CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM TERAPIA

COGNITIVO-COMPORTAMENTAL

TATIANA ALVES BERTANHA

A TERAPIA COGNITIVO-COMPORTAMENTAL E SUA EFICÁCIA NO TRATAMENTO DA BULIMIA E ANOREXIA

NERVOSAS

São Paulo

2016

TATIANA ALVES BERTANHA

A TERAPIA COGNITIVO-COMPORTAMENTAL E SUA EFICÁCIA NO TRATAMENTO DA BULIMIA E ANOREXIA

NERVOSAS

Trabalho de conclusão de curso Lato Sensu Área de concentração: Terapia Cognitivo-Comportamental Orientadora: Profa. Dra. Renata Trigueirinho Alarcon Coorientadora: Profa. Msc. Eliana Melcher Martins

São Paulo 2016

Tatiana Alves Bertanha

A terapia cognitivo-comportamental e sua eficácia no tratamento da bulimia e

anorexia nervosas

Monografia apresentada ao Centro de Estudos em

Terapia Cognitivo-Comportamental como parte das

exigências para obtenção do título de Especialista

em Terapia Cognitivo-Comportamental

BANCA EXAMINADORA

Parecer: ____________________________________________________________

Profa. _____________________________________________________

Parecer: ____________________________________________________________

Profa. _____________________________________________________

São Paulo, ___ de ___________ de _____

"O CREDO DE RICKETTS"

Libertar-me-ei do passado, não guardarei ressentimento e

só lembrar-me-ei do que é bom. Sempre respeitarei a

dignidade e a individualidade de cada ser humano. Estarei

alegremente atento ao mundo que me rodeia.

Crescerei pouco a pouco, cada dia, na direção de nobres

objetivos. Esforçar-me-ei sempre pela excelência e tentarei

melhorar diariamente. Valorizarei os benefícios do

conhecimento crescente. Cultivarei uma curiosidade seletiva e

mente aguçada.

Manterei minha integridade e jamais fingirei honestidade e

retidão. Garantirei a meu corpo suas fontes vitais de oxigênio,

alimento e exercícios. Resistirei a tudo que for negativo.

Meu fluxo de conscientização resultará em um poder

positivo. Minhas preces serão antes de tudo de gratidão. Minha

vida será uma manifestação de AMOR.

(R. M. Ricketts)

DEDICATÓRIA

Dedico esta, bem como todas as minhas

demais conquistas, aos meus amados pais

Lindo Donizeti Bertanha e Maria Ap. Alves

Bertanha e irmãs Gabriella e Danyella.

Ao meu namorado Marco Maciel,

que muito me apoiou e encorajou.

E a todos os meus amigos que me

incentivaram e me apoiaram até hoje.

AGRADECIMENTOS

Concluo a Especialização em Terapia Cognitivo-Comportamental e inicio o

curso de minha vida profissional.

Não encontrarei mãos que me puxem para cima nesta vida profissional,

apenas levo a certeza de encontrar degraus, os quais subirei passo a passo.

Há tantos a agradecer, não somente em razão dos ensinamentos, mas por

terem conseguido que eu aprendesse de forma clara, em especial a Profa. Dra.

Renata Trigueirinho Alarcon, responsável pela realização deste trabalho.

A palavra mestre nunca fará justiça aos professores dedicados, os quais, sem

nominar, terão meu eterno agradecimento.

A este Centro de Estudos, seu corpo de Direção e Administrativo, que

propiciaram a janela que hoje enxergo um horizonte superior, pela confiança no

mérito e ética aqui presentes, o meu muito obrigada!

À minha família e namorado, que nos momentos de minha ausência,

dedicados ao estudo, sempre fizeram entender que o futuro é feito da constante

dedicação no presente.

Aos meus amigos e amigas, minha segunda família, que fortaleceram os

laços num ambiente fraterno e respeitoso.

Por fim, Àquele, que me permitiu tudo isso, ao longo de toda minha vida, e

não somente nestes anos como universitária, à você meu DEUS, obrigada,

reconheço cada vez mais, em todos os meus momentos, que você é o maior Mestre

que uma pessoa pode conhecer e reconhecer!

RESUMO Os transtornos alimentares, em particular a bulimia e anorexia nervosas, podem

gerar sérios problemas às pessoas por eles afetadas, cada qual com suas crenças,

limitações, pensamentos automáticos, ou seja, uma série de fatores que acabam por

influenciar a maneira como cada indivíduo interage com sua realidade. Essa

situação ocorre porque, contemporaneamente, as pessoas da era globalizada

participam de um cenário que é constituído por inúmeros fatores, tais como a alta

competitividade, cobrança dos outros e de si, influência da mídia, além da questão

da estética, a qual, nos últimos anos, vem apresentando uma grande ascensão, em

razão da constante busca das pessoas por um corpo perfeito. Tal panorama,

estabelecido pela era globalizada, vem acarretando e proporcionado, cada vez mais,

o desgaste da imagem e do corpo humano, de maneira cognitiva e comportamental.

Levando-se em conta esse complexo quadro social e suas consequências tem-se o

presente estudo, o qual teve, por objetivo, analisar a eficácia da terapia cognitivo-

comportamental no tratamento da bulimia e anorexia nervosas, além também de

apresentar outros dados importantes para o desenvolvimento do estudo, tais como

sintomas, consequências, entre outras informações pertinentes ao tema. Para tanto

será realizada uma análise e discussão por meio de dados extraídos de diversas

fontes críveis, de modo a conferir maior credibilidade ao estudo. Assim sendo, a

metodologia que irá nortear o presente estudo será pautada em uma ampla revisão

de literatura, fundamentada, principalmente, em obras especializadas e artigos

científicos, entre outros materiais, por meio dos quais será possível compreender o

quanto é importante estudar o comportamento e pensamentos de pessoas com

bulimia e anorexia nervosas, transtornos estes que acabam por comprometer, de

modo significativo, a vida de todos aqueles afetados por esses transtornos.

Conforme as análises e resultados apurados foi possível constatar que a TCC tem

efetividade nos casos de bulimia e anorexia nervosas, embora esta eficácia não seja

unânime entre os autores.

Palavras-chave: Terapia Cognitivo-Comportamental. Transtornos alimentares.

Anorexia e Bulimia nervosas.

ABSTRACT

The eating disorders, particularly bulimia and anorexia nervous, can cause serious

problems for people affected by them, each with their beliefs, limitations, automatic

thoughts, that is, a number of factors that ultimately influence how each individual

interacts with their reality. This situation occurs because, contemporaneously, the

people of the globalized age participate in a scenario that consists of numerous

factors, such as high competition, pressure from others and themselves, media

influence, beyond the question of aesthetics, which, in recent years, has shown a big

rise, due to the constant search of people for a perfect body. This scenario

established by the globalized era, has been causing and proportionate, increasingly,

wear the image of the human body, cognitive and behavioral way. Taking into

account this complex social context and its consequences has this study, which had

for objective to analyze the efficacy of cognitive behavioral therapy in the treatment of

bulimia and anorexia nervous, in addition also to present other important data for the

development of the study, such as symptoms, consequences, among other

information relevant to the subject. To do so there will be a discussion and analysis

using data extracted from various credible sources, in order to give more credibility to

the study. Therefore, the methodology that will guide the present study will be guided

by a comprehensive literature review, based mainly in specialist books and scientific

articles, and other materials through which you can understand how important it is to

study the behavior and thoughts of people with bulimia and anorexia nervous, these

disorders that end up compromising, significantly, the lives of all those affected by

these disorders. As the analyzes and results obtained were possible to verify that the

TCC is effective in cases of bulimia and anorexia, although the effectiveness is not

unanimous among the authors.

Keywords: Eating Disorder. Cognitive Behavioral Therapy. Bulimia and Anorexia

Nervous.

LISTA DE SIGLAS

ABPMC – Associação Brasileira de Psicologia e Medicina Comportamental

AN – Anorexia Nervosa

APA – American Psychiatric Association

BN – Bulimia Nervosa

BVS – Biblioteca Virtual em Saúde

CEMP – Centro de Estudos em Psicologia

CETCC – Centro de Estudos em Terapia Cognitivo-Comportamental

IMC – Índice de Massa Corporal

NICE – National Institute for Clinical Excellence

TA – Transtornos Alimentares

TASOE – Transtorno Alimentar Sem Outra Especificação

TCC – Terapia Cognitivo-Comportamental

SUMÁRIO

FOLHA DE ROSTO FOLHA DE APROVAÇÃO EPÍGRAFE DEDICATÓRIA AGRADECIMENTOS RESUMO ABSTRACT LISTA DE SIGLAS SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO .............................................................................................. 10 1.1 COMPREENDENDO OS TRANSTORNOS ALIMENTARES ......................... 11 1.1.1 Bulimia Nervosa ............................................................................................ 13

1.1.2 Anorexia Nervosa .......................................................................................... 16 1.2 A TERAPIA COGNITIVO-COMPORTAMENTAL .......................................... 19 2 OBJETIVO .................................................................................................... 21 3 METODOLOGIA ........................................................................................... 22 4 RESULTADOS ..................................................................................................... 23 4.1 A TCC NO TRATAMENTO DA BULIMIA NERVOSA..................................... 23

4.2 A TCC NO TRATAMENTO DA ANOREXIA NERVOSA ................................ 26 5 DISCUSSÃO ......................................................................................................... 30 6 CONCLUSÃO ...................................................................................................... 37 REFERÊNCIAS ....................................................................................................... 39 ANEXO A – TERMO DE RESPONSABILIDADE AUTORAL .................................. 43

10

1 INTRODUÇÃO

O assunto proposto nesta pesquisa, que tem como título “A terapia cognitivo-

comportamental e sua eficácia no tratamento da bulimia e anorexia nervosas”, é um

tema que muito justifica seu estudo, visto que essas doenças estão, cada vez mais,

comprometendo a saúde das pessoas por elas atingidas.

