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CENTRO UNIVERSITÁRIO UNINOVAFAPI
BRUNA LORENA PERES MACÊDO JULIANA DE ANDRADE MIRANDA
ATUAÇÃO FONOAUDIOLÓGICA EM PACIENTES ACOMETIDOS POR PARALISIA FACIAL PERIFÉRICA: estudo bibliográfico
TERESINA 2018
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BRUNA LORENA PERES MACÊDO JULIANA DE ANDRADE MIRANDA
ATUAÇÃO FONOAUDIOLÓGICA EM PACIENTES ACOMETIDOS POR PARALISIA FACIAL PERIFÉRICA: estudo bibliográfico
Projeto de pesquisa apresentado à Coordenação do Curso de Graduação em Fonoaudiologia para apreciação do Comitê de Ética e Pesquisa do Centro Universitário UNINOVAFAPI. Orientação: Prof.ªMs.Thaíza Estrela Tavares
TERESINA
2018
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Catalogação na publicação Antonio Luis Fonseca Silva– CRB/1035
Francisco Renato Sampaio da Silva – CRB/1028
M141a Macedo, Bruna Lorena Peres.
Atuação fonoaudiológica em pacientes acometidos por paralisia facial periférica: estudo bibliográfico / Bruna Lorena Peres Macedo; Juliana de Andrade Miranda – Teresina: Uninovafapi, 2018.
Orientador (a): Prof. Me. Thaíza Estrela Tavares; Centro Universitário UNINOVAFAPI, 2018.
33. p.; il. 23cm.
Monografia (Graduação em Fonoaudiologia) – Centro Universitário UNINOVAFAPI, Teresina, 2018.
1. Paralisia facial. 2. Fonoterapia. 3. Fonoaudiologia. III. Reabilitação. I.Título. II. Miranda, Juliana de Andrade. III. Tavares, Thaíza Estrela.
CDD 617.89
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Dedicamos a todos que nos fizeram acreditar que era possível, que nos aceitaram, nos deram o exemplo de profissionalismo e que nos fizeram concluir este trabalho.
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AGRADECIMENTOS
Gratidão é devolver o amor aos que nos apoiaram neste estudo e também bem
antes dele.
Agradecemos, primeiramente, a Deus por nos presentear o dom da vida e a
capacidade para amar e lutar pelos nossos ideais e nos permitir chegar até aqui.
Aos nossos amados pais por nos incentivarem a estudar, por confiarem e aceitar
as nossas escolhas, pelo apoio, pela força, pelas renúncias e pelo amorincondicional.
A nossa querida orientadora Thaíza Estrela pela paciência, confiança,
compreensão, orientação na elaboração deste trabalho e ensinamentos passados
durante toda essa trajetória.
Agradecemos também, a todos os mestres pelos ensinamentos e exemplos
durante a nossa vida acadêmica.
E por fim, agradecemos a todas as pessoas que passaram por nós durante os
anos da faculdade, pelos sorrisos, palavras e silêncios.
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“Mas na profissão, além de amar tem de
saber. E o saber leva tempo pra crescer”.
(RUBEM ALVES)
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RESUMO
Introdução: A mímica facial é um instrumento importante na comunicação e na
expressão de nossos sentimentos, podemos dizer quando alguém está alegre, irritado, pensativo, somente observando sua expressão facial. Portanto, a paralisia facial gera um impacto considerável na vida do portador. Sabendo disto, a Fonoaudiologia aborda o trabalho miofuncional orofacial na paralisia facial periférica, a fim de trazer de volta a funcionalidade dos movimentos dos músculos acometidos. Objetivos: Investigar a atuação fonoaudiológica no processo de reabilitação em pacientes com Paralisia Facial descrito na literatura.Métodos: Trata-se de uma revisão bibliográfica, que foi realizada por meio de pesquisa em artigos científicos, sites, teses e base de dados em português relevantes à pesquisa, como o SCIELO (Scientific Eletronic Library Online), CAPES (Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior), Lilacs (Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciência da Saúde), no período de Agosto a Outubro de 2018. Foram excluídos aqueles que não estavam direcionados aos objetivos da pesquisa. Resultados: Pacientes acometidos por paralisia facial podem apresentar alterações nas funções do sistema estomatognático e na expressão da mímica facial, podendo ainda desencadear manifestações clínicas. Foram analisados 15 (quinze) artigos publicados nessa área deste estudo. Destes artigos,04 (quatro)contemplam o objetivo de identificar as principais alterações fonoaudiológicas presentes na Paralisia Facial, 03 (três)abordam sobre as técnicas fonoaudiológicas realizadas e 03 (três) desses artigos relatam os benefícios da terapia fonoaudiológica em pacientes com paralisia facial.Conclusão: As alterações na musculatura facial que fazem parte do
sistema estomatognático, provocadas pela paralisia facial, justificam a necessidade de estudos mais aprofundados que possam trazer maiores ganhos na qualidade de vida aos sujeitos acometidos pela paralisia facial periférica.
Descritores:Paralisia Facial.Fonoterapia. Fonoaudiologia e Reabilitação.
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ABSTRACT
Introduction:Facial mime is an important instrument when considering communication and expression of our feelings, it´s possible to identify when someone is happy, angry or thoughtful by the observation of their facial expressions. Therefore, the facial paralysis generates a considerable impact on the life of its sickness wearer. Based on this, the Speech Therapist approaches an orofacial myofunctional work in peripheral facial paralysis, in order to bring back the functionality of the movements of the affected muscles.Objectives: To investigate the speech therapy in the rehabilitation process in patients with Facial Paralysis described in the literature.Methods: This is a
bibliographical review, which was carried out through research using scientific articles, sites, theses and databases in Portuguese that are relevant to this research, such as SCIELO (Scientific Eletronic Library Online), CAPES (Coordination for Improvement of Higher Education Personnel), Lilacs (Latin American and Caribbean Health SciencesLiterature) from August to October 2018. Those sources that were not targeted to the research objectives were excluded.Results: Patients affected by facial paralysis
may present alterations in the stomatognathic system and when expressing facial mimes, it can even trigger clinical manifestations. Fifteen (15) articles published in this area of this study were analyzed. Of these, 04 (four) deal with the objective of identifying the main phonoaudiological alterations present in Facial Paralysis, 03 (three) deal with the speech therapy techniques performed and 03 (three) of these articles report the benefits of speech therapy in patients with facial paralysis.Conclusion: The alterations
in the facial musculature that are part of the stomatognathic system, caused by facial paralysis, justify the demand of more in - depth studies that may bring greater gains in quality of life to people affected by peripheral facial paralysis. Descriptors:Facial Paralysis. Speech therapy. Speech Therapy and Rehabilitation.
