경우 < 500 mg

국소마취제의 부작용

입 주위, 혀 감각 둔해짐

금속성 맛(metallic taste)

이명

나른하고 졸림

86

눈떨림(nystagmus)

말이 어눌해짐

경련, 떨림, 발한

혼수, 실신

빠른맥, 느린맥, 빠른호흡, 가슴두근거림, 호흡곤란, 저혈압

호흡 정지

구토, 피부발진, 부종

참고문헌 1. Reichman EF, Simon RR. Emergency medicine procedures. New York,

McGraw-Hill; 2004. p 931-938.

2. Edmunds MW, Mayhew MS. Procedures for primary care practitioners.

2nd Ed. St. Louis, Mosby; 2003. p 38-47.


Philadelphia, Saunders; 2004. p 546.

87

Chapter 14

농양 절개 배농술

local anesthesia 노혜린

강원의 외과

농양은 고름이 모여있는 감염의 형태이다. 작은 농양의 경우, 따뜻하게

압박하고 항생제를 사용하는 등의 치료로 저절로 치유될 수 있지만, 큰

농양의 경우 절개 배농을 하여야 치료가 된다. 농양을 절개할 때는 피부선을

따라 절개하는 것이 중요하다.

학습목표 ① 농양에서 적절한 위치에 절개를 시행하여 충분히 배농할 수 있다.

② 배농한 농양 부위에 거즈를 넣어 오염되지 않도록 드레싱할 수 있다.

적응증 ① 저절로, 또는 보존적인 치료에 의해 치유되지 않는 농양

② 크고, 심한 농양

③ 배양이나 감수성 검사를 위한 채취

금기 ① 충분히 농이 생기지 않은 경우

② 코와 입에 의해 형성된 삼각형 안에 위치한 농양

③ 곰팡이동맥자루(mycotic aneurysm)

④ 적절한 국소마취가 어려운 부위 – 직장주변, 눈주위, 깊은 연조직,

뇌혈관, 인 , 관절 등

88

합병증 ① 연조직염(cellulitis)

② 세균혈증

③ 패혈증

준비물 ① 농양 절개 배농 모형

② 드레싱 카

③ 소독 장갑



⑥ 4x4 거즈 통, 베타딘 솜 통

⑦ 국소마취세트: 21 G 주사바늘이 달린 10 cc 주사기, 25 G 주사바늘,

1~2 % 리도케인

⑧ 이 집게(tooth forceps)와 곡선 작은 지혈집게(curved mosquito)

⑨ 0.9 % 생리식염수와 생리식염수용 종지

⑩ 11 번 수술용 칼과 손잡이(surgical blade & handle)

⑪ 면봉과 배양용 튜브


⑬ 가위, 반창고

⑭ 의료용 폐기물통, 휴지통



89


시술 전 확인사항

1. 환자에게 농양이 얼마나 오래

되었는지, 치료해본 적이 있는지, 점점

커지거나 변하는지 물어본다.

2. 환자에게 또는 의무기록지에서

당뇨병이나 면역 저하 상태, 말초 혈관

질환, 알레르기, 최근 복용 약물 등을

확인한다.

3. 환자에게 발열, 오한, 근육통, 림프절

비 등이 있는지 물어본다.

4. 활력 징후에서 체온을 확인한다.

5. 림프절 비 가 있는지 신체진찰을 하여

확인한다.

6. 농양이 절개 배농하기에 적응증이

되는지 진찰을 하여 판단한다.


7. 환자에게 농양 절개 배농을 해야

한다고 말하고, 효과와 합병증, 배농

신 할 수도 있는 치료방법, 절개

배농술 절차 등에 해 설명한 후



받고, 흉터가 생길 가능성에

해서도 논의해야 한다.




농양 부위를 노출한다.

10. 환자에게 움직이지 말도록 당부한다.

11. 의사는 가운 단추를 잠그고 소매 끝, 마스크, 보호안경 등


90











그 로 든 상태에서 거즈와

솜을 꺼낸 후 바로 닫는다.

15. 소독된 통에서 베타딘 솜, 거즈를

무균적으로 꺼내어 드레싱 쟁반에

놓는다.

16. 면봉, 11 번 수술용 칼, 손잡이, 곡선

작은 지혈집게, 이 집게, 작은 구멍포

둥을 무균적으로 드레싱 쟁반에

올려놓는다.

17. 국소마취 재료를 무균적으로

드레싱쟁반에 올려놓는다.

국소마취(p 84) 참조

농양 부위와 국소마취제, 수술용 칼 준비





않아야 한다.




전에 말한다.



원을 그리는 형태로 소독한다.





한다.


그 위치를 바꾸지 않는다.

22. 구멍포를 오염 없이 펼쳐 국소마취


23. 주사기에 리도케인을 담고 주사바늘을

바꾼다.

국소마취(p 84~86) 참조

91

24. 11 번 수술용 칼을 손잡이에 끼운다.

국소마취와 농양 절개

25. 마취하니, 조금 따끔하다고 말한 다음,

리도케인을 농양의 주위 1 cm 에

주입한다. 또는 절개할 부위를 따라

농양 위의 피부 내에 주입한다.

농양 공간 안으로

리도케인을 주입하지 않도록

주의한다.

26. 마취가 잘 되었는지 집게로 확인한

다음 절개를 넣겠다고 말하고 느낌은

있을 수 있다고 이야기한다. 아프면

이야기하라고 환자에게 당부한다.

27. 수술용 칼을 사용하여 피부 선을 따라

농양이 있는 부위 전체에 절개를

넣는다.

너무 적게 절개를 넣지


28. 당뇨병이나 면역저하환자의 경우처럼

균 배양이 필요한 경우, 농양 안에

있는 농을 면봉으로 채취하여 소독

튜브에 오염 없이 담는다.

절개 피부 밖으로 흘러나온

농양에서 채취하지 않는다.

29. 농양 주변 피부를 눌러 농양이 모두

절개부위를 통해 빠져 나오도록 한다.

29. 농양 내에 있는 괴사조직을 제거한다.

30. 곡선 작은 지혈집게를 농양 내에

집어넣어 벌린 후 농양 내에 있는 벽을

제거하고 남아있는 농을 모두

배농한다.

수술용 칼을 사용하여 벽을

제거하거나, 배농하지 않는다.

31. 농양 내부가 너무 지저분하거나 감염이

심한 경우, 0.9 % 생리식염수를

주사기에 담아 분사하여 농양 안을

세척한다.

32. 거즈에 베타딘을 적셔 농양 내를

적당히 채운다.

92

33. 그 위에 충분한 양의 거즈를 올려

반창고로 폐쇄 드레싱(occlusive

dressing)을 한다.

농양 절개 배농 마무리

34. 환자에게 시술이 다 끝났다고 말한다.


있는지, 아프지 않은지 확인한다.


설명한다(드레싱 교환, 투약, 치료기간

등).

드레싱 표면이 젖으면

갈아야 한다고 설명하고, 날마다

치료를 받아야 하며, 열이

나거나 통증이 심해지면 바로

의사에게 알려줄 것을 당부한다. 37. 당뇨병이나 면역저하환자, 심한

염증이나 연조직염, 세균혈증, 패혈증이

동반된 경우, 항생제를 사용하는 것이

좋다.


손잡이와 수술용 칼

10 번, 20 번: 주로 절개할 때 사용

15 번: 중요한 조직 절단에 사용

11 번: 농양 절개 또는 봉합실을 제거할 때 주로 사용


McGraw-Hill; 2004. p 812-820.

2. Edmunds MW, Mayhew MS. Procedures for primary care practitioners.

2nd Ed. St. Louis, Mosby; 2003. p 97-100.

93

Chapter 15

봉합술

suturing 김익용

연세원주의 외과

봉합은 단순한 찢긴상처나 외상을 입은 환자에서 흔하게 하게 되는

시술이다. 상처가 잘 봉합되기 위해서는 죽은공간(dead space) 없이

봉합하는 것이 중요하다. 적절한 봉합실을 선택함으로써 상처 손상이나

흉터를 줄일 수 있다.

학습목표 ① 적절한 기구를 선택하여, 찢긴상처를 오염 없이 적절한 긴장도를

유지하며 죽은공간 없이 봉합할 수 있다.

적응증 ① 피부의 찢긴상처

② 수술 절개 상처

금기 ① 오염이 심한 경우

② 괴사된 경우

③ 찔린상처나 파상풍이 의심되는 경우

④ 감염상처

합병증 ① 피부괴사

② 혈종과 장액(seroma) 형성

94

③ 감염

④ 상처 벌어짐(wound dehiscence)

준비물 ① 피부 모형: 5 cm 길이, 1 cm 깊이의 찢긴상처 만듦

② 드레싱 카

③ 소독 장갑



⑥ 4x4 거즈 통, 베타딘 솜 통

⑦ 국소마취를 위한 21 G 주사바늘이 달린 10 cc 주사기, 25 G 주사바늘,

1~2 % 리도케인

⑧ 이 집게(tooth forceps)와 바늘잡개(needle holder)

⑨ 0.9 % 생리식염수와 생리식염수용 종지

⑩ 소독 가위

⑪ 봉합용 바늘과 피부용 봉합실


⑬ 가위, 반창고

⑭ 의료용 폐기물통, 휴지통



95


시술 전 확인사항

1. 환자에게 어떻게 상처가 나게

되었는지, 얼마나 오래 되었는지,

치료해본 적이 있는지, 변하는지

물어본다.

2. 환자의 활력징후를 확인하고, 다친

부위 이하의 감각이나 운동 이상 여부

등을 확인한다.

활력징후에 이상이 있을

시에는 치료부터 한다.

3. 다친 부위에 이물질이 있을 것으로

추정되나 발견이 어려운 경우 X-선

검사를 시행한다.

4. 환자에게 또는 의무기록지에서

당뇨병이나 면역 저하 상태, 말초 혈관

질환, 알레르기, 최근 복용 약물 등을

확인한다.


5. 환자에게 봉합술을 해야 한다고

말하고, 효과와 합병증, 신 할 수도

있는 방법, 절차 등에 해 설명한 후



받고, 흉터가 생길 가능성에

해서도 논의해야 한다.



7. 환자에게 미리 상처 부위를 수돗물로

깨끗이 씻도록 한다.


상처 부위를 노출한다.

9. 필요시 상처부위의 털을 제거한다. 미용과 관련된 부위의 경우

96

10. 환자에게 움직이지 말도록 당부한다. 미리 환자에게 말하고 동의를

구하여야 한다.

마스크, 보호안경 등 개인보

호장구를 착용할 수 있다.













15. 소독된 통에서 베타딘 솜, 거즈, 이

집게, 구멍포, 바늘잡개, 실과 봉합용

바늘 등을 무균적으로 꺼내어 드레싱


16. 국소마취 재료를 무균적으로

드레싱쟁반에 올려놓는다.

국소마취(p 84) 참조

농양 부위와 국소마취제, 수술용 칼 준비





않아야 한다.




전에 말한다.



원을 그리는 형태로 소독하며, 상처

안쪽은 베타딘 솜으로 닦지 않는다.





한다.



국소마취(p 84~86) 참조

21. 구멍포를 오염 없이 펼쳐 상처 부위만

드러나도록 덮는다.

22. 주사기에 리도케인을 담고 주사바늘을

바꾼다.

97

국소마취와 봉합

23. 마취하니, 조금 따끔하다고 말한 다음,

리도케인을 상처의 안쪽 면에서

주입한다.

24. 마취가 잘 되었는지 집게로 확인한

다음 봉합을 시작하겠으니, 느낌은

있을 수 있다고 이야기한다. 아프면

이야기하라고 환자에게 당부한다.