Há uma ampla pesquisa, de âmbito nacional e internacional, de modo a obter

o melhor tratamento possível para esses transtornos. Embora a maioria dos autores

reconheça a efetividade da TCC no tratamento desses transtornos, outros ainda

questionam a sua eficácia.

Assim, o problema que se investiga nesta pesquisa é justamente a questão

da efetividade da Terapia Cognitivo-Comportamental (TCC) no combate a esses

transtornos. Como será demonstrado, mesmo diante de tantas evidências

favoráveis, alguns autores ainda não estão devidamente certos de sua efetividade,

mesmo já se tendo passado décadas desde o seu surgimento e aplicação desta

terapia por profissionais da área.

Sendo assim, a pesquisa teve, por objetivo geral, demonstrar que há sim

efetividade por meio da aplicação da TCC no caso de pessoas que apresentem

bulimia ou anorexia nervosas. Entre os objetivos específicos estão: identificar os

principais fatores, sintomas, consequências e o tratamento para esses transtornos

com fundamento nas técnicas da TCC.

Trata-se de uma ampla revisão de literatura, fundamentada, principalmente,

em obras especializadas e artigos científicos, entre outros materiais consultados em

fontes confiáveis de pesquisa, como a Biblioteca Virtual em Saúde (BVS), entre

outros exemplos.

Após uma breve exposição da origem, sintomas e consequências da bulimia e

anorexia nervosas, serão apresentados os resultados e discussões, nos quais serão

indicados posicionamentos favoráveis e contrários à aplicação da TCC e de sua

efetividade nos casos de bulimia e anorexia nervosas.

Esta pesquisa servirá para que alunos, profissionais da área e demais

interessados pelo tema possam ter acesso a um material atualizado e confiável, de

modo que possam compreender melhor não apenas os aspectos mais relevantes

desses transtornos, mas, sobretudo, a efetividade da TCC sobre eles.

11

1.1 COMPREENDENDO OS TRANSTORNOS ALIMENTARES

Desde os primórdios da humanidade o ser humano vem sendo acometido

pelos mais diversos fatores de ordem física e emocional, os quais geram,

consequentemente, transtornos físicos e mentais.

Segundo a American Psychiatric Association (APA, 2014 apud FINGER;

OLIVEIRA, 2016, p. 24): “Um transtorno mental é caracterizado por um conjunto de

sinais, sintomas e/ou comportamentos persistentes que causam prejuízo funcional,

ocupacional ou pessoal à pessoa ou a outros”.

Vale frisar que algumas dessas condições de ordem física e psicológica não

são tão nocivas à saúde, não obstante, outras envolvem uma complexidade e

nocividade muito significativa, que podem até resultar na morte do indivíduo, como

será demonstrado no decorrer deste estudo.

Entre os inúmeros transtornos existentes alguns têm relação direta com a

forma como o ser humano se alimenta, os quais recebem, por essa razão, o nome

de transtornos alimentares.

Embora o alimento seja indispensável à vida é possível que uma pessoa

consiga viver por um determinado tempo sem ele, mas não por um período

indefinido, porque, como bem explicam Ritter e Bonalume (2001 apud CATALDO

NETO; GAUER; FURTADO, 2003, p. 511): “Alimentar-se é um ato necessário ao

desenvolvimento físico e mental das pessoas”.

Assim, levando-se em consideração que o ser humano precisa de alimento

para se manter vivo e se desenvolver é essencial compreender como esses

transtornos surgem e como podem comprometer sua saúde.

Entre esses transtornos destacam-se a bulimia e a anorexia nervosas,

patologias essas que, nas últimas décadas, segundo Buckroyd (2000, p. 11), se

transformaram em endemias entre os jovens do mundo ocidental; ainda, nas

palavras desta autora, “[...] esses problemas têm recebido enorme publicidade e,

assim, a maioria de nós sabe pelo menos que eles existem e que os anoréxicos se

matam de fome e que os bulímicos comem demais e vomitam”.

Ainda no que se refere ao surgimento desses e de outros transtornos, e a

relação que apresentam com a sociedade contemporânea, Menezes (2005 apud

BERG, 2012, p. 115), assim explica:

12

Certas formas de sofrimento psíquico podem ser consideradas psicopatologias da atualidade, no sentido de expressões dos modos de subjetivação promovidos pela sociedade contemporânea. Há um estilo de sociedade em pauta que gera condições e possibilidades para produção de determinadas psicopatologias como típicas de sua época. Isso não quer dizer, necessariamente, que são psicopatologias inéditas, mas são novas formas de padecimento expressas por meio do pânico, da bulimia, da anorexia, das disposições depressivas, das toxicomanias, das psicossomatizações, dentre outras, que ganham espaço progressivo na cena social atual.

Nas palavras de Salzano e Cordás (2007 apud ABREU et al., 2009, p. 113):

“Não há uma única etiologia responsável pelos transtornos alimentares. Acredita-se

no modelo multifatorial como seu causador, com contribuição de fatores biológicos,

genéticos, psicológicos, socioculturais e familiares”; ainda, nesse sentido, Souza e

Pessa (2016, p. 61), assim afirmam: Os transtornos alimentares (TA) são doenças mentais que abrangem sintomas físicos e psíquicos cuja etiologia é multifatorial, envolvendo predisposição genética e sociocultural, vulnerabilidade biológica e psicológica, além de questões familiares de padrões de vínculo disfuncionais.

Como afirmado, em alguns casos esse comprometimento da saúde pode ser

tão nocivo que poderá até ocasionar a morte do indivíduo, no entanto, desde que

devidamente tratados a possibilidade de óbito é remota.

Segundo Hulsmeyer et al. (2011), é importante destacar que embora os

quadros de transtornos alimentares constituam uma “epidemia silenciosa”, a baixa

prevalência verificada na população, seja em relação ao gênero masculino ou

feminino, e a tendência em guardarem segredo da situação, fato este decorrente e

agravado em parte pelo preconceito, dificultam ainda mais a realização de estudos

populacionais mais detalhados.

Por vezes estabelecer o diagnóstico preciso de bulimia ou de anorexia

nervosas se revela uma tarefa que exige muita atenção por parte do profissional que

está analisando o caso, sendo que tal realidade se deve ao fato de que alguns

sintomas podem ser observados em ambos os casos, como explicam Wardlaw e

Smith (2013, p. 471): [...] conforme sugerem os critérios de diagnóstico, algumas pessoas têm características tanto de anorexia nervosa quanto de bulimia nervosa porque as duas doenças acabam se sobrepondo de forma considerável. Cerca de metade das mulheres nas quais é diagnosticada anorexia nervosa acabam apresentando sintomas de bulimia.

13

Essas patologias constituem, basicamente, uma percepção distorcida da

própria realidade, na qual o indivíduo passa a apresentar pouca ou nenhuma

organização e equilíbrio em relação aos seus comportamentos alimentares, nesse

sentido, Souza e Pessa (2016, p. 61), assim explicam: Tanto a anorexia nervosa (AN) quanto a bulimia nervosa (BN) e o transtorno alimentar sem outra especificação (TASOE) envolvem comportamentos alimentares desorganizados e desequilibrados, além de distorção da imagem corporal. São caracterizados por recaídas frequentes e o seguimento, na maioria dos casos, é longo e extremamente trabalhoso.

Segundo Wardlaw e Smith (2013), em 85% dos casos esses transtornos são

identificados no período da adolescência ou no adulto jovem, no entanto, há relatos

de casos que tiveram início na infância ou mais tarde, na vida adulta.

A seguir serão expostas definições, características e consequências de cada

um desses transtornos e de como os mesmos podem ser tratados no âmbito da

psicoterapia, por meio da TCC.

1.1.1 Bulimia Nervosa

O primeiro passo no entendimento da bulimia nervosa é compreender que

esta doença é diferente da anorexia nervosa, embora em alguns aspectos haja

semelhança entre esses dois transtornos, como se poderá constatar adiante. Assim,

é muito comum que, em geral, as pessoas não saibam diferenciar esses transtornos.

Outro engano está relacionado ao fato de que, para o senso comum, a

bulimia e a anorexia são vistas como problemas contemporâneos, no entanto essas

são práticas oriundas de épocas remotas, como se pode observar na explicação de

Buckroyd (2000, p. 37-38): Embora se saiba que as orgias alimentares e os vômitos eram praticados pelos romanos, isso não foi registrado na literatura médica no passado como registraram a anorexia. Na verdade, a bulimia só foi descrita como doença de mulheres jovens a partir de 1979, e se pensava então que era extremamente rara. A partir daí, tentativas de defini-la continuaram e se desenvolveram e, como no caso da anorexia, houve interesse no sentido de saber se a bulimia poderia ser provocada por uma causa orgânica, metabólica ou genética. Também como no que diz respeito à anorexia, a pesquisa até agora identificou a bulimia como uma doença psicológica.