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SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO 09
2 OBJETIVOS 11
2.1 OBJETIVO GERAL 11
2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS 11
3 REFERÊNCIAL TEÓRICO 12
3.1 CONCEITO DE PARALISIA FACIAL 12
3.2 CAUSAS DA PARALISIA FACIAL 13
3.3 CLASSIFICAÇÃO DA PARALISIA FACIAL 14
3.4 TRATAMENTOS 15
3.5 ALTERAÇÃO FONOAUDIOLÓGICA 18
3.6 ATUAÇÃO FONOAUDIOLÓGICA 20
4 METODOLOGIA 23
5 RESULTADOS E DISCUSSÃO 25
6 CONCLUSÃO 29
REFERÊNCIAS 30
ANEXOS
ANEXO A – DECLARAÇÃO DE ANUÊNCIA DA COORDENAÇÃO DE PESQUISA E PÓS-GRADUAÇÃO DO UNINOVAFAPI
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1INTRODUÇÃO
A mímica facial é um instrumento importante na comunicação e na expressão de
nossos sentimentos: sabemos dizer se alguém está alegre, irritado, pensativo, somente
observando sua expressão facial. Quando vamos conversar com alguém, olhamos
primeiramente para o rosto da pessoa. Portanto, a paralisia ou paresia facial gera um
impacto estético, emocional e social para o portador, que se percebe tolhido na sua
autoimagem e na sua expressão (FOUQUET, 2000).
A paralisia facial periférica é a neuropatia craniana aguda mais comum e ocorre
por uma lesão ou inflamação do nervo facial (VII par do nervo craniano). Podendo
lesionar uma parte ou até mesmo todo o nervo facial. Na paralisia facial periférica
ocorre paralisia parcial ou completa dos músculos da hemiface afetada, estando a
musculatura desviada para o lado contralateral (BARROS et al., 2012).
Segundo Traber(2000), paralisia é a perda temporária ou permanente da
sensibilidade, ou perda da capacidade de mover ou controlar os movimentos. Sendo
assim, ocorre a suspensão temporária ou perda permanente da função, causando a
perda da sensação ou do movimento involuntário.
Em um paciente acometido por paralisia facial pode ocorrer algumas
manifestações clínicas que variam de acordo com a localização e grau, onde o paciente
pode referir hipersensibilidade auditiva (hiperacusia), não conseguir fechar os olhos
(lagoftalmo), redução do reflexo de piscar, distúrbios da salivação e do lacrimejamento,
dormência ao redor da orelha. Aproximadamente metade da população afetada pela
paralisia facial periférica tem etiologia idiopática, também chamada de paralisia de Bell,
cujos mecanismos patológicos mais aceitos são as infecções virais, isquemia, doença
auto-imune e inflamação em áreas longitudinais do nervo (BARROS et al., 2012).
De acordo com Barros et al. (2012), a segunda maior incidência de paralisia
facial é de origem traumática. Um dos principais fatores de risco é a hipertensão
arterial, como também, diabete mellitus e gravidez.
A Fonoaudiologia aborda o trabalho miofuncional orofacial na paralisia facial
periférica objetivando trabalhar a fisionomia original, controlada e simetricamente, e não
somente, a musculatura isolada da função(ROSA et al., 2011).Conforme Rosa et al.
11
(2011), os exercícios miofuncionais orofaciais pretendem acelerar o retorno dos
movimentos e da função muscular da mímica, levando ao equilíbrio da identidade do
indivíduo.
A paralisia facial é uma doença que pode interferir na vida do indivíduo devido a
algumas alterações que implicam diretamente na expressão facial. Desta forma, a
Fonoaudiologia, com a terapia Miofuncional Orofacial, visa a funcionalidade dos
movimentos dos músculos faciais proporcionando o equilíbrio e adequação das funções
da fala, mastigação e expressão facial melhorando a qualidade de vida do paciente.
O presente projeto tem por objetivo investigar a atuação fonoaudiológica no
processo de reabilitação em pacientes com paralisia facial periférica, assim discutindo a
importância do tratamento fonoaudiológico, a fim de promover melhor qualidade de vida
ao paciente.A Fonoaudiologia aliada aos estudos de paralisia facial visa equilibrar a
musculatura afetada, então este trabalho tem como principal objetivo mostrar e
descrever a eficácia da atuação fonoaudiológica no processo de reabilitação em
pacientes com paralisia facial e os benefícios para melhorar a qualidade de vida do
paciente e o papel do Fonoaudiólogo durante esse processo.
Diante dos estudos realizados durante a formação acadêmica, identificou-se um
problema muito comum. De acordo com uma pesquisa sistemática sobre a bibliografia a
respeito de trabalhos acadêmicos que discorrem a atuação fonoaudiológica em
paralisia facial no Brasil é escasso.
Portanto, acredita-se que esta pesquisa possa contribuir de forma direta ou
indireta no processo de reabilitação fonoaudiológica em pacientes acometidos por
paralisia facial, com o intuito de esclarecer as alterações, as técnicas e os benefícios da
terapia fonoaudiológica. Além disso, espera-se que contribua para futuras pesquisas
nesta linha de investigação, ajudando os profissionais de fonoaudiologia no manejo da
reabilitação em pacientes acometidos por paralisia facial, assim melhorando a
qualidade de vida do paciente.
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2 OBJETIVOS
2.1 Objetivo Geral
Investigar a atuação fonoaudiológica no processo de reabilitação em pacientes
com Paralisia Facial descrito na literatura.
2.2 Objetivos Específicos
Identificar as principais alterações fonoaudiológicas presentes na Paralisia
Facial.
Descrever as técnicas fonoaudiológicas realizadas.
Verificar os benefícios da terapia fonoaudiológica em pacientes com paralisia
facial.
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3 FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA
3.1 Conceito de Paralisia Facial
A Paralisia Facial Periférica (PFP) é a neuropatia craniana aguda mais comum
entre os pares cranianos, caracterizando-se por uma lesão do nervo facial. Afeta a
musculatura mímica da face, como também, a audição, glândulas salivares e lacrimais.
(BARROS et al., 2011).
