Cerrahi Enfeksiyonlar

Etem ALHAN

Tanım:

Tedavisinde cerrahi gerektiren yada cerrahi

sonrası gelişen enfeksiyonlardır.

A. Nekrotizan yumuşak doku infeksiyonları

B. Vücut cavite infeksiyonları( peritonit, perikardit, ampiyem)

C. Doku, organ ve eklem infeksiyonları( artrit, abse)

D. Prostetik materyallere bağlı infeksiyonlar ( damar, eklem vs.)

E. Cerrahi tedavi sonrası gelişen enfeksiyonlar (yara

infeksiyonları, postoperatif abse, prostetik materyal

infeksiyonları, hastane infeksiyonları (pnömoni, uriner tract,

katetere bağlı infeksiyonlar)

İnfeksiyon Gelişiminde

A. Mikrobial patojenite

B. Konakcı defans mekanizmaları

a. Lokal: deri, mukoza defektleri

b. Sistemik: T cell, B cell makrofajlar , kinin sistemi,

compleman sistemi, lökotrienler, sitokininler, kuagülasyon

sistemi

C. Lokal çevre faktörleri

D. Cerrahi teknik

rol oynar

Risk Faktörleri (İntrensek)

• Diabet

• Obesite

• Albumin

• Nutrisyon(parenteral, enteral)

• Hipotermi

• Transfüzyon ve hemoglobin değerleri

• Staphylacoccus aureus ile kolonization

• Yüksek kan şekeri ve düşük serum lipidleri

Risk Faktörleri (Ekstrensek)

• Operasyon odası çevresi(filtrasyon, laminar akım)

• Cerrahi instrumentler

• Drap

• El Yıkama ( 5 dakika fırça ile, hexaclorophen,

hexoklorhexidin, pavidon iyod)

• Eldiven (%30 delik)

• Başlık, maske( Odadaki insan sayısı, konuşma)

• Ameliyat öncesi hastanede kalma süresi

• Preoperatif duş

Risk Faktörleri (Ekstrensek)

• Konak enfeksiyonu

• Kılların temizlenmesi (jilet, epilasyon, elektrikli

makine, opersyondan hemen önce)

• Deri Preperasyonu (Pavidon iyot 1’, clorhexidin )

• Kolon Bakterilerinin azaltılması (PEG, eritromisin

baz+neomisin)

• Konakcı defans mekanizmasının düzeltilmesi( diabetin

kontrolü, obesitenin azaltılması, üremi,siroz kontrol

edilmesi, sigaranın bırakılması, solunum eksersizleri)

• Cerrahi Teknik

Major Risk Faktörleri

• Diabet

• Uzun ameliyat süresi

• Prostetik materyal

kullanılması

Genel Cerrahide Cerrahi Enfeksiyonlar

• Nekrotizan Yumuşak doku infeksiyonları

• Peritonitler

• Intraabdominal abseler

• Perirektal abseler, Meme abseleri

• Hastane infeksiyonları(yara infeksiyonları,

üriner enfeksiyonlar, alt solunum yolu

infeksiyonları, kateter infeksiyonları)

• Akut kolesistitler, akut pankreatitler

Nekrotizan Yumuşak Doku

İnfeksiyonları

Nekrotizan fasitis, Streptococcal

Gangrene, Gas Gangren, Bakteriel

Sinerjistik Gangren, Clostridal

Myonekrozis, Fournier Gangren

Nekrotizan Yumuşak Doku

İnfeksiyonları(NYDİ)

• Mikst aerobik ve anaerobik gram+ ve gram-

bakteriler ( C Perfiringes, C. Septicum, C.

Novyi, Streptococcal pyogenes) nedendir.

• Ağrı, doku nekrozu, krepitasyon,

endürasyon, deri nekrozu, ,bül, toksik

durum klinik bulgulardır.

• CT gas göstermesi yönünden tanıda duyarlı

bir yöntemdir.

NYDİ

• Tedavide nekrotik dokuların debritmanı ilk

seçilecek yöntemdir

• Amputasyon ekstremitelerde myonekroz var

ise yapılır.