14

Conforme explicam Brito e Mombach (2002 apud CATALDO NETO; GAUER;

FURTADO, 2003), o termo “bulimia” é uma palavra de origem grega, cuja tradução

para o português significa, literalmente, “fome de boi”.

A definição de bulimia nervosa está prevista no Manual diagnóstico e

estatístico de transtornos mentais, o DSM-5, como episódios nos quais o indivíduo

come de modo compulsivo, conduta esta combinada com comportamentos

compensatórios inapropriados, de forma a previnir o aumento de peso, seja por meio

da indução de vômitos, emprego de laxantes, diuréticos, enemas ou outros

medicamentos que levem o indivíduo a atingir sua meta de peso, podendo este até

recorrer a jejuns e excesso de atividades físicas (APA, 2014).

Quanto ao surgimento e alcance do problema, Abreu et al. (2009, p. 113),

assim explica: “O início da bulimia nervosa é um pouco mais tardio do que o da

anorexia nervosa, sendo mais comum no final da adolescência e no início da idade

adulta, não ocorrendo distinção de aparecimento nas diferentes classes sociais”.

Segundo Wilson et al. (2007 apud MARTORELL, 2014), a bulimia nervosa

afeta entre 1% a 2% da população mundial. Para Vercecken e Maes (2000 apud

MARTORELL, 2014, p. 284), a preocupação exagerada dos adolescentes, no que se

refere ao aspecto físico, fica bastante evidente nesta afirmação: “Aos 15 anos, mais

da metade das meninas de uma amostra de 16 países estava fazendo dieta ou

achava a dieta necessária [...]”.

Há diversos sinais de alerta que apontam para a presença da bulimia

nervosa, entre eles se destacam: quando a pessoa é acometida por episódios

compulsivos recorrentes; quando coloca em prática comportamentos purgativos1 de

modo a ter um melhor controle do peso; quando faz uso de medidas restritivas para

controlar o peso; quando apresenta medo de engordar, entre outros exemplos.

Assim, é fácil perceber, por meio dessas explicações acima, que a pessoa

acometida por essa doença acaba formando uma imagem muito depreciativa de si

mesma, como se ela fosse inferior aos outros, tal como em um complexo de

inferioridade.

No entanto, esse complexo existe apenas no pensamento do indivíduo, visto

que, em geral, a imagem que as outras pessoas têm é bem diversa daquela criada

1 Nas palavras de Romano e Guerra (2007 apud CORDÁS; KACHANI, 2010, p. 99), pode-se entender por “comportamentos purgativos” aqueles que são “[...] recompensados pelo efeito de atenuar a ansiedade, bem como pelo efeito de expulsar o alimento de dentro do corpo”.

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pelo próprio indivíduo, não havendo, na maioria das vezes, qualquer fundamento

razoável que justifique a pessoa ter uma imagem tão negativa de si mesma (HALL;

NORDBY, 2005; FELDMAN, 2015).

Ainda, no que diz respeito ao modo como as pessoas que são vitimadas pela

bulimia nervosa se veem e se sentem, a APA (2014, p. 346), assim registra:

“Indivíduos com bulimia nervosa em geral sentem vergonha de seus problemas

alimentares e tentam esconder os sintomas”.

Finger e Guedes (2015 apud FINGER; OLIVEIRA, 2016, p. 30), assim

caracterizam a bulimia nervosa: A bulimia nervosa (BN) é marcada pela recorrência e persistência de episódios de compulsão alimentar2 associados a comportamentos compensatórios inapropriados com o objetivo de impedir o acréscimo do peso, tais como vômito induzido ou uso de medicamentos e exercícios físicos em excesso.

Conforme explica a APA (2014, p. 346): A compulsão alimentar parece ser caracterizada mais por uma anormalidade na quantidade de alimento consumida do que por uma fissura por um nutriente específico. Entretanto, durante episódios de compulsão alimentar, os indivíduos tendem a consumir alimentos que evitariam em outras circunstâncias.

Segundo Finger e Guedes (2015 apud FINGER; OLIVEIRA, 2016, p. 31), a

bulimia nervosa: “[...] não é marcada apenas pela compulsão alimentar e sim,

também, pela utilização de comportamentos compensatórios inapropriados, também

chamados de comportamentos purgativos, para impedir o acréscimo de peso”, como

já mencionado na definição desse transtorno.

No entanto, nas palavras de Nunes et al. (2008), deve-se destacar a pouca

efetividade que os comportamentos purgativos apresentam na busca pela redução

de peso, ademais, há também a questão das complicações clínicas decorrentes

dessa busca; ainda, segundo esta autora: É importante explicar para o paciente que a indução de vômito dificulta a ocorrência da sensação de saciedade, aumentando a necessidade de ingerir grandes quantidades de alimentos. Além disso, ela aumenta a probabilidade de ocorrência do episódio de compulsão alimentar em

2 Conforme explicam Finger e Guedes (2016 apud FINGER; OLIVEIRA, 2016, p. 30), pode-se definir a compulsão alimentar como sendo “[...] a ingestão de uma quantidade de alimentos significativamente maior do que a maioria das pessoas comeriam no mesmo período e nas mesmas circunstâncias e pela sensação de falta de controle sobre o que se está ingerindo”.

16

decorrência do pensamento: “Já que vou vomitar mesmo, posso comer tudo que eu quiser sem engordar” (NUNES et al., 2008, p. 131).

É interessante observar que, em alguns casos, as pessoas acometidas por

essa doença não estão fora da sua faixa normal de peso, nesse sentido a APA

(2014, p. 347), assim esclarece: “Indivíduos com bulimia nervosa estão geralmente

dentro da faixa normal de peso ou com sobrepeso (IMC≤18,5 kg/m2 e <30 em

adultos)”.

1.1.2 Anorexia Nervosa

Assim como no caso da bulimia e da bulimia nervosa é também importante

estabelecer a diferença entre o termo anorexia e anorexia nervosa. Nas palavras de

Buckroyd (2000, p. 17), a anorexia pode assim ser explicada: A anorexia é conhecida e diagnosticada pelos médicos há pelo menos trezentos anos. A característica inicialmente mais descrita era a impressionante perda de peso e a emaciação resultante da recusa em comer. Existem, no entanto, várias doenças orgânicas que provocam perda de apetite e consequente perda de peso. Assim, desde o final do século XIX, os médicos tentaram descrever com mais exatidão o que era a anorexia e começaram a excluir causas orgânicas e a identificá-la como uma doença psicológica.

Já a anorexia nervosa, segundo Wardlaw e Smith (2013), pode ser entendida

como um transtorno alimentar caracterizado pela perda ou negação do apetite,

sendo a origem de tal transtorno de cunho psicológico, levando a pessoa a passar

fome de forma deliberada, ou seja, por vontade própria; ainda, segundo esses

autores: O termo nervosa, comum a ambos os transtornos alimentares, refere-se à atitude de desgosto em relação ao próprio corpo. O termo anorexia implica perda do apetite; no entanto, a negação do apetite é o que descreve melhor o comportamento das pessoas com anorexia nervosa (WARDLAW; SMITH, 2013, p. 470).

Contemporaneamente a anorexia nervosa pode assumir duas formas

diferentes, mas potencialmente nocivas, como se pode constatar na explicação de

Dalgalarrondo (2011, p. 360, grifo do autor): Nos dias de hoje, reconhecem-se dois subtipos de anorexia nervosa: o

17

restritivo, no qual o paciente torna-se e permanece anoréxico por meio da restrição de alimentos, podendo apresentar ou não sintomas obsessivo-compulsivos, e o subtipo purgativo, no qual, além do comportamento de evitar alimentos calóricos, o paciente tem comportamentos ativos de perda de calorias, tais como os vômitos autoinduzidos, exercícios excessivos e uso de laxantes.

No que se refere à etiologia do problema, Ritter e Bonalume (2001 apud

CATALDO NETO; GAUER; FURTADO, 2003), explicam que sua etiologia ainda é

desconhecida. O que parece ser consenso neste caso é a possibilidade de

consideração de diversos fatores etiológicos como decorrentes desse transtorno.

Conforme consta na APA (2014), a anorexia nervosa pode ser identificada por

meio de três características essenciais, são elas: diminuição acentuada e persistente

de ingestão calórica; medo excessivo de adquirir peso ou de engordar, ou

comportamento persistente que interfere no aumento de peso; e perturbação na

percepção que o indivíduo tem do próprio peso ou da própria forma; ainda, segundo

a APA (2014, p. 343): Indivíduos com anorexia nervosa podem exibir uma gama de limitações funcionais associadas ao transtorno. Enquanto alguns permanecem ativos no funcionamento social e profissional, outros demonstram isolamento social significativo e/ou fracasso em atingir o nível acadêmico ou profissional potencial.

Segundo Abreu et al. (2009), há diversos sinais de alerta que apontam para a

presença da anorexia nervosa em um indivíduo, são eles: quando a pessoa

apresenta porcentagem de peso 85% abaixo do esperado; quando se recusa a

ganhar peso; quando revela grande pavor em recuperar, por menor que seja, o peso

perdido; quando apresenta distorção da imagem corporal; e, por fim, quando

apresenta amenorréia3; ainda, segundo este autor: Cerca de 90% dos pacientes são do sexo feminino, com grande maioria de raça branca e classe social média a alta. Em relação aos pacientes do sexo masculino, o número mostra-se paulatinamente crescente, com maior incidência em homossexuais (ABREU et al., 2009, p. 112).