Aparalisia facial periférica é uma síndrome de diagnóstico essencialmente clínico
resultante de lesão do nervo facial. De acordo com Correia et al. (2010), a mesma
caracteriza-se por paresia dos músculos da mímica facial da hemiface ipsilateral,
associados ou não a hiperacusia, xeroftalmia e perda do paladar nos 2/3 anteriores da
língua.
Segundo Wenceslau etal. (2016), a paralisia facial periférica decorre da lesão
neuronal do VII nervo craniano e é referida como a interrupção da informação motora
para a musculatura facial.De acordo com Magalhães e Silva (2011), a Paralisia de Bell
ou Paralisia Facial Periférica Idiopática (PFPI) consiste numa paralisia ou paresia aguda
do nervo facial, geralmente unilateral, de causa desconhecida, sendo caracterizada por
inflamação e edema deste nervo ao longo do seu trajeto pelo ouvido interno, o que
pode resultar numa compressão e desmielinização axonal, com diminuição da irrigação
sanguínea.
Em termos orgânicos, a Paralisia Facial Periférica decorre da redução ou
interrupção do transporte axonal ao VII nervo craniano, resultando em paralisia
completa ou parcial da mímica facial (SILVA et al., 2011).
O nervo facial é frequentemente o mais afetado do corpo humano. Percorre um
trajeto ósseo. Como afirmam Silva et al. (2011), a ação de processos compressivos e
infecciosos de natureza variada podem interromper seu influxo nervoso, levando ao
bloqueio total de suas funções.Conforme Matos(2011), a Paralisia Facial Periférica
(PFP) resulta da lesão neuronal periférica do nervo facial, podendo situar-se a qualquer
nível do seu trajeto, do núcleo protuberancial à junção neuromuscular.
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3.2 Causas da Paralisia Facial
Entre as diversas causas de Paralisia Facial Periférica (PFP), a etiologia
traumática assume grande importância nos dias atuais (BERNARDES, 2014).
Quanto à etiologia da paralisia facial, são propostas as seguintes causas:
alteração vascular, alergia, vírus, doença autoimune, hanseníase, polirradiculoneurite,
diabetes, afecções da orelha média, herpes zoster, meningites basais e tumores de
base, neurinoma do acústico e tumores da glândula parótida (DORETTO, 1989).
Várias hipóteses etiológicas têm sido colocadas para aparalisia facial, sendo
ainda de causa desconhecida. Estudos apontam que parte de uma eventual infecção
viral, um fenómeno de isquemia vascular. Aparalisia de Bell é mais frequente nos
doentes com hipertensão arterial e Diabetes Mellitus ou um mecanismo de
autoimunidade sendo mais frequente na gravidez e no puerpério (BARROS et al.,
2015).
De acordo com Matos (2011), a Paralisia Facial Periférica tem uma incidência
anual reportada entre 11.5 e 40.2 casos por 100.000 indivíduos. Apresenta-se em dois
picos etários, dos 30 aos 50 anos e dos 60 aos 70 anos. Não há predomínio de sexo ou
hemiface relatado.
Contudo, Matos (2011) afirma ainda que várias hipóteses etiológicas têm sido
colocadas quanto à Paralisia Facial Periférica, sendo admitidas uma eventual infecção
viral latente reativada (vírus Herpex simplex ou Varicella zoster), ou um mecanismo de
autoimunidade (a PB é mais frequente na gravidez e no puerpério). Além disso, a
paralisia facial de causa traumática tem fundamental importância devido a sua alta
incidência em nosso meio.
Segundo Barros et al. (2012,) a segunda maior incidência de PFP é de origem
traumática. Um dos principais fatores de risco é a hipertensão arterial, como também,
diabete mellitus e gravidez.
O nervo facial, pelo fato de ter um longo trajeto intracraniano, favorece lesões
que acometem parcial ou totalmente sua função. Os traumas podem ser por: fratura do
osso temporal, fratura dos ossos da face, ferimento por arma de fogo, ferimento contuso
da face, trauma no canal do parto e iatrogênicos (ATOLINI JUNIOR et. al
15
2009).Contudo,Antolini Junior et. al (2009),afirmam queuma etiologia viral é
responsável pela Paralisia Facial Periférica, decorrente do Herpes Zoster Oticus,
também conhecida como Síndrome de Ramsay Hunt, que é uma manifestação do vírus
varicela zoster, dormente, mas reativado no gânglio extramedular (gânglio geniculado)
provavelmente durante uma queda de imunidade do paciente.
SegundoGoulart. et al. (2002), afirmam que se a PFP não está associada a
nenhum fator, considera-se o diagnóstico de paralisia, paralisia facial periférica, também
denominada frigore ou idiopática. A paralisia facial idiopática corresponde à maioria dos
casos de Paralisia Facial Periférica aguda.
A paralisia facial periférica do tipo idiopático consiste em um acometimento do VII
nervo craniano, de forma aguda, podendo ser precedida por dor na região da mastóide,
resultando em paralisia completa ou parcial da mímica facial ( CAUAS et. al, 2004).
Com relação à etiologia, diversos estudos demonstram que a Paralisia Facial
Periférica ou idiopática é o diagnóstico mais frequente, atingindo mais da metade dos
casos, sendo um diagnóstico baseado na ausência de prova sorológica para infecções,
traumatismos, tumores e/ou herpes zoster(SILVA, 2011).
3.3 Classificação da Paralisia Facial
De acordo com Rahal et al. (2007), a paralisia facial é uma síndrome que
representa a manifestação de muitas enfermidades, com mais de 75 causas
conhecidas divididas em: congênitas, traumáticas, infecciosas, metabólicas,
neoplásicas, tóxicas, iatrogênicas e idiopáticas. Pode também ser classificada conforme
a altura da lesão no nervo em três grupos, central ou intracraniana, intratemporal ou
extratemporal (RAHAL et al., (2007).
A paralisia facial pode ser dividida em central e periférica. Na central ocorre uma
lesão do trato córtico-nuclear, a paralisia é contralateral e afeta somente o quadrante
inferior da face (isto porque, as fibras homolaterais que enervam o quadrante superior
da face permaneceram intactas). Já na paralisia facial periférica, ocorre uma lesão do
nervo a partir de sua emergência no sulco bulbo-pontino, a paralisia é homolateral à
lesão e afeta toda a hemiface (MACHADO, 1991).
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Conforme Nogueira et al. (2013), a paralisia facial periférica (PFP) é o tipo mais
frequente de paralisia facial. Com prevalência de 10 a 30 por 100.000 na população em
geral, ocorre principalmente entre 15-40 anos de idade – mais entre gestantes e cinco
vezes mais entre diabéticos. Caracteriza-se pela paralisia aguda completa ou parcial da
hemiface.