• Gram boyama ve kültür yapılır.

• Penisilin içeren geniş spektrumlu ve

anaeroblara etkin (metranidazol)

antibiyotik

NYDİ

• Hiperbarik oksijen tedavisi tartışmalıdır.

• Hiperbarik oksijen hastanın klinik durumunu daha az

toksik hale getirir. Eksize edilecek doku miktarını

azaltır.

• Hasta yaşam süresine nonclosridal enfeksiyonlarda

etkisi tespit edilmemiştir.

• Cerrahi debritmandan önce yapılmamalıdır.

• Hastaların çok azında ajan clostridaldır.

• Pnömotoraks, oksijen toksisitesi claustrofobia, hava

embolisi komplikasyonları vardır.

Peritonitler

• Primer

• Sekonder

• Tersiyer

Primer Peritonitler

• İntraabdominal organlarda defekt olmadan

oluşan difüz bakteryel peritonit

• a. Çocukların spontan peritoniti

• b. Erişkinlerin spontan peritoniti

• c. CAPD hastalrında görülen peritonit

• d. Tüberküloz ve diğer granulamatöz

peritonitler

Primer Peritonit

• Hikaye; siroz, nefrotik sendrom öyküsü

• Fizik muayene; yaygın defans,duyarlılık,

rebaund

• Lab; lökositoz

• Parasentezde asit sıvısında lökosit

250/mm3, asit pH<kan pH gram+ bakteri

ise tedavi sıvı tedavisi+ ampicilin-

sulbactam

Primer Peritonit

• Parasentezde asit sıvısında lökosit

250/mm3, gram- bakteri yada mikst bakteri

ise laparotomi uyğulanır.

CAPD Hastalarında Primer

Peritonit

• Hikayede; Ev dializ kateteri, bulanık dializ

sıvısı, karın ağrısı, ateş

• Etken çoğu kez Stap. aureus,epidermis.

• Tedavide dializ sıvısına antibiyotik+heparin

ilave edilie.

• Miks flora intestinal perforasyonu akla

getirir.

• Kan kültürü nadiren pozitiftir.

CAPD Hastalarında Primer

Peritonit

• Kültürde Pseudomonas aeoginase var ise

• İleri derecede deri inflamasyonu var ise

• 4-5 günlük konservatif tedaviye yanıt yok

ise

• Mantar, tüberküloz kültürde var ise

• Dializ sıvısı rengi açılmamış ise

• Kateter çıkarılır.

Sekonder Peritonit

• Organ defektine bağlı oluşan peritonit

• A. Akut perforasyon (Gastrointestinal

perforasyon, pelvik form, intestinal iskemi)

• B. Postopeatif peritonit(iatrogenik,

anostomoz kaçağı)

• C. Post-travmatik (künt,penetran travma)

Sekonder Peritonit

• Bakteri florası mikstdir.

• Tanı hikaye ,fizik muayene, lökositoz

ayakta düz karın grafisi idrar analizi ile

çoğunlukla konulur. Gerekirse USG, CT

ilave edilir.

Sekonder Peritonit

• Destek tedavileri

• a. Hipovolemi, sok’un tedavisi, yeterli doku

perfusionun sağlanması

• b. Antibiyotik tedavisi

• c. Organ yetmezliklerinin tedavisi

• d. Yeterli nutrisyonun sağlanması

Sekonder Peritonit

• Abdominal kültür ilk etapda yapılmaz

• Monoterapi(ampicilin-sulbactam, piperacilin-

tazobaktam, piperacilin, cefotetan, cefoxitin,

KARBEPENEM

• Kombine terapi

(aminoglikozid+metranidazol veya

clindamisin, 3-4 kuşak sefalosporin

+metranidazol, aztreonam veya mezlosilin +

metranidazol veya clindamisin

Sekonder Peritonit

• Cerrahi Tedavi

• A. Kontaminasyon kaynağını ortadan kaldırmak

• B. Abdominal tuvalet

• C. Abdominal kompartman sendromunu tedavi

• D. Devamlı veya rekurrent infeksiyonu

önlemek(relaparotomi, evreli abdominal tamir,

open abdomen)

Tersiyer Peritonit

• Konakcı immün sistemin bozukluğundan

oluşan peritonit benzeri sendromdur.

