Cervicalgies en milieu professionnel

Dr Audrey Petit Centre de consultations de pathologie professionnelle du CHU d’Angers

INSERM, U1085, IRSET, Equipe ESTER , Université d'Angers

Les mardis de Fernand Widal

https://www.chu-angers.fr/

Généralités

Cervicalgies chez les travailleurs

• Contexte : – Problème fréquent de santé au travail – 2ème symptôme rachidien derrière les lombalgies – Conséquences fonctionnelles et économiques chez les travailleurs

• Présentation clinique

– « communes » ou « non spécifiques » = phénomène dégénératifs et/ou troubles fonctionnels musculo-ligamentaires

– Symptômes peu spécifiques – Peu de relation entre l’intensité de la douleur et l’impotence fonctionnelle – Intrication fréquente avec les douleurs du membre supérieur – 3 grandes entités :

• Syndrome cervical aigu (« torticolis ») • Syndrome cervical chronique +++ • Fléau cervical (« coup du lapin »)

• Reconnaissance sociale

– Pas de tableau de maladie professionnelle – Parmi les 12 TMS liés au travail du consensus SALTSA, 2000

• TMS : - Affections multifactorielles à composante professionnelle - Facteurs de risque biomécaniques et liés aux contraintes psychosociales et organisationnelles - Stress et facteurs individuels

• Cervicoscapulalgies chez les travailleurs - depuis les années ‘80 dans la littérature - Tendance à se développer, notamment dans le secteur tertiaire - Efforts importants : manutention manuelle de charges lourdes - Efforts de faible intensité/maintien de postures prolongées : travail sur écran

Un trouble musculo-squelettique (TMS)

TMS des membres et du rachis • Pathologie d’hypersollicitation des tissus mou péri articulaires

• nerf, tendons, vaisseaux, muscles, bourses séreuses

– Signes communs • Syndrome douloureux • Gêne fonctionnelle au travail et hors travail

– Différents diagnostics

• Douleurs non spécifiques (locales, régionales, multiples) • Tendinopathies (épaule) • Syndromes canalaires (STTB) et radiculalgies (NCB) • Syndromes vasculaires (STTB)

– Relation au travail

• Maladies multifactorielles liées au travail • Maladies aggravées par le travail

• Problème majeur de santé au travail

• 1ère cause de maladie professionnelle en Europe • Contexte d’intensification du travail et de vieillissement de la population active

Contexte de crise des conditions de travail et de crise démographique

• Intensification du travail – Densification du travail – hybridation des contraintes physiques, temporelles et psychiques – Précarisation des parcours professionnels – Individualisation des enjeux sociaux et de santé au travail – Fragilisation des stratégies de régulation et de préservation de la santé

• Vieillissement progressif de la population active

– Effet “âge” et phénomènes dégénératifs tissulaires – Effet “durée d’exposition” aux conditions de travail (“rémanence tissulaire”)

• Contradiction prévisible

– Allongement programmé des carrières professionnelles – Populations actives fragilisées et intensification des contraintes TMS: enjeu de santé publique et enjeu économique et social

TMS liés au travail

• Maladies liées au travail « pour lesquelles l’environnement de travail et la réalisation du travail

contribue de manière significative à l’étiologie mais comme l’un des nombreux facteurs d’une maladie multifactorielle» (OMS, 1985)

• Multifactorielles par définition

– Activité gestuelle et posturale professionnelle et extra-professionnelle – Caractéristiques psychologiques et sociologiques professionnelles – Caractéristiques individuelles (génétiques, physiologiques, médicales,

psychologiques, sociales, professionnelles)

Modèle biomécanique des TMS

DUREE (contraintes de temps)

effort répétitivité postures extrêmes

SOLLICITATIONS

CAPACITES FONCTIONNELLES RISQUE

état de santé

âge expérience genre

1

Armstrong et al., 1986

Relation des TMS avec l’activité professionnelle

(Consensus européen: Sluiter et al., SJWEH 2001)

1° étape critère général de relation avec le travail – début, récidive ou aggravation après la prise de poste actuel

