502Num?r de operator de datecu caracter personal 1067

CERERE DE ELIBERARE A CERTIFICATULUI DECAZIER FISCAL

Persoan? fizic? Romn? cu domiciliul n Romnia Se bifeaz? cu X dac? e cazul

Str?in? romn? f??? domiciliul n Romnia n form? simplificat?

Persoan? juridic? n regim de urgen??

Asocia?ie f??? personalitate juridic?

CERERE DE ELIBERARE A CERTIFICATULUI DE CAZIER FISCAL

Subsemnatul/ subscrisa avnd: Cod de identificare fiscal?: _____________________________________________ Nume ?i prenume/denumire: .......................................................................................Domiciliul fiscal:Jude?: ................................................ Localitate: .................................................................................. Sector: .............Strada: ................................................................................ Num?r:............... Bloc: ...... Scara: ............ Ap. ..........Telefon: ...................................... Fax: ........................................... E-mail ..

prin Se bifeaz? cu X c?su?acare corespunde situa?iei

titularCod numeric personal/Num?r de n calitate deidentificare fiscal?: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _Nume ?i prenume: .. mputernicit/ reprezentant legalposesor al actului de identitate _____ seria ___ nr. ____ eliberat de _________mputernicire nr. _____________ din data __/__/____Solicit eliberarea unui certificat de cazier fiscal pentru a-mi servi la _________________________________________Nume, prenume _______________________________ Func?ia _________________________________________Data __/__/____ Semn?tura ?i ?tampila _____________________________ Data prezent?rii pentru ridicarea certificatului de cazier fiscal:Unitatea teritorial? competent? ..

nregistrat la unitatea teritorial? competent?, cu Data __/__/____Nr. ___________ Data __/__/____se deta?eaz???i se nmneaz? persoanei care depune cererea Data prezent?rii pentru ridicarea certificatului de cazier fiscal:Unitatea teritorial? competent? . Data __/__/____

nregistrat la unitatea teritorial? competent?, cuNr. ___________ Data __/__/____

cod MEF:14.13.25.15/1