상처 부위가 지저분하거나

감염이 있는 경우, 봉합 전에

0.9 % 생리식염수를 주사기에

담아 분사하여 상처 안을

세척한다.

상처 부위 정도를 봉합 전에

미리 살핀다.

바늘잡개는 한 손으로 조작

이 가능하여야 한다.

25. 바늘잡개를 오른손으로 잡는다.

손잡이를 엄지두덩(thenar)와

약지두덩에 올려놓고 검지를 뻗어

바늘잡개의 긴 축을 지탱하면서 나머지

손가락으로 바늘잡개의 손잡이를

감싸거나, 엄지와 식지를 손잡이에

끼우고 검지를 뻗어 바늘잡개의 긴

축을 지탱시켜 잡는다.

26. 바늘의 첨단에서 2/3~3/4 지점을

바늘잡개로 잡는다.

27. 왼손으로 이 집게의 한 면에 엄지를,

반 면에 검지와 중지, 식지를 어,

연필을 쥐듯이 잡는다.

28. 집게로 상처 안쪽을 젖혀 바늘이 잘

보이도록 한 후, 피부에서 바늘의 끝과

피부 면이 직각을 이루면서 꽂아

들어가도록 손목을 돌린다.

죽은 공간이 생기지 않도록

상처 바닥까지 충분히 깊게

봉합하도록 하며 한다.

29. 바늘이 반 쪽 피부로 들어갈 때도

직각으로 들어가며 손목을 돌려

나온다.

피부로 바늘이 들어가는

자리보다 안쪽을 더 넓게 떠서

단면상 아래쪽이 넓은

마름모꼴이 되게 한다.

30. 실을 조금만 남기고 반 쪽 피부로

통과시킨 후, 바늘잡개를 이용하여 2 번

감아 기계적 결찰을 한다. 이후 매듭은

결찰은 바늘이 피부를 찌른

자리로 몰아 놓고 결찰하며,

봉합된 상처가 벌어지지 않고

적당한 긴장도를 유지하도록

98

반 방향으로 결찰하도록 한다. 한다. 나일론은 3~5 번 정도

결찰하여야 풀리지 않는다. 31. 봉합실은 상처의 깊이 정도의 길이를

남기고 자른다.

32. 다음 번 봉합은 상처의 깊이 정도의

간격을 두고 한다.

33. 봉합이 다 끝나면 그 위에 충분한 양의

거즈를 올려 반창고로 폐쇄

드레싱(occlusive dressing)을 한다.

봉합 마무리

34. 환자에게 봉합이 다 끝났다고 말한다.


있는지, 아프지 않은지 확인한다.


설명한다(드레싱 교환, 투약, 치료기간

등).

드레싱 표면이 젖으면

갈아야 한다고 설명하고, 날마다

치료를 받아야 하며, 열이

나거나 통증이 심해지면 바로

의사에게 알려줄 것을 당부한다. 37. 오염 상처거나 염증 상처인 경우

예방적 항생제를 사용하는 것이 좋다.


바늘

부분 봉합실에는 바늘이 달려있다. 그러나 다루기 쉬운 실크는 분리된

바늘에 꿰어 쓰는 경우가 많다. 바늘에는 피부 봉합에 사용하는 역삼각형

바늘(cutting needle)과 그 외 조직에서 사용되는 둥근 바늘(round needle)

이 있다. 아래의 그림은 위쪽이 둥근 바늘, 아래쪽이 역삼각형 바늘이다.

그림 21. 바늘의 종류

99

봉합실

봉합실은 크게 비흡수성과 흡수성으로 구분된다. 아래는 비흡수성 봉합

실로 좌측으로부터 white silk 3호, black silk 3-0, nylon3-0이다.

그림 22. 비흡수성 봉합실

수치는 굵기를 나타내는 표시로 white silk는 숫자가 높아지면 굵어져서

일반적으로 피부 봉합 등에서 3호를 가장 많이 쓰고 가장 굵은 7호는 복

부 정중선 근막(fascia) 봉합 때 사용된다. 그 외의 봉합실은 숫자가 높아지

면 굵기가 가늘어진다.

봉합실의 형태에는 실이 여러 가닥으로 꼬여있는 봉합실(braided)와 한

가닥으로만 되어있는 단일 봉합실(monofilament)이 있는데 꼬인 봉합실은

단일 봉합실에 비해 매듭이 쉽고 견고하나 꼬인 가닥 속에서 세균이 자라

는 배지를 형성할 수 있어 상처 감염 가능성이 많은 곳에서는 부적절하다.

아래는 흡수성 봉합실로 catgut 4호, vicryl 3-0, dexon 4-0, PDS 0이다

그림 23. 흡수성 봉합실

100

catgut은 가격이 저렴하고 흡수가 빨라 포경, 치핵 수술 등에서 많이 사

용되며 알코올에 담겨있다. 흡수성도 장력이 큰 부분에서 사용되게 고안되

어 그림의 PDS는 가장 굵은 크기의 단일 봉합실로 복벽 봉합에 사용되는

것이다.

봉합방법

단순 단속 봉합(simple interrupted suture)

연속 봉합(continuous suture)

직각 매트리스 봉합(vertical mattress suture): 피부 가장자리가 잘

맞도록 맞추어 봉합

수평 매트리스 봉합(horizontal mattress suture)

표피밑봉합(subcuticular suture)

파상풍 예방 가이드라인

표 9. 파상풍 예방 접종

101

Td 고위험군 성인의 예방접종 우선순위

1 순위: 과거 파상풍 접종력이 없거나 5 년 이상 접종 기간이 경과한

사람 중

- 분변, 토양, 타액, 불결한 물질에 오염된 상처를 입은 사람

- 찔린상처, 격출상, 화상, 동상, 총상, 압축상처 등에 의한 심한 외상을

입은 사람 또는 이에 준하는 상처를 입은 사람

2 순위: 농림, 축산업 종사자, 환경미화원, 군인, 외상위험이 있는 환경에

노출된 근로자 등 파상풍 위험이 높은 환경에 있는 사람

3 순위: 그 외 40 세 이상 예방 접종력이 없는 성인

참고문헌 1. Marbas LL, Case E. Blueprints Clinical Procedures. 2004. Baltimore,

Lippincott; 2004. p 14-19.

2. Roberts JR, Hedges JR. Clinical procedures in emergency medicine. 4th

ed. Philadelphia, Saunders; 2004. p 693-729.

3. 질병예방본부. 파상풍예방 가이드라인 2005

4. Bansal BC, Wiebe RA, Perkins SD, Abramo TJ. Tap water for irrigation of

lacerationsAm J Emerg Med. 2002 Sep;20(5):469-72.

5. Grossman JA, Adams JP, Kunec J. Prophylactic antibiotics in simple hand

lacerations. JAMA. 1981 Mar 13;245(10):1055-6.

102

Chapter 16

수술 전 손 씻기

surgical hand scrubbing 최인석

건양의 외과

수술 전 손 씻기는 수술 상처의 감염을 예방하기 위해 기본이 되는

시술이다. 매일 첫 수술의 경우 5 분 이상, 두 번째 수술부터는 3 분 이상

손을 씻어야 한다. 수술장에서 오염을 예방하기 위해서는 마스크, 모자를

이용하여 코와 입, 머리가 잘 가려지도록 해야 한다. 손을 씻은 후에 젖은

손을 닦는 과정에서 오염이 없도록 주의하여야 한다.

학습목표 ① 수술복, 모자 및 마스크의 착용을 올바르게 할 수 있다.

② 5 분 동안 오염 없이 수술 전 손 씻기를 할 수 있다.

적응증 ① 수술실에서 시행되는 수술에 참가하고자 할 때

준비물 ① 스크럽 싱크

② 솔통(brush dispensor)과 솔

③ 7.5 % 베타딘 비누

④ 4 % 클로르헥시딘액: 베타딘에 알레르기가 있는 경우에 사용한다

⑤ 수술복

⑥ 수술용 마스크

⑦ 수술용 모자

⑧ 소독 타월

103

⑨ 수술실 슬리퍼 또는 신발덮개


의사 준비물 없음


시술 전 의사의 준비

1. 수술복 웃옷이 바지 속으로 들어가도록

옷을 입고, 소매는 충분히 위로 걷어

올린다.

2. 수술용 모자를 착용시 머리카락이

나오지 않도록 하고 마스크로 입과

코를 모두 가린다.

마스크가 흘러내리지 않고

마스크 끈이나 모자 끈이

풀어지거나 흘러내리지 않도록

확인한다.

3. 손과 팔에 있는 모든 장신구(반지,

시계, 팔찌)는 모두 제거한다.

매니큐어는 미리 지우고,

손톱은 짧게 깎는다.

4. 양말을 벗고 슬리퍼를 신거나,

신발덮개를 신는다.

손 씻기

5. 흐르는 물에 양손과 양팔을 적신 다음

소독액을 손으로 받은 후 손, 앞 팔

팔꿈치 5 cm 위 팔까지 거품 내어

닦고 물로 헹군다.

6. 솔 통에서 솔을 꺼내 소독액을 적신다.

7. 양손의 손톱 끝을 30 회씩 힘차게

문지른 후 물로 씻어낸다.

1 회는 한번 왔다갔다하는

것임

104

8. 각 손가락을 4 면으로 나누어서

엄지부터 각각 15 회씩 문지른다.

9. 손등과 손바닥을 각각 15 회씩

문지른다. 손도 같은 요령으로 실시

한다.

10. 손목과 앞 팔을 4 면으로 나누어서

각각을 15 회씩 문지른다.

11. 팔꿈치와 팔꿈치 5 cm 위 팔까지

4 면으로 나누어서 각각을 15 회씩

문질러야 한다

팔꿈치는 더욱 세게

문질러야 한다

12. 반 편 팔도 같은 요령으로 실시한다

13. 그날의 첫 번째 수술인 경우 전 과정을

5 분 이상 실시한다

14. 5 분이 지나면 솔을 버린 후 손을

팔보다 높게 유지하여 물이 손으로부터

팔 쪽으로 흘러내리게 하여 소독제를

닦아낸다.

손 닦기

15. 손을 팔보다 높게 유지하여 물이

팔꿈치로 흘러 내리게 유지하면서

수술방으로 이동한다.

손의 물을 털지 않는다.

16. 한 손을 내밀어 간호사로부터 타월을

받는데, 타월의 한쪽 면의 한쪽 끝

면에만 내민 손이 닿도록 한다.

17. 양 손으로 타월 끝의 각 면 끝을 고

한쪽씩 물기를 닦는다.

양 손이 타월의 같은 면을

지 않는다.

18. 타월을 접어 손목에서부터 팔꿈치

쪽으로 올라가면서 한쪽 팔의 물기를

제거한 다음, 타월을 반 편으로 접어

다른 쪽 팔의 물기를 손목에서부터

전 과정 중 손이나 팔꿈치가

오염되지 않도록 주의한다.

105

팔꿈치 쪽으로 올라가면서 제거한다.

19. 다 닦은 타월은 폐기천 통에 넣거나,

바닥에 떨어뜨린다.

타월을 뭉치거나 누군가에게

건네주거나 통에 집어넣으려다


20. 닦은 손이 오염되지 않도록 주의한다.

참고문헌 1. Boyce JM. Guideline for hand hygiene in health-care. Infection control

and hospital epidermiology. 2002 : 23(12) suppl p3-40.

106

Chapter 17

정맥혈 채혈

venipuncture for blood sampling 이강욱

충남의 내과

정맥혈 채혈은 혈액검사나 수혈을 위하여 정맥에 주사바늘을 삽입하여

혈액을 채취하는 방법이다. 채혈부위의 해부학적 위치를 잘 알고 있어야

하며 적당한 말초 정맥부위를 찾아내어 소독, 압박띠(tourniquet) 사용과

주사기를 이용한 채혈과정 등을 순서 로 바르게 시행한다.