2° étape présence de(s) facteur(s) de risque reconnus de TMS au poste de travail

– modèle rouge (≥ 1 facteur) / orange (doute) / vert (0 facteur)

3° étape éliminer une origine non professionnelle

4° étape relation avec le travail si : étapes 1+ , 2+ (rouge, orange) et 3- étapes 1+ , 2+ (rouge) et 3 +

Mode évolutif

TMS

Guérison disparition de la douleur

Douleur chronique

temps

Phase critique

Fragilisation du travailleur

• TMS – Souffrance au quotidien – Absentéisme important – Perte de revenus – Perte de chance de promotion professionnelle – Risque de chômage et d’exclusion professionnelle

• Pronostic thérapeutique – variable selon les diagnostics

• Réponse médicale insuffisante et mal coordonnées

Spécificités des TMS du rachis cervical

Bref rappel anatomique

• Anatomie – 2 segments :

• Rachis cervical supérieur : C1-C2 (2 degrés de liberté) • Rachis cervical inférieur : C3-C7 (3 degrés de liberté)

– Flexion/extension : 70-80° – Rotation : 10° par étage – Inclinaison latérale : 25 à 45°

– Courbure : lordose – Musculature : 15 paires d’effecteurs

• Fonctions

– Soutien de la tête – Mouvements de la tête dans les 3 dimensions de l’espace – Neuroprorioception : orientation dans l’espace (capteurs zygapophysaires) – Point fixe de la scapula et du membre supérieur (trapèze, levator scapulae,

rhomboïdes)

Principaux facteurs de risque

• Étiologie multifactorielle

• Facteurs professionnels biomécaniques : – Travail statique prolongé et cou fléchi > 20° plus de 70 % du temps – Travail de force avec les mains – Travail bras au dessus du niveau des épaules – Travail sur écran : maintien de posture prolongée à force constante et

mouvements répétitifs des doigts – Travail avec téléphone posé sur l’épaule,…

• Autres :

– ATCD de douleurs/tensions cervicales, lombaires, de céphalées – ATCD d’autre TMS – Niveau de stress élevé, forte exigence psychologique, faible contrôle

sur le travail – Perception négative de l’environnement physique : température,

luminosité, qualité de l’air, taille de la pièce, niveau sonore,…

Eléments de plausibilité sur les mécanismes physiopathologiques

Mécanismes biomécaniques

• Instabilité de l’épaule – subluxation de la tête humérale (deltoïde) – composante statique de la ceinture scapulaire

trapèze et dentelé antérieur stabilisent la scapula coiffe des rotateurs stabilise l’articulation gléno-humérale

Hypothèse des fibres de Cendrillon

• Cendrillon « première levée, dernière couchée »

• Syndrome des fibres de Cendrillon « C'est l'histoire d'une fibre musculaire qui ne se repose jamais, chez un individu, sans espoir de rencontrer une fin heureuse » (Hägg, 1991)

• Fibres musculaires à faible seuil d’excitation (type I) continuellement recrutées lors des efforts de faible amplitude et lors des postures statiques prolongées (contracture < 20 %)

• Trapèze +++ • Musiciens, travail sur écran • Hypothèse controversée

Hypothèse des cisaillements musculaires

• Au niveau extra-musculaire Cisaillement d’un muscle sur les muscles environnants et/ou les tissus conjonctifs lors de son raccourcissement (Visser, 2006)

• Au niveau intramusculaire Cisaillement des fibres musculaires les unes par rapport aux autres lors des contractions de faible intensité car seule une petite fraction des fibres musculaires se contracte (Vøllestad, 2003)

excitation des nocicepteurs localisés entre les fibres musculaires

• Hypothèse controversée

Hypothèse des trigger points

• Points hypersensibles à la pression à l’intérieur du muscle, douloureux ou non (Mense et Simons, 2001)

• Suite à un traumatisme aigu ou des microtraumatismes répétés (Alvarez, 2002)

• Muscles posturaux ++ • Prévalence ≥ 50 % dans les muscles de l ’épaule et du cou