A paralisia facial aguda pode estar associada a dor retroauricular,
parestesia(sensação anormal e desagradável sobre a pele que assume diversas formas
como queimação, dormência e coceira), disacusia,que é o estado mórbido em que
certos sons produzem distúrbio da audição, dor ou mal-estar e disgeusias homolaterais
(alteração na percepção do paladar que pode ser temporária ou permanente).
A Paralisia Facial Central consiste em lesões dos neurônios motores piramidais
do córtex frontal que são responsáveispelos movimentos voluntários que chegam aos
núcleos motores do facial na parte superior da face, ipsilateralmente e na parte superior
e inferior contra lateralmente(LAZARINI et al., 2002).
3.4 Tratamento
O tratamento da paralisia facial periférica engloba a terapêutica farmacológica, a
reeducação, os métodos físicos e a cirurgia.
Técnicas cirúrgicas e tratamento medicamentoso podem minimizar os déficits
físicos, porém raramente melhoram a função facial com respeito ao controle muscular
seletivo e a simetria da expressão. Diante disso, fica evidente a importância de
programas de reabilitação especificamente formulados para as desordens
neuromotoras da face (GOULART et al., 2002).
O tratamento requer a atuação de alguns profissionais para a análise das
possíveis causas, prescrição medicamentosa, diagnóstico e reabilitação para retorno da
simetria facial, quando viável (MAGALHAES JUNIOR, 2009).
Para que o paciente tenha uma evolução do caso, sugere-se um trabalho em
equipe multiprofissional. Segundo Santos etal. (2016), a intervenção multiprofissional,
nos casos de paralisia facial, permite a soma de informações de diferentes
especificidades para a obtenção do cuidado integral do paciente.
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Esta atuação exige que os especialistas compartilhem seus conhecimentos para
construção de um plano terapêutico efetivo, além de levar em consideração as
demandas e necessidades apresentadas pelo paciente, o que se diferencia de um
atendimento fragmentado em especialidade (SANTOS et al., 2016).
Deste modo, o objetivo do tratamento da PFP consiste na prevenção das
sequelas, sendo que as hipóteses atuais de tratamento farmacológico englobam os
corticoides, antivirais ou a combinação de ambos (MAGALHÃES, 2013).
As injeções subcutâneas ou intramusculares de toxina botulínica podem ser
usadas para controlar temporariamente sincinesias nas PFP. No entanto, a aplicação
de injeções de toxina botulínica ainda não é consensoe, para alguns autores, as
injeções detoxinabotulínica devem apenas ser usadas excepcionalmente num ou dois
músculos para mantê-los em hibernação, enquanto se permite a recuperação dos
antagonistas (MATOS, 2011).
No tratamento da paralisia facial periférica, a literatura mostra vários benefícios
através da acupuntura. Esta técnica visa o tratamento através de estímulos aplicados
na pele com auxílio de agulhas em pontos específicos.Acredita-se que os pontos de
acupuntura estimulem o sistema nervoso central a liberar substâncias químicas para os
músculos, medula espinhal e cérebro (BARROS et al., 2012).
A laserterapia tem sido apresentada como uma terapia coadjuvante à terapia
convencional. Afirma Matos (2011) que o uso do LASER não ablativo visa induzir o
metabolismo do tecido nervoso lesado a produzir proteínas favoráveis ao seu
crescimento. Para alguns autores o LASER tem o potencial de aumentar a amplitude
dos potenciais de ação e aceleração da regeneração nerovosas. Para aumentar a
efetividade da laserterapia, marcam-se na face do paciente o trajeto dos cinco ramos
principais do nervo facial e alguns pontos correspondentes às inserções dos músculos
afetados pela paralisia.
Segundo Barros etal. (2012), na paralisia de Bell, considera-se que o tratamento
com acupuntura aumenta a excitabilidade do nervo, promove a regeneração das fibras
nervosas, melhora a contração muscular, a circulação sanguínea e a nutrição tecidual.
De acordo com Matos (2011), o tratamento com a termoterapia afirma que o
calor visa manter a vascularização e, na fase de recuperação e hipertonia, o calor
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promove o relaxamento muscular e prepara o estiramento muscular. A termoterapia
local superficial pode ser usada previamente aos exercícios e à massagem. Deve ser
sempre testada a sensibilidade facial antes,previamente à aplicação.
O calor pode ser aplicado com almofadas aquecidas à base de acetato de sódio1
ou uma compressa húmida durante 10 minutos sobre a hemiface afetada. Também a
utilização de os ultrassons (3 MHz, 5 min/ sessão, cinco vezes por semana, por três a
seis semanas) tem sido descrita para tratar a contratura muscular facial. Não devem ser
usados na região da apófise mastoideia por poderem agravar a lesão do nervo facial
inflamado e causar lesão da glândula parótida (MATOS, 2011).
A crioterapiaé um procedimento terapêutico que tem como objetivo a estimulação
de pontos motores para obtenção de contração muscular na fase flácida. Pode ser
usado um cubo de gelo (com toalha protetora), durante um período até 10
minutos(MATOS, 2011).
Existe ainda a intervenção por Fisiatria e,embora exista controvérsia e ausência
de prova científica clara do benefício das técnicas de reabilitação conhecidas, a sua
intervenção passa pela estratificação do grau de lesão e estabelecimento de um
prognóstico funcional, prevenção de complicações (aplicação de calor, massagem,
estimulação elétrica, aplicação de toxina botulínica) (CORREIA etal., 2010).
Segundo Matos (2011), as orientações internacionais para o tratamento
farmacológico preconizadas pela American Academy of Neurology são as seguintes:
corticoterapia deve ser iniciada precocemente Prednisona ou Prednisolona (1 mg/kg/
dia durante 10 dias) ou Hidrocortizona (1 g/dia durante oito dias). Aciclovir
(recomendação grau C) – deve ser iniciado precocemente (400 mg 5x/dia ou 800 mg
3x/dia durante 10 dias). Uma alternativa a considerar é o Valaciclovir (1 g 2 a 3x/dia
durante sete dias)10. O antiviral deve ser feito em associação com o corticosteroide.
De acordo com Matos (2011), as técnicas de tratamento mais utilizadas são:
• Técnicas de Estimulação: vibrações curtas e mantidas sobre a massa do
músculo efetuada com as polpas digitais; percussões curtas com as polpas digitais e
com cubo de gelo (envolto em toalha protetora).