학습목표 ① 정맥채혈을 시행할 정맥을 올바르게 찾을 수 있다.

② 주사기를 이용하여 정맥에서 정확하게 채혈할 수 있다.

적응증 ① 혈액검사

② 혈액배양검사

③ 수혈을 위한 검사

금기 ① 감염이 있는 부위에서의 정맥혈 채혈

② 경화가 있어 혈류가 흐르지 않는 부위의 정맥혈 채혈

③ 채혈부위의 피부질환

합병증 ① 통증

② 출혈, 혈종

107

③ 정맥파열

④ 동맥천자

⑤ 신경 손상

⑥ 감염

준비물 ① 정맥채혈 모형

② 소독 장갑 및 개인보호 용구

③ 10 cc 주사기

④ 채혈용 시험관

⑤ 압박띠 (tourniquet)

⑥ 쟁반(tray): 주사기와 바늘, 압박띠, 소독솜 등을 담을 쟁반

⑦ 채혈용 받침 또는 쿠션: 환자 팔꿈치를 받칠 수 있는 것

⑧ 알코올 솜

⑨ 멸균거즈

⑩ 밴드 또는 반창고, 가위




② 필기구



1. 환자에게 정맥혈 채혈을 하겠다고

108

말하고 검사목적과 내용에 하여

설명한 후 동의를 구한다.

2. 환자에게 편안하게 앉거나 눕힌다.









채혈 부위 준비

6. 환자에게 소매를 충분히 걷어 팔오금

상부까지 잘 보이도록 한다.

7. 의사는 소독 장갑을 착용한다.

8. 채혈하는 팔은 어깨부터 손목까지

직선이 되도록 받침 또는 쿠션을

팔꿈치 부위에 받친다.

9. 채혈하고자 하는 전주정맥 상부 8~10

cm 부위 상완을 압박띠로 묶는다.

동맥혈까지 흐르지 않을

정도로 과도하게 압박하지

않도록 한다.

혈관이 잘 보이지 않은 경우

가볍게 혈관 부위를 두드리거나

주먹을 쥐도록 하여 혈관이 잘

나타나도록 한다.

압박띠는 1 분 이상 오래 묶

어두지 않도록 한다.

10. 혈관을 만지거나 보아서 염증이나

경화가 없어 채혈하기에 좋은 혈관을

찾은 후 압박띠를 푼다.

11. 알코올 솜을 이용하여 채혈 할 부위의

피부를 중심에서부터 바깥쪽을 향하여

원을 그리면서 2~3 회 또는 깨끗해질

때까지 닦는다.

12. 채혈부위의 알코올이 다 마른 것을

확인한다.


cm 부위 상완을 압박띠로 다시 묶는다.

109

채혈

14. 멸균된 주사기를 비닐포장으로부터

벗겨내 주사바늘 캡을 제거한다.

15. 주사기와 주사바늘의 연결부위가

헐겁지 않도록 잘 조인다.

16. 주사기의 플런저(plunger)를 몇 번

잡아당겨 혈액을 채취할 때 매끄럽게

당겨지도록 미리 해놓는다.

17. 혈관을 고정하기 위하여 주사기를 들지

않은 손의 엄지손가락으로 주사할

정맥의 1~2 cm 먼쪽(distal)의 피부를

살짝 누르며 잡아당긴다.

주사바늘이나 주사기가

들어가는 부위가 오염되지

않도록 한다.

18. 환자에게 주사바늘이 들어가니 조금

따끔하다고 말하고, 바늘의

경사면(bevel)이 위로 향한 상태에서

피부 표면에 약 30° 각도로 부드럽게

찌른다.

정맥이 혈관 뒷부분까지

천공되지 않도록 주의한다.

얇은 피부의 경우 15~30°,

깊은 피부의 경우 60°, 일반적인

피부 두께의 경우 30~45°

정도의 각도로 찌른다. 19. 주사바늘이 채혈 정맥 내에 삽입되면

주사기의 플런저를 약간 잡아당겨

음압을 걸면서, 주사바늘을 살짝 들어

약 5 mm 정도 상부로 더 전진시킨다.

20. 주사기 내로 혈액이 흡인되는지 확인한

후 주사기를 들고 있는 손으로 잘

지탱하면서, 다른 손으로 플런저를

당겨 원하는 양만큼 채혈을 시작한다.

무리하게 주사기 피스톤

부위를 과도하게 당겨 음압이

생겨 혈관이 압착되거나 공기가

주사기내로 들어가지 않도록

한다.

21. 혈액이 흡인되지 않으면, 천천히

바늘을 전진시켜보고 음압을 살짝

걸면서 천천히 뽑아본다. 피부 바로

밑까지 바늘을 뽑았는데도 혈액이

나오지 않으면 바늘 방향을 바꾸어

다시 천천히 전진시켜본다.

바늘 방향을 바꿀 때에는

바늘이 반드시 피부 바로

밑까지 나온 상태여야 한다.

바늘을 피부 바로 밑까지 빼지

않은 상태에서 방향을 바꿀

경우, 주변 조직이 손상된다.

피부가 부어오르면 혈종이

생겼다는 증거이므로, 압박띠를

110

22. 원하는 양을 채혈하고 나면, 주사기를

고정하고 있는 상태에서 압박띠를 풀고

주사바늘 삽입 부위를 알코올 솜이나

거즈로 압박하면서 주사기를 뽑는다.

풀고 바늘을 뽑은 후 5~10 분간

압박하고, 다른 채혈 부위를

찾는다.

지혈을 하기 위해 바늘삽입

부위를 2~3분간 압박만 하고 문

지르지 않도록 한다. 23. 환자나 보호자에게 문지르지 말고 5 분

동안 압박하고 있으라고 부탁한다.

시험관에 담기

24. 주사기에 채혈된 혈액은 신속하게 채혈

시험관 옆면에 주사기 입구를 어

혈액이 튀지 않게 부드럽게 주입한다.

일반 시험관에 정맥 혈액을

주입할 경우에는 주사바늘을

제거한 후, 진공 채혈관에

채혈된 혈액을 분주할 경우에는

주사바늘을 진공 채혈관에 직접

꽂아서 주사바늘로부터 혈액이

진공 채혈관에 주입되도록 한다.

혈액이 진공튜브의 벽면에

비스듬하게 닿도록 하여

주입되는 혈액줄기가 부드럽게

채혈관 벽면을 따라 흘러

들어가도록 한다.

25. 채혈 용기에 혈액이 충분한 양으로

주입 잘 되었는지 확인한다.

26. 항응고제가 섞인 채혈관을 사용할 경우

아래 위로 약 10~12 회 부드럽게

뒤집어 주어 혈액과 항응고제가 잘

섞이도록 한다.

27. 채혈관에 환자의 이름과 병록번호를

적는다.

28. 채혈부위의 지혈이 잘 되었는지

확인한다.

29. 피가 멎은 곳에 밴드를 붙인다.

채혈 마무리

30. 환자에게 다 되었다고 하고 협조에

감사하다고 말한다.

31. 환자에게 검사가 어떤 절차로

진행되며, 결과가 언제 나오는지,

결과가 나오면 어떻게 하는지

설명한다.

32. 주사바늘과 주사기는 분리된 정해진

111

주사바늘 수거함에 각각 버린다.

33. 채혈관을 채혈관 놓는 곳에 두고

채혈했다고 담당 간호사에게

이야기한다.

34. 사용한 물품을 제자리에 깨끗하게

정리한다.



채혈에 사용되는 정맥

성인은 팔오금부위의 전주정맥(antecubital vein) 즉,

노쪽피부정맥(cephalic vein), 자쪽피부정맥(basilic vein), 정중주정맥(median

cubital vein) 등에서 주로 정맥채혈을 한다.

노쪽피부정맥(cephalic vein) 자쪽피부정맥(basilic vein)

정중주정맥 (median cubital vein)

112

그림 24. 팔오금 정맥

상용화된 진공 채혈관의 색깔과 항응고제 종류

표 10. 채혈관 종류

채혈관 마개의 색 내용물 사용처

붉은색(red) 없음(silicon coated

for uniform clotting)

혈액화학검사, 혈액은행

핑크색(pink) 응고촉진제 혈액은행, 혈액화학검사

연보라색(lavender) Ethylene diamine

tetraacetic acid(EDTA)

말초혈액검사(CBC)

청색(blue) 구연산나트륨(sodium

citrate)

혈액응고검사

녹색(green) 헤파린(sodium

heparin)

암모니아(ammonia),

erythematosus preparation

회색(gray) Sodium fluoride

밝은 청색(light

blue)

Thrombin and soy

been trypsin

Fibrin degradation product

(FDP) 검사

노쪽피부정맥(cephalic vein)자쪽피부정맥(basilic vein)

정중주정맥 (median cubital vein)

113

참고문헌 1. 한의학회. 인턴 수련교육 및 진료 지침서. 서울, 아람인쇄; 2003. p 77-

78.

2. 혈액학실험교재. 최신임상혈액학. 서울, 학서림; 2004. p 1-12.

3. Reichman EF, Simon RR. Emergency medicine procedures. New York,

McGraw-Hill; 2004. p 297-313.

4. Marbas LL, Case E. Blueprints Clinical Procedures. 2004. Baltimore,


114

Chapter 18

혈액 배양을 위한 채혈

Venipuncture for blood culture 박완범

서울의 내과

균혈증(bacteremia)이 의심되는 환자에서 무균적으로 혈액을 채집하여

이를 배지에 담아 일정 기간 배양 후 균이 검출되는 지를 확인하는

시술이다. 이 시술을 위해서는 환자의 혈액에서 얻은 균 외에의 물질이

포함되지 않도록 주의하여야 한다. 본 혈액배양 과정과 주의사항은 성인을

상으로 한 것이다.

학습목표 ① 혈액배양검사를 위해 필요한 혈액을 무균적으로 채취할 수 있다.

적응증 ① 세균 및 진균에 의한 전신 감염(균혈증)을 의심할 때

② 항생제 투여 후 균혈증의 치료 여부를 확인하고자 할 때

금기 ① 감염이 있는 부위에서의 정맥혈 채혈

② 경화가 있어 혈류가 흐르지 않는 부위의 정맥혈 채혈

③ 채혈부위의 피부질환


② 출혈, 혈종

③ 정맥파열

115

④ 동맥천자

⑤ 신경 손상

⑥ 감염

준비물 ① 정맥채혈 모형

② 소독 장갑 및 개인보호 용구

③ 20 cc 주사기

④ 혈액배양병 1 쌍

⑤ 압박띠 (tourniquet)

⑥ 쟁반(tray): 주사기와 바늘, 압박띠, 소독솜 등을 담을 쟁반

⑦ 채혈용 받침 또는 쿠션: 환자 팔꿈치를 받칠 수 있는 것

⑧ 알코올 솜

⑨ 베타딘 솜

⑩ 멸균거즈

⑪ 드레싱 쟁반(tray)과 종지

⑫ 드레싱 집게

⑬ 작은 구멍포

⑭ 밴드 또는 반창고, 가위

⑮ 의료용 폐기물통



② 필기구

116



1. 환자에게 혈액 배양을 하겠다고 말하고

검사목적과 내용에 하여 설명한 후


요오드 과민반응이 있는지

확인한다. 피부 소독시 요오드

과민반응이 있는 경우 베타딘

신 클로르헥시딘을

사용하거나 70 % 알코올을

사용할 수도 있다.

마스크, 보호안경 등 개인보

호장구를 착용할 수 있다.