• Libération excessive d’acétylcholine par la plaque motrice de certaines fibres

Contracture musculaire et altération de la microcirculation (ischémie et hypoxie locale)

Excitation des nocicepteurs /douleur

Mécanismes vasculaires Entrave à la circulation sanguine Réduction d’oxygénation tissulaires • Echelle macroscopique

– rétrécissement des défilés et compression vasculaire locale lors du maintien de postures bras au dessus du niveau des épaules ischémie périphérique (idem STTB)

• Echelle microscopique : – pression intramusculaire > pression sanguine entrave à la microcirculation – travail de faible intensité répartition hétérogène de la pression IM (trapèze)

• Phénomène de reperfusion après ischémie tissulaire phénomènes biochimiques proches de l’inflammation (libération de cytokines) douleurs et lésions tissulaires

• Sujets douloureux : – vasodilatation périphérique et baisse du flux sanguin local – hyperhémie prolongée en période de récupération (phénomène de compensation)

TMS

Mécanismes neurophysiologiques impliqués dans la nociception

• Interactions entre le système nerveux et l’activité musculaire • Model de Bruxelles pour les myalgies chroniques (Johansson, 2003)

– travail de faible intensité mais durée de contraction prolongée production de catécholamines dont la noradrénaline (effet nocicepteur) libération de prostaglandines (affinité nociceptive) baisse du débit sanguin systémique et local (activation sympathique)

• Hypothèse vasculaire (Knardhal, 2002) – Vasodilatation activation mécanique directe des nocicepteurs libération de substances algogènes (histamine, substance P)

Mécanismes biochimiques

• Activation soutenue des unités motrices musculaires accumulation intracellulaire d’ions Ca2+ lipases et protéases résorption mitochondriale accrue de Ca2+ dommages structurels et déplétion énergétique

NB : Trapèze moins riche en mitochondries et moins vascularisé • Contraction à bas niveau du trapèze concentration de lactate et pyruvate douleur

• Travail musculaire prolongé

sérotonine et glutamate douleur seuil de douleur (récepteurs glutamate des fibres musculaires)

• Maintien de posture

concentration de bradykinines (médiateur de l’hyperalgie inflammatoire)

Classification des cervicalgies en milieu professionnel

Classification anatomoclinique

• Disque ou articulaire postérieure ? Ce n’est pas la structure qui détermine la douleur et sa topographie mais plutôt le type et le mode d’innervation de la structure

• Structures innervées : – muscles cervicaux – articulaires postérieures – disque

• Projections douloureuses superposables dans les études expérimentales

Atteinte grave ou atteinte commune ?

• Atteintes graves pathologiques ou secondaires / atteintes dégénératives ? • Avec / sans troubles neurologiques (radiculaires ou médullaires) ? • Sensibilisation centrale hyperpathie voire allodynie locorégionale ?

Atteintes dégénératives et cervicalgies

• Pas de corrélation démontrée entre lésions anatomiques dégénératives et pratique professionnelle (sauf rares exceptions)

• Pas de corrélation démontrée entre lésions radiologiques et survenue de cervicalgie en population générale – Après 20 ans, les radio montrent des signes

dégénératifs – Après 50 ans, > 50 % IRM cervicales

anormales chez sujets asymptomatiques

Classification fonctionnelle Bone and Joint Decade 2000-2010 Task Force

• Axe I : source des individus – enquête épidémiologique, soins, aspects médico-légaux

• Axe II : population étudiée

– générale, salariée, activité spécifique, pratique sportive, urgences, ambulatoire, spécialité médicale, soins tertiaires, assurances sociales, assurances personnelles, automobiles

• Axe III : sévérité (incapacité) : grade I à IV

• Axe IV : durée de l’épisode : transitoire, courte durée, longue durée

• Axe V : mode évolutif : épisode unique, récurrent, persistant

facteurs multiples intriqués

Données épidémiologiques

Fréquence : que dit la littérature ?