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• Técnica de Suporte Passivo: fazer o movimento desejado usando um a três
dedos, que depois são retirados, enquanto o doente tenta manter a contração.
• Treino da Mímica Facial: treino do uso e controle de um músculo ou grupo
muscular isoladamente. Dá-se a instrução ao paciente para praticar o movimento
desejado enquanto olha para o espelho ou é usado o EMG de superfície (Biofeedback)
– vídeoinicialmente, o paciente deve treinar o movimento desejado bilateralmente,
observando a hemiface não afetada. A inscrição de pequenas marcas/ pontos na pele
podem ser boas pistas visuais. Com o treino, vão sendo sugeridas variações de
velocidade, força, número de repetições e intervalos de descanso. Quando os
exercícios já estão rotinados, é aconselhado alternar o uso do espelho com a realização
dos mesmos exercícios sem espelho, para evitar a sobre dependência do mesmo.
• Técnica de Controle do Reflexo de Bell: Focar um objeto a 30 cm colocado em
frente e abaixo (tentar fechar os olhos) e em cima (tentar levantar a pálpebra superior).
3.5 Alterações Fonoaudiológicas
A mímica facial é a arte de imitar, expressar sentimentos, exprimir pensamentos
através de gestos da expressão facial. A mímica facial é uma ferramenta substancial
utilizada na comunicação humana, já que por meio dela é possível identificar
sentimentos e ideias(BERNARDES, 2012).
Segundo Miranda etal. (2015), em decorrência da paralisia facial, o paciente
pode apresentar dificuldades nas funções estomatognáticas, tais como: fala,
mastigação, deglutição, sucção, além de alterações na expressividade facial. As
manifestações clínicas presentes na paralisia facial vão desde a assimetria da face até
os distúrbios da forma da função, tais como: fechamento ocular incompleto, desvio do
sulco naso-labial, redução de força do músculo orbicular da boca.
Conforme Jesus e Bernardes (2012), a mobilidade dos músculos da boca é
imprescindível para a fala, expressão e alimentação do indivíduo, motivos pelos quais o
paciente que apresenta paralisia facial procura o atendimento fonoaudiológico.
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A paralisia facial é uma situação de impacto na qual a pessoa perde a
possibilidade da comunicação nãoverbal, ou seja, das informações fornecidas ao
interlocutor que apenas as palavras expressas oralmente não são capazes de transmitir
(BERNARDES, 2012).
As principais alterações do sistema estomatognático geram um grande
comprometimento na função mastigatória, alteração na preensão de lábios, alteração
da deglutição em alguns casos e instabilidade na articulação da fala e da expressão
fácil. Segundo Rahal e goffi-gomez (2007), os indivíduos com paralisia facial periférica
que, por diversas razões permanecem por longos períodos na fase flácida, a falta de
função muscular prolongada em uma hemifacial poderiam acarretar diferenças
significativas na dinâmica da alimentação considerando-se as limitações impostas pela
flacidez do vacinador e da incompetência labial do mesmo lado.
Indivíduos com paralisia facial periférica potencialmente têm condições que
induzem à mastigação unilateral, realizada pelo lado não afetado, principalmente pela
dificuldade de ação do músculo bucinador (inervado pelo nervo facial),sendo que uma
vez que com a pouca participação deste músculo, há acúmulo de resíduos do lado
afetado, assim o indivíduo afetado terá a dificuldade de realizar o procedimento da
mastigação (RAHAL;GOFFI-GOMEZ,2007). Isto pode ocorrer porque do lado da
paralisia o músculo bucinador, que é um dos responsáveis pela manutenção do
alimento, durante o processo de trituração e pulverização do alimento, acaba não
agindo e pode vir a causar alguma assimetria muscular e facial.
Podem ocorrer alterações na fala, mastigação, deglutição, salivação e
lacrimejamento, hiperacusia e hipoestesia no canal auditivo externo (SILVA et al.,
2011). Esteticamente, a desarmonia entre a mímica facial e a fala é constrangedora,
não só para os sujeitos acometidos como para aqueles que os cercam. Portanto, esse
acometimento causa distúrbios funcionais e estéticos importantes para o indivíduo.
Conforme Santos et al. (2012),aparalisia facial altera movimentos faciais que
podem resultar em desfiguração do rosto em repouso, bem como em movimento ou nas
expressões espontâneas. Dificuldades particulares envolvem respostas reativas em
comunicação social e psicológica e de fadiga física relacionada às interações sociais.
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Além das alterações visíveis que envolvem a mímica facial e as funções
estomatognáticas, a paralisia facial pode gerar alterações emocionais e psicossociais
que interferem diretamente na qualidade de vida dos pacientes (MEDEIROS et al.,
2015).
3.6 Atuação fonoaudiológica
A contribuição da Fonoaudiologia na atuação da Paralisia Facial Periférica,
juntamente com os demais profissionais envolvidos, é importante para um melhor
atendimentoe para a reestruturação do equilíbrio miofuncional orofacial, favorecendo à
articulação, o controle oral da deglutição e a participação da musculatura facial
envolvida no processo mastigatório.
Na reabilitação dos casos de paralisia facial periférica,tradicionalmente, o
fonoaudiólogo desenvolve um trabalho focado no sistema estomatognático, a partir da
investigação dos prejuízos causados na musculatura facial pela lesão do nervo facial.
De acordo com Silva (2011),a abordagem avalia as funções relacionadas a essa
musculatura, intervindo com o objetivo de promover a recuperação dos aspectos
funcional e estético. Contudo, é desejável que os aspectos psíquico e social associados
a esse quadro clínico não sejam negligenciados.
Segundo Rosa etal. (2010), a Fonoaudiologia aborda o trabalho miofuncional
orofacial na paralisia facial periférica (PFP), objetivando trabalhar a fisionomia original
controlada e simetricamente e, não somente, a musculatura isolada da função.
O papel do fonoaudiólogo na atuação da paralisia facial é de suma importância,
pois visa desde o diagnóstico até o atendimento terapêutico. Com a avaliação
fonoaudiológica, faz-se necessário um planejamento terapêutico associado com outros
atendimentos necessários. Para isso, utilizam-se exercícios mioterápicos com o intuito
de trabalhar a musculatura facial e exercícios convencionais (ROMÃO et al., 2014).
Magalhaes Júnior (2009) afirma que a atuação da Fonoaudiologia contribui na
reestruturação das alterações que afetam diretamente a motricidade orofacial e sua
relação com as funções comunicativas, da mastigação e da deglutição.