6. 알코올 솜, 베타딘 솜, 드레싱 집게를

드레싱 쟁반의 한쪽에 오염되지 않도록

주의하면서 담는다.

요오드 과민반응이 있는지

확인한다.

7. 소독된 거즈, 구멍포, 20~30 cc

주사기를 오염되지 않게 포장을

제거하여 드레싱 쟁반의 반 쪽에

담는다.


8. 환자에게 소매를 충분히 걷어 팔오금

상부까지 잘 보이도록 한다.

9. 채혈하는 팔은 어깨부터 손목까지

직선이 되도록 받침 또는 쿠션을

팔꿈치 부위에 받친다.


cm 부위 상완을 압박띠로 묶어 혈관을

정맥혈 채혈(p 109) 참조

117

확인한 후 푼다.

11. 집게를 들어 알코올 솜을 집은 후

채혈할 부위를 알코올 솜으로 중심에서

밖으로 동심원을 그리며 지름이 5

cm 이상이 되도록 세 번 닦은 후

말린다.

12. 베타딘 솜으로 중심에서 밖으로

동심원을 그리며 세 번 닦고 마르기를

기다린다.

마를 때까지 기다리는 것이

중요하다. 클로르헥시딘의 경우

30 초 이상, 베타딘의 경우 2 분

이상 기다려야 한다.


소독한다. 13. 혈액배양 용기의 뚜껑을 열고 혈액을

접종할 부위를 알코올 솜이나 베타딘

솜으로 소독하고 말린다.

14. 채혈할 부위 상방에 다시 압박띠로

묶는다.

채혈

15. 의사는 소독 장갑을 오염 없이

착용한다.

16. 구멍포를 오염 없이 펼쳐 혈액채취




바꾸면서 오염되기 때문이다.

17. 환자의 정맥에 15~60 ° 각도로

주사침을 삽입하여 혈액 15~20 cc 를

무균적으로 채혈한다.

정맥혈 채혈(p 110) 참조

18. 원하는 양의 채혈 후 압박띠를 풀고

주사바늘 삽입 부위를 거즈로

압박하면서 주사바늘을 뽑는다.

주사바늘이 오염되지 않도록

주의한다.

19. 환자나 보호자에게 문지르지 말고

압박하고 있으라고 부탁한다.


부위를 2~3 분간 압박만 하고

문지르지 않도록 한다.

118

혈액배양병에 담기

20. 먼저 혐기성 배지에 혈액 8~10 cc 를

담고 이후 호기성 배지에 8~10 cc 의

혈액을 담는다.

바늘이 주위 물건에

오염되지 않게 조심하여

혈액배양 배지에 접종한다.

혈액을 충분히 채혈하지

못했을 경우에는 호기성 배지에

우선적으로 담고 남는 혈액을

혐기성 배지에 담는다.

혈액배양병에 넣어야 하는

혈액량은 혈액배양병의

제조회사에 따라 달라질 수

있다.

혐기성 배지에는 공기가

들어가지 않도록 주의한다.

21. 혈액이 응고되지 않도록 부드럽게

흔들어 준다.

22. 혈액배양 배지에 환자 이름, 병록번호,

채혈시각을 기록한다.


확인한다.

24. 환자의 피부에 묻은 요오드액은

제거한다.

채혈 마무리






설명한다.

27. 주사바늘과 주사기는 분리된 정해진

주사바늘 수거함에 각각 버린다.

28. 혈액배양병을 검체 놓는 곳에 두고

채혈했다고 담당 간호사에게

이야기한다.


정리한다.


119


혈액배양검사의 간격과 횟수

혈액배양검사는 일반적으로 30 분에서 1 시간의 간격을 두고 2~3 쌍을

시행한다. 하지만 항균요법이 급히 필요한 경우에는 서로 다른 정맥에서

연속해서 시행할 수 있다. 면역저하자, 인공 삽입물이 들어있는 환자는

피부 균무리(flora)에 의한 감염과 오염을 감별하기 위해 혈액배양을 3 쌍

시행하는 것이 바람직하다.

혈액배양검사의 해석

거의 항상 진짜 병원균

Streptococcus pyogenes, Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus

aureus, Haemophilus influenzae, Enterobacteriaceae, Bacteroides spp,

Pseudomonas aeruginosa, Candida albicans

흔한 오염균

Bacillus, Corynebacterium, Propionibacterium acnes, coagulase-negative

staphylococci 등은 여러 쌍에서 단 한번 배양되었다면 오염을 의심해야

한다. 하지만 여러 쌍의 혈액배양에서 자라거나 면역저하환자나 인공

삽입물이 있는 환자라면 병원균일 수 있다.

참고문헌 1. 김백남. 혈액배양검사의 원리와 실제. 감염과 화학요법. 2007;39(3):111-

116.

2. Clinical and laboratory standards institute, Principles and procedures for

blood culture; Approved guideline, M47-A:27(17).

3. Magadia RR and Weinstein MP. Laboratory diagnosis of bacteremia and

fungemia Infectious Disease Clinics of North America. 2001;15(4):1009-1024.

120

Chapter 19

동맥혈 채혈

arterial puncture 김 현

계명의 가정의학과

동맥혈 채혈은 호흡곤란을 호소하는 환자의 감별 진단, 중증도 판단 및

치료를 위해 시행되는 동맥혈 가스분석(arterial blood gas analysis)을 위해

필요한 기본적인 술기이다. 동맥혈 채혈을 올바르고 안전하게 시행하여

동맥혈 가스분석을 정확히 하면 환자의 환기상태, 가스교환, 산소포화도 및

산염기 상태를 분석할 수 있다.

학습목표 ① 곁순환 검사(modified Allen test)를 정확하게 시행할 수 있다.

② 주어진 술기 모형에서 동맥혈 채혈을 순서에 맞춰 무균적으로 올바르게

5 분 이내에 할 수 있다.

적응증 ① 호흡곤란환자의 병태생리를 파악하고자 할 때

② 의식장애환자의 저산소증, 고탄산증, 산증 원인을 확인하고자 할 때

③ 만성폐쇄성폐질환 환자의 수술 위험도를 평가할 때

④ 기계적 환기요법이나 산소치료의 효과를 파악하고자 할 때

⑤ 심폐소생술환자의 산-염기상태, 산소투여를 확인하고자 할 때

금기 ① 곁순환 장애

② 혈액 응고 장애 또는 혈전용해요법 중인 환자

③ 검사 부위 감염, 부종

121

④ 검사부위 피부 열상, 화상

⑤ 심한 말초혈관 질환

⑥ 높은 혈색소(헤마토크리트 > 70 %)

⑦ 합성 혈관 이식에서의 동맥혈 채혈

⑧ 맥이 만져지지 않는 곳에서의 동맥혈 채혈


② 출혈, 혈종

③ 동맥 경련

④ 동맥 손상, 혈전

⑤ 신경 손상

⑥ 감염

⑦ 거짓동맥류(pseudoaneurysm)

⑧ 동정맥샛길(arteriovenouos fistula)

준비물 ① 동맥채혈 모형

② 소독 장갑

③ 1~3 cc 주사기

④ 주사바늘 23 G 또는 25 G

⑤ 고무마개(주사침봉인용)

⑥ 쟁반(tray): 주사기와 바늘, 고무마개, 소독솜 등을 담을 쟁반

⑦ 손목지지 (채혈용 패드)

⑧ 알코올 솜

⑨ 멸균거즈

⑩ 손목띠

⑪ 헤파린(Heparin) 항응고제

⑫ 다른 항응고제: EDTA, citrate, oxalate 중 1~2 가지

⑭ 의료용 폐기물통

122





1. 환자에게 동맥혈 채혈을 하겠다고

말하고 검사목적과 내용에 하여

설명한 후 동의를 구한다.









6. 알코올 솜, 소독된 거즈, 드레싱 집게를

드레싱 쟁반에 담는다.

7. 헤파린 병의 입구를 알코올 솜으로

소독한다.

8. 주사기에 뽑아낼 항응고제(헤파린)의

양(0.5 cc 정도)만큼 공기를 집어넣는다.

9. 헤파린의 병을 세우고 주사기를 헤파린

병의 입구에 찔러 넣어 공기를

집어넣는다.

123

10. 원하는 양 만큼의 헤파린을 뽑아낸

다음 주사기를 헤파린 병에서 뺀다.

11. 주사침을 위로 향하게 하고 플런저를

맨 아래까지 잡아당긴 다음 주사기를

끝까지 밀어 헤파린을 주사기 내벽에

골고루 바른 후 주사기 안에 공기와

남은 헤파린을 모두 제거한다.

12. 주사 바늘에 마개를 씌운 후 주사침을

빼서 버리고 새 주사침으로 바꾼다.

헤파린을 뽑아낸 후 주사기

바늘은 반드시 바꾼다.


13. 환자에게 소매를 충분히 걷어 노동맥

부위가 잘 보이도록 한다.


15. 엄지 손가락 쪽의 노동맥 부위에 검지

손가락 끝으로 촉지하면서 가장 맥박이

분명한 동맥의 위치를 찾는다.

위아래로 촉지하여 혈관의

진행방향을 알아둔다.

16. 환자의 손을 심장보다 낮은 위치에

두고 양손의 엄지 손가락으로 환자의

천자할 손목 양쪽을 동시에 세게

압박한다.

곁순환 검사(modified Allen

test)

17. 환자가 주먹을 2~3 회 쥐었다 폈다

하도록 지시한다.

18. 손바닥이 하얗게 된 것을 확인 후

새끼손가락쪽 압박을 천천히 풀어준다.

19. 15 초 이내에 손바닥 색이 붉은 색으로

돌아오는 확인한다.

20. 채혈하는 손목은 뒤로 젖혀지도록 손목

아래에 받침 또는 쿠션을 받치고

반창고로 고정시킨다.

21. 왼손 검지 끝으로 맥박을 촉지하면서

124

위치를 육안으로 확인한다.

22. 알코올 솜이나 베타딘 솜을 이용하여

채혈 할 부위의 피부를 중심에서부터

바깥쪽을 향하여 원을 그리면서 2~3 회

또는 깨끗해질 때까지 닦는다.

23. 알코올이나 베타딘이 다 마른 것을

확인한다.

채혈

24. 찌르는 순간 환자에게 “따끔합니다~”

라고 주의를 주어 움직이지 않도록

한다.

미리 국소마취를 하면

통증이 경감될 수 있다.

25. 오른손으로 주사기를 펜을 잡듯이 쥐고

바늘의 경사면이 위로 향하도록 하여

피부 표면에 30~45° 각도로, 촉지하고

있는 검지 끝보다 5~10 mm 아래 쪽의

가장 강하게 촉지되는 부위를 찌른다.



않도록 한다.

동맥이 혈관 뒷부분까지

천공되지 않도록 주의한다.

26. 혈액이 주사기를 밀고 들어올 때까지

바늘을 천천히 전진시킨다.

27. 혈액이 주사기를 밀고 들어오면 그 로

고정하면서 필요한 양만큼 뽑는다.

주사기를 당겨 채혈하지

않는다.

28. 혈액이 흡인되지 않으면, 천천히

바늘을 뽑으면서 피가 흡인되는지

확인한다. 피부 바로 밑까지 바늘을

뽑았는데도 혈액이 나오지 않으면 바늘

방향을 바꾸어 다시 천천히

전진시켜본다.

바늘 방향을 바꿀 때에는

바늘이 반드시 피부 바로

밑까지 나온 상태여야 한다.

바늘을 피부 바로 밑까지 빼지

않은 상태에서 방향을 바꿀

경우, 주변 조직이 손상된다.