• Prévalence sur 12 mois, selon la définition retenue – Population générale : 12,1 % à 71,5 % – Milieu professionnel : 27,1 % à 47,8 %

• Incidence – 1,7 % à 11,5 % en population générale

• Tous secteurs d’activités

– Dentistes, professionnels de soins, charpentiers, mécaniciens, aides ménagères, chauffeurs – Employés de bureau/travail sur écran : incidence annuelle de 15,4 à 57,5 % – NB : 1 étude sur un faible excès de risque de HD cervicale chez les chauffeurs (33/10.000)

• Impact fonctionnel

– 11 % à 14,1 % des travailleurs gênés dans leurs activités professionnelles

• Pronostic : – 50 à 85 % de récurrence dans les 5 ans

En France

• Un symptôme endémique : 2/3 de la population générale

• Étude en milieu professionnel (1990-195) – Incidence annuelle : 7,3 % chez les hommes et 12,5 % chez les femmes – Cervicalgie avec limitation des capacités fonctionnelles : 10,2 % des visites

périodiques

• Pays de la Loire (2002-2007) – incidence annuelle : 10,4 % [8,4-12,4] chez les hommes et 14,6 % [11,8-17,4] chez les femmes

Synthèse des facteurs de risque professionnels (1)

• Pas d’association causale forte – mais un nombre important de facteurs dont le rôle causal est possible

• Plutôt des FDR de pathologie fonctionnelle – que de pathologie discale ou dégénérative

• Facteurs biomécaniques :

– Répétitivité de l’épaule (++) – Flexion du cou avec répétitivité de l’épaule (++) – Flexion du cou sans répétitivité de l’épaule (+) – Maintien postural du cou avec mouvements répétitifs du cou (++) – Maintien postural du cou sans mouvements répétitifs du cou (+) – Répétitivité main/poignet (+) – Travail en force / travail physique pénible (0) – Port de charges (0) – Manipulation d’outils vibrants / vibrations corps entier (0) – Travail de précision (0)

Synthèse des facteurs de risque professionnels (2)

• Facteurs psychosociaux – demande psychologique (+) – contrôle du travail/ faible utilisation des qualifications (+) – facteurs controversés : soutien social, satisfaction, sensation de sécurité au

travail, travail posté

• Autres facteurs – âge, genre, terrain génétique – comorbidités médicales, capacités physiques, ATCD de TMS, sd. dépressif – tabac

• Activité physique = facteur protecteur

Des facteurs de risque interdépendants Task Force on Neck Pain (2000-2010)

Zoom sur…

Myalgies de tension

• Pas de définition précise, universellement acceptée des myalgies de tension associées au travail

• Femmes > hommes

• Évolution prolongées des douleurs • Travail sur ordinateur régulier et prolongé • Vraisemblablement multifactorielles • Responsabilité de l’environnement musculaire :

– Altération du métabolisme du muscle

– Production de substances algogènes

Le coup de fouet cervical

• Fléau cervical ou « coup du lapin » – Traumatisme indirect mineur du rachis cervical, – choc arrière survenu à faible vitesse (< 50 km/h ou à l’arrêt) – trajet automobile en ville

• Déplacement cervicocéphalique en 2 phases – À l’impact : déformation sigmoïde du cou avec flexion brutale du rachis

cervical supérieur et brutale extension du rachis cervical inférieur – Flexion cervicale globale (tronc maintenu par la ceinture de sécurité)

• Problème clinique et social préoccupant / caractère bénin

– Fréquence proche de 1/1.000 conducteur/an • Organicité de la plainte, surtout chronique très discutée

– Absence de lésions anatomiques démontrables – Caractère subjectif de tous les éléments de la plainte – Variabilité de l’incidence selon le pays et le système de protection sociale

Défilés thoracobrachiaux

• Sujet de controverse diagnostique et thérapeutique

• Souvent associé à d’autres symptômes douloureux scapulobrachiaux – complexifie le tableau – souvent méconnu – échec thérapeutique

• Fréquent

– doit systématiquement être recherché en présence de syndrome canalaire

• Manifestations dues à la compression des éléments vasculonerveux – traversée de la région cervico-thoraco-brachiale – Formes vasculaires (artérielles ou veineuses) – Formes neurologiques (95 % des STTB) douloureuses, déficitaires ou non

