DIRECTIA DE SANATATE PUBLICA A JUDETULUI CLUJ

DIRECTIA DE SANATATE PUBLICA A JUDETULUI CLUJ

NR.................../.....................

CERERE

Subsemnatul(a), DAN LAURENTIA RALUCA cu domiciliul n localitatea DEJ, judeul CLUJ, str. .STEJARULUI . bl./sc./et./ap. 9 , posesor BI/CI seria CJ nr.019536, eliberat() de SPCLEP DEJ la data de09.01.2014 ,

n calitate de Manager/Administrator/Titularul activitii/, etc

pentru (numele unitii )....................................................................................................................., cu sediul n COM:JICHISU DE JOS NR:18 inmatriculata la registrul comertului sub nr.........................avand codul fiscal nr..................din................................

solicit eliberarea Autorizaiei Sanitare de Funcionare, n baza referatului de evaluare pentru obiectivul (fr prescurtri):

................................................................................................................................................

................................................................................................................................................

situat(adresa)..........................................................................................................................

avnd ca obiect de activitate (cod CAEN) .......................,

Anexez la cerere documentaia solicitat, complet, i anume:

a) memoriul tehnic;

b) planul de situaie cu ncadrarea n zon;

c) schie cu detalii de structur funcional i dotri specifice profilului de activitate;

d) actul de nfiinare al solicitantului: e) copie dupa contractul de management al deseurilor rezultate din activitatea medicala (pentru unitatile medicale) f) aviz MS de infiintare a unitatii medicale, conform Legii 95/2006, art.174 g) declaratie pe proprie raspundere c spatiul, pentru care se solicita autorizarea, este deinut legal si nu face obiectul nici unui litigiuh) dovada de achitare a tarifului de autorizare , in original sau copie

NOT:

Documentele mentionate la litera(a-f) vor fi depuse in copie cu mentiunea conform cu originalul si vor fi semnate si stampilate de catre solicitant. D.S.P Cluj i rezerv dreptul de a solicita clarificri referitor la documentaia depus, n urma analizrii dosarului de ctre personalul de specialitate.

Semntura

Data (completrii) ...................... .....................................

Persoana de contact: nume, prenume .DAN LAURENTIA RALUCA Date de contact: telefon/fax/e-mail ..0723825408 ................................................................