chambre des erreurs retour...
TRANSCRIPT
CENTRE HOSPITALIER JEAN COULON
CH Jean COULON - SSP 2014 11/03/2015 ET 15/10/2015
Source : ARS Midi Pyrénées71268TOTAL
3Accueil de jour
Dont 14 lits UHR187Hébergement EHPAD
37 places pour personnes âgées et 1 place pour personnes handicapées
38SSIDPA
20HAD
15 lits dont 3 lits reconnus Soins palliatifs
15SSR Gériatrique
26SSR Polyvalent
3HDJ SSR Gériatrique
2HDJM Gériatrique
2HDJM
3HDJC
3UHCD
7Médecine Gériatrique
30 lits dont 2 lits reconnus Soins palliatifs
30Médecine Polyvalente
PLACESLITSCOMMENTAIRES
CAPACITE INSTALLEESERVICES
71268TOTAL
3Accueil de jour
Dont 14 lits UHR187Hébergement EHPAD
37 places pour personnes âgées et 1 place pour personnes handicapées
38SSIDPA
20HAD
15 lits dont 3 lits reconnus Soins palliatifs
15SSR Gériatrique
26SSR Polyvalent
3HDJ SSR Gériatrique
2HDJM Gériatrique
2HDJM
3HDJC
3UHCD
7Médecine Gériatrique
30 lits dont 2 lits reconnus Soins palliatifs
30Médecine Polyvalente
PLACESLITSCOMMENTAIRES
CAPACITE INSTALLEESERVICES
4
ORGANISATION
CH Jean COULON - SSP 2014 11/03/2015 ET 15/10/2015
• Groupe organisateur :
– Pharmacien – responsable SMQPEC
médicamenteuse
– IDE hygiéniste
– Responsable qualité
• Groupe de validation :
– Correspondants en hygiène hospitalière
– Directrice des soins
– Directeur des services logistiques
5
RESSOURCES MOBILISEES
CH Jean COULON - SSP 2014 11/03/2015 ET 15/10/2015
METHODOLOGIE
Diaporama Outil de simulation en santé : « La chambre des erreurs »
OMEDIT BRETAGNE - Août 2013
Dossier enquêteur
Dossier réponses
RESSOURCES HUMAINES
Services techniques
Pharmacie
Services de soins
Correspondants en hygiène
Stagiaire qualité et hygiène
ENVIRONNEMENT
Salle de réunion sectorisée
Espace accueil participant
Espace salle de soins
Espace chambre patient
Espace restitution
RESSOURCES MATERIELLES
Tables, étagères, paravents, postes informatiques, petits matériels (savons,
cartons, plateaux, nécessaire à perfusion…), lit électrique, adaptable, table de chevet,
fauteuil, canne, dossier médical, eau gélifiée, médicament, vidéoprojecteur, financement
cadeaux
Chambre des erreurs
6
METHODOLOGIE : LES DOSSIERS CREES
CH Jean COULON - SSP 2014 11/03/2015 ET 15/10/2015
• Dossier enquêteur :
– 1 réunion de préparation
– 1 réunion de validation
• Dossier réponses :
– 3 réunions de préparation
– 1 réunion de validation
7
DEROULEMENT DE LA JOURNEE
CH Jean COULON - SSP 2014 11/03/2015 ET 15/10/2015
• Ouverture : 10h
• Accueil : remise du dossier enquêteur avec explications
des règles du jeu
• Investigation de la scène de sécurité : remplissage du
dossier enquêteur
• Saisie de chaque dossier enquêteur
• Restitution instantanée dans un espace d’échange
enquêteurs/organisateurs et remise du dossier réponses
• Fermeture : 16h avec restitution des résultats globaux et
remise de prix aux gagnants
11
RESULTATS PARTICIPATION
CH Jean COULON - SSP 2014 11/03/2015 ET 15/10/2015
Administratifs
9%
AS/ASH
32%
CDS
12%
IDE
19%
Médecin
4%
Médico-techniques
12%
Techniques
12%
Répartition des visiteurs de Georgette
par catégorie professionnelle
12
RESULTATS GLOBAUX
CH Jean COULON - SSP 2014 11/03/2015 ET 15/10/2015
7,0%
10,5%
12,3%
15,8%
15,8%
21,1%
22,8%
24,6%
26,3%
26,3%
28,1%
28,1%
29,8%
36,8%
36,8%
40,4%
49,1%
52,6%
66,7%
86,0%
0,0% 10,0% 20,0% 30,0% 40,0% 50,0% 60,0% 70,0% 80,0% 90,0% 100,0%
Permixon
Abs signature lettre…
Abs T° gazo
Amoxicilline
AVK
Abs RC radio
Abs signature radio
Abs RT coagulation
Seringue préparée
Injectable préparé
Abs service…
Paracétamol
Erreur prénom carte…
CP sans blister
Canne
Eau gélifiée
Erreur identité…
Présence savon…
Erreur prénom…
Aiguille usagée
Taux de détection de chaque erreur
13
QUELLES NOUVELLES DE GEORGETTE ?
CH Jean COULON - SSP 2014 11/03/2015 ET 15/10/2015
Madame Georgette CLOONEY née PITT hospitalisée jeudi 27
novembre 2014 dans la chambre des erreurs du service
qualité et hygiène du CH de Gourdon tient à remercier les
57 personnes qui se sont succédées à son chevet durant sa
journée d’hospitalisation. Bien que fatigantes, ces visites
l’ont ravie.
Impressionnée par la perspicacité de ses visiteurs et malgré
les 20 erreurs qui s’étaient glissées dans la salle de soins et
dans sa chambre, elle a pu regagner son domicile comme
prévu le 27 novembre à 17h.
19
ALORS GEORGETTE HEUREUSE ?
CH Jean COULON - SSP 2014 11/03/2015 ET 15/10/2015
Moi, Georgette CLOONEY née PITT,
déclare solennellement être volontaire
pour faire votre cobaye l’année prochaine.
20
QUELLES NOUVELLES DES PARTICIPANTS ?
CH Jean COULON - SSP 2014 11/03/2015 ET 15/10/2015
La joie et la bonne humeur était de mise lors de cette
journée et pour cette nouvelle expérience.
A noter, la surprenante capacité de certains
professionnels à détecter des erreurs qui ne relevaient
pas forcément de leur fonction ou de leur métier.
Globalement, les visiteurs ont fait part de leur
contentement et de l’aspect très ludique et très
pédagogique.
21