피부가 부어오르거나, 혈액이

흡인되지 않으면 바늘을 뽑고

다른 채혈 부위를 찾는다.

바늘을 찌른 부위보다

몸쪽(proximal)에서 다시

시도하거나 반 편 노동맥에서

시도한다. 같은 쪽의

자동맥(ulnar artery)을 찌르지는

29. 원하는 양의 채혈 후 주사바늘을

뽑으면서 주사바늘 삽입 부위를 거즈로

충분하게 압박한다.

30. 환자나 보호자에게 문지르지 말고 5 분

125

이상 압박하고 있으라고 부탁한다. 않는다.


부위를 2~3분간 압박만 하고 문

지르지 않도록 한다.

주사기 처리하기

31. 빼낸 주사기는 주사바늘을 위로 향하게

하고 주사기를 톡톡 쳐서 공기를 위로

올린 다음 플런저를 조심스레 밀어

공기를 완전히 빼내야 한다.

공기가 유입되었을 경우

공기 중의 산소가 혈액 속으로

녹아 들고 혈액 속의

이산화탄소가 공기 속으로 녹아

나오게 되어 부정확한 검사

결과를 초래할 수 있다. 32. 공기의 유입을 막기 위해 책상바닥에

고무마개를 두고 주사바늘을 꼽아

주사바늘의 끝을 고무마개로 봉인한다.

33. 주사기에 환자의 이름과 병록번호를

적는다.


확인한다.

35. 피가 멎은 곳에 밴드를 붙인다.

채혈 마무리






설명한다.

38. 솜, 거즈 등은 의료폐기물통에 버린다.

39. 채혈한 주사기를 운반 용기에 넣어

얼음을 덮고 채혈했다고 담당

간호사에게 이야기한다.

10 분 안에 검사가

불가능하면 검체를 얼음에

보관한다.

40. 검사 결과지에 검사 당시 흡입

산소농도와 시간을 기록한다.

126


정리한다.


43. 15분 후에 출혈이나 혈종이 생기지

않았는지 채혈 부위를 다시 확인한다.

44. 노동맥과 자동맥의 맥박과 손톱의

모세혈관을 확인한다.


채혈에 사용되는 동맥

동맥혈 천자가 이루어지는 주요 혈관은 손목의 노동맥, 위팔동맥,

넙다리동맥(femoral artery)이다. 그 중 노동맥이 안전성과

접근성에서 가장 많이 쓰인다. 곁순환(자동맥)이 있으며, 윗팔동맥과

달리 신경에서 멀고, 넙다리동맥보다 감염의 위험이 적기 때문이다.

또한 피부표면에서 가까워서 잘 만져지고 천자에 따른 통증이 적다.

동맥연축(arteriospasm)

동맥천자시 주사침을 찌르기 전 잘 촉지되던 맥박이 주사침이

들어간 순간 촉지되지 않는 경우가 있다. 이는 주사침에 의한

통증과 환자의 불안감으로 인해 반사적으로 동맥이 수축하여

발생하는 현상으로 혈관을 찾는 과정을 어렵게 할 수가 있다.

그러므로 환자의 마음을 편하게 해주는 것이 예방에 도움이 된다.

동맥천자임을 알 수 있는 방법

잘못해서 정맥 천자를 한 경우가 있는데, 일반적으로 정맥과

동맥의 혈색이 다르므로 구분이 가능하지만 동맥혈 산소포화도가

매우 낮은 환자의 경우에는 구분이 어려운 경우가 많다.

127


McGraw-Hill; 2004. p 398-409.

128

Chapter 20

정맥 주사

intravenous injection 김병수

고려의 내과

정맥주사는 진단적 검사 또는 약물 치료를 위해 정맥 속에 주사바늘을

찔러 넣어 약물을 직접 혈관 속에 주입하기 위한 방법이다. 시술자는 정맥의

해부학적 위치를 잘 알고 있어야 하며, 시술 과정 중에 무균 조작을 하여

환자의 감염을 예방하여야 한다.

학습목표 ① 주어진 시간 내에 제공된 모델을 상으로 주사기를 이용하여 정맥

내에 약물을 투입할 수 있다.

적응증 ① 위장관내의 산성 환경에 불안정, 위장관 계통의 기능 부전으로 경구

투여가 불가능한 경우

② 즉각적인 약물효과를 필요로 하는 급성 중환자의 경우

③ 약리반응을 보아가며 약물투여 속도를 조절할 필요가 있는 경우

④ 치료용량과 중독용량 차이가 적은 약물을 투여할 경우

금기 ① 피부염 또는 연조직염(cellulitis)

② 에리트로마이신 또는 칼륨과 같이 일시 주사를 피해야 하는 자극적인

약물

③ 멍든 혈관, 빨갛게 부은 혈관, 이전 감염된 주위 혈관, 작고 가는 정맥,

지지조직이 적은 곳, 딱딱하게 경화된 혈관

129

합병증 ① 출혈, 혈종

② 약제에 한 부작용

③ 약물의 혈관밖유출(extravasation)

④ 감염

준비물 ① 정맥주사 모형

② 약물

③ 소독 장갑

④ 2~5 cc 주사기

⑤ 주사바늘 21~23 G

⑥ 쟁반(tray): 약물, 주사기와 바늘, 소독솜 등을 담을 쟁반

⑦ 알코올 솜

⑧ 멸균거즈

⑨ 압박띠

⑩ 밴드 또는 반창고, 가위






1. 약물이 처방된 환자 이름과 인적사항, 충분한 설명을 통해 환자가

130

약물의 용량 및 주사경로를 확인한다. 주사에 해 충분히 이해하도록

하고 불안감을 없애주어야 한다. 2. 환자를 확인하고 환자에게 근육 주사를

하겠다고 말하고 목적과 방법, 효과와

부작용 등에 하여 설명한다.

3. 해당 약물에 하여 과거 알레르기

반응을 보인 적이 있었는지 환자에게

질문하여 확인한다.

약물 알레르기가 의심되는

경우에는 주사를 보류할 수

있다.

4. 환자는 편하게 앉거나 눕도록 한다.








8. 알코올 솜, 소독된 거즈를 드레싱

쟁반에 담는다.

9. 약물 병의 입구를 알코올 솜으로

소독한다.

10. 주사기에 뽑아낼 양만큼 공기를

집어넣는다.

11. 약물 병을 세우고 주사기를 병의

입구에 찔러 넣어 공기를 집어넣는다.

12. 원하는 양 만큼의 약물을 뽑아낸 다음

주사기를 병에서 뺀다.

13. 주사바늘을 위로 향하게 하고 플런저를

조작하여 주사기 안에 공기를 제거하고

양을 확인한다.

14. 주사 바늘에 마개를 씌운 후

주사바늘을 빼서 버리고 새 주사바늘로

약물을 뽑아낸 후 주사기

바늘은 반드시 바꾼다.

131

바꾼다.

주사 부위 준비

15. 환자에게 팔에 주사하겠다고 말하고

소매를 걷어 주사할 부위를

노출시킨다.


17. 주사할 부위의 약 10 cm 상부에

압박띠를 묶는다.

환자에게 주먹을 쥐었다

폈다 하라고 말한다.

18. 알코올 솜이 닿을 때 조금 차가울 수

있다고 미리 이야기한다.

19. 알코올 솜으로 주사할 부위를

중심에서부터 바깥쪽으로 원을 그리며

소독한다.

20. 알코올이 다 마른 것을 확인한다.

주사

21. 한 손으로는 주사기를 들고, 혈관을

고정하기 위하여 다른 한 손의

엄지손가락으로 주사할 정맥의 1~2

cm 먼쪽의 피부를 살짝 누르며

잡아당긴다.



않도록 한다.



한다.

23. 환자에게 주사바늘이 들어간다고

말하면서, 바늘을 피부 표면에 약 30°

각도로 부드럽게 찌른다.

바늘의 경사면(bevel)이

반드시 위로 향하도록 한다.

24. 주사바늘을 정맥 내에 약 1 cm 정도

전진시킨다.

132

25. 주사기를 들고 있는 손으로 잘

지탱하면서, 다른 손으로 플런저를

약간 당겨 주사기 내로 혈액이

흡인되는지 확인한다.

26. 혈액이 흡인되는 것을 확인하고,

압박띠를 푼 후 약물을 천천히

주입한다.

혈액이 흡인되지 않으면

바늘을 빼고 새로운 주사기와

바늘, 약물로 다시 주사를

시행한다.

혈관 주변 조직이 부어

오르면 약물 주입을 멈추고

주사바늘을 제거한다.

27. 약물 주입이 끝난 후 알코올 솜이나

멸균거즈로 주사부위를 누르면서

바늘을 빼낸다.

28 주사 부위를 문지르지 않으며 한동안

누르고 있으라고 환자에게 설명한다.

또는 반창고로 눌러서

붙여준다.

29. 지혈이 잘 되었는지 확인한다.

30. 주사 부위에 이상이 있는지와 환자가

불편함을 느끼지 않는지 확인한다.

주사 마무리



32. 솜, 거즈, 주사기 등은 의료폐기물통에

버린다.

주사기 바늘의 마개를 애써

다시 씌울 필요는 없다.

33. 주사부위, 부작용 유무 등을 차트에

기록한다.


정리한다.


133


말초 정맥 주사에 쓰이는 혈관

위팔(upper arm)의 자쪽피부정맥(basilic vein), 노쪽피부정맥(cephalic vein),

손(hand)의 손등정맥얼기(dorsal venous plexus) 등을 흔히 사용한다.

정맥 주사를 위한 혈관 선택 시 고려사항

팔 오금의 크고 굵은 정맥 선택

부드러우면서 곧은 혈관 선택

정맥주사 치료기간이 길수록 말초 혈관부터 사용

다량의 수액, 고농도 수액, 혈관자극이 심한 약물은 말초혈관보다는

중심정맥으로 주입

참고문헌 1. 한의학회. 인턴 수련교육 및 진료 지침서. 서울, 아람인쇄; 2003. p 75-

76.



134

Chapter 21

정맥관 삽관

intravenous cannulation 김병수

고려의 내과

정맥관 삽관은 수액 및/또는 약물 투여를 위해 정맥 속에 카테터를

삽입하여 정맥주사선을 유치하는 방법이다. 시술자는 정맥의 해부학적

위치를 잘 알고, 시술 과정 중에 무균 조작을 하며, 각종 합병증을

예방하여야 한다.

학습목표 ① 오염 없이 정맥 내에 카테터를 삽입하여 고정할 수 있다.

② 수액세트를 조작하여 수액 또는 약물을 정확하게 투여할 수 있다.

적응증 ① 다량의 수액 투여가 필요한 경우(쇼크, 외상 등)

② 금식

③ 약리반응을 보아가며 약물투여 속도를 조절할 필요가 있는 경우

금기 ① 피부염 또는 연조직염(cellulitis)

② 정맥혈 배류의 장애

③ 동정맥루가 있거나, 다친 팔, 유방암 수술 받은 쪽 팔

④ 조직 손상이나 정맥염을 일으키는 자극성 약제나 물질 투여

⑤ 멍든 혈관, 빨갛게 부은 혈관, 이전 감염된 주위 혈관, 작고 가는 정맥,

지지조직이 적은 곳, 딱딱하게 경화된 혈관

135

합병증 ① 혈종

② 혈관밖유출(extravasation)

③ 화학 정맥염, 화농 정맥염

④ 연조직염, 세균혈증, 패혈증

⑤ 신경손상, 공기색전 등


② 소독 장갑: 필요할 때 개인보호장구(보호안경, 마스크, 가운 등) 사용

③ 수액

④ 수액세트

⑤ 16~24 G 카테터(angiocath)

⑥ 쟁반(tray): 수액, 카테터, 소독솜 등을 담을 쟁반

⑦ 알코올 솜

⑧ 멸균거즈

⑨ 압박띠

⑩ 종이 또는 멸균투명 반창고




136



1. 약물이 처방된 환자 이름과 인적사항,

약물의 용량 및 주사경로를 확인한다.