Formes étiologiques du STTB

• 4 grandes causes parfois intriquées : – Anomalies congénitales

• osseuses : côte cervicale, apophysomégalie • fibreuses : brides transversocostale, costocostale • musculaires : scalène • morphotype épaules basses et étroites

– Post-traumatiques • traumatisme unique ou répété : muscle scalène et fibrose secondaire

– Causes acquises « fonctionnelles » : • dysfonctionnement du membre supérieur et déséquilibre musculaire régional

– Phénomènes de surmenage et de stress physique et psychique • contraction prolongés des muscles du défilé • postures bras en hauteur (coiffeurs, chaines d’assemblage) • tête fléchie ou épaules vers l’avant (travail sur écran)

– Autres causes acquises • tumeurs • hyperostose • ostéomyélite,…

Clinique des formes secondaires

• Tableaux cliniques – syndrome canalaire distal inaugural « reverse double crush » – symptôme douloureux localisé de l’épaule ou du membre supérieur

• Syndrome douloureux chronique du membre supérieur associé à un STTB – déséquilibre musculaire

trouble postural de l’épaule (abaissée et enroulée en avant) développement du STTB

Origine professionnelle du STTB ?

• Pas de processus lésionnel, n’est pas une pathologie

• Origine avant tout dysfonctionnelle – caractéristiques physiologiques musculaires (tensions et déséquilibres musculaires)

de la région cervicoscapulaire – facilité par la dimension cognitivo-comportementale : régulation des activités

musculaires

• Arguments physiopathologiques permettant d ’évoquer une composante professionnelle mais pas de preuves épidémiologiques solides

• Reste rare/rarement diagnostiqué chez les salariés

• Reconnaissance

– La reconnaissance médico-légale risquerait d’induire une multiplication de gestes interventionnels disproportionnés

– La non reconnaissance ne doit pas induire le déni de la souffrance des individus pouvant parfois conduire à l’incapacité prolongée

Pour le médecin du travail

Examen clinique

• Présentation clinique : – douleur ± étendue cervicoscapulaire, le plus souvent unilatérale

• Objectifs :

– zone(s) à l’origine de la douleur / irradiations / origine 2aire (épaule) – structure anatomique en cause : ostéoarticulaire, tendinomusculaire,

viscères (poumons) – affection en cause : mécanique, inflammatoire, néoplasique, infectieuse – retentissement fonctionnel, répercussions psychosociales, bénéficies

secondaires (formes chroniques) – relation avec l’activité de travail, aptitude

• Limite de fiabilité et manque de validité

– permet mal d’évaluer le capacité physique – manque d’objectivité des manœuvres/discordance fréquente

NB : pas de parallélisme anatomoclinique ni radioclinique

Indice algofonctionnel

INdice de Douleurs et d’Incapacité Cervicales (INDIC) 20 questions - échelle de 0 à 100

Interrogatoire

• ATCD médicochirurgicaux locaux

• Caractéristiques de la douleur – intensité, type – caractéristiques spatiales : zone de forte douleur, trajet douloureux, autres

régions douloureuses (TMS, fibromyalgie) – caractéristiques temporelles : durée, rythme, tendance évolutive – modalités d’apparition initiale : traumatisme et facteurs aggravants, efficacité

des traitements reçus, – retentissement fonctionnel

• Autres signes fonctionnels

– paresthésies, vertiges, céphalées, anxiété

• Mode de prise en charge par les organismes payeurs • Eléments concernant le poste de travail

– postures, gestes, cadence, ergonomie du poste, …

Examen physique

• Rachis cervical et dorsal haut + ceinture scapulaire, épaule, membre supérieur

• Inspection : attitude antalgique, morphotype, amyotrophie,…

• Mobilités cervicales (amplitudes articulaires) : – actives debout ou assis – passives en décubitus – CI à phase initiale d’un traumatisme cervical

• Palpation

– Épineuses et gouttières paraépineuses – Parties molles : contractures, pincé-roulé