• Ajan patojen olmıyabilir, yada mantar ,low

grade bakteri bulunur.

• Artmış sitokinin ve hipermetabolizm vardır.

• Tedavi ???

Intraabdominal abseler

• Peritonit iyi tedavi edilemez ise,

kontaminasyon kaynağı kontrol edilemez

ise gelişir.

• Anaerob bakteriler ve mantarlar günümüz

de etkendir.

• USG, CT, Ga 67 sintigrafi tanıyı koydurur.

• Günümüzde en çok cerrahi sonrası görülür.

• Tedavi perkütan USG veya CT eşliğinde

drenaj, kültür+antibiyotik

Intraabdominal abseler

• Perkütan drenaj başarısız ise

• Multiple abse var ise

• İntermesenterik abseler

• Sol subfrenik abseler laparotomi ile drene

edilir.

Perirektal Abseler

• Perinede ağrı vardır.

• Antibiyotik, analgezik, sıcak suda oturma

banyosu.

• Anestezi altında ponksiyon

• MR ile lokalizasyon tayini

• Drenaj, kültür -antibiyotik

Meme Abseleri

• Puerperal dönemde çoğu kez görülür.

• Streptococ, staph aureus ve anaerob

bakteriler son yıllarda etkendir.

• Tedavi metranidazol+ ampicilin-

sulbactam

• Hijyen koşullarına dikkat

edilmesiönemlidir.

Yara İnfeksiyonları

• Clean %1.5-3.9

• Clean-contaminated %3-4

• Contaminated %8

• Dirty %28-40

• Kültür ???

Üriner Trakt İnfeksiyonları

• Genellikle üriner kateter takılmasına yada

bakımına bağlıdır.

• Yaşlılarda, gebelerde, düşkün hastalarda

daha çok görülür.

• Kültür +antibiyotik tedavide indikedir.

• Uzun süre kateter gereken komada, spinal

travmada, suprapubik sistostomi ya da

prezervatif sonda tercih edilmelidir.

Alt Solunum Yolu

İnfeksiyonları

• Yogun bakım hastalarında, postoperatif

ağrı, travma, pulmoner ödem adult

respiratuar distress sendromunda,yanıklarda

sık rastlanılır.

• Stap aureus, pseudomonas, klebsiella, E.

Coli ve enterobacter suşları etkendir.

• Bronkoskopi ve lavaj tanıyı dogrular.

• Tedavi kultur+antibiyotik.

Kateter İnfeksiyonları

• Etken bakteri deriden gelen staph

aureus,epidermis yada hemotogen gelen

mantar ve enterik bakterilerdir.

• Günlük pansumanları yapılmalıdır.

Transparan pansumanlar infeksiyonu

önlemez. Topikal antibiyotik yararlıdır.

• Infekte kateter çıkarılıp yeni kateter başka

yerden takılabilir. Bekleme gereği yoktur.

Akut Kolesistit

• % 95-98 etyolojide safra taşı rol oynar.

• %40 tek %30 iki %20 üç-dört bakteri

bulunur. E. Coli Proteus, Stap aureus,

Clostridum Welchi, Clostridium perfringes

(diabetiklerde) ajan patojendir.

• Tanı; hikaye, fizik muayene, Sintigafi

(%95-98), USG %80-85 yardımcıdır.

Akut Kolesistit

• Tedavi erken kolesistektomi (laporoskopik ,

yada açık )

• Antibiyotik: Kinolon, aminoglikozid,

ampisilin +sulbactam ???

Akut Pankreatit

• Akut intertisiyel pankreatit konservatif

tedavi ile iyilrşir.

• Akut nekrotizan pankreatit nekroz, infekte

nekroz, pseudokist, abseye yol açar.

• Kinolon aminoglikozid, karbepenem

infektif komplikasyonlarda önleyicidir.

• İnce iğne aspirasyonu ve kültür nekrozu

infekte nekrozdan ayırır.