충분한 설명을 통해 환자가

주사에 해 충분히 이해하도록

하고 불안감을 없애주어야 한다.

2. 환자를 확인하고 환자에게 정맥 주사를



3. 해당 약물에 하여 과거 알레르기





있다.









8. 70 % 알코올 솜, 소독된 거즈, 수액,

수액세트를 드레싱 쟁반에 담는다.

9. 투여할 수액 및 약물을 준비한다.

10. 수액병 마개의 덮개와 수액세트 투입구

덮개를 개봉하고 오염 없이 연결한다.

11. 수액병을 수액걸이 에 걸고

수액세트의 방울주입방(drip

chamber)을 2~3 번 눌러 수액을 채운

후 주사선을 아래로 향하게 하여

주사선에 수액이 모두 차도록 한 후

조절기를 조정하여 주사선을

수액세트 내의 공기는

완전히 제거하고 주사선 끝은


137

막아놓는다.

주사 부위 준비

12. 환자에게 팔에 주사하겠다고 말하고

소매를 걷어 주사할 부위를

노출시킨다.


14. 주사할 부위의 약 10 cm 상부에

압박띠를 묶는다.

환자에게 주먹을 쥐었다

폈다 하라고 말한다.

15. 알코올 솜이 닿을 때 조금 차가울 수

있다고 미리 이야기한다.

16. 알코올 솜으로 주사할 부위를

중심에서부터 바깥쪽으로 원을 그리며

소독한다.


주사

18. 한 손으로는 카테터를 들고, 다른 한

손의 엄지와 검지 손가락으로 주사할

부위의 정맥이 잘 고정되도록 한다.

카테터기가 들어가는 부위가

오염되지 않도록 한다.



한다.

20. 환자에게 주사바늘이 들어간다고

말하면서, 바늘을 피부 표면에 약

15~30° 각도로 부드럽게 찌른다.

바늘의 경사면(bevel)이

반드시 위로 향하도록 한다.

21. 삽입 중 카테터에 혈액이 보이면

카테터를 정맥 내에 약 5 mm 정도

전진시킨다.

혈액이 계속 보이는지

확인하며 전진시키며, 혈액이

계속 흘러나오지 않도록 상부

혈관을 손가락으로 적당히

누르면서 한다. 전진하면서

혈액이 보이지 않을 경우에는

138

카테터를 제거하고 다른

부위에서 정맥로를 확보한다.

22. 주사바늘 축(stylet)은 그 로 유지한

상태로 카테터만 전진시킨다.

혈관 벽을 손상시키지


23. 카테터가 완전히 삽입된 후에는 정맥의

상부를 누르면서 주사바늘 축을

제거하고 압박띠를 푼다.

24. 정맥 상부를 누른 상태에서 수액

세트를 카테터에 오염 없이 연결하고

꽉 조인 다음, 수액을 빠른 속도로

투여하여 수액이 잘 들어가는지

확인한다.

수액이 들어가지 않거나

혈관 주변 조직이 부어 오르면

카테터를 빼고 주사 부위를

충분히 압박한 후 새로운

카테터로 다른 부위에서 다시

시행한다.

25. 수액의 주입 속도를 투여 목적에 맞게

조절한다.

26. 주사 부위의 물기나 혈액을 거즈로

닦아내고 카테터를 종이 또는 멸균투명

반창고로 단단히 고정한다.

주사 부위를 고정하는

재료는 관찰이 가능하도록

투명한 것이 좋으며, 반창고로

고정할 때는 반창고를 카테터

아래에 넣고 X 자 형으로 돌려

붙인다. 27. 정맥주사선은 빠지지 않도록 카테터와

반 방향으로 돌려 한번 더 고정한다.

28. 수액이 잘 들어가며, 팔이 붓지 않는지

확인한다.



주사 마무리



31. 환자에게 수액세트 내에서 혈액이

보이거나, 주사 부위가 붓거나 통증이

있거나, 방울주입방에서 수액이 잘

떨어지지 않을 때에는 의료진에게

139

이야기하도록 설명해준다.

32. 솜, 거즈, 카테터 등은 의료폐기물통에

버린다.

카테터의 마개를 애써 다시

씌울 필요는 없다.


기록한다.


정리한다.


36. 의료진은 주사 부위의 부기나 발적이

있는지, 수액은 잘 들어가는지를 매일

확인하여야 한다.


정맥관 삽관을 위한 혈관 선택 시 고려사항

정맥주사 치료기간이 길수록 말초 혈관부터 사용

부드러우면서 곧은 혈관 선택

크고 굵으며 잘 만져지는 정맥 선택

최소 72 시간 이상 유지할 수 있는 혈관 선택

다량의 수액, 고농도 수액, 혈관자극이 심한 약물은 말초혈관보다는

중심정맥으로 주입

정맥관 삽관에 주로 사용하는 혈관

손가락정맥(digital vein)

수액 주입 시 최후에 선택하는 혈관이다. 손가락의 외측 고정을 잘해야

하며 작은 카테터가 적당하다.

손허리뼈정맥(metacarpal vein)

손가락정맥이 합쳐져서 형성한 혈관이다. 정맥 주사할 때 흔히 사용된다.

첫 수액 주입 시 이곳부터 사용하게 되지만, 노인의 경우 부적절한 조직과

피부로 인해 카테터에 의한 혈관 관통이나 손상이 쉽게 발생하므로 정맥

140

주사 시 주의한다.

노쪽피부정맥(cephalic vein)

손허리뼈 정맥에 의해 형성된다. 수혈에 사용하기에 적합하며, 큰

카테터를 사용할 수 있다.

부노쪽피부정맥(accessory cephalic vein)

팔꿈치 밑에서 노쪽피부정맥과 합쳐지며, 아래팔의 안쪽에 위치한다. 큰

카테터를 사용할 수도 있으며 수혈에도 적합하다.

자쪽피부정맥(basilic vein)

손등에서 시작하여 아래팔 안쪽의 척골을 따라 올라간다. 눈에 잘 띄지

않기 때문에 정맥 주사 시 자주 놓치는 혈관이다. 팔을 굽히고 팔목을

안쪽으로 오므리면 잘 보인다.

정중 정맥(median vein)

가. 정중아래팔정맥(median antebrachial vein)

손바닥정맥얼기에서 시작하여 아래팔의 척측(ulnar side)을 따라

상행하여 자쪽피부정맥이나 정중팔꿈치정맥(median cubital vein)으로

합쳐진다. 잘 보일 경우만 수액주입에 적당하며 자주 변하기 때문에

항상 좋은 혈관은 아니다.

나. 정중노쪽피부정맥(median cephalic vein)과 정중자쪽피부정맥(median

basilic vein)

채혈에 주로 사용한다. 크고 표면에 위치하기 때문에 쉽게 정맥

천자에 사용하며 큰 카테터 사용이 가능하다. 특히 이 혈관은 위팔에서

위팔동맥(brachial artery)과 교차하기 때문에, 이 정맥을 천자할 때

위팔동맥을 천자하지 않도록 주의해야 한다.

참고문헌 1. 한의학회. 인턴 수련교육 및 진료 지침서. 서울, 아람인쇄; 2003. p

75-76.





141

Chapter 22

안전수혈술기

blood transfusion 김병수

고려의 내과

안전한 수혈을 위하여 수혈 전 환자 및 혈액확인 절차를 거친 후

수혈세트를 올바르게 사용하고 적절한 속도로 수혈한다. 그리고 수혈 중

환자의 활력징후와 증상을 관찰하여 수혈부작용을 조기에 발견하고

처한다.

학습목표 ① 환자에게 수혈에 해 설명하고 동의서를 받을 수 있다.

② 수혈 전 환자 확인 절차를 시행하고, 오염 없이 수혈을 시행할 수 있다.

적응증 ① 전혈

- 량출혈이 있는 환자

② 농축적혈구

- 만성 빈혈 및 수술 또는 외상에 의한 빈혈이 있는 환자

③ 혈소판 제제

- 혈소판감소증 및 혈소판 기능장애가 있는 환자

④ 신선냉동혈장

- 각종 응고인자 결핍증에 의한 응고장애, DIC, 혈장교환술

⑤ 동결침전제제

- 각종 응고인자 결핍증

⑥ 백혈구제제

- 심각한 면역저하 상태, 골수세포 이식

142

금기 ① 자가 면역에 의한 용혈성질환이 있는 환자

② 과거 심한 수혈 과민반응이 있는 경우

③ 종교적인 사유로 수혈을 거부하는 경우

합병증 ① 경미한 수혈 부작용

- 고열, 발진, 가려움증, 두드러기, 불편감

② 심각한 수혈 부작용

- 급성용혈반응

- 비용혈 발열 반응

- 아나필락시스

- 호흡곤란

- 수혈관련 감염증

- 지연용혈수혈부작용


② 소독 장갑: 필요할 때 개인보호장구(보호안경, 마스크, 가운 등) 사용

③ 혈액제제

④ 수혈세트

⑤ 16~20 G 카테터(angiocath)

⑥ 쟁반(tray): 혈액, 수혈세터, 카테터, 소독솜 등을 담을 쟁반

⑦ 알코올 솜

⑧ 멸균거즈

⑨ 압박띠

⑩ 혈액형 팔찌

⑪ 혈액형 스티커: A+, B+, AB+, O+

⑫ 수액걸이

⑬ 수혈 동의서

143

⑭ 종이 또는 멸균투명 반창고, 가위

⑮ 의료용 폐기물통

모의환자 준비사항 ① 침 에 누운 자세


② 청진기



1. 의무기록에서 수혈이 지시된 환자

이름과 인적사항, 혈액제제의 종류와

개수를 확인한다.

2. 환자를 확인하고 환자에게 수혈이

필요하다고 말하고, 수혈의 목적과

방법, 효과와 부작용 등에 하여

설명한다.

수혈의 필요성 및 부작용에

해 정확하게 설명한다.

3. 과거 수혈을 받은 적이 있는지, 당시

이상 소견은 없었는지 확인한다.

4. 환자의 교차검사 결과를 확인한다.








144


9. 알코올 솜, 소독된 거즈, 혈액제제,

수혈세트, 카테터 등을 드레싱 쟁반에

담는다.

준비물이 미리 손상되어

있거나 감염되지 않았는지

확인하고, 혈액제제가 차가운

경우 따듯하게 데운다.

10. 환자의 이름과 혈액형을 환자본인과

혈액형 팔찌로 확인하고 수혈할

혈액제제에 쓰인 기록과 조하여

동일한지 확인한다.

환자본인, 혈액제제에 적힌

내용, 의무기록에 기제된 내용이

모두 동일한지 두 명 이상의

사람이 독립적으로 확인한다.

11. 혈액제제와 수혈세트를 연결한 후에

혈액제제가 수혈세트를 채울 때까지

틀어놓은 후 잠근다.

정맥주사(p 131) 참조

수혈세트에 기포가 최소한

생기지 않도록 주의한다.

수혈


13. 수혈모형 혹은 모의환자의 피부를

알코올 솜으로 소독한 후 18~20 G

주사바늘로 정맥주사경로를 확보한다.

정맥주사(p 132~133) 참조

수혈은 큰 직경의

정맥주사경로를 확보하고

시행하여야 한다.

14. 정맥주사경로와 수혈세트를 연결한

뒤에 수혈속도를 해당 혈액제제에

적합하게 맞춘다.