Também, nesse sentido, Martorell (2014, p. 284), assim afirma: “Estima-se

que 0,3 a 0,5% das adolescentes e mulheres e um percentual menor, mas

crescente, de meninos e homens em países ocidentais sofrem de anorexia nervosa”;

de forma mais detalhada, Ritter e Bonalume (2001 apud CATALDO NETO; GAUER;

FURTADO, 2003, p. 511), assim explicam:

3 O termo “amenorréia” se refere à ausência de menstruação (HOUAISS; VILLAR; FRANCO, 2009).

18

Tem havido um aumento da prevalência da anorexia nervosa nas últimas décadas. Ainda vemos uma maior incidência deste transtorno em mulheres adolescentes, porém observa-se um aumento bastante significativo em meninas pré-puberes e em homens. Ela ocorre de 10 a 20 vezes mais nas mulheres e estima-se que acomete 0,5 a 1% das meninas adolescentes. O transtorno parece ocorrer mais em países desenvolvidos, mas não é observado com maior frequência nas classes mais abastadas. As mulheres que necessitam de um corpo magro para o exercício profissional, como modelos, artistas e bailarinas, apresentam anorexia com mais frequência.

Outro dado interessante, segundo Wardlaw e Smith (2013), é que apenas

10% dos homens, aproximadamente, são afetados pela anorexia nervosa. Essa

realidade se deve ao fato de que a imagem do corpo ideal, na visão do homem, é a

de um físico musculoso e avantajado.

Ainda, segundo esses autores, os homens que desejam exibir um corpo com

essas características têm, em geral, uma atenção especial em relação ao que

comem, procurando saber quais são os alimentos que possuem os nutrientes e

propriedades específicas de modo a atingir esse físico musculoso e avantajado que

desejam, sendo que a busca por essa meta é que acaba livrando-os das

consequências decorrentes da ausência de nutrientes no corpo, ou seja, da anorexia

(WARDLAW; SMITH, 2013).

Também nessa linha de entendimento, Whitbourne e Halgin (2015), explicam

que a carência de nutrientes que um indivíduo com anorexia nervosa apresenta

provoca diversas alterações em sua saúde e condição física, sendo algumas delas

fatais; além do que, como afirmado, a ausência de uma alimentação adequada faz

revelar no indivíduo um corpo frágil, que em nada se parece com o objetivo daqueles

que buscam exibir um corpo musculoso e avantajado. Entre as consequências que

podem advir às pessoas acometidas por esta doença pode-se citar: Seus ossos, músculos, cabelos e unhas tornam-se fracos e quebradiços; elas desenvolvem hipotensão arterial, respiração e pulso lentos, e são letárgicas, lentas e cansadas. Seu sistema gastrintestinal funciona de forma anormal, e elas podem ficar estéreis. Mais seriamente, o coração e o cérebro sofrem danos, o que lhes possibilita vivenciar múltiplas falhas orgânicas. Essas alterações podem ter consequências fatais (WHITBOURNE; HALGIN, 2015, p. 239).

Também, nesse sentido, Wardlaw e Smith (2013), afirmam que indivíduos que

padecem de um transtorno alimentar, principalmente no que diz respeito à anorexia

e bulimia nervosas, podem apresentar diversas complicações que afetam a saúde

física da pessoa, tais como problemas cardíacos e insuficiência renal, que podem

levar o indivíduo a óbito. Por essa razão é imprescindível reconhecer os transtornos

19

alimentares como doenças que merecem muita atenção, mas que são passíveis de

tratamento.

Mesmo havendo significativa possibilidade de riscos para a saúde de pessoas

acometidas pela anorexia nervosa, fato é que ainda há muitos que simplesmente

não se incomodam com os riscos decorrentes dessas práticas nocivas, em particular

os adolescentes, é o que explicam Vale, Kerr e Bosi (2011, p. 130), ao afirmarem

que: “É interessante recuperar a ideia de que a negação do risco para a saúde

representado por essas práticas é algo comum entre adolescentes que apresentam

algum transtorno alimentar, principalmente no caso da anorexia nervosa”.

Segundo Zordão et al. (2015), a razão dessa situação ocorrer, na época da

adolescência, está relacionada ao fato de que neste período ocorrem diversas

transformações biológicas e de personalidade, desse modo, juntamente com o

corpo, há também a modificação da imagem mental, o que acaba resultando na

busca de uma imagem corporal ideal, a qual, em geral, não correspondente à sua

imagem corporal real, distorção essa já referida nas primeiras páginas deste capítulo

por Souza e Pessa (2016) e Abreu et al. (2009), e que também pode ser verificada

nas palavras de Wardlaw e Smith (2013, p. 470), que assim afirmam: “Em parte, o

problema está relacionado a uma distorção da imagem corporal e a pressões sociais

comuns na puberdade”.

1.2 A TERAPIA COGNITIVO-COMPORTAMENTAL

A TCC surgiu no início da década de 1960, quando o psicanalista Aaron T.

Beck, então na época professor assistente de psiquiatria na Universidade da

Pennsylvania, começou a dar início a um processo revolucionário no campo da

saúde mental, desenvolvendo uma forma de psicoterapia inovadora, para a qual deu

o nome de “Terapia Cognitiva”, expressão essa que contemporaneamente é

empregada por profissionais da área como sinônimo de “Terapia Cognitivo-

Comportamental” (BECK, 2013).

Assim, desde sua criação em 1960 essa terapia vem representando um

diferencial no modo de tratamento em relação aos mais diversos transtornos, com

técnicas e procedimentos relativamente simples, mas que geram excelentes

20

resultados, os quais são aprimorados constantemente, por meio de pesquisas que

vêm sendo desenvolvidas na área, assertiva esta que também pode ser verificada

nas palavras de Finger e Oliveira (2016, p. 15), que assim afirmam: A Terapia Cognitivo-Comportamental (TCC) tem oferecido importante contribuição na área por meio de pesquisas que buscam comprovar a eficácia de protocolos de intervenção e também por meio do desenvolvimento e publicações sobre aplicações clínicas.

Também, nessa linha de raciocínio, Wright, Basco e Thase (2008), explicam

que a prática da TCC no cotidiano do terapeuta tem por fundamento um conjunto de

teorias bem desenvolvidas e estruturadas, que são empregadas de modo a formular

planos de tratamento e orientar as ações do profissional em sua área de atuação;

ainda em relação aos métodos de tratamento, Marlatt e Donovan (2009, p. 224),

assim afirmam: Há muita solidez entre as várias abordagens para tratar os diferentes transtornos alimentares, sugerindo que há elementos estáveis entre diversas versões de tratamento cognitivo-comportamental (TCC) com muitos componentes, e outros tratamentos psicológicos para os transtornos alimentares.

É interessante observar que mesmo diante desses breves comentários e

citações iniciais que abrem este capítulo, os quais também vêm a comprovar a

significativa contribuição da TCC em diversos tratamentos, Finger e Oliveira (2016,

p. 20), assim afirmam: “Mesmo que seja sabido que para alguns transtornos

alimentares a TCC tem resultados de eficácia reconhecidos, a maioria desses

resultados está em artigos que nem todos têm acesso livre [...]”.

Este fato só vem a comprovar o quanto é importante a pesquisa e propagação

de novas técnicas e metodologias, fundamentadas em estudos de reconhecida

credibilidade, de modo a tornar esse conhecimento acessível, tanto ao público em

geral, como também e, principalmente, aos profissionais que atuam nessa área, seja

em relação aos transtornos alimentares ou a outros transtornos.

Essa simples conduta, de difundir a eficácia da TCC no combate aos

transtornos alimentares, é o suficiente para atenuar essa realidade de limitação da

sociedade a um conteúdo tão importante.

Nos tópicos seguintes será demonstrado como a TCC pode ser empregada

em casos de bulimia e anorexia nervosas e a eficácia que essa terapia apresenta no

tratamento desses transtornos.

21

2 OBJETIVO

Como já mencionado, esta pesquisa teve, por objetivo geral, demonstrar que

há sim efetividade por meio da aplicação da TCC no tratamento de pessoas que

apresentem bulimia ou anorexia nervosas.

No que se refere aos objetivos específicos, foram eles: identificar os principais

fatores, sintomas, consequências e o tratamento para esses transtornos com

fundamento nas técnicas da TCC.

22

3 METODOLOGIA

Este estudo, no que se refere ao aspecto metodológico, foi fundamentado em

uma ampla revisão de literatura, referente aos resultados da aplicação da TCC no

tratamento de indivíduos com bulimia ou anorexia nervosas.

As pesquisas se concentraram em diversas bases de dados, no entanto, as

principais foram a Biblioteca Virtual em Saúde (BVS), a Scientific Eletronic Library

Online (SCIELO) e também dados do Centro de Estudos em Psicologia (CEMP), no

período de 2002 a 2016; também foram realizadas consultas a materiais

relacionados ao tema em obras especializadas, neste caso as buscas se

concentraram entre os anos de 2000 a 2016.