• Examen neurologique systématique +++

Prévention des cervicalgies en milieu professionnel

• Facteurs de risque individuels non modifiables : – âge, sexe, latéralité, ATCD médicaux, état physiologique et psychologique

• Facteurs environnementaux :

– Biomécaniques – Psychosociaux – Organisationnels

Réduction des contraintes professionnelles – Agir sur la conception des outils, des produits – Agir sur le poste de travail, l’organisation du travail

Information et entretien des capacités fonctionnelles des travailleurs

Réduction des contraintes professionnelles (1)

• ADAPTER LES POSTES DE TRAVAIL DÈS LEUR CONCEPTION +++ • Respecter les caractéristiques anthropométriques des travailleurs

– machines, outils, approvisionnement, mobilier, outils d’aide à la manutention – agencement du poste, distances, volumes de travail acceptables (normes AFNOR)

• Ergonomie des outils – légers, non vibrants – manche/poignée adaptée à la prise manuelle, – grande surface de contact avec la paume – angle de confort du poignet

• Matériel ajustable

– hauteur du plan de travail – qualité/adaptabilité du siège (nature de la tâche, anthropométrie) – appuis adaptés du rachis et des pieds

• Amplitudes articulaires de confort (INRS)

– positions les moins sollicitantes possibles

• Alterner les positions : la pénibilité croit avec l’immobilité – Pas de position idéale

Réduction des contraintes professionnelles (2)

• Organisation du travail : diminuer la répétitivité des tâches – rotation rapide (2h) à des postes moins pénibles ou de contenu gestuel différent – alterner tâches répétitives / non répétitives – Pauses (récupération de courte durée) répétées tâches intensives : pause ≥ 5min toutes les 45-60 min tâches moins intensives : pause de 15 min toutes les 2h se mobiliser au cours des pauses

• Environnement physique – température, éclairage (reflet, éblouissement), … – Poste informatisés :

• moniteur à la hauteur des yeux • appui des mains et avant bras (> 10cm) devant le clavier • Souris à la hauteur du clavier, dans le prolongement de l’épaule

Information et formation

• Des entreprises et des travailleurs – Dépistage précoce des situations à risque – Diminuer les répercussion des TMS – Apprentissage progressif des tâches

• Entretien des capacités fonctionnelles des travailleurs – Pratique d’une activité sportive régulière - même légère - adaptée

Merci de votre attention

Cervicalgies �en milieu professionnel Diapositive numéro 2Cervicalgies chez les travailleurs Un trouble musculo-squelettique (TMS) TMS des membres et du rachis Contexte de crise des conditions de travail et de crise démographiqueTMS liés au travail Modèle biomécanique des TMS Relation des TMS avec �l’activité professionnelle�(Consensus européen: Sluiter et al., SJWEH 2001)Mode évolutif Fragilisation du travailleur Diapositive numéro 12Bref rappel anatomiquePrincipaux facteurs de risqueDiapositive numéro 15Mécanismes biomécaniquesHypothèse des fibres de CendrillonHypothèse des �cisaillements musculaires Hypothèse des trigger pointsMécanismes vasculaires Mécanismes neurophysiologiques impliqués dans la nociception Mécanismes biochimiquesDiapositive numéro 23Classification anatomoclinique Atteinte grave ou atteinte commune ?Atteintes dégénératives et cervicalgiesClassification fonctionnelle �Bone and Joint Decade 2000-2010 Task ForceDiapositive numéro 28Fréquence : que dit la littérature ? En FranceSynthèse des �facteurs de risque professionnels (1) Synthèse des �facteurs de risque professionnels (2) Des facteurs de risque interdépendants Diapositive numéro 34Myalgies de tension Le coup de fouet cervical Défilés thoracobrachiaux Formes étiologiques du STTB Clinique des formes secondaires Origine professionnelle du STTB ? Diapositive numéro 41Examen cliniqueIndice algofonctionnelInterrogatoireExamen physiquePrévention des cervicalgies �en milieu professionnel Réduction des contraintes professionnelles (1) Réduction des contraintes professionnelles (2) Information et formation Merci de votre attention