15. 혈액이 잘 들어가며, 팔이 붓지 않는지

확인한다.



주사 마무리



18. 환자에게 주사 부위가 붓거나 통증이

있거나, 방울주입방에서 혈액이 잘

145

떨어지지 않거나, 욕지기, 구토, 피부

발적, 오한 등의 증상이 있을 때에는

의료진에게 바로 이야기하도록

설명해준다.

19. 솜, 거즈, 카테터 등은 의료폐기물통에

버린다.

카테터의 마개를 애써 다시

씌울 필요는 없다.


기록한다.


정리한다.


23. 의료진은 수혈시작 15분 후에

활력증후를 측정하고 이상이 없으면

지시 로 주입한다.

24. 의료진은 수혈 중 30분마다 욕지기,

구토, 피부 발적, 오한 등의 부작용이

있는지 관찰한다.


혈액제제의 종류

전혈(whole blood)

전혈은 45 또는 56 cc 의 CPDA-1 항응고보존제가 들어있는 혈액

주머니에 320 또는 400 cc 의 혈액을 채혈하여 냉장 보존한 것이다.

반드시 반드시 1～6 ℃에서 보존하며 35 일 동안 보존할 수 있다. 실온에

30 분 이상 노출된 전혈은 사용이 불가능하다.

- 적용

• 심한 출혈이 있는 환자, 즉 총 혈액량의 25 % 이상 되는 출혈이

지속되어 쇼크에 빠질 우려가 있는 환자에게 사용

146

농축적혈구(RBC)

전혈로부터 원심분리에 의해 160～200 cc 의 혈장성분과 혈소판성분을

빼내어 제조한 것이다. 1～6 ℃에서 저장하며 보존 기간은 35 일이다.

- 적용

• 만성 빈혈 환자 및 수술 또는 외상에 의해 총혈액량의 15 % 이상의

출혈이 있는 환자

백혈구제거-혈액제제(Leukocyte-depleted blood components)

백혈구제거 필터를 사용하면 99.9 % 이상의 백혈구를 제거한 제제이다.

- 적용

• 발열성 수혈부작용의 예방

• HLA 동종면역에 의한 혈소판 수혈불응증의 예방

• 계속적인 혈소판 수혈이 예상되는 백혈병, 재생불량성 빈혈 또는

항암제 치료 시

농축혈소판(PC)

전혈로부터 제조하며, 3～5 일간 지속적으로 천천히 흔들어주는 장치인

혈소판 보존기에서 보존한다. 적정 보존온도는 20～24 ˚C 이다.

- 적용

• 혈소판감소증 또는 혈소판 기능장애가 있는 환자에게 지혈 기능을

회복시키기 위해 사용

• 백혈병 또는 재생불량성 빈혈, 항암제 치료, 악성종양의 골수침범,

원발성 골수 형성부전증 등으로 인하여 혈소판수가 20,000/μL 이하로

감소된 환자

성분채집 혈소판(plateletpheresis)

혈액성분 채집기를 이용하여 한 명의 헌혈자로부터 혈소판만을 채집하는

방법으로 혈소판만을 성분채집한 혈소판제제이다. 농축혈소판 6～8 단위에

해당하는 양인 약 3 × 1011 개 정도의 혈소판이 들어있다. 혈장량은 약

200～250 cc 정도이다.

- 적용

• 농축혈소판과 같음

신선동결혈장(Fresh frozen plasma, FFP)

전혈로부터 채혈 후 6 시간 이내에 분리한 혈장을 동결시킨

147

혈액성분제제이다.

- 적용

• 혈우병 A, von Willebrand 병, 선천성 혹은 후천성 fibrinogen 결핍증,

Factor XIII 결핍증 그리고 산과적 합병증 또는 파종성혈관내응고 등

fibrinogen 의 소모와 관계된 질환

백혈구제제

백혈구 성분채집술을 이용하여, 한 사람의 헌혈자로부터 성분헌혈을

받아 제조한다. 림프구, 혈소판, 적혈구가 같이 포함되어 있으며 혈장량은

약 200～250 cc 정도이다.

- 적용

• 골수형성 부전증 (myeloid hypoplasia)

• 호중구 감소증 (< 500/μl)

• 항생제 치료에 호전되지 않은 발열이 24～48 시간 지속될 때, 또는

항생제 치료에 불응하는 감염증

• 골수기능의 회복이 기 될 수 있는 환자

• 기타 소아환자의 패혈증에도 도움이 될 수 있습니다.

혈장분획제제

알부민 제제

혈장으로부터 한냉알콜분획법를 이용하여 제조한 것이다. 5 % 용액 및

20 % 용액의 제품이 상품화되어 있다. 냉장온도에서 5 년간 보존할 수

있다.

- 적용

• 순환혈액량 감소와 저알부민혈증이 동시에 있는 환자에게 적응

• 혈장교환술의 보충 용액으로도 사용

제 8 응고인자 농축제제 (Factor VIII Concentrates)

Factor VIII 농축제제는 수백-수천 단위의 신선동결혈장을 모아서

혈장분획법을 이용하여 factor VIII 성분을 분리 농축한 후 동결 건조하여

제조한 것이다.

- 적용

• Factor VIII 농축제제는 중등증 또는 중증의 선천성 Factor VIII 결핍증

148

환자 (혈우병 A)와 저역가의 Factor VIII 억제인자를 가지고 있는

혈우병 A 환자에게 적응

제 9 응고인자 농축제제 (Factor IX Concentrates)

Factor IX 농축제제는 수백-수천 단위의 혈장을 모아서 혈장분획술을

이용하여 factor IX 성분을 분리 농축한 후 동결 건조하여 제조한 것이다.

- 적용

• 혈우병 B 또는 크리스마스병이라고 알려진 Factor IX 결핍증 치료에

사용

항트롬빈 III 농축제제 (Antithrombin III Concentrates)

항트롬빈 III 농축제제란 혈장분획술에 의해 혈장으로부터 분리 정제하여

제조한 것이다.

- 적용

• 선천성 항트롬빈 III 결핍증 (항트롬빈 III 이 정상치의 50 % 이하로

감소하고 혈전증이 합병되거나 혈전증 합병 가능성이 높은 질환

수혈속도

모든 수혈제제는 첫 15 분간은 40~50 cc/hr 로 시작하고 환자가

특이소견이 없는 경우 주입속도를 필요에 따라서 높일 수 있다.

농축적혈구의 경우 남은 혈액을 2 시간 이내에 주입하는 것이 좋으며

4 시간을 넘지 않는 것이 좋다. 혈소판제제의 환자가 특이소견이 없는 경우

최 한 빨리 줄 수 있다.

급성 용혈성 부작용 및 대처법

급성용혈반응(Acute hemolytic reaction)의 원인

부적합한 적혈구 주입(10 cc 혹은 그 이상)으로 공혈자의 적혈구 표면에

있는 항원에 하여 수혈자 혈장의 항체가 과민반응을 하여 적혈구가

파괴되어 생긴다.

증상

오한, 두통, 흉부 압박감, 요통, 빠른맥, 혈압하강, 쇼크로 목정맥 확장,

목정맥 하강, 뇨감소와 사망을 초래한다.

149

대처법

- 즉시 수혈을 중지하고 0.9 % 생리식염수로 교체 후 수액요법을

시행한다.

- 혈액백의 표지 및 환자의 인적 사항을 다시 확인한다.

- 주치의에게 보고하고 혈액은행에 연락한다.

- 환자의 혈액을 EDTA 튜브와 일반 튜브에 채취하여 혈액은행으로

보낸다.

- 부작용이 의심되는 혈액백과 환자의 새로 받은 소변을 혈액은행으로

보내서 혈액제제의 감염여부와 혈색소뇨증 여부를 확인한다.

- 필요한 기타 검사를 시행(CBC, BUN/Cr, electrolyte, DIC profile 등)한다.

참고문헌 1. 한수혈학회 수혈지침서 2002.

2. LLSG Blood transfusion resource manual 2009.



150

이병두

인제의 내과

피내 주사는 약물 알레르기 반응, 투베르쿨린(tuberculin) 검사, 병변 내

약물 주입이 필요할 경우 시술한다. 약물이 피내에 정확히 주입될 수 있도록

주의한다.

학습목표 ① 주어진 시간 내에 제공된 모델을 상으로 피내 주사를 시행하여

투베르쿨린검사를 할 수 있다.

적응증 ① 투베르쿨린검사

② 약물의 알레르기 반응검사

③ 병터 내 약물(예: 당질코르티코이드 등) 주입

금기 ① 사용하는 약물에 알레르기가 있는 경우

합병증 ① 약물에 의한 알레르기 반응

② 주사부위 통증

③ 주사부위 위축(atrophy), 괴사, 궤양, 수포, 림프절염

④ 저색소침착(hypopigmentation)

⑤ 무균 농양(sterile abscess)

Chapter 23

피내 주사

intradermal injection

151

⑥ 약물의 피하 주입

준비물 ① 피내주사 모형

② 1 cc 주사기

③ 주사바늘 25 G

④ 투베르쿨린 정제단백유도체(PPD; Purified Protein Derivative)

⑤ 쟁반(tray): 주사기와 바늘, 소독솜 등을 담을 쟁반

⑥ 알코올 솜

⑦ 멸균거즈

⑧ 의료용 폐기물통





1. 환자를 확인하고 환자에게 투베르쿨린

검사를 하겠다고 말하고 검사목적과

내용, 효과와 부작용 등에 하여

설명한다.



하고 불안감을 없애주어야 하며



있다. 2. 환자에게 이전에 검사한 적이 있는지,

당시 문제가 발생하지는 않았는지

확인한다.

3. 환자에게 암을 앓고 있거나, 최근 1 달

152

사이에 전염병(독감, 홍역 등)을

앓았거나, 예방접종(이하선염, 홍역,

풍진, 수두 등)을 하였거나,

후천성면역결핍증을 앓고 있거나,

면역체계를 악화시키는 약을 사용하고

있는지 확인한다.

4. 환자에게 검사할 부위인 왼쪽 팔이

보이도록 충분히 걷어 올린 후 깨끗이

씻도록 하고 편안하게 앉거나 눕힌다.

왼손잡이인 경우 오른쪽

팔을 깨끗이 씻도록 한다.










9. 투베르쿨린 병의 입구를 알코올 솜으로

소독한다.

10. 주사기를 비닐포장으로부터 벗겨내고

주사기와 주사바늘의 연결부위가

헐겁지 않도록 잘 조인 후 0.1 cc 만큼

공기를 집어넣고 플런저를 몇 번

잡아당겨 매끄럽게 조작되도록 한다.

11. 투벨르쿨린 병을 세우고 주사기를 병의

입구에 찔러 넣는다.

12. 2 TU 의 투베르쿨린 0.1 cc 보다 조금

더 뽑아낸 다음 주사기를 병에서 뺀다.

13. 주사바늘을 위로 향하게 하고 플런저를

153

맨 아래까지 잡아당긴 주사기 안에

공기를 제거하고 0.1cc 양을 확인한다.

주사



한다.

주사 전에 검사 부위를

소독할 필요는 없다.

15. 왼쪽 아랫팔의 안쪽 부분의 피부를

당긴 상태에서 주사가 들어간다고

말하면서 바늘의 경사면을 위로 하고,

5~20 도 각도로 찔러 넣어, 주사바늘이

피내에 정확히 들어가도록 한다.

염증, 화상, 손상을 입은

부위나 체모가 많은 부위는

피한다.

16. 투베르쿨린을 조심스럽게 천천히

주입한다.

17. 다 주입하고 나면 주사바늘을 뽑으면서

주사바늘 삽입 부위를 거즈로 가볍게

댄다.