As expressões empregadas na realização desta pesquisa, em português,

foram: transtornos alimentares, terapia cognitivo-comportamental, bulimia e anorexia

nervosas; em inglês foram: eating disorder, cognitive behavioral therapy, bulimia and

anorexia nervous.

Entre as publicações pesquisadas foram utilizadas as mais recentes e

provenientes de fontes confiáveis, excluindo-se artigos duplicados e aqueles que, de

algum modo, não se adequaram aos objetivos desta revisão.

23

4 RESULTADOS 4.1 A TCC NO TRATAMENTO DA BULIMIA NERVOSA

Nas palavras de Nunes e Abuchain (2008 apud FINGER; OLIVEIRA, 2016), a

TCC e sua utilização no caso da bulimia nervosa foi desenvolvida por Fairburn e

uma equipe de colaboradores, sendo o objetivo principal do tratamento o de auxiliar

os acometidos por esse transtorno no controle comportamental da alimentação, no

peso e também na interpretação da imagem corporal distorcida.

Segundo Finger e Oliveira (2016, p. 140): “O principal objetivo do tratamento é

reaprender a comer de modo “normal”, tarefa esta que não é simples para pacientes

que acreditam fielmente que têm conhecimentos sobre a alimentação”.

No que se refere à eficácia da TCC diante de um caso de bulimia nervosa,

Knapp et al. (2007), explica que várias décadas depois que Aaron T. Beck e Albert

Ellis estabeleceram as bases da abordagem psicoterápica, contemporaneamente

conhecida por terapia cognitivo-comportamental (TCC), a pesquisa clínica e

experimental, conduzida desde então, continua comprovando sua eficácia diante dos

mais diversos transtornos; ainda quanto à eficácia da TCC no combate a este

problema, Anderson e Maloney (2001 apud MARLATT; DONOVAN, 2009, p. 224),

assim afirmam: Em comparação com outros tratamentos comumente usados, incluindo medicação e terapia interpessoal, a TCC é o tratamento mais eficaz atualmente disponível para a bulimia nervosa, mesmo nos seguimentos de longo prazo (mais de um ano), por exemplo.

Segundo Finger e Oliveira (2016), o primeiro manual de TCC para o

tratamento da bulimia nervosa foi criado em 2004, sendo este aprovado pelo U.K.

National Institute for Clinical Excellence (NICE), o qual recomenda a realização de

16 a 20 sessões de TCC em adultos para o tratamento desta doença; ainda, no que

diz respeito às sessões de TCC e aos seus resultados, Wright et al. (2012, p. 21),

assim afirma: Um motivo para a TCC ser muitas vezes atraente tanto para clínicos como para pacientes é o fato de ser caracterizada por vários métodos muito práticos que podem proporcionar bons resultados ao diminuir os sintomas.

24

Em alguns casos, esses métodos podem ser aprendidos bastante rapidamente e são adequados para aplicação em sessões breves.

No Brasil a TCC é pesquisada e empregada por diversos profissionais, muitos

entre os quais são também autores conceituados, que empregam a TCC e assim

fazem com que esta abordagem terapêutica venha, a cada dia, ser conhecida e

reconhecida como uma modalidade de tratamento que, cada vez mais, vem sendo

pesquisada e validada não só o Brasil, mas também em todo o mundo (KNAPP et

al., 2007).

Para se ter uma ideia mais exata da importância da TCC no que diz respeito

ao tratamento da bulimia nervosa, o NICE (2004) e Shapiro et al. (2007), citados por

Finger e Oliveira (2016, p. 138), assim afirmam: “A terapia cognitivo-comportamental

é considerada o “padrão ouro” para o tratamento da bulimia nervosa”.

Também, nessa linha de raciocínio, o NICE (2004) e Hay et al. (2009), citados

por Oliveira, Schwartz e Stahl (2015, p. 159), assim afirmam: “Várias revisões

sistemáticas de ensaios clínicos controlados na BN concluíram consistentemente

que a TCC tem boa sustentação, sendo considerada uma terapia de “primeira linha”.

Segundo Hay e Claudino (2010 apud FINGER; OLIVEIRA, 2016, p. 138):

“Estudos apontam que cerca de 40 a 60% dos pacientes que completam o

tratamento demonstraram uma melhora significativa nos sintomas alimentares”.

Assim sendo, há evidências mais do que suficientes para demonstrar que as

pesquisas em torno da TCC são realmente críveis. Por outro lado, é evidente que

nem todos vão responder da mesma forma ao tratamento psicoterápico, assim como

também nem todos respondem da mesma forma ao uso de medicamentos, ou seja,

um tratamento que pode ser excelente para uma pessoa, pode não apresentar o

mesmo resultado se aplicado em outra.

Diante de tantas constatações positivas em relação à eficácia da TCC não há

como desconsiderar sua efetividade, embora, como será demonstrado nos tópicos

resultados e discussão, alguns autores ainda manifestem suas dúvidas em relação à

efetividade da TCC.

Mesmo diante de tal conflito de opiniões, fato é que a TCC vem sendo

empregada e muito provavelmente continuará a ser. Caso a TCC não apresentasse

efetividade os próprios psicoterapeutas não a empregariam em suas práticas, o que

evidencia, mais uma vez, que realmente se trata de uma psicoterapia que apresenta

bons resultados.

25

Tão importante como demonstrar a efetividade da TCC é também revelar

como a mesma pode ser aplicada. Vale frisar que, como bem explicam Wright,

Basco e Thase (2008), as técnicas de TCC constituem um tratamento de primeira

linha para a bulimia nervosa. Os procedimentos em relação ao primeiro contato e a

realização da primeira entrevista são indicados na citação abaixo: No momento da primeira consulta, é necessário conhecer bem o paciente e delinear o caminho terapêutico. Deve-se sempre lembrar de investigar o humor do paciente, sua capacidade de sentir prazer e a motivação, o ânimo para fazer as coisas e se é necessário um esforço para as atividades do dia a dia, pois isto pode comprometer o andamento do tratamento e a realização das tarefas de casa. Os resultados desta avaliação irão auxiliar no planejamento terapêutico e podem ser apresentados ao paciente em forma de feedback informativo. Ao longo de todo o tratamento, mas principalmente nas sessões iniciais, é útil que se utilize de princípios da entrevista motivacional com o intuito de auxiliar os pacientes a explorar a sua ambivalência em relação à mudança e expressar motivos para mudar (RANGÉ, 2011 apud FINGER; OLIVEIRA, 2016, p. 141).

Segundo Oliveira e Deiro (2013), no que diz respeito aos transtornos

alimentares, os procedimentos para tratamento por meio da TCC são

fundamentados, principalmente, em técnicas que visam a redução da ansiedade, o

automanejo do comportamento e a modificação de cognições desadaptadas. Atualmente, as estratégias sugeridas pela TCC para o tratamento dos transtornos alimentares têm como objetivo a diminuição da restrição alimentar, da compulsão alimentar, dos episódios bulímicos e da frequência de atividade física, a diminuição do distúrbio da imagem corporal, a modificação do sistema disfuncional de crenças associadas à aparência, peso e alimentação e o aumento da autoestima (DUCHESNE; ALMEIDA, 2002 apud OLIVEIRA; DEIRO, 2013, p. 39).

Desse modo, é importante que o indivíduo, no decorrer do tratamento, faça

um reexame de suas crenças, processo esse fundamental na modificação de

comportamentos, o qual apresenta relação estreita com o sucesso do tratamento;

assim, o objetivo central da TCC é modificar os padrões de pensamento e crenças

enraizadas, fatores esses que acabam perpetuando a manutenção dos sintomas

alimentares (FAIRBURN, 2008 apud FINGER; OLIVEIRA, 2016).

Desse modo, são muitas as técnicas que o terapeuta pode, no decorrer do

tratamento, empregar por meio da TCC, como, por exemplo, a técnica do Registro

de pensamentos disfuncionais, escalas de avaliação de sintomas, gráfico de pizza,

diário de rotina, desenho da silhueta, automassagem, automonitoramento (diário

alimentar), respiração diafragmática, resolução de problemas, role play, entre

inúmeros outros exemplos (PONSTINNICOFF, 2016).

26

Vale destacar que é possível a aplicação da TCC até mesmo via online,

constituindo esta uma opção de tratamento mais econômica, a partir de uma relação

de custo-benefício; todavia, neste caso, há que se destacar a presença de algumas

questões limitadoras, decorrentes dessa forma de terapia (SHAPIRO et al., 2007

apud FINGER; OLIVEIRA, 2016).

Conforme explicam Ghaderi e Scott (2001 apud OLIVEIRA; DEIRO, 2013), a

utilização de diferentes técnicas parece ser um procedimento eficaz; por outro lado,

parece ser necessário que outros estudos sejam realizados de modo a revelar quais

técnicas seriam mais indicadas para cada um dos transtornos alimentares.

No que se refere à aplicação da TCC em âmbito individual e em grupo,

Cordioli et al. (2009), explica que diversos estudos vêm demonstrando que os

resultados da TCC em grupo são similares ao da TCC individual; também, nesse

sentido, Finger e Oliveira (2016, p. 157), assim afirmam: Os resultados do nosso estudo sugerem que a terapia cognitivo-comportamental, tanto na forma individual, como em grupo, pode ajudar de maneira significativa os indivíduos a lidar com seus sintomas e o sofrimento relacionado à doença. A TCC possibilita que os indivíduos possam encontrar diferentes interpretações frente à realidade e novas formas de relacionar-se consigo mesmo e com os demais de maneira mais saudável.