22
Com a intervenção fonoaudiológica, o retorno dos movimentos dos músculos
responsáveis pela mímica facial melhora a coordenação fonoarticulatória, deglutição e
mastigação nos sujeitos que possam manifestar distúrbios na comunicação oral e
deglutição em decorrência da paralisia facial periférica.
O fonoaudiólogo, tendo como campo a área da motricidade orofacial, é o
profissional habilitado a trabalhar os aspectos estruturais e funcionais da paralisia
facial.Dentre estes, o fonoaudiólogo tem como objetivo restabelecer e prevenir
alterações na mastigação, deglutição, fala e mímica facial do indivíduo (MAGALHÃES
JUNIOR, 2009)
Segundo Romão etal. (2015), a intervenção deve ser iniciada precocemente, pois
a recuperação das funções depende do tipo de comprometimento do nervo, grau e
duração do tempo de reinervação, bem como as suas conexões motoras e sensoriais. A
paralisia facial merece maior atenção, visto que poderá causar impacto prejudicando a
socialização do paciente com outros indivíduos, como dificuldade na fala, estética facial
levando a sofrimentos e impactos negativos na recuperação global do paciente.
Através da análise da avaliação clínica e instrumental, o fonoaudiólogo irá focar
seus procedimentos terapêuticos, entre os mais adequados, facilitando, desta maneira
a melhor conduta fonoaudiológica a ser traçada em paciente com paralisia facial.
A atuação fonoaudiológica em indivíduos com paralisia facial proporciona ao
indivíduo a capacidade de diferenciar os movimentos faciais enquanto ocorre a
regeneração nervosa (ROMÃO et al., 2015). Para isso, é necessário o
acompanhamento dos movimentos, a fim de reequilibrar os movimentos faciais
proporcionando ao indivíduo simetria e harmonia facial.
Evidencia-se que é de suma importância a atuação do fonoaudiólogo no
tratamento da Paralisia Facial, no que diz respeito às funções prejudicadas do paciente
acometido, quanto à estética facial que influi diretamente na vida social do mesmo.
23
4 METODOLOGIA
O presente estudo consiste em uma revisão de literatura que diz respeito à área
de motricidade orofacial, focando a eficiência da atuação fonoaudiológica no processo
de reabilitação em pacientes com paralisia facial. A pesquisa bibliográfica se caracteriza
pelo levantamento de toda a bibliografia já publicada em forma de livros, revistas,
publicações avulsas e imprensa escrita sobre um determinado assunto (MARCONI,
LAKATOS, 2009).
Este estudo foi desenvolvido com base em material já elaborado, constituído de
artigos científicos, sites e teses, nas quais foram utilizadas publicações para debater
sobre o tema proposto do ponto de vista teórico. Esse tipo de estudo faz com que o
leitor em um curto período de tempo possa atualizar-se adquirindo assim conhecimento
sobre o tema.
A pesquisa foi realizada através de ampla busca, constituída de artigos
científicos, sites, teses na base de dados da SCIELO (Scientific Electronic Library
Online), CAPES (Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior) e
Lilacs (Literatura Latino-America e do Caribe em Ciência da Saúde). Publicados no
período de 2008 a 2018.Para tanto, foram utilizados os seguintes descritores:paralisia
facial, fonoterapia, fonoaudiologia ereabilitação.Os dados foram coletados de agosto a
outubro de 2018.Foram excluídos aqueles que não estavam direcionados aos objetivos
da pesquisa.
Para a realização do trabalho foram encontrados 26 (vinte e seis) artigos, mas
apenas 19(dezenove) alcançaram os objetivos do trabalho e 07(sete) excluídos, pois
fugiamda temática da pesquisa.
Após a seleção das obras, foi feita uma leitura preliminar dos textos obtidos para
delimitar o material apto ao uso na pesquisa e, posteriormente, foi realizada uma
pesquisa sobre as principais alterações fonoaudiológicas, a importância das técnicas
realizadas e os benefícios da terapia fonoaudiológica em pacientes com paralisia facial.
A interpretação do material pesquisado foi feita por meio de análise de conteúdo para
fins de discussão e considerações finais do trabalho.
24
Foram respeitados os aspectos éticos, onde o projeto foi encaminhado à Coordenação
de Pesquisa e Pós-Graduação do Centro Universitário de Saúde, Ciências Humanas e
Tecnológicas do Piauí- UNINOVAFAPI, solicitando a anuência para a realização da
pesquisa.
25
5 RESULTADOS E DISCUSSÃO
Foram localizadas nas basesde dados Scielo e Lilacs, com os descritores em
português, 26 (vinte e seis) artigos. Destes, 19 (dezenove) foram excluídos pela leitura
do título, seguindo os critérios de exclusão, estudos que relatavam a atuação em outra
especialidade que não o fonoaudiólogo, os que estiveram fora do período já pré-
estabelecidos e artigos escritos em outros idiomas e os demais estudos que não se
adequaram aos objetivos propostos, restando 07 (sete) estudos que foram analisados
e descritos segundo autor, ano, local, instrumento de pesquisa, tipo de estudo,
participantes envolvidos e tipo de intervenção.
Detalhamento do processo de seleção dos artigos:
Fonte: Pesquisa direta.
26 (vinte e seis) artigos encontrados nas bases de
dados Scielo e Lilacs
19 (dezenove) estudos excluidos com base nos
titulos e resumos
7 (sete) estudos selecionados, lidos e
analisados
6 contemplou o objetivo geral deste trabalho
04 (quatro) contemplam o objetivo de identificar as
principais alterações fonoaudiológicas
presentes na Paralisia Facial
02 (dois) enfatizam sobre as técnicas
fonoaudiológicas realizadas
01 (um) desses artigos relata os benefícios da terapia fonoaudiológica
em pacientes com paralisia facial
26
A Organização Mundial da Saúde define saúde como “estado de completo bem-
estar físico, mental e social e, não somente, a ausência de enfermidade ou
invalidez”. Diante disso, Silva (2011) afirma que, embora cerca de 80% dos pacientes
recupere completamente (ou quase completamente) os movimentos faciais, durante
algum tempo eles apresentam transtornos funcionais e estéticos que, sem dúvida,
interferem na qualidade de vida e podem ter reflexos no desempenho social,
psicológico e profissional dos portadores da enfermidade.
A pessoa apresenta dificuldade, em maior ou menor grau, para realizar
movimentos simples, como: franzir a testa, erguer a sobrancelha, piscar ou fechar os
olhos, sorrir e mostrar os dentes, pois a boca se move apenas no lado do rosto não
paralisado.