피가 묻어 나오면 거즈나

솜으로 닦아내고 필요한 경우

가볍게 눌러준다.

18. 지혈이 되었는지 확인한다.

19. 8~10 mm 의 팽진이 나타나는지

확인한다.

팽진이 나타나지 않으면,

너무 깊이 주사되었기 때문이며,

이러한 경우 처음 주사부위에서

4 cm 이상 떨어진 다른

부위에서 검사를 다시 실시해야

한다.



주사 마무리



22. 환자에게 주사 부위를 긁거나,

소독하거나 연고, 크림 등을 바르는

등의 행위를 하지 말 것을 당부한다.


154


결과가 나오면 어떻게 하는지 설명하고

2~3일 후에 다시 방문하도록 한다.


버린다.



25. 주사부위, 부작용 유무 등을

의무기록지에 기록한다.


정리한다.



알레르기 검사를 위한 피내주사

알레르기 검사를 위해 피내주사에 쓰이는 부위는 아래팔(forearm)의

안쪽(ventral aspect)이다. 알레르기 검사를 위한 피내 주사일 경우 팽진이

생기는 것을 확인할 수 있으며 팽진의 직경이 3~4 mm 가 되도록

주사한다. 피내 주사를 한 후에는 주사한 부위를 볼펜으로 동그랗게

윤곽을 그리고 주사 시간과 약 이름을 적는다. 정해진 시간 후에 반응검사

결과를 판독한다.

참고문헌 1. Love G. Administering an intradermal injection. Nursing. 2006;36(6):20.

2. Chadha VK. Tuberculin test. Indian J Pediatrics. 2001;68(1):53-58.

155

Chapter 24

피하 주사

subcutaneous injection 이병두

인제의 내과

피하 주사는 비교적 천천히, 지속적으로 흡수되어야 하는 약물(예: 인슐린,

저분자량 헤파린 등)을 주입할 때 사용한다. 피하주사가 적합한 부위와 주입

방법을 사용해야 한다.

학습목표 ① 주어진 시간 내에 제공된 모델을 상으로 인슐린을 정확히 피하에

주사할 수 있다.

적응증 ① 비교적 천천히, 지속적으로 흡수되어야 하는 약물(예: 인슐린, 저분자량

헤파린 등)의 주사

금기 ① 사용하는 약물에 알레르기가 있는 경우



③ 주사부위 위축(atrophy)

④ 주사부위 멍(bruise)

⑤ 주사부위 비 (hypertrophy)

⑥ 약물의 근육 내 주입

156

⑦ 감염

⑧ 혈관 또는 신경 손상

준비물 ① 피하주사 모형

② 인슐린

③ 인슐린용 주사기: 인슐린 단위가 표시됨

④ 쟁반(tray): 인슐린, 주사기와 바늘, 소독솜 등을 담을 쟁반

⑤ 알코올 솜

⑥ 멸균거즈

⑦ 의료용 폐기물통





1. 인슐린이 처방된 환자 이름과 인적

사항, 인슐린의 용량 및 주사경로,

주사시기 등을 확인한다.




2. 환자를 확인하고 환자에게 인슐린

주사를 하겠다고 말하고 목적과 방법,

효과와 부작용 등에 하여 설명한다.

3. 인슐린에 하여 과거 알레르기 반응을

보인 적이 있었는지 환자에게 질문하여

알레르기가 의심되는


157

확인한다. 있다.











9 인슐린 병을 냉장고에서 꺼내고 뚜껑을

연 최초 날짜가 30 일을 넘지 않았음을

확인한 후, 양 손으로 잡고 조심스럽게

굴린다.

인슐린 병 안에 공기방울이

생기지 않도록 부드럽게 굴리며,

흔들지 않는다.

10. 병의 입구를 알코올 솜으로 소독한다.



헐겁지 않도록 잘 조인 후 플런저를 몇

번 잡아당겨 매끄럽게 조작되도록

한다.


집어넣는다.

13. 인슐린 병을 세우고 주사기를 병의


14. 원하는 양 만큼의 인슐린을 뽑아낸

다음 주사기를 병에서 뺀다.

15. 주사침을 위로 향하게 하고 플런저를

이용하여 주사기 안에 공기를 제거하고

인슐린의 양이 정확한지 확인한다.

158


16. 주사할 부위를 확인한 후 환자에게

주사 부위를 충분히 노출시키도록

한다.

17. 주사할 부위를 알코올 솜으로

소독한다. 알코올 솜이 닿을 때 조금

차가울 수 있다고 미리 이야기한다.


주사

19. 환자에게 주사 부위에 힘주지 말

것을 당부한다.

근육이 아닌 피하조직만

집을 수 있도록 한다.



않도록 한다.

20. 한 손의 엄지와 검지를 이용해

주사할 부위를 집는다.



한다.

22. 주사가 들어간다고 말하면서 바늘을

45~90° 각도로 부드럽게 찌른다.

주사바늘의 각도는 바늘의

길이와 피하조직의 양을

고려해서 결정할 수 있다.

23. 집어 올린 피부를 놓는다.

24. 플런저를 약간 당겨보아서 혈액이


만일 피가 나오면 바늘을

빼고 새로운 주사기와 바늘,

약물로 다시 주사를 시행한다.

25. 인슐린을 조심스럽게 주입한다.


주사바늘 삽입 부위를 거즈로

압박한다.

피가 묻어 나오면 거즈나

솜으로 닦아내고 필요한 경우

가볍게 눌러준다. 주사 부위를 문지르지

않는다.

또는 반창고로 눌러서 붙여

준다.




159

주사 마무리




버리고 인슐린 병은 냉장고에

보관한다.



인슐린 병이 얼지 않을

위치로 보관하여야 한다.


기록한다.


정리한다.



피하 주사에 쓰이는 부위

위팔(upper arm)과 넓적다리(thigh)의 바깥쪽, 복부, 등의 상부와

옆구리이다.

주사 부위와 관련해 주의할 점

염증이 있거나, 흉터 혹은 마멸(abrasion)이 있는 부위 등은 피한다

규칙적으로 피하주사를 맞는 사람이라면 자극(irritation), 흉터(scar), 조

직의 경화(hardening), 통증을 피하기 위해 주사 부위를 변경해가면서 주사

를 맞는 것이 좋다.

다량의 복수, 임신 등으로 복부 팽만이 심한 경우에는 복부는 피하는

것이 좋다.

참고문헌 1. Hunter J. Subcutaneous injection technique. Nursing Standard.

2008;22(21):41-44.

2. Manzella D. How to give an insulin injection. From

160

http://diabetes.about.com/od/equipmentandbreakthroughs/ht/injectinsulin.

htm.


Lippincott; 2004. p 183-184.

161

Chapter 25

근육 주사

intramuscular injection 이병두

인제의 내과

근육 주사는 체내로 비교적 빨리 흡수(15~20분 이내) 되면서도 상 적으

로 작용시간이 길어야 하는 약물(예: 진통제, 항구토제, 진정제, 예방접종 약

등)을 주사할 때 주로 사용된다. 근육 주사 전에 약물 용량에 해 고려해

야 한다. 용량이 클수록 큰 근육에 주사한다. 환자의 나이, 신체 조건을 고

려해 주사 부위를 선택한다.

학습목표 ① 주어진 시간 내에 제공된 모델을 상으로 진통제를 정확히 근육에


② 주어진 시간 내에 제공된 모델을 상으로 예방접종을 정확히 근육에


적응증 ① 체내로 비교적 빨리 흡수(15~20 분 이내) 되면서도 상 적으로

작용시간이 길어야 하는 약물(예: 진통제, 항구토제, 진정제, 예방접종 약

등)을 주입할 때 사용



③ 신경 손상

④ 혈관 손상, 혈종, 출혈

162

⑤ 무균 농양(sterile abscess)

⑥ 약물의 피하 내 주입

준비물 ① 근육주사 모형

② 약물

③ 소독 장갑

④ 2~5 cc 주사기

⑤ 주사바늘 21~23 G

⑥ 쟁반(tray): 약물, 주사기와 바늘, 소독솜 등을 담을 쟁반

⑦ 알코올 솜

⑧ 멸균거즈

⑨ 의료용 폐기물통





1. 약물이 처방된 환자 이름과 인적사항,

약물의 용량 및 주사경로를 확인한다.




2. 환자를 확인하고 환자에게 근육 주사를



3. 해당 약물에 하여 과거 알레르기 약물 알레르기가 의심되는

163




있다.










8. 병의 입구를 알코올 솜으로 소독한다.



헐겁지 않도록 잘 조인 후 플런저를 몇

번 잡아당겨 매끄럽게 조작되도록

한다.


집어넣는다.

11. 약물 병을 세우고 주사기를 병의


12. 원하는 양 만큼의 약물을 뽑아낸 다음

주사기를 병에서 뺀다.

13. 주사침을 위로 향하게 하고 피스톤을

맨 아래까지 잡아당긴 주사기 안에

공기를 제거하고 양을 확인한다.


14. 환자에게 엉덩이에 주사하겠다고

말하고 엎드려 눕도록 하고 바지를

164

내려 엉덩이가 보이도록 한다.


16. 주사할 부위를 알코올 솜으로

소독한다. 알코올 솜이 닿을 때 조금

차가울 수 있다고 미리 이야기한다.


주사

18. 환자에게 주사 부위에 힘주지 말

것을 당부한다.



않도록 한다.

19. 한 손으로는 주사기를 들고 다른 한

손으로는 피부를 당겨서 펴주면서

엄지와 검지를 이용해 잡는다.



한다.

21. 주사기를 다트(dart)를 던지는 것처럼

잡고 주사가 들어간다고 말하면서

볼기의 바깥쪽 위쪽 1/4 부위에 바늘을

90° 각도로 빠르게 찌른다.

마른 환자의 경우 약 2.5~3

cm, 비만한 경우 5~6 cm 의

깊이로 찌른다. 일반적으로

주사바늘이 1 cm 정도 남도록

찌른다.

22. 플런저를 약간 당겨보아서 혈액이


만일 피가 나오면 바늘을

빼고 새로운 주사기와 바늘,

약물로 다시 주사를 시행한다.

10 초에 1 cc 를 주입한다.

약물 주입 후 약물이 확산될

때까지 10 초를 기다린다.

피가 나오면 피가 멎을 때까

지 누르거나, 반창고로 눌러서

붙여준다.

23. 약물을 천천히, 조심스럽게 주입한다.


주사바늘 삽입 부위를 거즈로 압박하고

가볍게 마사지한다.




165

주사 마무리




버린다.




기록한다.


정리한다.



근육 주사에 쓰이는 부위

흔히 쓰이는 근육주사 부위는 볼기 뒷면(dorsogluteal site, 한쪽 볼기의

바깥쪽 상부 1/4 부위), 배쪽 볼기(ventrogluteal site), 어깨세모근(deltoid

site, 적은 양(1 cc 까지)의 약물 주입에만 사용), 외측 광근(vastus lateralis

site), 퇴직근(rectus femoris site) 부위다.

환자의 나이 신체 조건을 고려해 주사 부위를 선택해야 한다. 3 세

미만의 어린이는 볼기 근육 발달이 좋지 못하여 볼기 뒷면은 사용하지

않는 것이 좋고, 어깨세모근 부위는 요골신경 손상의 가능상이 있어

주의가 필요하다.

주사 부위와 관련해 주의할 점

염증이 있거나, 종창(swelling), 감염이 있는 부위 등은 피한다.

참고문헌 1. Hunter J. Intramuscular injection techniques. Nursing Standard.

2008;22(24):35-40.


166

Lippincott; 2004. p 179-182.

chapter 1 팔 혈압측정 -...

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