Desse modo o terapeuta pode recorrer a uma ou mais técnicas da TCC para

o enfrentamento do problema, conforme as condições particulares manifestadas

pelo indivíduo, e também com base no próprio planejamento desenvolvido pelo

terapeuta, uma vez que, como afirmado, ele não precisa ficar restrito a um só

procedimento.

4.2 A TCC NO TRATAMENTO DA ANOREXIA NERVOSA

Assim como no caso da bulimia nervosa, também o tratamento da anorexia

nervosa, por meio da TCC, foi desenvolvido por Fairburn, nesse sentido Nunes e

Abuchain (2008 apud FINGER; OLIVEIRA, 2016, p. 117), assim relatam: A TCC nos transtornos alimentares foi inicialmente proposta por Fairburn em 1981. Segundo o autor, a finalidade principal da técnica é auxiliar o paciente a estabelecer um equilíbrio comportamental sobre seu hábito alimentar para então ajudá-lo a modificar suas atitudes anormais em relação à alimentação, ao peso e à forma corporal.

27

Também, nessa linha de raciocínio, Nunes et al. (2008, p. 122), assim explica: O programa de TCC utilizado na anorexia nervosa é composto por técnicas que objetivam o aumento da adesão ao tratamento, o aumento do peso corporal e o desenvolvimento de um padrão regular e flexível de alimentação que inclua alimentos previamente evitados. O tratamento também tem como metas a diminuição da frequência de atividade física; a redução do transtorno da imagem corporal; a modificação do sistema disfuncional de crenças associadas à aparência, peso e alimentação; o desenvolvimento de habilidades interpessoais; o aumento da auto-estima e a prevenção de recaídas.

Conforme explicam Nardi e Melere (2014), a TCC constitui um tratamento de

grande valor, importante para o trabalho da imagem corporal e também dos padrões

estéticos, os quais são muito elevados nas pessoas com anorexia nervosa; ainda,

segundo essas autoras: Vários modelos cognitivo-comportamentais têm sido propostos, desenvolvidos e testados (Fairburn, Shafran & Cooper, 1999), sugerindo que a TCC é eficiente para a anorexia nervosa (Fairburn, Cooper, Doll, O’Connor, Bohn, Hawker, Wales & Palmer, 2009) (NARDI; MELERE, 2014, p. 57).

Também no que se refere à eficiência da TCC no tratamento da anorexia

nervosa, Nunes et al. (2008, p. 122), assim explica: Amplamente utilizada no tratamento dos TA, a TCC teve sua eficácia avaliada por meio de diversos ensaios clínicos randomizados e tem sido indicada como um modelo de tratamento eficaz para a melhora dos quadros clínicos. Desde suas primeiras formulações, a TCC sofreu adaptações e incorporou a abordagem de novos aspectos no tratamento dos TA.

É importante frisar que tanto a bulimia, quanto a anorexia nervosas, são

doenças que devem ser cercadas do maior cuidado possível, no entanto, a anorexia

nervosa acaba exigindo ainda maiores cuidados dada a sua nocividade, seja em

razão de sua complexidade e também devido ao fato, já mencionado, de que esta

doença apresenta elevado índice de suicídio.

Esta alta taxa de mortalidade, provocada pela anorexia nervosa, também é

confirmada por Kell et al. (2003 apud YAGER; POWERS, 2010, p. 29), que assim

afirmam: “[...] um estudo demonstrou um aumento de 57 vezes na morte por suicídio

entre as pessoas com anorexia nervosa”.

Também, nesse sentido, Vichi et al. (2014), explica que a taxa de mortalidade

entre indivíduos que apresentam algum transtorno alimentar, em particular a

anorexia nervosa, é a mais alta entre todos os transtornos psicológicos.

28

Esta elevação na mortalidade desses doentes, decorrente de suicídios, vem

apenas a reforçar a necessidade de tratamento urgente. O problema é que nem

sempre o doente ou a família conseguem perceber que há algo errado, percepção

esta que, por vezes, vem de alguém de fora da família, como explicam Cataldo Neto,

Gauer e Furtado (2003, p. 513): A anorexia nervosa costuma ser insidiosa em seu início. Os pacientes planejam perder peso e estruturam uma dieta e um plano de exercícios. Os pais percebem o filho alegre e satisfeito com a perda dos primeiros quilos, sem atentarem que um processo potencialmente grave está por começar. O emagrecimento exagerado e a irritabilidade quando questionado sobre comida, faz com que os pais percebam que algo está errado com seu filho. Muitas vezes, o alarme é dado por alguém fora da família, um parente ou mesmo um empregado.

Iniciado o tratamento o primeiro passo é a conscientização em relação ao

problema e o devido e necessário início do tratamento, o qual é assim explicado por

Finger e Oliveira (2016, p. 123): O estágio inicial do tratamento é focado em tornar consciente os pensamentos automáticos por parte do paciente, desenvolvendo posteriormente um trabalho centrado nas crenças nucleares e subjacentes. O tratamento pode começar identificando e questionando os pensamentos automáticos, podendo ser realizado de maneiras diferentes.

Essa conscientização é necessária porque o doente precisa compreender

que, primeiro, ele tem um problema, e que, segundo, é importante que haja vontade,

de sua parte, em resolver o problema, levando-se em consideração que o interesse

do paciente em curar-se facilita muito o processo de tratamento.

Essa questão do interesse, ou no caso de sua falta, em tratar-se, é assim

explicada por Kaplan e Sadock (2007, p. 790): “Um medo intenso de aumentar de

peso e ficar obeso está presente em todas as pessoas com o transtorno e, sem

dúvida, contribui para a falta de interesse e mesmo para a resistência à terapia”.

É importante destacar que o tratamento da anorexia nervosa demanda um

tempo bem maior se comparado ao número de sessões indicadas no caso de

bulimia nervosa, o que não poderia ser diferente, dada a complexidade da anorexia

nervosa e até necessidade, em alguns casos, de internação, nesse sentido Knapp et

al. (2007, p. 304), afirma que a “Anorexia nervosa é um transtorno grave e

complexo, diferente da BN, a terapia é conduzida ao longo de um a dois anos e

frequentemente inclui um período de reabilitação nutricional em meio hospitalar”.

Kleifield et al. (1996 apud FINGER; OLIVEIRA, 2016), criaram um programa

29

de tratamento de TCC que pode ser dividido em quatro fases, sendo a primeira

constituída por, aproximadamente, 14 sessões, sendo que o objetivo dessas

sessões iniciais são: (1) a análise discriminada da fobia de comida, dos sintomas alimentares e da qualidade positiva da anorexia; (2) a concepção do esquema cognitivo debatendo as dificuldades interpessoais, as deficiências na resolução de problemas e na classificação de elementos que reforçam a fobia de comida; e (3) o reestabelecimento do peso e/ou a substituição das dietas restritivas por padrões alimentares mais normais. Outro objetivo deste primeiro estágio consiste no controle da ingestão, para que se evite o “movimento pendular” feito pelo paciente, de passar de uma dieta restritiva que lhe provoque fome para um episódio bulímico (KLEIFIELD et al., 1996 apud FINGER; OLIVEIRA, 2016, p. 125).

A segunda fase, também com, aproximadamente, 14 sessões, tem, por

objetivo, a reestruturação cognitiva, com o propósito de modificar as crenças

irracionais que nutrem e reforçam os padrões disfuncionais; a terceira fase é

constituída por seis sessões, as quais têm, por objetivo, manter os estágios

anteriores e capacitar o paciente para um funcionamento autônomo; nesta fase,

segundo Hercovici e Bay (1997 apud FINGER; OLIVEIRA, 2016, p. 126): São debatidas as técnicas para encarar futuras dificuldades e para cultivar expectativas razoáveis, objetivando a prevenção de recaídas, por meio de antecipação e preparo para o confronto com situações de estresse que anteriormente ativavam os padrões disfuncionais.

Segundo Bacalchuk e Hay (2004 apud FINGER; OLIVEIRA, 2016), na quarta

e última fase são realizadas sessões mensais em um período de três meses,

período este no qual são abordadas questões pertinentes ao final do tratamento.

É importante destacar que, assim como na bulimina nervosa, na anorexia

nervosa o papel da família é também fundamental, sendo até mais relevante, em

vista da maior nocividade que a anorexia nervosa apresenta.

Além disso, como mencionado, os familiares devem estar atentos aos

comportamentos anormais, os quais constituem os primeiros indícios de que algo

está errado e precisa ser corrigido.

Desse modo, tendo o apoio da família, dos profissionais de saúde e também

de todos aqueles que têm alguma relação com o doente, certamente seu tratamento

será muito mais rápido e eficiente.

30

5 DISCUSSÃO

Este estudo possibilitou algumas constatações muito relevantes, tais como a

questão da incidência e ascensão dos transtornos em análise; a questão da visão

distorcida de uma parcela da sociedade, que glorifica a magreza como se esta fosse

sinônimo de beleza e saúde; e, principalmente, a questão da eficácia da TCC no

combate dos transtornos em análise, questões essas que serão tratadas uma a uma

a seguir, na ordem mencionada acima.