O paciente acometido por paralisia facial pode apresentar dificuldadesnas
funções estomatognáticas (fala, mastigação, deglutição e sucção) e na expressividade
facial. Pode ainda desencadear manifestações clínicas como, assimetria de face e
distúrbios da forma e da função: fechamento ocular incompleto, desvio do sulco naso-
labial e desfiguração dos músculos da mímica facial(MIRANDA et al., 2015).
Conforme Magalhaes (2012), com relação às manifestações, pode-se identificar
a presença de assimetria facial exceto na disfunção leve (grau II), desvio da rima bucal
para o lado não lesado, apagamento do sulco naso-geniano e das rugas, no lado
lesado, com piscar de um olho lento, diminuído e/ou incompleto, em relação ao outro
olho. O sujeito não consegue inflar as bochechas e manter o ar intraoral devido ao
escape pela rima paralisada(MAGALHAES, 2012).
Segundo Magalhaes et al. (2012), dependendo da textura do alimento, pode
apresentar escoamento deste pela comissura labial afetada. Pode haver presença de
desordem na secreção salivar e lacrimal, dor facial e parestesias na metade da face e
pescoço afetados.
Desta forma, podem ser afetadas as funções que o nervo facial desempenha
como: dor nas proximidades da orelha e na mandíbula, comprometimento do paladar
em parte da língua, incapacidade para fechar o olho, erguer a sobrancelha ou franzir
um lado da testa, hipersensibilidade auditiva (hiperacusia), dor de cabeça e de ouvido,
menor produção de lágrimas (olho seco) e de saliva (boca seca), ou lacrimejamento e
27
salivação abundantes. São sinais também da doença, a flacidez facial responsável pela
dificuldade para soprar, assobiar e conter líquidos dentro da boca.
Com relação à fala, Magalhaes et al. (2012) afirmam que a paralisia unilateral
dos músculos da expressão facial pode favorecer as distorções na produção dos
fonemas labiais e labiodentais, com dificuldades em manter os lábios fechados para
favorecer o jogo pressórico intraoral, seja para emitir plosivas bilabiais ou no
direcionamento do fluxo aéreo nas fricativas labiodentais. Em outras palavras, este
desequilíbrio observado pelas dificuldades em sorrir e inflar a bochecha no lado
paralisado é que comprometem a articulação precisa e fácil.
Silva (2015) afirma que as dificuldades comumente encontradas são: diminuição
da tonicidade muscular evidenciada, principalmente, na mímica facial e expressão de
emoções; dificuldades nas funções mastigatórias e fase oral da deglutição devido a
diminuição de tonicidade no músculo orbicular dos lábios e bucinador, o que limita a
pressão intraoral e favorece o escape de alimentos; e alterações na fala,
especificamente na produção dos fonemas bilabiais e labiodentais.
A PFP em fase de sequelas caracteriza-se por presença de rugas na testa no
lado afetado, olhos mais estreitos ou contraídos do lado comprometido, rima naso-labial
mais pronunciada do lado comprometido, filtro labial desviado para o lado da lesão e
comissura labial elevada do lado afetado evidenciando a presença de
contraturas(JESUS, 2012).
De acordo com Tessitore et al. (2009), o tratamento fonoaudiólógico proposto
consta do uso de manipulações manuais na musculatura da face, sempre seguindo o
sentido do desenho das fibras musculares, utilização de forças corporais através do
impulso distal e uso da estimulação das zonas e pontos motores da face, associando
ao uso dos exercícios miofuncionais e das funções orais e/ou estomatognáticas como
facilitadoras do processo de recuperação.
Na reabilitação das funções orais, a manutenção dos tônus musculares e a
otimização da capacidade contrátil muscular residual são cruciais. Além disso, Tessitore
et al. (2009) relatam também que se busca suavizar o impacto gerado pela simetria
facial comprometida em repouso e em movimento.
28
No tratamento fonoaudiológico, o terapeuta atua com recursos passivos e ativos.
Como recursos passivossão utilizadas massagens orofaciais. Segundo Tessitore et al.
(2009), o terapeuta solicita o fechamento do olho e ao mesmo tempo o paciente
executa uma força através do apoio plantar dos pés, acionando as cadeias musculares
impulso distal (manobra deValsalva).
Segundo Tessitore et al. (2009), este recurso é utilizado solicitando todos os
movimentos faciais possíveis de realizar em cada andar facial, que são: elevação e
aproximação das sobrancelhas, fechamento do olho, contração nasal, inflar bochechas,
apertar lábios, fazer bico, sorrir e extensão máxima dos cantos da boca.
De acordo com Bernardes et al. (2008), a utilização da eletromiografia de
superfície (EMGs) ainda é recente na fonoaudiologia, tendo como objetivo auxiliar no
diagnóstico e tratamento dos distúrbios motores orais, nas alterações da deglutição,
mastigação e fala. Como se trata de um exame indolor e não invasivo, são
posicionados eletrodos de superfície sobre a pele, permitindo que o paciente execute o
movimento ou função de maneira relaxada, podendo realizá-la repetidas vezes, sendo
de grande valia nas avaliações miofuncionais orofaciais (BERNARDES et al.,2008).
O trabalho miofuncional orofacial tem demonstrado eficácia, já na fase flácida,
antes da reinervação neural, por auxiliar a recuperação funcional final. Magalhães et al.
(2012) referem que, com a intervenção fonoaudiológica o retorno dos movimentos dos
músculos responsáveis pela mímica facial, melhora a coordenação fonoarticulatória,
deglutição e mastigação nos sujeitos que possam manifestar distúrbiosna comunicação
oral e deglutição em decorrência da paralisia facial periférica.
O acompanhamento fonoaudiológico bem sucedido pode contribuir no
restabelecimento da simetria facial em repouso, no controle do fechamento ocular, na
retenção de alimentos e líquidos e melhora na expressividade da face (MAGALHÃES,
2012).
O tratamento da paralisia facial necessita de uma equipe multidisciplinar onde
ocorrerá uma avaliação, um diagnóstico e a reabilitação em conjunto para retorno da
simetria facial, quando viável. Dentre estes, o fonoaudiólogo tem como objetivo
restabelecer e prevenir alterações na mastigação, deglutição, fala e mímica facial do
indivíduo.