É fato que muitos avanços vêm ocorrendo no que se refere ao combate dos

transtornos alimentares, resultado este fruto, em parte, da conscientização da

sociedade em relação aos perigos decorrentes desses transtornos.

Apesar de todo esse progresso e expectativas diante das diversas inovações

incorporadas às metodologias de tratamento, as quais incluem novas abordagens

psicoterápicas e medicamentosas, ainda há que se ter muita cautela em relação ao

tema, uma vez que, como bem destacam Brito e Mombach (2002 apud CATALDO

NETO; GAUER; FURTADO, 2003, p. 506), “A incidência de transtornos alimentares

e particularmente a bulimia nervosa encontram-se em ascensão”.

Porém, nem todos concordam com essa ascensão, nesse sentido Nunes et

al. (2008, p. 53), afirma que “Ainda não existe um consenso sobre se a incidência de

transtornos alimentares está ou não em ascensão”; mas autores como Hoek,

Hoeken e Katzman (2003 apud Nunes et al., 2008), explicam que, pelo menos em

relação à anorexia nervosa, esta vem aumentando já há décadas, como se pode

constatar na citação abaixo: Podemos concluir, utilizando estudos de longa duração, que a taxa de incidência de AN aumentou desde 1950 e que esse aumento foi mais substancial nas mulheres de idade entre 15 e 24 anos, ao passo que as taxas para homens e mulheres acima de 24 anos permaneceram relativamente baixas [...] Embora o debate sobre a verdadeira taxa de incidência da AN no século XX permaneça, o aumento de casos registrados implica ao menos observar-se uma maior demanda de intervenções de saúde para a síndrome (HOEK; HOEKEN; KATZMAN, 2003 apud NUNES et al., 2008, p. 54).

Outra constatação apurada se refere ao fato de que todos os autores

consultados são unânimes no sentido de afirmarem a exagerada busca, por uma

considerável parte da sociedade, por padrões “socialmente aceitos”, os quais veem

31

na magreza o estilo ideal e aceitável de ser, em outras palavras: “a regra a ser

seguida”, sendo que todos aqueles que não aderem à ditadura da magreza4 são

simplesmente desconsiderados no meio social, nesse sentido, Ritter e Bonalume

(2001 apud CATALDO NETO; GAUER; FURTADO, 2003, p. 512), assim afirmam: A negação em comer pode ser decorrência da exigência social de um corpo esbelto, onde a elegância e o exercício tem lugar muito importante. Como a sociedade clama por um padrão corporal magro, não há outras possibilidades para o indivíduo que não a de ser magro, caso contrário, passa a não pertencer a esta sociedade.

Como vem sendo demonstrado no decorrer deste estudo as pessoas se

esforçam ao máximo para atingirem a meta de serem magras, chegando ao extremo

de fazerem uso indevido de laxantes ou adotarem medidas ainda mais extremas de

modo a se livrarem do “peso extra”, como se tais práticas fossem realmente efetivas,

o que, como já referido por Nunes et al. (2008), no segundo capítulo, não

corresponde à realidade; ainda, de modo a confirmar esse entendimento, Luciano

(2014, p. 76), assim relata: O comportamento purgativo (envolvimento regular na autoindução de vômito ou no uso indevido de laxantes, diuréticos ou enemas) pode produzir anormalidades hidro-eletrolíticas, mais comumente hipocalemia, hiponatremia e hipodoremia. Já a perda de ácido gástrico, através dos vômitos, pode ocasionar uma alcalose metabólica e a frequente diarreia pelo consumo de laxantes, uma acidose metabólica.

É interessante observar que mesmo a pessoa provocando o vômito ainda

assim estará absorvendo calorias, visto que de 33% a 75% das calorias ingeridas

são absorvidas pelo organismo, gerando um ganho de peso inevitável, ou seja,

mesmo que o indivíduo provoque o vômito não conseguirá emagrecer, o que prova

que algumas condutas consideradas eficientes para redução do peso na verdade

não são (WARDLAW; SMITH, 2013).

Muito mais eficaz para se conseguir o tão desejado emagrecimento seria um

acompanhamento adequado, feito com a orientação de nutricionistas, profissionais

de educação física, psicoterapeutas, entre outros profissionais. É importante frisar

que embora a atuação individual desses profissionais possa surtir o efeito esperado

melhor seria a ação conjunta deles.

4 Segundo Ventura (2008), a expressão “ditadura da magreza” se refere a uma estranha herança da década de 1960, que vem levando jovens a graves doenças, tais como a anorexia e a bulimia, ditadura esta que propaga a ideia de que quanto mais magro, mais aceitável e melhor.

32

Mesmo que a pessoa não possa custear um acompanhamento especializado

com algum desses profissionais é possível que ela adote medidas simples que irão

ajudá-la a atingir sua meta de redução do peso, como, por exemplo, diminuir o

consumo de alimentos com elevado teor calórico, como doces, massas, entre outros

alimentos que apresentem essa característica, dando preferência a legumes,

verduras e frutas, os quais, além de serem menos calóricos e contribuírem com a

redução do peso, são também muito mais saudáveis (DALGALARRONDO, 2011;

WARDLAW; SMITH, 2013).

Embora seja relativamente simples promover uma mudança nos hábitos

alimentares há uma questão importante a ser considerada, o “comodismo”, afinal, o

ser humano busca sempre resultados práticos e rápidos, nem sempre estando

disposto a mudar seus hábitos, sejam estes alimentares ou não.

Algo muito comum que ocorre em nome desse comodismo e praticidade é o

uso de medicamentos como meio de atingir rapidamente a redução do peso, mesmo

que essa medida não seja a mais ideal, levando-se em consideração os efeitos

colaterais resultantes do uso de medicamentos.

Não que seja errado empregar medicamentos para atingir esse objetivo,

desde que devidamente prescritos por um profissional da área da saúde. O

problema é que além do gasto financeiro há também a questão dos mencionados

efeitos colaterais.

Grande parte da sociedade consegue atingir a redução do peso simplesmente

mantendo uma alimentação mais equilibrada, como já citado, no entanto, há também

a possibilidade de realizar atividades físicas, desde que moderadas e, se possível,

acompanhadas pela supervisão de um profissional da área.

Desse modo, são diversas as alternativas e recursos que podem levar uma

pessoa a conseguir o tão sonhado corpo que deseja ou, se for o caso, mudar a

imagem distorcida que a pessoa tem de seu próprio corpo, situação essa ideal para

o emprego da TCC.

Assim, tão relevante quanto a constatação de que a TCC tem sim efetividade

no tratamento da bulimia e anorexia nervosas, foi também a constatação, embora

negativa, de que cada vez mais uma considerável parte da sociedade, em particular

os adolescentes, estão dando ênfase ao aspecto físico, buscando, de todas as

formas possíveis, atingirem o que para eles seria o ideal de beleza.

É normal que haja preocupação em relação ao corpo, conduta esta que, além

33

de natural, é também necessária, o problema está justamente no excesso de

atenção em relação à condição física.

Afirmar que a culpa é apenas dos próprios indivíduos que buscam o “corpo

ideal”, como se o problema estivesse apenas no imaginário e na fantasia dessas

pessoas, seria uma grande injustiça, afinal, quem vende a imagem de um corpo

perfeito é a mídia, aliás, não só a imagem de um corpo ideal, como também de tudo

o que a sociedade pode e deve fazer, como, por exemplo, o que deve vestir, o que

deve comer, o que deve comprar, entre outros exemplos.

Muitas campanhas, de âmbito público e privado foram e continuam sendo

realizadas de modo a mudar essa realidade, seja em escolas, projetos sociais,

organizações não governamentais, entre outros exemplos.

É certo afirmar que essas iniciativas já obtiveram algumas conquistas,

principalmente no aspecto de conscientização de crianças, adolescentes e adultos

em relação aos perigos em torno dos transtornos alimentares, mas todo esse

esforço vem se revelando ainda pouco diante do muito que há de ser feito, de modo

a mudar essa mentalidade de busca incessante do ideal de beleza física.

Assim, apesar de todos os avanços já obtidos no combate dessa ditadura da

magreza o problema certamente irá persistir, porque a mídia continua mostrando

pessoas extremamente magras como padrões de beleza, seja nos filmes, novelas,

desfiles, prova disso é o fato de ser muito comum as cenas com mulheres

consideradas bonitas, sendo que quase sempre elas são magras.

O que parece ser um fato indiscutível é o de que enquanto a mídia insistir em

divulgar imagens de indivíduos magérrimos, sejam homens ou mulheres, ela

continuará a colaborar para que pessoas continuem sendo vítimas da ditadura da

magreza e do marketing que existe em relação à imagem humana, contribuindo para

uma decadência ainda mais acentuada dos valores éticos e morais, os quais sim é

que deveriam ser enfatizados pelos meios de comunicação, possibilidade esta que

parece estar cada vez mais distante.

Enquanto alguns estudos apontam para a efetividade da TCC no tratamento

da bulimia nervosa, outros indicam não haver a mesma constatação no que se

refere à anorexia nervosa, nesse sentido, Knapp et al. (2007, p. 304), assim afirma:

“Ao contrário da BN, não há, até o momento, evidências suficientes disponíveis

sobre a efetividade da TCC para AN”.