29
6 CONCLUSÃO
As alterações na musculatura facial que fazem parte do sistema
estomatognático, provocadas pela paralisia facial, justificam a necessidade de estudos
mais aprofundados que possam trazer maiores ganhos na qualidade de vida aos
sujeitos acometidos pela paralisia facial periférica, através da busca de medidas mais
eficazes e complementares aos atendimentos já realizados a esta patologia, afim de
trazer resultados positivos.
Pesquisadores ainda encontram dificuldades em obter um método de avaliação
que seja prático, objetivo, de baixo custo e que possa ser usado por fonoaudiólogos, no
acompanhamento e na determinação da alta.
A escassez das informações a respeito do assunto, a necessidade de descrever
as alterações, técnicas e atuação fonoaudiológicaleva a crer que novos estudos têm a
oportunidade de levar conhecimento aos profissionais nesta área de atuação e a
possível contribuição para a formação do especialista em motricidade orofacial.
Portanto, há a necessidade de se realizar mais estudos, para que ocorram
intervenções o mais breve possível em pacientes com paralisia facial periférica e, que
esse conhecimento sobre o estudo chegue a todos os profissionais capacitados para
realizar o trabalho em equipe para melhor qualidade de vida do indivíduo.
30
REFERÊNCIAS
BARROS, H. C; BARROS, A. L. S; NASCIMENTO, M. P. R. Uso da Acupuntura no Tratamento da Paralisia Facial Periférica - Estudo de Caso. Rev Neurocienc. Pernambuco, v. 20, n. 2, p. 246-253, 2012. BERNARDES, D. F. F; GOMEZ, M. V. S. G; BENTO, R. F. Eletromiografia de superfície em pacientes portadores de paralisia facial periférica. Rev. CEFAC. São Paulo, 2009. CAUÁS, M; VALENÇA, L. P. A. A; ANDRADE, A. F. A; MARTINS, C; VALENÇA, M. M. paralisia facial periférica recorrente. Revista de Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial, v.4, n.1, p. 63 - 68, jan/mar – 2004.
CORREIA, T; SAMPAIO, M. J; ALMEIDA, R; GARRIDO, C. Paralisia Facial Periférica Diagnóstico, Tratamento e Orientação. Revista do hospital de crianças maria pia, v.
19, n. 3, p. 155-160, 2010. GOULART, M; VASCONCELOS, K. S. S; SOUZA, M. R. V; PONTES. P. B. A utilização do biofeedback tratamento fisioterápico da paralisia facial periférica,Rev. Acta Fisiátrica, v. 9, n. 3, p. 134-140, 2002. JESUS, L. B; BERNARDES, D. F. F. Caracterização funcional da mímica facial na paralisia facial em trauma de face: relato de caso clínico. Rev. CEFAC. Bahia, v. 14, n. 5, p. 971-976, Set-Out, 2012. JUNIOR ATOLINI, N; JUNIOR JORGE, J. J; GIGNON , V. F; KITICE, A.T; PRADO, L. S. A; SANTOS, V. G. W. Rev. Arq. Int. Otorrinolaringol. / Intl. Arch. Otorhinolaryngol., São Paulo, v.13, n.2, p. 167-171, 2009.
MAGALHAES JUNIOR, H. V. Fonoterapia na paralisia facial periférica: uma abordagem miofuncional orofacial. Revista Brasileira em Promoção da Saúde. Fortaleza, v. 22, n. 4, p. 259-263, Out-Dez, 2009. MATOS, C. Paralisia facial periférica o papel da medicina física e de reabilitação.Rev. Acta Med, v. 24, n. 4, p. 907-914, 2011. MIRANDA, V.H.M; SCARPEL, R. D; TORRES, A. C. M; AGRA. I. M. G.Efetividade da fonoterapia em pacientes com paralisia facial pós-parotidectomia.Rev. CEFAC. Bahia,
v. 17, n. 3, p. 984-995, maio-jun, 2015.
31
RAHAL, A; GOMEZ-GOFFI, M. V. S. G. Avaliação eletromiográfica do musculo masseter em pessoas com paralisia facial periferica de longa duração. Rev. CEFAC. São Paulo. v. 9, n. 2, p. 2007-12, abr-jun,2007. . ROMÃO, A. M; CABRAL, C; MAGNI, C. Intervenção fonoaudiológica precoce num paciente com paralisia facialapós otomastoitide, Rev. CEFAC. v. 17, n. 3, p. 996-1003,maio-jun., 2015. ROSA, M. C. P; MOREIRA, A. F. M; ARAUJO, L. B; MOREIRA JUNIOR, L. C; MOTTA, A. R. Comparação dos resultados da fonoterapia e fonoterapia associada a acupuntura na paralisia facial periférica. Rev. CEFAC. v.12, n. 4, p. 579-588, Jul-Ago, 2010.
SANTOS, R.M.M; CHIARI, B. M; GUEDES, Z. C. F. Paralisia facial e qualidade de vida: revisão crítica de literatura no âmbito do trabalho interprofissional. Rev. CEFAC. Maceió, v. 18, n. 3, p. 1230-1237, Set-Out, 2016. SILVA, A. I; MAGALHÃES, T. Tratamento farmacológico da Paralisia Facial Periférica Idiopática: qual a evidência? Revista Portuguesa de Medicina Geral e Familiar, v. 29, n. 5, p. 308-314, 2013. SILVA, M. F. F; CUNHA, M. C; LAZARINI. P. R; FOUQUET, M. L. Conteúdos psíquicos e efeitos sociais associados à paralisia facial periférica: abordagem fonoaudiológica.Rev. Arq. Int. Otorrinolaringol.São Paulo. v. 15, n. 4, p. 3-9,
out/Nov/dezembro, 2011.
SOUZA, E. M. B; MORAIS, W. M.B; SILVA, H. J; CUNHA, D. A. O conhecimento do fonoaudiólogo especialista em motricidade orofacial sobre atuação em estética facial. Rev, CEFAC, São Paulo, v. 7, n. 3, p. 348-55, jul-set, 2005.
TESSITORE, A; PASCHOAL, J. R; PFEILSTICKER, L. N. Avaliação de um protocolo da reabilitação orofacial na paralisia facial periférica. Rev. CEFAC. Sao Paulo. V.11, n. 3,
p. 432-440, 2009.
WENCESLAU, L. G. C; SASSI, F. C; MAGNANI, D. M; ANDRADE, C. R. F. Paralisia facial periférica: atividade muscular em diferentes momentos da doença. Rev. CoDAS,
v. 28, n. 1, p. 3-9, 2016.
32
ANEXOS
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