Alguns autores como Ritter e Bonalume (2001 apud CATALDO NETO;

34

GAUER; FURTADO, 2003), são ainda mais categóricos em relação à efetividade do

tratamento, afirmando que ainda não há tratamento comprovadamente eficaz diante

de um caso de anorexia nervosa.

No entanto, autores como Fairburn Cooper, Doll O’Connor, Bohn, Hawker,

Wales & Palmer (2009 apud NARDI; MELERE, 2014), sugerem em seus estudos

que a TCC é também eficaz no tratamento da anorexia nervosa.

Sendo assim, seja em relação à bulimia ou anorexia nervosas, fato é que há

sim efetividade no tratamento realizado por meio da TCC, mesmo que tais

evidências não estejam “suficientemente disponíveis”, como no caso da afirmação

de Knapp et al. (2007), do contrário não haveria tantas obras especializadas e

artigos em diversos países discorrendo sobre a efetividade da TCC; além do que as

citações acima reconhecem que a TCC tem sim eficiência no tratamento da bulimia

e anorexia nervosas.

Ainda quanto ao emprego da TCC, Brito e Mombach (2002 apud CATALDO

NETO; GAUER; FURTADO, 2003, p. 510), assim afirmam: “Embora a TCC esteja

sendo bastante estudada, ainda não há evidência científica da superioridade da TCC

sobre outras abordagens psicológicas”.

Como se pode observar na citação anterior, mais uma vez se questiona a

falta de evidências, no entanto, mesmo com a ausência de tais evidências fica

implícito nesta citação a efetividade da TCC, uma vez que, se há a menção da

superioridade ou não da TCC, no que diz respeito a outras abordagens psicológicas,

há, consequentemente, o reconhecimento de que ela vem sendo aplicada, aliás, não

apenas aplicada, visto que essa “superioridade”, como referido, ainda está em

discussão, ou seja, pode ou não a vir ser comprovada.

Nessa mesma linha de raciocínio, Romaro e Itokazu (2002, p. 411), assim

afirmam: “As psicoterapias cognitivas e comportamentais são apontadas como as

mais eficazes no tratamento do bulímico por possibilitarem a conscientização da

gravidade do transtorno, viabilizando seu controle”.

Segundo Wright, Basco e Thase (2008), o argumento de que tais “evidências”

ainda não foram apresentadas também não é justificável, levando-se em

consideração que estudos controlados no âmbito da bulimia nervosa, realizados com

o emprego da TCC, indicam fortes evidências de sua efetividade como tratamento,

fato este também reconhecido na primeira citação de Knapp et al. (2007), a qual deu

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abertura a essa discussão; ainda, no que se refere a essas evidências, Cembrowicz

e Kingham (2003, p. 182), assim explicam: Temos clara evidência de que a terapia comportamental cognitiva e a terapia comportamental são tratamentos eficazes e que são muito mais fáceis de avaliar. Você não pode fazer a terapia comportamental cognitiva ou aconselhamento em um tubo de ensaio. O Serviço de Saúde, no entanto, reconhece a importância de prover um tratamento que é bom em valor e eficácia para as pessoas, e as evidências são constantemente acumuladas e investigadas para nos dizer qual terapia é a mais eficaz. Assim, mais fortes evidências a favor - e contra - sobre os tratamentos atuais estão sempre surgindo.

Discussões à parte, fato é que a TCC vem sendo aplicada por profissionais da

área com resultados satisfatórios não apenas no Brasil, mas também em diversas

partes do mundo, nesse sentido, Romaro e Itokazu (2002), explicam que diversos

transtornos, como a bulimia nervosa, estão sendo amplamente pesquisados, como,

por exemplo, no caso dos Estados Unidos (43,5%), que é o país com maior número

de publicações sobre o tema, seguido da Europa (30%), do Brasil (12,5%), do Reino

Unido (8%), da Itália (6,5%) e da Holanda (4,5%).

Assim, basta uma simples e rápida consulta, a obras especializadas e

também a sites confiáveis de renomadas instituições da área da saúde, para

constatar que as psicoterapias cognitivas e comportamentais estão, cada vez mais,

revelando todo o seu potencial terapêutico.

Além disso, há que se considerar também o benefício para a família, a qual,

ajudando seu familiar e o incentivando a superar o problema, acaba aliviando seu

próprio sofrimento, uma vez que esta também é afetada com essa situação que

acaba envolvendo a todos.

De modo a visualizar melhor como a família pode ser atingida por essa

situação basta lembrar que, no caso da anorexia nervosa, por exemplo, a

possibilidade de suicídio é considerável, nesse sentido a APA (2014, p. 343), assim

afirma: “O risco de suicídio é elevado na anorexia nervosa, com taxas de 12 por

100.000 por ano”.

Assim, quanto maior o comprometimento por parte dos profissionais

envolvidos no tratamento e também dos familiares, maior a possibilidade de êxito no

restabelecimento da saúde física e mental do indivíduo.

No entanto, também é fundamental destacar que a pessoa afetada por esse

transtorno deve fazer sua parte, se ajudar, seguindo as orientações do profissional,

36

ou, se for o caso, profissionais, para que se recupere o mais rápido possível.

Desse modo, a cooperação do doente, somada à sua vontade de melhorar, e

também ao suporte oferecido por profissionais e familiares constituem iniciativas que

vão contribuir muito com o sucesso do tratamento.

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6 CONCLUSÃO

Por tudo o que foi exposto resta evidente a eficácia da TCC na abordagem

dos transtornos analisados nesta pesquisa e também daqueles pesquisados em

outros estudos, os quais, embora não citados nesta pesquisa, podem igualmente ser

beneficiados pelo emprego da TCC.

É importante destacar que nesse momento, em alguma parte do planeta,

diversos psicoterapeutas e pesquisadores continuam realizando seus estudos, de

modo a aprimorar ainda mais a TCC, os quais vêm oferecendo suas notáveis

contribuições e descobertas nesta complexa área do saber humano.

É todo esse esforço individual e coletivo, de profissionais e estudiosos das

mais diversas partes do mundo, que tem possibilitado um avanço cada vez mais

significativo no âmbito da TCC, o que tem propiciado que cada vez mais esta terapia

possa continuar sendo empregada no auxílio a todos aqueles que, de algum modo,

venham a precisar de um tratamento eficaz e relativamente rápido, como é o caso

dos procedimentos onde se aplica a TCC.

É importante destacar que, como foi demonstrado no decorrer desta

pesquisa, a divulgação das causas e consequências dos transtornos alimentares

ainda está um pouco aquém do esperado, assim sendo, é necessário mudar essa

realidade por meio do acesso da população a esse conhecimento, principalmente

através de pesquisas críveis sobre o tema, de modo que possam ser consultados

tanto por profissionais, como também pela comunidade em geral.

Essa conscientização da população profissional e leiga é muito importante,

afinal, a prevenção continua sendo a medida mais eficaz, principalmente no que diz

respeito aos transtornos alimentares, visto que a exposição do problema e de suas

consequências pode servir de alerta a quem ainda desconhece sua existência.

Quanto maior a quantidade de informações disponíveis para a sociedade em

relação aos transtornos alimentares, maior será a conscientização desta de que

realmente se trata de um problema sério e que merece atenção, tanto é verdade que

pode até resultar em óbito, seja devido à possibilidade de suicídio ou por

complicações decorrentes da doença.

Essa realidade acaba por gerar ao doente não apenas um desgaste físico e

emocional, mas também econômico e social, pois, em muitos casos, acaba por

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afastá-lo do trabalho e também do convívio social e familiar, além do que há também

a questão dos custos com a realização do tratamento, os quais envolvem consultas,

medicamentos e até internações, em último caso.

Além de todo o sofrimento vivenciado pelo doente, há também o sofrimento

por parte de familiares e amigos, os quais, seja de forma direta ou indireta, também

acabam sendo afetados por essa situação.

Assim, são diversas as razões que justificam a procura de auxílio profissional

o mais rápido possível, pois, como afirmado e já muito difundido no meio social, a

prevenção continua sendo o melhor caminho, seja em relação a este ou a outros

problemas de saúde.

É fato que este estudo não irá solucionar o problema, contudo, esta pesquisa

constitui mais uma fonte de informação que vem a contribuir para que os transtornos

alimentares, em particular a bulimia e anorexia nervosas, sejam divulgados e

combatidos de todas as formas possíveis, principalmente através da consciência de

que tais problemas existem e que precisam ser conhecidos e combatidos por todos,

seja através da TCC ou por outros meios.

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Termo de Responsabilidade Autoral

Eu Tatiana Alves Bertanha, afirmo que o presente trabalho e suas devidas

partes são de minha autoria e que fui devidamente informada da responsabilidade

autoral sobre seu conteúdo.

Responsabilizo-me pela monografia apresentada como Trabalho de

Conclusão de Curso de Especialização em Terapia Cognitivo-Comportamental, sob

o título A terapia cognitivo-comportamental e sua eficácia no tratamento da

bulimia e anorexia nervosas, isentando, mediante o presente termo, o Centro de

Estudos em Terapia Cognitivo-Comportamental (CETCC), meu orientador e

coorientador de quaisquer ônus consequentes de ações atentatórias à "Propriedade

Intelectual", por mim praticadas, assumindo, assim, as responsabilidades civis e

criminais decorrentes das ações realizadas para a confecção da monografia.

São Paulo, _____ de ___________________ de 2016.

_______________________ Assinatura da Aluna